Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний

На правах рукописи

Ткачснко Ирина Владимировна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ИЗЛЕЧЕННЫХ О Г ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 Г: С Г7 2К9

Москва 2009

003482550

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава

Научный консультант:

член-корреспоцдентРАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_» _2009 года на заседании

диссертационного совета Д.208.050.01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава. Автореферат разослан «_»_2009 года.

Блохин Борис Моисеевич Зайцева Ольга Витальевна Коровина Нина Алексеевна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Онкогематологические заболевания (ОГЗ) являются одним из определяющих факторов инвалидизации детского населения, что влечет за собой необходимость решения обществом сложных медицинских, медико-психологических, медико-социальных и экономических вопросов, обусловленных тяжестью и длительностью течения заболевания (Л.А.Дурнов, 2003; А.Г.Румянцев, А.А.Масчан, 2003; А.А.Баранов, Т.П.Никитина, 2005; А.Г.Румянцев и соавт., 2008).

Успешная реализация современных технологий лечения на любом этапе терапии детей с ОГЗ позволила значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость детей с данной патологией. Применение новых протоколов интенсивной химиотерапии комбинированного лечения позволило добиться пятилетней выживаемости детей при остром лимфобластном лейкозе 70-80%, неходжхинских лимфомах- 60-70%, лимфогранулематозе -95%, нефробластоме - 75%, опухолях костей и мягких тканей - 60-65%, ретинобластоме - до 90%, опухолях головного мозга (в зависимости от вида, локализации и распространенности) - 25-60%, что подтверждается данными отечественной и мировой литературы (А.Г.Румянцев, Е.В.Самочатова, 2004; М.Д.Алиев, В.Г.Поляков, 2008).

Однако, чем больше детей выживает после ОГЗ, тем более явными оказываются последствия комбинированного противоопухолевого лечения, которое им проводилось. Антинеопластическое лечение оказывает влияние на дальнейшее физическое, интеллектуальное, психологическое развитие детей и подростков с ОГЗ, снижает их социальную адаптацию. Нарушается качество жизни, в дальнейшем эти дети лишены возможности вести полноценную жизнь, учиться, общаться, иметь семьи; некоторые последствия лечения, такие как вторичные опухоли, оказываются смертельно опасными (Г.Я.Цейтлин и соавт., 2002; М.А. Золотухина и соавт, 2002; Ж.Б.Досимов и соавт., 2003).

Клинические наблюдения свидетельствуют о токсичности длительного химиолучевого лечения, частых осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний более, чем у 80% детей. Наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являются заболевания печени - 38,1%, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - 32,7%, ЦНС - 25,0% и ЛОР-органов - 22,1%. С одинаковой частотой встречаются патология опорно-двигательного аппарата - 18,0%, желудочно-кишечного тракта - 17,0% и эндокринной системы - 16,0% (О.Г. Жслудкова и соавт., 1999).

Возвращение детей, излеченных от ОГЗ, в педиатрическую среду, делает актуальным разработку и внедрение оздоровительных мероприятий, которые должны проводиться на различных этапах наблюдения больного педиатром с целью достижения

физического благополучия и нормального качества жизни. Однако, в настоящее время методические подходы к изучению медицинских, психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей с ОГЗ отличаются фрагментарностью исследований, смещением акцентов на решение базисных или частных аспектов многогранной и по существу целостной проблемы (С.Р. Ким, 1997; Е.И Моисеенко, 1997; Г.Я Цейтлин, 1999; А.Ш Калыкбаева, 2001; И.Д Бородина, 2002; A.M., Тимаков, 2003; Г.Ш., Хондкарян, 2003; И.Г. Киян, 2003).

Именно поэтому необходимо определение структуры патологии, формирующейся вследствие противоопухолевого лечения детей с ОГЗ, оценки их состояния здоровья, междисциплинарного анализа медицинских, психологических и социальных проблем пациентов с ОГЗ после завершения лечения и научного обоснования комплексной реабилитации детей с ОГЗ на диспансерном и санаторно-курортном этапах с наблюдением педиатра.

Цель исследования

Оценить структуру заболеваемости и инвалидности детей и подростков, излеченных от злокачественных заболеваний крови и солидных новообразований, и обосновать принципы восстановительного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить показатели состояния здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, с целью разработки индивидуального подхода к проведению реабилитации и диспансерного наблюдения.

2. Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевого лечения у детей и подростков, излеченных от ОГЗ.

3. Изучить личностные особенности детей и подростков, излеченных от ОГЗ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семьях детей с онкогематологическими заболеваниями по окончанию аптинеоплас-тического лечения.

4. Изучить состояние высших психических функций у детей и подростков, излечепных от ОГЗ.

5. Оценить возможность использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL. для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе.

6. Определить основные принципы и направления программы комплексной реабилитации детей и подростков, излеченных от ОГЗ, на диспансерном и санаторно-курортном этапе.

Научная новизна

1. Разработана и внедрена в практику междисциплинарная методика комплексной оценки состояния здоровья детей с ОГЗ после окончания программной терапии на диспансерном и санаторно-курортном этапе наблюдения.

2. Определена структура поздних осложнений при современных многокомпонентных программах комплексного противоопухолевого лечения в зависимости от нозологической формы ОГЗ, объема и дозы лучевой терапии, объема и характера противоопухолевого хирургического лечения.

3. Впервые показаны различия в заболеваемости и инвалидности детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, с популяционными данными, что обосновывает предложенную систему диспансеризации этого контингента детей и подростков.

4. Впервые в отечественной педиатрии в соответствии с международными рекомендациями в группе детей, излеченных от ОГЗ, проведена оценка возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника РесЫ^Ь. для оценки их качества жизни.

5. Обоснованы основные припципы реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе для профилактики отдаленных последствий противоопухолевой терапии и улучшения уровня качества жизни детей с онкогематологическими заболеваниями.

Научно-практическая значимость работы

1. Показатели выживаемости онкогематологических больных детей и подростков коррелируют с функциональным состоянием организма ребенка, излеченного от ОГЗ.

2. Полученные данпые о состоянии здоровья и динамике заболеваемости детей и подростков РФ с ОГЗ за длительный временной период использованы в качестве информационной базы для оценки состояния здоровья детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и разработки эффективных мероприятий по профилактике развития поздних эффектов противоопухолевого лечения.

3. Результаты проведенного исследования по изучению личностных особенностей детей, излеченных от ОГЗ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семье могут служить теоретическим обоснованием для совершенствования программ лечения и реабилитации онкологических больных в плане профилактики и коррекции кризисных и психопатологических реакций у данной когорты детей и подростков.

4. Анализ качества жизни (КЖ) при планировании программы лечения онкогематологических больных представляется важным не только с позиций необходимости учета индивидуальных черт больного, но в связи с данными о высокой корреляции уровня КЖ с показателями выживаемости при злокачественных заболеваниях крови и солидных новообразованиях.

5. Усовершенствованная методика комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на санаторно-курортном этапе служит основой для обоснованного выбора плана и метода лечения данной группы детей и подростков с целью улучшения их качества жизни.

6. Применение в клинической практике авторского алгоритма восстановительного лечения ОГЗ у детей обеспечивает улучшение отдаленных результатов противоопухолевого лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы обследования, восстановительного лечения, медико-психологической и медико-социальной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на диспансерном и санаторно-курортном этапе; апробированы и внедрены в практику работы на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями, поликлинического отделения ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, кабинетов гематолога детских городских поликлиник. Они используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-курсантов Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 30 июня 2009 года на совместной научной конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отдела онкогематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава. По теме диссертации опубликовано 21 работа, в том числе в 8 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и методические рекомендации «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с с гематологическими заболеваниями в амбулаторных условиях». Материалы и основные положения работы доложены на IV Съезде детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии», Москва (2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009); на конгрессе педиатров СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев (2009); на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по состоянию здоровья детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, поздним эффектам противоопухолевой терапии и комплексной реабилитации на санаторно-курортном этапе, главы «Материалы и методы исследования», 8 глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических рекомендаций. Прилагается список литературы и сокращений. Список литературы включает 300 источников, в том числе 134 зарубежных авторов.

Общий объем диссертации составляет .....страниц печатного текста,

сопровождаемый иллюстрациями и таблицами. Текст иллюстрирован 72 таблицами и 46 рисунками.

Место выполнения работы

Работа выполнена на базе ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.Г.Румянцев) и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава (главный врач - к.м.н., Б.В.Тесленко).

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов

В исследование включены 2722 ребенка в возрасте от 6 до 19,6 лет, завершивших программную терапию по поводу онкогематологических заболеваний и находящихся в ремиссии не менее 2 лет, первично проходившие комплексную реабилитацию в санатории «Русское поле». Ретроспективный анализ проведен у 1443 детей и подростков. Проспективная группа лично наблюдаемых пациентов составила 1279 детей. Период наблюдения - 7 лет: с 20.07.2001 по 01.08.2008.

Обследуемая когорта детей была распределена по диагностическим группам согласно Международной классификацией детского рака, 3-его пересмотра (ICCC-3,2005): I группа - лейкемия, другие уточненные лейкемии, неуточненные и билинейные и бифенотипические лейкемии;

И группа - лимфомы (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, Т- и не-Т-лимфома, неуточненные лимфомы);

III группа - опухоли ЦНС и интраспинальные новообразования (эпендимома, астроцитома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, другие глиомы, другие уточненные интракраниальные и интраспинальные новообразования, неуточненные интракраниальные и интраспинальные новообразования);

IV группа - опухоли симпатической нервной системы (нейробластома и ганглионейробластома, другие опухоли симпатической нервной системы);

V группа - ретинобластома;

VI группа - опухоли почки (опухоль Вильмса, карцинома почки, неуточненные злокачественные опухоли почки);

VII группа - опухоли печени (гепатобластома, карцинома печени, неуточненные злокачественные опухоли печени);

УШ группа - злокачественные опухоли костей (остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга, другие уточненные опухоли костей);

IX группа - саркомы мягких тканей (рабдомиосаркома и эмбриональная саркома, фибросаркома, нейрофибросаркома и другие фибромагозкые опухоли, саркома Калоши, другие уточненные саркомы мягких тканей, неуточненные саркомы мягких тканей);

X группа - герминоклеточные опухоли и другие гонадные новообразования (интракраниальные и интраспинальные герминоклеточные опухоли, другие негонадные герминоклеточные опухоли, гонадные герминоклеточные опухоли, карциномы гонад, другие и неуточненные злокачественные опухоли);

XI группа - карциномы и другие эпителиальные новообразования (адренокортикальная карцинома, рак щитовидной железы, назофарингеальная карцинома, меланома, рак кожи, другие и неуточненные карциномы);

XII группа - другие и неуточненные злокачественные новообразования.

В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках, излеченных от ОГЗ: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-87), медицинская карта (форма 003/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), анкета для детей с онкогематологическими и солидными новообразованиями для санаторно-курортного лечения, разработанная сотрудниками ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава

На основании данных медицинской документации дети, излеченные от ОЛЛ, разделены на три терапевтические группы в зависимости от объема проведенной терапии следующим образом: пациенты первой терапевтической группы - дети, получившие ПХТ в рамках стандартных групп риска, в наиболее щадящем режиме и не получившие краниальное/краниоспинальное облучение; пациенты второй терапевтической группы - дети, стратифицированные в промежуточную или высокую группу риска первичного ОЛЛ и получившие краниальное/краниоспинальное облучепие; ПХТ у этой группы детей была более «жесткой»; дети и подростки после рецидива ОЛЛ, получившие высокодозную ПХТ в рамках противорецидивного лечения и краниальное/ краниоспинальное облучепие, в части случаев более, чем по одному разу.

Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от оикогематологнческих заболеваний

Нами учитывалась вся заболеваемость, наблюдаемая у каждого ребенка, закончившего противоопухолевое лечение по поводу ОГЗ и находящегося в состоянии ремиссии. Ведущей основой явилась Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), обеспечивающая единство методологических подходов и международную сопоставимость исследуемого материала. Классифицируя заболеваемость детей и подростков, имевших в анамнезе ОГЗ, в соответствии с МКБ-10, вся соматическая патология, выявленная у излеченных от ОГЗ, относилась к следующим классам МКБ-10: Класс I. (А,В) Инфекционные заболевания; Класс II. (C,D) Новообразования; Класс III. (D) Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; Класс IV. (Е) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; Класс V. (F) Психические расстройства и расстройства поведения; Класс VI. (G) Болезни нервной системы; Класс VII. (Н00-59) Болезни глаза и его придаточного аппарата; Класс VIII. (Н60-95) Болезни уха и сосцевидного отростка; Класс IX. (I) Болезни системы кровообращения; Класс X. (J) Болезни органов дыхания; Класс XI. (К) Болезни ЖКТ; Класс XII. (L) Болезни кожи и подкожной клетчатки; Класс XIII. (М) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; Класс XIV. (N) Болезни мочеполовой системы; Класс XVIII. (R) Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Анализ заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, проводился из расчета на 1000 пациентов соответствующего возраста. Сравнительный анализ полученных результатов с популяционным контролем был произведен на основании данных, предоставленных Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы, в двух возрастных группах: I группа - до 14 лет и II группа - 15 лет и старше.

Структура заболеваемости в популяции у подростков сопоставима со структурой соматических заболеваний детей до 14 лет: на первом месте находятся болезни органов дыхания, но на втором - болезни костно-мышечной системы, а на третьем - болезни глаз.

Для оценки сочетания соматической патологии в группе обследованных детей с ОГЗ в состоянии ремиссии нами введен коэффициент сочетанной патологии (КСП), который показал, сколько единиц соматической патологии приходится на каждого пациента в среднем. Данный коэффициент рассчитывался по формуле:

КСП- £ всех случаев соматической патологии в конкретной диагностической группе: п, где n-число детей и подростков в данной диагностической группе.

Исследование поздних эффектов комбинированной противоопухолевой терапип и инвалидности у детей, излеченных от ОГЗ.

Анализ структуры поздних эффектов по основным органам и системам проведен у 2722 детей я подростков на основании изучения медицинской документации, включая клинический осмотр и лабораторно-инструментальные методы диагностики.

В план стандартного обследования детей, излеченных от ОГЗ, входили клинический осмотр педиатра, гематолога, кардиолога, психоневролога, эндокринолога, окулиста, оториноларинголога, стоматолога, врача ЛФК, антропометрические и физиометрические исследования, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, клинические анализы крови и мочи. В соответствии со структурой выявленных отклонений в состоянии здоровья детей проводились дополнительные обследования.

Исследование психологического состояния детей и подростков, излеченных от

ОГЗ

Учитывая высокий удельный вес детей, имевших в анамнезе ОЛЛ, в структуре обследуемых детей - 1448 (93%) детей, психологическое тестирование проведено именно в данной когорте детей в возрасте_8-9 лет. Особенностью ОЛЛ является его стандартное течение, лечение ОЛЛ проводится по определённому протоколу, поэтому предметом нашего исследования стали психологические особенности детей, страдающих ОЛЛ. В исследовании психологического статуса приняли участие две группы детей, их матери и бабушки:

1. Дети 8-9 лет - 73 человека, завершивших программное лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и находящихся в состоянии ремиссии не менее 2 лет. Для исследования отбирались дети только со второй и третьей терапевтической группами основного заболевания.

2. Дети группы сравнения 8 -9 лет - 100 человек, имеющие I или II группу здоровья и находящиеся на момент исследования с родителями, получающими лечение по поводу хронических терапевтических заболеваний на санаторно-курортном этапе.

3. Матери, отцы или другое лицо, сопровождающее ребенка, имеющего в анамнезе ОЛЛ, (бабушки и дедушки детей) - 73 человека.

4. Матери, отцы, бабушки, дедушки группы сравнения- 100 человек. В работе использовались следующие методы:

• клиническое интервью;

• шкала манифестируемой (явной) тревожности для детей (СМА5), детский вариант шкалы Тейлор, адаптированный А.М.Прихожан (1991-1993).

• самооценка детей диагностировалась модифицированным нами вариантом методики «Лесенка» (Дембо-Рубинштейн);

• для изучения межличностных отношений детей применялась проективная методика "Тест - Фильм" Ренс Жиля, адаптированная И.Н. Гильяшевой и Н.Д. Игнатьевой;

• опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ)-стандартизованнах и валидизированная методика (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. 1987, 1990).

Исследование проведено в кооперации с психологами ФНКЦ ДГОЙ, под руководством кандидата психологических наук А.А.Михеевой.

Изучение высших психических функций у детей и подростков, излечеиных от

ОГЗ

Исследование высших психических функций (ВПФ) проведено у двух групп детей: первую группу составили дети, излеченные от ОЛЛ, - 35 детей (19 мальчика и 16 девочек), соотношение мальчиков и девочек составило 1,2:1. Возраст детей варьировал от 6 до 18 лет при медиане возраста 12 лет. Средняя продолжительность ремиссии у детей первой группы - 5,29±0,17 года, медиана ремиссии - 4,0. В схему профилактики нейролейкоза у 35 детей с ОЛЛ с учетом группы риска по лейкемии, группы входило краниальное облучение в суммарпой очаговой дозе от 12 до 24 Гр. Вторая группа представлена детьми с солидными опухолями головного мозга (ОГМ) и герминоклеточными интракраниальными опухолями в анамнезе - 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет, среднее значение возраста - 12,89±0,34 при медиане возраста - 12 лет. Среднее значение медианы ремиссии составило 5,01±0,7б при медиане ремиссии 4 года. Дети второй группы получили комплексное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия). У детей данной группы лучевая терапия составила СОД до 55 Гр. Группа сравнения - дети, имеющие 1 или II группы здоровья и находящиеся совместно с родителями на отдыхе в санатории «Русское поле», п=100 детей. Сравниваемые группы детей (обследуемые и дети группы сравнения) идентичны по возрасту и полу. Нейропсихологический статус оценен по 19 методикам, которые были сгруппированы в 5 основных блоков по схеме, разработанной А.Р.Лурия, под редакцией профессора Е.Д.Хомской (2007): I. Произвольные движения. II. Слухо-речевое запоминание. III. Тактильный, зрительный и слуховой гнозис. IV. Пространственные представления и зрительно-конструктивная деятельность. V. Произвольное внимание.

Исследование возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника РесЬОЬ для оценки качества жизни детей и подростков, излечеиных от ОГЗ.

С целью оценки эффективности проведенной реабилитации на санаторно-курортном этапе проведен анализ показателей качества жизни у обследуемой когорты детей на основании репрезентативной выборки из генеральной совокупности. При анализе качества

жизни использованы данные обследования 116 детей, излеченных от ОЛЛ, в возрасте от S до 12 лет и их родителями. В исследовании участвовало 63 мальчика и 53 девочки, соотношение по полу составило 1,1:1. Среднее значение возраста - 11,65±0.12 при медиане возраста - 10 лет. Дети диагностической группы были разделены на две группы в зависимости от нозологической формы онкологического заболевания: первую группу исследуемых составили дети с ОЛЛ- 93 ребепка (80,2%). Вторая группа представлена детьми, прошедшими противоопухолевое лечение по поводу солидныхновообразований, в частности, опухолей головного мозга, - 23 детей (19,8%). Медиана ремиссии в обеих группах составила 4 года. Результаты исследовании сравнивались с показателями группы сравнения, в которую вошли дети, имеющие I или II группы здоровья и находящиеся совместно с родителями на отдыхе в санатории «Русское поле», п=100 детей. Сравниваемые группы детей (обследуемые и дети группы сравнения) идентичны по возрасту и полу. Исследование проведено с помощью адаптированного варианта общего опросника Pédiatrie quality of life questionnaire -PedsQL (автор - профессор J. Vami, США, 1999). Общее количество баллов рассчитывалось по 100-бальной шкале.

Методы реабилитационных мероприятий

Основной комплекс реабилитационных мероприятий детей, излеченных от ОГЗ, включал следующие мероприятия:

I блок - медикаментозное лечение (симптоматическая терапия);

II блок - лечебная физкультура и физиотерапевтические мероприятия (продолжительность и кратность процедур в зависимости от возраста детей и подростков обследуемой группы);

III блок - психотерапевтические мероприятия (рациональная психотерапия, арттералия).

База данных: данные ретро- и проспективного исследования вносились в реляционную базу в формате Accès 2003 по специально разработанной автором программе, при участии д.м.н. Е.Р.Рогачевой и Д.Б.Лаврухина..

Статистический анализ данных исследования

При сравнении групп детей и подростков основной группы по качественным признакам использовался критерий уДквадрат для таблиц сопряженности и критерий Фишера. Оценивался уровень достоверности р, различия считались достоверными при р<0,05. Анализ результатов проводился с использованием программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0 и Prism 3.0. Все расчеты произведены на 01.08.2008.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучаемая популяция детей и подростков, излечешшх от ОГЗ, включала в себя 2722 пациента из 73-х регионов РФ. Возраст пациентов - от 6 до 19,6 лет, в среднем 11,94±0,07

лет, медиана возраста составила 12 лет. В возрасте до 14 лет мы наблюдали 2068 (77,6%) детей, от 15 лет и старше - 654 (24,0%) пациента. Продолжительность ремиссии ОГЗ составила от 2 до 16 лет, в среднем 4,36±0,05 лет, медиана ремиссии - 4 года. Распределение в зависимости от пола: 1477 мальчиков и 1249 девочек, соотношение между мальчиками и девочками составило 1,2:1.

Структура онкогематологической заболеваемости у обследуемых детей представлена в табл.1, рис 1.

Первое место в структуре онкогематологических заболеваний у детей и подростков занимают лейкозы и лимфомы - у 1558 (58,81%) детей и подростков и у 542 (20,5%) обследуемых пациентов соответственно. На втором месте - дети с опухолями почки - у 155(5,9%) детей. Опухоли ЦНС и периферической нервной системы занимают третье место (соответственно 5,0%, п= 133, включая интракраниальные герминоклеточные опухоли -2,2%); на четвертом месте - дети, закончившие программное лечение по поводу нейробластомы (2,2%, п=59).

Группа детей и подростков, излеченных от гемобластозов составила 2173 ребенка, в группе солидных новообразований - 549 детей.

Таблица 1. Распределение детей и подростков, излеченных от ОГЗ, по нозологическим

формам в соответствии с 1ССС-3 (2005).

№ Количество детей,

Нозологическая форма п=2722

Абс. %

1 Лейкемии, в том числе: 1558 58,8

ОЛЛ 1448 93,0

ОМЛ 91 5,8

ХМЛ 2 0,1

ОЛ (недифференцированные и бифенотипические) 17 1,1

2 Лимфомы, в том числе: 542 20,5

Болезнь Ходжкина 280 51,7

НХЛ 262 48,3

3 Опухоли ЦНС и интраспинальные новообразования 133 5,0

4 Опухоли симпатической нервной системы 59 2Д

5 Ретинобластома 30 1,1

6 Опухоли почки 155 5,9

7 Опухоли печени 6 0,2

8 Злокачественные опухоли костей 40 1,5

9 Саркомы мягких тканей 44 1,7

10 Герминоклеточные опухоли, в том числе: 67 2,5

интракраниальные 21 0,8

11 Эпителиальные опухоли и меланомы 14 0,5

12 Другие и неуточненные злокачественные новообразования 1 од

Первое место в структуре онкогематологических заболеваний у детей и подростков занимают лейкозы и лимфомы - у 1558 (58,81%) детей и подростков и у 542 (20,5%) обследуемых пациентов соответственно. На втором месте - дети с опухолями почки - у 155(5,9%) детей. Опухоли ЦНС и периферической нервной системы занимают третье место (соответственно 5,0%, п= 133, включая интракраниальные герминоклеточные опухоли -2,2%); на четвертом месте - дети, закончившие программное лечение по поводу нейробластомы (2,2%, п=59).

Исследование состояния здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний

У 2722 обследуемых детей выявлено 9653 случаев заболеваний 247 типов диагнозов. Заболеваемость среди обследуемых детей и подростков с ОГЗ представлена на рис.1.

На первом месте в структуре заболеваемости, согласно классам МКБ 10, находятся нарушения психического статуса (598,1 случаев на тысячу детей и подростков), на втором -болезни ЖКТ (557,7 на тысячу излеченных детей), на третьем - болезни системы кровообращения (507,7 случаев на тысячу детей), на четвертом - болезни эндокринной системы, на пятом - болезни костно-мышечной системы, на шестом - болезни нервной системы, на седьмом - болезни органов дыхания, на восьмом - инфекционные заболевания.

Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

319,1

302,4

□ 2« 5.2

316 2,7

295,7

507,7

320,9 316,9

82,6

,7

200 300 400 500 Показатель на 10ОО детей

Рис.1. Структура заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

В среднем, у обследуемых детей выявлено сочетание 3,55 нарушений соматического характера. Выявленные различия сочетанпой заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, статистически значимы: р<0,0001, табл.2.

Таблица 2. Сочетание заболеваемости среди детей, излеченных от ОГЗ.

п/п Диагностическая 1руппа Число наблюдений, п Коэффициент сочетанной патологии

1 Все пациенты 2722 3,55*

2 ОЛЛ 1448 3,50*

3 ОМЛ 91 3,46*

4 хмл 2 2,50*

5 Болезнь Ходжкина 280 3,53*

6 НХЛ 262 3,31*

7 ОГМ и интракраниальные герминоклеточные опухоли 154 4,89*

8 Нейробластома 59 3,46*

9 Ретинобластома 30 2,77*

10 Опухоли почки 155 3,47*

И Саркомы мягких тканей 44 3,20*

12 Злокачественные опухоли костей 40 3,38*

13 Герминоклеточные опухоли 46 3,67*

14 Эпителиальные опухоли и меланомы 14 3,57*

15 Опухоли печени 6 2,33*

16 Прочие и редкие опухоли 1 4,00*

17 Апластическая анемия 16 4,00*

18 Гистиоцитоз 57 3,28*

*р<0,0001

В среднем, у обследуемых детей выявлено сочетание 3,55 парушений соматического характера. Выявленные различия сочетанной заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, статистически значимы: р<0,0001, табл.2.

Нами проведен анализ структуры заболеваний среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и показателями заболеваемости по данным популяционного контроля в зависимости от возраста.

Анализируя полученные данные, можно утверждать, что заболеваемость в диагностической группе детей и подростков кардинально отличается от популяционного контроля. Кроме того, значительно отличается структура заболеваемости в возрастных группах детей, излеченных от ОГЗ: по сравнению с детьми до 14 лет у подростков в структуре заболеваний на первое место выходят болезни ЖКТ, происходит значительный рост (почти в 2 раза) заболеваемости эндокринной системы и болезней костно-мышечной системы, почти на треть - болезней нервной системы (табл.3, рис.1).

Таблица 3. Структура заболеваемости у детей, излеченных от ОГЗ, по собственным данным и в популяции в возрастном аспекте на 1000 лиц соответствующего возраста.

Классы по МКБ 10 до 14 лет 15 лет и старше

Излеченные/ 1000 Популяция/ 1000 Р Излеченные/ 1000 Популяция/ 1000 Р

Инфекционные заболевания 181,3 66,3 <0.0001 186,5 35,5 <0.0001

Новообразования 14,02 6,6 0,0904 26,0 5,0 <0,0006

Болезни крови 19,8 6,4 0,0035 24,5 2,58 <0,0001

Болезгш эндокринной системы 298,4 28,9 <0.0001 448,0 50,5 <0.0001

Психические расстройства и расстройства поведения 620,4 27,7 <0.0001 527,5 57,0 <0.0001

Болезни нервной системы 274,7 43,9 <0.0001 362,4 73,6 <0.0001

Болезни глаза 153,3 124,5 <0,0346 192,7 242,0 0,0185

Болезни уха 16,9 49,8 <0.0001 26,0 30,2 0,7624

Болезни системы кровообращения 501,5 14,6 <0.0001 527,5 55,8 <0.000!

Болезни органов дыхания 275,2 1158,2 <0.0001 233,9 772,2 <0.0001

Болезни ЖКТ 542,6 85,1 <0.0001 605,5 149,4 <0.0001

Болезни кожи и подкожной клетчатки 82,2 87,3 <0,7041 59,6 90,9 0,0246

Болезни костно-мышечной системы 268,9 119,0 <0.0001 408,3 272,5 <0.0001

Болезни мочеполовой системы 94,3 47,8 <0.0001 122,3 71,1 0,0005

Крайне высокая заболеваемость среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, ее необычная структура, имеет статистически значимые различия от популяционного контроля, а также их временная динамика, свидетельствуют о том, что практически вся выявленная заболеваемость является отдаленным эффектом противоопухолевого лечения, приводящая к инвалидизации детей и подростков после проведенной противоопухолевой терапии.

Таким образом, частота встречаемости заболеваний среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, чрезвычайно высока. Получены статистически значимые различия по сравнению с популяционкьш контролем по всем классам патологии, за исключением Класса XII (Болезни кожи и подкожной клетчатки).

Исследование заболеваемости у детей, излеченных от лейкемии

Изучаемая популяция детей и подростков с диагнозом острый лейкоз (ОЛ) в состоянии длительной ремиссии, включила в себя 1558 пациентов. Возраст пациентов — от 6 до 19,6 лет, медиана возраста составила 11,2 года. В возрасте до 14 лет мы наблюдали 1262 (84,0%), от 15 лет и старше - 296 (16,0%) детей и подростков. Продолжительность ремиссии лейкемии составила от 2 до 16 лет, медиана ремиссии 4 года. Распределение в зависимости от пола: 800 мальчиков и 758 девочек, соотношение мальчиков и девочек составило 1,05:1.

Детей, излеченных от ОЛЛ, - 1448 (93,0%), от ОМЛ - 91(6,0%), от ХМЛ - 2 (0,1%), детей и подростков с ОЛ билинейных, бифенотипических и неуточиенных в катамнезе- 17 (1,1%).

Мы наблюдали 1448 детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, в возрасте от 6 до 19,1 лет, медиана возраста - 11,1 год. В возрастной группе до 14-ти лет было 1196(82,6%) детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 252(17,4%) подростка. Продолжительность ремиссии ОЛЛ составила от 2 до 16 лет, медиана ремиссии - 4 года. Среди обследуемых детей и подростков - 742 мальчика и 687 девочек, соотношение между мальчиками и девочками -1,1:1. Распространенность заболеваемости среди 1448 детей, излеченных от ОЛЛ, представлена на рис.2.

На первом месте находятся психические расстройства и расстройства поведения (601,5 случаев на тысячу детей), на втором - болезни ЖКТ (573,2 на тысячу детей), на третьем - болезни системы кровообращения (506,9 случаев на тысячу детей), на четвертом - болезни нервной системы, на пятом - болезни эндокринной системы, на шестом - болезни органов дыхания, на седьмом - болезни костно-мышечной системы, на восьмом - инфекционные заболевания.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нераной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

О 100 200 ЗОО 400 500 600 700

Показатель на 1000 детей

Рис.2. Распространенность и структура заболеваемости среди детей, излеченных от ОЛЛ, по классам МКБ 10 (показатель да I ООО детей и подростков).

Среди психических расстройств и расстройств поведения превалировали невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства - у 659(64,8%), более, чем в половине случаев обследуемых детей и подростков, в том числе, неврастения - у 607 (59,7%) детей, фобические тревожные расстройства - у 19 (1,9%) детей, невроз навязчивых движений - у 20 (2,0%) детей, постлучевая психопатия - у 1(0,1%) ребенка. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения: энурез неорганической природы - у 10(1,0%) детей, гиперкинетический синдром - у 2 (0,2%) детей, дефицит внимания - у 1 (0,1%) ребенка) составили 0,3% (п=3) случаев. На третьем месте - расстройства психологического развития, в том числе: расстройство развития учебных навыков - у 5 (0,5%) детей и подростков. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами - расстройство сна, питания - отмечались у 17 (] ,7%) обследуемых детей.

Среди болезней желудочно-кишечного тракта у детей, излеченных от ОЛЛ, преобладали изменения гепатобилиарной системы: хронический вирусный гепатит - у 69 (6,8%) детей, цирроз печени-у 2 (0,2%) детей, хронический холецистит-у 11 (1,1%) детей и Подростков, желчекаменная болезнь (ЖКБ) - у 17 (1,7%) детей, дискинезии желчевыводяших путей (ДЖВП) - у 189 (18,6%) детей; у 6 (0,6%) детей отмечался хронический колит, Дискинезия толстого кишечника, преимущественно, по гипомоторному типу - у 28(2,8%) детей и подростков, дискинезия кишечника по гиперкинетическому типу - у 15(1,5%) детей.

Среди болезней системы кровообращения было отмечены нарушения функционального и органического характера у 434 (42,7%) детей, у 97(9,5%) детей - пролапс митрального клапана неревматического генеза.

Неврологические нарушения у детей, излеченных от ОЛЛ, были представлены сипдромом вегето-сосудистой дистопии (ВСД) - у 161 (16,0%) детей, неврозоподобными нарушениями (тики) - у 15(1,5%) детей. Судорожный синдром отмечен у 10 (1,0%) детей, паралитический синдром - у 6 (0,6%) детей, периферическая полинейропатия - у 5 (0,5%) обследуемых, энцефалопатия неуточпенного генеза- у 40 (3,9%) детей и подростков.

Среди болезней костно-мышечпой системы доминировали деформирующие дорсопатии (нарушение осанки - у 150 детей и сколиоз - у 68 детей и подростков, что составило соответственно 14,8% и 6,7%); остеопороз - у 8 (0,8%) детей, патологические переломы - у 7 (0,7%) детей.

В структуре заболеваемости со стороны верхних дыхательных путей преобладал хронический тонзиллит - у 144 (12,0%) детей.

Структура нарушений со стороны эндокринной системы у обследуемых детей представлена в таблице 4.

Таблица 4. Структура нарушений со стороны эндокринной системы у детей, излеченных от ОЛЛ.

Нарушения Количество детей, п

абс %

Гинекомастия 3 0,2

Гиперкортицизм 1 0,1

Гипогонадизм 16 1,1

Гипокортицизм 1 0,1

Гипопитуитризм 2 ОД

Гиперплазия щитовидной железы 167 11,5

Гипотиреоз 55 3,8

Диабет стероидный 1 0,1

Диабет сахарный 4 0,3

Дисфункция яичпиков 7 0,5

Задержка полового развития 8 0,6

Нанизм 8 0,6

Ожирение 116 8,0

Тиреоидит аутоиммунный 11 0,8

Анализируя клиническое состояние иммунной системы у детей, излеченных от ОЛЛ и получивших противоопухолевую терапию по программе АЬЬ-ВРМ-90 с учетом факторов риска, отмечено увеличение количества часто и длительно болеющих детей (табл.6). Выявлены статистически значимые различия в группе часто и длительно болеющих детей между детьми с учетом прогностической стратификации у детей, излеченных от ОЛЛ, т.е.

получены достоверные различия между детьми и подростками, получавшими и не получавшими краниальное или кранио-спинальное облучение (табл.5). Таблица 5. Распределение часто и длительно болеющих детей, излеченных от ОЛЛ, от получаемой противоопухолевой терапии (программа АИ.-ВРМ-90ш) по группам риска.

Группа риска ОЛЛ п % часто и длительно болеющих детей Р

Группа стандартного риска (БИО 314 8,0 Между 1 и 2 группами р= 0,0537 Мевду 2 и 3 группами р= 0,4758 Между 1 и 3 группами р= 0,0068

Группа среднего риска (1т1Ю) 389 10,5

Группа высокого риска (Н1Ш) 60 11,7

Сочетание соматических нарушений у обследуемых детей и подростков на основании коэффициента сочетанной соматической патологии представлено в таблице 6. Таблица 6. Сравнительный коэффициент у детей с ОГЗ и детей, излеченных от ОЛЛ

Диагностическая группа п Коэффициент сочетанной патологии Р

Все пациенты исследования с ОГЗ 2722 3,55 <0.0001

ОЛЛ 1017 3,79 <0.0001

Среди обследуемых пациентов нами выявлен статистически значимый рост сочетания соматических заболеваний с учетом группы риска ОЛЛ: коэффициент сочетанной патологии возрастал от 3,63 в группе стандартного риска до 3,93 в группе высокого риска. Выявленные различия статистически достоверны: р<0.0001. Следовательно, с увеличением химиотералевтической и лучевой нагрузки на пациентов с ОЛЛ растет число сочетанной соматической патологии после проведенного противоопухолевого лечения (табл. 7).

Таблица 7. Коэффициент сочетанной патологии у детей, излеченных от ОЛЛ, по группам риска.

Группа риска ОЛЛ п Коэффициент сочетанной патологии

Группа стандартного риска (51К5) 314 3,63*

Группа среднего риска (1т!Ш) 389 3,82*

Группа высокого риска (Н1Ш) 60 3,93*

* - р<0.0001

С возрастом имелись различия в структуре заболеваемости у обследуемых детей (рис.3).

Показатель на 10ОО датой

а До 14 пет ж Л5 пат м бТярш*

.Рис.3. Распространенность и структура заболеваемости детей, излеченных от ОЛЛ, в возрастном аспекте, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

У детей до 14 лет преобладали психические расстройства и расстройства поведения, болезни системы кровообращения, болезпи желудочно-кишечного тракта, болезни органов дыхания, болезни нервной системы, болезни эндокринной системы. По сравнению с детьми до 14 лет, у подростков в структуре заболеваемости на первое место выходят болезни ЖКТ, происходит значительный рост эндокринной патологии, болезней нервной системы и болезней костно-мышечной системы.

По результатам исследования структуры заболеваемости детей, излеченных от ОЛЛ, получены статистически значимые различия по возрастам по сравнению с данными популяционного контроля, согласно МКБ-10, табл.8,9.

Таблица 8. Структура заболеваемости детей до 14 лет в популяции и детей, излеченных от

ОЛЛ, на 1 ООО лиц соответствующего возраста.

До 14 лет

Классы по МКБ 10 Популяция/ Собственные данные/

1000 1000 Р

Болезни органов дыхания ' 1158,2 273,4 <0.0001

Болезни глаза 124,5 140,5 0,2953

Болезни костно-мышечной системы 119,0 229,1 <0.0001

Болезни кожи и подкожной клетчатки 87,3 105,4 <0,1968

Болезни ЖКТ 85,1 552,7 <0.0001

Инфекционные заболевания 66,3 208,2 <0.0001

Болезни уха 49,8 15,9 <0.0001

Болезни мочеполовой системы 47,8 93,6 <0.0001

Болезни нервной системы 43,9 267,6 <0.0001

Болезни эндокринной системы 28,9 255,9 <0.0001

Психические расстройства 27,7 610,4 <0.0001

Болезни системы кровообращения 14,6 14,6 <0.0001

Новообразования 6,6 11,7 0,357

Болезни крови 6,4 17,6 0,0219

У подростков заболеваемость по всем классам заболеваний МКБ-10 представлена в

табл. 9.

Таблица 9. Структура заболеваемости детей 15 лет и старше в популяции и детей, излеченных от ОЛЛ, на I ООО лиц соответствующего возраста

Классы по МКБ 10 15 дет и старше

Популяция/1000 Собственные данные/1000 Р

Болезни органов дыхания 772,2 273,8 <0.0001

Болезни костно-мышечной системы 272,5 384,9 <0.0001

Болезни глаза 242,0 174,6 0,0003

Болезни ЖКТ 149,4 670,6 <0.0001

Болезни кожи и подкожной клетчатки 90,9 87,3 <0.0001

Болезни нервной системы 73,6 369 <0.0001

Болезни мочеполовой системы 71,1 115,1 0,0009

Психические расстройства 57,0 559,5 <0.0001

Болезни системы кровообращения 55,8 531,7 <0.0001

Болезни эндокринной системы 50,5 392,9 <0.0001

Инфекционные заболевания 35,5 289,7 <0.0001

Болезни уха 30,2 51,6 0,0174

Новообразования 5,0 19,8 0,0039

Болезни крови 2, 15,9 0,0042

Проведенный сравнительный анализ заболеваемости детей, излеченных от ОЛЛ, с заболеваемостью детей в популяции показал, что у детей и подростков диагностической группы на первом месте доминировали психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ 10), на втором - болезни ЖКТ (Класс XI МКБ 10), на третьем - болезни системы кровообращения (Класс IX МКБ 10), на четвертом - болезни органов дыхания (Класс X МКБ 10), на пятом - болезни нервной системы (Класс VI МКБ 10), на шестом -эндокринная патология (Класс IV МКБ 10). По сравнению с детьми до 14 лет, у подростков в структуре заболеваемости на первое место выходят болезни ЖКТ, происходит значительный рост эндокринной патологии, болезней нервной системы и болезней костно-мышечной системы (таблица 3).

Сравнительный анализ заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОЛЛ в зависимости от терапевтической группы

При проведении сравнительного анализа распространенности соматических заболеваний согласно классам МКБ 10 у детей и подростков первой и второй терапевтических групп выявлено следующее: у обследуемых второй терапевтической группы достоверно выше частота встречаемости психических расстройств и расстройств поведения (р=0,0000) за счет

большего числа случаев астено-невротического синдрома; за счет большего числа случаев нарушений функционального и органического характера со стороны сердечно-сосудистой системы (р=0,0023), болезней органов дыхания (р=0,0112) за счет большего числа случаев хронического бронхита и респираторных аллергозов, а также болезней мочеполовой сферы (р=0,0018) за счет большего числа случаев дисметаболических нефропатий, мочекаменной болезни и двух случаев ХИН. В первой и второй терапевтической группе была одинакова частота встречаемости инфекционных заболеваний, новообразований, болезней крови, болезней эндокринной системы, болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней уха и сосцевидного отростка, болезней ЖКТ, болезней кожи и подкожной клетчатки и болезней костно-мышечной системы.

При проведении сравнительного анализа распространенности соматической патологии у детей и подростков второй и третьей терапевтических групп выявлено следующее: в третьей терапевтической группе достоверно выше уровень инфекционных заболеваний (р<0.0001) за счет большего числа вирусных гепатитов, новообразований (р=0,0005) за счет наличия в этой группе вторичных опухолей, болезней крови (р=0.0001) за счет большего числа анемий смешенного генеза, эндокринной патологии (р<0.0001) за счет большего числа нарушений полового развития (гипогонадизма) и ожирения лекартвеыного генеза, психических расстройств и расстройств поведения (р<0.0001) за счет большего числа случаев астено-невротического синдрома, за счет большего числа случаев изменения функционального и органического характера со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0.0001), болезней костио-мышечной системы (р<0.0001) за счет большего числа остеопороза, а также болезней мочеполовой сферы (0,0062) за счет большего числа случаев инфекции мочевыводящих путей (ИМВП). Во второй и третьей терапевтической группе частота встречаемости болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней уха и сосцевидного отростка, болезней органов дыхания, болезней ЖКТ и болезней кожи и подкожной клетчатки одинакова.

Таким образом, с увеличением химиотерапевтической и лучевой нагрузки на детей и подростков по окончанию программной терапии по поводу ОЛЛ заболеваемость увеличивается.

В зависимости от терапевтической группы (от первой до третьей) увеличивается процент часто и длительно болеющих детей (табл.10). Отмечены статистически значимые различия часто и длительно болеющих детей между первой и второй, а также первой и третьей терапевтическими группами, т.е. получены достоверные различия между детьми, получавшими и не получавшими краниальное или кранио-спинальное облучение.

Таблица 10. Распределение часто и длительно болеющих детей, излеченных от ОЛЛ, в зависимости от получаемой противоопухолевой терапии (программа ЛЬЬ-ВРМ-90т) по

терапевтическим группам.

Терапевтическая группа ОЛЛ Кол-во детей, п % часто и длительно болеющих детей Р

1 ая терапевтическая группа 314 8,0 Между 1 и 2 группами р= 0,0537 Между 2 и 3 группами р= 0,4758 Между 1 и 3 группами р= 0,0068

2ая терапевтическая группа 389 10,5

Зя терапевтическая группа 60 11,7

Сочетание соматических нарушений у обследуемых детей и подростков на основании

сравнительного коэффициента сочетанной соматической патологии у детей, излеченных от ОГЗ, представлено в табл.11.

Таблица 11. Сравнительный коэффициент у детей с ОГЗ и детей, излеченных от ОЛЛ

Диагностическая группа п Коэффициент сочетанной патологии Р

Все пациенты исследования с ОГЗ 2722 3,55 <0.0001

ОЛЛ 1017 3,79 <0.0001

Анализ заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, в

зависимости от срока ремиссии

Динамика заболеваемости у детей при данной нозологической форме ОГЗ представлена в таблице 12 (на 1000 детей).

Таблица 12. Структура заболеваемости по классам МКБ 10 у детей и подростков по

окончанию программного лечения ОЛЛ в зависимости от продолжительности ремиссии

Классы по МКБ 10 Длительность ремиссии, годы

До 3 лет 3-5 лет 6 лет и более

Инфекционные заболевания 236,0 123,8 230,8

Новообразования 12,8 4,8 15,0

Болезни крови 20,6 19,0 27,8

Болезни эндокринной системы 2753 238,1 275,6

Психические расстройства 648,0 7333 658,1

Болезни нервной системы 296,0 195,2 301,3

Болезни глаза 155,4 119,0 181,6

Болезни уха 26,5 4,8 21,4

Болезни системы кровообращения 522,1 552,4 517,1

Болезни органов дыхания 272,4 238,1 292,7

Болезни ЖКТ 588,0 557,1 551,3

Болезни кожи 101,3 142,9 113,2

Болезни костно-мышечной системы 255,7 257,1 237,2

Болезни мочеполовой системы 93,4 66,7 104,7

Полученные данные исследования показали статистический значимый рост инфекционных заболеваний, новообразований, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней органов дыхания, болезней мочеполовой сферы при сроках ремиссии до 3 лет и от 3 до 5 лет. В период ремиссии 6 лет и более идет снижение психических расстройств и расстройств поведения, болезней костно-мышечной системы.

Сравнительный анализ состояние здоровья детей и подростков, излеченных от OJIJJ, при терапии по протоколам ALL-BFM и ALL-MB

Важной задачей проводимого исследования явилось изучение состояния здоровья детей и подростков с ОЛЛ по окончанию лечения согласно протоколам программ серии ALL-BFM и ALL-MB.

Всего мы наблюдали 1017 пациентов в первой ремиссии ОЛЛ после терапии по протоколам группы BFM: ALL-BFM-83, ALL-BFM-87, ALL-BFM-90, ALL-BFM-95 и ALL-BFM-2000, в том числе 509 мальчиков и 508 девочек в возрасте от 6 до 19,6 лет, медиана возраста - 113 года. До 14 лет - 840 (82,6%) детей, от 15 лет и старше - 177 (17,4%). Продолжительность ремиссии составляла от 2,1 года до 16-ти лет, медиана ремиссии - 4,5 года.

Терапию по протоколам группы MB (ALL-MB-91 и ALL-MB-2002) получили 340 детей и подростков в первой ремиссии ОЛЛ. В проведенном исследовании участвовали 180 мальчиков и 160 девочек в возрасте от 6 до 18,5 лет, медиана возраста - 9,9 лет. В возрастном аспекте до 14 лет наблюдалось 292(85,9%) ребенка, от 15 лет и старше - 48(14,1%) подростков. Продолжительность ремиссии составила от 2,3 до 10,5 лет, медиана ремиссии -3,2 года.

Распространенность и структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, в зависимости от программы лечения представлена в таблице 13.

Коэффициент сочетанной заболеваемости составил 3,5 после терапии по протоколам ALL-BFM и 3,0 после протоколов ALL-MB, различия статистически значимы (р=0,0000).

В процессе исследования при сравнении заболеваемости детей и подростков, получавших терапию по протоколам ALL-BFM и MB (ALL-MB-91 и ALL-MB-2002) получены статистически значимые различия в распространенности заболеваний по следующим классам МКБ-10:

• класс I: инфекционные заболевания достоверно преобладают среди детей после проведенной противоопухолевой терапии по протоколам программы ALL-BFM за счет большего числа вирусных гепатитов, р<0.0001,

• класс III (Болезни крови и кроветворных органов) - выявлено достоверное увеличение заболеваний данной системы среди детей и подростков после ALL-BFM за счет большего числа анемий и тромбоцитопений, р<0.0001;

• класс V: психические расстройства и расстройства поведения достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа астено-невротического синдрома и тревожных фобий детского возраста, р<0.0001;

• класс VII: болезни глаза и его придаточного аппарата - достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа поражений сетчатки и зрительного нерва и катаракты, р=0,0014;

• класс VIII: болезни уха и сосцевидного отростка достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа случаев тугоухости, р=0,0238;

• класс IX: болезни системы кровообращения достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа нарушений функционального и органического генеза (кардиомиопатий, ПМК, АРХ), р<0.0001.

У детей и подростков, получивших противоопухолевую терапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB и излеченных от OJIJI, отмечены одинаковая заболеваемость по новообразованиям, эндокринной патологии, болезней нервной системы, органов дыхания, ЖКТ, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и мочеполовой систем. Таблица 13. Структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от OJIJI, в

зависимости от программы лечения (на 1000 детей)

Дети по окончанию Дети по окончанию

Классы по МКБ 10 терапии ALL-BFM/ терапии ALL- МВ/ Р

1000 1000

Инфекционные заболевания 236,0 164,7 <0.0001

Новообразования 12,8 5,9 0,165

Болезни крови 20,6 0 <0.0001

Болезни эндокринной системы 275,3 267,6 0,7629

Психические расстройства 648,0 458,8 <0.0001

Болезни нервной системы 296,0 288,2 0,7307

Болезни глаза 155,4 105,9 0,0014

Болезни уха 26,5 11,8 0,0238

Болезни системы кровообращения 522,1 432,4 <0.0001

Болезни органов дыхания 272,4 270,6 1

Болезни ЖКТ 588,0 561,8 ОД 581

Болезни кожи 101,3 117,6 0,2519

Болезни костно-мышечцой системы 255,7 244,1 0,57

Болезни мочеполовой системы 93,4 91,2 0,9384

Вышеуказанными результатами подтверждено, что органная токсичность программ

серии ALL-BFM достоверно выше, чем программ серии ALL-MB.

Исследование заболеваемости у детей, излеченных от солидных новообразований

Под нашим наблюдением находилось 154 ребенка, излеченных от опухолей головного мозга (ОГМ), в возрасте от 5,6 до 19 лет, медиана 13,2 года. В возрастной группе до 14-ти лет было 97 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 57 подростков. Продолжительность ремиссии ОГМ составила от 1 до 13 лет, медиана ремиссии - 3 года. Среди исследуемых пациентов было 78 мальчиков и 76 девочек, соотношение мальчики : девочки -1:1.

Распространенность и структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, по классам МКБ 10 представлены на рис.4.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной кпетчатхи . Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

НЭ 84,4 23129,9

□ 45,5

-игр,а

346,5

319,5 319,5 2361,9

415,6

3666Д

61,9

584,4

¡71,4

200 400 600 800 1000 Показатель на 1000 детей

1200

Рис.4. Распространенность и структура заболеваемости детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

У детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, на первых трех ранговых местах доминировали болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни нервной системы. Среди эндокринных расстройств превалировал гипотиреоз вторичного генеза - у 58 (37,7%) детей, нарушение роста - у 24 (15,6%) детей, нарушение полового развития - у 22 (14.3%), увеличение щитовидной железы - у 20 (21,0%), ожирение - у 16 (10,4%) детей и подростков, несахарный диабет - у 11 (7,1%) пациентов. Болезни костно-мышечной системы представлены высоким показателем уровня сколиоза - у 53 (34,4%) детей, остеопорозом - у 23 (14,9%) детей, нарушением осанки - у 18 (11,7%) детей и подростков. В

классе болезней нервной системы ВСД отмечаются у 15 (9,7%) детей, после проведенного хирургического лечения в 9,7% случаев (п=15) - атаксический синдром, постгоксическая энцефалопатия- у 13(8,4%) детей, симптоматическая парциальная эпилепсия - у 10 (6,5%) детей и подростков. На третьем месте - психические расстройства и расстройства поведения детей - до 50,14% случаев (п=88). До 55,2% (п=85) случаев - поражение глаз и придаточного аппарата. Болезни ЖКТ выявлены у 52,6% детей и подростков, преобладали хронический гастрит и гасгродуоденит и ДЖВП, они отмечены 12% и 15% детей и подростков соответственно. Хронический вирусный гепатит отмечен в 11,7% случаев. Болезни системы кровообращения выявлены у 64 (41,6%) детей, это кардиомиопатия - у 50(32,5%) детей и подростков; в 9,1 % случаях - ПМК.

Все дети, излеченные от ОГМ, имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у хаждого ребенка диагностировано 4,9 соматических заболевания, что является статистически достоверно самым высоким уровнем среди излеченных от солидных новообразований детей и пациентов, излеченных от гемобластозов (р<0.0001).

На рис.5 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от опухолей головного мозга (ОГМ), и популяционными данными. У детей и подростков с ОГМ по сравнению с популяционными данными достоверно выше распространенность эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней системы кровообращения, болезней ЖКТ, костно-мышечной системы и мочеполовой сферы.

Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

О 200 400 600 800 ЮОО 1200 1400

Показатель на 10ОО детей

ЭЙД 12 1.8 169,2 1

_«7.1

51,9 584,4 71Л

Я«*,, ».6

-"•М Г ,

„I.............. „I.........,......

^ 28,9 | '— ^ ' ' '

е,з '" Ь 19,6 3 19,8 __ б< ^1,9 ,3

Рис.5. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ОГМ, по классам МКБ Ю (показатель на ЮОО детей и подростков) согласно результатам исследования и в популяции.

Нами наблюдалось 59 детей и подростков, излеченных от нейробластом, в возрасте от 5,9 до 18 лет, медиана 11,7 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 46 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 13 подростков. Продолжительность ремиссии ОГМ составила от 1 до 16 лет, медиана ремиссии - 4,0 года. Среди исследуемых пациентов было 30 мальчиков и 29 девочек.

На первом месте в структуре заболеваемости (рис.6) - функциональные психические расстройства и расстройств поведения - выявлены у 47,5% излеченных от нейробластомы, превалировал астенический синдром и неврастения - отмечены у 46% пациентов. У детей с опухолями симпатической нервной системы (нейробластома) в анамнезе на втором месте -болезни кровообращения - у 26 (44,1%) детей, на третьем месте - болезни нервной системы -до 42,4% случаев (п=15). Четвертое место занимают в структуре соматической патологии болезни органов дыхания - у 22 (37,3%) детей и подростков. С пятого по восьмое ранговые места - болезни желудочно-кишечного тракта - у 21 (35,6%) детей, болезни костно-мышечной системы - в 35,6% случаев (п=21) и болезни мочеполовой системы-в 11,9% случаев (рис.14).

По классу Болезни системы кровообращения выявлены у 44% детей и подростков, излеченных от нейробластомы, превалировала кардиомиопатия: отмечена у 34% детей и подростков. По классу Болезни нервной системы преобладали интраоперационные поражения периферических нервов: парезы диафрагмального нерва, нервов плечевого сплетения, срединного и лучевого нервов, парезы верхней конечности и поражение симпатического ствола - в целом, у 10 пациентов (17%); кроме того, у 12% пациентов выявлен синдром ВСД и у 8,5%-РЭП.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращенйя Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

хгт!

Зз|з.»

^ЭЦЗ.Э £0.8

..1............I-,

;ti,i:;;i::;.....,т......ix:„:rt:n:.,T.

i.,.::;:'.i '"П ,i;::c

.г ::r:::,.":i;,

Чз.т

3474, в

100 150 200 ZSO ЗОО 350 400 4SO Показатель на 10ОО детей

Рис.6. Распространенность и структура заболеваемости среди детей, излеченных от опухолей симпатической нервной системы (нейробластома), по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

По классу Болезни органов дыхания преобладал хронический тонзиллит - у 10% обследуемых детей. По классу Болезни ЖКТ у 6% пациентов выявлена спаечная болезнь, у 7% - дискинезия кишечника, у 5% - хронический гастрит и гастродуоденит, у 8,5% - ДЖВП. Костно-мышечная патология представлена сколиозом - у 25% детей и нарушением осанки - у 8,5% пациентов. Патология эндокринной системы, в основном представлена гиперплазией щитовидной железы - в 8% случаев, гипотиреоз вторичного генеза и гипогонадизм - по 5% наблюдений, нарушение липидного обмена - ожирение лекарственного генеза - 3%)

Все дети и подростки по окончанию противоопухолевой терапии имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого ребенка диагностировано 3,5 соматических заболевания.

У детей и подростков, излеченных от нейробластомы, по сравнению с популяционгшм контролем, достоверно выше распространенность инфекционных заболеваний, эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения, болезней ЖКТ и костно-мышечной системы.

Под нашим наблюдением находилось 30 детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, в возрасте от 6,1 до 18,5 лет, медиана -10,1 года. В возрастной группе до 14-ти лет было 23 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 7 подростков. Продолжительность ремиссии ретинобластомы составила от 1 до 12 лет, медиана - 5,3 года. Среди исследуемых пациентов было 13 мальчиков и 17 девочек.

Как показали результаты сравнительного анализа заболеваемости среди 30 излеченных от ретинобластомы и показателями популяционного контроля (рис.9), на первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (666,7 на тысячу излечепных детей), на втором - болезни системы кровообращения (366,7 случаев на тысячу детей), на третьем - болезни органов дыхания (333,3 случая на тысячу детей), на четвертом -функциональные психические расстройства и расстройства поведения (300 па тысячу излеченных детей), на пятом - эндокринная патология, на шестом - патология костно-мышечной системы.

В структуре болезней ЖКТ преобладает хронический гастрит и гастродуоденит, ДЖВП у 4(13,3%) и 2 (6,7%) детей соответственно. Хронический вирусный гепатит отмечен у

4 детей - в 6,7% случаев. Дискинезия толстого кишечника по гипомоторному типу - у 3 (10%) детей. Болезни системы кровообращения: у 11 детей и подростков - кардиомиопатия - в 36,7% случаев. На третьем ранговом месте - психические расстройства и расстройства поведения. Болезни нервной системы представлены ВСД у 13,3% детей (п=3), головная боль отмечается у

5 пациентов, что составляет 16,7% наблюдений.

Увеличение щитовидной железы по классу болезней эндокринной системы достигает 10% (п=3). Гипотиреоз вторичного генеза отмечен у 3 (10%) детей. Болезни органов дыхания представлены в основном хроническими заболеваниями носоглотки (тонзиллит, фарингит, гиперплазия лимфоидной ткани - аденоиды) - у 5 (16,7%) детей. 20% (п=6) нарушений отмечено нами по классу костно-мышечной системы и соединительной ткани в плане деформирующих дорсопатий: нарушение осанки и сколиоз встречается в равной степени - в 10% случаев соответственно (п=3). У 3 (10%) детей выявлен атопический дерматит по классу болезней кожи и подкожной клетчатки. Инфекционные заболевания - у 3 (10%) детей представлены в 3,3% случаев хроническим вирусным гепатитом В, С рис.7).

У детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, по сравнению с популяционными данными, достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ.

Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

200 400 600 800 1000 Показатели на 1000 детей

1200 1400

а Результаты исследования ■ Популяционный контроль

Рис.7. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей и подростков) по результатам исследования и в популяции.

Все обследуемые дети и подростки, излеченные от ретинобластомы, имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, 2,8 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 155 детей и подростков, излеченных от опухолей почки (подавляющее большинство, 146 - нефробластомы), в возрасте от 4,4 до 18,1 лет, медиана возраста - 10,2 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 143 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 12 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 0,7 до 12 лет, медиана ремиссии - 4 года. Среди исследуемых пациентов было 72 мальчика и 83 девочки (соотношение - 0,9: 1).

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 155 излеченных от опухолей почки, представлена на рис.8. На первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (716,1 на тысячу детей), на втором - функциональные психические расстройства и расстройства поведения (554,8 на тысячу детей), на третьем - болезни системы кровообращения (483,9 случаев на тысячу детей), на четвертом - патология костно-мышечной системы, на пятом - болезни органов дыхания, на шестом - патология нервной системы.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

~ 16. .,5

312,9

3338, Г 1332.:

313!

3116,

290,3

1 ¡4,8

3 ¡4.8

3716,)

36' 4,8

100 200 300 400 500 600 Показатель на 1000 детей

Рис.8. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от опухолей почки, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Результаты проведенного анализа распространенности и структуры соматических заболеваний в группе детей, излеченных от опухоли почек, показал, что на первом месте в структуре заболеваемости - изменения по классу болезней ЖКТ - у 111 (71,6%) детей: хронический гастрит и гастродуодеиит - у 24 (15,5%) детей, ДЖВП - у 36 (23,2%) детей, хронический холецистит выявлен у 5 (3,2%) детей. Спаечная болезнь наблюдалась у 2 (1,3%) пациентов. На третьем месте - изменения со стороны психического статуса детей и подростков

- у 85(48%) детей отмечаются отклонения по данной системе в виде астенического синдрома и неврастении - в 49,7% случаев. Выявлен энурез неорганической природы у 2 (1,3%) детей.

Со стороны костно-мышечной системы наблюдали нарушение осанки у 33 (21,3%) детей, сколиоз - в 12,9% случаев (п=20). По классу болезней нервной системы преобладал синдром ВСД у 28 (27,7%) детей. Со стороны мочеполовой системы доминировали следующие изменения: инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - у 13 (8,4%) детей, мочекаменная болезнь - у 5 (3,2%) детей, нефропатия дисметаболического характера - у 5 (3,2%) детей, хроническая почечная недостаточность - у 2 (1,3%) детей. В данной группе обследуемых детей обращает на себя внимание высокий процент часто болеющих детей - в 9,09% случаев (п=14).

В таблице 14 представлен сравнительный анализ распространенности заболеваемости у детей и подростков, излеченных от опухоли почки, и показателями популяционного контроля. У излеченных от опухоли почки детей и подростков, по сравнению с популяционными данными, достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ, костпо-мыщечной системы и мочеполовой сферы.

Таблиц. 14. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от опухоли почки, и в популяции, %.

Классы по МКБ ¡0 Пациенты, излеченные от опухоли почки, % Популяционный контроль, % Р,<

Болезни эндокринной системы 15,5 2,9 0,002143

Психические расстройства 55,5 2,8 0,000000

Болезни нервной системы 23,9 4,4 0,000085

Болезни системы кровообращения 48,4 1,5 0,000000

Болезни ЖКТ 71,6 8,5 0,000000

Болезни костно-мышечной системы 35,5 11,9 0,000102

Болезни мочеполовой системы 17,4 4,8 0,004664

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем у каждого излеченного диагностировано 3,5 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 6 детей и подростков, излеченных от опухоли печени, в возрасте от 7,3 до 15,7 лет, медиана возраста -11,9 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 4 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 2 подростка. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 9 лет, медиана ремиссии - 3,5 года. По полу - 5 мальчиков и 1 девочка.

Анализируя структуру заболеваний в когорте детей, излеченных от опухоли печени, выявили, что на первом ранговом месте - функциональные психические расстройства и

расстройства поведения - у 3(50%) детей наблюдалась неврастения. На втором месте -болезни ЖКТ, представленные хроническим гастритом и гастродуоденитом в 16,7% случаев, у 1 (0,7%) ребенка - цирроз печени. Изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки - на третьем месте у 2 (33,3%) детей и подростков в виде атопического дерматита у 1 (16,7%) ребенка, угри - у 1 (16,7%) пациента. В равной степени - в 16,7% случаев по каждому классу МКБ 10 (Класс I Инфекционные заболевания, Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка; Класс IX Болезни системы кровообращения; Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани) выявлены соматические болезни, рис.9).

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни коспно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

О 100 200 300 400 500 600 Показатель на 10ОО детей

о ..... -11« 5,7 5,7 500

- - -Г------ ».....- . 333.

1 I

"I 333 ■

о о Ьття« не S.7 5.7 S.7

о 0 -И« 5,7 5,7

Рис. 9. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от опухоли печени, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Сравнительный анализ соматической патологии у детей и подростков, излеченных от опухоли печени, с показателями популяционного контроля провести невозможно ввиду малого числа обследуемых пациентов.

1.23.6. Анализ заболеваемости у детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей

Под нашим наблюдением находилось 40 детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей, в т.ч. 22- остеогенные саркомы, 16 сарком Юипга, 2 хоидросаркомы, в возрасте от 6,7 до 18,1 лет, медиана возраста - 14,3 года. В возрастной группе до 14-ти лет - 17 детей, от 15 лет и старше - 23 подростка. Продолжительность

ремиссии составила от 1 до 8 лет, медиана ремиссии - 2,7 года. Среди обследуемых детей было 25 мальчиков и 15 девочек.

Заболеваемость у детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей, представлена на рис. 10.

325

533 50

Болезни мочеполовой системы Болезни косто-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки рз 25 Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

35 76

3125

325Н

О

325

Э15П

]£76

200 300 400 500 600 Показатель на 1000 детей

Рис.10. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от злокачественных опухолей костей, по классам МКБ10 (показатель на 1000 детей).

На первом ранговом месте выявлены нарушения со стороны костно-мышечной системы у 28 (70%) детей: нарушение осанки отмечено у 11 (27,5%) обследуемых детей, сколиоз - у 14 (35%) подростков, остеопороз - у 2 (5%) детей. На втором месте в структуре заболеваемости - функциональные психические расстройства и расстройства поведения у 23 (57,5%) детей в виде неврастении - у 21 (52,5%) ребенка. Фобия тревожная детского возраста -у 2 (5%) детей. Болезни системы кровообращения занимают третье место - у 16 (40%) детей и подростков в виде кардиомиопатии в 32,5% случаев (п=13), с ПМК - у 3 (7,5%) детей. Заболевания ЖКТ занимают четвертое место - у 13 (32,5%) детей и подростков. Структура представлена следующим образом: хронический гастрит и гастродуоденит - у 4 (10%) детей, ДЖВП - у 3 (7,5%) пациентов, желчекаменная болезнь - у одного ребенка, что составляет 2,5% случаев. Дискинезия кишечника, преимущественно по гипомоторному типу, - у 2 (5%) обследуемых детей. Панкреатит хронический - у 1(2,5%) ребенка. Эндокринная патология представлена увеличением щитовидной железы в 15% случаев (п=6), гипотиреоз вторичный -у 2 (5%) детей и подростков. Нарушение полового развития отмечено у 1 (5%) детей. Ожирение смешанного генеза - у 3 (7,5%) подростков. Болезни органов дыхания

представлены, в основном, хроническим тонзиллитом - у 5 (12,5%) детей и подростков. По классу болезней нервной системы доминирует ВСД по ваготоническому типу - у 8 (20%) детей. У одного ребенка (2,5%) выявлено нарушение функции тазовых органов. Инфекционные заболевания представлены хроническими вирусными гепатитами В и С у 4 (10%) детей и подростков. Часто и длительно болеющие дети среди пациентов, излеченных от злокачественных опухолей костей, составили 12,5%, различия с популяцией (4,9% ) достоверны (р=0,0093).

В таблице 15 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у пациентов, излеченных от злокачественных опухолей костей, и популяционными данными. У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционным контролем достоверно выше распространенность эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ и костно-мышечной системы.

Таблица. 15. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от злокачественных опухолей костей, и в популяции, %.

Классы по МКБ 10 Излеченные,% Популяционный контроль, % Р,<

Болезни эндокринной системы 32,5 2,9 0.000000

Психические расстройства 57,5 2,8 0,000000

Болезни нервной системы 25,0 4,4 0,000043

Болезни системы кровообращения 40,0 1,5 0,000000

Болезни ЖКТ 32,5 8,5 0,000031

Болезни костно-мышечной состемы 70,0 11,9 0,000000

Все дети и подростки имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,4 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 44 ребенка, излеченного от сарком мягких тканей (все - рабдомиосаркомы), в возрасте от 6Д до 16,9 лет, медиана возраста - 11,7 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 35 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 9 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 0,8 до 10 лет, медиана ремиссии - 4 года. Среди обследуемых было 20 мальчиков и 24 девочки.

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 44 детей, излеченных от мягкотканных сарком, представлена на рис.11.

На первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (573,2 на тысячу излеченных), на втором - болезни системы кровообращения (545,5 случаев на тысячу излеченных детей), на третьем - функциональные психические расстройства и расстройства поведения (500 на тысячу детей). На четвертом мести болезни эндокринной системы - у 14 (31,8%) детей: нарушение полового развития — у 4 (9,1%) детей и подростков, нарушение физического развития в виде отставания в росте - у 3 (6,8%) детей, ожирение - у 1 (2,3%)

ребенка. Обращает на себя внимание высокий уровень патологии со стороны органов зрения — у 12 (27,3%) детей: катаракта - у 3 (6,8%) детей, косоглазие - у - у 3 (6,8%) пациентов, миопия - у 3 (6,8%) детей. У одного ребенка отмечена слепота (2,3%).

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

О 100 200 300 400 500 600 700 Показатель на 10ОО детей

1113,6 1113,6 295,5

322,7

'.' ' ЧЕ гз ,5

,, т.

0 500

............1..............

I

- ' _1318.2

О 322,7 30,э

Рис.11. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от сарком мягких тканей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Нарушения опорно-двигательного аппарата выявлено у 13 (29,55%) детей и подростков в виде деформирующих дорсопатий - у 10 (22,7%). Уровень нарушений по классу болезней органов дыхания и мочеполовой системы одинаков - у 5 (11,4%) детей. Процент инфекционных болезней составляет 9,09 (п=4). Заболеваемость печени выявлена у 3 (6,8%) детей в виде хронического вирусного гепатита В, С.

Часто и длительно болеющие дети среди пациентов, излеченных от сарком мягких тканей, составили 11,3%, различия с популяцией (4,9%) достоверны (р=0,0200).

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,2 соматических заболевания.

Сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от мягкотканых сарком, и популяционными данными представлен на рис.12.

У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционным контролем выявлены статистически значимые различия по эндокринной патологии, функциональным психическим расстройствам и расстройствам поведения, болезням нервной системы, болезням

глаза и его придаточного аппарата, болезням системы кровообращения и болезням ЖКТ и костно-мышечной системы.

Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

5=з11

Ит*7

114.6.,

■ 43.9..,

Я 27.7

ИЖ2_

6,34 О 6.6 3 22,7

Й390.9

3295,!

3272,7 1227,3

3 31 ,2

» 5,5

3500

158,2

200 400 600 800 1000 Показатель на 1000 детей

1200 1400

О Результаты исследования ■ Полуляционный контроль

Рис.12. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от сарком мягких тканей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей и подростков) по результатам исследования и в популяции.

Под нашим наблюдением находилось 46 ребенка, излеченного от герминоклеточных опухолей, в возрасте от 5,7 до 18,2 лет, медиана возраста - 13,1 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 30 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 16 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 10 лет, медиана ремиссии составила 3 года. Среди обследуемых - 7 мальчиков и 39 девочек.

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 46 излеченных от герминоклеточных опухолей представлена на рис.13. На первом месте находятся функциональные психические расстройства и расстройства поведения (500 на тысячу излеченных детей), на втором - болезни ЖКТ (568,2 на тысячу детей), на третьем -эндокринная патология (545,5 случаев на тысячу детей), на четвертом - болезни системы кровообращения, на пятом - патология костно-мышечной системы, на шестом - болезни органов дыхания.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

О 100 200 300 400 500 600 700 800 Показатель на 1000 детей

I юа,-—'11« 2,2 '.8

•.....: ; ; 134

0

.... ¡Ж7.„ 1 63.6

Ь 326,

...........г"

.1 '1?

0 _1130 4 '82,6

........ '1.................1 "

':""■'! в 70

1)11 500

за 4з, 321,7 Б ,1108,:

Рис. 13. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от герминоклеточных опухолей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Заболеваемость представлена следующим образом: функциональные психические расстройства и расстройства поведения - у 31 (60,9%) детей в виде неврастении - у 26 (56,5%) обследуемых детей. Фобия тревожная детского возраста отмечена у 3 (6,5%) детей. У 2 (4,4%) детей выявлен логоневроз. На втором месте в структуре заболеваемости - болезни ЖКТ у 28 (60,9%) детей: хронический гастрит и гастродуоденит - у 5 (10,9%) детей; ДЖВП - у 5 (10,9%) детей и подростков; хронический вирусный гепатит - у 2 (4,4%) детей.; дискинезия кишечника по гипомоторному типу - у 4 (8,7%) пациентов; панкреатит - у 4 (8,7%) детей. Болезни эндокринной системы представлены увеличением щитовидной железы - у 5 (10,9%) детей, гипотиреозом - у 2 (4,3%) детей и подростков, гипокортицизмом - у 1 (2,17%) ребенка, нарушением полового развития - у 4 (8,7%) подростков, нарушением физического развития (нанизм) - у 4 (8,7%) детей, ожирением - у 4 (8,7%) детей и подростков. Болезни системы кровообращения отмечены у 17 (37,0%) обследованных детей: кардиомиопатии - у 13 (28,3%) детей, ПМК - у 4 (8,7%) пациентов. Со стороны органов дыхания (у 15-32, 6% детей) -высокий показатель хронического тонзиллита - у 8 (17,4%) детей. Нарушений костно-мышечной системы - у 16 (34,8%) детей: нарушение осанки - у 7 (15,2%) детей, сколиоз - у 6 (13,1%) подростков, остеопороз - у 1 (2,2%) ребенка. При данной нозологической форме отмечены патологические изменения со стороны органов зрения: ангиопатия сетчатки - у 1 (2,2%) ребенка, астигматизм - у (2,2%) ребенка, атрофия зрительного нерва - у одного (2,2%) подростка, миопия - у 3 (6,5%) детей. По классу болезней мочеполовой системы соматическая патология отмечена у 7 (15,2%) детей и подростков: ИМВП - у 5 (10, 9%) детей, нефропатия

дисметаболическая - у одного (2,2%) ребенка. Инфекционные заболевания - у 5 (10,9%) детей, преимущественно за счет вирусного гепатита - у 4 (8,7%) подростков.

В таблице 16 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от герминоклеточных опухолей, и показателями популяционного контроля. У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционными данными достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ, костно-мышечной системы и мочеполовой сферы.

Таблица.16. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от герминоклеточных опухолей, и в популяции, %.

Классы по МКБ 10 Дети, излеченные от герминоклеточных опухолей, % Поиуляционный контроль % Р,<

Болезни эндокринной системы 50,0 2,9 0,000000

Психические расстройства 67,4 2,8 0,000000

Болезни нервной системы 28,3 4,4 0,000006

Болезни системы кровообращения 37,0 1,5 0,000000

Болезни ЖКТ 60,9 8,5 0,000000

Болезни костно-мышечной состемы 34,8 11,9 0,000151

Болезни мочеполовой системы 15,2 4,8 0,014337

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,7 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 14 ребенка, излеченного от карцином и эпителиальных новообразований (в т.ч. 6 меланом и 3 рака щитовидной железы), в возрасте от 6,2 до 17,4 лет, медиана возраста -15,9 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 3 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 11 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 6 лет, медиана ремиссии - 2,8 лет. Соотношение мальчиков и девочек —1:1 (7 мальчиков и 7 девочек).

В группе детей, излеченных от эпителиальных опухолей и меланомы (рис. ), на первом месте в структуре соматической патологии находятся болезни органов пищеварения -у 10 (71,4%) детей. Структура патологических изменений следующая: гастрит и гастродуоденит - у 2 (14,3%), ДЖВП - у 1 (7,1%), дискинезия кишечника - у 1 (7,1%) детей. На втором месте нами выявлены функциональные психические расстройства и расстройства поведения - у 9 (64,3%) детей в виде неврастении - у 7 (50,0%) детей и подростков, расстройство приобретения учебных навыков - у 1 (7,1%) ребенка, задержка психического и

речевого развития - у 1 (7,1%) ребенка. По системе кровообращения отмечена кардиомиопатия у 3 (21,4%) детей, ПМК - у 4 (28,6%).

По эндокринной системе структура соматической патологии следующая: гиперплазия щитовидной железы - у 2 (14,3%) детей, гипотиреоз вторичный - у 2 (14,3%) пациентов. Со стороны нервной системы доминирует ВСД - у 2 (14,3%) детей, тики - у 1 (7,1 %) ребенка. По классу болезней органов дыхания соматическая патология отмечена у 3 (21,4%) обследуемых: гайморит, ларингит, фарингит. Нарушение осанки выявлено у 2 (14,3%) детей. По мочеполовой системе: нефропатия дисметаболического характера - у 2 (14,3%) подростков. Заболеваемость по инфекционным болезням составила 7,14% (п=1). Число часто болеющих детей в этой группе обследуемых - 2 (14,3%).

Сравнительный анализ соматической патологии у детей и подростков, излеченных от карцином и эпителиальных новообразований, провести невозможно ввиду малого числа пациентов. У 7 детей наблюдались астенический синдромом и неврастения; у троих -кардиомиопатия; по два случая - гиперплазия щитовидной железы, гипотиреоз вторичного генеза, хронический гастрит и гастродуоденит, дисметаболическая нефропатия, оксалатурия; по одному случаю хронического гепатита В, анемии смешанного генеза, задержки психического и речевого развития. Двое детей были часто и длительно болеющими (рис.14).

Болезни мочеполовой системы Болезни косттю-мышечной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни ЖКТ Болезни органоа дыхания Болезни системы кровообращения Болезни уха Болезни глаза Болезни нервной системы Психические расстройства Болезни эндокринной системы Болезни крови Новообразования Инфекционные заболевания

87.<Р I В.5.1.

г.9 2.9

А»

323 71,4

№

400 600 800 1000 Показатель на 1000 детей

1200 1400

СЭ Результаты исследования к Популяционный контроль I

Рис. 14. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от карцином и эпителиальных новообразований, меланомы, по классам МКБ 10, (показатель на 1000 детей) и в популяции.

В группу детей и подростков, излеченных от других и неуточненных злокачественных новообразований, мы отнесли только одного пациента. Это мальчик 12 лет,

продолжительность ремиссии 2 года, диагноз: «Злокачественное новообразование легких и соединительной тканей лица, II ст.». Из соматической патологии у него наблюдались: астеяо-невротический синдром, ВСД по ваготоническому типу, кардиомиопатия, ПМК 1ст., АРХ в полости левого желудочка.

При изучении структуры заболеваемости у детей и подростков, излеченных от солидных новообразований, отмечено, что частота соматических заболеваний после проведенного противоопухолевого лечения, как и в группе детей с гемобластозами, достаточно высокая. Характерной особенностью является то, что заболеваемость при каждой нозологической форме солидных новообразований имеют свою структуру. Данный факт можно объяснить особенностью опухолевого процесса в каждом конкретном случае, особенностью проведенного лечения, индивидуальной реакцией ребенка с учетом его возраста.

Поздние аффекты противоопухолевого лечения у детей с онкогематологнческими заболеваниями

Проведенное исследование распростаненности и структуры заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОГЗ, позволило выявить наиболее пораженные в ходе специфической терапии органы и системы (таблица 17).

По данным исследования, в структуре причин детской инвалидности преобладают нарушения функций психики и центральной нервной системы, нервно-психические и нервно-мышечные нарушения, нарушения со стороны костно-мышечной системы (табл.22). Существенную роль играют нарушения слуха, зрения, а также функциональные нарушения при хронических соматических болезнях, поздние эффекты, развивающиеся после проведенного антинеопластического лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение) приводят к инвалидизации детей и подростков в результате снижения функциональных возможностей организма детей и подростков, реакций приспособления и защиты.

Нарушения состояния здоровья детей и подростков с ОГЗ привели, как показали результаты исследования, к ограничению их жизнедеятельности. Висцеральные и метаболические изменения явились тяжелыми последствиями таких патологических состояний, как заболевания кардиореспираторной, пищеварительной системы, заболевания психической сферы, болезни нервной системы, нарушения со стороны иммунной системы, мочеполовой системы. В возрастном аспекте висцеральные и метаболические нарушения наиболее часто отмечались в группе детей школьного возраста до 14 лет.

Таблица 17. Отдаленные последствия химио лучевой терапии по системам и органам

п/п Орган или система органов Последствия Число наблюдений, п=2722

Абс %

1. Костно-мьппечная система Остеопения 3 0,1

Остеопороз 46 1,7

Остеонекроз 5 0,2

Нарушение осанки 400 14,7

Сколиоз 286 10,5

2. Сердечно-сосудистая система Кардиопатия 1141 41,9

3. Органы дыхания Фиброз легких 8 0,3

4. Центральная/периферическая Энцефалопатия посттоксическая 108 4,0

нервная система Периферическая нейропатия 21 0,8

Паралитический синдром 11 0,4

ВСД 418 15,4

Атаксический синдром 5 0,2

Нарушение функции тазовых органов 3 0,1

Гидроцефальпый синдром 11 0,4

Тики 36 1,3

Симптоматическая парциальная эпилепсия 30 1,1

5/ Органы мочевыделения Нефропатия исмеггаболическая 15 г»

МКБ 24 0,9

Хроническая почечная недостаточность 6 0,2

6. Эндокринная система 910 33,4

7. Пищеварительная система, включая гепатобиллиарпую Вирусный гепатит хронический В 184 6,8

систему Вирусный гепатит хронический С 174 6,4

Эзофагит постлучевой 9 0,3

Колит хронический 11 0,4

Холецистит хронический 32 1,2

ЖКБ 25 0,9

Спаечная болезнь 12 0,4

8. Психические расстройства и расстройства поведения 1475 54Д

9. Органы кроветворения Анемия 45 1,7

10. Органы чувств Ангиопатия сетчатки 93 3,4

Атрофия зрительного нерва 53 2,0

Катаракта 12 0,4

Косоглазие 25 0,9

Тугоухость 35 1,3

Иммунная система Дисфункция иммунной системы 253 9,3

П. Вторичные опухоли 4 0,2

При изучении последствий хирургического лечения выявлено, что в структуре отдаленных осложнений у детей с ОГЗ и солидными новообразованиями преобладали следующие поздние эффекты оперативного вмешательства (табл.18). Таблица 18. Отдаленные последствия хирургического лечения онкологических заболеваний

п/п Поздние эффекты хирургического лечения Число наблюдений (п=2722)

абс. %

1 Анатомические дефекты 266 8,7

2 Викарная гипертрофия единственной левой почки 8 0,3

3 Дисфункция тазовых органов 37 1,2

4 Спаечная болезнь 4 0,15

5 Нарушение функции иммунной системы 438 14,3

6 Инфекционный синдром 237 7,7

7 Функциональные ограничения 41 1,3

8 Фантомные боли 39 1,27

9 Энурез неорганической природы 114 3,7

В зависимости от типа перенесенного ОГЗ органные и тканевые дефекты были распределены следующим образом: после излечения мягкоткатканных сарком наблюдались дефекты костей и мягких тканей (глаза) лица и в одном случае - отсутствие доли легкого; после герминативных опухолей отмечались дефекты/отсутствие костей таза и гонад; после злокачественных новообразований костей отмечалось отсутствие и укорочение конечностей. После излечения от нейробластом отсутствовали почки и надпочечники, в одном случае - доля легкого. После ОГМ - алопеция и отсутствие мозжечка. У детей и подростков, излеченных от опухолей печени, — отсутствие сегментов и долей печени. После излечения от опухолей почек у 100% пациентов отсутствовала одна почка, и в части случаев - надпочечник. После излечения от ретинобластом - отсутствие одного глаза наблюдалось у 93,3% детей, в одном случае - полная слепота. После излечения от эпителиальных опухолей и меланом отмечено отсутствие щитовидной железы и рубцовые изменения кожи (таблица 19).

Таблица 19. Структура органных дефектов у детей и подростков, излеченных от ОГЗ

№ Наименование дефекта п %

Общее число пациентов 2722 100,0

Всего органных и тканевых дефектов 292 10,7

1 Алопеция 5 0,2

2 Отсутствие глаза 29 1,1

3 Отсутствие ветви нижней челюсти^ верхней челюсти 4 0,2

4 Деформация зубов и зубного ряда, нарушение роста зубов 4 0,2

5 Отсутствие доли щитовидной железы 2 0,1

6 Отсутствие легкого / доли легкого 2 0,1

7 Отсутствие конечностей 3 од

8 Отсутствие костей конечностей 6 0,2

9 Укорочение хонечностей 25 0,9

10 Изменение походки (хромота) 2 0,1

И Отсутствие костей таза 4 0,2

12 Деформации костей скелета 3 0,1

13 Викарная гипертрофия единственной левой почки 8 0,3

14 Отсутствие почки 163 6,0

15 Отсутствие надпочечника 3 ОД

16 Отсутствие доли сегмента печени 4 0,2

17 Отсутствие части кишечника 2 од

18 Отсутствие гонад 25 0,9

19 Слепота 1 0,04

20 Прочие органные и тканевые дефекты 5 0,2

Анализируя полученные данные, можно сказать, поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения наблюдались у всех детей, излеченных от ОГЗ, но в большей степени органные дефекты выявлены у 51,7% детей и подростков, излеченных от солидных новообразований.

Таким образом, поздние эффекты, развивающиеся после проведенного антинеопластического лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение) приводят к инвалидизации детей и подростков в результате снижения функциональных возможностей организма детей и подростков, реакций приспособления и защиты.

Анализ основных заболеваний у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, показал, что ведущее место, приводящее к детской инвалидности при онкогематологических заболеваниях занимают функциональные психические расстройства, болезни нервной системы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, уродующие

состояния. Существенную роль играют нарушения слуха, зрения, а также функциональные нарушения при хронических соматических болезнях.

Распределение детей-инвалидов с ОГЗ в катамнезе по главному нарушению в состоянии здоровья выглядело следующим образом: нарушение интеллекта - в 0,7% случаев, другие психические нарушения - до 54,2% (п-1475), слуховые и вестибулярные - у 52(2,0%) детей, зрительные - у 443(16,3%) детей и подростков, висцеральные и метаболические - у 910(33,4%) обследуемых детей, двигательные - у 823(30,2%) детей и подростков, уродующие

- у 292 (10,7%) детей, общие и генерализованные - со стороны центральной нервной системы

- у 805(29,6%) детей и подростков; желудочно-кишечного тракта - у 1518(55,8%), включая нарушения гепатобилиарной системы; сердечно-сосудистых нарушений - у 1382(50,8%) детей и подростков, инфекционных заболеваний - у 497(18,3%) детей.

Личностные особенности детей, излсчепных от ОГЗ

Неблагоприятные физические, психологические и социальные факторы, влияющие на ребёнка в процессе онкогематологического заболевания и его лечения, приводят к появлению определенных психологических последствий, которые проявляются в личностной сфере детей и в сфере детско-родительских отношений.

Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей у детей, излеченных от ОЛЛ

Переживание ОГЗ оказывает специфическое влияние на самовосприятие и самооценку детей и подростков, которое находит отражение в высокой самооценке и ожидаемой оценке.

Самооценка детей с ОЛЛ по всем шкалам выше, чем у здоровых детей. Значимые различия выявлены по трем шкалам: «Здоровье» (р=0,С01), «Авторитет у одноклассников» (р=0,001) и «Внешность» (р=0,040). Самооценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются (рис.15). Средняя самооценка больных детей (5,2 балла) достоверно выше (р=0,001) средней самооценки детей группы сравнения (4,2 балла).

Успешность

- )...........Г"............. I I

Авторитет

Поведение I I I I

Ь 6,1

- ................................'I.......... '"I.......... ........I........................ I

Внешность

Здоровье .............................I................I.......' .........I.....................""!..................................

' я в-в

I I I I I

О 1 2 3 4 е 6

Показатели психологического тестирования, баллы

сэ ОЛЛ ■ Группа сравнения

Рис. 15. Самооценка детей, излеченных от ОЛЛ, и детей группы сравнения.

Ведущей деятельностью в школьном возрасте является учебная деятельность. Баллы шкал «Успешность учебной деятельности» и «Авторитет у одноклассников», как показали результаты исследования, не связаны между собой, но в то же время оценки по шкале «Авторитет у одноклассников» прямо коррелируют с оценками шкалы «Внешность» (г=0,489; р=0,003). Это свидетельствует о том, что дети, прошедшие курс лечения ОЛЛ, связывают свой авторитет у сверстников в большей степени с внешними данными, а не с собственными успехами в учебе. Дети группы сравнения собственный авторитет у одноклассников связывают в большей степени с состоянием здоровья и поведением, и в меньшей степени - с успехами в учебе.

Полученные результаты показали, что для подростков, излеченных от ОЛЛ, более характерен позитивно окрашенный «Образ Я», чем детям из группы сравнения. Сами подростки считают, что заболевание сделало их более зрелыми.

Тяжелое соматическое заболевание, перенесенное ребёнком, находит свое отражение и в экспертных оценках матерей. Невысоко оценивая состояние здоровья своих детей, матери, в то же время, оценивают детей с ОГЗ как более авторитетных для сверстников.Значимые различия в экспертных оценках матерей двух групп выявлены по двум шкалам: «Здоровье» (р=0,007) и «Авторитет у одноклассников» (р=0,0029). Причем здоровье детей, излеченнвых от ОЛЛ матери оценили ниже, а авторитет у одноклассников - выше, чем матери здоровых детей. Матери детей, перенесших тяжелое заболевание, объективны в оценках состояния здоровья своих детей, в то же время считают их более авторитетными для сверстников, чем матери здоровых детей (рис. 1 б).

Уровень тревожности у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ

Уровень тревожности связан с эмоционально-личностной сферой ребенка и его взаимоотношением к матери.

0 1 2 3 4 5 6 7

Показатели психологического тестирования, баллы

□ ОЛЛ в Группа сравнения

Рис. 16. Экспертные оценки матерей детей, излеченных от ОЛЛ, и детей группы сравнения.

Уровень тревожности у детей, излеченных от ОЛЛ, в среднем по группе, не отличается от уровня тревожности здоровых сверстников. Нормальный уровень тревожности имеют 51% детей, несколько повышенный уровень тревожности - 22%, явно повышенная тревожность - у 10% детей и очень высокий уровень тревожности выявлен у 16% детей.

Предпочтения в межличностном общении детей и подростков, излеченных от

ОЛЛ

По результатам психологического тестирования отмечено, что дети, излеченные от ОЛЛ, отмечали как наиболее значимых для себя в личностном общении родителей как семейную пару (41,4%), мать (40,7%) и бабушку (33,7%), затем брата или сестру (33,1%), реже других - отца (14,0%) и друга (7,4%). В контрольной группе здоровых сверстников первая тройка такая же, как у детей с ОЛЛ: родительская чета (41, 5%) мать (37,4%) и бабушка (28,4%), на четвертом месте отец (19,4%), затем брат или сестра (19,1%), реже других дети называли учителя (18,6%) и друга (9,1%).

В конкретно-личностных предпочтениях детей двух групп выявлены различия по трем шкалам: "Брат или сестра", "Отец" и "Учитель". Наибольшие различия обнаружены по шкале "Брат или сестра": дети с ОЛЛ достоверно чаще, чем их здоровые сверстники, в качестве предпочитаемых называли сиблингов (и=728; р=0,00) и учителя (и=924; р=0,03). Здоровые дети чаще, чем больные отмечали отца как значимого в общении, причем мальчики - чаще, чем девочки (11=77; р=0,01, рис. 17.

Одной из особенностей группы детей, излеченных от ОЛЛ, можно считать частый выбор сиблингов как значимых в общении по сравнению с подобным выбором их здоровых сверстников. По количеству выборов сиблинги на четвертом месте у первых и на пятом у вторых.

Показатели психологического тестирования, баллы п ОЛЛ в Группа сравнения

Рис. 17. Выбор объектов общения детьми с ОЛЛ и детьми группы сравнения

Значимые различия в выборе отца (дети, излеченные ОЛЛ, реже отмечают отца) могут свидетельствовать о некотором «вытеснении» отца из межличностных отношений детей, излеченных от ОЛЛ, за счет более тесной связи детей с матерью, которая установилась во время болезни ребенка и прохождения лечения в стационаре

Типы родительского воспитания в семьях детей, излеченных от ОЛЛ В типах родительского отношения к детям в основной и контрольной группах выявлены различия. Анализируя полученные результаты психологического тестирования, было выявлено, что характерными особенностями родительского отношения к детям, излеченных от ОЛЛ, являются высокий уровень гиперлротекции и удовлетворения потребностей детей, а одной из основных причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания - страх утраты ребёнка.

Результаты родителей по шкалам, объясняющим причины нарушений в родительском отношении, также обнаружили межгрупповые различия. Родители в группе детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, показали достоверно более высокие результаты по 5-ти шкалам: наибольшее расхождение по шкале Фобия утраты (11=324,5; р= 0,00), далее по убыванию: «Воспитательская неуверенность» (4= 1007,5; р=0,00), «Неразвитость родительских чувств» (и=1002,5; р=0,00), «Предпочтение женских качеств» (и=1016,5; р=0,00) и «Расширение родительских чувств» (11=1162; р=0,01).

Негармоничные стили воспитания практикует почти половина родителей (43,4%) в группе детей, излеченных от ОЛЛ, и только 8-я часть - (11,9%) в группе здоровых детей (табл.20).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи длительности ремиссии с личностными качествами детей, с их предпочтениями в общении и с особенностями родительского отношения к детям. Чем продолжительнее ремиссия, тем увереннее чувствуют себя дети, тем более они независимы и самостоятельны, тем меньше они нуждаются в покровительстве и защите, а также уменьшается количество выборов бабушки, как значимой в общении.

Таблица 20. Количество отклонений от нормативных значений в родительском отношении в

основной и контрольной группах детей и подростков, излеченных от ОЛЛ.

Количество отклонений в родительском отношении % от числа детей

ОЛЛ Группа сравнения .

Нет отклонении 9,4 15,3

1-2 отклонения 47,2 72,8

3 и больше отклонений 43,4. 11,9

Родительское отношение также претерпевает изменения со временем, чем длительнее ремиссия, тем меньше у родителей фобия утраты ребенка.

Нейропсихологическая характеристика детей и подростков, излечепных от онкогематологических заболеваний

Для изучения состояния познавательной сферы нами был оценен пейропсихологический статус 35 детей, излеченных от OJIJI, в возрасте от 8 до 18 лет, Медиана возраста составляет 13,6 лет. Медиана ремиссии - 4,3 года.

Результаты выполнения всех проб, за исключением одной (серийное выполнение движений) были снижены по сравнению с детьми группы сравнения. Достоверное снижение результатов (р<0,005) было отмечено в пробах на заучивание серии из 5 слов и 5 фигур, слухоречевое и зрительное запоминание в условиях интерференции. Динамика выполнения в группе обследуемых отличалась в сторону увеличения числа ошибок. Наибольшее снижение результатов отмечалось сразу в двух модальностях. Таким образом, страдал прежде всего мнестический блок.

Обследовано 25 детей с медуллобластомой в анамнезе в возрасте от 8 до 18 лет, медиана возраста составила 14,1 лет. Медиана ремиссии -4 года. У пациентов исследовали функции программирования и контроля произвольных движений, интеллектуальных операций (вербальный и невербальный коэффициент), темп, работоспособность, объем и прочность слухоречевой и зрительной памяти, эмоционально личностную сферу.

При нейропсихологическом тестировании детей второй сравниваемой группы отмечалось снижение работоспособности в 61% случаев, р<0,001. При исследовании слухоречевой памяти выявлены суженный объем в 52,3% случаев, р< 0,01; снижение скорости запоминания в 68,5% случаев, р<0,001; при отсроченном воспроизведении отмечается недостаточная стойкость мнестических следов в 63,7% случаев, р<0,005; объем зрительного запоминания в среднем снижен в 30% случаев, прочность - в 41,4% случаев, р< 0,05; выраженное нарушение пространственного анализа и синтеза в 92,1% случаев, р< 0,005; затруднен праксис позы в 19,7% случаев, р< 0,01; отмечается наличие синкинезий в одпой или в обеих руках в среднем в 42 % случаев, р< 0,005.

Невербальный интеллект (по результатам выполнения стандартных прогрессивных матриц Равена) при поражении головного мозга в 29,3% случаев соответствовал возрастной норме, р< 0,001 и только в 73,4% случаев результаты были ниже предельных возрастных показателей, р< 0,005. Оценивая вербальный интеллект в данной группе детей выявлено, что страдает понимание и формирование сложных речевых конструкций, анализ вербального материала в среднем в 61,2% случаев, р< 0,001, при этом отмечаются трудности переключения внимания и его одновременного распределения более чем по двум признаках! в 79,9% случаев, р< 0,05. В личностной сфере в большинстве случаев следует отметить невысокую потребность в контактах, несмотря на достаточно позитивное самоощущение в кругу семьи, сниженную

самооценку, «сглаженность эмоций», трудности эмоциональных дифференцировок в 71,1% случаев в группе детей с медуллобластомой, р< 0,001.

Внедрение родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника РескОЬ. для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе.

Анализ качества полученных данных показал, что при заполнении как родительских, так и детской форм русской версии опросника Ре<15<ЗЬ были учтены все варианты ответов на каждый вопрос. Анализ качества полученных данных показал, что при заполнении как родительских, так и детской форм русской версии опросника РейяСЗЬ были учтены все варианты ответов на каждый вопрос. На основании равномерного распределения вариантов ответов на вопросы между шкалами, можно считать удовлетворительным качество данных, полученных при заполнении анализируемых форм адаптированного варианта русской версии опросника Рес^СЗЬ и утверждать о соответствии их общепринятым требованиям к качеству данных (ВиШг^ег М. е! а1., 1998) при исследований качества жизни.

Анализ надежности родительской и детской форм русской версии опросника Рес^СЗЬ для изучения качества жизни нами проводился через оценку внутреннего постоянства путем вычисления а-коэффициента Кронбаха отдельно для каждой шкалы (табл. 21) в группе детей 8-12 лет с онкологическими заболеваниями в состоянии длительной ремиссии. Таблица 21. Значения а-коэффициента Кронбаха русской версии опросника Рес1з(ЗЬ для исследования качества жизни детей, излеченных от ОГЗ.

Форма опросника Значение а -коэффициента Кронбаха по шкалам опросника Ре(15(31.

ФФ ЭФ СФ ЖШ ПСФ СШ

1 Родительская форма 0,63 0,67 0,65 0,68 0,88 0,90

2 Детская форма 0,74 0,71 0,87 0,94 0,90 0,91

В обеих группах для оценки конструктивной валидности изучаемых форм опросника методом «известных групп» было высказано предположение о существовании различий в показателях качества жизни среди детей группы сравнения и детей, имеющих отдаленные последствия после проведенного комплексного и/или комбинированного противоопухолевого лечения в зависимости от нозологической формы онкологического заболевания. В рамках изучения конструктивной валидности русской версии опросника Рес^С^Ь в качестве «внешнего критерия» был использован интегральный показатель (ИП) качества жизни пациента. В зависимости от степени снижения интегрального показателя (ИП) качества жизни выявлено 5 групп детей: дети без снижения ИП качества жизни, дети с незначительным снижением ИП

качества жизни, дети с умеренным снижением ИП качества жизни, дети с выраженным снижением ИП качества жизни и дети с критическим снижением ИП качества жизни, (Т. П. Никитина, Т. И. Ионова, 2005)-

Суммарная шкала Психосоциальное функционирование Ролевое функционирование Социальное функционирование Эмоциональное функционирование Ф изическое функционирование

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Качество жизни, баллы о ОЛЛ в Группа сравнения

>8,6 8

7

'8,7

39,8 |

3 89,4

79,1

" ......ipiliiiiMiiiим!........ 1 L ,1Ж 1

г' i г T-ñF*7 i

Рис.18. Сравнение средних показателей качества жизни детей, излеченных от ОЛЛ, и показателей детей группы сравнения по результатам заполнения родительской формы опросника РесЬ(ЗЬ.

При сравнении средних показателей качества жизни по шкалам опросника (рис.18) выявлено, что дети, излеченные от ОЛЛ, имеют статистически достоверные (р<0,001) более низкие показатели качества жизни по всем аспектам жизнедеятельности но сравнению с аналогичными параметрами детей группы сравнения.

Суммарная шкала Психосоциальное функционирование Ролевое функционирование Социальное функционирование Эмоциональное функционирование Физическое функционирование

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Оценка психологического тестирования, баллы

I а Опухоли ЦНС■ Группа сравнения

58,6 8

7J3 '8.7

■'?"T'T"*TwrJ

.TI ! S 89,4

'^"Г , - i í т**

Рис. 19. Сравнение.средних показателей качества жизни детей, излеченных от опухоли ЦНС, и детей группы сравнения по результатам заполнения родительской формы опросника Ре(35(}1..

Группа детей, излеченных от ОГМ, при сравнении средних показателей качества жизни по шкалам опросника (родительская форма) имеют также статистически значимые различия: более низкие показатели качества жизни по всем сферам жизнедеятельности по

сравнению с аналогичными параметрами здоровых детей и детей, излеченных от ОЛЛ, р<0,001 (рис. 19).

При анализе заполнения русской версии опросника РескС^Ь детьми 8-9 лет (детская форма) по всем шкалам были получены статистически значимые различия (р<0,001) средних показателей качества жизни у детей, излеченных от ОЛЛ, по сравнению с детьми, излеченными от ОГМ: низкие показатели качества жизни по всем сферам жизнедеятельности по сравнению с аналогичными параметрами детей группы сравнения, но полученные результаты у детей, излеченных от ОЛЛ, были выше полученных показателей детей с онкологическими заболеваниями ЦНС в состоянии ремиссии. Следует отметить, полученные результаты анкетирования детской формы опросника Ре<15(ЗЬ бьда выше родительской формы данного опросника, р<0,001, рис.20:

__Качество жизни, баллы_

ПОЛЛ ■ Опухоли ЦНС О Группа сравнения

Рис.20. Сравнение, средних показателей качества жизни детей группы сравнения, и детей,

±

излеченных от ОГЗ, по результатам заполнения детской формы русской версии опросника Рес^Ь.

Как показал ранговый корреляционный анализ по Спирмсну, в группах детей, излеченных от ОГЗ, получены статистически значимые положительные сильные и умеренные корреляции между параметрами качества жизни по одноименным шкалам детской и родительской форм русской версии опросника РссВДЬ, что свидетельствует о схожем восприятии вопросов детьми и родителями. В группе сравнения получены статистически значимые положительные умеренные (по шкалам ФФ, СФ, ЖШ, ПСФ, СШ) и слабые (по шкале ЭФ) корреляции между параметрами качества жизни по одноименным шкалам детской и родительской форм русской версии опросника РескС^Ь (табл.23).

Проведенное исследование распространенности и структуры заболеваний детей и подростков, излеченных от ОГЗ, позволило выявить наиболее пораженные в ходе специфической терапии органы и системы, психологический стресс, нарушение социального

функционирования и качества жизни, частичную утрату работоспособности или стойкую инвалидизация.

Таблица 22. Ранговый корреляционный анализ между одноименными шкалами родительской и детской форм русской версии опросника Реск<ЗЬ (8-9 лет)

Изучаемые показатели Группа п Р (Зреагтап) Р Р для различия между р0Г1 и рк

Физическое функционирование ОГЗ 116 0,736 0,01 <0,2112

к 35 0,521 0,025

Эмоциональное функционирование ОГЗ 116 0,786 0,01 <0,0001

к 35 0,368 0,05

Социальное функционирование ОГЗ 116 0,648 0,01 <0,035

к 35 0,305 0,05

Жизнь в школе (ролевое функционирование) ОГЗ 116 0,736 0,01 <0,0436

к 35 0,745 0,01

Психосоциальное функционирование ОГЗ 116 0,783 0,01 <0,048

к 35 0,438 0,025

Суммарная шкала ОГЗ 116 0,833 0,01 <0,0109

к 35 0,549 0,01

Полученные результаты исследования при соблюдении основных принципов работы с детьми и подростками, имеющими в катамнезе ОГЗ, нашли свое отражение в программах реабилитации па санаторно-курортном этапе, разработанных для данной когорты детей, которая позволила оцепить степень нуждаемости в конкретных реабилитационных мероприятиях с учетом оценки состояния здоровья, полученной в процессе исследования.

На основании данных исследования были сформированы следующие реабилитационные группы:

• основная реабилитационная группа: дети и подростки, излеченные после ОЛЛ, НХЛ, гистиоцитоза, сарком мягких тканей, ретинобластом и опухолей почек, у которых основными последствиями противоопухолевой терапии являются функциональные психические расстройства и расстройства поведения (в основном астено-невротический синдром), болезни ЖКТ (в основном ДЖВП, хронический гастрит и гастродуоденит, хронический гепатит и панкреатит) и болезни системы кровообращения (в виде кардиомиопатий).

• вторая реабилитационная группа: пациенты после рецидивов ОЛЛ, излеченные от ОМЛ и БХ, у которых на первое место выходят болезни системы кровообращения (в виде кардиомиопатий), отодвигая на второй план психические расстройства и расстройства поведения и болезни ЖКТ. Программа реабилитационных мероприятий соответствовала программе основной группы, но больше мероприятий было посвящено кардиологическим проблемам.

Отдельно были выделены:

а) дети и подростки со злокачественными опухолями костей в анамнезе, у которых на первом месте стояли проблемы опорно-двигательного аппарата и для которых необходимо было предусмотреть консультацию врача-ортопеда и врача ЛФК с целью определения комплекса лечебной физкультуры и, возможно, других целевых реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.

б) дети и подростки с герминоклеточными опухолями в анамнезе, у которых большое значение имеют эндокринные проблемы, связанные, в основном, с гипофизарно-гипоталамическими нарушениями, репродуктивной функцией. Здесь нами было предусмотрены консультации гинеколога и андролога, эндокринолога для определения целевых реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.

в) дети и подростки, имевшие в катамнезе ОГМ и нейробластомы, для которых проведены консультации врачей эндокринолога и психоневролога для определения конкретных реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.

Основными принципами в работе с детьми и подростками, излеченными от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе при правильном формировании реабилитационных групп детей и подростков с учетом комплексной оценки состояния здоровья ребенка были следующие:

1. строгая последовательность и преемственность восстановительных мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации, включая и санаторно-курортный этап;

2. комплексный характер реабилитационных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

3. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям ребенка. При этом были учтены возрастание дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия физиотерапии;

4. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитывалась скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами);

5. непосредственная реализация такой программы для каждого конкретного ребенка осуществлялась путем выполнения специально составленных индивидуальных планов реабилитации и диспансеризации; в этих планах для каждого ребенка было быть указано время перехода от одного режима реабилитации к другому, подробно излагались методы

лечебно-восстановительных воздействий, а также методики оценки восстановления нарушенных функций (в том числе профессионально-значимых).

Вышеуказанные общие принципы преломлялись через призму нозологического подхода, определяющего особенности реабилитации и диспансеризации при ОГЗ.

Комплексная реабилитация осуществлялась по трем основным направлениям, по которым можно целесообразно осуществлять управление функциональным состоянием и корригировать работоспособность детей и подростков, излеченных от ОГЗ. Первое направление - медицинская реабилитация. Второе — медико-психологическая реабилитация детей, излеченных от ОГЗ. Третий важный компонент реабилитации онкогематологических детей и подростков - медико-социальная работа, предусматривающая работу с детьми и их семьями.

Поступившие дети с учетом основного диагноза, поздних эффектов антинеопластического лечения получили по всем основным направлениям вышеуказанные методы комплексной реабилитации (табл.23). Сочетание применяемых методов комплексной реабилитации зависел от состояния ребенка на момент исследования.

Показатели качества жизни у детей, излеченных от ОГЗ, по окончанию комплексного реабилитационного лечения статистически выше (р<0,0001), чем отмечалось до момента получения реабилитационной терапии (рис.2).

Оценка чувствительности родительской формы русской версии опросника Ре<кОЬ позволила выявить положительную динамику средних значений качества жизни у детей, излеченных от ОЛЛ, по физическому функционированию - улучшение с 54,6 до 75,2 баллов, в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 49,9 до 64,3 эмоциональному функционированию -улучшепие в группе, излеченных от ОЛЛ с 50,2 до 74,7; в группе, излечеппых от опухолей ЦНС, - с 46,5 до 67,9, и социальному функционированию - улучшение в группе, излеченных от ОЛЛ, с 62,3 до 77,8; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 58,2 до 73,4, на момент повторного заполнения анкеты. Аналогичная динамика выявлена и по суммарным шкалам: по шкале ПСФ отмечено улучшение среднего балла качества жизни в группе, излеченных от ОЛЛ, - с 51,2 до 74,2; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 33,4 до 59,2; по шкале СШ в группе, излеченных от ОЛЛ, - с 53,7 до 75,7; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, с 51,1 до 69,7 (рис 21).

Суммарная шкала Психосоциальное функционирование Ролевое функционирование Социальное функционирование Эмоциональное функционирование Физическое функционирование

О До реабилитации

■ После реабилитации

Рис.21. Эффективность качества жизни детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, на санаторно-курортном этапе.

Таблица 23. Основные методы комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на санаторно-курортном этапе

п/п Методы лечения Количество детей, получивших

реабилитационные мероприятия в проведенном

исследовании

абс %

I блок Медикаментозное лечение

Симптоматическая терапия 379 13,9

II блок Физиотерапевтические мероприятия

аэротерапия 2722 100

ингаляции 857 31,5

кислородотерапия 2721 99,9

душ циркулярный 1645 60,5

душ веерный 1312 48,8

душ Шарко 1319 48,5

ванны хвойно — жемчужные 1184 49,49

ванны углекислые 0 0

ванны скипидарные 111 4,1

ванны йодо.-бромистые. 1228 45,1

ванны квар.солей 784 27,5

спелеопалата 101 9,8

массаж класический 2584 95,0

индивидуальная. ЛФК 438 16,1

групповая ЛФК 2314 85,0

ходьба на лыжах 988 66,3

дозированная ходьба 967 35,8

велопрогулки 1891 69,4

плавание 1552 58,0

терренкур 282 11,0

занятия на тренажерах 1198 44,0

детензор-терапия 111 4,1

спортивные игры 2051 75,9

III блок Психотерапевтические мероприятия

рациональная психотерапия 2722 100

арттерапия 2719 99,9

Таким образом, параметры качества жизни у детей, излеченных от ОГЗ, по окончанию комплексного реабилитационного лечения статистически выше (р<0,001), чем отмечалось до момента получения реабилитационной терапии. Улучшенные показатели качества жизни у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, свидетельствует о чувствительности адаптированной русской версии опросника Ре(Ь(}1, к выраженности клинических проявлений последствий противоопухолевого лечения в состоянии ремиссии, при заполнении опросника родителями.

Детская форма русской версии опросника РесВДЬ при исследовании качества жизни детей со злокачественными новообразованиями выявила аналогичную положительную динамику средних значений показателей качества жизни по физическому, эмоциональному, социальному и ролевому функционированию.

Необходимо отметить, что излечение ребенка от ОГЗ не является эквивалентом его выздоровления, т.е. полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования. Результаты данного исследования могут явиться основой для разработки рекомендаций по реабилитации детей с целью полной адаптации в общество после выздоровления за счет единого методологического и методического подхода к реабилитации и диспансеризации данной когорты детей.

Необходимо отметить, что реабилитация детей и подростков, излеченных от ОГЗ, не должна начинаться и заканчиваться в санатории «Русское поле». ГГо окончании срока пребывания в санатории ребенок должен получать выписку с рекомендациями по дальнейшей реабилитации на диспансерном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, составляет 965,3 на 1000 детей, что достоверно выше, чем в детской популяции г. Москвы на 1000 детей, р<,0,001, В структуре заболеваемости три первых ранговых места занимают функциональные психические расстройства и расстройства поведения, болезни системы кровообращения и болезни желудочно-кишечного тракта, в отличие от популяционных, где на первом месте находятся болезни органов дыхания, на втором месте - болезни костно-мышечной системы, третье ранговое место занимают болезни органов чувств.

2. Поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения наблюдались у детей как с гемобластозами, так и солидными новообразованиями. Анализируя вышеуказанные показатели отдаленных последствий у детей, излеченных от ОГЗ, с показателями популяционного контроля, выявлен высокий уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы - до 74,9%, р < 0,001; желудочно-кишечного тракта, включая нарушения гепатобилиарной системы — 62,5%, р < 0,005; сердечно-сосудистых нарушений -

36,7%, р < 0,01; психических нарушений - 34,6%, р < 0,005. Поздние анатомические дефекты выявлены у 51,7% детей и подростков с солидными новообразованиями.

3. При проведении сравнительного анализа заболеваемости детей и подростков, получивших терапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB доказано, что с увеличением химиотерапевтической и лучевой нагрузки растет коэффициент сочетанной соматической патологии. У больных, получивших лечение по протоколам BFM, отмечена большая частота хронических вирусных гепатитов, связанная с трансфузионной нагрузкой; достоверно большее число поражений органов чувств (поражение сетчатки и зрительного нерва, развитие катаракты и тугоухости, связаное с лучевой нагрузкой. Для пациентов ALL-BFM было характерно большее число кардиомиопатий за счет более высокой антрациклиновой нагрузки, а также более высокая степень гематологической токсичности, развития астено-невротического синдрома и тревожных фобий детского возраста, что связано с большей токсичностью терапии, длительным пребыванием в стационаре и большим числом осложнений при терапии ALL-BFM по сравнению с терапией ALL- MB.

4. Специфические влияния комплексной терапии ОГЗ на личностные особенности детей проявляются в формировании личностных качеств по инфантильному типу (особенно у детей, получивших краниооблучение), высокой самооценке и ожидаемой оценке; предпочтении в общении сиблингов и учителя. Излеченные дети с ОГЗ имеют достоверно низкие показатели по ряду высших психических функций, таких как: зрительный и слуховой гнозис, слухо-речевое запоминание, пространственные представления и зрительно-конструктивная деятельность, произвольное внимание, произвольные движения.

5. Специфические влияния ОГЗ на стиль детско-родительских отношений проявляются в характерном стиле воспитания - потворствующей или доминирующей гиперпротекции. Родительское отношение к детям с онкогематологическими заболеваниями характеризуется страхом потери ребёнка, воспитательской неуверенностью, неразвитостью и расширением сферы родительских чувств, предпочтением женских качеств.

6. На основании удовлетворительных показателей надежности и конструктивной валидности родительской и детской форм русской версии опросника PedsQL, примененных в группах детей с различными нозологическими формами ОГЗ можно утверждать, что изучаемые формы опросника PedsQL обладают психометрическими свойствами, соответствующими международным требованиям к инструментам для исследования качества жизни.

7. Родительская форма русской версии опросника PedsQL по основным компонентам качества жизни (физическое, эмоциональное, ролевое, социальное функционирование) обладает чувствительностью к выраженности клинической симптоматики отдаленных последствий послеопухолевого лечения у детей с ОГЗ, что было доказано при помощи

выявления статистически достоверной разницы (р<0,001) значений средних показателей качества жизни на момент поступления детей в реабилитационное отделение санатория..

8. Детская форма русской версии опросника РесЬ(}Ь по основным компонентам качества жизни (физическое, эмоциональное, ролевое, социальное функционирование) обладает чувствительностью к выраженности клинической симптоматики поздних эффектов антинеопластического лечения, что было доказано при помощи выявления статистически достоверной разницы (р<0,05) значений средних показателей качества жизни в период клинико-гематологической ремиссии до получения реабилитационного лечения в санатории.

9. Показатели качества жизни (физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование, ролевое функционирование) у детей, излеченных от ОГЗ, после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе статистически выше, чем до получения в санатории реабилитационных мероприятий (р<0,001).

10. Качество лечебно-профилактической помощи детям и подросткам, излеченным от ОГЗ, неудовлетворительное, так как не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, и поздних эффектов комплексной терапии, что, естественно, снижает качество жизни этих детей. Улучшение здоровья и физической работоспособности, помощь в решении психологических, педагогических проблем на санаторно-курортном и диспансерном этапе повышает качество жизни детей, перенесших онкогематологические заболевания, улучшает их социальную адаптацию, способствует эффективной интеграции излеченных пациентов в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о состоянии и динамике заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОГЗ, могут быть использованы в качестве информационной базы для создания системы медицинской реабилитации детей с онкологическими заболеваниями, включая диспансерный и санаторно-курортный этап лечения.

2. На основании полученных данных исследования распространенности и структуры соматических заболеваний у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, целесообразно формирование групп детей на диспансерном и санаторно-курортном этапе, имеющих идентичные изменения в физическом, психосоциальном состоянии, с соответствующей реабилитационной программой,

3. При формировании объема реабилитационных мероприятий необходимо учесть, что у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, среди болезней органов дыхания основное место занимают заболевания верхних дыхательных путей - хронические заболевания носоглотки (фарингит, гиперплазия лимфоглоточного кольца). У подростков, излеченных от ОГЗ,

приобретают значение болезни костно-мышечной системы, за счет, в основном, остеопороза, сколиоза и поражений суставов, что диктует необходимость своевременного проведения остеоденситометрии и участия врача-ортопеда в реабилитационных мероприятиях.

4. Диагностика психологического состояния детей с ОГЗ должна проводиться на всех этапах заболевания, психологическая помощь в первую очередь должна оказываться матерям больных детей с целью гармонизации стиля родительского воспитания.

5. Для реализации принципа комплексного лечения детей с онкологическими заболеваниями необходимо разработать алгоритм взаимодействия врачей - педиатров и онкологов по ведению больных детей на всех этапах терапии, в^дочая санаторно-курортный этап.

6. Оптимизацию диагностического и лечебного процессов на этапе комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, рекомендуется провести за счет внедрения современных технологий и включения в штатное расписание профильных учреждений санаторного типа квалифицированных детских гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, психологов, дефектологов и социального работника.

7. Полученные данные об особенностях контингента, признанных инвалидами вследствие онкологических заболеваний, могут быть использованы специалистами при решении вопросов профилактики заболеваемости, реабилитации и социальной защите инвалидов.

8. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности проведения мониторинга качества жизни детей, излеченных от ОГЗ, для более полного представления о спектре проблем, связанных с нарушением физического, психологического и социального функционирования, и разработки рекомендаций по улучшению качества жизни детей в отдаленном периоде лечения онкологических заболеваний.

9. Опыт работы реабилитационного отделения санатория "Русское Поле" в 2001-2008 г.г. выявил необходимость проведения неоднократных курсов реабилитации с учетом сопутствующей патологии детей и подростков по окончанию программной противоопухолевой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ткаченко И.В.. Бородина И.Д. Изучение взаимосвязи между самообладанием и уровнем тревожности у детей с онкологическими заболеваниями в длительной ремиссии.//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №4. - С. 154-155.

2. Ткаченко И.В.. Бородина И.Д. Оценка влияния заболевания на качество жизни детей с онкогематологическими заболеваниями.//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №4. - С.155-156.

3. Ткаченко И.В.. Бородина И.Д., Коняхипа Ю.А., Румянцев А.Г. Медико-социальные

особенности адаптации семьи с ребенком, страдающим онкологическим заболеванием.// Материалы IV Съезда детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии». Москва, 2008. - С. 154-155.

4. Ткаченко И.В. Современные аспекты реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями в ремиссии.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2008, №2 (34).- С.46-50.

5. Ткаченко И.В. Сравнительный анализ соматической патологии у детей с онкологическими заболеваниями в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии.// «Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского. - 2009/Том 87/№4. - С. 157-158.

6. Ткаченко И.В.. Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Состояние соматического здоровья детей с онкологическими заболеваниями, находящихся в длительной ремиссии.// «Верхневолжский медицинский журнал»// Межрегиональный научно-практический журнал - 2009, №2. - С.24-26.

7. Ткаченко И.В.. Ишкова Т.А., Румянцев А.Г. Оценка эффективности комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями на санаторно-курортном этапе. // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009 г.-С.515.

8. Ткаченко И.В.. Филиппова Н.Е., Румянцев А.Г. Арттерапия как метод психосоциальной адаптации и реабилитации детей с онкогематологическими заболеванииями на санаторно-курортном этапе.// Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009 г. - С.515 - 516.

9. Ткаченко И.В.. Румянцев А.Г. Состояние гепагобилиариой системы у детей с гемобластозами в период ремиссии. //Научпо-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2009, №1 (39). - С. 23-27.

10. Ткаченко И.В. Основные принципы диспансеризации детей со злокачественными новообразованиями. // Издание Ученого совета «ИПКСЗ» «Alma mater».-r.Xa6apoBCK. - 2009, №1 (70). - С.8-9.

11. Ткаченко И.В., Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Социально-психологическая характеристика семей, имеющих детей с онкологическими заболеваниями. // «Верхневолжский медицинский журнал»// Межрегиональный научно-практический журнал — 2009, №3, Т.7, вып.З,- С.16-19.

12. Ткаченко И.В., Бородина И.Д., Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Качество жизни как основа реабилитационных программ в детской онкологии. //Мат. сборника научных трудов «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения» - Тверь: РИЦ ТГМА, 2009. - С.241-252.

13. Ткаченко И.В.. Румянцев А.Г. Нейропсихологическая характеристика детей с онкологическими заболеваниями в периоде клинико-гематологической ремиссии.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2009, №2 (40), С.16-18.

14. Ткаченко И.В. Антинеопластическое лечение: отдаленные последствия у детей с онкологическими заболеваниями.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока» - 2009, №2 (40), С. 19-26.

15. Ткаченко И.В. Гормональная регуляция процессов адаптации у детей, перенесших острый лимфобластный лейкоз и находящихся в длительной ремиссии. // Журнал «Педиатрия, акушерство и гинекология». -2009, №3.- С. 139.

16. Ткаченко И.В. Высшие психические функции у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде клинико-гематологической ремиссии.//Журнал «Педиатрия, акушерство и гинекология».-2009, №3.- С. 138-139.

17. Ткаченко И.В. Влияние эмоциональных нарушений на внутреннюю картину болезни детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями.// Издание Ученого совета «ИПКСЗ» «Almaraater».-.Xa6apoBCK. -2009.- «Alma Mater», № 7 (76). - С. 8-9.

18. Ткаченко И.В.. Б.В. Тесленко, Румянцев А.Г. Комплексная реабилитация детей с острым лимфобластным лейкозом в период длительной клинико-гематологической ремиссии.// Журнал «Онкогематология». - 2009, № 2. - С.42-51.

19. Ткаченко И.В.. Румянцев А.Г. Иммунная дисфункция у детей и подростков, излеченных от онкологических заболеваний. // Журнал «Вопросы практической педиатрии». -2009, JVs.4-С. 38-340.

20. Ткаченко И.В.. Тесленко Б.В., Рогачева Е.Р, .Лаврухин Д.Б, Румянцев А.Г. Состояние здоровья детей со злокачественными новообразованиями и тяжелыми заболеваниями крови после комплексного лечения и реабилитации.// Журнал «Вопросы практической педиатрии». -2009, №5.-С. 24-31.

21. Ткаченко И.В.. Румянцев А.Г.. Состояние здоровья и отдаленные последствия у детей и подростков, получивших химиотерапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB.//Журнал « Вопросы гематологии /онкологии и иммунопатологии в педиатрии». - 2009, №3. - С. 37 - 46.

СОКРАЩЕНИЯ

БХ - болезнь Ходжкина

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖКБ - желче-каменная болезнь -

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КСО - краниоспинальное облучение

МКБ - мочекаменная болезнь

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ППР - преждевременной половое развитие

ПХТ - полихимиотерапия

ОГЗ - онкогематологическое заболевание

ОГМ - опухоль головного мозга

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ОСНС - опухоли симпатической нервной системы

РЭП - резидуальная энцефалопатия

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать:

16.09.2009

Заказ № 2503 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

Онкогематологические заболевания (ОГЗ) являются одним из определяющих факторов инвалидизации и смертности детей старше года, что влечет за собой необходимость решения обществом сложных медицинских, медико-психологических, медико-социальных и экономических вопросов, обусловленных тяжестью и длительностью течения заболевания (Л.А.Дурнов, 2003; А.Г.Румянцев, А.А.Масчан, 2003; А.А.Баранов, Т.П.Никитина, 2005;

A.Г.Румянцев и соавт., 2008).

Успешная реализация современных технологий лечения детей с онкогематологическими заболеваниями позволила значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость детей с данной патологией. Применение новых протоколов интенсивной химиотерапии комбинированного лечения позволило добиться пятилетней выживаемости детей при остром лимфобластном лейкозе в 70-80% случаев, неходжкинских лимфомах -в 60-70% случаев, лимфогранулематозе - в 95% случаев, нефробластоме — в 75% случаев, опухолях костей и мягких тканей — в 60-65% случаев, ретинобластоме - до 90% случаев, опухолях головного мозга (в зависимости от вида, локализации и распространенности) - в 25-60% случаев, что подтверждается данными мировой и отечественной литературы (У.Генце, У.Кройцинг, 2000; А.Г.Румянцев, Е.В.Самочатова, 2004; М.Д.Алиев,

B.Г.Поляков, 2008).

Однако чем больше пациентов выживает после онкогематологических заболеваний, тем более явными оказываются последствия комбинированного противоопухолевого лечения, которое им проводилось. Антинеопластическое лечение оказывает влияние на дальнейшее физическое, интеллектуальное, психическое развитие детей с ОГЗ, снижает их социальную адаптацию. Нарушается качество жизни. В дальнейшем эти дети и подростки лишены возможности вести полноценную жизнь. Некоторые последствия лечения, такие как вторичные опухоли, оказываются смертельно опасными (Г.Я.Цейтлин и соавт., 2002; М.А.Золотухина и соавт, 2002; Ж.Б.Досимов и соавт., 2003).

В развитых странах опыт изучения и коррекции отдаленных эффектов противоопухолевого лечения накапливался на протяжении более чем тридцати лет. Так, клинические наблюдения свидетельствуют о токсичности длительного химиолучевого лечения, частых осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний более чем у 80% детей и подростков. Наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являются заболевания печени — у 38,1% детей, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - у 32,7% детей, нарушения со стороны ЦНС - у 25% детей и подростков, изменения со стороны ЛОР-органов — у 22,1% детей. С одинаковой частотой встречаются патология опорно-двигательного аппарата - в 18% случаев, желудочно-кишечного тракта — в 17% случаев и эндокринной системы — у 16% детей и подростков (О.Г.Желудкова и соавт., 1999). 1

Возвращение детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, в педиатрическую среду делает актуальным разработку и внедрение оздоровительных мероприятий, которые должны проводиться на различных этапах наблюдения больного педиатром с целью достижения физического благополучия и нормального качества жизни, Но, в настоящее время, методические подходы к изучению медицинских, психологически^ и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, отличаются фрагментарностью исследований, смещением акцентов на решение базисных или частных аспектов многогранной и, по существу, целостной проблемы (С.Р.Ким, 1997; Е.И.Моисеенко, 1997; Г.Я.

Цейтлин, 1999; А.Ш.Калыкбаева, 2001; И.Д.Бородина, 2002; А.М.Тимаков,

2003; Г.Ш.Хондкарян, 2003; И.Г.Киян, 2003).

Именно поэтому необходимо определение структуры патологии, формирующейся вследствие противоопухолевого лечения детей с ОГЗ, оценки их состояния здоровья, междисциплинарного анализа медицинских, психологических и социальных проблем пациентов с онкогематологическими заболеваниями после завершения лечения и научного обоснования комплексной реабилитации детей с ОГЗ на диспансерном и санаторно-курортном этапах с наблюдением педиатра. Цели исследования

Оценить структуру заболеваемости и инвалидности детей и подростков, излеченных от злокачественных заболеваний крови и солидных новообразований, и обосновать принципы восстановительного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями на диспансерном и санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить показатели состояния здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, с целью разработки индивидуального подхода к проведению реабилитации и диспансерного наблюдения.

2. Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевого лечения онкогематологических заболеваний у детей и подростков в состоянии ремиссии. с

3. Изучить личностные особенности детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семьях детей с онкогематологическими заболеваниями по окончанию антинеопластического лечения.

4. Изучить состояние высших психических функций у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний.

5. Оценить возможность использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника Рес^Ь для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе.

6. Определить основные принципы и направления программы комплексной реабилитации детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на диспансерном и санаторно-курортном этапе.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоаспектным исследованием, посвященным многостороннему изучению заболеваемости и причин инвалидности вследствие онкогематологических заболеваний у детей и подростков Российской Федерации.

1. Разработана и внедрена в практику междисциплинарная методика комплексной оценки состояния здоровья детей с ОГЗ после окончания программной терапии на диспансерном и санаторно-курортном этапе наблюдения.

2. Определена структура поздних осложнений при современных многокомпонентных программах комплексного противоопухолевого лечения в зависимости от нозологической формы ОГЗ, объема и дозы лучевой терапии, объема и характера противоопухолевого хирургического лечения.

3. Впервые показаны различия в заболеваемости и инвалидности у детей, I излеченных от онкогематологических заболеваний, с популяционными данными, что обосновывает предложенную систему диспансеризации этого контингента детей и подростков.

4. Впервые в отечественной педиатрии в соответствии с международными рекомендациями в группе детей, излеченных от ОГЗ, проведена оценка возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника Рес^С^Ь для оценки их качества жизни.

5. Обоснованы основные принципы реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе для профилактики отдаленных последствий противоопухолевой терапии и улучшения уровня качества жизни детей с онкогематологическими заболеваниями.

6. Разработаны предложения, направленные на оптимизацию онкологической помощи детям по профилактике заболеваемости и инвалидности вследствие онкогематологических заболеваний на региональном уровне.

Научно-практическая значимость работы

1. Показатели выживаемости онкогематологических больных детей и подростков коррелируют с функциональным состоянием организма ребенка, излеченного от ОГЗ.

2. Полученные данные о состоянии здоровья и динамике заболеваемости детей и подростков РФ с ОГЗ за длительный временной период использованы в качестве информационной базы для оценки состояния здоровья детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и разработки эффективных мероприятий по профилактике развития поздних эффектов противоопухолевого лечения.

3. Результаты проведенного исследования по изучению личностных особенностей детей, излеченных от ОГЗ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семье могут служить теоретическим обоснованием для совершенствования программ лечения и реабилитации онкогематологических больных в плане профилактики и коррекции кризисных и психопатологических реакций у данной когорты детей и подростков.

4. Анализ качества жизни при планировании программы лечения онкогематологических больных представляется важным не только с позиций необходимости учета индивидуальных черт больного, но и в связи с данными о высокой корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости при злокачественных заболеваниях крови и солидных новообразованиях у детей и подростков.

5. Усовершенствованная методика комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на санаторно-курортном этапе служит основой для обоснованного выбора плана и метода лечения данной группы детей и подростков с целью улучшения их качества жизни.

6. Применение в клинической практике авторского алгоритма восстановительного лечения ОГЗ у детей и подростков обеспечивает улучшение отдаленных результатов противоопухолевого лечения.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации проведена 30 июня 2009 года на совместной научной конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отдела онкогематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава. По теме диссертации опубликовано 21 работа, в том числе в 8 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и методические рекомендации «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с гематологическими заболеваниями в амбулаторных условиях». Материалы и основные положения работы доложены на IV Съезде детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии», Москва (2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009); на конгрессе педиатров СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев (2009); на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008).

Структура диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы, главы «Материалы и методы исследования», 8 глав собственных исследований, заключение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список литературы и сокращений. Список литературы включает 300 источников, в том числе отечественных авторов — 166, зарубежных авторов - 134. Общий объем диссертации составляет . страниц печатного текста, сопровождаемый иллюстрациями и таблицами. Текст иллюстрирован 73 таблицами и 40 рисунками.

8. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности проведения мопи горинга качества жизни детей, излеченных от ОГЗ, для более полного представления о спектре проблем, связанных с нарушением физического, психологического и социального функционирования, и разработки рекомендаций по улучшению качества жизни детей в отдаленном периоде лечения онкологических заболеваний.

9. Опыт работы реабилитационного отделения санатория "Русское Поле" в 2001-2008 г.г. выявил необходимость проведения неоднократных курсов реабилитации с учетом сопутствующей патологии детей и подростков по окончанию программной противоопухолевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Полученные данные о состоянии и динамике заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОГЗ, могут быть использованы в качестве информационной базы для создания системы медицинской реабилитации детей с онкологическими заболеваниями, включая диспансерный и санаторно-курортный этап лечения.

2. На основании получепных данных исследования распространенности и структуры соматических заболеваний у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, целесообразно формирование групп детей на диспансерном и санаторно-курортном этапе, имеющих идентичные изменения в физическом, психосоциальпом состоянии, с соответствующей реабилитационной программмой.

3. При формировании объема реабилитационных мероприятий необходимо учесть, что у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, среди болезней органов дыхания основное место занимают заболевания верхних дыхательных путей -хронические заболевания носоглотки (фарингит, гиперплазия лимфоглоточного кольца). У подростков, излеченных от ОГЗ, приобретают значение болезни костио-мышечпой системы, за счет, в основном, остеопороза, сколиоза и поражений суставов, что диктует необходимость своевременного проведения остеоденситометрии и участия врача-ортопеда в реабилитационных мероприятиях.

4. Диагностика психологического состояния детей с ОГЗ должна проводиться па всех этапах заболевания, психологическая помощь в первую очередь должна оказываться маюрям больных детей с целью гармонизации стиля родительского воспи тания.

5. Для реализации принципа комплексного лечения детей с онкогематологическимп заболеваниями необходимо разработать алгоритм взаимодействия врачей - педиатров и онкологов по ведению больных ОГЗ детей на всех этапах терапии, включая санаторно-курортный этап.

6. Оптимизацию диагностического и лечебного процессов на этапе комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, рекомендуется провести за счет внедрения современных технологий и включения в штатное расписание профильных учреждений санаторного типа квалифицированных детских гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, психологов, дефектологов и социального работника.

7. Полученные даштые об особенностях контингента, признанных инвалидами вследствие онкологических заболеваний, могут быть использованы специалистами при решении вопросов профилактики заболеваемости, реабилитации и социальной защите инвалидов.