Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Сравнительный анализ качества и эффективности лечения сельских жителей на этапах медицинского обеспечения

U03 1689G2

На правах рукописи

И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003168962

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «20» мая 2008г в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

Автореферат разослан «_» апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

Лучкевич Владимир Станиславович

Поляков Игорь Васильевич

Медик Валерий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О П , 2006, Денисов И Н, 2006, Лисицын Ю П , 2006, Стародубов В И , 2007; Михайлова Ю В , 2007, Кучеренко В 3 , 2008 и др)

Реализация приоритетных национальных проектов обосновывает необходимость оптимизации организационных форм и качества медицинской помощи различным социально-профессиональным и воз-растно-половым группам населения (Вялков А И, 2006, Щепин В О ,

2005, Артамонова В Г , 2006, Маймулов В Г, 2006, Медик В А , 2007, Лузин С Н , 2007, Михайлова Ю В , 2007, Вишняков Н И , 2007, Поляков И В , 2007, Юрьев В К , 2007, Орел В И , 2007, Кича Д И , 2007, Чавпецов В Ф , 2007, Филатов В Н , 2007, Кротин П Н , 2007, Лучке-вич В С , 2008 и др) При этом сельское здравоохранение остается наиболее проблемным звеном в общей системе медицинского обеспечения населения (Гаджиев Р С , 1997, Галкин Р А , 2002, Тищук Е А , 2002, Филатов В Б , 2003, Павлов В В , 2005, Водяненко И М , 2005, Степанов В В , 2005, и др) Нерешены вопросы обеспечения доступности и качества основных видов медицинской помощи жителям сельских административных территорий (Лакунин КЮ, 2001, Гехт И А , 2002, Рогожников В А , 2004, Рыбкин Л И , 2004, Сус-лин С А , 2006, Медик В А , 2007, Федорова Н А, 2007 и др) Необходимо методологическое и методическое обоснование реструктуризации стационарной медицинской помощи на различных этапах ее оказания (Ковалев И В , 1997, Тришин В М , 2005, Светличная Т Г ,

2006, Каширин А Н , 2007 и др)

Нуждаются в научном обосновании новые организационные формы доступной и гарантированной медицинской помощи сельским жителям на этапах догоспитального и стационарного лечения При этом актуальным и практически целесообразным является проведение экспертной оценки качества и эффективности этапной медицинской помощи с учетом состояния здоровья населения сельских территорий и существующих социально-экономических условий

Цель исследования - сравнительный анализ качества и эффективности госпитализации сельских жителей и обоснование организационных форм на этапах их медицинского обеспечения

Задачи исследования:

- представить комплексную оценку здоровья сельского населения в динамике за 5 лет (2001-2005 гг) с учетом особенностей жизнедеятельности и социально-экономических условий,

- изучить структуру, уровень и причины экстренной и плановой госпитализации на этапах стационарной медицинской помощи,

- проанализировать показатели деятельности сельских стационаров,

- провести сравнительный анализ качества и эффективности госпитализации на этапах стационарного лечения;

- на основе экспертной оценки врачей-специалистов и результатов медико-социологического исследования среди сельских жителей (как потребителей медицинских услуг) проанализировать потребность, доступность и качество стационарной помощи,

- обосновать организационные мероприятия по совершенствованию стационарной медицинской помощи на этапах лечения сельских жителей

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный сравнительный анализ качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на этапах медицинской помощи сельским жителям Выявлены медико-демографические особенности сельских административных территорий, проанализированы показатели общей заболеваемости и временной утраты трудоспособности сельского населения с учетом особенностей их жизнедеятельности и социально-экономических условий Определена структура инвалидности и выявляемость патологии по данным медицинских осмотров Представлен клинико-статистический анализ деятельности сельских стационаров на различных этапах госпитализации Впервые выявлены медико-организационные особенности структуры, причин и обоснованности экстренной и плановой госпитализации (участковые, районные и областная больницы) Проведен углубленный анализ госпитализированной заболеваемости сельского населения Впервые проведена экспертная оценка качества и эффективности стационарной помощи на этапах ее оказания Впервые на основе медико-социологического анализа проведен анализ потребности, доступности и качества госпитализации сельского населения Представлен расчет показателей объемов оказания стационарной помощи при планировании деятельности многопрофильной больницы Обоснованы организационные направления по совершенствованию госпитализации сельских

жителей, способствующие повышению качества, социальной, медицинской и экономической эффективности

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить структуру, уровень и причины госпитализации сельских жителей и использовать эти показатели для совершенствования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на всех этапах медицинского обеспечения Выявленные закономерности распространенности заболеваний у населения сельских административных территорий позволяют врачам лечебно-профилактических учреждений определять потребность сельских жителей в основных видах специализированной медицинской помощи, соблюдать показания к госпитализации, планировать и осуществлять системные медицинские мероприятия, совершенствовать диспансерное наблюдение и этапную госпитализацию Результаты экспертной оценки качества и эффективности стационарной медицинской помощи могут использоваться участковыми врачами, врачами общей практики и врачами-специалистами районных и областной больницы для совершенствования системы экстренной и плановой госпитализации, для улучшения организационно-функциональной деятельности специализированных стационаров Мероприятия по совершенствованию этапной госпитализации способствуют обеспечению преемственности и координации деятельности медицинских учреждений на догоспитальном этапе и при послестационарном наблюдении (диспансеризации, восстановительно-реабилитационных мероприятиях и др)

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Ярославской области, представлены в методических рекомендациях «Анализ качества и эффективности работы стационаров, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению» (утв департаментом здравоохранения Ярославской области, 2008 г), включены в учебное пособие «Организация амбулаторно-поликлинического обслуживания населения» (2008), используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии и СПбГМА им И.И. Мечникова

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международной конференции «Экология и развитие общества (СПб, 2007), Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и

здравоохранения ММА им ИМ Сеченова (Москва, 2007), научных конференциях молодых ученых и сотрудников ГОУВПО СПбГМА им ИИ Мечникова и Ярославской медицинской академии (2007, 2008), региональной научной конференции «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Нижний Новгород, 2007) и др

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, учебном пособии и в методических рекомендациях

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование, выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации участковых, районных и областной больницы и поликлиник, проведено медико-экспертное исследование качества и эффективности госпитализации сельских жителей Проведено медико-социологическое исследование среди врачей и среди сельских жителей Проанализированы основные показатели здоровья сельских жителей в динамике за 5 лет Представлено обоснование мероприятий по совершенствованию организационной деятельности сельских медицинских учреждений (участие - 100%) Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Неблагоприятные показатели состояния здоровья и высокий уровень госпитализации сельских жителей обуславливает необходимость совершенствования организационно-клинических форм, повышения качества и эффективности стационарной медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

2 Особенности структуры госпитализированной заболеваемости оказывают существенное влияние на доступность, своевременность, качество и эффективность специализированной медицинской помощи Длительность и эффективность стационарного лечения зависят от состава пациентов, клинического состояния по основному заболеванию, наличия сопутствующей патологии, вида стационарного учреждения на этапах медицинской помощи, своевременности оказания консультативной и лечебной специализированной помощи

3. Основной объем стационарной специализированной медицинской помощи приходится на центральные районные больницы, куда госпитализируются сельские жители преимущественно с заболевания-

ми системы кровообращения, органов пищеварения, органов дыхания и костно-мышечной системы Тяжесть заболевания и функционально-клинические возможности каждого этапа медицинской помощи определяют выбор специализированного медицинского учреждения

4 Состав больных областной клинической больницы, как центра специализированной медицинской помощи, представлен сельскими жителями с наличием тяжелой и сложной патологии Клинико-статис-тический анализ деятельности специализированных отделений свидетельствует о качестве и высокой эффективности лечебно-диагностического процесса, что обеспечивается квалификацией врачебного персонала и использованием современных медицинских технологий

5 Эффективность медицинской деятельности областной клинической больницы находится в прямой зависимости от уровня и качества стационарной помощи в участковых и районных больницах Необходимо совершенствование организационной, методической и консультативной деятельности областных главных специалистов, обеспечение преемственности при оказании этапной медицинской помощи и обоснованности госпитализации, проведение внутриведомственной экспертизы качества и внедрение эффективных лечебно-диагностических технологий и стандартов качества лечения, совершенствование системы постгоспитального лечебно-восстановительного процесса

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками Библиографический указатель содержит 332 источника, из них 251 российских и 81 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования

Исследование проводилось на типичной для Российской Федерации сельскохозяйственной административной территории Ярославской области, включающей 17 сельских районов (6026 сельских населенных пунктов) В соответствии с целью и задачами исследования была разработана специальная программа комплексного этапного ме-

дико-социального и клинико-статистического исследования На первом этапе исследования выявлялись региональные медико-демографические особенности, проанализированы структура, уровень и динамика заболеваемости сельского населения за пятилетний период (2001-2005 гг) На основе анализа первичной медицинской документации и официальных статистических материалов анализировались показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и основные показатели здоровья населения сельских административных территорий

На втором этапе проводился углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности сельскохозяйственных рабочих двух крупных типичных предприятий аграрного комплекса (350 рабочих) После предварительной группировки были определены контингента заболевших с анализом частоты, кратности и длительности временной нетрудоспособности рабочих различных сельскохозяйственных профессий Дополнительно к анализу ЗВУТ, на основе анализа первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинических учреждений (всех этапов медицинской помощи сельским жителям) изучены структура и уровень обращаемости 119 сельскохозяйственных рабочих за медицинской помощью по поводу заболеваний, что позволило дать сравнительную оценку ЗВУТ, заболеваемости по обращаемости и по данным комплексных медицинских осмотров

Кроме того, на основании статистического анализа 19821 «Карт выбывшего из стационара» изучены структура, уровень и причины госпитализации сельских жителей

На третьем этапе, в соответствии с задачами исследования, были выбраны три типичных сельскохозяйственных района, отличающихся по географическому положению и степени их удаленности от областного центра (минимально, средне и максимально удаленный) Изучались количественные и качественные показатели деятельности медицинских учреждений, обслуживающих сельское население этих районов в сравнении с аналогичными статистическими показателями областной клинической больницы за полный календарный год На основе клинико-статистического анализа изучены структура, уровень и причины госпитализации, виды и объем лечебно-диагностических мероприятий с оценкой их качества по отношению к стандартным показателям, своевременность и виды поступления в стационар, полнота и качество обследования, исходы лечения и др Кроме того, оценивалась деятельность лечебно-профилактических учреждений на

основе статистического анализа таких документов как «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф № 30), «Сведения о деятельности стационара» (ф № 14), «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (ф № 16-ВН), «Сведения о медицинских кадрах» (ф № 17) лечебных учреждений исследуемых районов, областной клинической больницы и др

Дополнительно к статистическим аналитическим характеристикам качества и эффективности стационарной медицинской помощи на различных этапах ее оказания проводилась врачебно-экспертная оценка с субъективными мнениями руководителей и опытных врачей - специалистов сельских лечебно-профилактических учреждений По специальной программе медико-социологического анализа среди 350 пациентов районных стационаров и областной клинической больницы анализировались субъективные оценки (как потребителей медицинской помощи на различных этапах ее оказания) качества и эффективности стационарного лечения

На заключительном этапе исследования изучалась эффективность существующей организационной структуры этапной стационарной медицинской помощи сельским жителям Осуществлялся анализ потребности, доступности, своевременности, полноты и качества различных видов медицинской помощи В связи с необходимостью реализации приоритетных задач, определенными национальными проектами по здравоохранению и концепцией развития здравоохранения, проводился контент-анализ нормативно-правовой и учетно-отчетной документации, способствующей обеспечению преемственности и комплексности в проведении лечебно-профилактических мероприятий и этапной стационарной специализированной медицинской помощи Представлено обоснование организационно-клинических мероприятий на этапах догоспитального и послестационарного лечения.

В процессе исследования использовались методы медико-социального, социологического, клинико-статистического анализа и экспертных оценок Математические закономерности при исследовании полученных результатов выявлялись с расчетом статистических показателей и их взаимосвязей Рассчитывались стандартизованные показатели летальности Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием компьютерных программ SPSS 13 0 Statistical Package for the Social Science Inc и STATISTICA 6 0 Stat Soft Inc

Результаты собственных исследований

В работе представлена комплексная оценка здоровья сельского населения как основного критерия, обуславливающего выбор и оптимизацию организационных форм стационарной медицинской помощи Результаты медико-демографического анализа свидетельствуют, что удельный вес сельских жителей в общей структуре населения области составляет 18,7 %, и снизился за последние 5 лет на 8,9 % Возрастная структура относится к регрессивному типу, обусловленному увеличением доли лиц старше 60 лет до 24,0 %, а удельный вес детей и подростков составляет 17,6 % (индекс молодости - 0,76) Отмечается низкий уровень рождаемости (9,2 %о), практически одинаковый среди городских и сельских жителей Наиболее значимой медико-демографической и социально-экономической проблемой является общая смертность населения области (19,9 %о, причем сельского населения до 25,0 %о) Остается высоким уровень смертности мужчин трудоспособного возраста (15,9 %о), а основными причинами являются болезни системы кровообращения (33,6 %), травмы и отравления (32,2 %) Результаты анализа свидетельствуют о высоком уровне общей (1571,9 %о) и первичной (677,7 %о) заболеваемости Среднее число посещений к врачам по области составляет 8,8 на 1 жителя, в лечебных учреждениях сельских районов до 6,8 ±0,8 Установлено, что на фоне снижения обращаемости населения по поводу острых форм заболеваний происходит рост хронической патологии, особенно при заболеваниях системы кровообращения (350,0 %о), костно-мышечной системы (162,9 %о), органов пищеварения (109,3 %о), мочеполовой системы (112,3 %о), болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушении обмена веществ (58,1 %о), новообразованиях (46,1 %о) и др

Общий уровень зарегистрированных обращений сельских жителей составил 410,2 обращений на 1000 населения (у женщин в 1,9 раза чаще мужчин, р<0,05), среди которых преобладают обращения по поводу болезней системы кровообращения - 87,3 %о (у женщин- 110,4%о), болезней костно-мышечной системы - 83,9 %о (у женщин - 108, 3 %о), болезней органов пищеварения - 73,9 %о (у женщин - 93,5 %о), болезней глаз - 72,7 %о (у женщин - 94,4 %о), болезней органов дыхания - 60,1 %о и др При анализе возрастно-половых особенностей заболеваемости сельского населения установлено, что у мужчин возраста до 30 лет наиболее часто встречаются травмы и отравления (79,3 %о) У женщин этого возраста наиболее

частыми поводами обращения явились болезни мочеполовых органов (75,3 %о) Высокий уровень заболеваемости отмечен как у мужчин, так и среди женщин по болезням органов дыхания (51,1 %о и 60,8 %о) и органов пищеварения (34,1 %о и 63,8 %о) Проведенный анализ показал, что, несмотря на снижение уровня обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения, уровень госпитализации сельского населения не имеет тенденции к снижению (234,9 случаев на 1000 населения) В динамике за 3 года отмечено значительное увеличение уровня инвалидности (117,2 и 200,6 случаев на 10 000 жителей), особенно среди населения старше 60 лет (577,9 на 10 000) и трудоспособного возраста (73,0 на 10 000 жителей) Основными причинами выхода на инвалидность являются болезни системы кровообращения (54,5%), новообразования (11,5%), болезни костно-мышечной системы (8,8 %), болезни органов зрения (4,9 %), травмы (4,2 %) и др

С целью комплексной оценки здоровья сельских жителей проведено углубленное изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности 350 рабочих основных профессиональных групп (животноводов, полеводов, механизаторов и работников птицефабрики) сельскохозяйственного производства, которая зависит от воздействия гигиенических и медико-социальных факторов риска основных видов жизнедеятельности и профессиональных условий Сельские жители в процессе трудовой деятельности отмечают воздействие специфических факторов, присущих в большей мере только сельскохозяйственным профессиям Проведенные комплексные исследования позволили определить общие тенденции, оказывающие влияние на формирование условий труда и здоровье сельских тружеников в многоотраслевом сельскохозяйственном производстве Средний возраст рабочих основных профессий сельскохозяйственного производства составил 43,7±1,1 года Данные анализа показали, что общий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности составляет 82,6 случая и 815,3 дней нетрудоспособности на 100 рабочих, при средней длительности случая нетрудоспособности 9,9 дней В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности наибольший удельный вес занимают заболевания органов дыхания - 45,1 % (у животноводов - 52,6 %, у работников птицефабрики - 64,8%), на втором месте - болезни костно-мышечной системы - 22,5 % (у растениеводов -31,3 %), на третьем месте болезни органов кровообращения - 11 0 % (у механизаторов - 21 1 %), далее следуют травмы - 7,1% (у механизаторов - 11,5 %) и болезни органов пищеварения - 6,6 % Наиболее высо-

кий уровень заболеваемости отмечается среди работников птицефабрики (195,8 случая и 2478,9 дней на 100 работающих), работников животноводческих комплексов (189,7 на 100 работающих) Из общего числа зарегистрированной патологии 51,2% составляют хронические заболевания с преобладанием болезней костно-мышечной системы, болезней системы кровообращения, хронических заболеваний органов дыхания и др Результаты клинико-статистического анализа первичной обращаемости сельскохозяйственных рабочих в амбулаторно-поликлинических учреждениях свидетельствуют, что уровень этой заболеваемости составляет 89,4 случая на 100 работающих, причем выше среди женщин (98,8±1,6), чем среди мужчин (77,1±7,1) при р<0,01 С целью получения более полной и достоверной информации о состоянии здоровья сельских тружеников дополнительно проведен анализ выявленной патологии по данным комплексных медицинских осмотров Полученные данные показали, что уровень патологической пора-женности составил 250,9 случаев на 100 работающих, причем в структуре выявленных заболеваний преобладают болезни костно-мышечной системы (22,5 %), болезни системы кровообращения (16,7 %), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (11,6%), болезни органов пищеварения (8,7%), болезни мочеполовых органов (5,1 %), болезни органов дыхания (5,1 %), болезни нервной системы (3,6 %) и др В условиях больничных стационаров лечились 17,3 % рабочих

Главной особенностью в организации медицинской помощи сельскому населению является этапность с получением соответствующего объема первичной и специализированной медицинской помощи Уровень госпитализации сельских жителей выше среднеобластных показателей Анализ показал, что наибольший удельный вес госпитализаций отмечается в центральный районных больницах (56,7%), который увеличивается по мере удаленности от крупных населенных пунктов Значительно меньший объем госпитализаций сельских жителей установлен в областной (29,1%) и сельских участковых (14,2%) больницах Установлено, что 65,1% пациентов поступают в центральные районные больницы по направлению районных поликлиник, 8,7% сельских жителей направляют медицинские работники первого этапа (сельские врачебные амбулатории и ФАПы), 13,4% доставляется скорой помощью Значительная часть заболевших поступают в районные больницы без направления и предварительного обследования в поликлинике При госпитализации в областную клиническую больницу 65,4% направля-

ется после обследования областной консультативной поликлиникой, особенно при госпитализации из отдаленных сельских районов (г = 0,74, р<0,05) Без предварительного заключения врачей-специалистов в областную больницу (минуя районные) госпитализируется 16,7% больных терапевтического и 23,8% больных хирургического профиля (в значительной мере доставленных скорой помощью -12,1%) Значительная часть пациентов центральных районных больниц (34,9%) и областной больницы (39,6%) поступают на лечение без предварительного диагностического и лабораторного исследования, что удлиняет сроки их стационарного лечения

Среди госпитализированных сельских жителей в стационары всех этапов медицинской помощи наибольший удельный вес составляют пациенты с заболеваниями системы кровообращения (32,5%), органов пищеварения (13,2%), костно-мышечной системы (13,1%), органов дыхания (9,1%), мочеполовой системы (8,8%), травмами и отравлениями (8,5%) и др Однако, выбор места госпитализации определяется тяжестью клинического состояния и функциональными возможностями каждого медицинского этапа Установлено, что у 28,4±1,0% госпитализированных имелась сопутствующая патология (особенно при госпитализации в областную - 46,9 % и центральные районные -27,7 % больницы)

Наиболее низкие показатели расхождения диагноза направившего учреждения и клинического наблюдаются в областной консультативной поликлинике(4,1 %) В центральных районных больницах этот показатель равен 12,4%, в участковых больницах - 15,7%, сельских врачебных амбулаториях - 16,8% Установлено, что из стационаров районов в областную больницу 23,2% больных переведено по экстренным показаниям Причинами переводов больных явились затруднения в тактике лечения больного (41,2%), отсутствие динамики лечения (23,5%), причины организационно-клинического и технического характера (17,6%), необходимость в узкоспециализированной помощи (5,8%), лечение послеоперационных осложнений (5,8%) и др

Анализ качественных показателей деятельности сельских участковых и районных больниц свидетельствует, что, наряду с кадрово-штатной неукомплектованностью (особенно врачами-специалистами) и недостаточными аппаратурно-диагностическими возможностями, врачами не осуществляется своевременная и качественная диагностика заболеваний, не учитываются существующие клинико-диагностические стандарты и рекомендации по ведению больных с наиболее

распространенными формами заболеваний, не используются современные высокоэффективные лекарственные препараты комплексного и пролонгированного действия, не внедряются в лечебную практику методы восстановительной медицины, физиотерапии и лечебной физкультуры Отсутствие преемственности в обследовании и лечении сельских жителей на догоспитальном и стационарном этапах, при переводе больных в центральную районную и областную больницу значительно ухудшают показатели качества и эффективности лечения, увеличивают сроки стационарного лечения.

Наиболее эффективно коечный фонд используется в областной больнице (среднее число работы койки в году составила 329 дней, средняя длительность пребывания больного в стационаре - 14,4 дня, оборот койки - 22,8) В центральных районных и участковых больницах эти показатели значительно хуже (соответственно 283,7 дня, 12,7 дня и 22,1 дня и участковых 327 дней, 19,3 дня и 18,3 дня) Данные экспертизы качества лечения показали, что полнота обследования больных выше в областной больнице Спектр медикаментов, применяемых в областной больнице, гораздо шире, чем в районной больнице Дополнительные методы лечения в районной больнице используются недостаточно (29,5 %) При анализе качества деятельности диагностических служб установлено, что только 30,0 % больным, госпитализированным в участковые больницы, для постановки диагноза и мониторинга состояния используются функциональные методы исследования (в ЦРБ - 46,4 %, в областной больнице - 12,3 %), а число обследований на одного больного минимально (от 1,0 в участковой до 1,9 в областной больнице) С учетом высокого уровня распространенности и значительного состава больных с патологией ко-стно-мышечной системы, в районных и областной больницах недостаточна кратность применения ультразвуковой диагностики костей и суставов, органов грудной клетки (1,24 на 1 больного) и др При этом частота применения физиотерапевтического лечения в областной больнице составляет 36,8 % (в центральных районных больницах -35,6 %, в участковых больницах - 17,1 %) Среднее число процедур на 1 больного в областной больнице составляет 13,8, в центральных районных больницах - 9,3, в участковых больницах - 10,3 Только 26,0 % госпитализированным больным с заболеваниями костно-мышечной системы применялись физиотерапевтические методы и проведен курс лечебной физкультуры (4,0 %), по сравнению с областной больницей (соответственно 81,0% и 26,0%) При анализе дея-

тельности лабораторий больниц всех уровней установлено, что среднее число анализов на 1 стационарного больного в областной больнице составляет 39,8, в центральных районных больницах - 31,8, в участковых больницах - 12,6 Частота применения функциональных исследований в областной больнице составляет 72,3 %, в центральных районных больницах - 46,4 %, в участковых больницах - 34,9 %, от общего числа госпитализированных

На различных этапах стационарного лечения показатели эффективности значительно различаются В сельской участковой больнице только у 5,1 % отмечено выздоровление, у 79,9% - улучшение, у 8,3 % - состояние без изменений и у 6,7 % больных - ухудшение или перевод в другой стационар В центральной районной больнице эти показатели эффективности более благоприятные (соответственно 10,6%, 82,7%, 1,3%, 5,4%), как и в областной больнице (27,0%, 64,7 %, 4,7 %, 3,6 %) При этом уровень летальности составил в областной и районной больницах в пределах 1,8 %, а в участковой больнице 3,6 на 100 больных Выявлены различия в структуре состава больных различных больниц С целью исключения влияния тяжести состояния при поступлении больных на уровни летальности, были рассчитаны стандартизованные показатели Установлено, что на уровни летальности в больницах разных этапов большое влияние оказывает степень тяжести больных при поступлении Выявлена зависимость величины летальности от своевременности и правильности постановки диагноза при поступлении больного в стационар

Экспертная оценка руководителей медицинских учреждений и опытных врачей-специалистов свидетельствуют, что в настоящее время многие виды специализированной помощи остаются труднодоступными для сельских жителей из-за нехватки врачей-специалистов в центральных районных больницах и длительного времени ожидания к специалистам областной консультативной поликлиники Альтернативная платная медицинская помощь для сельских жителей недоступна из-за ее высокой стоимости при низком уровне жизни на селе Кроме того, выездные формы работы, по мнению специалистов, работают недостаточно эффективно Эксперты указали на недостаточную укомплектованность кадрами лечебно-профилактических учреждений, низкую квалификацию специалистов, сокращение количества узких врачей-специалистов в центральных районных больницах, что, в свою очередь, снижает доступность населения в специализированной медицинской помощи К проблемам оказания медицинской помощи эксперты

также отнесли большой радиус обслуживания населения, плохие дороги и отсутствие достаточного количества транспорта в медицинских учреждениях, отсутствие современного диагностического оборудования, а также недостаточный уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности населения, от которых зависит медицинская и профилактическая активность

В результате проведенного исследования установлено, что среди приоритетных факторов, определяющих качество оказания медицинской помощи, ведущими (по мнению экспертов, по 10-балльной шкале), являются повышение заработной платы медицинским работникам и материальное стимулирование (9,3 балла), оснащение медицинских учреждений современными медицинскими технологиями и аппаратурой (8,7), достаточное комплектование и повышение квалификации врачей-специалистов (8,6), оснащение лечебных учреждений соответствующим оборудованием и транспортом (8,0), внедрение новых организационных форм и расширение самостоятельности руководителей (7,6 балла) и др

Медико-социологическое обследование госпитализированных пациентов и сельских жителей (как потребителей медицинских услуг) свидетельствует об удовлетворенности качеством и эффективностью лечения в центральной районной больнице (69,0 %) Из числа обследованных больных 13,8% предпочитает лечиться только в областной клинической больнице, а 17,2 % считают необходимым внедрение такой клинико-организационной формы как дневной стационар для проведения послегоспитального лечения Только более половины (66,7 %) пролеченных в стационаре больных указали, что при первых признаках заболевания сразу обращались к врачу и получили необходимое лечение Значительная часть (33,3 %) госпитализированных не удовлетворены уровнем доступности медицинской помощи и обратились в медицинские учреждения уже при наличии выраженных признаков заболевания и болевых ощущений Более половины (60,4%) сельских жителей не удовлетворены доступностью к основным специалистам в центральных районных больницах (особенно к специалистам областной консультативной поликлиники) Специалисты-эксперты указывают на низкую обеспеченность медицинскими кадрами, недостаточную укомплектованность врачами лечебно-профилактических учреждений, низкую квалификацию специалистов, сокращение количества специалистов в центральных районных больницах, что в свою очередь снижает доступность населения в специализированной медицинской помощи

По результатам субъективных оценок сельских жителей нуждаются в дополнительных консультациях и наблюдении у врачей-специалистов 56,7 на 100 обследованных Среди них наиболее высока потребность в консультациях таких врачей-специалистов, как невропатолог (33,5%, 256,0 посещений на 1000 населения), офтальмолог (19,4%, 148,0), кардиолог (11,4%, 87,1), эндокринолог (10,7%, 81,9), оториноларинголог (7,3%, 56,1), уролог (5,5%, 42,4), пульмонолог (4,3%, 32,8 посещения на 1000 населения), гастроэнтеролог, нефролог, ревматолог и др Неудовлетворенность доступностью, организацией и качеством оказания консультативной специализированной медицинской помощью выразили 16,7 % пролеченных сельских жителей Однако только 40,0 % сельских жителей с наличием хронической патологии находятся на диспансерном учете по месту жительства

Проведенные исследования показывают, что Ярославская область имеет достаточно хорошие показатели обеспеченности сельских жителей койками (116,0 на 10 000 жителей), а уровень госпитализированной заболеваемости составил 234,9 на 1000 населения Укомплектованность врачами в медицинских учреждениях, обслуживающих сельских жителей, в динамике по годам значительно снижается Обеспеченность врачами сельского населения ниже (22,9 %о0), чем жителей областного центра (76,2 на 10000 населения) Среднее число посещений к врачам на 1 жителя составило 8,8

Установлено, что врачи специализированных стационаров сознательно расширяют показания к госпитализации (при достаточной обеспеченности койками и несоответствием потребности в них) В структуре патологии среди стационарных больных преобладают заболевания, с которыми большей части пациентов можно оказать адекватную помощь в условиях стационарзамещающих технологий на догоспитальном этапе Половина врачей-экспертов указывает на необходимость оптимизации системы этапного лечения сельских жителей, обеспечения преемственности и взаимодействия медицинских учреждений на догоспитальном, стационарном и восстановительно-реабилитационном этапах С целью рационального использования коечного фонда были разработаны и предложены критерии обоснованности показаний к госпитализации сельских жителей

Совершенствованию службы будут способствовать такие мероприятия, как анализ объема и качества медицинской помощи (своевременность, доступность, полнота обследования и лечения) Нуждается в совершенствовании система учета и анализа заболеваемости,

диспансерного наблюдения за больными на после стационарном этапе При этом основным организационно-консультативным, научно-клиническим и методическим центром остается областная больница Высококвалифицированные специалисты должны брать на себя выполнение большого объема лечебно-консультативной работы, оказание адекватной и своевременной медицинской помощи при экстренных вызовах или госпитализации, формирование групп риска или диспансерных групп, направление на госпитализацию, осуществлять мониторинг качества и эффективности лечения На основе предложенной методики клинико-статистического и медико-социологического анализа практически целесообразно осуществлять оценку эффективности и качества деятельности специализированных учреждений как современной клинико-организационной модели В современных социально-экономических условиях необходимо перераспределение ресурсов здравоохранения, реструктуризация и сокращение коечного фонда с переориентацией на развитие и совершенствование догоспитального и послестационарного этапов медицинской помощи Поэтому важно учитывать эффективность деятельности функционирующих стационарных учреждений

ВЫВОДЫ

1 Сельское здравоохранение остается наиболее проблемным звеном в общей системе обеспечения доступности и качества догоспитальной и стационарной медицинской помощи Высокий уровень общей (1571,9 %о) и первичной (677,7 %о) заболеваемости и увеличение удельного веса сельских жителей с наличием хронических форм заболеваний (51,2% среди трудоспособного населения) обуславливает их потребность в госпитализации и предусматривает необходимость совершенствования клинико-организационных форм стационарной специализированной помощи, реструктуризации коечной сети, повышения качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на всех этапах медицинской помощи

2. Специфической особенностью организации стационарной медицинской помощи сельскому населению остается этапность, определяющая потребность и объем первичной и специализированной врачебной помощи, влияющая на доступность и качество клинико-диагностических услуг Данные свидетельствуют о недостаточной среднегодовой занятости кое (в областной больнице - 329 дней,

ЦРБ - 276,3±24,5 дней, участковой - 297,0±28,0 дней), при средней длительности лечения (соответственно 14,4 дня, 12,8±0,2дня, 19,3±2,1 дня) и обороте койки (22,8, 21,7±4,4, 15,4±3,3) Длительность лечения зависит от своевременности и качества диагностики, доступности специализированной помощи на догоспитальном этапе

3 Наибольший удельный вес госпитализации отмечается в центральных районных больницах - 56,7 % (областная - 29,1 %, участковые - 14,2 %) Значительная часть заболевших сельских жителей поступают в районные (24,7 %) и областную (39,6 %) больницы (хирургические отделения - 36,1%, терапевтические - 17,9%, а 13,4% больных доставляются скорой медицинской помощью) без направления и предварительного клинико-диагностического и лабораторного обследования на предыдущих этапах и в поликлинике, что удлиняет сроки их стационарного лечения

4 В структуре госпитализации на всех этапах медицинской помощи наибольший удельный вес составляют заболевания системы кровообращения (32,5%), органов пищеварения (13,2%), костно-мышечной системы (13,1 %), органов дыхания (9,1 %), мочеполовой системы (8,8 %), травмы и отравления (8,5 %) и др Выбор места госпитализации определяется тяжестью клинического состояния и функциональными возможностями каждого этапа Установлен высокий процент (31,1 %) недостаточно обоснованных госпитализаций в специализированные стационары больных с заболеваниями, при которых можно оказать помощь на догоспитальном этапе

5 Данные экспертизы структуры и качества лечебно-диагностического процесса в сельских стационарах свидетельствует, что значительное число диагностических исследований (не выполненных ам-булаторно) увеличивает нагрузку на диагностические ресурсы больницы (особенно районных и областной) При анализе качества деятельности диагностических служб установлено, что только 30,0 % больным, госпитализированным в участковые больницы, для постановки диагноза и мониторинга состояния используются функциональные методы исследования (в ЦРБ - 46,4 %, в областной больнице - 72,3 %) Значительно различается среднее число лабораторных анализов на 1 стационарного больного (в областной больнице - 39,8, в центральных районных больницах - 31,8, в участковых больницах - 12,6)

6 Клинико-статистический анализ показал, что показатели качества лечебно-диагностического процесса существенно отличаются в стационарах различных этапов медицинской помощи Выявлен высо-

кий процент расхождения клинического диагноза с предыдущим этапом диагностики и лечения (в участковых больницах - 15,7 %; в районных - 12,4 %, при сравнении с областной консультативной поликлиникой (4,1 %) Значительное число сельских жителей (23,2 %) переводится из районных стационаров в областную больницу по экстренным показаниям, из-за отсутствия динамики лечения (23,5 %), потребности в использовании высоких технологий диагностики и лечения (17,6%), необходимости оказания узкоспециализированных видов помощи (5,8 %), лечения послеоперационных осложнений и исправления дефектов диагностики и лечения (5,8 %)

7 Определены недостаточно высокие показатели эффективности лечебно-диагностического процесса в сельских стационарах В участковой больнице только у 5,1 % пациентов отмечено выздоровление, у 79,9 % - улучшение, у 8,3 % - состояние без перемен и у 6,7 % больных выявлено ухудшение или перевод в другой стационар для лечения В центральной районной больнице эти показатели эффективности более благоприятные (соответственно 10,6%, 82,7%, 1,3%, 5,4 %), как и в областной больнице (27,0 %, 64,7 %, 4,7 %, и 3,6 % соответственно) При этом отмечен высокий уровень летальности (в участковой - 3,6, в районной и областной - в пределах 1,8 на 100 госпитализированных) Расчет стандартизованных показателей указывает, что на уровень больничной летальности оказывает влияние состав больных и степень тяжести клинического состояния при поступлении в стационар Установлена зависимость эффективности лечения и летальности от своевременности и качества лечебно-диагностического процесса на этапах медицинского обеспечения

8 Анализ качественных показателей деятельности и экспертная оценка свидетельствуют, что, наряду с кадрово-штатной неукомплектованностью (особенно врачами-специалистами) и недостаточными аппаратурно-диагностическими возможностями, врачами не осуществляется своевременная и качественная диагностика заболеваний, не учитываются существующие клинико-диагностические стандарты и рекомендации по ведению больных с наиболее распространенными формами заболеваний, не используются современные высокоэффективные лекарственные препараты комплексного и пролонгированного действия, не внедряются в лечебную практику методы восстановительной медицины, физиотерапии и лечебной физкультуры, выездные формы недостаточно эффективны Отсутствие преемственности в обследовании и лечении сельских жителей на догоспитальном и ста-

ционарном этапах значительно ухудшают показатели качества и эффективности лечения, увеличивают сроки стационарного лечения

9 Среди приоритетных факторов, определяющих качество оказания медицинской помощи, ведущими (по мнению экспертов, по 10-балльной шкале), являются повышение заработной платы медицинским работникам и материальное стимулирование (9,3 балла), оснащение медицинских учреждений современными медицинскими технологиями и аппаратурой (8,7), достаточная укомплектованность и повышение квалификации врачей-специалистов (8,6), оснащение лечебных учреждений соответствующим оборудованием и транспортом (8,0), внедрение новых организационных форм и расширение самостоятельности руководителей (7,6 балла), повышение уровня медицинской информированности и профилактической активности сельского населения (7,6 балла) и др

10 Результаты медико-социологического обследования госпитализированных пациентов и сельских жителей (как потребителей медицинских услуг) свидетельствуют о неполной удовлетворенности качеством и эффективностью лечения в центральной районной больнице (69,0 %) Из числа обследованных больных 13,8 % предпочитает лечиться только в областной клинической больнице, а 17,2 % считают необходимым внедрение такой клинико-организационной формы как дневной стационар для проведения послегоспитального лечения Значительная часть (33,3 %) госпитализированных не удовлетворены уровнем доступности медицинской помощи и обращаются в медицинские учреждения только при наличии выраженных признаков заболевания и болевых ощущений

11 По результатам субъективных оценок врачей-экспертов и сельских жителей отмечен недостаточный уровень обеспеченности и доступности консультативной помощи врачей смежных специальностей Нуждаются в дополнительных консультациях и наблюдении у врачей-специалистов 56,7 на 100 обследованных Среди них наиболее высока потребность в консультациях таких врачей-специалистов, как невропатолог, офтальмолог, кардиолог, эндокринолог, оториноларинголог, уролог, пульмонолог и др Однако только 40,0 % сельских жителей с наличием хронической патологии находятся на диспансерном учете по месту жительства

12 Установлена достаточная обеспеченность сельских жителей стационарными койками на всех этапах их медицинской помощи (116,0 коек на 10000 населения), а уровень госпитализации возрастает

(234,9 на 1000 населения), при недостаточной укомплектованности врачами (22,9 на 10000 сельских жителей) Современная система сельского здравоохранения нуждается в совершенствовании и развитии Установлено, что врачи специализированных стационаров сознательно расширяют показания к госпитализации (при достаточной обеспеченности койками и несоответствием потребности в них) В структуре патологии среди стационарных больных высокий удельный вес заболеваний, с которыми большей части пациентов можно оказать адекватную помощь в условиях стационарзамещающих технологий на догоспитальном этапе В современных социально-экономических условиях необходимо перераспределение ресурсов здравоохранения, реструктуризация и сокращение коечного фонда с переориентацией на развитие и совершенствование догоспитального и послестационарного этапов медицинской помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Территориальным органам управления и главным специалистам области в соответствии с современными задачами, предусмотренными национальными программами по здравоохранению, учитывая высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности сельских жителей (в том числе трудоспособного возраста), разработать и обеспечить внедрение клинико-диагностических стандартов этапной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях сельского здравоохранения В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи, активизация деятельности врачей-консультантов, организация выездной системы врачей-специалистов, обеспечение взаимодействия и преемственности, перераспределение объемов деятельности и ресурсной обеспеченности между структурами больничной, внеболь-ничной и медико-социальной помощи

2 Главным врачам центральных районных больниц обеспечить укомплектованность врачами-специалистами и техническое оснащение кабинетов современным диагностическим и лабораторным оборудованием Необходимо создавать центры амбулаторного лечения больных при специализированных стационарах, что позволит осуществлять системное догоспитальное и послестационарное лечение больных и их диспансеризацию

3 Зав отделениями и врачам-специалистам использовать выявленные закономерности в необоснованности госпитализации в круглосуточные стационары, улучшить систему раннего выявления заболеваний, обеспечить своевременное и качественное клинико-диагностическое обследование пациентов перед их направлением на стационарное лечение на следующем этапе медицинской помощи Способствовать повышению уровня медицинской информированности и профилактической активности сельских жителей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бараева А Н Особенности физического развития детей школьного возраста / Л В Кайкова, А Н Каменщикова, А Н Бараева // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им Н.А Семашко -М, 1997 -№4 - С 185-190

2 Бараева А Н Опыт применения модифицированных методик для оценки эффективности лечебно-профилактической работы в санаторной школе / М В Погодина, Е А Зиненкова, И Н Каграмян, А Н Бараева // Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания сельского населения межрайон сборник научных трудов -Ярославль, 1998 -С 52-54

3 Бараева А Н Санитарная статистика методические рекомендации к практическим занятиям студентов / Л В Кайкова, А Н Каменщикова, СЮ Шпынова, АН Бараева и др - Ярославль. 1999 -С 138

4 Бараева А Н Динамика физического развития детей школьного возраста / Л В Кайкова, А Н Бараева // Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья сб научных трудов - Рязань, 2000 -С 121-122

5 Бараева А Н Основы санитарной статистики методические рекомендации к практическим занятиям студентов / Л В Кайкова, С Ю Шпынова, А А Миронова, А Н Бараева и др - Ярославль, 2003 -С 136

6 Бараева А Н Особенности оказания стационарной медицинской помощи сельскому населению на современном этапе /АН Бараева // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им И И Мечникова -2007 -№1 -С 132-133

7 Бараева А Н Сравнительный анализ качества лечения болезней органов дыхания у сельских жителей в стационарах различного типа / А Н Бараева // Общественное здоровье, управление здравоохранением

и подготовка кадров материалы всероссийской научной конференции -М ММАим ИМ Сеченова, 2007 - С 272-276

8 Бараева А Н Сравнительный анализ качества и эффективности на этапах медицинского обеспечения сельских жителей /ВС Лучке-вич, А Н Бараева // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров материалы всероссийской научной конференции - М ММА им И М Сеченова, 2007 - С 293-296

9 Бараева А Н Динамика демографических процессов в Ярославской области /АН Бараева // Новости здравоохранения - М , 2007 -№ 1. - С 8-10

10 Бараева А Н Пути повышения качества медицинской помощи сельскому населению /АН Бараева // Актуальные аспекты управления здоровьем населения сб научных трудов - Нижний Новгород,

2007 - С 36-38

11 Бараева А Н Особенности заболеваемости сельского населения Ярославской области /ВС Лучкевич, А Н Бараева // Актуальные аспекты управления здоровьем населения сб научных трудов -Нижний Новгород, 2007 -С 178-180

12 Бараева А Н Организация амбулаторно-поликлинического обслуживания населения метод пособие / Л В Кайкова, С Ю Шпы-нова, А А Миронова, А Н Бараева и др - Ярославль, 2008 - 40 с

13 Бараева АН Анализ качества и эффективности работы стационаров, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению метод рекомендации / Л В Саморокова, А Н Бараева - Ярославль,

2008 - 18 с

14 Бараева А Н Особенности оказания медицинской помощи сельскому населению на примере лечения заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани / Л В Бекоева, А Н Бараева // Российский Биомедицинский журнал Medline ru - 2008 -Т 9 - Ст 49 -С 515-522

о

Бараева А Н Сравнительный анализ качества и эффективности лечения сельских жителей на этапах медицинского обеспечения // Автореф дис канд мед наук 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение - Санкт-Петербург, 2008 - 24 с

ЛР №020365

Подписано в печать 17 04 08 г Заказ № 1158 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3