Права сельских жителей как пациентов: медицинские потребности и социальные возможности

Булавинов, Евгений Анатольевич

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Права сельских жителей как пациентов: медицинские потребности и социальные возможности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Булавинов, Евгений Анатольевич Волгоград 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.52

Автореферат диссертации по медицине на тему Права сельских жителей как пациентов: медицинские потребности и социальные возможности

па правах рукописи

БУЛАВИНОВ Евгений Анатольевич

ПРАВА СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ КАК ПАЦИЕНТОВ: МЕДИЦИНСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

003470126

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею

профессионального образования «Волгоградский государственный медтдшский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развшию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ВОРОБЬЕВ Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГУБАНОВА Екатерина Ивановна

кандидат социологических наук, доцент

ПОТАПОВА Ольга Николаевна

Ведущая организация:

Волгоградский Научный Центр РАМН и Администрации Волгоградской области

Защита диссертации состоится 29 мая 2009 года в 10.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Проблема совершенствования медицинской помощи сельским жителям достаточно остро стоит во всех странах, не только в России. Неслучайно еще на 18-ой Всемирной Медицинской Ассамблее (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) были приняты «Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности». Впоследствии, в 1983 году, они были дополнены 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983) и с тех пор являются основанием для разработки соответствующих документов ВОЗ.

В первой статье Рекомендаций формулируется принципиальная позиция по отношению к правам сельских жителей на качественную медицинскую помощь: «I. Сельские жители имеют такое же право на медицинскую помощь, как и городские. Качество медицинской помощи на селе не должно отличаться от качества медицинской помощи, доступной жителям городов, хотя на объем медицинских услуг, предоставляемых в сельской местности, могут влиять экономические и иные немедицинские факторы. Необходимы постоянные усилия, направленные на достижение соответствия наивысшему национальному стандарту уровня квалификации всех поставщиков медицинских услуг, действующих в сельской местности»1. Интересно, что на той же 18-й Ассамблее была принята знаменитая Хельсинская Декларация - основополагающий документ по защите прав пациентов.

Признание того, что права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются не полностью, можно найти во многих документах, как международных, так и национальных. Хотя ситуация в данном сегменте рынка медицинских услуг знакома широкой общественности больше не по документам, а по художественной литературе

1 Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности. BMA, Хельсинки, 1964, Венеция, 1983. Цкт по www.nedeHa.ru/7nums-2007-058-pagel 1

публицистике. Оноре де Бальзак, Анатоль Франс, Кафка, Антон Чехов, Михаил Булгаков... Все они отдали дань этой теме, хотя именно в художественной литературе, а затем и в публицистике проблема была перевернута «с ног на голову». Чувство сострадания авторов вызывала, прежде всего, фигура сельского врача. Собственно, многие произведения так и называются - «Сельский врач». И только фоном показывалось положение сельских жителей ках пациентов.

Эта тенденция сохраняется и в официальных документах, посвященных развитию сельского здравоохранения в нашей стране. Целью любой реорганизации сельского здравоохранения манифестируется повышение качества медицинской помощи населению, но дальше речь идет только о медицинских работниках. В современной России положение сельских жителей как пациентов осложняется тем, что они стали участниками сразу двух реформационных процессов - реформы сельского хозяйства и реформы здравоохранения. Корреляции между этими двумя реформами прослеживаются слабо. Возможно, поэтому Национальный проект «Здоровье» не дает на селе тех результатов, которых от него ожидали.

Логичным представляется выяснить мнение самих сельских жителей, а не только врачей и среднего медперсонала по поводу того, как их обслуживают и чего бы они хотели от системы медицинской помощи. К сожалению, такие исследования проводятся чрезвычайно редко и только по каким-то конкретным поводам. Хотя социологические проблемы сельского здравоохранения разрабатываются в исследованиях большого числа ученых (Л.Д. Арасланова, Н.И. Гаврилова, Н.Г. Горохова, Ф.Г. Григорьева, К.Ш. Зыятдинова, А.Д. Корвецкого, М. Кром, В.З. Кучеренко, В.Г. Курчатова, К.Ю. Лакунина, Г.М. Мацько, Н.Б. Мельниченко, Ю.В. Михайлова, МЛ. Подлужной, Т.Г. Свеличной, НИ. Сидорова, Г.П. Сквирской, А.М. Таранова, В.П. Фофанова, В.Ф. Чавпецова и др.). Одновременно имеются хорошие наработки по проблемам повышения доступности и качества медицинской помощи, неравенства в доступе к медицинской помощи, места и роли здравоохранения в трансформирующемся обществе, направлений модернизации системы

здравоохранения (И.М. Водяненко, Ю.М. Комарова, A.M. Таранова, К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецова, О.П. Щецина, и др.). Проблема соблюдения прав сельских жителей на высокое качество медицинской помощи (КМП) могла бы объединить исследователей, но пока в таком виде она не ставилась. Мы считаем, что социология медицины позволяет провести такое исследование, поскольку позволяет рассматривать медицинскую и социальную составляющую прав сельских жителей как пациентов в интегративном единстве. Кроме того, в социологии медицины есть методологические основания для решения подобных проблем (С.А.Ефименко, Ю.М. Комаров, В.И. Петров, A.B. Решетников, H.H. Седова, В.И. Стародубов, О.П. Щепин и др.).

Цель исследования - определить социальные потребности и выявить медицинские возможности удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь.

Достижение данной цели потребовало решения следующих исследовательских задач:

• выяснить оценку населением состояния сельского здравоохранения в России и необходимости его реформирования;

• проанализировать итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в конкретном регионе (Воронежская область) по критерию обеспечения прав пациентов на качественную медицинскую помощь;

• провести компаративный анализ законодательного оформления и реального использования медицинской помощи на селе;

• на материале социологического исследования выяснить отношение сельских жителей к обеспечению их прав как пациентов;

• представить социологическое обоснование оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь.

Объект исследования — сельское здравоохранение регионального уровня.

Предмет исследования - права сельских жителей на качественную медицинскую помощь и способы их удовлетворения.

Гипотеза исследования. Сельская медицина является специфической сферой отечественного здравоохранения. В настоящее время имеет место одновременное реформирование и сельскохозяйственной отрасли в целом, и сельского здравоохранения. Несогласованность этих процессов затрудняет процесс качественного оказания медицинской помощи в сельских районах. Кроме того, имеются типологические ограничения прав сельских жителей на адекватный уровень КМП: удаленность от медицинских и фармацевтических центров, низкая техническая оснащенность медицинских учреждений, обусловленная не только недостатком средств, но низкой, по сравнению с урбанизированными районами, потребностью в высокотехнологичной помощи. Кроме того, существуют традиционные для сельской медицины всех стран проблемы - плохая укомплектованность медицинскими кадрами, высокая их текучесть, ненормированный рабочий день и т.п. Следовательно, наличие объективных ограничений прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь нуждается в разработке новой модели ее оказания. А для этого необходимо выяснить их реальные потребности и сопоставить полученные данные с возможностями отечественной медицины. Сделать это можно на материале медико-социологического исследования. Оно также позволит оценить субъективную составляющую данной проблемы -готовность сельских жителей к потреблению комплекса медицинских услуг, уровень их правовой грамотности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые анализ качества медицинской помощи на селе проведен по критерию удовлетворения прав пациентов.

образования, характерный для сельского населения, не позволяет самим пациентам стать активными защитниками этих прав. Более того, даже если создать все условия для оптимального развития сельского здравоохранения, эта некомпетентность может свести на нет все предпринятые усилия.

В диссертации обосновано положение о том, что нужно рассматривать сельское здравоохранение не с сугубо организационной и даже не столько с медицинской точки зрения, сколько с точки зрения взаимодействия медицинских работников и пациентов в обеспечении прав последних на качественную медицинскую помощь.

Исследование показало, что удовлетворение прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь связаны а) с фактическим социально-экономическим положением этой группы населения, б) со спецификой сельского образа жизни, при котором пациенты не могут самостоятельно решить проблемы при возникновении серьезных заболеваний, в) с финансовой отчужденностью сельских жителей от системы ДМС и системы платных услуг.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Организация медицинской помощи в сельских районах имеет четкую структуру и достаточно давнюю историю. Она соответствует основным принципам организации отечественного здравоохранения. Национальный проект «Здоровье» послужил основой для улучшения материально-технической базы сельского здравоохранения и повышения уровня жизни медицинских работников. Однако эти изменения не привели к сохранению кадрового потенциала сельских медиков. Более того, они не оцениваются самими пациентами как меры по удовлетворению их права на оказание качественной медицинской помощи

Медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского. Медико-правовая грамотность сельского населения (знание своих прав как пациентов) на 30% ниже, чем в городе.

3. Сельское население считает, что государство должно полностью предоставлять бесплатное медицинское обслуживание. Для большинства сельского населения остро стоит вопрос доступности медицинских услуг. Очевидна необходимость использования (особенно в отделенных поселениях) мобильных форм медицинского обслуживания (передвижных амбулаторий, лабораторий, стоматологических, флюрографических и диагностических кабинетов и других форм).

4. Неудовлетворенность медицинских работников а) материальным положением, б) возможностью профессионального роста и в) условиями труда и графиком работы мешает выполнять роль социальных агентов защиты прав сельских пациентов. Социальная роль сельского врача как гаранта прав пациентов на качественную медицинскую помощь наиболее полно реализуется в практике семейной медицины. При этом семейный врач одновременно выступает и как персонифицированный гарант прав пациента на оказание качественной медицинской помощи, и как агент социальной информации, в том числе, и по вопросам прав пациентов.

5. Исследование показало, что к преимуществам внедрения семейной медицины в сельских районах относятся: постоянное наблюдение пациентов и членов их семей (25%); наиболее полное знание проблем медицинских и социальных проблем каждой семьи на участке (25%); наиболее полный охват населения медицинским обслуживанием (18%); осуществление помощи в любое время суток (18%); увеличение числа квалифицированных медицинских работников на селе (15%); связанное с внедрением общей врачебной практики повышение уровня материально-технического оснащения сельского здравоохранения (10%); повышение уровня преемственности в оказании медицинской помощи сельскому населению (10%).

Методологическую базу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как анализ литературных источников; социально-гигиенической информации, социологический опрос.

В диссертации применялась методология оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, разработанная в отечественной социологии медицины (А.В.Решетнюсов, С.А.Ефименко, Л.М.Астафьев).

Был использован герменевтический подход для интерпретации художественных текстов, посвященных образу сельского врача (О. де Бальзак, А.Франс, Ф.Кафка, АЛехов, М.Булгаков).

Методология социологии медицины дополнялась в главе 1 методами, применяемыми в организации здравоохранения. Использовались материалы медицинской статистики в характеристике регионального здравоохранения Воронежской области.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается а) в применении новых методов оценки реформирования сельского здравоохранения и б) в разработке на основе социологических данных оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь.

Выводы и материалы исследования могут использоваться при разработке региональных программ развития сельской медицины, при оценке реализации Национального проекта «Здоровье» в сельских районах, а также в совершенствовании системы подготовки кадров для сельского здравоохранения.

опубликовано семь научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (226 источников). Объем работы-149 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формулируются цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы

В Главе 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержится три параграфа. §1.1. «Состояние сельского здравоохранения в России и его оценка населением» посвящен истории вопроса и анализу статистических данных уровня развития сельского здравоохранения в нашей стране. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью. Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения [Бедный М.С.,1994]. Несмотря на принимаемые меры в рамках национального проекта «Здоровье», в настоящее время наблюдается массовый отток кадров медицинских работников из сельских учреждений здравоохранения.

В § 1.2 «Необходимость реформирования сельского здравоохранения» анализируются меры, принимаемые для повышения

качества медицинского обслуживания сельских жителей. Диссертант приходит к выводу, что эти меры носят сугубо организационный характер, а медицинская статистика не учитывает один существенный фактор - степень удовлетворенности сельских жителей медицинским обслуживанием. Вопрос о соблюдении их прав на КМП манифестируется, но в конкретных показателях никак не отражается.

Это утверждение находит обоснование в §1.3 «Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2008 годах в Воронежской области», где диссертант анализирует показатели конкретного региона, где проводилось исследование, в контексте выдвинутой идеи удовлетворения как главной задачи реформирования здравоохранения. Положительные итоги реализации Национального проекта «Здоровье» в конкретном регионе, как показывает обзор, достигаются, в основном, за счет успехов городского здравоохранения. Развитие сельского здравоохранения положительно оценивается только в количественных категориях, качественные изменения им не соответствуют.

Глава 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит два параграфа. В §2.1 «Характеристика исследовательского поля: здравоохранение Воронежской области (2007 г.)» характеризуется контингент респондентов, ролевое распределение в сфере сельского здравоохранения, дается сравнительная характеристика городской и сельской систем медицинского обслуживания данного региона.

В §2.2 «Методы исследования» определяется норма выборки, обосновывается дифференциация этапов исследования, описывается методика протоколирования наблюдения и фокус-группы. В данном параграфе показано также соотношение в исследовании методов социологаи медицины, медицинской статистики, методов организации здравоохранения, исторической социологии, показаны границы применения биографического метода.

Глава 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит три параграфа. В §3.1 «Организация медицинской помощи на селе: законодательное оформление и реальное использование»

сопоставляются организационные техники медицинской помощи сельским жителям и их реальные потребности в этой помощи.

Диссертант отмечает, что сельское население обслуживается по тем же принципам, что и городское, но особенности жизни сельского населения требуют создания особой системы организации врачебной помощи.2 К особенностям медицинской помощи на селе автор относит две группы факторов:

1 группа факторов - постоянно действующие: характер сельского труда - сезонность, люди постоянно трудятся на воздухе, с землёй, с животными; особенности отдельных видов сельхозпроизводства - животноводство, полеводство, зерновое хозяйство; большой радиус фронта работ; большие расстояния от места жительства до места работы; характер расселения малая плотность, разбросанность (увеличивается радиус обслуживания).

2 группа факторов - временные: более низкая укомплектованность врачами; малое развитие специализированной медицинской помощи; недостаточный объём диспансерного наблюдения; недостаточное обеспечение сельских учреждений оборудованием.

В работе также описаны этапы врачебной помощи: сельский врачебный участок (СВУ), фельдшерско-акушерский пункт (ФАЛ); центральная районная больница (ЦРБ); областная больница. Рассмотрены функции медицинских работников сельского медицинского участка. В качестве подтверждающего примера приводятся данные динамики кадрового состава медработников Воробьевской ЦРБ за 2006-2008 гг., когда реализовался Национальный проект «Здоровье». Но анализ организационных документов, медицинской статистики и данных о реализации национального

2 http://oqmastudent5.narod.ru/Prodvinut/soc тей/1ек 05.htm

проекта не дает, по мнению автора, ответа на вопрос о том, насколько все эти меры и все эти изменения влияют на положение самих пациентов. Действительно, прибавили врачу зарплату. Он что - стал лучше лечить? А если так, то почему он до этого лечил хуже?

Далее, предполагается, что КМП напрямую зависит от укомплектованности ЛПУ квалифицированными кадрами. Но приведенные данные показали, что принятые меры как раз на укомплектованность кадрами и не повлияли. Следовательно, нельзя утверждать, что чем больше мероприятий будет проведено в плане улучшения жизни медработников и оснащенности сельских медицинских учреждений, тем лучше станет пациенту. Чтобы выяснить истинные потребности сельских жителей в КМП, необходимо спросить их самих - что для них хорошо, а что плохо, как они реагируют на принятые меры и в чем нуждаются. С этой целью был проведен опрос трех групп респондентов: жителей сельского района, расположенного рядом с областным центром (БР), жителей отдаленного района (ОР) и жителей г. Воронежа (ГР). В качестве отдаленного был выбран Воробьевский район, в котором автор проводил также простое и включенное наблюдение.

Лица, считающие себя «относительно здоровыми», преобладали в группе респондентов, проживающих в Воробьевском районе (37,15%). При анализе медицинской активности респондентов было установлено, что большее число участников опроса во всех трех группах посещают лечебные учреждения «редко, до 5 раз в год» (соответственно, 55%-БР, 70,4%-ОР и 57,5%-ГР). При этом наименьший уровень медицинской активности проявляют сельские жители, проживающие в Воробьевском районе (70,4%).

Как правило, сельские жители периферийных районов получают медицинскую помощь в участковой больнице - 112 респондентов (53,3%), в ЛПУ г. Воронежа - 6 чел. (2,8%), ЦРБ - 58 чел. (27,6%), в сельской врачебной амбулатории - 34 чел. (16,2%). В качестве основной причины обращения сельских жителей в лечебные учреждения областного центра

респондентами выделено: проведение обследований, которые невозможно выполнить в лечебных учреждениях района (48,7%- БР и 88%- ОР).

Респонденты - сельские жители единодушны во мнении, что ведущими проблемами развития здравоохранения на селе являются: недостаточный уровень материально-технического оснащения лечебных учреждений (69.07%-БР и 84,7%-ОР), а также недостаточный уровень лекарственного обеспечения (47,8%-БР и 77,6%-ОР). При этом наиболее пессимистическую оценку проблем сельского здравоохранения дали сельские жители, проживающие в Воробьевском районе (на основании большего числа респондентов, выделивших предложенные варианты ответов в качестве ведущих проблем).

Был проведен опрос пациентов в трех выделенных группах по проблеме их отношения к своим правам на оказание качественной медицинской помощи. В первую очередь была определена адекватность позиции пациентов целям опроса, путем анализа ответов на вопрос «Известны ли Вам случаи нарушения прав пациента в медицине?». В группе жителей областного центра такие случаи известны почти всем - 92% ответили утвердительно. Однако только 26% признались, что знают такие ситуации по собственному опыту. Остальные либо слышали от других (38%), либо знают о таких случаях из СМИ (28%). В группе БР утвердительных ответов было 82%, в группе ОР - 61%. Тем не менее, мы имели дело с респондентами, осведомленными о предмете опроса, что позволяло его проводить.

Результаты социологического опроса свидетельствуют о ряде особенностей в формировании здоровья населения и функционирования системы оказания медицинской помощи в сельской местности, отдаленной от областного центра, которая в нашем исследовании представлена Воробьевским районом Воронежской области. При наличии проблем, единых для сельского здравоохранения (алкоголизм, наркомания, ухудшение состояния здоровья населения, низкий уровень материально-технического

оснащения ЛПУ как ведущая проблема организации медицинской помощи) жители отдаленных от областного центра районов, по данным исследования, испытывают, в среднем, в 1,4 раза больше проблем с медицинским обслуживанием, чем жители близлежащих районов, и, в среднем, в 1,8 раза больше, чем жители областного центра. При этом о своих правах в области медицинского обслуживания они осведомлены хуже.

В §3.2 «Отношение сельских жителей к обеспечению их прав как пациентов» обсуждается оценка респондентами содержания и объема медицинской помощи в сельских районах. С целью определения степени востребованности различных видов медицинских услуг (госпитализация, вызов врача на дом, уход на дому; скорая помощь, центры планирования семьи) респондентам был задан вопрос: «Приходилось ли Вам, либо кому-то из членов Вашей семьи за последний год (октябрь 2006 года - октябрь 2007 года) пользоваться какими-либо медицинскими услугами (вызов врача на дом; услуги поликлиники: осмотр, анализы, процедуры; услуги «Скорой помощи»; услуги, связанные с госпитализацией; услуги профилактория, санатория; услуги по уходу за больными на дому?». Ответы на него распределились следующим образом: самой популярной стали услуги поликлиники (осмотры, анализы и процедуры) - за год ей воспользовались 37,7% респондентов. Сельские жители, в силу проблем, связанных с домашним хозяйством, ориентированы на амбулаторное лечение. Далее по убыванию с почти одинаковым количеством голосов распределен выбор вызова врача на дом (15,7%) и услуги «Скорой помощи» (14,2%). Каждый десятый респондент не пользовался в течение года медицинскими услугами. Для жителей райцентра Воробьевки наиболее востребованными медицинскими услугами являются услуги поликлиники (43,2); вызов врача на дом (21,3%); услуги «Скорой помощи» (18,3%). У жителей малых сел приоритеты по использованию медицинских услуг несколько меняются -первое место остается таким же (услуги поликлиники - 21,6%); далее следуют услуги, связанные с госпитализацией (7,2%) и услуги «Скорой

помощи» (6,2%). Наиболее часто услугами поликлиники пользуются жители в возрасте 45-54 лет.

Полученные результаты можно объяснить рядом причин. Во-первых, амбулаторно-поликлиническая помощь представляет собой наиболее доступный малообеспеченному населению вид помощи3.

Во-вторых, благодаря реализации Национального проекта «Здоровье» поликлиника районного центра получила достаточное количество диагностического оборудования. Обеспеченность рентгенологическим оборудования выросла по сравнению с 1996 годом с 63% до 100%, флюорографическим оборудованием с 95% до 100%, ультразвуковым оборудования с 76% до 150%. Эндоскопическое оборудование полностью отсутствовало в 1996 году, а к началу 2007 года оснащенность составила 200%.

Среди самых невостребованных медицинских услуг респонденты отметили: услуги санатория, профилактория; услуги по уходу за больными на дому и услуги центра планирования семьи и репродукции. При этом до сих пор сохраняются очереди на УЗИ - исследования, на эндоскопические исследования. В задачи исследования входило определение наиболее востребованных медицинских специалистов. Для трети респондентов наиболее востребованными специалистами являются врачи-терапевты (28,5% опрошенных). Каждый пятый респондент пользовался услугами стоматолога (19,5%); далее, по нисходящей, располагаются услуги следующих специалистов: гинеколог/уролог (7,3%); хирург/нейрохирург (6,9%); кардиолог (5,8%); педиатр (4,1%); травматолог-ортопед (3,7%). Наименее востребованными за изученный период стали услуги специалистов функциональной диагностики, психологов и психотерапевтов, аллергологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и онкологов - несмотря на то, что уровень некоторых заболеваний, находящихся в компетенции данных

3 Бойков В.Э. Расходы на медицину: социологический аспект / В.Э. Бойцов // Социологические исследования. 1999. № 5. С. 105-106

специалистов, в Воробьевском районе довольно высок. Необходимо было определить наиболее востребованные типы медицинских учреждений Воробьевского района. Ими стали - поликлиника центральной районной больницы (65%); услугами фельдшерско-акушерских пунктов воспользовался каждый пятый респондент (19,2%), проживающий в сельском населенном пункте; каждый десятый житель Воробьевского района находился в течение года в стационаре центральной районной больницы (11,4%). И только чуть более 4% респондентов посетили воронежские больницы и клиники.

Рейтинг факторов, которые оказывают влияние на выбор лечебного учреждения, выглядит следующим образом:

1. территориальное расположение (64,9%);

2. качество оказываемых услуг (12,0%);

3. уровень профессионализма медицинского персонала (9,3%);

4. комплекс оказываемых услуг и специалистов (8,8%).

С формулировкой «Я готов оплачивать качественные медицинские услуги по рыночным ценам» согласны 4,6% респондентов, не согласны -95,4% респондентов. С утверждением «Медицинские услуги должны быть бесплатными или финансироваться государством» согласны - 54,3% респондентов, не согласны - 45,7% респондентов. Можно сказать с уверенностью, ни жители Воробьевки, ни Воробьевского района не готовы в полной официальной мере оплачивать медицинские услуги. Основной причиной скрытой неудовлетворённости деятельностью ФАПов в большинстве районов явилось мнение об отсутствии интереса работников ФАПов к состоянию здоровья пациентов. Второй по частоте встречаемости причиной указывается проявление невнимательности и грубости у фельдшеров и медицинских сестер по отношению к пациентам.

При анализе причин скрытой неудовлетворённости населения деятельностью врачей 17% респондентов указали на отсутствие у них интереса к состоянию здоровья своих пациентов. 16% респондентов указали

на отсутствие диспансерного наблюдения и профилактических осмотров. Низкий профессионализм врачебного персонала послужил причиной недовольства у 12,1 % респондентов.

Данные социологического опроса, а также простого и включенного наблюдения, позволили сделать вывод о необходимости особой модели медицинского обслуживания для жителей сельских районов и ее возможной модификации в зависимости от удаленности района от областного центра. Такая модель могла бы рассматриваться как оптимальная по критерию удовлетворения права сельских жителей на КМП. Рассмотрению данной проблемы посвящен §3.3 «Социологическое обоснование оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь».

Для представления уровня обеспечения прав пациентов учреждениями здравоохранения проведен анализ показателей работы учреждений здравоохранения сельского района в сопоставлении со среднеобластными показателями за рассмотренный период (они приводились в гл. 2 данной работы). При сопоставлении основных цифровых показателей функционирования системы здравоохранения Воробьевского района со средне областными показателями за 2008 год установлено следующее:

• Материально-техническая база лечебных учреждений района улучшается, объем госпитализации снижается. Врачей не хватает, по-прежнему, а среднего медперсонала не хватает катастрофически.

• Уровень госпитализации снижается, но уровень стационарнозамещающей помощи, сделав небольшой скачок в 2007 году, дальше не продвинулся, даже несколько опустился.

• Показатели общей заболеваемости новообразованиями, наркоманиями, алкоголизмом сохраняют стойкую направленность к увеличению. Остальные показатели, продемонстрировав некоторый оптимизм в 2007 году, в 2008-м стали медленно возвращаться на уровень «до Национального проекта».

• В целом права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются в меньшей степени, чем аналогичные права городских жителей.

Все это позволяет поставить вопрос о смене модели медицинской помощи сельским жителям.

В условиях кадрового дефицита врачей, низкого уровня медицинской и правовой образованности населения, низкого уровня медицинской активности населения, на фоне особенностей менталитета сельских пациентов, большинство из которых лично знает своего участкового врача и психологически готово лечиться у врача общей практики, функционирование общей (врачебной) практики в сельской местности вообще является оптимальной моделью организации медицинской помощи. Но врач общей практики селянам неизвестен (84% отрицательных ответов), а вот семейного врача они хорошо знают (92% положительных ответов), поэтому номенклатура «семейный врач» больше подходит для сельской медицины.

Результаты социально-гигиенического анализа состояния здоровья сельского населения, уровня развития системы оказания медицинской помощи в данном районе, социологического исследования особенностей формирования здоровья населения позволили сформулировать основные функции семейного врача в исследуемом Воробьевском районе. Среди них автор особо выделяет одну: семейный врач одновременно выступает и как персонифицированный гарант прав пациента на оказание качественной медицинской помощи, и как агент социальной информации, в том числе, и по вопросам прав пациентов.

Для определения готовности существующего штата врачей осуществить переориентацию на работу по принципу врача общей (семейной) практики в ходе настоящего исследования было проведено обсуждение проблемной ситуации «Семейный врач в сельском районе» в фокус - груше, участниками которой были сами врачи. В ходе опроса были получены следующие результаты: 100% респондентов знакомы с понятием

«семейный врач»; знают суть концепции общей врачебной практики 73,5% участников фокус-группы, при этом большее число информированных участников были в возрасте 40-49 лет (66,6%), а 63,6% имели трудовой стаж 16-20 лет (63,6%). Были готовы пройти обучение и начать работать как врач общей практики только 55,8% участников фокус-группы, большинство представляли ту же возрастную группу (50%), а 58,3% имели трудовой стаж свыше 19 лет (58,3%). Другими словами, опытные сельские врачи-терапевты хорошо поняли преимущества практики семейного врача в своем районе. Нужно, чтобы это поняли и их молодые коллеги.

Интересен в этом отношении опыт тех западных стран, где практика семейного врача имеет более давнюю историю, чем у нас. Так, в США сложилась сбалансированная система оказания медицинской помощи семейными врачами. Но функции их значительно уже, чем у отечественных семейных врачей в связи с неразвитостью у нас института социальных работников, которые в США берут на себя все проблемы консультативного и здоровьесохранительного характера. Но и в США очень остро стоит вопрос обеспечения врачебным персоналом сельских жителей. Поэтому с недавних пор ряд высших медицинских учебных заведений в США запускают специальные программы, нацеленные на подготовку студентов-медиков к работе врачами в сельской местности4. Необходимость в дополнительных кадрах вызвана заметной нехваткой сельских врачей в стране.

В отечественных вузах ориентация на работу в сельской местности также выражена очень слабо, а на работу семейным врачом - гораздо сильнее. Мы провели опрос среди студентов-медиков г. Воронежа и вот что выяснили. На вопрос «Поехали бы Вы работать сельским врачом?» ответили

Да, я собираюсь 8%

Да, за 15 тыс. рублей 3%

4 http://saIldie^;o.russianal11eгica.com'common/aгc/stofv.pht)/l 66973

Да, за 30 тыс. рублей : 10% Да, за 50 тыс. рублей 25% Нет, не поехал бы 54% На вопрос «Хотели бы Вы стать семейным врачом?» ответили Да, я собираюсь 18% Да, за 15 тыс. рублей 5% Да, за 30 тыс. рублей 15% Да, за 50 тыс. рублей 30% Нет, не хочу ..................... . 32%

В комментариях к этим ответам студенты нелестно отзывались о работе сельского врача, но с интересом - о работе врача семейного. При этом негативные отзывы о работе сельского врача сопровождались ссылками на художественную литературу. Надо сказать, что ссылки на художественную литературу у студентов вполне правомерны. В ней работа сельского врача, как правило, описана как экстремальная. Таким образом, негативный эмоциональный фон, на котором формируется отношение к работе сельского медика, присутствует у тех, кто готовится стать врачом, со школьной скамьи. Но их нежелание работать на селе объективно провоцирует несоблюдение прав сельских жителей не только на КМП, а на медицинскую помощь вообще. Это противоречит и профессиональным, и юридическим нормам. Но причина их нарушения, как показало проведенное исследование, не в недостатках медицинской составляющей сельского здравоохранения, а в социальных условиях ее реализации.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся результаты исследования, делаются выводы и предлагаются практические рекомендации

ВЫВОДЫ:

1. Отличительными чертами сельских пациентов как специфической социальной группы являются следующие:

низкий уровень жизни, определяемый как на основании субъективных его оценок самим населением, так и объективных критериев материального благополучия;

- депрессивный психологический фон, характеризуемый наличием негативных ожиданий в отношении будущего;

- низкий уровень медицинской активности при большом числе респондентов, субъективно считающих себя больными;

- неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи;

- неготовность более 50% участников опроса обращаться к услугам ДМС и за платной медицинской помощью;

- низкая правовая грамотность и неготовность отстаивать свои права как пациентов.

2. Социологическое исследование в типичном сельском районе Воронежской области показало, что низкий уровень медицинской активности населения, социально негативные последствия территориальной отдаленности района от областного центра, несоответствие статистических данных ожиданиям сельских пациентов позволяет говорить о существенном нарушении их прав на качественную медицинскую помощь.

3. Низкая оценка сельским населением уровня оказания медицинской помощи объясняется следующим: 1) растущей социальной дифференциацией сельского населения и 2) повышением требований к качеству медицинского обслуживания в контексте улучшения правовой грамотности пациентов сельских районов в связи с реализацией национального проекта «Здоровье».

4. В целом права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются в меньшей степени, чем аналогичные права городских жителей. Объективными причинами здесь являются низкий уровень жизни, удаленность от медицинских центров, несоответствие технической оснащенности медучреждений специфическим потребностям сельских жителей в медицинских услугах. Субъективными причинами выступает нежелание врачей работать на селе, недостаточная

самоидентификация сельских жителей себя как пациентов, имеющих равные с городскими жителями права на медицинское обслуживание.

5. Оптимальной моделью сельского здравоохранения, в которой наиболее полно удовлетворяются права пациентов на качественную медицинскую помощь, по данным проведенного исследования, определена модель семейной медицины в сочетании с элементами участкового обслуживания. Соотношение в данном случае определяется индивидуально для каждого сельского района.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Сельское население ориентировано на удовлетворение своих прав на качественную медицинскую помощь не в объеме минимальных стандартов, а в полном объеме. В этой связи лечебно-профилактическая помощь сельскому населению должна оказываться медицинскими учреждениями, деятельность которых основана на государственной и муниципальной собственности, основными источниками финансирования которых являются бюджеты всех уровней и средства обязательного медицинского страхования. Услуги ДМС и платные услуги в сельских районах развивать не рекомендуется.

2. В целом, как вытекает из результатов исследования, большинство сельского населения наиболее важным считает высокий уровень и качество медицинского обслуживания вне зависимости от места жительства. Поэтому оправдывают себя исторически сложившиеся формы институализации медицинской помощи: ФАПы, врачебная амбулатория, участковая больница. Одновременно следует создавать в сельских районах кабинеты семейных врачей.

только 8% выпускников медицинских вузов ориентировано на работу в селе, а на работу семейным врачом - на 10% больше, целесообразно развивать систему подготовки семейных врачей, дополнив ее специальным курсом «Семейный врач в сельском здравоохранении».

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Иоанниди Е.А., Ягодина А.Ю., Булаеиное Е.А. Инфекционная безопасность и права пациентов//Медицинское право, 2009 - №2 -0,6 п.л.

2. Сергеева Н.В., Булавинов Е.А. Этические субъекты защиты прав человека в медицине и здравоохранении// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. Львов. 2009. - 0,3 п.л.

3. Аксенов В.В., Булавинов Е.А., Доника А.Д. Социальные риски усиления властного ресурса медицины в современной России// Интегративные исследования в медицине. Саратов. 2008. - 0,3 п.л.

4. Седова Н.Н., Булавинов Е.А. Социологические исследования расширения медикализации// «Человек как «вечная проблема» философии и медицины: диалог знаний». Саратов. 2008. - 0,4 п.л.

5. Булавинов Е.А. Права сельских жителей в сфере оказания медицинских услуг. Волгоград, 2008. - 1 п.л.

6. Булавинов Е.А. Сельский врач и его пациент // Социология медицины -реформе здравоохранения. 4.2. Волгоград. 2007. - 0,3 п.л.

7. Булавинов Е.А. Изучение удовлетворенности сельских жителей КМП. Волгоград, 2007. - 1 п.л.

БУЛАВИНОВ Евгений Анатольевич

ПРАВА СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ КАК ПАЦИЕНТОВ: МЕДИЦИНСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.04.2009 Формат 60x84/16. Бум. тип. №1. Гарнитура Times New Roman. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз.

400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Оглавление диссертации Булавинов, Евгений Анатольевич :: 2009 :: Волгоград

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние сельского здравоохранения в России и его оценка населением

1.2. Необходимость реформирования сельского здравоохранения

1.3. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2008 годах в Воронежской области

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика исследовательского поля: здравоохранение Воронежской области (2007 г.)

2.2. Методы исследования

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Организация медицинской помощи на селе: законодательное оформление и реальное использование

3.2. Отношение сельских жителей к обеспечению их прав как пациентов

3.3. Социологическое обоснование оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Булавинов, Евгений Анатольевич, автореферат

Актуальность темы исследования. Проблема совершенствования медицинской помощи сельским жителям достаточно остро стоит во всех странах, не только в России. Неслучайно еще 18-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) были приняты «Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности». Впоследствии, в 1983 году, они были дополнены 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983) и с тех пор являются основанием для разработки соответствующих документов ВОЗ.

В первой статье Рекомендаций формулируется принципиальная позиция по отношению к правам сельских жителей на качественную медицинскую помощь: «I. Сельские жители имеют такое же право на медицинскую помощь, как и городские. Качество медицинской помощи на селе не должно отличаться от качества медицинской помощи, доступной жителям городов, хотя на объем медицинских услуг, предоставляемых в сельской местности, могут влиять экономические и иные немедицинские факторы. Необходимы постоянные усилия, направленные на достижение соответствия наивысшему национальному стандарту уровня квалификации всех поставщиков медицинских,услуг, действующих в сельской.местности»1. Интересно, что на той же 18-й Ассамблее была принята знаменитая Хельсинская Декларация - основополагающий документ по защите прав пациентов.

1 Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности. ВМА, Хельсинки, 1964, Венеция, 1983. Цит по www.nedelia.ru/7nums-2007-058-pagell общественности больше не по документам, а по художественной литературе публицистике. Оноре де Бальзак, Анатоль Франс, Кафка, Антон Чехов, Михаил Булгаков. Все они отдали дань этой теме, хотя именно в художественной литературе, а затем и в публицистике проблема была перевернута «с ног на голову». Чувство сострадания авторов вызывала, прежде всего, фигура сельского врача. Собственно, многие произведения так и называются - «Сельский врач». И только фоном показывалось положение сельских жителей как пациентов.

Эта тенденция сохраняется и в официальных документах, посвященных развитию сельского здравоохранения в нашей стране. Целью любой реорганизации сельского здравоохранения манифестируется повышение качества медицинской помощи населению, но дальше речь идет только о медицинских работниках. В современной России положение сельских жителей как пациентов осложняется тем, что они стали участниками сразу двух реформационных процессов — реформы сельского хозяйства и реформы здравоохранения. Корреляции между этими двумя реформами прослеживаются слабо. Возможно, поэтому Национальный проект «Здоровье» не дает на селе тех результатов, которых от него ожидали.

Логичным представляется выяснить мнение самих сельских жителей, а не—только~врачей.и~среднего—медперсонала—-по—поводу-^того,--как—их обслуживают и чего бы они хотели от системы медицинской помощи. К сожалению, такие Исследования проводятся чрезвычайно редко и только поГ каким-то конкретным поводам. Хотя социологические проблемы сельского здравоохранения разрабатываются в исследованиях большого числа ученых (Л.Д. Арасланова, Н.И. Гаврилова, Н.Г. Горохова, Ф.Г. Григорьева, К.Ш. Зыятдинова, А.Д. Корвецкого, М. Кром, В.З. Кучеренко, В.Г. Курчатова, К.Ю. Лакунина, Г.М. Мацько, Н.Б. Мельниченко, Ю.В. Михайлова, М.Я. Подлужной, Т.Г. Свеличной, П.И. Сидорова, Г.П. Сквирской, A.M. Таранова, В.П. Фофанова, В.Ф. Чавпецова и др.). Одновременно имеются хорошие наработки по проблемам повышения доступности и качества медицинской помощи, неравенства в доступе к медицинской помощи, места и роли здравоохранения в трансформирующемся обществе, направлений модернизации системы здравоохранения (И.М. Водяненко, Ю.М. Комарова, A.M. Таранова, К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецова, О.П. Щепина, и др.). Проблема соблюдения прав сельских жителей на КМП могла бы объединить исследователей, но пока в таком виде она не ставилась. Мы считаем, что социология медицины позволяет провести такое исследование, поскольку позволяет рассматривать медицинскую и социальную составляющую прав сельских жителей как пациентов в интегративном единстве. Кроме того, в социологии медицины есть методологические основания для решения подобных проблем (С.А.Ефименко, Ю.М. Комаров, В.И. Петров, А.В. Решетникова, Н.Н. Седова, В.И. Стародубов, О.П. Щепин и др.).

Достижение данной цели потребовало решения следующих исследовательских задач:

• проанализировать итоги реализации приоритетного национального

• проекта «Здоровье» в конкретном регионе (Воронежская область) по критерию обеспечения прав пациентов на качественную медицинскую помощь;

Объект исследования - сельское здравоохранение регионального уровня.

Предмет исследования — права сельских жителей на качественную медицинскую помощь и способы их удовлетворения.

Гипотеза исследования. Сельская медицина является специфической сферой отечественного здравоохранения. В настоящее время имеет место одновременное реформирование и сельскохозяйственной отрасли в целом, и сельского здравоохранения. Несогласованность этих процессов затрудняет процесс качественного оказания медицинской помощи (КМП) в сельских районах. Кроме того, имеются типологические ограничения прав сельских жителей на адекватный уровень КМП: удаленность от медицинских и фармацевтических центров, низкая техническая оснащенность медицинских учреждений, обусловленная не только недостатком средств, но низкой, по сравнению с урбанизированными районами, потребностью в высокотехнологичной помощи. Кроме того, существуют традиционные для сельской медицины всех стран проблемы — плохая укомплектованность медицинскими кадрами, высокая их текучесть, ненормированный рабочий день и т.п. Следовательно, наличие объективных ограничений прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь нуждается в разработке новой модели ее оказания. А для этого необходимо выяснить их реальные потребности и сопоставить полученные данные с возможностями —отечественной—медицины.-^Сделать- это- можно—на материале- медико-" социологического исследования. Оно также позволит оценить субъективную составляющую данной проблемы - готовность сельских жителей к потреблению комплекса медицинских услуг, уровень их правовой грамотности.

Диссертант пришел к выводу, что состояние сельского здравоохранения не гарантирует права сельских жителей на качественную медицинскую помощь. Эти права в сельском здравоохранении нарушаются повсеместно. Но низкий уровень правовой культуры и медицинского образования, характерный для сельского населения, не позволяет самим пациентам стать активными защитниками этих прав. Более того, даже если создать все условия для оптимального развития сельского здравоохранения, эта некомпетентность может свести на нет все предпринятые усилия.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Организация медицинской помощи в сельских районах имеет четкую структуру й достаточно давнюю историю. Она соответствует основным принципам организации отечественного здравоохранения. Национальный проект «Здоровье» послужил основой для улучшения материально-технической базы сельского здравоохранения и повышения уровня жизни медицинских работников. Однако эти изменения не привели к сохранению кадрового потенциала сельских медиков. Более того, они не оцениваются самими пациентами как меры по удовлетворению их права на оказание качественной медицинской помощи

2. Полученные результаты дают возможность рассматривать сельское население как особую социальную группу, занимающую по ряду характеристик худшее положение по сравнению с городским населением. Медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского. Медико-правовая грамотность сельского населения (знание своих прав как пациентов) на 30% ниже, чем в городе.

5.-Исследование „показ ало, дто-к. преимуществам .внедрения. семейной. медициныjb сельских районах относятся: постоянное наблюдение пациентов^ и членов их семей (25%); наиболее полное знание проблем медицинских и социальных проблем каждой семьи на участке (25%); наиболее полный охват населения медицинским обслуживанием (18%); осуществление помощи в любое время суток (18%); увеличение числа квалифицированных медицинских работников на селе (15%); связанное с внедрением общей врачебной практики повышение уровня материально-технического оснащения сельского здравоохранения (10%); повышение уровня преемственности в оказании медицинской помощи сельскому населению (10%).

В диссертации применялась методология оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, разработанная в отечественной социологии медицины (А.В.Решетников, С.А.Ефименко, Л.М.Астафьев).

Был использован герменевтический подход для интерпретации художественных текстов, посвященных образу сельского врача (О. де Бальзак, А.Франс, Ф.Кафка, А.Чехов, М.Булгаков).

Апробация диссертации проводилась на научно-практических форумах разных уровней (Волгоград, 2007, Казань, 2008, Суздаль, 2008, Саратов, 2009, Львов, 2009 и др.). Диссертантом разработаны и закреплены авторскими свидетельствами две методические рекомендации для системы постдипломного образования врачей: «Изучение удовлетворенности сельских жителей КМП» (Волгоград, 2007) и «Права сельских жителей в сфере оказания медицинских услуг» (Волгоград, 2008). По материалам диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Права сельских жителей как пациентов: медицинские потребности и социальные возможности"

Выводы

1. В целом права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются в меньшей степени, чем аналогичные права городских жителей. Социальными причинами такой диспропорции являются несовершенные условия врачебной практики на селе, низкая медицинская активность сельских жителей и их низкая правовая грамотность.

2. Социальная роль сельского врача как гаранта прав пациентов на качественную медицинскую помощь наиболее полно реализуется в практике семейной медицины. При этом семейный врач одновременно выступает и как персонифицированный гарант прав пациента на оказание качественной медицинской помощи, и как агент социальной информации, в том числе, и по вопросам прав пациентов.

3. Исследование показало, что к преимуществам внедрения семейной медицины в сельских районах относятся: постоянное наблюдение пациентов и членов их семей (25%); наиболее полное знание проблем медицинских и социальных проблем каждой семьи на участке (25%); наиболее полный охват населения медицинским обслуживанием (18%); осуществление помощи в любое время суток (18%); увеличение числа квалифицированных медицинских работников на селе (15%); связанное с внедрением общей врачебной практики повышение уровня материально-технического оснащения сельского здравоохранения (10%); повышение уровня преемственности в оказании медицинской помощи сельскому населению (10%).

4. Отсутствие установок на работу в сельском здравоохранении формируется в вузе, где нет специальной подготовки профессионалов для этой отрасли здравоохранения. Настаивая на необходимости такой подготовки (возможно, в постдипломном образовании), мы считаем необходимым готовить не сельских врачей, а семейных врачей. Поскольку только 8% выпускников медицинских вузов ориентировано на работу в селе, а на работу семейным врачом — на 10% больше, целесообразно развивать систему подготовки семейных врачей, дополнив ее специальным курсом «Семейный врач в сельском здравоохранении».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье населения во все времена являлось одной из государственных ценностей в каждой стране, в то же время это важный показатель развития страны, определяющий, на сколько благополучно общество в социальном и экономическом плане. 5 ноября 1997 года Постановлением Правительства РФ за №1387 была принята «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которая предусматривала осуществление широкой системы мер по сохранению и улучшению здоровья людей, сокращению прямых и косвенных потерь общества за счёт снижения заболеваемости и смертности населения. В силу этого возникает необходимость в дальнейшей разработке государственных научных программ в области укрепления общественного здоровья [Гатин Ф.Ф., 2000].

Современная модель организации медицинской помощи сельскому населению была предложена ещё на этапе становления Советского здравоохранения [Захарова И.А., Александров Е.В., 1996]. Министерству здравоохранения СССР было поручено в короткие сроки так организовать лечебно-профилактическое обслуживание сельского населения, чтобы медицинская помощь соответствовала требованиям современной науки и была максимально доступна жителям сельских районов [Смирнов Е.И., 1989; Фадеев А.В., 2001]. Осуществление этих задач должно было ликвидировать разрыв в качестве медицинской помощи между городским и сельским населением. Однако за последнее десятилетие в результате резкого спада сельскохозяйственного производства и ухудшения финансового положения отрасли сельского хозяйства значительно увеличилось отставание села от города по условиям жизнедеятельности и идет глубокая качественная деформация образа жизни крестьянства. Ухудшение социального положения крестьянства самым пагубным образом отразилось на воспроизводстве сельского населения. В 80-е годы шла речь об оттоке сельского населения в город, в настоящее время, начиная с 92-го года, речь идет о вымирании села.

К настоящему времени этот разрыв между сельским и городским здравоохранением не уменьшился, а стал более значительным, т.к. в условиях нарушения стабильности жизни страны, вследствие политических, экономических и социальных потрясений, произошло изменение сложившейся системы организации медицинской помощи. Особо неблагоприятная ситуация сложилась в сельском звене здравоохранения [Дмитриева Т.Б., 1998; Светличная Т.Г., 1999].

Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью. Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения [Бедный М.С.,1994]. Несмотря на принимаемые меры в рамках национального проекта «Здоровье», в настоящее время наблюдается массовый отток кадров медицинских работников из сельских учреждений здравоохранения.

Принимаемые меры, как показало наше исследование, ориентированы на реорганизацию учреждений, а не на изменение системы удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь. А, между тем, именно проблема прав является ключевой в развитии сельского здравоохранения. И проблема эта - общая для всех стран. Ниже мы приводим пример того, как она освещается в международных документах.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Приняты 18-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964, дополнены 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

I. Сельские жители имеют такое же право на медицинскую помощь, как и городские. Качество медицинской помощи на селе не должно отличаться от качества медицинской помощи, доступной жителям городов, хотя на объем медицинских услуг, предоставляемых в сельской местности, могут влиять экономические и иные немедицинские факторы. Необходимы постоянные усилия, направленные на достижение соответствия наивысшему национальному стандарту уровня квалификации всех поставщиков медицинских услуг, действующих в сельской местности.

II. Сельским общинам и регионам следует собирать и анализировать факты, необходимые для оценки потребностей жителей данной местности в медицинской помощи, для планирования и развития местных медицинских служб.

III. Уровень образования и социально-экономического развития в сельской общине взаимозависимы. Популяризации медицинских знаний в обществе способствуют объединенные усилия организаций местного самоуправления, общественных организаций и медицинских работников, направленные на достижение и поддержание высокого уровня практического здравоохранения.

IV. В сельской местности отношения «врач-пациент» должны сохраняться в полном объеме.

V. Государственная система здравоохранения обязана обеспечить развитие сельских медицинских служб в той же степени, что и городских.

VI. Как в городах, так и на селе должна быть обеспечена интеграция программ развития профилактической и лечебной помощи, гигиены и санитарно-гигиенического просвещения и средств их реализации.

VII. Необходимо употребить все усилия для того, чтобы, как в городах, так и в сельской местности клиническая ответственность лежала исключительно на квалифицированных врачах. Вспомогательный медперсонал лишь временно может привлекаться для исполнения врачебных обязанностей. На селе должно быть достаточное количество врачей, прошедших современную подготовку, специально адаптированную к медицинским нуждам сельского населения.

VIII. В сельской местности должно быть достаточное количество вспомогательного медперсонала - медсестер, медбратьев и сиделок, подготовленного в соответствии с уровнем культуры и образования в стране. Медицинское сообщество должно всеми возможными способами помогать сельским медицинским работникам в процессе получения основного и постдипломного образования.

IX. Заболевания, характерные для сельской местности, требуют объединения усилий врачей и специалистов в соответствующей области медицины.

X. Медики должны руководить санитарно-гигиеническим просвещением сельского населения. Для достижения наилучших результатов медицинского просвещения необходимо сотрудничество врача с населением.

XI. Национальные медицинские ассоциации должны сделать все, чтобы условия работы сельского врача были не хуже, чем городского.

XII. Национальные медицинские ассоциации должны принимать активное участие в программах по улучшению здоровья населения в сельской местности».

К сожалению, ни в одном отечественном документе, посвященном развитию сельской медицины последних лет мы не нашли даже ссылки на эти Рекомендации. В то же время, проведенное нами исследование показало, насколько они для нас актуальны.

В целом проведенное исследование позволило сделать следующие выводы: ^

1. Отличительными чертами сельских пациентов как специфической социальной группы являются следующие: низкий уровень жизни, определяемый как на основании субъективных его оценок самим населением, так и объективных критериев материального благополучия;

- депрессивный психологический фон, характеризуемый наличием негативных ожиданий в отношении будущего;

- неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи;

- неготовность более 50% участников опроса обращаться к услугам ДМС и за платной медицинской помощью;

- низкая правовая грамотность и неготовность отстаивать свои права как пациентов.

4. В целом права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются в меньшей степени, чем аналогичные права городских жителей. Объективными причинами здесь являются низкий уровень жизни, удаленность от медицинских центров, несоответствие технической .оснащенности медучреждений. специфическим ^потребностям^ сельских жителей в медицинских услугах. Субъективными причинами выступает нежелание врачей работать на селе, недостаточная самоидентификация сельских жителей себя как пациентов, имеющих равные с городскими жителями права на медицинское обслуживание.

На основании выводов исследования разработаны следующие практические рекомендации:

2. В целом, как вытекает из результатов исследования, большинство сельского населения наиболее важным считают высокий уровень и качество медицинского обслуживания вне зависимости от места жительства. Поэтому оправдывают себя исторически сложившихся формы институализации медицинской помощи: ФАПы, врачебная амбулатория, участковая больница. Одновременно следует создавать в сельских районах кабинеты семейных врачей.

3. Отсутствие установок на работу в сельском здравоохранении формируется в вузе, где нет специальной подготовки профессионалов для этой отрасли здравоохранения. Настаивая на необходимости такой подготовки (возможно, в постдипломном образовании), мы считаем необходимым готовить не сельских врачей, а семейных врачей. Поскольку только 8% выпускников медицинских вузов ориентировано на работу в селе, а на работу семейным врачом — на 10% больше, целесообразно развивать систему подготовки семейных врачей, дополнив ее специальным курсом «Семейный врач в сельском здравоохранении».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Булавинов, Евгений Анатольевич

1. Агаев, Э.Р. Болдырева В.В. Сельский врачебный участок / Э.Р. Агаев,

2. B.В. Болдырева. М.: Медицина, 1975. - 118 с.

3. Аганбегян, А.Г. О стратегии социально-экономического развития и направленности социальных реформ в России / А.Г. Аганбегян // Экон. наука совр. России. 2003. - № 2. - С.26-38.

4. Агапова, Т. Социальная защищенность: вопросы, поднятые реформой / Т. Агапова//Рос. экон. журн. 1992. - №12. - С.57-67.

5. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В.И. Стародубов, A.M. Таранов, В.Л. Гончаренко и др. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. 320 с.

6. Албегова, И.Ф. Социальная работа как инновационная система современного общества / Албегова И.Ф. // Вопр. философии. 2004. - №3.1. C.71-79.

7. Андреева, Е.Н. Обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования / Андреева Е.Н., Петухова В.В. // Бюлл. СПб института медицинского страхования. Выл.З. СПб, 1997. - С.5-35.

8. Андреева, О.В. Контроль качества медицинской помощи — основа защиты прав пациентов / О.В. Андреева, В.И. Турицын // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. — 2003. №3. С. 12-18.

9. Аникин, Б.А. Коммерческая логистика: учеб. по специальности "Менеджмент орг." / Б. А. Аникин, А. П. Тяпухин. М.: Велби, 2005.-426 с.

10. Аникин, В.А. Жизненные проблемы россиян и их запросы к социальной политике / В.А. Аникин // Социол. исслед. 2006. - №12. - С. 1521.

11. Арзиева, А. О социальной схеме социальной поддержки населения / А. Арзиева // Общество и экономика. 2004. - №9. - С. 112-117.

12. Артюхов, А.С. Пути реструктуризации стационарной помощи в период реформирования здравоохранения / А.С. Артюхов // РМЖ. 1999. - №3. - С.7-10.

13. Астанов, А.У. Усиление социальной помощи уязвимым группам населения / А.У. Астанов // Аспирант и соискатель. 2006. - №3. - С.179-180.

14. Балацкий, Е.В. Что думает народ о социальной политике / Е.В. Балацкий // Энергия: экономика, техника, экология. 2006. - №4. - С.58-60.

15. Барков, А.В. Социальное обслуживание в условиях рыночной экономики: современные тенденции и перспективы развития / А.В. Барков // Трудовое право. 2006. - №9. - С. 13-17.

16. Бауэрсокс, Д. Логистика. Интегрированная цепь поставок / Доналд Дж. Бауэрсокс, Дейвид Дж. Клосс; пер. с англ.: Н. Н. Барышниковой, Б. С. Пинскера. — 2-е изд. М.: Олимп-Бизнес, 2001. - 639 с.

17. Бачурин, А. Экономическая и социальная политика государства по улучшению условий жизни / А. Бачурин // Экономист. 2003. - №8. - С.23-27.

18. Белова, В.JT. О социальной ответственности бизнеса / Белова В.Л., Гарсиа А.Л. // Социал. гуманит. знания. - 2004. - №5. - С.241-253.

19. Бергер, П. Социальное конструирование реальности : Трактат по социол. знания: Перевод. / П. Бергер, Т. Лукман. М. : Моск. филос. фонд , 1995. - 322,

20. Бионышев, М. Медицинское страхование: проблемы и перспективы / М. Бионышев // Врач. 1998. - №10. - С.36-37.

21. Бирн, Дж. Новый облик благотворительности / Дж. Бирн // Энергия: Экономика. Экология. Техника. 2004. - №7. - С.60-66.

22. Бойков В.Э. Расходы на медицину: социологический аспект / В.Э. Бойков// Социологические исследования. 1999. № 5. С. 105-106

23. Бородкин, Ф.М. Социальная политика: власть и перестройка / Ф.М. Бородкин //Постижение: Социология. Социальная политика. Экономическая реформа. М., 1989. - С. 241-262.

24. Бородулин С.В. Опыт информатизации сельской центральной районной больницы (на примере Сергиевской ЦРБ Самарской области) / С.В. Бородулин // Здравоохранение. — 2001. №4. - С. 171-173.

25. Букарев М.Г. Медицинская информационная система в ЦРБ: неопределенное будущее или реальность? / М.Г. Букарев, Н.В. Волкова, В.Ф. Городецкая // Здравоохранение. 2002. - №1. - С. 155-158.

26. Бурова, Н.П. Качество и уровень жизни периферийных районов Иркутской области / Н.П. Бурова // Проблемы устойчивого развития региона: Тезисы 2-й школы-семинара молодых ученых России (17-21 сентября 2001 г.). Улан-Удэ: Изд-во БНЦ СО РАН, 2001.

27. Бутенко, И.А. Качество свободного времени у богатых и бедных / И.А. Бутенко //Социол. исслед. 1998. -№ 7. с. 82-90.

28. Васильчук, Ю.А. Социальное развитие человека в XX веке / Ю.А. Васильчук // Обществ, науки и современность. 2001. - №1. - С.5-26.

29. Вашингтонский консенсус и российские реформы: история провала /Ж. -Сапир // Международный журнал социальных наук. -2001. № 33. С. 56-61.

30. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов. -М.: Триумф, 2000. 445 с.

31. Водяненко И.М. Актуальные проблемы реформирования сельского здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 4. - С.35-36

32. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учеб. пособие для мед. вузов / А.И. Вялков, Б.А. Райзберг, Ю.В. Шиленко; Под ред. А. И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 327 с.

33. Гавра, Д.П. Социальные институты / Д.П. Гавра // Соц. полит, журн. -1998. -№2. -С.123-132.

34. Гаврилов Д.А. Управление производством на базе MRP П: Принципы и практика/Д.А. Гаврилов. СПб.: ПИТЕР, 2002. 339 с.

35. Гаврилов Н.И. Организация медицинской помощи сельскому населению / Н.И. Гаврилов, В.П. Фофанов. М.: Медицина, 1982. - 128 с.

36. Галаганов, В.П. Российское социальное обеспечение: проблемы и перспективы развития / В.П. Галаганов // Государство и право. 1992. - №12.- С.38-46.

37. Галиуллин, А.Н. Концепция реформирования здравоохранения Республики Татарстан / А.Н. Галиуллин // Казанский мед. журнал. 1996. -№2. - С.90-96.

38. Гасанов, М. Социальная сфера как приоритет развития / М. Гасанов // Экономист. 2006. - №6. - С.78-82.

39. Годовой медицинский отчет за 1911 год для XLII-ro очередного Петровского уездного земского собрания. Петровск, 1911. 59 с.

40. Гонтмахер, Е. Социальные проблемы России и альтернативные пути их решения / Е. Гонтмахер, Т. Малева // Вопросы экономики. 2008. - №2. -С.61-72.

41. Гонтмахер, Е. Эволюция системы социальной поддержки населения / Е.Гонтмахер, В.Трубин // Общество и экономика. 2000. - №9-10. - С.30-69.

42. Григорьев Ф.Г. Сельское здравоохранение. Проблемы, перспективы и опыт. / Ф. Г. Григорьев. Чебоксары: Чуваш, кн. изд-во, 1983 - 81 с.

43. Григорьев, JI. Средний класс в России на рубеже этапов трансформации / JI. Григорьев, Т. Малева // Вопросы экономики. 2001. - № 1.-С. 45-61.

44. Гриценко, Н.Н. Социальное государство(соц.-экон. аспект) /

45. Н.Н. Гриценко // Страховое дело. 1996. - №8. - С.3-13

46. Дашичев, В.И. Социально-политический кризис в России: причины и последствия / Дашичев В.И., Вахрамеев А.В. // Соц. гуманит. знания. - 1999.- №1. С.15-33.

47. Денисов, И.Н. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами / И.Н. Денисов, А.И. Иванов // Семейная медицина .- 1998. -№2. С. 6-9.

48. Денисов, И.Н. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа / И.Н. Денисов, А.И. Иванов // Экономика здравоохранения. 2003. - №1 .- С. 5-10.

49. Денисов, Н. Социальная политика: цели, принципы, механизмы реализации / Н. Денисов // Экономист. 1995. - №11. - С.82-90.

50. Денисов, С.В. Социальная адаптация лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы, как одна из важных проблем уголовно-исполнительнойполитики / С.В. Денисов // "Черные дыры" в рос. законодательстве. 2007. -№1. - С.87-89.

51. Дмитриев, М.Э. Социальные реформы в России: итоги и ближайшие перспективы / М.Э. Дмитриев // Обществ, науки и современность. 1998. -№5.-С. 19-25.

52. Доклад XXXIX очередному Петровскому уездному земскому Собранно. Петровск, 1903. 57 с.

53. Дорохина, Т. Социальная адаптация специалистов к рыночной экономике: исследование методом "устной истории" / Т. Дорохина // Вопр. экономики. 1994. - №6. - С. 132-139.

54. Дыбская В.В. Логистика для практиков. Эффективные решения в складировании и грузопереработке. М.: ИПТИЛ ВИНИТИ РАН, 2002. - 264 с.

55. Дюркгейм Э. О разделении общественного труда; Метод социологии : Пер. с фр. / Э. Дюркгейм. М.: Наука, 1991.-572 с.

56. Елютина М.Э., Черненко Т.В. Геронтологическое направление социальной политики / М.Э. Елютина, Т.В. Черненко // Социальная политика: тенденции развития в обществе риска: Сб. науч. статей. Саратов: Сарат.гос. техн. ун-т, 2003. - С. 45-34

57. Жуков, В. "Систему социальной защиты населения должны обслуживать профессионалы" / В. Жуков // Власть. 1997. - №7. - С.3-6.

58. Забродин, Ю. Развитие человеческих ресурсов как главная задача активной социальной политики / Ю. Забродин // Общество и экономика. -2000. -№11-12. -С.42-92.

59. Завельский, М.Г. Реабилитация экономики и социальная защита населения России / М.Г. Завельский // Экономика и мат. методы. 1999. -Т.35, № 2. - С.28-33.

60. Зайнышев И.Г. Взаимосвязь социальной политики и социальной работы (Библиотечка социального работника). VI. 1994

61. Захаров, И.А. Вариант развития системы здравоохранения региона на модели Саратовской области / И.А. Захаров, И.М. Водяненко, И.В. Поленов // Бюлл. СПб ин-та медицинского страхования. 1997. - №3. - С.117-133.

62. Иванов, В. Какой быть новой социальной политике / В.Иванов, А.Суворов // Независимая газ. 2000. - 21 марта. - С. 15.

63. Иванова, Е.Г. Шведское здравоохранение глазами российского врача общей практики (по личным впечатлениям) / Е.Г. Иванова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000. - №2. - С. 17-18.

64. Кабалина, В. Муниципализация социальной инфраструктуры в период реформ / Кабалина В., Сидорина Т. // Общество и экономика. 1999. - №9. -С.64-92.

65. Кадомцева, С. Социальная политика и население / С. Кадомцева // Экономист. 2006. - №7. - С.48-58.

66. Казанцев, С.В. Выбор цели / С.В. Казанцев // ЭКО. 2005. - №12. -С.31-40.

67. Калинов, В.И. Российская благотворительность на пути в XXI век / В.И. Калинов // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 21. Управление (государство и общество). 2005. - №4. - С.74-94.

68. Калугина, З.И. Основные направления региональной социальной политики / Калугина З.И., Бессонова О.Э., Тапилина B.C. // Регион: экономика и социология. 1997. - №2. - С.3-13.

69. Канеп В.В. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения / В.В. Канеп, JI.JI. Липовецкая. 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1981 - 272 с.

70. Капицын В.М. Социальная политика и право: сущность и взаимозависимость / В.М. Капицын // Российский журнал социальной работы. 1998. - № 1. - С. 18-23.

71. Кашин, В.И. Стационарная медицинская помощь населению Карелии в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию /

72. B.И.Кашин, Н.К.Садикова // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. (Материалы 3-й Российской научно-практической конф. 30-31 мая 1996г.) /МЗ МП РФ, НПО МСЭИ и др. -М., 1996.-С.166-167.

73. Клевлин А.И. Организация гармоничного производства (Теория и практика): Учеб. пособие по специальностям "Менеджмент организации", "Маркетинг" / А.И. Клевин, Н.К. Моисеева. М.: Омега-Л, 2003 - 357 с.

74. Климантов, С.Б. Государство всеобщего благосостояния: станет ли чужое прошлое нашим будущим? / С.Б. Климантов // ЭКО. 2005. - №8.1. C.13-25.

75. Клинический менеджмент: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Вялков А.И. и др. М.: Медицина, 2006 - 298 с.

76. Князев, Ю. Социальные функции современного государства / Ю. Князев // Пробл. теории и практики управл. 2008. - №1. - С.28-38.

77. Колесникова, А. А. Оплата услуг ЖКХ населением и социальная защита малообеспеченных граждан в российских регионах / А.А. Колесникова // Вопр. статистики. 2004. - №2. - С.74-80.

78. Колесов, В.П. Социальное измерение экономики / В.П. Колесов // Вестн. Моск. ун-та. Сер.6. Экономика. 1994. - №1. - С.3-13.

79. Колков, В.В. Социальная безопасность. 4.1. М, 1998.

80. Константинова, JI.B. Социальная политика: штрихи к социологической концепции / Константинова JI.B. // Социол. исслед. 2005. - №2. - С.36-44.

81. Корецкий, В.П. Интегральная коечная сеть территории /

82. B.П. Корецкий, Е.И. Семянникова // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1997. № 4. - С.34-35.

83. Корпоративная логистика. 300 ответов на вопросы профессионалов / Под общ. редакцией проф. В.И. Сергеева. М.: Инфра-М, 2004.-929 с.

84. Космарский, В. Социальная политика в России в контексте макроэкономической реформы / В.Космарский, Т.Малева // Вопр. экономики. 1995. -№9. -С.4-16.

85. Кочетов, А. Благотворительность и социальная защита: историческая преемственность / А. Кочетов // Власть. 2003. - №1. - С.73-78.

86. Кошанов, А. Социальная сфера как фактор устойчивости национальной безопасности / А. Кошанов // Общество и экономика. 1999. - №10-11.1. C.216-225.

87. Крысин, JI.M. Толковый словарь русского языка / JI.M. Крысин. — М.: Рус. яз., 1998.-848 с.

88. Кузьмин, С. Активная политика социальной защиты населения / С. Кузьмин // Экономист. 1992. - №9. - С.55-60.

89. Кузьмин, С. Защитные механизмы социальной системы и их использование в управлении экономическими процессами / С. Кузьмин // Экономист. 2003. - №12. - С.75-82.

90. Кузьмин, С. Сдвиги и проблемы в социально-экономическом развитии России / С. Кузьмин // Экономист. 2002. - №7. - С.26-35.

91. Кутенков Р.П. Социальная устойчивость современного села / Р.П. Кутенков, Т.В. Блинова, В.Н. Рубцова // Социологические исследования. -№8.-1999.-С. 34-37.

92. Лайкам, К. Модели социальной политики / К. Лайкам // Общество и экономика. 2000. - №8. - С. 19-26.

93. Лайкам, К. Реформирование экономического механизма реализации государственной социальной политики (предварительные итоги и среднесрочные перспективы) / К. Лайкам // Общество и экономика. 2001. -№11-12. -С.130-161.

94. Лекарев, Л.Г. Сельский врачебный участок / Л.Г. Лекарев М.: Медицина, 1964. 124 с.

95. Лисицын, Ю.П. Муниципальное здравоохранение и модель земской медицины / Ю.П. Лисицын // Бюлл. НИИСГЭУЗ. 1996. - №7. - С. 40-41.

96. Логистика: Учебник / Под. ред. Б.А. Аникина Б. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 3-е изд., 2001.

97. Лукичев, А. Социальная защита населения при переходе на экономически обоснованные тарифы в ЖКХ / А. Лукичев // Муниципальная власть. 2006. - №2. - С.22-23.

98. Лукша, О.В. Провинциальная медицина на распутье / О.В. Лукша // Рубеж: Альманах социологических исследований — 1998. № 13-14. - С. 179200.

99. Луман, Н. Общество как социальная система: Пер. с нем. /

100. A.Антоновский. М.: Логос, 2004. 232 с.

101. Львов, Д.С. Перспективы долгосрочного социально-экономического развития России / Д.С. Львов // Вестн. РАН. 2003. - Т.73, № 8. - С.675-697.

102. Малеева, Т. Социальная ситуация в России: парадоксы и тупики / Т. Малева // Общество и экономика. 2003. - №12. - С.64-74.

103. Мартыненок, В.Ф. Информационная поддержка труда медицинских работников / Мартыненок, В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А. и др. // ГлавВрач. № 5. - 2007. - С.28-36.

104. Мерсиянова И.В. Реализация национального проекта <вдоровье» на муниципальном уровне: мнения глав местного самоуправления / И.В. Мерсиянова //Главврач. 2007. - № 5. - С.28-35

105. Методы социологического исследования: Учебник. / Под ред.

106. B.И. Добренькова, А.И. Кравченко. М.: ИНФРА-М, 2004. - 768 с.

107. Микульский, К. Задачи и возможности социальной политики на современом этапе реформирования постсоциалистического общества / К. Микульский // Рос. экон. журн. 2002. - №8. - С.70-83.

108. Микульский, К. Экономическая реформа и социальная политика / К. Микульский // Вопр. экономики. 1993. - №12. - С.4-12.

109. Миротин Л.Б. Логистика для предпринимателя: основные понятия, положения и процедуры / Л.Б. Миротин, Ташбаев Ы.Э. М.: ИНФРА-М, 2002. -250 с.

110. Митрошенков, О.А. Социальная политика в России: мегатенденции 1999-2000 гг. / О.А. Митрошенков // Социал. гуманит. знания. - 1998. - №6.

111. C.20-36; 1999. №1. - С.71-83.

112. Михеев П.А. Проблемы современного села в перспективе социальной политики. Саратов: Сарат. Гос. Техн. Ун-т, 2003. 219 с.

113. Михеев, В.А. Социальное партнерство как механизм устойчивого социально-экономического развития / Михеев В.А., Михеев А.В. // Соц. гуманит. знания. 2002. - №5. - С. 194-205.

114. Моисеева Н.К. Логистика товародвижения /Н.К. Моисеева, Т.Р. Адрианова М.: МИЭТ, 2002. - 164 с.

115. Мы и планета: Цифры и факты / Сост. Я. А. Иоффе. 5-е изд., доп. М.: Политиздат, 1982. - 224 с.

116. Нагловский С.Н. Логистика Ретроспектива. Прогнозирование. Проектирование. Управление. Эффективность. Надежность / С.Н. Нагловский. -Ростов н/Д.: М-во общ. и проф. образования РФ, Рост. гос. экон. акад., 1997. -284 с.

117. Найбороденко, Н.М. Прогнозирование и стратегия социального развития России / Н.М. Найбороденко. 2-е изд. - М.: Маркетинг, 2003. -352с.

118. Наумова, Н.Ф. Социальная политика в условиях запаздывающей модернизации / Н.Ф. Наумова //Социологический журнал. 1994. - № 1. - С. 6-21.

119. Никитин, С.М. Рынок и социальная политика государства / С.М.Никитин, М.П.Степанова // Деньги и кредит. 2005. - №1. - С. 12-20.

120. Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины: Учебно-методическое пособие / Под ред. A.M. Таранова, О.В. Андреевой . М.: ФОМС, 2004, - 256.С.

121. Огарков А.И. Совершенствование инфраструктуры жизнеобеспечения на селе / А. И.Огарков // Международный сельскохозяйственный журнал. — 2004. №2. -С. 31-34.

122. Ожегов С.Н. Словарь русского языка. /С.Н. Ожегов М.: Русский язык, 1989.- 922 с.

123. Осадчая, Г. Социальная сфера: методология анализа и управления / Г. Осадчая // Общество и экономика. 2000. - №9-10. - С.8-29.

124. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие / Под ред В.З.Кучеренко, А.И. Вялкова, П.А. Воробьева. М. Ньюдиамед, 2000. 432 с.

125. Парсонс Т. Система современных обществ / Т. Парсонс; Пер. с англ. JI. А. Седова и А. Д. Ковалева; Науч. ред. пер. М. С. Ковалева. М., Академ. Проект, 1998.-269 с.

126. Пастухов, В.П. Новый формат социальной политики России. "Ритуальное самосожжение" или "искусство имитации?" / В.П. Пастухов // Обществ, науки и современность. 2006. - №6. - С.46-52.

127. Перевозка экспортно-импортных грузов. Организация логистических систем. / А.В. Кириченко, В.А. Кононенко, Е.А. Королева и др.; Под ред. А.В. Кириченко. 2. изд., испр. и доп. - СПб.: Питер, 2004. - 504 с.

128. Петров В.И. Проблема качества жизни в биоэтике/ В.И. Петров В.И., Н.Н Седова.- Волгоград: Гос. учреждение «Издатель», 2001. 96 с.

129. Петровский Б.В. Новый этап в развитии советского здравоохранения в СССР / Б.В. Петровский. М.: Медицина, 1981. -216 с.

130. Пилипцевич, Н.Н. Вид, этап, объем медицинской помощи / Н.Н. Пилипцевич, Т.П. Павлович // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2003. - №1. - С. 29-34.

131. Питеркин С.В. и др. Точно вовремя для России. Практика применения ERP-систем / С.В. Питеркин. М.: Альпин Паблишер, 2003. —364 с.

132. Плещеев, В.В. Проблемы социальной адаптации бывших военнослужащих / В.В. Плещеев // Соц.-гуман. знания. 2006. - №6. - С.ЗЗЗ-339.

133. Плотников В. Преодоление разобщенности / В. Плотников // РИСК. -1999. №4. С. 40-42

134. Подлужная, М.Я. Состояние здоровья женщин и некоторые аспекты рождаемости в условиях городской и сельской местности / М.Я. Подлужная, Л.Д. Арасланова// Сов. здравоохранение. 1982. - № 10. - С. 33-37

135. Подшибякина, Н. Основные принципы государственной политики социальной защиты населения в условиях реформ / Н. Подшибякина // Пробл. теории и практики управления. 2001. - №6. - С.60-64.

136. Полани, К. Великая трансформация. Политические и экономические истоки нашего времени / К.Поланьи; Пер. с англ. А.А. Васильева и др.; Под общ. ред. С.Е. Федорова. СПб.: Алетейя, 2002. 311 с.

137. Правовые вопросы защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Учебное пособие / Под ред. A.M. Таранова. — М. Федеральный фонд ОМС, 2003. 240 с.

138. Пронин, С. О приоритетах социальной политики / С.Пронин, В.Люблинский, Р.Цвылев // Общество и экономика. 2000. - №8. - С.27-36.

139. Резник, И. Экономная социальная реформа / И. Резник // Коммерсантъ. -2000.-21 июля. -С.8.

140. Решетников, А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. / А.В. Решетников. М.: Медицина, 2003. - 1048с.

141. Решетников, А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование / А.В. Решетников. М.: Финансы и статистика, 1998. - 333 с.

142. Решетников, А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство / А.В. Решетников. М.: Медицина, 2002 - 976 с.

143. Решетников, А.В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины / А.В. Решетников // Экономика здравоохранения. 2000. № 5-6 /45.- С. 64-68.

144. Ржаницына, Л. Социальная тактика на современном этапе / Л. Ржаницына // Экономист. 2003. - №8. - С.59-67.

145. Римашевская, Н. Стратегии социальных реформ в России / Н. Римашевская // Свободная мысль XXI. - 2002. - №11. - С.4-13.

146. Римашевская, Н. Человеческий потенциал и угрозы национальной безопасности / Н. Римашевская // Власть. 2000. - №10. - С.37-45.

147. Римашевская, Н.М. Качественный потенциал населения России: взгляд в XXI век / Н. Римашевская // Пробл. прогнозирования. 2001. - №3. - С.34-48.

148. Роик, В. Социальная политика: какая модель распределения доходов нужна России? / В. Роик // Рос. экон. журн. 2002. - №8. - С.38-44.

149. Рубцова В.Н., Гущина Н.Н. Проблемы и перспективы развития образования и здравоохранения на селе //Проблемы развития социальнойсферы села: реальность и прогнозы. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. СПб., 1999. - С. 76-82.

150. Руткевич М.Н. Социальная структура / М.Н. Руткевич. М. Альфа-М, 2004.-270 с.

151. Сабанов, В.И. Мониторинг качества медицинской помощи с позиции городского и сельского населения / В.И. Сабанов, JI.H. Грибина, Н.П. Багметов // Проблемы управления здравоохранением. 2003. — №5. С. 32-36.

152. Самарина, О. Социальная защита женщин и семейная политика в современной России / О. Самарина // Вопр. экономики. 2000. - №3. - С. 131143.

153. Саркисян, Г.С. XXVII съезд КПСС и пути повышения народного благосостояния / Г.С. Саркисян //История СССР. 1987. - № 2. - С. 56-69.

154. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования / Под ред. A.M. Таранова, К.Ю. Лакунина. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. 144 с.

155. Семенов, В.Ю. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах / В.Ю. Семенов, В.В. Гришин. М.: «Федеральный фонд ОМС», 1997.

156. Сергеев, И. Развитие социальной сферы: приоритеты регулирования / И. Сергеев // Экономист. 2007. - №1. - С.46-55.

157. Серебряников, В.В. Социальная безопасность как исследовательская проблема / В.В. Серебряников // Вестн. РАН. 1996. - Т.66, № 4. - С.291-296.

158. Сидорина, Т.Ю. Социальная политика в обществе социального контракта / Т.Ю. Сидорина // Мир России. 2007. - №2. - С. 107-126.

159. Словарь иностранных слов / Под ред. проф. И.В. Лехина и проф. Ф.И. Петрова. 4 изд. М. Гос. изд-во иностранных и национальных словарей, 1954.- 1058 с.

160. Смелзер Н. Социология: Учеб. пособие для студентов вузов: Пер. с англ. / Н. Смелзер; Науч. ред. изд. на рус. яз. проф. В. А. Ядов. М. : Феникс , 1998 -685jc.

161. Смольков, В.Г. Социальное государство / В.Г. Смольков // Социал. -гуманит. знания. 2003. - №5. - С.99-105.

162. Советский энциклопедический словарь. М.: Советская энциклопедия, 1979. - 1772 с.

163. Сорокин, П.А. Человек Цивилизация. Общество. М.: Политиздат, 1992. 542 с.

164. Социальная политика и социальные реформы глазами россиян Текст. : информационно-аналитический бюллетень. № 1 / М. А. Горшков [и др.]. М. : Изд-во Ин-та социологии РАН, 2007. - 108 с.

165. Стародубов, В.И. Пути дальнейшего совершенствования системы управления и контроля качества медицинской помощи / В.И. Стародубов, Г.П. Сквирская // Бюллетень Санкт-Петербургского института медицинского страхования. 1998. - Вып. 4. - С. 43-49.

166. Стивенсон В. Дж. Управление производством / Вильям Дж. Стивенсон; Пер. с англ. под общ. ред. Ю. В. Шленова. М.: Изд-во БИНОМ; Лаб. Базовых Знаний , 1999. 927 с.

167. Суринов, А.Е. Социально-экономическая ситуация в 1992-2000 гг. -воздействие на население России / А.Е. Суринов // Мир России. 2001. - Т. 10, № 2. - С.25-35.

168. Суховский, А. Социальная политика государства в российской экономике / А. Суховский // Пробл. теории и практики управл. 2008. - №1. -С.39-48.

169. Сухоруков, М. Социальная работа в России / М. Сухоруков // Соц. защита. 1995. - №6. - С.128-132.

170. Сухоруков, М. Становление и совершенствование советской модели социального обеспечения населения (1918-1991 годы) / М. Сухоруков // Соц. защита. 1996. - №1. - С. 122-128.

171. Тарасова, Н.А. Анализ вариантов социальной политики на основе моделирования и прогнозирования потребления населения, его состава и доходов / Н.А.Тарасова, С.Р.Хачатрян, И.А.Васильева, М.С.Тарасова // Пробл. прогнозирования. 2007. - №1. - С.121-138.

172. Тимофеев, В. Социальное развитие села / В. Тимофеев // Экономист. -1998. -№2. -С.86-89.

173. Титов, В.Н. Вещевой рынок как социальный институт / В.Н.Титов // Обществ, науки и современность. 1999. - №6. - С.20-35.

174. Тихонова, Н.Е. Оптимальная модель социальной политики в массовых представлениях / Н.Е. Тихонова // Социол. исслед. 2006. - №12. - С.9-14.

175. Тишук, Е.А. Актуальные вопросы управления здравоохранением / Е.А. Тишук, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №1. - С. 28-30.

176. Тишук, Е.А. Развитие экономических отношений в здравоохранении / Е.А. Тишук. М., 1991. - С. 81 -83.

177. Уланов, С. Спасай себя сам / С. Уланов // Соц. защита. 2007. - №10. -С.3-7.

178. Управление организацией: Энциклопедический словарь / Под ред. А.Г. Поршнева, А.Я. Кибанова, В.Н. Гунина. М.: ИНФРА-М, 2001. - 822 с.

179. Федеральный закон "О ветеранах" от 12.01.1995 N 5-ФЗ // Российская газета. № 1-3, 05.01.2000.

180. Федеральный закон «О государственной социальной помощи» // Российская газета. № 188. 31.08.2004.

181. Филатов, В.Б. Мнения главных врачей о реформировании здравоохранения в Новосибирской области / В.Б. Филатов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №1. - С.22-24.

182. Финченко, Е.А. Структурно-организационная модель региональной системы здравоохранения // Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". 1998. №2. - С. 19-21.

183. Хабермас, Ю. Моральное сознание и коммуникативное действие / Ю. Хабермас; Пер. с нем. под ред. Д. В. Скляднева. СПб.: Наука, 2001. - 380 с.

184. Хэндфилд, Р.Б. Реорганизация цепей поставок: Создание интегрированных систем формирования ценностей: Пер. с англ. / Роберт Б. Хэндфилд, Эрнест JI. Николе (мл.). М.: Вильяме, 2003. - 406 с.

185. Чейз, Р. Производственный и операционный менеджмент. / Ричард Б. Чейз, Николас Лж. Эквилайн, Роберт Ф. Якобе. 8 изд. М.: Вильяме, 2001 - 691 с.

186. Чернова, Л.С. Тенденции региональной дифференциации уровней социального развития субъектов Российской Федерации / Л.С. Чернова // Пробл. прогнозирования. №6. - С.58-65.

187. Чесноков, П.Е. Экспертная оценка состояния и перспектив реформирования здравоохранения на региональном уровне / П.Е. Чесноков // Бюлл. СПб ин-тамед. страхования. 1997. - №3. - С.140-152.

188. Четвертина, Т. О концепции социальной защиты населения России в переходный период / Т. Четвертина // Пробл. теории и практики упр. 1993. -№3. - С. 124-127.

189. Чиркова, А.Е. Возможно ли сегодня продолжение социальных реформ? / А.Е. Чиркова // Мир России. 2007. - T.XVI. № 4. - С. 19-42.

190. Шапиев, Ш.Г. Организация контроля качества медицинской помощи в сельской центральной районной больнице / Ш.Г. Шапиев, Л.М. Асхабова // Здравоохранение РФ. 2003. - №6. - С. 52-53.

191. Шаронов, А. О некоторых аспектах социальной политики / А. Шаронов // Экономист. 1998. - №8. - С.54-55.

192. Шаронов, А. Социально-экономическая ситуация и социальная политика в России на современном этапе / А. Шаронов // Общество и экономика. 1999. - №10. - С.123-130.

193. Шаронов, "А". Эволюция социальной политики: тенденции и перспективы / А. Шаронов // Общество и экономика. 2000. - №7. - С.39-48.

194. Шведова, Н. А. Страховая медицина и охрана здоровья матери и ребенка: опыт США / Н.А. Шведова // США: экономика, политика, идеология. 1998. - № 12. - С. 94-108.

195. Шевченко Ю.Л. О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г. / Ю.Л. Шевченко // Здравоохранение Российской Федерации. -2001.-№4.-С. 3-9.

196. Шевяков, А.Ю. Социальная политика и реформирование распределительных отношений / А.Ю. Шевяков // Вестн. Рос. акад. наук. -2007. Т.77, N 3. - С. 195-210.

197. Шестакова, Е. Социальная поддержка населения / Е. Шестакова // Пробл. теории и практики упр. 1994. - №3. - С.20-25.

198. Шкаратан, О.И. Декларируемая и реальная социальная политика / О.И. Шкаратан // Мир России. 2001. - Т. 10. № 2. - С.3-24.

199. Шкаратан, О.И. Социальная политика. Ориентир новый средний класс / О.И. Шкаратан // Общественные науки и современность. - 2006. - №4.- С.39-53. Библиогр.: с.52-53.

200. Щепин В.О. Опыт зарубежного здравоохранения: уроки и выводы / В.О. Щепин, Е.А. Тишук // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №5. - С. 43-45.

201. Щепин О.П. Организация и технология взаимодействия учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования / О.П. Щепин, Ю.Г. Трегубов, В.В. Калашников и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С. 44-48.

202. Щепин О.П. Основные направления деятельности общества организаторов здравоохранения по укреплению здоровья населения и развитию здравоохранения России / О.П Щепин Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2007.- № 2 — С. 5-10.

203. Щепин, О.П. Региональное здравоохранение России: пути формирования и развития / Щепин О.П., Филатов В.Б., Погорелов Я.Д. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999. -№1. -С.3-12.

204. Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под общ. ред. В.З. Кучеренко. М: Медицина, 1994. 294 с.

205. Экономика и организация медицинского страхования: Учебник / Н.А. Левант, Э.Т. Кагаловская, Т.Е. Гварлиани и др.; Под рук. и ред. Т. Е. Гварлиани. Хабаровск: Хабар, гос. акад. экономики и права, Приамур. геогр. о-во, 1995. - 275 с.

206. Якобсон, Л.И. Социальная политика: коридоры возможностей / Л.И. Якобсон // Обществ, науки и современность. 2006. - №2. - С.52-66.

207. Якобсон, Л.И. Социальная политика: попечительство или солидарность? / Л.И. Якобсон // Обществ, науки и современность. 2008. -№1. - С.69-80.

208. Яковлев, Е.П. Опыт управления в муниципальной системе здравоохранения / Е.П. Яковлев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1999. - № 6. - С.46-48.

209. Янова, С. Организация социальной защиты населения как системы управления социальными рисками / С. Янова // Страховое дело. 2001. - №8.- С.8-11.

210. Ярская В.Н. Антропология социальной политики / Ярская В.Н. // Человеческие ресурсы. -1998. -№3. С 46-51.

211. Ярская В.Н. Пространство социальной политики / В.Н. Ярская, Л.С. Яковлев, В.В Печенкин, О.Н. Ежов // Пространство и время социальных изменений. Курс лекций. Саратов, 2004.— 238с.

212. Bairoch P. Revolution industrielle et sous-developpement, Paris, 1974.

213. Chambers J. D., Mingay G. E. The Agricaltural Revolution 1750-1880. London, 1966

214. Crosby P.R. Qaulity is Free: The Art of Making Quality Certain. New York: McGraw-Hill, 1979. - 322 p.

215. Deming W. E. Out of the Crisis. Cambridge University Press, 1991. 558 p.

216. Donabedian A. A Guide to Medical Care Administration. Washington: American Public Health Association, 1969. - 374 p.

217. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care // Millbank Memorial Fund Quaterly. 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.

218. Donabedian A. Models of quality assurance. Leonard S. Rosenfeld Memorial Lecture, School of Public Health, University of North Carolina at Chapel Hill, 1993.-298 p.

219. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment. In Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1; 95-99. Ann Arbor, Mich.: Health Administration Press, 1980. 478 p.

220. Ellis B. Standards in health care // Br. Med. J., 1989, 298, P. 1635-1637.

221. Esping-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press. 1990

222. Esping-Andersen G. Two societies, one sociology, and no theory // British Journal of Sociology. 2000. Vol. 51. Issue. 1 (January-March).

223. Heath D. Health Trends, 1986. Qual. Saf. Health Care. Vol. 18. P. 74-76.

224. Huet В., Rolland C., Martin J. Quality assurance in health care systems /

225. B. Huet, C. Rolland C., J. Martin // MEDINFO-83. P. 18-21.

226. Jones E. L. Le origini agricole dell'industria // Studi storici. 1968. № 9

227. North D С Institutions and Economic Growth; An Historical Introduction // World Development. 1989. №9.

228. Scott, R.W. Institutional Change and Healthcare Organizations: From Professional Dominance to Managed Care. / Scott R.W., M. Ruef, P.J. Mendel,

229. C.A. Caronna. Chicago: University of Chicago Press, 2000. - 452 p.