Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование функциональной организационной структуры сельского здравоохранения

На правах рукописи

СТРЮЧКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СТРУКТУРЫ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Пензенской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 НОЯ 2ПГ

Москва - 2008

003451912

На правах рукописи

СТРЮЧКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СТРУКТУРЫ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Пензенской области)

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение с курсом экономики и управления здравоохранением»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Г. Сапрыкина Официальные оппоненты:

Лисицын Юрий Павлович - Академик ГРАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;

Комаров Юрий Михайлович - Вице-президент Российской Медицинской ассоциации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом организации и информатики здравоохранения на транспорте ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», Заслуженный деятель науки Российской Федерации

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » ноября 2008 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.)

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы. Проблемы здравоохранения села затрагивают около 40 млн. жителей России, более четверти населения страны. Сохраняющаяся в стране неблагоприятная медико-демографическая ситуация, а также увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами особенно ощутимы в сельских регионах. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня, деформации социальной структуры населения, росту численности социально - дезадаптированной популяции (Медик В.А., 1996; Водяненко И.М., 2000 и др.)

Столь же разрушительны тенденции и в системе оказания медицинской помощи сельскому населению, которая оказалась неподготовленной к произошедшим социально-экономическим переменам (Овчаров В.К.; Фомин И.В., 2000; Лакунин К.Ю., 2002; Щепин О.П. с соавт., 2003). К настоящему времени остается немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований, не укомплектованных врачебными кадрами, что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения и требует разработки единой государственной стратегии развития здравоохранения села (Кучеренко В.З., с соавт., 2002; Михайлова Ю.В., 2002; Степанов В.В., 2002; Финченко Е.А., 2003; Стародубов В.И., Калининская A.A., и др. 2007).

Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению (Максимова Т.М., 2002; Паскаль A.B., 2007).

В сельской местности регистрируется сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, незанятость, алкоголизация населения.

Серьезной проблемой села является постарение населения, вымирание мелких деревень. Основными пациентами лечебно-профилактических учреждений на селе являются пожилые и престарелые (Карелова Г.Н., 2004).

Таким образом, одной из центральных проблем села является обеспечение населения медико-социальной помощью, которая включает профилактику, лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами (Лисицын Ю.П., 1999-2007).

Процессы реформирования здравоохранения, проработанные на теоретическом уровне, на практике осуществляются медленно, а структурная эффективность" системы остается ниже ожидаемой. Необходимо взаимодействие и улучшение преемственности в деятельности всех звеньев оказания медицинской помощи (Степанов В.В., 2002; Щепин В.О. с соавт., 2006).

Методологические подходы к политике в области оказания медицинской помощи жителям села и планированию медицинских услуг, направленных на повышение доступности и улучшению их качества в современных условиях новых межбюджетных отношений, в том числе и финансовых, обосновывают необходимость поиска новых путей принятия организационных, управленческих и инвестиционных решений. Постановка целей и задач исследования предопределила реформирование здравоохранения села в условиях новых экономических отношений, что обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель настоящего исследования:

Научное обоснование и разработка организационно - функциональной структуры здравоохранения сельских муниципальных образований Пензенской области в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.

Для достижения намеченной цели определены следующие задачи

исследования:

1. изучить медико-демографическую ситуацию сельского населения Пензенской области;

2. изучить уровень, структуру и особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области;

3. изучить современное состояние и основные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению на основе социологических опросов населения и медицинских работников;

4. разработать и апробировать в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование организационно-функциональную структуру здравоохранения сельских муниципальных образований субъекта Российской Федерации.

Объектом исследования явилась система регионального здравоохранения 28 муниципальных образований Пензенской области, пациенты, госпитализированные больные, руководители учреждений здравоохранения.

Предметом исследования явился комплекс управленческих решений и организационных подходов, направленных на совершенствование и повышение социально-экономической и медицинской эффективности деятельности системы здравоохранения 28 лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. проведено углубленное изучение медико-демографической ситуации на территории Пензенской области в динамике за 5-летний период в условиях социально-экономических реформ;

2. установлены региональные особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области;

3. определены основные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению Пензенской области;

4. разработана и апробирована в условиях эксперимента функционально-

организационная структура организации медицинской помощи сельскому населению на уровне субъекта Российской Федерации.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты нашли применение при подготовке:

• Законов Пензенской области, Постановлений Правительства области, областных целевых программ (целевая программа Пензенской области «Социальное развитие села до 2010 года», «Улучшение обеспечения лечебно-профилактических учреждений медицинскими кадрами» Постановление Правительства Пензенской области № 189-пП «Об одноканальном финансировании», и т.д.)

• Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (№ 853 от 03.11.2005 «О совершенствовании системы лечебно-эвакуационных мероприятий с приближением специализированной медицинской помощи к сельскому населению Пензенской области», № 482 от 24.09.2005 «О мерах по оптимизации выездных форм работы на селе»);

• Методических рекомендаций для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований;

• Обсуждались на региональной научно-практической конференции (в рамках «круглого стола») для организаторов здравоохранения Пензенской области «Организация медицинского обслуживания жителей села выездными медицинскими формированиями», сентябрь 2005 года.

Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и сельских учреждений здравоохранения Пензенской области. Внедрены в республике Башкортостан, используются в учебном процессе на кафедрах Пензенского института повышения квалификации врачей, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования были доложены и обсуждались на конференциях медицинских работников, коллегиях министерства здравоохранения и социального развития области, совещаниях в Правительстве Пензенской области, а также обсуждались на: Пироговском съезде врачей в г. Москве; Координационных Советах по здравоохранению в городах Самаре, Казани, Саранске, Кургане, Чебоксарах; Бурденковских чтениях (Пенза 2002, 2004, 2006); Всероссийской научно-практической конференции по реформированию здравоохранения (Пенза, 2006); конференциях и школах, проводимых в Пензе с участием ведущих клиник Москвы и С-Петербурга; научно-практической конференции, посвященной 50 - летию терапевтической службы Пензенской области (2007); Первых Пироговских чтениях (Пенза, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа динамики медико-демографической ситуации и заболеваемости на территории сельских муниципальных образований Пензенской области.

2. Результаты социально-гигиенических исследований пациентов и медицинских работников учреждений здравоохранения сельских муниципальных образований, позволившие оценить состояние и выявить основные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях.

3. Организационно-функциональная структура здравоохранения сельских муниципальных образований в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста, включает в себя 27 таблиц, 1 схему и 32 рисунка. Список использованной литературы

содержит 204 источника, из них 42 зарубежных.

Автор выражает благодарность сотрудникам ЦНИИОИЗ Росздрава, в частности профессору Калининской A.A. за оказанную методическую помощь в организации исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ источников литературы отечественных и зарубежных авторов, касающихся вопросов организации медицинской помощи сельскому населению и основных медико-социальных проблем управления. Проведенный анализ источников литературы показал, что в настоящее время недостаточное количество социально-гигиенических исследований, посвященных проблеме организации медицинской помощи сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения и перехода на одноканальное финансирование.

Во второй главе работы «Методика и организация исследования» был использован комплекс социально-гигиенических методов: статистический, социологический, интервьюирование экспертных оценок, организационно-функционального моделирования, монографический (непосредственного наблюдения).

Исследование проводилось в четыре этапа.

Первый этап включал анализ отчётных данных, касающихся медико-демографической ситуации, заболеваемости и ресурсной базы Пензенской области и РФ. Информационную базу исследования составили данные статистической отчетности Пензенской области и Минздрава РФ (отчётные формы 12,35, 11,37) в динамике за 6 лет (2002 - 2007гг.).

С целью разработки стандартов диагностики и лечения больных, этапности оказания медицинских услуг сельскому населению была

проведена экспертиза обоснованности госпитализации больных на разных этапах оказания медицинской помощи. Экспертиза проводилась специально созданной комиссией с помощью разработанной нами «Карты экспертной оценки». Работа проводилась под методическим руководством и при непосредственном участии автора исследования. В основу экспертных оценок был положен метод коллективной работы экспертов (Шмерлинг Д.С. и др., 1977). Всего статистической обработке подвергнуто 900 экспертных карт. Репрезентативность выборочной совокупности определялась по формуле бесповторной выборки (Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974).

На втором этапе исследования рассматривалась динамика обеспеченности сельского населения ресурсами здравоохранения, оценивались основные показатели деятельности ЛПУ. Информационную базу исследования составили данные статистической отчетности Пензенской области и РФ (отчётные формы 30, 47, 17), а также отчётные формы ЛПУ сельских муниципальных образований.

На третьем этапе были проведены социологические опросы пациентов сельских муниципальных образований, по поводу их удовлетворенности работой ЛПУ в сложившихся условиях и в условиях эксперимента. Расчет объемов выборочной совокупности проводился по формуле Л.Е. Полякова (1984). Заполнено и обработано 120 анкет опроса мнения больных.

Проведены социологические опросы и интервьюирование руководителей ЛПУ сельских муниципальных образований с целью совершенствования механизма финансирования ЛПУ. Анкетирование проводилось сплошным методом. Всего опрошено 110 руководителей ЛПУ.

На четвертом этапе разрабатывалась функционально-организационная структура здравоохранения сельских муниципальных образований в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.

В третьей главе «Медико-демографические особенности и заболеваемость сельского населения Пензенской области» рассматриваются основные медико-демографические проблемы и заболеваемость населения села.

В области на начало 2007 года проживало 1,4 млн. человек, из них 53,0% жителей села. Удельный вес лиц, старше трудоспособного возраста (60 лет и старше) составил- 23,6%, что выше, чем по РФ (20,4%) и ПФО (20,6%). Среди сельского населения этот показатель составил 27,0%, городского -21,9%. Можно сказать, что сельское население области достаточно «демографически старое».

За 6 лет анализа численность сельского населения Пензенской области уменьшилась на 6,1%, рождаемость выросла на 14%, и составила 8,9 на 1000 населения, общая смертность увеличилась на 6,2% и составила 20,5 на 1000 населения, что объясняется большим удельным весом лиц пожилого возраста, показатель естественной убыли остался практически на уровне 2002 года. Несмотря на наметившуюся за последние 10 лет стабилизацию, уровень смертности населения Пензенской области в 2007 году превышает показатель РФ (15,2) и выше показателя ПФО (16,5).

В целом по области медико-демографическая ситуация определяется как неблагоприятная: отмечается превышение общей смертности над рождаемостью за счёт естественной убыли населения (- 6,4 на 1000 населения; РФ - - 3,3) и практически прекратившейся сальдо положительной миграции. Численность населения области с 2002 года ежегодно сокращается на 12-13 тысяч человек.

Средняя продолжительность жизни в области (67,2 года) превышает показатель по РФ и ПФО (РФ - 66,6 лет, ПФО - 64,5 лет). Продолжительность жизни мужчин - 60,7 лет - выше, чем по РФ, ПФО (РФ -60,4 лет, ПФО - 60,0 лет). Продолжительность жизни сельского населения -66,7 лет, в том числе: мужчин - 60,2, женщин - 74,5 (по РФ - 65,6; 59,8; 72,6 соответственно; по ПФО - 65,5; 59,3; 72,8 соответственно).

В структуре общей смертности сельского населения преобладали

болезни системы кровообращения (67,1%), несчастные случаи, отравления и травмы (11,5), новообразования (10,8), болезни органов дыхания (3,8), болезни органов пищеварения (3,1). В структуре смертности от несчастных случаев травм и отравлений значительное место занимают отравления алкоголем.

В структуре смертности сельского населения отмечается тенденция к росту (на 2,2 %) доли лиц трудоспособного возраста, что обосновывает необходимость усиления профилактической работы в этой категории населения.

В структуре умерших в трудоспособном возрасте преобладали болезни органов кровообращения, травмы, отравления и другие последствия внешних причин, новообразования (79,6% от числа умерших в этом возрасте).

Преодоление негативизма демографических процессов, обусловленного совокупностью низкой рождаемости и высокой смертности в области, осуществляется путем реализации региональных программ по улучшению демографической ситуации. Приняты «Концепция демографического развития» и «Концепция снижения смертности населения Пензенской области на период до 2010 года». Первыми положительными итогами реализации указанных мероприятий за 6 лет анализа стали повышение рождаемости (с 7,8 до 9,7 на 1000 нас.), стабилизация смертности населения (16,1 на 1000 нас.) За последние пять лет младенческая смертность уменьшилась (с 14,2 до 10,4 на 1000 родившихся живыми).

Заболеваемость по обращаемости сельского населения Пензенской области составила 1544,4 на 1000 населения (РФ - 1543,0). Наибольшая частота заболеваемости была связана с болезнями системы кровообращения (303,2 на 1000 нас.), болезнями органов дыхания - (227,8), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (139,1); органов пищеварения (112,9); мочеполовой системы (100,8); глаза и его придаточного аппарата (95,3). Указанные заболевания в структуре заболеваемости по обращаемости составили 63% (таблица 1).

Таблица 1

Заболеваемость по обращаемости сельского населения Пензенской области (на 1000 соответствующего населения) в 2007 г.

Наименование классов и отдельных болезней Шифр по МКБ-Х пересмотра всего в том числе:

дети подростки взрослые

ВСЕГО А00-Т98 1544,7 2090,1 2020,0 1426,8

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни АОО-В99 39,8 81,5 44,1 32,5

Новообразования 0)0-048 36,0 7,4 6,8 42,4

Болезни крови и кроветворных органов 050-089 10,4 31,0 11,2 6,8

Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ Е00-Е90 47,8 39,3 50,8 49,0

Психические расстройства и расстройства поведения ганэд 59,9 24,8 48,9 66,4

Болезни нервной системы 000-099 53,6 46,9 97,1 52,4

Болезни глаза и его придаточного аппарата Н00-Н59 98,8 98,2 166,2 95,3

Болезни уха и сосцевидного отростка Н60-Н95 36,7 44,2 50,6 34,7

Болезни системы кровообращения 100-199 254,9 33,2 53,5 303,2

Болезни органов дыхания ■100-»9 372,4 1096,4 787,0 227,8

Болезни органов пищеварения К00-К93 125,3 169,6 216,5 112,9

Болезни кожи и подкожной клетчатки 1.00-1,99 71,7 105,5 116,6 63,6

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани М00-М99 134,0 94,3 161,6 139,1

Болезни мочеполовой системы 92,6 48,3 80,1 100,8

Беременность, роды и послеродовой период 000-099 71,4 0,3 13,4 85,1

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде РОО-Р96 38,0 38,0 - _

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации (300-(399 4,0 16,0 10,4 1,7

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках 1100-1199 6,7 33,7 14,9 1,7

Травмы, отравления и некоторые, другие последствия воздействия внешних причин Б00-Т98 75,3 81,8 97,1 73,0

В результате увеличения объемов медицинской помощи выездными формированиями, использования скрининговых тестов в доврачебных кабинетах, увеличения количества врачей общей практики заболеваемость по обращаемости взрослого сельского населения болезнями системы кровообращения возросла с 192,7 до 303,2 на 1000 населения и превысила среднеобластной показатель.

Первичная заболеваемость сельского населения за 6 лет увеличилась на 5% и достигла 817,4 на 1000 населения (РФ - 770,4), что является результатом активизации профилактической и диспансерной работы на селе, развития общеврачебных практик и выездных служб.

В структуре заболеваемости по обращаемости детей и подростков (до 17 лех) на первом месте - болезни органов дыхания (49,1 %), на втором -болезни органов пищеварения (9,8), на третьем - болезни глаза и придаточного аппарата (5,8), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 5,4, болезни кожи и подкожной клетчатки - 5,2, травмы, отравления и некоторые последствия воздействия внешних причин -4,1 и др.

В последние годы в области активизировалась работа по созданию здоровьесберегающей среды, воспитанию культуры здоровья, формированию ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих.

В целях совершенствования профилактической и оздоровительной работы с детьми и подростками в школах области открыты отделения профилактики и реабилитации, что позволило комплексно оздоравливать детей без отрыва от учебного процесса. За один учебный год в этих отделениях пролечивалось более 18 тысяч детей. Снято с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением 13% детей, отмечено улучшение в состоянии здоровья у 69 %.

За 6 лет анализа заболеваемость по обращаемости выросла на 10,9%. Максимальный рост отмечен по следующим классам болезней: болезни

эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (43,5 %), психические расстройства и расстройства поведения (36,1), отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (32,4), болезни системы кровообращения (32,3).

За период анализа отмечен рост количества посещений на одного жителя до 9,6.

В области напряженная эпидемическая ситуация по заболеваемости населения туберкулезом. При профилактических осмотрах выявляется 63,4% больных, в том числе запущенные формы составляют в среднем 9,5 -12,5 % от всех впервые выявленных больных с туберкулезом органов дыхания. Среди впервые выявленных больных 7% составили больные с множественной лекарственной устойчивостью, среди контингентов - 16,1% .За истекшие пять лет увеличился на 4,6% охвата населения осмотрами на туберкулез, осмотрено 757,4 тысячи человек, на 8,5% увеличился охват населения профилактической флюорографией.

Уровень первичной инвалидности сельского населения за изучаемый период в динамике снизился с 65,7 до 52,9 на 10000 населения. Снижение произошло вследствие более активной профилактической работы, раннему выявлению заболеваний и улучшению диспансерного наблюдения пациентов врачами общей практики.

В процессе эксперимента была проведена реструктуризация сети ЛПУ сельских муниципальных образований. За 6 лет исследования количество участковых больниц со статусом отделений центральных районных больниц увеличилось с 34 до 37, сельских врачебных амбулаторий увеличилось с 60 до 64 единиц.

Госпитализация сельских жителей осуществляется в соответствии с разработанными и внедренными нами показаниями и стандартами госпитализации больных в зависимости от уровня оказания медицинской помощи. Показатели использования коечного фонда сельских ЛПУ за 6 лет эксперимента изменились в позитивную сторону. Возрос оборот койки с 29,8

до 30,8 дня, снизилась средняя длительность лечения больного с 11,3 до 10,6 Дня.

В области активно внедряются стационарозамещающие технологии. Дневные стационары по 17 профилям развёрнуты в 84 сельских учреждениях Общее число койко - мест составляет 2671 (16,6% общего количества коек), обеспеченность койками дневных стационаров на 10 тыс. населения 19,1 (РФ - 13,9). Увеличение объёмов медицинской помощи, оказываемой в ДС, позволило уменьшить количество коек круглосуточного стационара на 10% и перераспределить ресурсы в менее затратное амбулаторно-поликлиническое звено, количество коек дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений возросло на 5,6%.

Для, оказания медицинской и социальной помощи пожилым пациентам в ЛПУ сельских муниципальных образований открыты 294 койки сестринского ухода на базе участковых больниц (обеспеченность составила 2,11 койки на 10 тыс. населения). За последние пять лет число коек сестринского ухода области увеличилось на 84%. Занятость коек сестринского ухода составила 340,0 дней, среднее пребывание больного на койке - 59,1 дней, а оборот койки - 2,9. В структуре госпитализированных на койки сестринского ухода первое место занимали болезни системы кровообращения (49,7%), последующие места занимали болезни органов дыхания (10,8), болезни глаза и его придаточного аппарата (9,1), болезни органов пищеварения (6,3), новообразования (6,1).и др.

В целях улучшения доступности наркологической помощи сельскому населению во всех центральных районных больницах открыты наркологические койки. Общее количество наркологических круглосуточных коек составило - 484, из них 52,5% располагаются непосредственно в ЦРБ, что повышает доступность наркологической помощи жителям сельских муниципальных образований. Обеспеченность наркологическими койками в области составила 3,5 на 10 000 населения, что в 1,7 раза больше чем в РФ (2,0 на 10 тыс. населения). За последние пять

лет отмечено снижение летальности на наркологических койках на 26%. Число наркологических больных, состоящих на диспансерном учёте, за анализируемый период не изменилось и составило 1668,7 на 100 тыс. населения. Уменьшилось число больных состоящих на учёте с алкогольными психозами на 7,7% и составило 73,9 на 100 тыс. населения.

В районах области действует 50 общих врачебных практик (ОВД) в качестве структурных подразделений центральных районных больниц и на базе участковых больниц и амбулаторий.

Оказание скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется 39 отделениями скорой медицинской помощи, в каждом муниципальном районе выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население. Удельный вес обслуживания сельского населения составляет 20-25% от общего количества обслуживаемых вызовов.

В области предпринимаются меры по сохранению и развитию кадрового потенциала, повышению профессионального уровня, оптимизации численности и состава работников отрасли. В системе здравоохранения Пензенской области работали 4226 врачей и 13430 средних медицинских работников, в том числе в сельской местности 1337 врачей, 5725 средних медработников. На селе 45,8% врачей имеют квалификационные категории, 92,3 - сертификаты по специальности. Из числа средних медицинских работников 66,4% имеют квалификационные категории, 85,0 - сертификаты по специальности.

В связи с проведенной реорганизацией укомплектованность участковой службы врачами (физические лица) в области составила 94,8%, а по сельским районам - 96,7%. За пять лет анализа укомплектованность в области увеличилась (с 82,1 до 94,8%), а в сельских ЛПУ увеличилась (с 86,2 до 96,7%).

В регионе реализуется взаимосвязанный программно - целевой механизм подготовки и трудоустройства медицинских кадров. Введена контрактная форма подготовки специалистов, предусматривающая

заключение четырехсторонних договоров, в ^муниципальных образованиях приняты целевые программы «Улучшение обеспечения лечебно-профилактических учреждений медицинскими кадрами 2007 - 2010 гг.».

Договор определяет дополнительные выплаты студентам из средств бюджета сельского муниципального образования (ежемесячная доплата к стипендии - 150 руб., ежемесячное возмещение найма жилья - 500 руб., единовременное денежное пособие в течение первых двух лет работы -15000 руб.) и предусматривает подготовку рабочего места, создание и предоставление жилищных условий для молодого специалиста.

В четвертой главе на основе интервьюирования пациентов и медико-социологического исследования пациентов и интервьюирования медицинских работников определены проблемы, которые были положены в основу реформирования здравоохранения сельских муниципальных образований. Эти проблемы можно разделить на социальные, системные, организационные и проблемы, создаваемые населением.

Социальные проблемы. Среди социальных проблем, касающихся здравоохранения сельских муниципальных образований, необходимо выделить: высокий уровень младенческой смертности, высокий уровень заболеваемости сельских жителей, в том числе социально-значимыми болезнями.

Системные проблемы. Среди системных проблем здравоохранения сельских муниципальных образований Можно отметить: отсутствие возможности у сельских муниципальных образований финансировать учреждения здравоохранения, включая ФАП, в связи с неэффективными механизмами финансирования учреждений здравоохранения; обусловленные многоканальностью; отсутствие объективных критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, отсутствие единой информационной политики на всех уровнях управления здравоохранением. Системные проблемы в

здравоохранении, особенно в сельских районах, в наибольшей степени являются решаемые усилиями органов управления всех уровней и субъектов здравоохранения.

Организационные проблемы. Организационными проблемами здравоохранения в здравоохранении сельских муниципальных образований являются: несовершенство форм финансирования здравоохранения села, недостаточная преемственность на этапах оказания медицинской помощи, снижение профилактической направленности в работе амбулаторно-поликлинической службы, отсутствие мотивации в проведении профилактической и диспансерной работы.

Проблемы, создаваемые населением. К проблемам, создаваем самим населением, следует отнести желание сельских жителей к госпитализации в стационар более высокого уровня, избыточность обращения за скорой медицинской помощью, невыполнение лечебных и профилактических рекомендаций медицинских работников, завышенный уровень ожидания и как следствие высокий уровень претензий.

Результаты медико-социологического исследования мнения пациентов ЛПУ сельских муниципальных образований по степени удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи показали, что более половины опрошенных респондентов (52,9%) не полностью были удовлетворены объемом и качеством предоставляемых услуг в сельских ЛПУ. Значительное их большинство (77,3%) считает необходимым усиления государственного присутствия и регулирования в сфере здравоохранения, направленного на сохранение привычных форм организации медицинской помощи. К основным недостаткам в системе здравоохранения села пациенты отнесли трудности финансового, материального и кадрового обеспечения, неуважительное отношение медицинских работников.

Анализ мнения медицинских работников установил, что 61,1% респондентов рассматривали динамику происходящих изменений на селе за последние 6 лет как позитивную. Основными мерами по совершенствованию

медицинской помощи медицинские работники определили: зависимость оплаты труда от результатов деятельности - 93,8%, четкое соблюдение этапности оказания медицинской помощи жителям села - 85,1, активизацию выездных форм оказания медицинской помощи жителям села - 98,7, развитие общих врачебных практик на селе - 89,3, интеграцию медицинской и социальной службы на селе - 78,3.

В пятой главе «Функционально-организационная модель здравоохранения села в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование» рассмотрена система реформирования форм работы ЛПУ села и финансирования здравоохранения. Системообразующими элементами структуры являются реформирование организационных форм работы ЛПУ села и системы финансирования здравоохранения.

Эксперимент сопровождался разработкой блока законодательных документов, в числе которых Закон Пензенской области № 390 - ЗПО от 18 сентября 2002 года «Об областной целевой программе «социального развития села до 2010 года» (с изменениями и дополнениями), Закон Пензенской области № 1334 - ЗПО от 22 мая 2006 года «Об областной целевой программе укрепление материально-технической базы амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов Пензенской области на 2006 год». За три года проведен ремонт, телефонизированы и оснащены необходимым медицинским оборудованием все ФАП - как составная часть 202 социокультурных центров.

На территории Пензенской области самостоятельно реализуется пилотный проект модернизации здравоохранения с 01.04.2007 по двум направлениям:

• перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС;

• совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе ОМС.

В целях реализации пилотного проекта на территории Пензенской

области принято постановление Правительства Пензенской области «Об одноканальном финансировании здравоохранения» от 26 марта 2007 г. № 189-пП.

Заключены трехсторонние договорные соглашения между Территориальным фондом ОМС, Министерством финансов Пензенской области, Министерством здравоохранения и социального развития о передаче средств бюджетов на здравоохранение в систему ОМС.

Внесены изменения: в бюджет Пензенской области; в бюджеты муниципальных образований; в бюджет ТФОМС Пензенской области; в Программу государственных гарантий; в Генеральное тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг.

Передаваемые в систему ОМС средства используются для финансирования:

• всех структурных подразделений медицинских учреждений (отделения скорой помощи, ФАП, амбулатории и др.), входящих в систему ОМС;

• по всем видам медицинской помощи, включая социально-значимые виды медицинской помощи (психиатрия, наркология, фтизиатрия, заболевания передаваемые половым путем);

• по всем статьям затрат, за исключением расходов на финансирование целевых программ, капитального строительства, капитального ремонта и приобретения дорогостоящего оборудования.

В рамках одноканального финансирования в 2007 году финансирование медицинских учреждений области стало осуществляться по индивидуальным тарифам для каждого лечебно-профилактического учреждения исходя из размера средств, передаваемых бюджетами муниципальных образований в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Финансирование ФАП и сельских врачебных амбулаторий осуществляется также по подушевому нормативу на численность

прикрепленного застрахованного населения.

Основным недостатком действующей в 2007 году схемы финансирования медицинских учреждений явилась зависимость размера тарифа на медицинскую услугу от размера средств, передаваемых муниципальными образованиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В 2008 году в рамках одноканального финансирования сложившиеся подушевые нормативы финансирования ФАП и амбулаторий приведены к единым групповым подушевым нормативам с учетом корректирующего коэффициента для каждого типа учреждения здравоохранения.

Тарифы на медицинские услуги в 2008 году установлены по группам лечебно-профилактических учреждений с применением корректирующего коэффициента для каждого учреждения здравоохранения:

• 1 группа - областные медицинские учреждения,

• 2 группа - городские медицинские учреждения,

• 3 группа - межрайонные центры (в том числе ЛПУ г.Кузнецка);

• 4 группа - Центральные районные больницы;

• 5 группа - Центральные районные больницы, расположенные в сельских населенных пунктах.

Введен единый подушевой тариф для групп лечебно-профилактических учреждений, включающей все статьи затрат (за исключением целевых программ, капитального ремонта, капитального строительства и дорогостоящего оборудования).

Переход Пензенской области на одноканальное финансирование в рамках системы ОМС направлен на повышение эффективности управляемости финансовыми средствами в регионе. В процессе эксперимента был осуществлен персонифицированный учет медицинских услуг, внедрены стандарты оказания медицинской помощи, дифференцированные по типам ЛПУ.

Промежуточные результаты реализации пилотного проекта:

- Проведен персонифицированный учет сельского населения, в том числе приписанного к ФАП и СВА, застрахованного в системе обязательного медицинского страхования.

- Эксперимент позволил увидеть недостатки в планировании объемов медицинской помощи, предоставляемой ранее за счет средств бюджета, и финансовых средств на ее оказание.

- Переход от сметной системы финансирования к финансированию за фактически оказанную медицинскую помощь, позволил более гибко управлять финансовыми ресурсами.

Персонифицированный учет медицинских услуг в системе ОМС позволяет видеть реально выполненные объемы медицинской помощи и их фактическую стоимость с учетом всех статей затрат. Появилась возможность корректировки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, с учетом реальных объемов медицинских услуг.

В условиях одноканального финансирования муниципальными образованиями самостоятельно решаются вопросы реструктуризации коечного фонда и реорганизации структурных подразделений ЛПУ.

По итогам проведения эксперимента в 2007 году:

• 3 участковые больницы из 37 перепрофилированы в СВА;

• сокращено 35 коек круглосуточного стационара в участковых больницах;

• развернуто 220 коек сестринского ухода;

Результатом эксперимента явилась реструктуризация коечного фонда сельских медицинских организаций. Созданы межмуниципальные (межрайонные) центры, финансирование которых стало осуществляться по индивидуальному тарифу.

Первоочередная роль в реформировании медицинской помощи сельскому населению принадлежит первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Актуальной задачей укрепления ПМСП является развитие института врача общей практики, особенно в сельской местности.

Законом Пензенской области от 09.03.2005 №770-ЗПО была одобрена и

утверждена региональная межведомственная Целевая программа. «Деятельность врача общей практики», на период 2009-2011 гг.

В сельских районах организованы центры общей врачебной (семейной) практики на базе СВА и участковых больниц в составе социокультурных центров. В динамике за 2005-2007 годы число врачей общей практики увеличилось в 5,5 раз и составило 221. Согласно плану подготовки к концу 2010 г. в области будет подготовлено 638 ВОП.

На основании Постановления Правительства Пензенской области осуществляются выплаты стимулирующего характера медицинским работникам за счет бюджета области, выплачено в 2007 г. 134,0 млн. руб.

В условиях эксперимента, а также в связи с одноканальным финансиррванием активизировалась работа выездных форм оказания медицинской помощи жителям села. За 6 лет эксперимента количество выездов бригад врачей специалистов увеличилось на 20%. За последние 2 года врачами выездных бригад в сельских районах осмотрено более 300 тыс. пациентов, зарегистрировано 17 тыс. больных с впервые выявленными заболеваниями.

В области работает передвижной стоматологический кабинет, предназначенный для оказания эффективной стоматологической помощи жителям районов. Ежегодно медицинскую помощь на выездах получают более 166 тыс. человек. Активно функционируют передвижные флюорографические установки на базе высоко проходимых автомобилей КАМаз. С их помощью ежегодно проводится более 50 тыс. флюорографических исследований в отдаленных селах. Внедрены дополнительные средства передвижения на ФАП - 19 районов получили 286 модернизированных моделей велосипедов.

Разработана и внедрена новая версия системы «Телемедицина». Ежегодно число телеконсультаций составляет более 1000.

Совершенствование системы функциональной организационной структуры здравоохранения села в условиях одноканального

финансирования, основанной на повышении доступности и качества оказания медицинской помощи сельскому населению, нашло отражение в снижении показателей смертности, летальности, перинатальной, младенческой и материнской смертности, повышении укомплектованности врачами сельских ЛПУ.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За последние 6 лет (2002-2007 гг.) в Пензенской области увеличилась рождаемость с 7,8 до 9,7%о, в сельских районах с 7,8 до 8,8%о. Произошла стабилизация уровня смертности - 16,1%о, в сельских районах показатель возрос с 19,3 до 20,1%о, за счет преобладания в возрастной структуре лиц пожилого возраста. Отмечен отрицательный естественный прирост населения в целом по области(-6,4%о), для жителей села - (-11,4%о).

2. Ведущие места в структуре причин смерти на селе принадлежат болезням системы кровообращения, несчастным случаям, травмам, отравлениям и онкологическим заболеваниям. Устойчивый характер носит сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Негативная динамика смертности связана с социально обусловленными видами патологии: смертности от отравления алкоголем, от убийств и самоубийств. Алкоголизация населения сопровождается употреблением суррогатных алкогольных напитков. Этот фактор служит мощным стимулом роста распространенности социопатий. Состояние здоровья сельского населения определяют факторы социально-экономического неблагополучия, которые необходимо учитывать при реализации концепции региональной политики на селе.

3. Заболеваемость по обращаемости сельского населения Пензенской области составила 1544,4 на 1000 населения (РФ - 1543,0 ). Наибольшая частота заболеваемости была связана с болезнями системы кровообращения 303,2 на 1000 нас., болезнями органов дыхания - (227,8) последующие места занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (139,1); болезни органов пищеварения (112,9); болезни

мочеполовой системы (100,8); болезни глаза и его придаточного аппарата (95,3). Указанные заболевания в структуре заболеваемости по обращаемости составили (63%).

4. В ходе реализации мероприятий на 3,4% увеличилось выявление злокачественных заболеваний в ранних стадиях, снизилась заболеваемость социально-значимыми заболеваниями: туберкулезом - на 4,0%, сифилисом -на 3,3%, гонореей - на 14,2%, первичная выявляемое» лиц со злоупотреблением алкоголем увеличилась на 4,9%. Снижение социально-значимой заболеваемости за последние три года произошло по 19-ти нозологическим формам инфекционных заболеваний, особенно по группе управляемых инфекций, в том числе вирусными гепатитами на 30%, коклюшем в 6 раз, краснухой в 10 раз. Заболеваемость эпидемиологическим паротитом в области в 5 раз ниже среднероссийского показателя.

5. Показатель впервые выявленной заболеваемости сельского населения составил 817,4 на 1000 населения (РФ-770,4 ). За последние 6 лет показатель возрос на 5%, что связано с активизацией профилактической и диспансерной работы на селе и с активным внедрением общих врачебных практик. За 6 лет число общеврачебных практик возросло с 40 до 220. . Результатом проведенной реорганизации является активизация выездной службы. Врачи специалисты (5-7 профилей) периодически выезжают в СВА и на ФАП. Число выездов из ЦРБ за 6 лет анализа возросло на 20%. Количество выездов в село из региональных ЛПУ увеличилось на 25%

6. Результаты медико-социологического исследования мнения пациентов ЛПУ сельских муниципальных образований по степени удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи показали, что более половины опрошенных респондентов (52,9%)не полностью были удовлетворены объемом и качеством предоставляемых услуг в сельских ЛПУ. Значительное их большинство (77,3%)считает необходимым усиления государственного присутствия и регулирования в сфере здравоохранения, направленного на сохранение привычных форм

организации медицинской помощи. К основным недостаткам в системе здравоохранения села пациенты отнесли трудности финансового, материального и кадрового обеспечения, неуважительное отношение медицинских работников.

7. Анализ мнения медицинских работников установил, что 61,1% респондентов рассматривали динамику происходящих изменений на селе за последние 6 лет как позитивную. Основными мерами по совершенствованию медицинской помощи медицинские работники определили: зависимость оплаты труда от результатов деятельности-93,8 %, четкое соблюдение этапности оказания медицинской помощи жителям села-(85,1), активизацию выездных форм оказания медицинской помощи жителям села- (98,7), развитие общих врачебных практик на селе (89,3), интеграцию медицинской и социальной службы на селе (78,3).

8 Проведенное в процессе организационного эксперимента реформирование региональной системы здравоохранения было направлено на снижение ресурсоемкого коечного фонда и развитие стационарозамещающих технологий, как следствие этого численность коечного фонда круглосуточных стационаров уменьшилась на 7,4%, а дневных стационаров увеличилась на 5,6%. Все участковые больницы получили статус отделений ЦРБ, что обеспечило эффективность управления службой. Коечный фонд участковых больниц был сокращен за счет перепрофилизации его в койки или больницы сестринского ухода. Число коек сестринского ухода за 6 лет увеличилось на 84% и достигло 294 коек. Часть участковых больниц были реорганизованы в амбулатории.

9. Разработанная и внедренная в условиях эксперимента функционально-организационная модель оказания медицинской помощи сельскому населению включала изменение финансирования ЛПУ и переход на одноканальную систему, изменение структуры и функции учреждений здравоохранения села на основе стандартизации медицинских технологий, упорядочения объемов, видов деятельности и ресурсного обеспечения для

каждого типа сельских ЛПУ. Разработанная и внедренная система этапности оказания медицинской помощи позволила повысить доступность оказания медицинских услуг сельскому населению. Эффективность апробированной функциональной организационной структуры здравоохранения села подтверждается снижением общей смертности сельского населения за 6 лет анализа на 11,55 (с 20,9 до 18,5%о), перинатальной - на 11,0% (с 13,6 до 12,1%о), младенческой - на 13,4% (с 11,9 до 10,3%о) и материнской смертности - на 11,3% (с 30,1 до 26,7на 100 тыс). Увеличилась ожидаемая продолжительность жизни сельского населения до 67,2 лет.

10. Опыт реформирования здравоохранения сельских муниципальных образований Пензенской области можно рекомендовать для распространения на другие субъекты РФ в Приволжском федеральном округе и в целом в Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Стрючков В.В. Задачи и перспективы реализации национального проекта в сфере здравоохранения на территории Пензенской области // Ремедиум. - 2006. - № 1. - С. 12 - 13.

2. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. «О реализации комплекса мер по улучшению медицинского обслуживания жителей сельской местности Пензенской области» // Проблемы управления здравоохранением,2008, № 4. С.

3. Стрючков В.В. Кузнецова Т.В, А.Ф. Садовникова К вопросу организации медико-социальной помощи пожилым людям. Организация отделения сестринского ухода в условиях центральной районной больницы. // Материалы XIV научных чтений памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». // Пенза, 2004.-С. 337-339.

4. Стрючков В.В., Кузнецова Т.В. Переход на персонифицированный учет и индивидуальную систему обеспечения лекарственными средствами пациентов стационара Каменской ЦРБ // Материалы XIV научных чтений памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». // Пенза, 2004. -С.336-337.

5. Стрючков В.В. Приближение к селу / В.В. Стрючков // Экономика и Медицина сегодня. - М., 2005. - № 2. - С. 12-18.

6. Стрючков В.В. Алгоритм работы медицинских работников ФАП, Методические рекомендации для медицинских работников сельских

ЛПУ, // Пенза, 2006. - 20 с.

7. Стрючков В.В. Диспансеризация здорового ребенка, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ, II Пенза, 2006. - 18 с.

8. Стрючков В.В. Здравоохранение Пензенской области II Бюллетень Здравоохранение Приволжского федерального округа. - М., 2006. - С. 138143.

9. Стрючков В.В., Рыжонина Т.В. Обработка и стерилизация медицинского инструментария в сельских ЛПУ, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ // Пенза, 2006. -10-с.

Ю.Стрючков В.В., Нагаева Г.А Организация работы выездных медицинских формирований, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ // Пенза, 2006. - 28 с.

11.Стрючков В.В. Отбор пациентов для направления на консультацию гематолога врачами общей практики, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ // Пенза, 2006. -15 с.

12.Стрючков В.В. Организация медицинского обслуживания сельского населения Каменского района выездными формированиями // Материалы XIV научных чтений памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2004. -С. 334-336.

13.Стрючков В.В., Нагаева Г.А. Оценка деятельности работы фельдшерско-акушерского пункта и перечень оперативной информации фельдшерско-акушерской помощи, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ // Пенза, 2006. - 18 с.

14.Стрючков В.В., Нагаева Г.А., Рыжонина Т.В. Регламент ФАП, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ //Пенза, 2006. - 18 с.

15.Стрючков В.В. Регламент ВОП, Методические рекомендации для медицинских работников сельских ЛПУ // Пенза, 2007. - 210 с.

16.Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г., Баринова Ж.В. Модель функциональной организационной структуры сельского здравоохранения (на примере Пензенской области) Сборник материалов «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008)/ Под общ.ред.проф. Г.М. Гайдарова.» - Иркутск - 2008. - С. 73-77.

17.Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. «Приоритеты Национального проекта «Здоровье» и перспективные направления его реализации в системе здравоохранения». Сборник материалов международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва. - 2008. - том 3, С. 155-161.

18. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. Опыт работы Пензенской области по повышению доступности медицинской помощи сельским жителям// Здравоохранение, 2008., - С.

19. Стрючков В.В. «Итоги реализации в 2007 году приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Пензенской области» // Здравоохранение, - 2008. - №5, С. 45-48.

20. Стрючков В.В. «Опыт долгосрочного планирования в подготовке медицинских кадров и их закрепления в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения области» // Вопросы экономики и управления для руководителей лечебно-профилактических учреждений. - 2008. - №4, С. 67- 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦРБ - центральная районная больница

ВОП - врач общей практики

ОВП - общая врачебная практика

ОМС - обязательное медицинское страхование

СВА - сельская врачебная амбулатория

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

Подписано в печать_Объем - 40 печ.л.

Тираж_. Заказ №_

Отпечатано в типографии ГУЗ «Пензенский областной МИАЦ» 440000 г. Пенза, ул. Кураева, 36а