Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Поздние эффекты противоопухолевой терапии и обоснование комплексной реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями

На правах рукописи

досимов

ЖУМАБЕК БАЙМИШЕВИЧ

ПОЗДНИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09-Педиатрия 14.00.29—Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в научно-исследовательском институте детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе Республиканского санатория «Русское поле»

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев доктор медицинских наук, профессор О.Г.Желудкова

Официальные оппоненты:

доктор мед.наук, профессор С.А.Маякова доктор мед.наук, профессор Е.В.Неудахин доктор мед.наук, профессор НАФиногенова

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 года на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии. Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успешная реализация интенсивных программ противоопухолевой терапии значительно увеличила общую продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость детей со злокачественными новообразованиями (ЗН) (Карачунский А.И. с соавт., 1995; Румянцев А.Г., 1997;ЖелудковаО.Г., 1997; Bleyeг ^Л., 1995).

Вместе с тем в периоде длительной ремиссии ЗН у детей выявляются различные осложнения, обозначаемые в онкогематологической практике как поздние эффекты противоопухолевого лечения, клинико-морфологическая и прогностическая сущность которых определяется повреждением структуры и функции различных органов и систем. В этой связи медицинские проблемы больных со ЗН последовательно смещаются из сферы компетенции онкогематологов в область профессиональных интересов педиатров и специалистов педиатрических дисциплин. Данная тенденция еще более очевидна в связи с тем, что тяжелое длительное заболевание и специфика противоопухолевой терапии оказывают негативное влияние на психо-эмоциональный статус ребенка, естественные процессы становления социального опыта и в конечном итоге способствуют психологической и социальной дезадаптации пациентов (Моисеенко Е.И., 1997; Цейтлин ГЛ., 2001; КалыкбаеваА.Ш., 2001).

Совокупность медицинских, психологических и социальных проблем у ребенка, перенесшего онкологическое заболевание, существенно ухудшают качество жизни пациентов, которое в онкогематологической практике рассматривается как не менее значимый критерий эффективности лечения, чем традиционная общая и безрецидивная выживаемость (Силасте Г.Г., 1997; НушюуюИ Б.Р. Ы а1., 1989; 8ише8 МА. е1 а1., 1995).

Реальные успехи в лечении и как следствие, длительные, тождественные практическому выздоровлению ремиссии основного заболевания предопределили необходимость обоснования реабилитационных программ, основными элементами которых должны быть этапность, преемственность и, что очень существенно, комплексность реабилитационных мероприятий, ориентированных на решение совокупности медицинских, психологических и социальных проблем пациентов.

Вместе с тем, методические подходы к изучению структуры медицинских, психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей со ЗН в ремиссии отличаются фрагментарностью исследований, смещением

акцентов на решение базисных или частных существу

целостной системы (Ким СР., 1997; Моисеенко Е.И., 1997; Цейтлин ГЛ., 1999; Калыкбаева А.Ш., 2001; Бородина И.Д., 2002; Тимаков А.М., 2003; Хондкарян Г.Ш., 2003; Киян И.Г., 2003).

В этой связи представляется целесообразным и своевременным определение приоритетных направлений комплексной реабилитации онкогематологических больных на основе анализа структуры и содержания медицинских, психологических и социальных проблем у детей со ЗН, обследованных по унифицированным программам в периоде длительной ремиссии заболевания. С этих позиций идеальной моделью для определения приоритетов и систематизации проблем пациентов, а также интеграции в систему различных форм и методов реабилитации являлся контингент детей в ремиссии ЗН, госпитализированных в первое в России специализированное реабилитационное отделение, успешно функционирующее с 1992 года на базе Республиканского санатория «Русское поле» (г.Чехов, Московская область).

Цель исследования:

Определить структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и в соответствии с приоритетами в содержании медицинских, психологических и социальных проблем пациентов обосновать программу комплексной реабилитации, направленную на улучшение качества жизни детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии.

Задачи исследования:

1. Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и определить приоритеты в содержании медицинских проблем у детей со ЗН в ремиссии.

2. Оценить особенности физического развития пациентов и функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей со ЗН в ремиссии.

3. Определить особенности поздних кардио- и нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии у детей со ЗН в ремиссии.

4. Изучить особенности клинического течения и этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии.

5. Оценить особенности личностных характеристик и предпочтений в межличностных отношениях детей со ЗН в ремиссии.

6. Определить особенности родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии.

7. Изучить особенности медико-социального и психологического статусов семей, имеющих ребенка со ЗН в ремиссии.

8. Определить структуру и содержание программы комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии.

9. Оценить исходное состояние и динамику качества жизни детей со ЗН в ремиссии в процессе комплексной реабилитации пациентов.

Научная новизна

Впервые в отечественной детской онкогематологической практике на модели значительного контингента детей систематизирован медицинские, психологические и социальные проблемы пациентов в периоде длительной ремиссии ЗН.

По результатам унифицированных методов обследования детей в условиях специализированного реабилитационного отделения раскрыты клинико-прогностическая сущность основных поздних эффектов противоопухолевой терапии, обоснованы и внедрены дифференцированные программы комплексной реабилитации с учетом содержания медицинских, психологических и социальных проблем детей со ЗН в ремиссии.

Выявлено, что уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии подвержены значительным колебаниям, однако преобладают пациенты с нормальным и гармоничным развитием.

Установлено снижение показателей функционального состояния кардиореспираторной системы у детей в периоде ремиссии ЗН в ответ на дозированную физическую нагрузку.

Определено, что вне зависимости от протокола лечения признаки субклинической отсроченной кардиотоксичности в виде относительного снижения сократимости миокарда левого желудочка почти в 2 раза чаще выявлялись у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получивших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м2. Женский пол является фактором риска поздней кардиотоксичности.

Впервые выявлено, что нейротоксические эффекты противоопухолевой" терапии проявляются только у детей на конкретном возрастном этапе. Установлены факторы риска нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии: возраст ребенка к началу заболевания до 6 лет, краниальное облучение в сочетании с полихимиотерапией. Установлено, что общий интеллектуальный показатель (ОИП) психометрической методики Д.Векслера детей с ОЛЛ находится в пределах средней границы интеллекта общей популяции.

На представительной группе больных определены особенности клинического течения и эффективность различных программ этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей со ЗН в ремиссии. Оценена эффективность интерферонотерапии микст-гепатита и хронического гепатита С (ХГС) у детей со ЗН в ремиссии в зависимости от наличия поддерживающей химиотерапии. Впервые оценены результаты комбинированной терапии интерфероном-альфа (ИНФ-альфа) и ребетолом, в лечении

ХГС у детей, резистентных к монотерапии ИНФ-альфа. Оценены результаты лечения с использованием повторных курсов интерферонотерашга и комбинированной терапии ИНФ-альфа у детей с рецидивом хронического гепатита С. Впервые изучена эффективность ИНФ-альфа и зеффикса в лечении микст-гепатита и хронического гепатита В (ХГВ) у детей со ЗН в ремиссии.

Впервые проведено комплексное изучение личностных особенностей детей одной возрастной группы с ОЛЛ в ремиссии и выделены специфические и неспецифические влияния болезни на психику ребенка. Установлены конкретно-личностные предпочтения детей в межличностном общении. Определены характерные стили родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ, выявлены статистически надежные различия в типах родительского воспитания в семьях больных и здоровых детей. Установлено влияние разных стилей родительского воспитания на психологическую индивидуальность детей с ОЛЛ.

Выявлены многогранные медико-социальные и психологические проблемы семей, имеющих детей со ЗН в периоде ремиссии.

Оценено качество жизни пациентов со ЗН в ремиссии с помощью шкал Lansky и "DG-2003".

Практическая значимость

Определены основные принципы и содержание программ комплексной реабилитации детей в периоде длительной ремиссии ЗН. Констатирован достоверный факт эффективности комплексных программ реабилитации в условиях специализированного реабилитационного отделения в целом и в частности по данным оценки качества жизни пациентов.

С целью профилактики и своевременной диагностики субклинической отсроченной кардиотоксичности предложено у детей с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновых антибиотиков 240 мг/м2 и выше назначение кардиопротекторов и регулярный мониторинг кардиального статуса пациентов с использованием неинвазивных методов исследования (стандартные ЭКГ и ЭхоКГ)» как в процессе противоопухолевой терапии, так и в периоде ремиссии ЗН.

Результаты нейропсихологических исследований позволяют обеспечить своевременную диагностику и коррекцию расстройств высших психических функций у детей с ОЛЛ в ремиссии.

Доказана целесообразность проведения и эффективность противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии. Установлен факт негативного влияния химиотерапии и инициально высокого уровня виремии на эффективность

интерферонотерапяи. Предложены дифференцированные программы комбинированной противовирусной терапии рецидивов ХГС, микст-гепатита и ХГВ у детей со ЗН в ремиссии.

Экспертные оценки личностных особенностей пациентов, медико-социального и психологического статусов семьи, родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии, позволят оптимизировать процессы психологической и социальной адаптации детей в рамках программ комплексной реабилитации пациентов.

Комплексная оценка с помощью стандартных перцентильных кривых позволяет адекватно оценить уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии.

Доказана возможность применения дифференцированных курсов лечебной физкультуры, основанных на пульсовых характеристиках пациентов, которые позволяют улучшить функциональное состояние кардиореспираторной системы детей со ЗН в ремиссии.

Шкала качества жизни Ьатку и "Б0-2003" могут быть использованы для оценки качества жизни детей со ЗН на различных этапах реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность государственного учреждения НИИ детской гематологии МЗ РФ, отделения реабилитации Республиканского санатория «Русское поле» (г.Чехов, Московская область), Республиканской детской клинической больницы (Москва), консультативной поликлиники Морозовской детской городской клинической больницы (Москва).

По материалам диссертации опубликовано 25 работ. Материалы диссертации доложены на: I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь, 2002 г.; конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии», Москва, апрель, 2003; Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков», Москва, сентябрь, 2003 г.; БС Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль, 2004; региональной конференции «Актуальные вопросы перинаталогии, педиатрии и детской хирургии», Актобе, февраль, 2004 г; XI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2004.

Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекции и семинаров по детской гематологии/онкологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена 25 декабря 2003 г. на совместной научной конференции сотрудников отделений диспансерного наблюдения и реабилитации гематологических и онкологических больных, отдела нейроонкологии, отдела клинической гематологии, отдела клинической онкологии, отдела онкогематологии НИИ детской гематологии МЗ РФ и реабилитационного отделения Республиканского санатория «Русское поле».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Текст иллюстрирован 41 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 310 источников, в том числе 215 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Обшая характеристика пациентов и методов исследования

Исследование было выполнено у 2372 детей со ЗН в ремиссии, проходивших восстановительное лечение в реабилитационном отделении Республиканского санатория «Русское поле» за период 1998-2002 годы.

В нозологической структуре ЗН преобладали гемобластозы (2021 - 85,2%), в основном представленные (1306 - 64,6%) ОЛЛ. Контингент больных с солидными опухолями (СО) составил 14,8% (351 пациентов), в структуре которого доминировали нефробластомы (122 - 34,8%) и нейробластомы (77-21,9%).

В возрастной структуре контингента детей со ЗН в ремиссии, прошедших курс обследования и реабилитации в санатории преобладали пациенты 8-11 (39%) и 4-7 (32%) лет (рис.1).

Рисунок 1. Распределение детей со ЗН в ремиссии в зависимости от возраста.

Данные по распределению детей в зависимости от длительности ремиссии ЗН свидетельствуют о преобладании контингента пациентов со сроками ремиссии заболевания в пределах 1-3 лет, а продолжительность безрецидивного течения ЗН свыше 5 лет констатирована у 21% детей (рис.2).

Рисунок 2. Распределение детей со ЗН в зависимости от длительности ремиссии.

План стандартного обследования пациентов в реабилитационном отделении включал осмотр педиатра, гематолога, кардиолога, невропатолога, эндокринолога, окулиста, ЛОР-врача, стоматолога, врача ЛФК, антропометрические и физиометрические исследования, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, общие анализы крови и мочи. В соответствии с приоритетами в структуре выявленных поздних эффектов и сопутствующих заболеваний проводились дополнительные обследования.

2. Пациенты и методы исследования морфофункционального состояния

Комплексное (антропометрическое и физиометрическое) исследование морфофункционального статуса, как интегрального критерия состояния здоровья, проведено у 486 детей (мальчиков - 260 и девочек - 226) со ЗН в ремиссии, в нозологической структуре которых преобладали (57,8%) ОЛЛ. Возраст пациентов от 5 до 18 лет, длительность ремиссии заболевания в пределах 1,5-15 лет.

Исследование физического развития проводилось с использованием антропометрических измерений длины и массы тела. Индивидуальный уровень

физического развития определяли процентильным методом. Гармоничность физического развития оценивали по вспомогательным таблицам. Физиометрические методы исследования включали определение мышечной силы (динамометрия) и жизненной емкости легких (спирометрия).

3. Пациенты и методы исследования состояния кардиореспираторпой системы

Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценено у 279 пациентов со ЗН (ОЛЛ - 219 детей, ходжкинская лимфома - 60 детей). Возраст пациентов 6-14 лет, длительность ремиссии от 1 года и свыше 5 лет (108 пациентов).

Методы исследования функционального состояния кардиореспираторной системы включали: дыхательные пробы с задержкой дыхания (пробы Генчи и Штанге), ортостатическую пробу (активную), кардиоинтервалографию, определение типа сердечнососудистой реакции по методике Кушелевского-Зислинга в модификации Мартинэ, определение физической работоспособности (PWC 150).

Обследование пациентов проводилось в два этапа, каждый из которых состоял из двух исследований, проводимых при поступлении и при выписке детей из реабилитационного отделения. На первом этапе оценивались результаты фоновых обследований и данные исследований после применения стандартного малонагрузочного курса лечебной гимнастики. Данные второго этапа отражают состояние кардиореспираторной системы после курса лечебной гимнастики, проведенного с учетом дифференцированного подхода при подборе нагрузки.

4. Пациенты и методы исследования кардиального статуса

Кардиологическая токсичность антрациклиновых антибиотиков изучена на модели 62 ассимптоматических (без признаков кардиотоксичности) больных ОЛЛ в ремиссии, из которых 34 пациента получили противоопухолевое лечение по протоколу ALL-BFM 91m, а у 28 больных проведена терапия по программе ALL-MB 91.

Оценка кардиального статуса с использованием стандартной ЭКГ и ЭхоКГ проводилась через 2 года после отмены противоопухолевой терапии.

5. Пациенты и методы исследования высших психических функций

Исследование высших психических функций проведено у 99 детей с ОЛЛ в ремиссии (54 мальчика и 45 девочек). Возраст детей варьировал от 6 до 15 лет. Длительность

ремиссии заболевания от 1 до 13 лет. В схему профилактики нейролейкоза у 74 детей (74,8%) входило краниальное облучение в суммарной очаговой дозе от 12 до 16 Гр.

Всем больным проведено нейропсихологическое обследование по методике Лурии А.Р. Исследованы следующие психические функции: зрительный гнозис, зрительно-пространственный гнозис, кинестетический праксис, динамический праксис, слухомоторная координация, моторная функция речи и система счета. Полученные данные сопоставлялись с результатами нейропсихологического обследования 112 клинически здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 6 до 15 лет. Оценка выполнения заданий проводилась по 4-х балльной системе (от 0 до 3 баллов). Выполнение пробы с оценкой 2-3 балла считалось неудовлетворительным и рассматривалось как признак нарушения оцениваемой функции.

Исследование интеллектуального развития детей проводилось у 56 детей (28 мальчиков и 28 девочек) в возрасте 6-15 лет по психометрической методике Д.Векслера (детский вариант). По сумме шкальных оценок вербальных и невербальных субтестов, определялись значения вербального (ВИЛ) и невербального (НИП) интеллектуального показателя. По сумме шкальных оценок всех субтестов определялось значение общего интеллектуального показателя (ОИП).

6. Пациенты и методы психологического тестирования

В исследование включены две группы детей, их матери и бабушки:

1. дети 9-10 лет - 73 ребенка с ОЛЛ с продолжительностью ремиссии от 2 до 7 лет;

2. здоровые дети 9-10 лет -135 школьников г.Москвы;

3. матери и бабушки детей с ОЛЛ в ремиссии - 78 человек;

4. матери и бабушки здоровых детей — 127 человек.

Методы психологического тестирования:

- Шкала манифестируемой (явной) тревожности для детей, детский вариант шкалы Тейлор, адаптированный Прихожан А.М.

- Самооценка детей диагностировалась модифицированным вариантом методики «Лесенка» (Дембо-Рубинштейн). Методика состоит из 5 шкал: «Успешность учебной деятельности», «Авторитет у одноклассников», «Поведение», «Внешность» и «Здоровье». Ребенку предполагалось оценить себя по каждой шкале в 7-бальной системе и по тем же шкалам оценить себя с точки зрения мамы (ожидаемые оценки). По этим же шкалам оценивали своих детей и матери (экспертные оценки матери). Для

каждого ребенка определялась средняя самооценка как среднее арифметическое значение 5 шкал.

- Для изучения межличностных отношений детей применялась перспективная методика «Тест-фильм» Рене Жиля, адаптированная Гильяшевой И.Н. и Игнатьевой Н.Д. Методика позволяет описать систему межличностных отношений ребенка, складывающихся из двух групп переменных: показатели, характеризующие конкретно личностные отношения ребенка с другими детьми; показатели, характеризующие особенности самого ребенка.

- Для исследования личностных качеств детей использовался адаптированный Александровской Э.М. и Гильяшевой И.Н. модифицированный вариант детского личностного вопросника Р.Кеттела для детей 8-12 лет. Вопросник состоит из 12 шкал (факторов) и содержит по 10 вопросов в каждой шкале. Сумма баллов по каждой шкале переводится в стены.

- Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений (АСВ) -стандартизированная и валидизированная методика, позволяющая определить тип воспитания и причины, вызывающие данный тип воспитания. Данный опросник состоит из утверждений о воспитании детей, которые образуют 20 шкал.

7. Пациенты и методы исследования больных ХВГ у детей со ЗН в ремиссии

В клиническое обследование включены 218 больных со ЗН в ремиссии, имеющие диагноз ХГВ, ХГС или микст-гепатита. Основную группу составили 137 детей (82 - с ХГС, 2 6-е ХГВ и 29 - с микст-гепатитами), которым проведена противовирусная терапия. Основная группа представлена 2 подгруппами: первая (п=31) - дети в ремиссии ЗН, получающие поддерживающую химиотерапию и вторая (п=106) - дети, у которых завершено лечение ЗН. В качестве группы сравнения были обследованы 81 больной с ХВГ, не получавшие противовирусное лечение.

Перед началом, в процессе и после окончания противовирусной терапии проводилось обследование больных, включающие следующие исследования: определение маркеров репликации вирусов гепатитов в сыворотке крови (ИФА, ПЦР), биохимический анализ крови, чрезкожная аспирационная - биопсия печени с определением индекса гистологической активности по Кпос1е1 и степени фиброза по Бевше^ УЗИ органов брюшной полости, ультразвуковая допплерграфия и ангиосканирование портальной системы, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и гормональный профиль щитовидной железы, исследование на аутоиммунные антитела, коагулограмма.

8. Пациенты и методы исследования свободнорадикального и иммупогематологического статусов

В исследование включены 62 ребенка с ОЛЛ в ремиссии, в возрасте от 5 до 17 лет. Свободнорадикальный статус детей оценивался по результатам следующих исследований:

- спонтанная и активированная форбол-миристатацетатом (ФМА) продукция супероксидного анион-радикала лейкоцитами (С^г, спонт., С^, ФМА), основанная на реакции восстановления цитохрома С (Fiidovi / et al., 1977);

- интенсивность процессов пероксидации липидов плазмы крови (ПОЛ) определяли по методу Yukie Niwa et al. (1987);

- концентрация восстановленного глутатиона в эритроцитах (GSH) оценивалась по методу Beutler E. (1985);

- активность эритроцитарной глутатион-пероксидазы (GPx) определялась по истощению пула восстановленного глутатиона (Flohe L., 1984);

- антиокислительпая активность плазмы крови (АОА) определялась по методу Клебанова. Г.И. и соавт. (1988) с использованием суспензии желточных липопротеидов.

Вышеперечисленный комплекс методов позволяет оценить интенсивность процессов образования и утилизации свободнорадикальных продуктов в обследованной группе пациентов. Забор крови проводили утром натощак.

Иммуногематологический статус детей оценивался по результатам следующих исследований: общий анализ крови, популяции мононуклеаров периферической крови, клеточный лимфоцитарный кластер (CD2, CD3, CD4, CD8, CD10, CD19, CD22, CD24, TCR a/ß, TCR y/S), NK - ассоциированные маркеры (CD-16, CD16+, CD3+, CD16+CD3-CD56 ), активационные маркеры (HLA-DR+CD3+, CD45), миелоидные маркеры (CD-14, CD33), цитокины, сывороточные иммуноглобулины и С-реактивный белок (С-РБ).

9. Пациенты и методы исследования качества жизни у детей со ЗН в ремиссии

До сих пор не разработан критерий оценки эффективности реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями. Нами была предпринята попытка применить для этой цели шкалу Lansky, используемую для оценки качества жизни детей по их активности в играх. Эффективность реабилитации при помощи этого метода была оценена у 110 детей с ОЛЛ в ремиссии до и после санаторного этапа реабилитационной терапии. Шкала Lansky представляет собой опросник из 10 пунктов, в каждой из которых дается

краткая характеристика игрового поведения ребенка. Родитель должен выбрать и отметить один из пунктов который, по его мнению, наиболее точно описывает поведение его ребенка в игровой деятельности. Оценка активности ребенка в играх выражается в процентах, так как пунктам опросника соответствуют определение зпачения от 0 до 100%.

Оценка качества жизни, сделанная только родителями больного, как правило, не совпадают с оценкой качества жизни, выполненной самим пациентом. В этой связи качество жизни больных со ЗН в ремиссии оценивалось нами по специально созданной шкале качества жизни для детского возраста «DG - 2003», рассчитанной на пациентов от 6 до 16 лет с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями. Шкала состоит из 4 подшкал, включающих опросники, заполняемые самим ребенком: физической утомляемости, социального положения, академической успеваемости. Шкала также включает раздел, заполняемый родителями с вопросами о семейном положении, финансовом обеспечении ребенка и обучении.

Обследованы 27 детей с ОЛЛ: 8 (29,6%) пациентов получали только полихимиотерапию (группа А) и 19 (70,4%) пациентов - полихимиотерашпо в сочетании с лучевой терапией (группа Б).

В группы сравнения были включены 38 детей с опухолями головного мозга, локализованными в задней черепной ямке (ЗЧЯ) после окончания лечения: 18 пациентов с доброкачественными опухолями, получивших только хирургическое лечение (группа В); 3 больных с доброкачественными опухолями, получивших комбинированное оперативно-лучевое лечение и 17 пациентов со злокачественными опухолями ЗЧЯ, прошедших комплексную оперативно-лучевую и химиотерапию (группа Г).

10. Статистический анализ результатов исследований

Статистический анализ результатов исследований проводился с использованием параметрических (t-тест, парный критерий Стьюдента, дисперсионный анализ повторных изменений) и непараметрических критериев (критерий х-квадрат, точпый критерий Фишера, критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона, критерий Фридмана). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы BIOSTAT for Windows Weision 4.03 (Stantpn A Glantz).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Нозологическая структура поздних эффектов противоопухолевой терапии ЗН

По результатам стандартного обследования поздние осложнения противоопухолевой терапии и сопутствующие заболевания выявлены у 2073 (87,4%) детей со ЗН в ремиссии,

что существенно превышает данные 1323 (55,8%) обследования пациентов по месту жительства (рис. 3).

100%-80% 60% •

□ патологии не

выявлено ■ патология

40%

выявлена

20%

0%

по месту жительства

в санатории

Рисунок 3. Соотношение больных со ЗН в ремиссии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и осложнений противоопухолевой терапии по данным анкет с места жительства и результатам обследования в реабилитационном отделении.

В нозологической структуре впервые выявленных или уточненных диагнозов поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний доминируют заболевания:

- органов пищеварения - 5 7,0%;

- нервной системы — 43,4%;

- системы кровообращения - 29,4%;

- костно-мышечной системы - 21,6%.

При сравнении нозологической структуры выявленных нарушений в состоянии здоровья у детей со ЗН в ремиссии и всей популяции детей РФ наиболее существенные различия выявлены со стороны системы кровообращения (31,06 и 1,15%), опорно-двигательного аппарата (48,25 и 3,19%), эндокринной системы (13,93 и 2,1%), органов пищеварения (67,9 и 11,0%) и нервной системы (41,7 и 14,32%). По всей видимости заболевания вышеуказанных органов и систем являются приоритетами в структуре поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний (рис.4).

Несомненна клинико-прогностическая значимость данных, полученных при сопоставлении частоты поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний у целенаправленно обследованного контингента детей с СО и гемобластозами (табл.1).

ССС НС ЭС ДС ОП ОДА МПС КиПК

| Рдати со ЗНира миссии и популяция дотай РФ |

Рисунок 4.Структура выявленных нарушений в состоянии здоровья со стороны различных органов и систем у детей со ЗН в ремиссии и всей популяции детей РФ.

Таблица 1. Нозологическая структура сопутствующих заболеваний и осложнений противоопухолевой терапии ЗН в ремиссии

Нозологическая структура Солидные опухоли (п=66) Гемобластозы (п=91)

абс. % абс. %

Болезни органов дыхания 22 33,3 21 23,1

Болезни кости о-мышечной системы 12 18,2 3 3,3

Болезни органов пищеварения 20 30,3 24 26,4

Болезни эпдокринной системы, питания и обмена веществ 11 16,7 16 17,6

Болезни нервной системы 23 34,8 15 16,5

Вирусные гепатиты б 9,1 14 15,4

Болезни системы кровообращения И 16,7 28 30,8

Болезни мочеполовой системы 4 6,1 9 9,9

Токсический гепатит 7 10,6 3 3,3

Патологии не выявлено 5 7,6 14 15,4

Так, в частности, отмечен факт существенного преобладания патологии костно-мышечной и нервной систем у пациентов с СО и болезней системы кровообращения и вирусных гепатитов у детей с гемобластозами в ремиссии. По всей видимости, приоритеты в структуре отклонений в состоянии здоровья детей со ЗН в ремиссии обусловлены особенностями локализации опухолевого процесса и противоопухолевой терапей.

2. Морфофункциональные особенности детей со ЗН в ремиссии

2.1. Физическое развитие детей со ЗН в ремиссии

По данным исследования длины тела у 486 детей со ЗН в ремиссии (табл.2) установлено, что парциальные значения данного показателя у 369 (75,9%) больных, в том числе у 79,2% мальчиков и 72,1% девочек, соответствует условно-нормальным значениям (нормосомия).

Таблица 2. Распределение детей со ЗН в зависимости от морфотипа

Пол Морфотип

Нормосомия Гипосомия Гиперсомия

абс. % абс. % абс. %

Мальчики (п=260) 206 79,2 31 11,9 23 8,8

Девочки (п=226) 163 72,1 34 15 29 12,8

Всего 369 75,9 65 13,3 52 10,6

Низкие значения длины тела (пшосомия) выявлены у 65 (13,3%) пациентов со ЗН в ремиссии, что выше вероятности процентильного распределения данного показателя в популяции детского населения. Аналогичная закономерность прослеживается при анализе показателей длины в соответствии с половой принадлежностью пациентов. Гиперсомный вариант морфотипа отмечен у 52 (10,6%) детей, преимущественно у девочек.

Результаты комплексной оценки физического развития по данным соответствия длины и массы тела пациентов позволили отметить факт гармоничности развития только у 49,1% детей с нормосомией. Вместе с.тем у остального контингента детей с нормосомией выявлена дисгармоничность физического развития с дефицитом (50 - 13,5%, 64 — 17,3%) или избытком массы тела.

По данным кистевой динамометрии низкие и очень низкие значения мышечной силы отмечены практически у всех больных со ЗН в ремиссии независимо от нозологической принадлежности и длительности заболевания, возраста и пола пациентов. В равной мере отмечен факт низких показателей жизненной емкости легких у 39,9% больных со ЗН в ремиссии.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии подвержены значительным колебаниям, однако преобладает контингент пациентов с нормальным уровнем и гармоничным развитием.

12. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей со ЗН в

ремиссии

Состояние кардиореспираторной системы у детей с гемобластозами в ремиссии изучено по результатам функциональных проб, выполненных при поступлении (первое, фоновое исследование) и после окончания стандартного малонагрузочного курса лечебной гимнастики (второе исследование).

При исследовании исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием пробы Кушелевского-Зислинга выявлено, что у детей со ЗН в ремиссии независимо от возраста и пола пациентов наблюдается гипотонический (у 51% пациентов) и нормотонический типы реакции на стандартную дозированную физическую нагрузку в отличие от здоровых сверстников, которым свойственен только нормотонический тип реакции. По результатам определения типа реакции сердечно-сосудистой системы во втором исследовании отмечено увеличение контингента детей с нормотоническим вариантом реакции, что является косвенным свидетельством позитивного эффекта стандартных комплексов лечебной гимнастики на функциональное состояние сердечнососудистой системы у детей со ЗН в ремиссии.

Анализ показателей пульса-покоя (Р8-покоя) у детей с гемобластозами свидетельствует о снижении экономичности и эффективности деятельности сердечно-сосудистой системы, в связи с чем рациональное увеличение функционального потенциала системы возможно только за счет уменьшения показателя Р8-покоя.

Анализ кривой частотного распределения показателей Р8-покоя позволил выделить 2 группы пациентов с исходно «низкими» и исходно «высокими» значениями данного показателя. В группе детей с исходно «высокими» значениями Р8-покоя, в интервале от первого до второго исследования отмечена статистически значимая тенденция к уменьшению значений данного показателя. Аналогичная, но менее очевидная тенденция выявлена и в группе детей с исходно «низкими» значениями Р8-покоя. По всей видимости, выявленная закономерность в динамических значениях Р8-покоя является критерием адаптации организма детей со ЗН в ремиссии к стандартной физической нагрузке на более высоком функциональном уровне.

Результаты исследований с применением проб с максимальной задержкой дыхания позволили выявить тенденцию к повышению переносимости гипоксемических и гиперкагашческих состояний в течение периода от первого до второго исследования детей со ЗН в ремиссии.

Данные определения уровня физической работоспособности (PWC150) свидетельствуют о том, что для всех возрастных групп независимо от пола пациентов свойственен дефицит (30-40%) в значениях данного интегрального критерия адаптации к физической нагрузке. Положительная динамика показателей физической работоспособности от первого до второго исследований свидетельствуют о потенциальных адаптационных возможностях детей со ЗН в ремиссии.

Результаты динамических исследований позволили обосновать возможность включения в программу комплексной реабилитации методов лечебной физкультуры с целью коррекции функциональных нарушений в состоянии кардиореспираторной системы у детей со ЗН в ремиссии. В качестве адекватного критерия при формировании групп лечебной физкультуры и определения объема физических нагрузок целесообразно использовать значения PS-покоя.

3. Поздние кардиотоксические эффекты противоопухолевой терапии ЗН

Клинико-прогностическая значимость антрациклиновой кардиотоксичности оценена в результате целенаправленного обследования 62 асимптоматических (без признаков кардиотоксичности) больных ОЛЛ в ремиссии, пролеченных по протоколам Л1Х-BFM90m (34 пациента) и ALL-MB91 (28 пациентов).

Субклиническая отсроченная кардиотоксичность в виде снижения скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и/или относительного

уменьшения фракции укорочения была зарегистрирована у 15 (45%)

пациентов, лечившихся по протоколу ALL-BFM90m и у 7 (25%) детей после терапии по протоколу ALL-MB91. Вне зависимости от протокола лечения отсроченная кардиотоксичность в виде относительного снижения сократимости левого желудочка почти в два раза чаще (45% против 25%) выявлялась у пациентов, получивших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м2, чем среди пациентов, получивших 45 мг/м2 или 90 мг/м2 антрациклинов в процессе терапии ОЛЛ (табл.3).

Таблица 3. Частота регистрации субклинической отсроченной кардиотоксичности в зависимости от дозы антрациклиновых антибиотиков

_ Доза__Всего пациентов СЦУ<1^5с"' и/или ФУ<30%

240 мг/м^ _42(100%)__17 (45%)_

45 или 90 мг/м^ _20(100%)__5 (25%)_

р 11 0,018

В группе пациентов, получивших кумулятивную дозу антрациклиновых антибиотиков равную 240 мг/м2, пол был фактором риска отсроченной кардиотоксичности. Почти 60% девочек, в отличие от 28% мальчиков, получавших в процессе противоопухолевого лечения антрациклиновые антибиотики в вышеуказанной дозе, имели субклинические признаки отсроченной кардиотоксичности.

Таким образом, результаты исследований подтверждают факт дозозависимости поздних кардиотоксических эффектов противоопухолевой терапии и определяют необходимость использования в процессе противоопухолевого лечения кардиопротекторов у детей со ЗН с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновых антибиотиков равной или превышающей 240 мг/м2 и мониторинга кардиального статуса в периоде ремиссии заболевания.

4. Поздние нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии ЗН

В связи с увеличением контингента детей, излеченных от ЗН, особое значение приобретают отдаленные нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии. С точки зрения педиатра и невролога пациенты с нейротоксическими расстройствами считаются практически здоровым контингентом. Вместе с тем, до настоящего времени не выяснено в какой степени снижение интеллектуальных показателей и нарушения когнитивных функций является следствием химиолучевой терапии, а в какой мере обусловлены наследственностью, социальным положением и образованием родителей, преморбидным фоном и педагогической запущенностью ребенка.

Нейропсихический статус детей со ЗН изучен у 99 пациентов с ОЛЛ в ремиссии. Полученные результаты сопоставлялись с данными нейропсихологического обследования 112 клинически здоровых детей.

Результаты исследования показали, что у 38,8% детей в длительной ремиссии ОЛЛ наблюдались эмоциональные расстройства и расстройства поведения, а также по сравнению со здоровыми детьми умеренно нарушены следующие нейропсихологические функции:

- зрительно-пространственный гнозис;

- понимание логико-грамматических конструкций;

- серийный устный счет;

- слухоречевая память по параметрам непосредственного запоминания и прочности хранения следов памяти в условиях гетерогенной интерференции.

Одним из основных факторов, который вызывал задержку формирования когнитивных функций у детей с ОЛЛ, был возраст пациентов на момент начала заболевания. У детей до

6 лет, по сравнению с детьми заболевшими в более старшем возрасте, были выявлены нарушения функции зрительно-пространственного'гнозиса, кинестетического праксиса, моторной речи, понимание логико-грамматических конструкций, объема и прочности хранения следов при гетерогенной интерференции слухоречевой памяти, прочность хранения следов зрительной информации при непроизвольном запоминании фигуры Рей-Тейлора, а также работоспособность.

Повреждающее воздействие на становление психических функций также оказывают краниальное облучение вне зависимости от возраста, в котором проводилась лучевая терапия. Дети, подвергшиеся краниальному облучению, отставали от необлученных пациентов в кинестетическом праксисе и моторной речи.

Исследование интеллекта по методу ДВекслера, проведенное у 56 детей с ОЛЛ в длительной ремиссии, не выявило отклонений средних значений интеллектуальных показателей (ОИП, ВИЛ, НИП) от границ средней нормы (табл.4).

Таблица 4. Интеллектуальные показатели детей с острым лимфобластным лейкозом в баллах (п=131)

Интеллектуальные показатели Дети с ОЛЛ п=56 Норма п=75

М в М о

ОИП 102,3 11.1 102,8 9,4

вип 100,5 13,4 103,5 16,6

НИП 103,7 10,5 100,1 9,2

ОИП, ВИЛ, НИП - общий, вербальный, невербальный интеллектуальные показатели; М - среднее арифметическое; о - стандартное отклонение

Основным фактором, который определял интеллектуальное развитие детей с ОЛЛ в ремиссии, являлся образовательный статус родителей пациентов.

Таким образом, поздние нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии формируются па конкретном возрастном этапе и в виде задержки отдельных высших психических функций. Интеллектуальные показатели детей с ОЛЛ в ремиссии соответствуют средненормативным показателям общей популяции.

5. Особенности клинического течения и противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии

В клиническое исследование включены 218 больных ХВГ детей со ЗН в ремиссии. Основную группу составили 137 детей (82 с ХГС, 26 с ХГВ и 29 с микст-гепатитами), которым проведена противовирусная терапия. В качестве групп сравнения обследованы 81 больной с ХВГ, не получавших противовирусного лечения.

Особенностью клинического течения ХВГ у детей со ЗН в ремиссии являлось преимущественно бессимптомное течение заболевания, как у пациентов с моноинфекций (60,6%), так и микст-гепатитом (49%). Достоверных различий в клинике ХГС, ХГВ и микст-гепатита не выявлено. Прослеживается зависимость выраженности основных клинических симптомов от наличия химиотерапии (рис.5).

Рисунок 5. Клинические проявления хронического вирусного гепатита у детей со ЗН в ремиссии.

В качестве противовирусных препаратов применялись:

1. ИНФ-альфа: для лечения ХГС - 3 МЕ/м2 для лечения XTC+B/C+B+D-5 или 3 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 12 месяцев.

2. Ребетол: дети с массой тела < 50 кг - 600 мг/сутки, дети с массой тела > 50 кг - 800 мг/сутки в сочетании с ИНФ 3 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 12 месяцев для больных ХГС, резистентных к монотерапии ИНФ-альфа, или рецидивом ХГС после отмены ИНФ-терапии.

3. Зеффикс 3 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев для больных ХГВ или XTC-I-B/C+B+D с репликацией вируса В.

Интерферонотерапия (ИНФ-альфа по 3 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 12 месяцев) проведена 84 больным с ХГС. Полученные результаты позволяют констатировать

эффективность стандартной ИНФ-терашга, в частности, полный эффект (элиминация вируса гепатита) достигнут у 47,6% пациентов (рис.6).

47,60%

38,50% ,

□ без эффекта

В частичный аффект

□ полный эффект

13,90%

Рисунок 6. Непосредственная эффективность (на момент окончания лечения) интерферонотерашш ХГС у детей со ЗН в ремиссии.

Стабильная ремиссия (отсутствие маркеров репликации вируса в течение 6 месяцев) сохранялась у 32,1% больных, что достоверно выше частоты (3,9%) спонтанной элиминации HCV у детей контрольной группы.

Эффективность ИНФ-терашга была достоверно выше у детей, закончивших курс химиотерапии (58,7%), по сравнению с больными, получающими химиопрепараты

Аналогичная тенденция выявлена в группе детей с ХГС, имеющих инициальный уровень активности АЛТ не более 3 нормальных значений (полный эффект - 64,6%), а также низкий или средний уровень виремии.

Результаты комбинированной противовирусной терапии ХГС у 12 больных резистентных к стандартной ИНФ-терапии и с рецидивом заболевания свидетельствуют о том, что терапия ИНФ-альфа в сочетании с ребетолом является терапией выбора в случаях необходимости преодоления первичной резистентности к ИНФ-терапии и купирования рецидива заболевания.

Противовирусное лечение ХГВ проведено у 26 больных ЗН в ремиссии, результаты которого позволяют констатировать эффективность монотерапии (полный эффект) ИНФ-альфа в стандартных дозах у четверти пациентов или зеффиксом у 35,7% детей.

Проведен анализ эффективности ИНФ-альфа и зеффикса в лечении микст-гепатита с репликацией НВУ, а также частоты спонтанной элиминации вируса у больных контрольной группы (табл. 5). Наиболее часто наблюдается элиминации НВУ на комбинированной фоне терапии зеффиксом (6 из 11 больных), чем при монотерапии ИНФ-альфа (2 из 26 детей) и у больных контрольной группы (2 из 20 детей). В этой связи вполне логично предположение о том, что в лечении микст-гепатитов с активной

(14,3%).

репликацией HCV и HBV целесообразна комбинированная терапия ИНФ-альфа и зеффиксом.

Таблица 5. Результаты противовирусной терапии у больных с хроническими микст-

гепатитом (репликация HBV) в сравнении с контрольной группой

Вид лечения

Элиминация HBV DNA ИНФ-альфа Зеффикс + ИНФ-альфа Контрольная труппа ■

Количество больных 2/26* 6/11 2/20

Р 0,024

* в числителе указано количество детей, у которых была достигнута элиминация HBV DNA из сыворотки крови, в знаменателе - общее количество больных

Противовирусная терапия ХВГ у детей со ЗН не вызывала тяжелых побочных эффектов и, как правило, не требовала отмены препаратов (рис.7).

Рисунок 7. Побочные эффекты интерферонотерапии ХВГ у детей со ЗН ремиссии.

Таким образом, особенностью клинического течения ХВГ у детей со ЗН в ремиссии является преимущественно бессимптомное течение заболевания. Эффективность терапии определяется адекватностью выбора программ противовирусного лечения с учетом этиологических и клинико-лабораторных характеристик ХВГ у детей со ЗН в ремиссии.

6. Свободнорадикалышй статус детей со ЗН в ремиссии

Свободнорадикальный статус у детей со ЗН исследован на модели 78 пациентов с ОЛЛ в ремиссии в возрасте от 7 до 15 лет и длительностью ремиссии заболевания в пределах 1-9лет.

На основании полученных результатов у детей с ОЛЛ в ремиссии отмечен факт резко сниженной продукции 0°2, ФМА циркулирующими лейкоцитами крови в ответ на их активацию при сравнении со значениями данного параметра у доноров. Уровень продуктов ПОЛ превышал нормальные значения показателя, что является свидетельством интенсификации процессов липидной пероксидации. Показатели концентрации О8Ы и инициальной активности ГП эритроцитов у детей с ОЛЛ в ремиссии соответствовали средне-нормативным значениям данных параметров свободнорадикального статуса. Вместе с тем, АОА плазмы крови детей, перенесших ОЛЛ, оказалась значительно выше по сравнению с нормальными показателями, что, по всей видимости, является свидетельством адаптации антиокислительных систем.

Данные первичного обследования пациентов свидетельствуют о том, что дети с ОЛЛ в ремиссии, получающие поддерживающую химиотерапию, имеют низкий уровень как спонтанной, так и особенно ФМА-активированной продукции супероксида лейкоцитами крови. Следует отметить, что в данной группе детей несостоятельность радикалпродуцирующей функции лейкоцитов еще более очевиднее, чем у контингента пациентов, не получавших поддерживающей химиотерапии.

Таким образом, результаты исследования свободнорадикального статуса пациентов позволили констатировать факт окислительного стресса, что определяет необходимость включения в программу комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии лекарственных и комплементарных средств с целью восстановления баланса окислительных и антиокислительных процессов, нарушенного противоопухолевой терапией.

7. Качество жизни детей со ЗН в ремиссии •

Качество жизни 65 детей со ЗН в ремиссии оценено с помощью специально созданной шкалы «БО 2003», заполняемой самим пациентом. Обследованы 27 детей с ОЛЛ после окончания лечения по протоколу Л1Х-БРМ-90 т и 38 детей с опухолями задней черепной ямки (ЗЧЯ), прошедшие комбинированное и комплексное лечение.

Установлено, что у 94,3% детей в периоде ремиссии ОЛЛ качество жизни по общему коэффициенту соответствует уровню здоровых детей. Идентичное количество пациентов

не отличались от здоровых сверстников по физической активности. Несколько меньшее количество детей с ОЛЛ в ремиссии (81,5%) не испытывало физической утомляемости и трудностей в обучении (77,8%). Основной проблемой данного контингента детей, связанной с качеством жизни, является низкая (у 81,5% пациентов) внутренняя и внешняя идентификация здорового ребенка, что определяет необходимость целенаправленной психотерапевтической коррекции.

Показатели качества жизни пациентов с опухолями задней черепной ямки хуже, чем у детей с ОЛЛ, что обусловлено более высокими дозами лучевой терапии, воздействием опухолевого процесса и оперативным вмешательством на структурах головного мозга.

8. Комплексная реабилитация детей со ЗН в ремиссии

По факту выявленных или уточненных диагнозов поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний определяли содержание индивидуальных реабилитационных программ, базисными элементами которых являлись дифференцированное медикаментозное лечение, физические, бальнеологические, физиотерапевтические методы реабилитации и комплементарная терапия.

8.1. Лечебная физическая культура в системе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии

Технология применения методов лечебной физической культуры в реабилитации детей со ЗН в ремиссии основывалась на результатах предшествующих этапов исследований, которые позволили выявить позитивные тенденции в функциональном состоянии кардиореспираторной системы в ответ на стандартную дозированную физическую нагрузку. В качестве критерия при формировании групп лечебной физкультуры и определения объема физических нагрузок использовались значения Р8-покоя, согласно которому выделены контингенты детей с исходно «низкими» и исходно «высокими» значениями показателя. В подгруппе детей с исходно «низким» уровнем значения Р8-покоя, нагрузки в комплексе должны быть выше, чем в подгруппе с исходно «высоким» значением этого показателя.

С этих позиций максимальное значение показателя пульса нагрузки в основной части занятия для детей, составляющих подгруппу с исходно «низким» уровнем значения Р8-покоя, должно соответствовать групповой средней в ответ на нагрузку 1 Вт/кг массы тела, а для пациентов с исходно «высокими» значениями показателя - групповой средней в ответ на нагрузку 1,5 Вт/кг массы тела.

На этапах применения данпого подхода проведены обследования детей, включающие в себя функциональные пробы Кушелевского-Зислинга, Р^"С150 и пробы с максимальной задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Обследования проводились при поступлении детей в реабилитационное отделение и перед их выпиской.

Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на индивидуально дозированную физическую нагрузку выявило позитивную направленность изменений в соотношениях типа реакций во всех исследуемых группах за период от первого до второго исследования, заключающихся в увеличении процента нормотонического типа реакции во втором исследовании и соответственного снижения процента гипотонического типа на втором этапе по сравнению с первым.

Анализ динамики значений Р8-покоя выявил тенденцию к снижению показателей во всех возрастных группах вне зависимости от пола пациентов.

Изменения, наблюдаемые в динамике показателей максимальных задержек дыхания на вдохе и выдохе, свидетельствуют о достоверном повышении переносимости пшоксемических и гиперкапнических состояний, возникающих у детей со ЗН под влиянием дозированных физических нагрузок (табл. 6). Таблица 6. Показатели максимальной задержки дыхания на вдохе.

Следует отметить факт достоверного увеличения Р^С150 от первого исследования ко второму при использовании индивидуальных дозированных физических нагрузок в отличие от результатов, полученных при применении стандартных режимов лечебной физкультуры.

Таким образом, результаты динамического исследования изменений функционального состояния кардиореспираторной системы в ответ на дозированные физические нагрузки показали возможность и целесообразность дифференцированного применения средств лечебной физкультуры в рамках программ комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии. Определение показателей физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на стандартную физическую нагрузку и показателей дыхательных проб с максимальной задержкой дыхания на вдохе и выдохе позволяют оценить состояние и динамику изменений адаптационно-приспособительных возможностей кардиореспираторной системы, возникающих под воздействием дозированных физических упражнений.

8.2. Бальнеотерапия в системе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии

Возможность и методика применения бальнеологических процедур в рамках программы комплексной реабилитации апробирована на модели 80 детей со ЗН в возрасте от 8 до 14 лет и длительностью ремиссии заболевания не менее 3 лет. В нозологической структуре детей со ЗН преобладали пациенты с ОЛЛ (73 - 91,2%) в ремиссии.

В качестве водолечебных процедур использовались йодобромные, жемчужные, хвойно-жемчужные, пихто-жемчужные, пресные ванны и циркулярный душ со строгой регламентацией температурного режима, продолжительности и кратности процедур в зависимости от возраста пациентов (табл. 7).

В качестве условно-контрольной и контрольной групп соответственно использовались пациенты, получавшие пресные ванны и не получавшие водолечебные процедуры в процессе курса реабилитации.

С целью контроля и оценки эффективности водолечебных процедур в регламентированные сроки проводились клинические (контроль АД, пульса, вегетативной реактивности), лабораторные (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови) и инструментальпые (ЭКГ, теле-ЭКГ, спирометрия, реоэнцефалография) методы обследования пациентов.

Результаты динамического клинико-лабораторного и инструментального мониторинга показали хорошую переносимость и эффективность водолечебных процедур при комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии. Отмечен общий благотворный эффект процедур, проявляющийся в постепенном улучшении самочувствия детей, нарастании двигательной активности, нормализации аппетита и сна пациентов.

Таблица 7. Методика водолечебных процедур у детей со ЗН в ремиссии

Параметры Виды лечебных процедур

Ванны Циркулярный душ П—11

Иодобромныс п=22 Жемчужные п=11 Хвонно-жемчужные и нихтово-жемчужные (п=23) Пресные п=13

1. Температура воды 36С 36С° 36С° 36С° 36С°

2. Продолжительность процедур 6-8 мин.* 6-8 мин.* 6-8 мин.* 6-8 мин.* 2-3 мин.*

3. Количество процедур 8- 10 раз* 8-10 раз* 8-10 раз* 8-10 раз* 6-8 раз*

4. Кратность процедур Через день Через день Через день Через день Через день

5. Сочетаемость с бассейном Проводить в разные дни

6. Сочетаемость с массажем Не сочетается

7. Сочетаемость с базисной терапией ** + + + + +

• первая цифра для детей 8-10 лет, вторая - для детей старше 10 лет.

** базисная терапия включает диетотерапию, медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний, фитотерапию, ЛФК, кислородные коктейли.

Позитивная динамика психосоматического статуса характеризовалась уменьшением уровня тревожности и беспокойства детей, что в целом способствовало лучшей адаптации пациентов.

Таким образом, полученные результаты и данные многолетнего катамнестического наблюдения позволяют рекомендовать применение водолечебных процедур как составных элементов программ комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии.

S3. Комплементарная терапия в системе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии

На базе реабилитационного отделения в рамках программы комплексной реабилитации внедрены элементы комплементарной терапии, апробированные на модели 62 детей с ОЛЛ в ремиссии. В качестве комплементарных средств использовались препараты израильской фирмы «Dr.Nona International Ltd» гонсин, оксин, пульмосин, особенностью технологии производства которых является использование только природных агентов, включающих компоненты фито- и аромотерапии в сочетании с уникальным набором биоорганических веществ и минералов Мертвого моря.

Препараты «Dr.Nona» назначались ежедневно в течение 1 месяца по следующей схеме: гонсин - 1 пакетик чая 1 раз в день; оксин - по 3 капсулы 1 раз в день; пульмосин - по 1 капсуле 2 раза в день.

Клиническая эффективность комплементарной терапии оценивалась по частоте и особенностям течения интеркурентных инфекционных заболеваний и/или обострении очагов хронической инфекции в периоде санаторного этапа реабилитации.

На основании мониторинга клинической эффективности комплементарной терапии препаратами «Dr.Nona» получены следующие результаты:

Группа 1 - дети, не получавшие поддерживающей химиотерапии. Во время пребывания в реабилитационном отделении 4 (19%) из 21 пациентов исследуемой подгруппы (дети, принимавшие препараты «Dr.Nona») перенесли простудные и воспалительные заболевания, а в подгруппе сравнения (дети, не принимавшие npenapaты«Dr.Nona») - 7 (35%) из 20 детей с ОЛЛ в ремиссии.

Группа 2 - дети, получавшие поддерживающую химиотерапию. В исследуемой подгруппе только 2 (18%) детей из 11 пациентов болели ОРВИ, а в подгруппе сравнения 4 (40%) из 10 детей перенесли простудные и воспалительные заболевания.

Мониторинг эффективности комплементарной терапии проводился по результатам исследования свободнорадикального и иммуногематологического статусов детей с ОЛЛ в

ремиссии до и после окончания курса лечения препаратами «Dr.Nona» в исследуемых подгруппах, в начале и в конце срока пребывания в санатории в подгруппах сравнения.

Препараты «Dr.Nona» нормализовали количество восстановленного глутатиона в эритроцитах детей (S,17±1,S — 4,29±0,49 н/моль/мл плазмы), снижали количество ПОЛ (9,64±2,29 — 9,25±1,55 н/моль/мл плазмы) и в целом способствовали нормализации процессов образования и утилизации свободно-радикальных продуктов в организме детей с ОЛЛ в ремиссии.

Данные исследования свидетельствуют о том, что уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G в процессе комплементарной терапии оставался стабильным, следовательно, препараты «DnNona» не оказывают существенного влияния на состояние гуморального звена иммунитета.

В подгруппе сравнения первой группы в конце исследования отмечено достоверное повышение уровня СРБ по сравнению с исходным значением, что по времени совпало с развитием у данного контингента больных ОРВИ. Данный факт и отсутствие достоверной динамики в уровнях СРБ в исследуемой подгруппе подтверждают факт профилактического эффекта комплементарных средств.

В соответствии с полученными результатами в исследуемой подгруппе первой группы в конце исследования отмечено увеличение абсолютного количества лейкоцитов за счет лимфоцитарного, моноцитарного и гранулоцитарного звеньев.

Препараты «Dr.Nona» оказывают существенное влияние на популяционную структуру лимфоцитов периферической крови у детей исследуемых подгрупп. Так, в конце исследования отмечена тенденция к увеличению абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD-I 9) и NK-клеток (CD-I 6 + CD-3) у детей первой и второй групп.

Таким образом, результаты клинического мониторинга и выявленная позитивная динамика в состоянии свободнорадикального и иммуногематологического статусов пациентов, принимавших комплементарные средства, определяют перспективы комплементарной терапии препаратами «Dr.Nona» в системе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии.

8.4. Критерии эффективности комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии •

Эффективность комплексной реабилитации детей со ЗН изучалась по данным исследования качества жизпи с использованием шкалы Lansky на модели 110 детей с ОЛЛ в ремиссии. Полученные данные свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов с ОЛЛ в ремиссии не достигает оптимальных (100%) значений, свойственных здоровым детям. Вместе с тем, использование в условиях санатория методов комплексной

реабилитации позволило в течение реабилитационного курса достоверно улучшить качество жизни детей с ОЛЛ в ремиссии (рис. 8).

100% -95%-90% 85% -

Рисунок 8. Качество жизни детей с ОЛЛ в ремиссии до и после санаторного этапа реабилитации по шкале Ьашку (11=110, Р<0.0001)

9. Медико-социальный и психологический статус семей, имеющих ребенка со ЗН в ремиссии.

Медико-социальный и психологический статус семей, имеющих ребенка со ЗН изучен на модели анкетирования 110 семей детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии.

По результатам анкетирования 80 (72,7%) семей проживают в городской и 30 (27,3%) в сельской местности. Жилищные условия оценивают как хорошие - 40 (36,4%), как удовлетворительные - 53 (48,1%) и как плохие -17 (15,5%) респондентов.

Финансовое положение семьи до заболевания ребенка 8 (7,4%) респондентов оценили как хорошее, 93 (84,4%) семей как удовлетворительное и соответственно 9 (8,2%) анкетированных отметили факт плохого исходного материального состояния семьи. В связи с заболеванием и лечением ребенка финансовое положение ухудшилось в 50% семей с хорошим исходным финансовым положением, в 75,2% семей с удовлетворительным и в 44,5% семей с исходно низким материальным состоянием.

Исходные внутрисемейные отношения оценивались респондентами как хорошие в 64 случаях (59,8%), как удовлетворительные в 28 случаях (26,2%), как нестабильные в 4 случаях (3,7%) и в 11 семьях (10,3%) родители были в разводе.

Определяющим элементом динамики внутрисемейных отношений после заболевания ребенка является исходный уровень взаимоотношений между родителями. Так, при исходно хороших отношениях, • разводов не было ни в одном случае, при удовлетворительных они составили 10,7% случаев, при нестабильных - 75% случаев. Улучшение отношений между родителями произошло только в семьях с исходно хорошими (23,5%) и удовлетворительными (10,7%) внутрисемейными отношениями (рис.

1 -хорошие; 2 -удовлетворительные; 3 - нестабильные; 4 - в разводе Рисунок 9. Динамика внутрисемейных отношений после заболевания ребенка в зависимости от исходного состояния

Финансовое и психологическое состояние семьи зависит от состояния здоровья родителей детей со ЗН в ремиссии, в динамике которого отмечен очевидный факт негативных тендепций. Так, в частности, до заболевания ребенка практически здоровыми были 69,1% матерей и 74,6% отцов. На этапе анкетирования практически здоровы только 38,2%

матерей и 54,6% отцов детей со ЗН (рис.10)

школьных учителей - 16 семей (14,5%), психолога - 16 семей (14,5%), медицинской помощи -15 семей (13,6%), духовной -12 семей (10,9%), помощи в организации досуга -7 семей (6,4%).

Из всех ПО опрошенных детей знали о характере своего заболевания 65 человек (59,2%), не знали - 45 человек (40,8%). Вместе с тем 94 (85,5%) из них считали себя в настоящий момент абсолютно здоровыми в плане основного заболевания, 4 (3,6%) - еще не окончательно выздоровевшими, и только 12 детей (10,9%) считали себя больными.

Родители считали своего ребенка здоровым только в 18 случаях (16,4%), еще не окончательно выздоровевшими - в 31 случае (28,1%) и продолжали считать своего ребенка больным в 61 случае (55,5%) (рис. 11).

Дети

Родители

Рисунок 11. Отношение ребенка с ОЛЛ в ремиссии и взрослых членов семьи к перенесенному заболеванию

При опросе детей относительно общения со сверстниками, только 7 детей (6,4%) сообщили, что после болезни потеряли прежних друзей и не завели новых, б детей (5,5%) полностью сменили круг общения, в 53 случаях (47,8%) круг общения не изменился, в 40 случаях (36,7%) дети сохранили старых друзей и завели новых, и 4 ребенка (3,6%) затрудняются ответить.

Несмотря на длительный отрыв от обычного детского коллектива, большинство детей сохранили прежний круг общения и даже расширили его за счет новых друзей. При этом родители оценивали отношение сверстников к своему ребенку как дружеское в 61 случае (60%), в 35 случаях (31,8%) как безразличное, в 7 случаях (6,4%) как покровительственное и в 2 случаях (1,8%) как негативное.

Представляется важным анализ содержания проблем, связанных с перенесенным заболеванием, которые, по мнению родителей, могут помешать их детям в будущем (рис. 12).

Рисунок 12. Характеристика родителями будущих проблем у их детей после перенесенного заболевания

Полученные данные свидетельствуют о том, что только 16 родителей (14,5%) не видели в будущем никаких проблем для своих детей. Остальные родители прогнозировали возможность проблем, связанных с хроническими заболеваниями, с трудностями в создании семьи, со здоровьем будущих внуков, трудностями с получением образования и профессии.

Таким образом, медико-социальный и психологический статус семей, имеющих ребенка со злокачественным новообразованием в периоде ремиссии, отличаются многогранностью нерешенных проблем, содержание которых определяют необходимость тщательного анализа и организации не только медицинской, а прежде всего социальной и психологической помощи.

10. Личностные особенности детей со ЗН в ремиссии

В условиях тяжелого заболевания возникает жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности (Братусь Б.С., 1988, Николаев В.В., 1992). Вполне вероятно, что ЗН в силу тяжести, продолжительности, потенциальной опасности рецидива заболевания и токсичности противоопухолевой терапии оказывает влияние на формирование личностных особенностей больных детей, психологический статус родителей и на характер родительско-детских отношений.

Личностные особенности детей со ЗН изучались на модели 49 пациентов младшего школьного возраста (9-10 лет) с ОЛЛ в ремиссии. В качестве группы сравнения исследованы 56 здоровых детей.

101. Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии

Самооценки детей с ОЛЛ по всем шкалам выше, чем у детей контрольной группы. Значимые различия выявлены по трем шкалам: «Здоровье» (р=0,001), «Авторитет у одноклассников» (р=0,001) и «Внешность» ф=0,030). Самооценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются. Средняя (обобщенная) самооценка больных детей (5,17 балла) достоверно выше (р=0,001) средней самооценки детей контрольной группы (4,19 балла) (рис. 13).

Рисунок 13. Самооценка детей с ОЛЛ и здоровых детей Дети с ОЛЛ по всем шкалам ожидают от матерей более высоких оценок, чем их сверстники из контрольной группы, но значимые различия обнаружены по одной шкале -«Авторитет у одноклассников» (р=0,012) (рис.14).

Рисунок 14. Ожидаемая оценка детей с ОЛЛ и здоровых детей

Средняя ожидаемая оцепка в группе детей с ОЛЛ (5,42 балла) достоверно выше (р=0,015), чем у здоровых детей (4,8 балла). Ожидаемые оценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются.

Экспертные оценки матерей

Значимые различия в оценках матерей двух групп выявлены по двум шкалам: «Здоровье» (р=0,007) и «Авторитет у одноклассников» (р=0,0029). Причем здоровье детей с ОЛЛ матери оценили ниже, а авторитет у одноклассников - выше, чем матери здоровых детей. Матери детей, перенесших тяжелое заболевание, объективны в оценках состояния здоровья своих детей, в то же время считают их более авторитетными для сверстников, чем матери здоровых детей (рис. 15).

здоровье внешность поведение авторитет успешность

□ дети с ОЛЛ (п=49) В здоро вые дети (п=56)

Рисунок 15. Экспертные оценки матерей детей с ОЛЛ и здоровых детей

Таким образом, самооценка детей, страдающих ОЛЛ, выше самооценки здоровых сверстников. Характерной особенностью самооценки детей с ОЛЛ является высокий балл по шкале «Авторитет у одноклассников». Возможно, жизненный опыт детей, связанный с преодолением тяжелого и длительного заболевания, позволяет пациентам с ОЛЛ считать себя более авторитетными среди сверстников.

Более высокая самооценка собственного здоровья детьми с ОЛЛ по сравнению со здоровыми сверстниками свидетельствует или о сильном механизме компенсации или о том, что после перенесенных страданий, субъективно дети чувствуют себя вполне здоровыми, несмотря на то, что у многих из них имеются поздние осложнения противоопухолевой терапии. Оценка здоровья в данном случае, скорее всего, происходит в сравнении с личным опытом нездоровья, а не с общим уровнем здоровья сверстников.

Аналогичная ситуация и с высокой самооценкой собственной внешности детьми с ОЛЛ. Одним из последствий тяжелого и высокотоксичного лечения ОЛЛ является выпадение волос, что тяжело переживается детьми. В этой связи можно предположить некоторый сдвиг критериев эталона: при самооценке впешности дети учитывают не только внешность сверстников, но и свой непривлекательный внешний вид во время болезни.

10.2.Уровень тревожности у детей со ЗН в ремиссии

Результаты исследования влияния онкогематологического заболевания на уровень тревожности как устойчивого состояния у детей младшего школьного возраста представлены на рисунке 16.

12 3 4

1 - нормальный уровень тревожности;

2 - несколько повышенный уровень тревожности; 3-явно повышенный уровень тревожности;

4 - очень высокий уровень тревожности

Рисунок 16. Распределение детей с ОЛЛ и здоровых детей с разными уровнями тревожности в баллах

Уровень тревожности у детей с ОЛЛ, в среднем по группе, не отличается от уровня тревожности у их здоровых сверстников. Нормальный уровень тревожности (3-6 стенов) имеют 51% детей, несколько повышенный уровень тревожности (7-8 стенов) - 22%, явно повышенная тревожность (9стенов) - у 10% детей и очень высокий уровень тревожности (10 стенов) выявлен у 16% детей.

Нормальный уровень тревожности и очень высокий уровень тревожности чаще испытывают дети с ОЛЛ, а здоровые дети - несколько повышенный уровень тревожности и явно повышенный уровень тревожности, но межгрупловые различия не достигают уровня значимости.

Корреляционные связи между уровнем тревожности и баллами самооценок детей не установлены ни в группе детей, страдающих ОЛЛ, ни в группе здоровых детей. Уровень тревожности, испытываемый детьми с ОЛЛ, не связан ни с возрастом детей на момент заболевания, ни с длительностью ремиссии.

Таким образом, дети, страдающие ОЛЛ, и находящиеся в состоянии ремиссии от 2-х до 7 лет, в среднем, не отличаются от здоровых сверстников по уровню тревожности. Полученные результаты совпадают с данными других исследователей, которые сообщают, что максимальный уровень тревоги наблюдается у детей во время постановки диагноза и лечения в стационаре. Через год после окончания уровень тревожности начинает снижаться, а через два года достигает уровня тревожности здоровых детей (Kazak A.E. et al.; Kaleita-TA., 1997; Sawyer М- et al., 2000).

Так как уровень тревожности, испытываемый детьми с ОЛЛ, не обнаружил взаимосвязей с возрастом детей на момент заболевания и с продолжительностью ремиссии, можно предположить, что уровень тревожности связан с межличностными отношениями детей (особенно с матерью), а не с заболеванием как таковым:

10.3. Формирование личностных черт у детей с ОЛЛ

Результаты исследования личностных черт детей с ОЛЛ достоверно отличались от результатов здоровых сверстников только по двум шкалам: у детей с ОЛЛ достоверно ниже были показатели по шкалам Е — доминирование (р=О,02) и Б - склонность к риску (р=0,03). Детей с ОЛЛ, в целом, можно охарактеризовать как более послушных, зависимых, уступчивых, то есть менее склонных к доминированию в группе сверстников, к риску, то есть более рассудительных и осторожных по сравнению с группой здоровых сверстников.

В соответствии с методическими рекомендациями Александровской Э.М. (1993), определялись основные варианты формирования личности детей в обеих группах (табл.8). Как видно из таблицы (45,3%) детей с ОЛЛ, и здоровых (59,1%) выявлены гармоничные варианты формирования личности. Характерной особенностью формирования личности у детей с ОЛЛ является некоторая инфантилизация: 30,1% детей с ОЛЛ против 5,5% у здоровых обнаружили один из инфантильных (моторно-расторможенный или апатичный) вариантов формирования личности.

Таблица 8. Варианты формирования личности детей основной и контрольной групп

№ Вариант формирования личности % от общего числа детей

ОЛЛ Здоровые

1 Гармоничный 1 вариант 15,1 8,7

2 Гармоничный 2 вариант 30,2 50,4

3 Доминирующий 2,7 3,1

4 Конформный 9,6 8,7

5 Чувствительный 2,7 15,0

6 Тревожный 0 3,1

7 Интровертированный активный 1.4 2.4

8 Интровертированный пассивный 2.7 3,1

9 Инфантильный (моторно-расторможенвый) 9,6 1,6

10 Инфантильный (апатичный) 20,5 3.9

И Чувствительный (астенические и психосоматические расстройства) 5,5 0

Инфантильность проявляется у моторно-расторможенных детей как повышенная возбудимость, непоседливость, нарушение норм поведения, низкий самоконтроль, трудности сосредоточения внимания, невысокая способность к волевым усилиям и интеллектуальной деятельности. Таким детям свойственна повышенная оживленность, но эмоции их носят неустойчивый характер, поэтому, несмотря на высокий уровень общительности, дружеские связи у этих детей непрочные. Моторно-расторможенные дети показали высокие результаты по шкалам D (возбудимость), F (склонность к риску), Q4 (напряженность) и низкие показатели по шкалам: В (интеллект), С (уверенность в себе), I (чувствительность) и Q3 (самоконтроль).

Инфантильные апатичные дети отличаются некоторым безразличием, пассивным подчинением окружающим, невысоким уровнем общительности, у них отмечена повышенная утомляемость, вялость и замедленность протекания психических процессов. Такие дети показали низкие результаты по шкалам А (общительность), В (интеллект), С (уверенность в себе), Н (социальная смелость) и по шкале Q4 (напряженность).

По данным Александровской Э.М. у детей с инфантильным вариантом формирования личности при обучении в массовой школе возможно возникновение психотравмирующих ситуаций, связанных с несостоятельностью таких детей в учебной деятельности. Особо отмечается, что наличие той или иной патологической «почвы» со стороны ЦНС или

соматической сферы (что присутствует у детей с ОЛЛ) увеличивает риск психотравматирующих ситуаций.

10.4. Предпочтения в межличностном общении детей со ЗН в ремиссии

Общение со сверстниками и взрослыми - необходимое условие для нормального психического развития вообще и для личностного, в частности.

Среди взрослых дети с ОЛЛ, как наиболее значимых для себя, чаще всего отмечали родителей как семейную пару, мать и бабушку, затем брата или сестру, учителя, реже -отца и друга. В контрольной группе здоровых сверстников первые 3 места распределились так же как у детей с ОЛЛ: родительская чета, мать и бабушка, на четвертом месте отец, затем брат или сестра, реже другие здоровые дети называли учителя и друга (рис.17).

В конкретно-личностных предпочтениях у детей двух групп выявлены достоверные различия по трем шкалам: отношение к братьям, сестрам, отношение к отцу и учителю, наибольшие различия обнаружены по шкале отношение к братьям, сестрам. Дети с ОЛЛ достоверно, чаще, чем их здоровые сверстники при ответе на вопросы экспериментатора называли сиблингов (р=0) и учителя (р=0,03). Здоровые дети чаще отмечали отца как значимого в общении (р=0,01), причем мальчики чаще, чем девочки.

1 2 3 4 6 6 7

□дети с ОЛЛ (п=49) Ш здоровые дети (п=76)

1 — мать; 2 - отец, 3 — родительскаял чета, 4 - брат, сестра, 5 — бабушка; б-друг; 7-учитель

Рисунок 17. Выбор объектов общения детьми с ОЛЛ и здоровыми детьми

Таким образом, можно заключить, что для детей младшего школьного возраста - и страдающих ОЛЛ, и здоровых самыми значимыми в общении являются оба родителя как семейная пара. Следующая по частоте выбора в обеих группах - мать, но если в группе здоровых детей она занимает второе место, то в группе детей с ОЛЛ скорее можно сказать о двух первых местах (примерно равное количество выборов). На третьем месте в обеих группах - бабушка, причем дети с ОЛЛ в среднем чаще, чем здоровые, отмечали бабушку как значимую в общении, но отличие недостоверно.

Одной из особенностей группы детей с ОЛЛ можно считать частый выбор сиблингов как значимых в общении по сравнению с подобным выбором их здоровых сверстников. По количеству выборов сиблинги на четвертом месте у первых и на пятом у вторых.

Значимые различия в выборе отца (дети, страдающие ОЛЛ, реже отмечают отца) могут свидетельствовать о некотором «вытеснении» отца из межличностных отношений детей с ОЛЛ за счет более тесной связи детей с матерью, которая установилась во время болезни ребенка.

Следует отметить, что детям с ОЛЛ присуще более ровное, стабильное отношение к учителю, чем здоровым детям. Возможно, что для детей с ОЛЛ, многие из которых обучаются на дому, учитель еще не стал привычным человеком в их жизни, скорее всего он новый значимый взрослый в жизни этих детей, в то время, как для здоровых детей в возрасте 9-10 лет общение с учителем уже стало привычным, отношение к нему уже сформировалось.

Выявлены значимые различия в уровнях личностных качеств, проявляющихся в общении у детей с ОЛЛ и их здоровых сверстников. Так, у детей с ОЛЛ достоверно ниже результаты по шкалам: доминирование (р=0,01) и отгороженность (р=0) по сравнению со здоровыми сверстниками.

Распределение личностных качеств, проявляющихся в социальном поведении, у детей основной и контрольной групп различно: у детей с ОЛЛ на первом месте любознательность, затем общительность, доминирование, реакция на фрустрацию, агрессивность и отгороженность. У здоровых сверстников на первом месте любознательность, затем доминирование, общительность, далее отгороженность, фрустрация и агрессивность (рис.18).

1 9 10 11 12 13

□дети с ОЛЛ (п=49) ■ здоровые дети (п»76)

8 - любознательность; 9 - общительность; 10 - доминирование; 11 - агрессивность; 12 - фрустрация; 13 • отгороженность

Рисунок 18. Личностные качества детей с ОЛЛ и здоровых детей, проявляемые в общении

Дети с ОЛЛ менее склонны отмечать себя в первых рядах в группе детей, но в то же время они не отгораживаются от сверстников, не изолируют себя от других. Здоровые дети, наоборот, чаще указывают себя в первых рядах среди сверстников и одновременно чаще отделают себя от группы. Следует отметить более гармоничную позицию в межличностном общении у детей, страдающих ОЛЛ, по сравнению со здоровыми сверстниками.

10.5. Типы родительского воспитания в семьях детей со 311 и их взаимосвязи с психологическими качествами детей

10.5.1. Типы родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ в ремиссии

Типы родительского воспитания, практикуемые в семьях детей со ЗН, изучены на модели 73 семей пациентов с ОЛЛ в ремиссии (основная группа) и 127 здоровых детей (контрольная группа). В типах родительского отношения к детям основной и контрольной групп выявлены существенные различия.

Большинство родителей (56,6%) в группе с ОЛЛ и абсолютное большинство родителей в группе здоровых детей (88,1%) применяют к своим детям гармоничные стили воспитания. В то же время 43,4% родителей в группе детей с ОЛЛ (против 12% у здоровых) практикуют негармоничный стиль воспитания - гиперпротекцию (потворствующую и доминирующую). Характерными особенностями родительского отношения к детям с ОЛЛ можно считать высокий уровень гиперпротекции и удовлетворения потребностей детей, а

одной из основных причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания - фобию утраты ребенка.

В семьях детей с ОЛЛ гармоничные стили воспитания и стиль потворствующая гиперпротекция чаще применяются к девочкам, а стиль доминирующая пшерпротекция -к мальчикам, которым родители предъявляют больше требований-обязанностей, требований-запретов и чаще применяют санкции за невыполнение требований, чем к девочкам.

10.5.2. Взаимосвязи типа родительского воспитания и личностных качеств

детей с ОЛЛ

Исследовано влияние родительского воспитания на личностные качества детей с ОЛЛ (табл. 9).

Таблица 9. Типы воспитания и личностные качества детей с ОЛЛ.

Качество Гармоничные типы воспитания Потворствующая гнперпротекция Доминирующая гиперпротекция

Тревожность (баллы) 16 21 14

Социальная адаптация (стены) 5,6 3,8 4,2

Предпочтения в общении (% выборов) 23 17 28

Уровень тревожности, испытываемый детьми при потворствующей пшерпротекции достоверно выше, чем при доминирующей гипепротекции и гармоничных стилях воспитания (р<0,05).

Дети с ОЛЛ при гармоничном стиле воспитания достоверно лучше социально адаптированы, чем при потворствующей пшерпротекции (р<0,05). При доминирующей гиперпротекции дети с ОЛЛ адаптированы социально лучше, чем при потворствующей, но хуже, чем при гармоничных типах воспитания, но в обоих случаях различия не достигают уровня значимости.

Выбор учителя как значимого фактора в межличностном общении у детей с ОЛЛ показали пациенты при доминирующей гиперпротекции, причем достоверно больше, чем при потворствующей пгаерпротекции (р<0,05). При гармоничных типах воспитания процент выбора учителя чаще, чем при потворствующей пшерпротекции и реже, чем при доминирующей, но различия не достигают статистически значимого уровня.

10.5.3. Взаимосвязи противоопухолевой терапии и длительной ремиссии с психологическими качествами детей с ОЛЛ

Среди обследованных детей 72,5% во время стационарного лечения ОЛЛ прошли курс краниооблучения. Оказалось, что этот вид лечения не безразличен для определенных психологических качеств ребенка. Так, дети, получавшие краниальное облучение, достоверно ниже оценили собственные успехи в учебе (4,38 балла против 5,80 балла у детей, не получавших лучевую терапию). Ожидаемая оценка по шкале «Внешность» у детей, получавших краниальное облучение, также достоверно ниже (5,56 балла), чем у детей, не получавших лучевую терапию (6,80 балла). Детей с ОЛЛ в ремиссии, прошедших курс краниальное облучения можно охарактеризовать как более медлительных и флегматичных по сравнению с детьми, пе получавшими. лучевую терапию.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи длительности ремиссии с личностными качествами детей, с их предпочтениями в общении и с особенностями родительского отношения к детям. Так, с увеличением длительности ремиссии показателя детей с ОЛЛ в ремиссии по шкале Е - доминирование возрастают, одновременно уменьшается количество выборов бабушки как значимой в общении. Чем продолжительнее ремиссия, тем увереннее чувствуют себя дети, тем более они независимы и самостоятельны, тем меньше они нуждаются в покровительстве и защите.

Родительское отношение также претерпевает изменения со временем, чем длительнее ремиссия, тем меньше у родителей фобия утраты ребенка.

Таким образом, результаты исследования личностных особенностей и предпочтений в межличностных отношениях детей со ЗН в ремиссии, особенностей родительско-детских отношений в семьях, имеющих ребенка с онкогематологическим заболеванием, определяют необходимость своевременной психодиагностики и психотерапевтической коррекции на всех этапах течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В структуре поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний у детей со ЗН в ремиссии доминируют заболевания органов пищеварения (57%), нервной системы (43,3%), системы кровообращения (29,4%) и костно-мышечной системы (21,6%).

2. Противоопухолевая терапия у детей, перенесших ЗН, вызывает задержку формирования следующих высших психических функций: зрительно-пространственного гнозиса, понимания сложных логико-грамматических конструкций, счета и слухоречевой памяти по параметрам объема непосредственного запоминания и прочности хранения следов памяти в условиях гетерогенной интерференции. Факторами риска нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии являются: возраст до 6 лет и краниальное облучение.

3. В длительной ремиссии ОЛЛ у 33,8% детей наблюдались эмоциональные расстройства и расстройства поведения, обусловленные психотравмирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии. Общий интеллектуальный показатель детей с ОЛЛ в ремиссии соответствует средней норме интеллекта общей популяции. Фактором, определяющим интеллектуальное развитие детей с ОЛЛ, является образовательный статус родителей.

4. Независимо от протокола лечения признаки поздней субклинической кардиотоксичности почти в 2 раза чаще регистрируются у детей, получавших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м2. Женский пол является фактором риска развития поздней кардиотоксичности у вышеуказанного контингента детей с ОЛЛ.

5. Особенностью клинического течения ХВГ (ХГВ, ХГС и микст-гепатит) у детей со ЗН в ремиссии является преимущественно бессимптомное течение заболевания. Выраженность клинических симптомов зависит от наличия поддерживающей химиотерапии.

6. Интерферонотерапия позволяет добиться элиминации вируса гепатита С у 47,6% детей с ХГС и у 57,7% пациентов с микст-гепатитом. Зеффикс приводит к элиминации вируса гепатита В у 54,5% больных с микст-гепатитом. Применение комбинированной терапии ИНФ-альфа и ребетол позволяет добиться стабильной ремиссии у половины детей с рецидивом ХГС.

7. Уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии подвержены значительным колебаниям: преобладают пациенты (75,8%) с нормальным уровнем и гармоничным развитием. У остального контингента детей выявлены гипосомия или гиперсомия с дефицитом или избытком массы тела. Низкие и очень низкие значения мышечной силы отмечены у большинства пациентов.

8. У детей со ЗН в ремиссии выявлепы нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы, коррегируемые применением дифференцированных

курсов лечебной гимнастики под контролем показателей физической работоспособности и функциональных проб.

9. У детей с ОЛЛ в ремиссии выявлены нарушения свободнорадикального статуса, нормализовавшиеся в процессе комплексной реабилитации, включающей антиоксидантные препараты.

10. Влияние ОЛЛ и противоопухолевой терапии на личностные особенности детей проявляются в формировании личностных качеств по инфантильному типу, высокой самооценке и ожидаемой оценке, предпочтении в общении сиблингов и учителя. В семьях детей с ОЛЛ в ремиссии формируются негармоничные стили родительского воспитания с преобладанием гиперпротекции, которые препятствуют успешной социальной адаптации больных.

11. В структуре социальных проблем, выявленных в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии, доминируют: финансовые (59,4%), обусловленные потерей работы, затратами на лечение ребенка и ухудшением состояния здоровья родителей; ухудшение внутрисемейных отношений и распад семьи.

12. Программы реабилитации детей со ЗН в ремиссии обеспечивают коррекцию медицинских проблем пациентов. Включение в структуру программ комплексной реабилитации компонентов психологической и социальной помощи позволит существенно улучшить качество жизни детей со ЗН в ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Очевидна необходимость оптимизации диагностического и лечебного процессов на этапе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии за счет внедрения современных технологий и включения в штатное расписание профильных учреждений санаторного типа квалифицированных детских гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, психологов и социального работника.

В периоде ремиссии ОЛЛ всем детям показано проведение нейропсихологического тестирования по методике А.РЛурия с целью выявления и последующей нейропсихологической коррекции задержки становления или резидуального дефицита высших психических функций.

Повышенная частота эмоциональных расстройств и отклонений в поведении у детей с ОЛЛ в ремиссии определяют необходимость постоянной работы психолога с ребенком и членами его семьи, как на этапах терапии, так и после окончания противоопухолевой терапии.

1.

2.

4. Рекомендуется использование кардиопротекторов (кардиоксана) у всех детей с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновых антибиотиков 240 мг/м2 и выше в рамках химиотерапевтической программы терапии ОЛЛ. Регулярный мониторинг кардиального статуса в объеме стандартных электро- и эхо-кардиографии должен быть обязательным компонентом программы наблюдения за пациентом. У пациентов с длительной ремиссией ОЛЛ рекомендуется проведение оценки кардиального статуса в указанном выше объеме с частотой 1 раз в год.

5. Противовирусное лечение ХВГ у детей в ремиссии ЗН следует проводить после отмены противоопухолевой терапии при наличии маркеров репликации вирусов гепатита в сыворотке крови и повышенном в 1,5-2 и более раз уровне сывороточных АЛТ. В лечении хронического микст-геатита у детей со ЗН в ремиссии могут быть использованы: при активной репликации вируса гепатита С - ИНФ-альфа и вируса гепатита В - зеффикс по стандартным схемам. Комбинированная терапия ИНФ-альфа в сочетании с ребетолом является терапией выбора в случаях необходимости преодоления первичной резистентности к ИНФ-терапии и рецидива ХГС.

6. С целью гармонизации физического развития детей со ЗН в ремиссии, нормализации показателей мышечной силы и функционального состояния кардиореспираторной системы необходимо целенаправленное использование индивидуальных программ физической реабилитации с обязательным включением элементов дозированной физической нагрузки, дыхательной гимнастики и бальнеотерапии.

7. Диагаостика и коррекция психологического состояния детей со ЗН должна проводиться на всех этапах заболевания. Психологическая помощь должна оказываться матерям больных с целью гармонизации детско-родительских отношения.

8. В рамках реализации программ комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии необходимо привлечение специалистов социальной сферы.

Список опубликованных научных работ

1. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Румянцев А.Г., Бородина ИД., Русанова М.Г., Тесленко Б.В. Морфофункциональные особенности детей со злокачественными новообразованиями в периоде ремиссии заболевания. Материалы Всероссийского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии». -М., октябрь, 2002.-С.76.

2. Досимов Ж.Б., Бородина И.Д., Желудкова О.Г., Румянцев А.Г., Русанова М.Г., Тесленко Б. В., Филиппова Н.Е. Поздние эффекты химио лучевой терапии и комплексная реабилитация детей с острым лимфобластным лейкозом в условиях специализированного

санатория. Материалы Всероссийского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., октябрь, 2002. -CIS.

3. Киян И.Г., Махаддинова Г.Н., Досимов Ж.Б. Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопато-логии в педиатрии.-М., 2002.- Т1, № 2. -С.14-17.

4. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Грачева ЛА., Тесленко Б.В., Ярмоненко С П. Комплементарная терапия как элемент комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в ремиссии. Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии». М., апрель, 2003. -С.39.

5. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Тесленко Б.В., Досимов А.Ж. Качество жизни- критерий эффективности комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии. Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии». М., апрель, 2003. -С.39.

6. Досимов Ж.Б., Русанова М.Г., Желудкова О.Г., Досимов АЖ. Хронические вирусные гепатиты у детей со злокачественными новообразованиями в стадии ремиссии. Педиатрия и детская хирургия Казахстана. -2003, № 2. - С.38-40.

7. Досимов Ж.Б., Деева И.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Досимов АЖ. Комплементарная терапия в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом. Педиатрия и детская хирургия Казахстана. -2003, № 4. - С. 1719.

8. Бородина И.Д., Желудкова О.Г., Бухны А.Ф., Филиппова Н.Е., Тесленко Б.В., Досимов Ж.Б., Русанова М.Г., Румянцев А.Г. Комплексная реабилитация детей в ремиссии острого лимфобластного лейкоза в условиях санатория. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.- 2003. -Т, 2, № 1. -С. 1-35.

9. Русанова М.Г., Желудкова О.Г., Досимов Ж.Б. Лечение хронического гепатита С у детей с онкогематологическими заболеваниями. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2003. -Т. 2, №1. -С.49-56.

10. Хондкарян Г.Ш., Тимаков А.М., Желудкова О.Г., Андреева Е.В., Кудинова Н.В., Досимов Ж.Б. Качество жизни детей с острым лимфобластным лейкозом. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2003. -Т. 2, №2. -С.67-69.

11. Киян И.Г., Махаддинова Г.Н., Досимов Ж.Б. Предпочтения в межличностном общении у детей с острым лимфобластным лейкозом. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2003. -Т. 2, №2. -С.70-74.

12. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Тесленко Б.В. Физическое развитие детей со злокачественными новообразованиями в стадии ремиссии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2003. -Т. 2, №2. -С.75-77.

13. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д. Морфофункциональные особенности детей с опухолями нервной системы в ремиссии. Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». -М., сентябрь, 2003. -С.86-87.

14. Досимов Ж.Б., Деева И.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д. Свободнорадикальный статус детей с опухолями головного мозга. Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» -М., сентябрь, 2003. -С.87.

15. Бородина И.Д., ДосимовЛСБ., Желудкова О.Г. 'Динамика внутрисемейных отношений в семьях, имеющих детей со злокачественным новообразованием в ремиссии. Материалы DC Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М., февраль 2004. - С. 70-71.

16. Досимов Ж.Б., Бородина И.Д., Желудкова О.Г. Особенности отношений детей и их родителей к перенесенному онкологическому заболеванию. Материалы К Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М., февраль, 2004. -С. 135.

17. Досимов Ж.Б., Грачева А.А., Желудкова О.Г., Байдун Л.В., Бородина И.Д. Клинико-иммуногематологический мониторинг эффективности комплементар-ной терапии острого лимфобластного лейкоза у детей. Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии педиатрии и детской хирургии».-Актобе, февраль, 2004.-С. 94.

18. Досимов Ж.Б., Киян И.Г., Досимов А.Ж. Личностные особенности детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии. Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии педиатрии и детской хирургии».-Актобе, февраль, 2004.-С. 95.

19. Досимов Ж.Б., Тимаков А.М., Хондкарян Г.Ш., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Досимов AJK. Поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии злокачественных новообразований у детей. Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии педиатрии и детской хирургии».-Актобе, февраль, 2004. -С.97.

20. Досимов Ж.Б., Бородина ИД., Желудкова О.Г., Досимов АЖ. Медико-социальный и психологический статус семей, имеющих ребенка со злокачественным новообразованием в ремиссии. Сб.матиралов научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии педиатрии и детской хирургии».-Актобе, февраль, 2004. -С.96.

21. Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Досимов А.Ж. Физическое развитие детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., апрель, 2004. -С. 653.

22. Ким СР., Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Филиппова Н.Е., Ишкова Т.А. Физическая реабилитация детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, апрель, 2004. -С.667.

23. Филиппова Н.Е., Желудкова О.Г., Досимов Ж.Б. Опыт и перспективы применения водолечебных процедур в комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., апрель, 2004. -С. 720.

24. Тимаков А.М., Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д. Поздние кардиотоксические эффекты противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза у детей. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., апрель, 2004. -С. 715.

25. Хондкарян Г.Ш., Досимов Ж.Б., Желудкова О.Г., Бородина И.Д. Поздние нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза у детей. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., апрель, 2004. -С. 723.

Список сокращений

АОА - антиокислительная активность

АСВ - анализ семейных взаимоотношений

ВИП - вербальный интеллектуальный показатель

ЗН - злокачественные новообразования

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ИНФ - интерферон

ИФА - иммуноферментный анализ

НИП - невербальный интеллектуальный показатель

ОИП - общий интеллектуальный показатель

О^ФМА - активированная форбол-миристат-ацетатом продукция

супероксидного анион-радикала

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная ценная реакция

СО - солидные опухоли

С-РБ - С-реактивный белок

СЦУ - скорость циркулярного укорочения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУ - фракция укорочения

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ХТС+Б/С+Б+Б - хронический микст-гепатит С и В или С, В и Б

ЭКГ - электрокардиография

Эхо КГ - эхокардиография

О8И - восстановленный глутатион эритроцитов

ОРх - эритроцитарная глутатион-пероксидаза

Р^С 150 - физическая работоспособность

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 05.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 3,0. Тираж 100 экз. Заказ 588. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.

/ е

, . - \

Впечатляющие успехи в лечении злокачественных новообразований (ЗН) у детей, достигнутые на современном этапе основаны, главным образом, на внедрении новых протоколов интенсивной химиотерапии. В результате интенсификации современных протоколов лечения ЗН и в том числе за счет включения программ лучевой терапии существенно увеличивается вероятность токсического повреждения нормальных клеток органов и тканей.

Современная технологичная и высокоинтенсивная сопроводительная терапия, основанная на мультидисциплинарном подходе, обеспечивает. четкое, в соответствии с регламентом протокола, проведение химиолучевой терапии (XJIT), профилактику и лечение непосредственных или ближайших

•г * I » w токсических эффектов противоопухолевой терапии. Вследствие успешной реализации интенсивных программ противоопухолевой терапии значительно увеличилась общая продолжительность жизни и безрецидивная выживаемость детей со ЗН (20, 28, 71,113).

Вместе с тем, в периоде длительной ремиссии ЗН у детей ■ выявляются различные осложнения, обозначаемые в онкологической практике как поздние эффекты противоопухолевого лечения, своевременная диагностика и коррекция которых является актуальной проблемой в системе реабилитации данного контингента пациентов (2,20,22,26,27, 34,43,126,225,249,279,281, 303).

Клинико-морфологическая и прогностическая сущность поздних эффектов противоопухолевой терапии определяется повреждением структуры и функции различных органов и систем в связи с чем медицинские проблемы больных онкологического профиля последовательно смещаются в плоскость педиатрических дисциплин.

Наряду с вышеуказанным обстоятельством многократные госпитализации, длительное амбулаторное лечение негативно влияют на психо-эмоциональный статус ребенка, нарушают естественное становление социального статуса и в конечном итоге способствуют психологической и социальной дезадаптации пациентов (27, 49, 91).

Совокупность медицинских, психологических и социальных проблем ребенка, перенесшего онкологическое заболевание, существенно ухудшают качество жизни пациентов, которое в онкогематологической практике рассматривается как значительный критерий эффективности лечения, наряду с традиционной общей и безрецидивной выживаемостью пациентов (8, 22, 65, 78, 91,202, 287).

Реальные успехи в лечении ЗН и как следствие, достоверный факт длительных, тождественных практическому выздоровлению, ремиссии основного заболевания предопределили необходимость обоснования реабилитационных программ, основными элементами которых должны быть этапность, непрерывность, преемственность и, что очень существенно, комплексность реабилитационных мероприятий, ориентированных на решение совокупности медицинских, психологических и социальных проблем пациентов.

Вместе с тем методические подходы к изучению проблемы комплексной реабилитации детей в периоде ремиссии ЗН отличаются фрагментарностью научных исследований, смещением акцентов на решение базисных (разработка основных принципов реабилитации (8)) или частных: медицинская или медико-социальная реабилитация (22, 27, 49, 91); физическая реабилитация (32), поздние кардиотоксические (80) и нейротоксические (87) эффекты XJIT — аспектов многогранной и целостной системы.

Представляется целесообразным и своевременным определение приоритетных направлений комплексной реабилитации онкогематологических больных на основе анализа структуры и содержания совокупности медицинских, психологических и социальных проблем у детей, прошедших обследование в периоде длительной ремиссии заболевания в условиях специализированного учреждения санаторного типа.

В этой связи идеальной моделью для определения приоритетов и систематизации проблем у пациентов со ЗН, а также интеграции в систему различных форм и методов реабилитации является контингент детей в периоде ремиссии ЗН, госпитализированных в первое в России специализированное реабилитационное отделение, успешно функционирующее с 1992 года на базе санатория «Русское поле» (г.Чехов, Московская область).

Цель исследования

Определить структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и в соответствии с приоритетами в содержании медицинских, психологических и социальных проблем пациентов обосновать программу комплексной реабилитации, направленной на улучшение качества жизни детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии.

Задачи исследования

1. Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и определить приоритеты в содержании медицинских проблем у детей со ЗН в ремиссии.

2. Оценить особенности физического развития пациентов и функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей со ЗН в ремиссии.

3. Определить особенности поздних кардио- и нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии у детей со ЗН в ремиссии.

4. Изучить особенности клинического течения и этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии.

5. Оценить особенности личностных характеристики предпочтений в межличностных отношениях детей со ЗН в ремиссии.

6. Определить особенности родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии.

7. Изучить особенности медико-социального и психологического статусов семей, имеющих ребенка со ЗН в ремиссии.

8. Определить структуру и содержание программы комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии.

9. Оценить исходное состояние и динамику качества жизни детей со ЗН в ремиссии в процессе комплексной реабилитации пациентов.

Научная новизна

Впервые в отечественной онкогематологической практике на модели значительного контингента детей систематизированы совокупность медицинских, психологических и социальных проблем у детей в периоде длительной ремиссии ЗН.

По результатам унифицированных методов обследования детей в условиях специализированного реабилитационного отделения раскрыты клинико-прогностическая сущность основных поздних эффектов противоопухолевой терапии, обоснованы дифференцированные программы комплексной реабилитации с учетом содержания медицинских, психологических и социальных проблем детей со ЗН в ремиссии.

Выявлено, что уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии подвержены значительным колебаниям, однако преобладает контингент пациентов с нормальным и гармоничным развитием. и

Выявлены особенности функционального состояния кардиореспираторной системы у детей в периоде ремиссии ЗН в ответ на дозированную физическую нагрузку и определены информативные показатели, которые позволили обосновать дифференцированный подход к назначению комплексов лечебной гимнастики.

Определено, что вне зависимости от протокола лечения признаки субклинической отсроченной кардиотоксичности в виде относительного снижения сократимости миокарда левого желудочка почти в 2 раза чаще выявлялись у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получивших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м , чем среди пациентов с меньшей кумулятивной дозой препарата. Женский пол является фактором риска развития поздней кардиотоксичности.

Впервые выявлено, что нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии на отдельную высшую психическую функцию проявляются только у детей на конкретном возрастном этапе. Установлены факторы риска нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии на высшие психические функции: возраст ребенка к началу заболевания до 6 лет, краниальное облучение в сочетании с полихимиотерапией. Выявлено, что общий интеллектуальный показатель психометрической методики Д.Векслера детей с ОЛЛ находится в пределах средней границы интеллекта общей популяции.

На представительной группе больных определены особенности клинического течения и эффективность различных программ противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей со ЗН в ремиссии. Впервые оценена эффективность интерферонотерапии (ИНФ-терапии) микст-гепатита и хронического гепатита с у детей со ЗН в ремиссии в зависимости от наличия поддерживающей химиотерапии. Впервые оценены результаты комбинированной терапии интерфероном-альфа (ИНФ-альфа) и рибавирином, а также высоких доз интерферона в лечении хронического гепатита С (ХГС) у детей резистентных к монотерапии ИНФ-альфа. Оценены результаты лечения с использованием повторных курсов интерферонотерапии и комбинированной терапии ИНФ-альфа у детей с рецидивом ХГС. Впервые изучена эффективность ИНФ-альфа и ламивудина в лечении микст-гепатита и хронического гепатита В (ХГВ) у детей со ЗН в ремиссии.

Впервые проведено комплексное изучение личностных особенностей детей одной возрастной группой с ОЛЛ в ремиссии с выделением специфических и неспецифических влияний болезни на психику ребенка. Установлены конкретно-личностные предпочтения детей в межличностном общении. Определены характерные стили родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ, выявлены статистически надежные различия в типах родительского воспитания в семьях больных и здоровых детей. Установлено влияние разных стилей родительского воспитания на психологическую индивидуальность детей с ОЛЛ.

Выявлены многогранные медико-социальные и психологические проблемы семей, имеющих детей со ЗН в периоде ремиссии.

Оценено качество жизни пациентов со ЗН в ремиссии по шкалам Lansky и "DG-2003".

Практическая значимость

Определены основные принципы и содержание программ комплексной реабилитации детей в периоде длительной ремиссии ЗН. Констатирован достоверный факт эффективности комплексных программ реабилитации в условиях специализированного реабилитационного отделения в целом и в частности по данным оценки качества жизни пациентов.

С целью профилактики и своевременной диагностики субклинической отсроченной кардиотоксичности предложено у детей с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновых антибиотиков 240 мг/м и выше назначение кардиопротекторов и регулярный мониторинг кардиального статуса пациентов с использованием неинвазивных методов исследования (стандартные ЭКГ и ЭхоКГ), как в процессе противоопухолевой терапии, так и в периоде ремиссии ЗН. . .

Результаты нейропсихологических исследований определили необходимость своевременной коррекции расстройств высших психических функций у детей с ОЛЛ в ремиссии.

Доказана целесообразность проведения и эффективность противовирусной терапии ХВГ у детей со ЗН в ремиссии. Установлен факт негативного влияния химиотерапии и инициально высокого уровня виремии на эффективность ИНФ-терапии. Предложены дифференцированные программы комбинированной противовирусной терапии рецидивов ХГС, микст-гепатита и ХГВ у детей со ЗН в ремиссии.

Экспертные оценки личностных особенностей пациентов, медико-социального и психологического статусов семьи, родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии, позволят оптимизировать психологическую и социальную адаптацию детей в рамках программ комплексной реабилитации пациентов.

Комплексная оценка физического развития пациентов с помощью стандартных перцентильных кривых позволяет адекватно оценить уровень и гармоничность морфофункционального статуса детей со ЗН в ремиссии.

Доказана возможность применения дифференцированных курсов лечебной физкультуры, основанных на пульсовых характеристиках пациентов, которые позволяют улучшить функциональное состояние кардиореспираторной системы детей со ЗН в ремиссии.

Шкалы Lansky и "DG-2003" могут быть использованы для оценки качества жизни детей со ЗН на различных этапах реабилитации пациентов.

15

246 ВЫВОДЫ

В структуре поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний у детей со ЗН в ремиссии доминируют заболевания органов пищеварения (57%), нервной системы (43,3%), системы кровообращения (29,4%) и костно-мышечной системы (21,6%). Противоопухолевая терапия у детей, перенесших ЗН вызывает задержку формирования следующих высших психических функций: зрительно-пространственного гнозиса, понимания сложных логико-грамматических конструкций, счета и слухоречевой памяти по параметрам объема непосредственного запоминания и прочности хранения следов памяти в условиях гетерогенной интерференции. Заболевание ЗН в возрасте до 6 лет и краниальное облучение являются факторами риска нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии. ^

В длительной ремиссии ОЛЛ у 33,8% детей наблюдались эмоциональные расстройства и расстройства поведения, обусловленные психотравматирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии. Общий интеллектуальный показатель детей с ОЛЛ в ремиссии соответствует средней норме интеллекта общей популяции. Основным фактором, определяющим интеллектуальное развитие детей с ОЛЛ, является образовательный статус родителей. Независимо от протокола лечения признаки поздней субклинической кардиотоксичности почти в 2 раза чаще регистрируются у детей, л получавших антрациклииовые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м . Женский пол является фактором риска развития поздней кардиотоксичности у вышеуказанного контингента детей с ОЛЛ. Особенностью клинического течения ХВГ (ХВГ, ХГС и микст-гепатит) у детей со ЗН в ремиссии является преимущественно бессимптомное течение заболевания. Выраженность клинических симптомов зависит от наличия поддерживающей химиотерапии.

Интерферонотерапия позволяет добиться элиминации вируса гепатита С у 47,6% детей с ХГС и у 57,7% пациентов с микст-гепатитом. Ламивудин приводит к элиминации вируса гепатита В у 54,5% больных с микст-гепатитом. Применение комбинированной терапии ИНФ-альфа и ребетол позволяет добиться стабильной ремиссии у половины детей с рецидивом ХГС. Уровень и .гармоничность физического развития детей со. ЗН в ремиссии*^-. подвержены значительным колебаниям: преобладают пациенты (75,8%) с нормальным уровнем и гармоничным развитием. У остального контингента детей выявлены гипосомия или гиперсомия с дефицитом или избытком массы тела. Низкие и очень низкие значения мышечной силы отмечены у абсолютного большинства пациентов.

У детей со ЗН в ремиссии выявлены нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы, коррегируемые применением дифференцированных курсов лечебной гимнастики под контролем показателей физической работоспособности и функциональных проб.

9. У детей с ОЛЛ в ремиссии выявлены существенные нарушения свободнорадикального статуса, нормализовавшиеся в процессе комплексной реабилитации, включающей антиоксидантные препараты.

10. Влияния ОЛЛ и противоопухолевой терапии на личностные особенности детей проявляются в формировании личностных качеств по инфантильному типу, высокой самооценке и ожидаемой оценке, предпочтении в общении сиблингов и учителя. В семьях детей с ОЛЛ в ремиссии формируются негармоничные стили родительского воспитания с преобладанием гиперпротекции, которые препятствуют успешной социальной адаптации больных.

11. В структуре социальных проблем, выявленных в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии, доминируют: финансовые (59,4%), обусловленные потерей работы, затратами на лечение ребенка и ухудшением состояния здоровья родителей; ухудшение внутрисемейных отношений и распад семьи. .

12. Программы реабилитации детей со ЗН в ремиссии обеспечивают коррекцию медицинских проблем пациентов. Включение в структуру программ комплексной реабилитации компонентов психологической и социальной помощи позволит существенно улучшить качество жизни детей со ЗН в ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Очевидна необходимость оптимизации диагностического и лечебного процессов на этапе комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии за счет внедрения современных технологий и включения в штатное расписание профильных учреждений санаторного типа квалифицированных детских гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, психологов и социального работника.

2. В периоде ремиссии ОЛЛ всем детям показано проведение нейропсихологического тестирования по методике А.Р.Лурия с целью выявления и последующей нейропсихологической коррекции задержки становления или резидуального дефицита высших психических функций.

3. Повышенная частота эмоциональных расстройств и отклонений в поведении у детей с ОЛЛ в ремиссии определяют необходимость постоянной работы психолога с ребенком и членами его семьи, как на этапах терапии, так и после окончания противоопухолевой терапии.

4. Рекомендуется использование кардиопротекторов (кардиоксана) у всех детей с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновых антибиотиков 240 мг/м и выше в рамках химиотерапевтической программы терапии ОЛЛ. Регулярный мониторинг кардиального статуса в объеме стандартных электро- и эхо-кардиографии должен быть обязательным компонентом программы наблюдения за пациентом. У пациентов с длительной ремиссией ОЛЛ рекомендуется проведение оценки кардиального статуса в указанном выше объеме с частотой 1 раз в год.

5. Противовирусное лечение ХВГ у детей в ремиссии ЗН следует проводить после отмены противоопухолевой терапии при наличии маркеров репликации вирусов гепатита в сыворотке крови и повышенном в 1,5-2 и более раз уровне сывороточных АЛТ. В лечении хронического микст-геатита у детей со ЗН в ремиссии могут быть использованы: при активной репликации вируса гепатита С — ИНФ-альфа и вируса гепатита В — ламивудин по стандартным схемам. Комбинированная терапия ИНФ-альфа в сочетании с ребетолом является терапией выбора в случаях необходимости преодоления первичной резистентности к ИНФ-терапии и рецидива ХГС.

6. С целью гармонизации физического развития детей со ЗН в ремиссии, нормализации показателей мышечной силы и функционального состояния кардиореспираторной системы - необходимо. целенаправленное ; использование индивидуальных программ физической реабилитации с обязательным включением элементов дозированной физической нагрузки, дыхательной гимнастики и бальнеотерапии.

7. Диагностика и коррекция психологического состояния детей со ЗН должна проводиться на всех этапах заболевания. Психологическая помощь должна оказываться матерям больных с целью гармонизации детско-родительских отношения.

8. В рамках реализации программ комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии необходимо привлечение специалистов социальной сферы.