Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Повышение устойчивости миокарда к ишемии методом ТЭС-терапии (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

Борисенко Виктор Геннадьевич

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ МИОКАРДА К ИШЕМИИ МЕТОДОМ ТЭС-ТЕРАПИИ

(экспериментально-клиническая работа)

04.00.16 - патологическая физиология, 04.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2009

□03476027

003476027

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ростов-на-Дону.

Защита состоится 2 октября 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Каде Азамат Халидович доктор медицинских наук, профессор Порханов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кожин Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич;

Автореферат разослан

2009 г.

Д 208.038.02 профессор

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.А. Скорикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Уже более 50 лет наиболее значимую проблему для здравоохранения представляют неинфекционные заболевания, среди них лидируют болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения [С.Р. Гиляревский, 2004]. В последние несколько десятилетий произошло «омоложение» этих заболеваний [Г.П. Арутюнов, А.В.Розанов, 2004]. Они стали распространяться и среди населения развивающихся стран [Halman L et al., 2008].

В Европе ежегодно умирают от сердечнососудистых заболеваний более 3 млн. человек, в США - 1 млн., это составляет половину всех смертей, в 2,5 раза больше, чем от всех злокачественных новообразований вместе взятых, причем среди умерших от сердечнососудистых заболеваний составляют люди в возрасте до 65 лет [В.А. Лищук, Е.В. Мосткова, 2002]. В России эти заболевания являются одной из ведущих причин смертности и заболеваемости населения [Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000].

Среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространенной является ишемическая болезнь сердца, которая приобрела размеры эпидемии еще во второй половине XX века [B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко, 1987]. Широкое распространение этого заболевания у людей наиболее работоспособного возраста превратило ишемическую болезнь сердца в важную медицинскую и социальную проблему. Самым частым осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) - инфаркт миокарда (ИМ). Смертность от ИМ, несмотря на совершенствование методов лечения, по-прежнему высока [В.А. Люсов, 1999; С.А. Округин, 2001], особенно в экономически развитых странах [Chapidze G. et. al. 2003].

Исходя из вышесказанного, актуальность разработки новых методов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы не вызывает сомнения.

Использование метода ТЭС-терапии для формирования опиоид-опосредованного прекондиционирования у больных ИБС позволит избежать основных недостатков использующихся методов лечения (дороговизна, труднодоступность, низкая эффективность, травматичность).

Целью данной работы явилось экспериментально-клиническое обоснование использования ТЭС-терапии для формирования опиоид-опосредованного прекондиционирования у больных с ишемической болезнью сердца.

Для достижения вышеуказанной цели поставлены следующие задачи:

• изучить кардиопротективный эффект ТЭС-терапии у крыс при моделировании экспериментальной ишемии миокарда методом гистохимического анализа и по динамике биохимических показателей крови;

• изучить кардиопротективный эффект ТЭС-терапии у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на уровень (Ь-эндорфина у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить в клинике влияние ТЭС-терапии на формирование опиоид-опосредованного прекондиционирования у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на динамику биохимических показателей крови у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на исходы ОКС у больных с ишемической болезнью сердца.

Новизна результатов исследования:

• впервые показана возможность формирования опиоид-опосредованного прекондиционирования с помощью ТЭС-терапии при лечении ишемической болезни сердца;

впервые обосновано место ТЭС-терапии в комплексе лечебных

мероприятий при лечении ишемической болезни сердца;

• впервые представлено патогенетическое обоснование нового метода профилактики осложнений сердечнососудистых заболеваний, основанного на моделировании опиоид-опосредованного прекондиционирования.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о механизмах кардиопротективного эффекта, инициируемого ТЭС-терапией у больных с ишемической болезнью сердца, что может служить базой для дальнейших исследований в области патологической физиологии, кардиологии. Практическая значимость исследования.

Моделирование опиоид-опосредованного прекондиционирования при помощи ГЭС-терапии позволяет снизить частоту развития острого инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. Лечение больных с ишемической болезнью сердца с применением ТЭС-терапии позволяет повысить эффективность лечения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, который включает 7 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержащего 79 отечественных и 108 иностранных источников, и приложения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом экспериментального исследования стали 80 здоровых белых нелинейных крыс-самцов, возраст которых колебался от 9 мес. до 1 года, массой 190± 10 грам мо в.

В соответствии с поставленными задачами все экспериментальные животные были разделены на 4 группы: контрольную,

ложнооперированных, сравнения, основную.

Таблица 1

Характеристика групп наблюдаемых животных

Группы животных Характеристика отдельных групп Объект исследования

I группа(п=20) интактные животные После проведения наркоза у крыс производился забор крови, а также эктомия сердец. Венозная кровь, гкани сердца

II группа (п=20) ложнооперированные После проведения наркоза у крыс производилась торакотомия без моделирования острой ишемии миокарда. Венозная кровь, ткани сердца

111 группа (п=20) группа сравнения Моделирование острой ишемии миокарда путём перевязки левой коронарной артерии. Венозная кровь ткани сердца

IV группа (п=20) основная группа Проведением однократного сеанса ТЭС-терапии перед моделированием острой ишемии миокарда. Венозная кровь, ткани сердца

Эксперименты проводились на крысах линии Вистар, наркотизированных хлоралозой и нембуталом (50 мг/кг и 5 мг/кг внутрибрюшинно, соответственно). После проведения трахеостомии и подключения к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проводилась парастернальная торакотомия. После вскрытия перикарда проводилась перевязка левой коронарной артерии на 10 минут с последующим восстановлением коронарного кровотока [J. Е. Jr. Schultz, 1998].

В течение всего эксперимента крысы находились на искусственной вентиляции комнатным воздухом с частотой 42 в мин., через клапанное устройство [Ю.Р. Шейх-Заде, 1987], исключающее значительное возрастание мертвого пространства, при помощи аппарата искусственного дыхания ВИТА -1.

Экспериментальным животным ТЭС-терапия проводилась электростимуляторами "Трансаир-1" в анальгетическом режиме перед формированием экспериментальной ишемии миокарда по вышеописанной

методике. Параметры электрического тока для проведения ТЭС-терапии: частота 70±2Гц, длительность импульса 3,75 ± 0,25 мс, величина суммарного тока 0,б±0,2 мА. Расположение электродов [В.П.Лебедев, и соавт., 1988] фронто-мастоидальное (два катода помещено на лоб в надбровных областях, сдвоенный анод - на сосцевидные отростки). Длительность сеанса во всех случаях составляла 45 минут.

Экспериментальных животных забивали, соблюдая правила проведения работ с использованием экспериментальных животных (приказ "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных", утвержденный МЗ СССР г. Москва. № 755. от 12 августа 1977).

С целью верификации острой ишемии миокарда и оценки его состояния, а так же определения выживаемости экспериментальных животных проводились следующие исследования:

1. Электрокардиография. ЭКГ регистрировали на ЭК 1Т-04 «Малыш» во 2 стандартном отведении при скорости движения ленты 50 мм/с. Запись и анализ ЭКГ осуществлялся до операции, через 30 минут после моделирования острой ишемии миокарда, через 2 часа после от начала эксперимента.

2. Определение биохимических маркеров некроза кардиомиоиитов. Проводилось исследование следующих показателей: тропонина (Тр I), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК) и её МВ-фракции (КФК-МВ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), аланинаминотрансферазы (АЛАТ).

3. Гистохимические исследования.

Для выявления минимальных структурных изменений в миокарде у животных изымались сердца и проводились гистохимические исследования: окрашивание гематоксилином-эозином, ШИК-реакция, окрашивание проционом 2 БС, дезаминирование-процион 2 БС (гистидин).

Во время клинических исследований производили оценку клинико-лабораторных и биохимических показателей у 90 больных с ИБС, находящихся на лечении в кардиологическом отделении № 1 МУЗ Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Краснодара и в Афипской ЦБ Северского района Краснодарского края.

С целью получения максимально достоверных данных использовались следующие критерии отбора пациентов: возраст пациентов от 40 до 60 лет, наличие артериальной гипертонии не более 1 степени (уровень систолического (САД) 140- 159 мм. рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) 90 - 99 мм. рт. ст., по классификации Killip (на основе Killip Т. And Kimball J., 1967; Тэйлор Д.Д., 2004) степень сердечной недостаточности 1-2, сохраненный правильный ритм, отсутствие травм и опухолей головного мозга, психических заболеваний, тиреотоксикоза. Среди обследованных больных преобладали мужчины - (53%), женщин было - (47%). Количество мужчин и женщин в каждой группе было сопоставимо, достоверных отличий по возрасту не выявлено (р>0,05). Основная и группа сравнения сопоставимы по возрасту, длительности заболевания ИБС, полу. Каждому больному разъяснены цели и задачи клинических исследований и предоставлено «Информированное согласие пациента» на подпись.

В дальнейшем в соответствии с поставленными задачами все исследуемые были разделены на следующие группы: в 1 группу (контрольную) вошли 30 здоровых добровольцев, во 2 группу (группа сравнения) вошли 30 пациентов, поступивших с предварительным диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС) и получавших традиционное лечение. Пациенты данной группы, по исходу ОКС, были разделены на подгруппы: А1 (с исходом в нестабильную стенокардию) - 11 пациентов (36,7%) и Б1 (с развившимся инфарктом .миокарда) -19 пациентов (63,3%), в 3 группу (основную) вошли 30 больных, которым в комплексе с

традиционным лечением проводили курс ТЭС-терапии. Пациенты данной группы, по исходу ОКС, также были разделены на подгруппы: А2 (с исходом в нестабильную стенокардию) - 18 пациентов и Б2 (с развившимся инфарктом миокарда) - 12 пациентов.

Для подтверждения формирования у больных опиоид-опосредованного прекондиционирования под влиянием ТЭС-терапии проводились биохимические, клинико-инструментальные исследования. Клиническое обследование больных состояло из объективного осмотра, измерения артериального давления, регистрации ЭКГ, общеклинических и лабораторных исследований. Согласно целям и задачам были проведены дополнительные определения уровней тропонина I и (3-эндорфина.

При постановке диагноза ОКС руководствовались Международной статистической классификацией болезней (десятый пересмотр; МКБ-! 0,1992; русский перевод-1995) и рекомендациями экспертов ВОЗ, 1998.

Так же производилась оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале.

Больным с ОКС, ТЭС-терапия проводилась электростимулятором "Трансаир - 03" (п/к "Сигнал" г. Кировск Ленинградской области) в анальгетическом режиме: частота 77 + 0, 5 Гц, длительность импульса 3,75 + 0,25 мс, величина суммарного тока 3,0 - 3,5 мА Расположение электродов фронто-мастоидальное (катод помещен на лоб в надбровной области, сдвоенный анод - на сосцевидные отростки). Под электроды подкладывали прокладки из 1 б слоев белой фланели, смоченные водопроводной водой. Курс лечения больных составлял 10 сеансов. Первый сеанс проводился после поступления в 1 день. Длительность первого сеанса составляла 15 минут, всех последующих - 40 минут. Помимо маркеров некроза, проводили определение уровня (3-эндорфина. С этой целью забор крови для крови у больных с ОКС проводился на 1, 7, 10, 20 сутки после поступления.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики на компьютере с использованием программного обеспечения Word Excel. Полученные результаты исследуемых групп после статистической обработки выражали в виде средних значений (М) и ошибки среднего (гп). При сравнении средних значений изучаемых групп процент возможной ошибки находили по таблице t-критерия Стьюдента для парных сравнений, выражаемый в виде значений достоверности различия - «р». Величины средних значений в таблицах указаны в границах М±т. Для оценки корреляционных взаимосвязей отдельных изучаемых параметров использовали коэффициент метод Пирсона. В клинических исследованиях использовали коэффициент де Ритиса, который представляет собой отношение показателей ACATYAJ1AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У экспериментальных животных для подтверждения развития острой ишемии миокарда проводили следующие исследования: ЭКГ, биохимические анализы, гистологические. Для оценки исходного электрофизиологического состояния миокарда проводили запись ЭКГ у крыс контрольной группы, которых ввели в наркоз по вышеуказанной методике. В течение всех исследований частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялась незначительно. Через 30 минут после моделирования острой ишемии миокарда появлялись характерные изменения ЭКГ: формировался патологический зубец Q, одновременно наблюдалось уменьшение величины зубца R и подъем сегмента S-T выше изолинии, причем этот подъем маскировал зубец Т.

Биохимические исследования проводились по следующим показателям: содержание тропонина I, креатинкиназы, креатинкиназы-МВ, АСАТ (аспартатаминотрансфераза), АЛ AT (аланинаминотрансфераза) (табл. 1). Для подтверждения развития ишемии миокарда был исследован маркер некроза кардиомиоцитов, входящий в состав тропомиозинового комплекса -

тропонин I. В контрольной группе и группе ложнооперированных уровень тропонина I составил 0,04 нг/мл 0,06 нг/мл, что соответствует норме. В группе сравнения уровень тропонина I повысился до 0,46 нг/мл, что подтверждало наличие острой ишемии миокарда. В основной группе уровень тропонина 1 составил 0,183 нг/мл, что значительно ниже, чем группе сравнения (р<0,05), и косвенно свидетельствовало о меньшей степени ишемического повреждения миокарда (рис. 1; табл. 1).

Табл. 1.

Изменение биохимических показателей крови ____в различных группах крыс_

Название биохимического показателя Контрольная группа Группа ложнооперир ованные Группа сравнения Основная группа

Тропонин Т 0,041±0,001 0,061±0,001 0,461±0,007* 0,183±0,003*

АСАТ 97,55±0,22 102,32±0,27 193,71±0,63* 106,41±0,49*

АЛАТ 61,51±0,66 54,51±0,29 61,55±0,42 51,21 ±0,24

ЛДГ 1453,01±0,89 1756,07±1,21 2224,22±2,23 2522,01±2,45

Креатинкиназа 360,51+0,92 410,51±0,64 2805,66±2,91 865,11±1,56

Креатин киназа МВ 20,24±0,57 20,11±0,61 1685,33±1,87* 719,21±1,43*

Примечание: *р<0,05- статистически достоверные изменения

Тропонин1

о,з

О, 23 С1.2 -¡'

Рис. 1 Сравнительная характеристика уровня тропонина 1 в контрольной группе, ложнооперированных. группе сравнения и основной группе

Уровни КФК и КФК-МВ в контрольной группе в среднем составили 360,5 Ед/л и 20 Ед/л, соответственно. В группе ложнооперированных эти показатели равнялись 410,5 Ед/л и 20 Ед/л. Таким образом, уровень КФК-МВ соответствовал норме, а уровень КФК превышал верхнюю границу нормы (200 Ед/л.), что являлось следствием операционного вмешательства (рассечения скелетных мышц).

В группе сравнения уровни КФК и КФК-МВ вырастали до 2805,66 Ед/л и 1685,33 Ед/л, соответственно. Это, так же, как и изменение предыдущих показателей, доказывает наличие ишемии миокарда. В основной группе уровни КФК и КФК-МВ составляли - 865,5 Ед/л и 719,1 Ед/л, соответственно. Проведение ТЭС-терапии приводило к снижению более чем в два раза обоих показателей, свидетельствуя тем самым о снижении уровня поражения сердечной мышцы. Коэффициент достоверности при сопоставлении данных животных группы сравнения и основной группы для КФК и МВ-КФК раздельно составил р>0,05 в обоих случаях (табл. 1).

Уровень АСАТ В контрольной группе составлял - 97,55 Ед/л, АЛАТ -61,51 Ед/л. В группе ложнооперированных уровень АСАТ и АЛАТ отличался от уровня в контрольной группе и составлял 102,3 Ед/л и 54,5 Ед/л, соответственно. Анализ уровней АСАТ и АЛАТ у животных в группе сравнения (193,7 Ед/л и 61,55 Ед/л) показал, что коэффициент Ритиса составлял 3,147 - это подтверждало наличие острой ишемии миокарда. В основной группе уровни АСАТ и АЛАТ составили 106,4 Ед/л и 51,2 Ед/л, соответственно. Коэффициент Ритиса изменялся преимущественно за счет уровня АСАТ. Коэффициент достоверности при изменении уровней АСАТ и АЛАТ в группе сравнения и в основной группе составлял р<0,05 и р>0,05, соответственно (табл. 1).

Определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), также используемое для диагностики ишемии миокарда и определения степени ее тяжести, показало, что активность этого фермента при острой ишемии миокарда

нарастает медленнее, чем КФК и КФК-МВ, но дольше остается повышенной. В контрольной группе он составил 1453 Ед/л, ложнооперированных 1756 Ед/л, у животных в группе сравнения - 2224,22 Ед/л, а в основной группе -2522 Ед/л.

Как видно из результатов, применение ТЭС-терапии приводило к значительному повышению содержания ЛДГ за счет повышения уровня катаболизма лактама до конечных продуктов и синтеза энергии в клетках, в том числе и кардиомиоцитах. Это вызывает снижение концентрации недоокисленных продуктов на фоне повышенного уровня синтеза макроэргов (р>0,05).

Гистохимические исследования показали, что на ранних этапах ишемии миокарда наблюдалась гиперхромия ядер клеток эндомизия, отек стромы кардиомиоцитов. При предварительном применении ТЭС-терапии (до моделирования ишемии) гистологическая картина не отличалась от таковой в контрольной группе и в группе ложнооперированных. Следовательно, предварительное применение ТЭС-терапии приводит к кардиопротекции и замедлению или полному прекращению патологических • процессов, вызывающих гиперхромию ядер и отек стромы кардиомиоцитов.

При ишемии миокарда в кардиомиоцитах снижается содержание гликогена за счет активации анаэробных процессов и повышается содержание гистидина и лизина. Воздействие ТЭС-терапии до моделирования ишемии миокарда обеспечивало сохранение содержания гликогена в кардиомиоцитах почти на прежнем уровне и уменьшало степень повреждения кардиомиоцитов (с высоким содержанием вышеуказанных аминокислот, они встречались единично). Таким образом, ТЭС-терапия (при предварительном воздействии) ингибировала чрезмерную активацию анаэробных процессов, протекающих с максимальным использованием запасов гликогена, и тем самым защищала кардиомиоциты от негативного воздействия недоокисленных продуктов метаболизма. На ранних этапах ишемии миокарда, при реакции

дезаминирования проционом, снижается содержание гистидина в кардиомиоцитах. При предварительном воздействии ТЭС-терапии формировалась мозаичная картина, на фоне преобладания среднего содержания гистидина появлялись участки со сниженным и высоким содержанием гистидина.

Результаты гистохимических исследований в контрольной, ложнооперированных групп и в группе сравнения отражают биохимическое состояние интактного миокарда и после острой ишемии. Проведение ТЭС-терапии в основной группе предупреждает изменение гистохимических показателей, приближая их картине контрольной группы.

Клинические исследования

При анализе контрольной группы (п=30) больных, не имеющих патологии сердечно - сосудистой системы установлено, что исследуемые биохимические показатели находились в пределах нормы.

Больных, включенных (п=30) в группу сравнения, в соответствии с исходом ОКС, разделили на следующие подгруппы: А1 (с исходом в нестабильную стенокардию) - 11 человека (36,7%) и Б1 (с развившимся ИМ) -19 человек (63,3%).

Анализ среднестатистических изменений биохимических показателей на 1 сутки, 7 сутки и 10 и 20 сутки выявил общенаправленную тенденцию.

У больных, с нестабильной стенокардией, включенных в подгруппы А1, А2, уровень тропонина I в 1 сутки поднимался незначительно. Уровень тропонина I у больных, включенных в подгруппу А1, в среднем составил 0,16 нг/мл и в подгруппу А2 - 0,15 нг/мл. Для дифференциальной диагностики на 2 сутки проводился повторный анализ тропонина I. У всех пациентов наблюдалось снижение данного показателя.

У пациентов группы сравнения и основной группы, включенных в подгруппу Б, на 1 сутки наблюдался резкий рост содержания маркеров некроза, что подтверждало наличие острой ишемии миокарда. У пациентов

группы сравнения (подгруппа Б1) уровень тропонина I снижался к 7 суткам на 28,5%, а к 10 суткам на 76% и тем самым приближался к норме, достигая её на 20 сутки. У пациентов основной группы (подгруппа Б2), на фоне проведенного курса ТЭС-терапии, уровень тропонина I снижался в 3,8 раза уже на 7 сутки и приближался к норме. На 10 сутки уровень достигал нормы. На 20 сутки исследования значительных изменений не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. .Сравнительная динамика тропонина Iу больных с инфарктом миокарда в подгруппах Б1 и Б2

На 1 сутки у пациентов в обеих подгруппах (А1, А2), уровни АЛАТ и АСАТ значительно возрастали - в 3-4 раза. На 7 сутки у пациентов в подгруппе А1 наблюдалось снижение активности АЛАТ на 43,2% и АСАТ -на 47,6%. У пациентов подгруппы А2 уровни как АЛАТ, так и АСАТ в эти же сроки снижались более значительно - в 74,3 % и 80,1%, соответственно. Сопоставляя уровни АЛАТ и АСАТ у пациентов в группе сравнения (подгруппа Б1) и в основной группе (подгруппа Б2) мы наблюдали ту же тенденцию, что и у предыдущего показателя. В 1 сутки у пациентов как в подгруппе Б1, так и в подгруппе Б2 уровни АЛАТ и АСАТ резко возрастали -в 5-6 раз. На 7 сутки у пациентов в подгруппе Б1 наблюдался рост АЛАТ на

38,7% и снижение АСАТ на 34,3%. У пациентов подгруппы Б2 уровни как АЛАТ, так и АСАТ в эти же сроки значительно снижались - в 76,2% и 86,6%, соответственно (табл. 2). На 10,20 сутки исследования уровни АЛАТ и АСАТ в подгруппах не превышали верхнюю границу нормы.

Таблица 2

Динамика биохимических показателей в разных клинических группах

Показатель/"

^^ День Группы 1 день 7 день 10 день 20 день

'Исследования

Контрольная группа 0,061±0,001 0,061±0,001 0,061±0,001 0,061 ±0,001

Группа Подгруппа А1 0,16 (±0,001 0,1 Ш0,001 0,091 ±0,001 0,091 ±0,001

Тропонин-1 сравнения Подгруппа Б1 0,391 ±0,002 0,251 ±0,002* 0,084±0,001 * 0,091±0,001

Основная Подгруппа А2 0,151+0,001 0,111 ±0,001 0,091 ±0,001 0,091 ±0,001

группа Подгруппа Б2 0,353±0,002* 0,094±0,001 * 0,064=0,001 0,07±0,001

Контрольная группа 14,12±0,09 14,12±0,09 14,12=0,09 14,12±0,09

Группа Подгруппа А1 68,21 ±0,44 35,71 ±0,35 13,51±0,89 13,71=0,85

АСАТ сравнения Подгруппа Б! 133,61±0,69 87,75+0,49 14,33±0,05 13,61±0,04

Основная Подгруппа А2 70,11±0,32 13.91 ±0,13 13,61±0,08 " 13,71+0,08

группа Подгруппа Б2 116,82±0,22* 15,17±0,09* 14,41+0,08 13,71 ±0,07

Контрольная группа 13,01±0,07 13,01 ±0,07 13,01=0,07 13,01 =0,07

Группа Подгруппа А1 53,51±0,45 30,41=0,36 13,71+0,07 13,71±0,07

АЛАТ сравнения Подгруппа Б1 62,34±0,67 86,51±0,65 12,22+0,09 13,21=0,09

Основная Подгруппа А2 52,51 ±0,17 13,51 ±0,09 13,51+0,09 13,61+0,09

группа Подгруппа Б2 57,58±0,11 * 13,7] ±0,12* 13,35±0,08 13,51=0,07

Контрольная группа 1,469x0,002 1,469±0,002 1,469±0,002 1,469±0,002

Группа Подгруппа А1 1,501±0,003 1,361±0,002 0,751+0,001 0,748±0,001

р-эндорфин сравнения Подгруппа Б1 1,518±0,002 1,261 ±0,002 0,451 ±0,001 0,449=0,001

Основная Подгруппа А2 1,521 ±0,003 1,422=0,003 1,4б5±0,005 1,468+0,003

группа Подгруппа Б2 1,522±0,002 1,303=0,002 1,454±0,001 1,453+0,001

Примечание:* р<0,05 при сравнении данных основной группы и

сравнения

У пациентов группы сравнения (подгруппа А1) и основной группы (подгруппа А2) в 1 сутки наблюдался рост содержания Р-эндорфина, в сравнении с контролем, на 2,2% и на 3,5%, соответственно. В последующие дни динамика показателя в обеих подгруппах изменяла свое направление и уже на 7 сутки у пациентов в подгруппе А1 снижалась на 9,3%, а подгруппе А2 - на 6,5% (табл. 2). На 10 сутки у пациентов в подгруппе А1 снижение данного показателя составило 48,9%, в то время как в подгруппе А2 уровень

Р-эндорфина в крови вырос и был на уровне пациентов контрольной группы (рис. 3).

У пациентов группы сравнения (подгруппа Б1) и основной группы (подгруппа Б2) в 1 сутки наблюдался рост содержания Р-эндорфина, в сравнении с контролем, на 3,3% и на 3,1%, соответственно. В последующие дни динамика показателя в обеих подгруппах изменяла свое направление и уже на 7 сутки у пациентов в подгруппе Б1 снижалась на 16,9%, а подгруппе Б2 - на 12,7%. В дальнейшем различие между пациентами в подгруппах Б1 и Б2 по уровню Р-эндорфина становилось более значительным. Так, на 10 сутки у пациентов в подгруппе Б1 снижение данного показателя составило 69,3%, в то время как в подгруппе Б2 уровень Р-эндорфина в крови вырос и был в пределах нормы (табл. 2). На 20 сутки исследования значимых изменений уровня Р-эндорфина в подгрупп ах Б не наблюдалось (рис. 3).

больных с О КС с ГЭС-терапией в подгруппах Б! и Б2.

Исходя из вышеприведенных результатов, можно сделать вывод, что ТЭС-терапия препятствует прогрессивному снижению уровня Р-эндорфина (уже на 7 сутки наблюдалось прекращение его падения в крови как у

пациентов всех групп) за счет стимуляции опиоидергических структур головного мозга (табл. 2).

Проведенный корреляционный анализ, с использованием коэффициента Пирсона, который составил -0,84, показал наличие обратной отрицательной связи между уровнями тропонина I и (З-эндорфина.

Анализ динамики данного показателя в 1,7, 10, 20 сутки показал, что у испытуемых в контрольной группе она приближается к нулю.

У пациентов в подгруппах Б1 и Б2 в 1 сутки исследований данный показатель значительно повышался за счет преимущественного роста уровня тропонина I. На 7 день появлялась значительная разница между этим показателем у пациентов в подгруппе Б1, у которых наблюдалось его снижение на 22,6%, и пациентов в подгруппе Б2, у которых он снижался на 69,9% (рис. 4).

0,3 0,25 0,2 ОДБ 0.1 О,ОБ О

\ ' ..... \

\

Л

- у зд оро ВЫХ Л ХЭ ДОи

-при стандартном

лечении

-при стандартном лечении и ТЭС-терапией

1 сути и 7 сутки 10 сутки 20 сутки

Рис. 4. Соотношение уровней тропонина / и р-эндорфина в подгруппах Б1 и Б2.

На 10 сутки у пациентов в подгруппе Б1 данный показатель практически не менялся и сохранялся на высоком уровене. В то время как применение ТЭС-терапии у пациентов подгруппы Б2 приводило к снижению

этого показателя еще на 11,4%, и он приближался к значению, отмеченному у испытуемых контрольной группы.

На 20 сутки исследования у пациентов в подгруппе Б1 данный показатель практически не изменился, в то время как в подгруппе Б2 данное соотношение почти приближалось к показателю в контрольной группе. Изменение соотношения между уровнями тропонина I и (3-эндорфина в подгруппах Б1, Б2 показало, что достаточный уровень (3-эндорфина сочетается с низким уровнем тропонина I. Таким образом, поддержание уровня (3-эндорфина, улучшает прогноз для больного.

Кроме выявления динамики вышеуказанных показателей, производился и прогностический анализ исходов ОКС. Через сутки после постановки диагноза ОКС, в зависимости от уровня маркеров некроза в крови пациентов и данных ЭКГ, ставился окончательный диагноз нестабильной стенокардии или ИМ. У пациентов группы сравнения при стандартном лечении, у 36,7% больных окончательным диагнозом стала нестабильная стенокардия, а у остальных - 63,3% - ИМ. У пациентов основной группы проведение курса ТЭС-терапии в комплексе со стандартным лечением привело к изменению исхода ОКС в пользу нестабильной стенокардии (60%), и только у 40% развивался ИМ. Такое изменение исхода ОКС свидетельствует, что применение ТЭС-терапии в комплексном лечении приводит к улучшению прогноза для больного.

На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что стимуляция эндогенных опиоидных структур методом ТЭС-терапии у больных, поступающих в стационар с диагнозом ОКС, препятствует резкому снижению концентрации (3-эндорфина в крови. Формируемое опиоид-опосредованное прекондиционирование, уменьшает выраженность ишемического повреждения миокарда, тем самым предупреждая развитие ИМ и его осложнений, а так же приводит к повышению эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Проведение сеанса ТЭС-терапии перед моделированием экспериментальной ишемии миокарда у животных достоверно ограничивает рост уровней маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонин I, КФК, КФК-МВ), в том числе и биохимических показателей крови (ЛДГ, АСАТ, АЛАТ) в острый период ишемии, снижая выраженность ишемического повреждения миокарда, подтверждаемую гистохимически.

2. Использование ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с ИБС достоверно ограничивает рост маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонин I, АЛАТ, АСАТ) и, как следствие, вызывает более быстрое снижение их уровней до нормы (на 10 суток). Уменьшение болевого синдрома на фоне достоверно более быстрого восстановления лабораторных показателей свидетельствует о повышении эффективности стандартной терапии при комплексном использовании ТЭС-терапии.

3. Комплексное применение курса ТЭС-терапии препятствует снижению уровня Р-эндорфина в плазме крови, который восстанавливается до величин контрольной группы, оставаясь на этом уровне в течение всего периода лечения. Тогда как при стандартном лечении он прогрессивно снижается, достигая к 20 суткам минимального уровня.

4. ТЭС-терапия инициирует опиоид-опосредованное прекондиционирование через увеличение уровня Р-эндорфина в крови и активацию опиатной системы сердца, обусловливающее кардиопротективный эффект.

5. Увеличение частоты перехода острого коронарного синдрома в нестабильную стенокардию до 60% при комплексном использовании курса ТЭС-терапии по сравнению со стандартным лечением (36,7%) указывает на улучшение прогноза для больного.

6. Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение пациентов с ИБС, как метода инициации опиоид-опосредованного прекондиционирования, патогенетически оправданно и целесообразно.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисенко В.Г., Кале А. X., Губарева Е.А. Влияние ТЭС-терапии на биохимические показатели крови у крыс с моделированным инфарктом миокарда // Материалы 66-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград, 2008. - С. 5-6.

2. Борисенко В.Г., Каде А. X., Губарева Е.А., Порханов В.А, Павлюченко И.И., Спиропулос H.A., Зингилевский К.Б. Оценка изменения биохимических показателей крови под действием транскраниальной электростимуляции у крыс с моделированным инфарктом миокарда// Успехи современного естествознания. - 2008. - №2 - С. 93-94.

3. Борисенко В.Г., Каде А. X., Губарева Е.А. Динамика биохимических показателей у крыс с экспериментальным инфарктом миокарда при предварительной ТЭС-терапии // Актуальные проблемы ТЭС-терапии. Научно-практическая конференция, посвященная 25-летию разработки метода: тез. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 18-20.

4. Борисенко В.Г., Каде А. X., Губарева Е.А. Влияние ТЭС-терапии на морфологию и гистохимию кардиомиоцитов крыс с моделированием ишемии миокарда//Актуальные проблемы ТЭС-терапии. Научно-практическая конференция, посвященная 25-летию разработки метода: тез. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 21-24.

5. Губарева Е.А., Басов A.A., Борисенко В.Г. Влияние ТЭС-терапии на активность каталазы супероксидисмутазы у больных с острым инфарктом миокарда // Материалы межвузовской межрегиональной студенческой научно-практической конференции -Пермь, 2008. - С. 42-46.

6. * Борисенко В.Г., Каде А.Х., Порханов В.А., Братова A.B., Губарева Е.А. Влияние ТЭС-терапии на состояние кардиомиоцитов крыс с экспериментальным инфарктом миокарда // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 5. - С.28-30.

7. * Борисенко В.Г., Каде А.Х., Абсалямова С.О., Губарева Е.А., Могильная Г.М., Дудецкий В.И. Влияние ТЭС-терапии на морфологию и гистохимию кардиомиоцитов крыс на ранних стадиях моделированного инфаркта миокарда // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 5. - С.30-33.

8. *Губарева Е.А., Каде А.Х., Павлюченко И.И., Быков И.М., Зингилевский К.Б., Басов A.A., Макарова М.О., Борисенко В.Г., Старицкий А.Г. Прогностическая значимость определения активности ферментов антирадикальной защиты у больных с острым инфарктом миокарда // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №3-4. - С. 104-106.

9. Губарева Е.А., Каде А.Х., Павлюченко И.И., Зингилевский К.Б., Старшкий А.Г., Басов

A.A. Динамика активности ферментов антирадикальной защиты эритроцитов у

больных с острым инфарктом миокарда на фоне консервативного лечения //

Фундаментальные исследования. -2008. - №3. - С. 103-104.

* - работа, опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ_

АД артериальное давление САС симпатоадреналовая

АДГ антидиуретический гормон система

дд диастолическая дисфункция САД систолическое

ß-АБ р-адреноблокатор артериальное давление

ГБ гипертоническая болезнь св сердечный выброс

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка снс симпатическая нервная

ИПК ишемическое система

прекондиционирование сод супероксидисмутаза

ИБС ишемическая болезнь сердца чсс частота сердечных

иАПФ ингибиторы ангиотензин сокращений

превращающего фермента ФВ фракция выброса

К+-АТР АТФ-зависимый калиевый канал ФИО фактор некроза опухоли

канал ЛП ЭЗФР- эндотелий-зависимый

левое предсердие N0 фактор релаксации

лдг СОХ-2 циклооксигеназа 2

лактатдегидрогеназа HSP белки теплового шока

опсс общее периферическое сопротивление сосудов РКС эпсилон изоформа протеинкиназы С

пол перекисное окисление липидов

РАА.С ренин ангиотензин альдостероновая система

Подписано в печать 24.08.2009. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 1130 от 25.08.2009. Отпечатано в типографии ЧП В.В. Купреева с оригинал-макета заказчика. 353240, ст. Северская Краснодарского края, ул. Народная, 41. Тел.: (86166) 2-14-63.

Актуальность исследования. Во второй половине XX века основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания и в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения [С.Р. Гиляревский, 2004]. Произошло «омоложение» этих заболеваний [Т.П. Арутюнов, А.В. Розанов, 2003]. Они' стали распространяться1 и среди населения развивающихся стран [Halman L et al., 2008].

В Европе ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно 3 млн. человек, в США — 1 млн., это составляет половину всех смертей, в 2,5 раза больше, ч"ем от всех злокачественных новообразований вместе взятых, причем умершие от сердечно-сосудистых заболеваний люди находятся в возрасте до 65 лет [В.А. Лищук, Е.В: Мосткова^ 2002]. t

В России эти заболевания являются) одной из ведущих причин смертности и заболеваемости населения. Если в 1939'году в общей структуре причин смертности они составляли лишь 11%, то в 1980 - свыше 50%. Одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Р.Г. t

Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000].

Ишемическая' болезнь сердца — острое или хроническое1 поражение « сердца, вызванное уменьшением или прекращением* доставки^ крови к миокарду. В подавляющем большинстве случаев причиной этого является резкое сужение одной или несколько ветвеш коронарных артерий, питающих сердце, вследствие поражения^ их атеросклерозом. Распространенность ишемической болезни сердца во второй половине- XX века приобрела размеры эпидемии, хотя отдельные ее проявления были известны давно [B.C. Гасилин, Б. А. Сидоренко, 1987]. Широкое распространение этого заболевания у людей наиболее работоспособного возраста превратило ишемическую болезнь сердца в важную медицинскую и социальную проблему.

Самое частое осложнение ишемической болезни сердца (ИБС) инфаркт миокарда (ИМ). Смертность от ИМ, несмотря на совершенствование методов лечения, по-прежнему высока, особенно в развитых странах [Атлас здоровья в Европе. 2-е изд.-Копенгаген, 2008]

В крупных городах России ежегодно регистрируется свыше 300 случаев ИМ на каждые 100 тысяч жителей: Совсем недавно он считался болезнью пожилых, но за последние годы наметилась тревожная тенденция -ИМ быстро «молодеет». В 20% всех случаев ИМ заканчивается летальным исходом, причем в 60-70% - в первые 2 часа [М.Я. Руда, 1997.].

Возросшую частоту заболевания ишемической болезни связывают, в первую очередь, со снижением физической активности людей, наследственной предрасположенностью, курением, избыточной массой тела и другими факторами риска.

Показано, что среднее число случаев сердечно-сосудистых заболеваний < в год на 1000 человек в возрасте 45-54 лет у некурящих равно 8,1, при выкуривании в день до 20 сигарет — 11,2, а при выкуривании более 20 сигарет - 16,2, т.е. вдвое больше, чем у некурящих [Р. П. Оганов, 1984.].

В большинстве экономически развитых стран избыточная масса тела стала распространенным* явлением и представляет серьезную проблему для здравоохранения. Причину этого в большинстве случаев, видят ' в несоответствии между поступлением с пищей большого количества* калорий и малыми энергозатратами, вследствие малоподвижного образа? жизни. Распространенность избыточной массы тела; будучи* минимальной'у 20-29-летних (7,8%), с возрастом неуклонно увеличивается, до 11% - у 30-39-летних, до 20,8% - у 40-49-летних и до 25,7% - у 50-59-летних [Н. HI Аносов, ' Я. А. Бендет, 1984].

Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на борьбе с факторами риска.

Общепринятыми методами лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы являются терапевтический и хирургический [JI.F. Ратова, 2003].

Сердечно-сосудистая хирургия является важным способом снижения инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно реальным способом улучшения качества жизни и удлинения ее продолжительности [А.В. Маколкин, 2003]. Но, несмотря на большую эффективность, сердечно-сосудистая ,хирургия по-прежнему является высоко травматичным методом. Немаловажным преимуществом сердечнососудистой хирургии является ее доступность и высокая специализациям но, разумеется, даже в обозримом будущем она не может быть доступной повсеместно, поскольку требует использования дорогостоящего оборудования, очень хорошо подготовленного и опытного персонала, материальной обеспеченности пациентов.

Говоря о терапевтическом методе . лечения*: необходимо обратить внимание на то, что каждый год появляются новые препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Исходя из вышесказанного, актуальность разработки новых методов? лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы не вызывает сомнения;

Использование метода ТЭС-терапии. для лечения больных ИБС позволит избежать основных недостатков в использующихся методах лечения (дороговизна, труднодоступность, низкая эффективность, травматичность). . . . .

Целью данной : работы; явилось клинико-экспериментальное обоснование- использования- ТЭС-терапий для формирования прекондиционирования у больных с ишемической, болезнью; сердца. .

Для достижения вышеуказанной, цели поставлены следующие задачи:

• изучить кардиопротективный эффект ТЭС-терапии у крыс при моделировании экспериментальной ишемии миокарда методом гистохимического анализа и по динамике биохимических показателей крови;

• изучить кардиопротективный эффект ТЭС-терапии у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на динамику биохимических показателей крови у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на уровень p-эндорфина у больных с ишемической болезнью сердца; изучить в клинике влияние ТЭС-терапии на формирование опиоид-опосредованного прекондиционирования у больных с ишемической болезнью сердца;

• изучить влияние ТЭС-терапии на исходы острого коронарного синдрома у больных с ишемической болезнью сердца.

Новизна результатов исследования:

• впервые показана возможность формирования прекондиционирования с помощью ТЭС-терапии при лечении ИБС;

• впервые обосновано, место ТЭС-терапии в комплексе лечебных мероприятий при лечении ИБС;

• впервые представлено патогенетическое обоснование нового метода профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, основанного на моделировании прекондиционирования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предварительный однократный сеанс ТЭС-терапии перед моделированием экспериментальной острой ишемии миокарда у крыс приводит к уменьшению роста содержания маркеров некроза кардиомиоцитов.

2. Предварительное применение ТЭС-терапии перед созданием экспериментальной острой ишемии миокарда способствует значительному уменьшению ишемического поражения миокарда.

3. Использование ТЭС-терапии оказывает гомеостатический эффект на уровень (3-эндорфина при остром коронарном синдроме, приводя к его нормализации уже на 7 сутки.

4. Кардиопротективный эффект ТЭС-терапии обусловлен инициацией прекондиционирования через активацию опиоидной системы сердца.

5. Использование ТЭС-терапии в комплексном лечении ишемической болезни сердца повышает эффективность терапии и является патогенетически оправданным и эффективным способом улучшения прогноза для больного.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о механизмах кардиопротективного эффекта прекондиционирования, инициируемого ТЭС-терапией у больных с ИБС, что может служить базой для дальнейших исследований в области патологической физиологии, кардиологии.

Практическая значимость исследования.

Моделирование прекондиционирования при помощи ТЭС-терапии позволяет снизить частоту развития острого ИМ у больных с ИБС. Лечение больных с ИБС с применением ТЭС-терапии- позволяет повысить эффективность лечения.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов экспериментальных исследований- для моделирование прекондиционирования^ методом ТЭС-терапии1 на кафедрах общей и клинической патофизиологии,, госпитальной и факультетской4 терапии Кубанского1 государственного медицинского университета (КЕМУ) (см: приложение 3). На основании проведенных клинических исследований предложены практические рекомендации, используемые в Афипской. больнице Северского района (см. приложение 2). По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ в местной и центральной печати (см. приложение 1).

Апробация работы. Основные положения работы представлялись и обсуждались на 66-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2008), научно-практической конференции, посвященной 25-летию разработки метода ТЭС-терапии (Санкт-Петербург, 2008), VII научно-практической конференция молодых учёных и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, который включает 7 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов; выводов, списка литературы, содержащего 79 отечественных и 108 иностранных источников, и приложений.

выводы

1. Проведение сеанса ТЭС-терапии перед моделированием экспериментальной ишемии миокарда у животных достоверно ограничивает рост уровней маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонин I, КФК, КФК-МВ), в том числе и биохимических показателей крови (ЛДГ, АСАТ, АЛАТ) в острый период ишемии, снижая выраженность ишемического повреждения миокарда, подтверждаемую гистохимически.

2. Использование ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с ИБС достоверно ограничивает рост маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонин I, АЛАТ, АСАТ) и, как следствие, вызывает более быстрое снижение их уровней до нормы (на 10 суток). Уменьшение болевого синдрома на фоне достоверно более быстрого восстановления лабораторных показателей свидетельствует о повышении эффективности стандартной терапии при комплексном использовании ТЭС-терапии.

3. Комплексное применение курса ТЭС-терапии препятствует снижению уровня p-эндорфина в плазме крови, который восстанавливается до величин контрольной группы, оставаясь на этом уровне в течение всего периода лечения. Тогда как при стандартном лечении он прогрессивно снижается, достигая к 20 суткам минимального уровня.

4. ТЭС-терапия- инициирует опиоид-опосредованное прекондиционирование через увеличение уровня p-эндорфина в крови, и активацию опиатной системы сердца, обусловливающее кардиопротективный эффект. .

5. Увеличение частоты перехода острого коронарного синдрома в нестабильную стенокардию до 60% при комплексном использовании курса ТЭС-терапии по сравнению со стандартным лечением (36,7%) указывает на улучшение прогноза для больного.

6. Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение пациентов с ИБС, как метода инициации опиоид-опосредованного прекондиционирования, патогенетически оправданно и целесообразно.