Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при остеопеническом синдроме

На правах рукописи

КОЗЛОВА Лариса Сергеевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНЫМ И ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ ПРИ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Москва-2015

005566791

005566791

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научные руководители:

Янушевич Олег Олегович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Мкртумян Ашот Мусаелович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Салеева Гулыпат Тауфиковна - доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения

Бородулина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте университета http: //dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук. Гиоева Юлия Александровна профессор ___

РФ.

Защита состоится

часов на заседании

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. В России потребность населения в стоматологической ортопедической помощи составляет от 60 до 93,8%, причем нуждаемость в съемных частичных и полных пластиночных протезах, достигает максимальных значений к 65 годам [Лабунец

B. А., 1998; Кицул И. С., 2002; Сорокин В. Н„ 2006; Онуфриев А. Б., 2009].

По данным И.И. Марченко (2005), 20 — 26% пациентов не могут пользоваться съемными конструкциями, 37% вынуждены приспосабливаться, так как съемные протезы не были стабильны при жевании или развивались различные осложнения под протезным ложем.

Частую перебазировку и замену съемных конструкций многие авторы связывают с продолжающейся атрофией кости по базисом протезного ложа [Сальников А.Н., 1991; Переверзев А.П.,2002; Сагина О.В., 2002; Максюков

C.Ю., 2012].

Для уменьшения атрофических процессов при неблагоприятных анатомо-топографических условиях с каждым годом совершенствуется базис съемного протеза, для чего В. Л. Высоцкий (1971) и А.И. Абдурахманов (1982) предложили использовать эластические пластмассы, М. Ю. Огородников (2004), И.П. Рыжова (2008) - мягкие подкладки, С. Г. Михайлов (2009) - многослойный базис, Д. Е. Дзансолова (2014) - удлинение границ с перекрытием ретромалярной ямки для дополнительной опоры на хорошо выраженную кортикальную кость этой зоны, A.B. Ганисик, О.В. Орешака и другие (2012) - с внутренней стороны наносить крем «Овестин», содержащий эстрогены.

А.И. Дойников (1967), а затем Е.И. Гаврилов (1979) описали гистологическое строение костных структур альвеолярных отростков челюстей, которые связаны с атрофическими процессами (наличие преимущественно компактной кости местами без остеокластического лакунарного рассасывания). В губчатом слое авторы отмечали наличие истонченных и частично разрушенных трабекул с уменьшенным количеством остеобластов.

A.M. Partitt (1981), D.W. Dempster (2000), J.S.Thomsen, E.N. Eblesen (2002) истончение и потерю данной костной структуры расценивают как основной дефект ОП, так как при дисбалансе ремоделирования невозможно достаточное формирование новой кости и эти потери становятся необратимыми. Уменьшение объема кости, нарушение архитектоники с возникновением микропереломов являются причиной снижения ее прочности.

B.JI. Параскевич (2000) считает, что диагноз остеопороз верхней челюсти может быть установлен при значительной атрофии альвеолярного отростка, когда расстояние от гребня до дна верхнечелюстного синуса менее 8 - 10 мм и толщина не более 5 мм. На нижней челюсти остеопороз наблюдается при значительной атрофии альвеолярного отростка, когда расстояние от края до нижнечелюстного канала 8 - 10 мм и его толщина не более 5 мм.

По данным ВОЗ остеопороз в настоящее время занимает четвертое место после неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология, онкология и сахарный диабет. К концу 2020 г. численность больных остеопорозом увеличится вдвое.

Анализ состава слюны широко применяется в диагностике как патологий органов полости рта, так и общесоматических заболеваний [Денисов А.Б., 2003]. Слюна представляет собой жидкокристаллическую структуру, оказывающую воздействие на процессы минерализации и деминерализации эмали. Минерализирующая функция осуществляется за счет наличия в ротовой жидкости мицелл Са3(Р04)2, защищенных от агрегации гликопротеином - муцином, имеющим разветвленную структуру [Тарасенко JI.M., 2008]. При высушивании слюны муциновая матрица составляет основу, на которой растут кристаллы фтороксиапатита [Денисов А.Б., 2006]. Изменения кристаллографической картины, связанные с деминерализирующим эффектом слюны при кариесе и пародонтите были отмечены А.П. Леусом (1976), В.К. Леонтьевым (1978), Ю.М. Максимовским (1980).

Так как основа развития остеопенического синдрома - изменение процессов костного ремоделирования, приводящее к деминерализации костного матрикса и нарушению минерального обмена, изучение трансформирования кристаллов слюны имеет важное диагностическое значение.

Современная антиостеопоретическая терапия представлена как препаратами антирезорбтивного действия, так и стимулирующими костеобразование и препаратами двойного действия. Однако подход к лечению и выбор алгоритма фармакотерапии метаболических остеопатий пересматриваются, так как согласно результатам клинических и экспериментальных исследований наблюдается рост количества ограничений по применению препаратов, выявление противопоказаний, минимизирование времени возможного приёма и дозы лекарственных веществ, что снижает эффективность антирезорбтивной терапии. В связи с этим, препаратами первой линии на сегодняшний день являются бисфосфонаты, в тоже время их влияние на микроархитектонику и прочность альвеолярной кости не достаточно изучено [Янушевич О.О., Козлова М.В., Мкртумян A.M., и др., 2014].

Таким образом, целесообразным является: изучение изменения кристаллизации слюны на этапах планирования стоматологического ортопедического лечения в целях выявления остеопенического синдрома которое ранее не рассматривалось и имеет большое медико-социальное значение; проведение анализа эффективности коррекции дисбаланса костного ремоделирования антиостеопоретическими препаратами, включая бисфосфонаты на восстановление поврежденной микроархитектоники и повышении прочности альвеолярной кости при ее атрофии под базисом съемного протеза.

Цель работы

Цель нашего исследования - повышение эффективности лечения пациентов со съемными пластиночными конструкциями при частичном и полном отсутствии зубов путем коррекции дисбаланса костного ремоделирования.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ для выявления невозможности пользования

съемными ортопедическими конструкциями у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, по документам Городской комиссии по качеству ортопедических работ (ГКК).

2. Оценить кристаллизацию слюны и архитектонику альвеолярной части (отростков) челюстей в области дефектов зубных рядов у пациентов 50 - 65 лет с возрастным гипогонадизмом в зависимости от степени выраженности остеопенического синдрома.

3. Определить влияние комплексной антиостеопоретической терапии бисфосфонатами на архитектонику альвеолярной части (отростков) челюстей в области дефектов зубных рядов, у пациентов с остеопеническим синдромом.

4. Разработать клинико-диагностический алгоритм прогнозирования осложнений ортопедического лечения съемными частичными и полными пластиночными протезами у пациентов с остеопеническим синдромом.

Научная новизна работы: — впервые установлена прямая зависимость изменения кристаллизации слюны у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при наличии возрастного гипогонадизма, соответствующая остеопении и остеопорозу;

- впервые по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) выявлено нарушение микроархитектоники альвеолярной части (отростков) челюстей в области отсутствующих зубов, что способствует ранней убыли костной ткани у пациентов с остеопеническим синдромом;

- коррекция дисбаланса костного ремоделирования комплексной антиостеопоретической терапией бисфосфонатами (БФ) в комбинации с препаратами кальция и витамином О восстанавливает поврежденную микроархитектонику трабекулярной кости альвеолярной части (отростка) челюстей, тормозя прогрессирующую атрофию.

Теоретическая и практическая значимость работы:

- предложен неинвазивный, легко воспроизводимый тест кристаллизации слюны у пациентов с различными дефектами зубных рядов для выявления системного нарушения костного ремоделирования, соответствующий остеопении и остеопорозу;

- разработан клинико-диагностический алгоритм прогнозирования осложнений на этапе планирования ортопедического лечения у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при наличии возрастного гипогонадизма вследствие атрофии альвеолярной кости;

- для повышения эффективности лечения с помощью съемных ортопедических конструкций пациентам с остеопеническим синдромом предложена комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами, препаратами кальция и витамином О, восстанавливающая поврежденную микроархитектонику трабекулярной кости альвеолярной части (отростка) челюстей.

Методология и методы исследования Мониторинг причин невозможности пользования съёмными ортопедическими конструкциями проведен с помощью ретроспективного анализа 280 медицинских документов пациентов (34 мужчин и 246 женщин) в возрасте 45-65 лет, обратившихся в ГКК по качеству ортопедических работ на базе кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2012 г.

Для диагностики влияния системных нарушений костного ремоделирования на качество и прочность альвеолярной кости под базисом съемного пластиночного протеза проведено обследование и лечение 80 пациентов в возрасте 40-65 лет, с частичным и полным отсутствием зубов, обратившихся в ортопедическое отделение ГБОУЗ стоматологической поликлиники № 4 г. Москвы с 2011 по 2013 г.

Для выявления факторов риска развития системных остеопатии на этапе планирования ортопедического лечения проводилось скрининговое анкетирование, с помощью которого осуществлялся набор пациентов основных

групп с наличием возрастного гипогонадизма у женщин и мужчин. В группу для выявления критериев нормы входили лица среднего возраста (40-50 лет) с сохраненной репродуктивной функцией и нормальными показателями половых стероидов, что позволило провести сравнительную оценку состояния костного ремоделирования при наличии возрастного гипогонадизма в основных группах (50-65 лет).

Наличие дефектов зубных рядов и степень атрофии альвеолярного отростка (части челюстей) оценивали при клиническом обследовании и по диагностическим моделям. Объем и микроархитектонику альвеолярной кости изучали с помощью КЛКТ на трехмерном дентальном томографе РгоМах 3D («Planmeca», Финляндия) с программным обеспечением

Planmeca Romexis.

Системные нарушения костного ремоделирования выявляли методом кристаллизации смешанной слюны на микроскопе ApexLab 104/1600 ЗМах (Австрия), в программном обеспечении ScopePhoto с выделением трех типов микрокристаллизации слюны и вычислением количественного показателя по методике И.О. Походенько-Чудаковой, Ю.М. Казаковой, Н.Д. Походенько (2011).

Диагностику остеопенического синдрома (остеопения, ОП) проводили по результатам двуэнергетической рентгенологической абсорбциометрии (DEXA) на денситометре Lunar DPX-Pro/NT/MD+/Duo/Bravo (General Electric Medical Systems, Германия) центрального и проксимального отделов скелета.

Для оценки состояния костного метаболизма и выбора адекватной терапии определяли содержание следующих веществ в сыворотке крови пациентов утром натощак:

1. Кальцийрегулирующих гормонов - паратиреоидного гормона (пг/мл) и кальцитонина (нг/мл). Исследовали методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на автоанализаторе ELECSYS 1010 (Roche Diagnostics, Швейцария), ПТГ набором-калибратором фирмы «DPC LKPPI»

(DPC Cirrus Inc., США) а капьцитонин - калибратором фирмы «DPC LKOSI» (DPC Cirrus Inc., США);

2. Кальциднол-25(ОН), холикальциферола (нг/мл) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, анализатором жидкостной хроматографии УФ, реактивами фирмы «Chromsystems» (Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH, Германия).

3. Маркеров костного метаболизма: ß Cross Laps, показывающий величину резорбции кости по количеству продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке крови. Исследовали иммуноэлектрохемилюминесцентным методом на автоанализаторе Elecsys (Roche Diagnostics, Швейцария) набором-калибратором 11972308122 фирмы «РОШ» (Швейцария). Остеокальцин (нг/мл) - неколлагенового белка, связывающего Ca с образованным гидроксиапатитом. Исследовали методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на автоанализаторе Immulite (Siemens, Герммания) набором-калибратором фирмы «DPC LKPPI» (DPC Cirrus Inc., США);

4. Общего кальция (ммоль/л). Изучали методом Арсеназо-111 на анализаторе Flexor (Vital Scientific, Нидерланды) набором-калибратором фирмы «BIOCON 2003» (Biocon Limited, Индия);

5. Ионизированного кальция (ммоль/л). Исследовали йонселективным методом на анализаторе электролитов EASYLYTE (Medica Corporation, США).

6. Общего тестостерона (нмоль/л). У мужчин андрогенный статус оценивали методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на автоанализаторе Immulite (Siemens, Германия), набором-калибратором фирмы «DPC LKTWI» (DPC Cirrus Inc., США).

Коррекцию дисбаланса костного ремоделирования проводил эндокринолог препаратами различных фармакологических групп, включающими в себя БФ, кальций и витамин D.

На фоне антиостеопоретической терапии и восстановления дефектов зубных рядов съемными пластиночными конструкциями через 3-6 месяцев изучали

изменения микроархитектоники альвеолярной части (отростка) челюстей по данным КЛКТ, кристаллизации слюны и показателям крови на костный обмен.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ БТАТ^ПСА 6.0. Вычисляли М - среднее арифметическое и ш -ошибку среднего арифметического. На основании расчета I - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверным считали различия при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту: ретроспективный анализ документов Городской комиссии по качеству ортопедических работ установил высокую частоту невозможности пользования съемными ортопедическими конструкциями пациентами старше 50лет;

- доказано, что нарушение микроархитектоники трабекулярной и компактной кости альвеолярной части (отростков) челюстей в области отсутствующих зубов в зависимости от степени выраженности остеопенического синдрома (остеопения, остеопороз), способствует ранней убыли костной ткани;

- отмечена прямая зависимость нарушения кристаллизации слюны и степени выраженности системного дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с дефектами зубных рядов при наличии возрастного гипогонадизма, что является прогностическим тестом выявления остеопенического синдрома на этапе планирования ортопедического лечения;

- комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами, препаратами кальция и витамином Э снижает скорость дисбаланса костного ремоделирования и тем самым способствует восстановлению поврежденной микроархитектоники трабекулярной кости альвеолярной части (отростка) челюстей.

Личный вклад автора Автором лично проведен ретроспективный анализ 280 медицинских документов ГКК, проанализировано, обследовано и проведено протезирование съемными пластиночными конструкциями 80 пациентов с различными

дефектами зубных рядов, из которых 20 человек были репродуктивного возраста (40 - 50 лет), а у 60 человек 30 мужчин и 30 женщин 50 - 65 лет был обнаружен возрастной гипогонадизм.

Диссертантом разработан клинико-диагностический алгоритм прогноза эффективности восстановления дефектов зубных рядов съёмными пластиночными конструкциями. Это позволило автору доказать необходимость коррекции дисбаланса костного ремоделирования БФ, препаратами кальция и витамином О для повышения прочности кости под базисом съемного протеза.

Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных во время исследований числовых данных, на основании которых сделаны выводы и практические рекомендации.

Написана и оформлена диссертационная работа, опубликованы статьи по теме диссертации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены, одобрены на:

- V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений» (Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, 1 ноября 2013);

- IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, 24 мая 2013);

- VI международном стоматологическом симпозиуме секции СтАР «Студенты-стоматологи и молодые врачи» (КрокусЭкспо, Москва, 1 октября 2014);

- совместном заседании сотрудников кафедр пародонтологии, пропедевтической стоматологии и материаловедения, хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (2014 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в ом числе 5 в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения. В конце работы сделаны выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 293 источников из них 150 отечественных, 143 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 38 рисунками, содержит 15 таблиц.

Содержание работы Для оценки невозможности пользования съемными ортопедическими конструкциями был проведен ретроспективный анализ 280 медицинских документов ГКК за 2012 г. Установлено, что наибольшее число недовольных пациентов - лица старше 50 лет. По тендерному различию преобладали женщины (246 или 87,85%), численность мужчин составила 34 человека (12,14%). 129 пациентов (46,07% тестируемых) обращались в ГКК неоднократно и имели по несколько изготовленных в разные сроки съемных конструкций.

Частая жалоба, с которой обращались пациенты - наличие болевого фактора на месте контакта протеза с протезным ложем (121 человек, или 43,21%). При пользовании ортопедической конструкцией 56 больных (20%) отметили невозможность пережевывания пищи, 30 человек (10,71%) акцентировали большое внимание на плохой фиксации съемного пластиночного протеза.

Анализируя полученные данные, было установлено, что 149 пациентов старше 50 лет не могли пользоваться съемными пластиночными протезами, что составило 53,21% от общего числа 280 анализируемых документов. Врачебная комиссия рекомендовала 64 пациентам (22,86% случаев) повторное протезирование, 49 больным (17,5%) была назначена коррекция имеющейся ортопедической конструкции, причем 36 больным (12,85%) - протезирование после предварительной подготовки полости рта и устранения зубочелюстных

деформаций. Из них 18 пациентам (12,08%) для достижения желаемого эффекта было рекомендовано привлечь к лечению других специалистов.

Таким образом, в настоящее время остается высокой доля осложнений после стоматологического ортопедического лечения. Для решения данной проблемы следует учитывать не только местные условия дефектов зубных рядов, но и общее состояние организма, отражающееся на системном нарушении костного ремоделирования.

Критерием включения в диссертационное исследование были пациенты обоих полов в возрасте 50-65 лет с частичными и полными дефектами зубных рядов, восстановление которых не возможно с помощью несъемных ортопедических конструкций при наличии возрастного гипогонадизма.

Признаки гипогонадизма: женщины в менопаузе > 1 года, мужчины с факторами, свидетельствующими о наличии андрогенодефицита: курение > 1,5 пачек сигарет в день, перенесенный эпидемический паротит, наличие гипертонической болезни, висцеральное ожирение по абдоминальному типу, окружность талии > 102 см, ИМТ > 30 кг/м2 и низкий уровень тестостерона.

Размеры дефектов зубных рядов и состояние костного ремоделирования альвеолярной кости изучали на основании местного стоматологического статуса включающего в себя осмотр, пальпацию, анализ диагностических моделей, данных KJIKT.

Для решения поставленных задач исследование проводили в два этапа. Первый этап - обследовали 80 человек с различными дефектами зубных рядов, которых разделили на три группы:

I - контрольную, 20 практически здоровых людей (10 женщин, 10 мужчин репродуктивного возраста (40-50 лет);

II - 30 женщин в возрасте 50—65 лет, находившихся в физиологической менопаузе > 1 года;

III - 30 мужчин 50-65 лет с возрастным андрогенодефицитом.

В контрольную группу подбирали лиц среднего возраста с сохраненной репродуктивной функцией и нормальными показателями половых стероидов. По возрастному признаку контрольная группа была близка к основным группам, что позволило проводить сравнительную оценку состояния костного ремоделирования и выявить различие в скорости дисбаланса этих нарушений при наличии гипогонадизма.

Системное нарушение костного ремоделирования оценивали по данным исследования микрокристаллизации ротовой жидкости; DEXA с изучением МПК позвоночника и проксимального отдела бедренной кости; концентрации кальцийрегулирующих гормонов, показателей маркеров костной резорбции и костеобразования в крови.

На втором этапе исследования пациенты двух основных групп с частичным и полным отсутствием зубов в зависимости от степени выраженности остеопенического синдрома были разделены на подгруппы:

А-подгруппу - 26 человек (12 женщин, 14 мужчин) с остеопенией осевого и проксимального отдела скелета;

Б-подгруппу - 32 пациента (16 женщин, 16 мужчин) с остеопорозом осевого и проксимального отдела скелета.

На основании данных обследования по согласованию с эндокринологом (д.м.н., проф. A.M. Мкртумян) была назначена комплексная антиостеопоретическая коррекция дисбаланса костного ремоделирования БФ, препаратами кальция и витамином D3.

На первом этапе при обследовании стоматологического статуса пациентов контрольной группы в 55% случаев преобладали включенные дефекты зубных рядов, 35% из них были односторонние, а 45% приходилось на долю концевых (III и II классы по Кеннеди).

При осмотре полости рта у всех пациентов 40-50 лет в области дефектов зубных рядов отмечался широкий альвеолярный гребень, а при изучении КЛКТ на кросс-секционных реформатах в области отсутствующих зубов

визуализировалось наличие хорошо выраженной кортикальной и губчатой кости без нарушения микроархитектоники костной ткани.

У пациентов контрольной группы по данным денситометрии осевого и проксимального отделов скелета, а также показателей костного обмена системного дисбаланса костного ремоделирования не выявлялось.

Морфологическая структура кристаллов слюны в репродуктивном возрасте имела завершенный характер по всему полю препарата, соответствовала I типу. От центрально расположенного основного кристалла отходили первичные, вторичные, третичные лучи, создавая видимость отсутствия свободных участков светлого поля. Показатель микрокристаллизации ротовой жидкости составил 1,5 ± 0,04 (рисунок 1).

Рисунок 1 - Кристаллизация слюны пациентки А. 45 лет. а- увеличение 10, б-увеличение 80

У 30 женщин (II группы), находившихся в физиологической менопаузе, преобладали концевые дефекты зубных рядов, двусторонние выявлялись в 30% случаев, односторонние - в 40%, полное отсутствие зубов было у 30% (I и II классы по Кеннеди). При анализе диагностических моделей только у 2 женщин не выявлялась атрофия альвеолярной кости, у 12 визуализировался узкий гребень, у 16 была выявлена резорбция гребня по высоте.

У 2 пациенток, находившихся в физиологической менопаузе > I года, при анализе диагностических моделей и КЛКТ в области отсутствующих зубов определялся хорошо выраженный альвеолярный гребень. В то же время на кросс-секционных реформатах при наличии широких кортикальных пластинок визуализировалось нарушение микроархитектоники губчатой метаболически

активной кости в виде истончения и разрушения горизонтальных костных трабекул, местами трабекулярный пакет отсутствовал. При денситометрическом исследовании снижения МПК осевого и проксимального отделов скелета не наблюдалось.

У 12 пациенток постменопаузального периода с узким альвеолярным гребнем на кросс-секционных реформатах КЛКТ в губчатом слое у вершины альвеолярного отростка (части) челюстей трабекулярный пакет отсутствовал, отмечалось замещение его компактной костью. Высота альвеолярного гребня сохранялась за счет наличия неповрежденных кортикальных пластинок, так как функция компактной кости защитная, удерживающая, а участие в метаболическом ответе возникает при тяжелом или длительном минеральном дефиците. При денситометрическом исследовании у данных женщин была диагностирована остеопения преимущественно в области люмбального отдела позвоночника и отмечено снижение МПК по Т,о1а|-критерию, равному -1,6 ± 0,4 (83% пиковых значений).

У 16 пациенток при физиологической менопаузе и наличии атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей по высоте на кросс-секционных реформатах КЛКТ в области отсутствующих зубов визуализировались повреждения микроархитектоники губчатой и метаболически слабоактивной кортикальной кости. При денситометрии у данных женщин впервые был диагностирован ОП на уровне критерий Т,0,а| был равен -3,2 ± 0,4

показатели МПК составляли от 76 до 68% пиковой костной массы. В области шейки бедра МПК соответствовала 83% (Т -1,6 ± 0,3), в зоне Варда определялись наиболее выраженные изменения (Т -2,5 ±0,1), что соответствовало 74% пиковой костной массы.

В крови у данных женщин в зависимости от степени выраженности остеопенического синдрома на фоне снижения концентрации КАТ (р<0,01) отмечалось развитие вторичного гиперпаратиреоза с максимальной секрецией ПТГ при ОП (р<0,001), что вызывало активацию фазы резорбции

с деминерализацией костного матрикса, о чем свидетельствовало повышение в 2 раза уровня маркера костной резорбции Cross Laps (р < 0,01) (рисунок 2).

1,2±0,09 *

67,1±0,3 74,2±0,4

"¿1,4 Л f"l 0.6±0,02

ill ■

, 0,69±0,07

I I

Рисунок 2 - Динамика изменения показателей костного обмена у женщин в физиологической менопаузе, а - ПТГ (пг/мл), б - Cross Laps (нг/мл).

1- контрольная группа, 2 - при остеопении, 3 - при остеопорозе;. - р < 0,05

По нашим данным, у женщин в физиологической менопаузе прослеживалось недостоверное снижение концентрации 25(OH)D3 до 29,78 ± 1,5 нг/мл, хотя некоторые авторы его содержание <30 нг/мл расценивают как недостаток [Hollis B.W., 1997; Волгина Г. В., 2000].

При изучении показателя микрокристаллизации ротовой жидкости у данных женщин была выявлена следующая динамика: при остеопении отмечалось его увеличение на 33% составил 2,0 ± 0,05, при остеопорозе - на 86% был равен 2,8 ± 0,09 (р< 0,05).

В фасции слюны у женщин с остеопенией преобладали препараты с деструкцией кристаллов, которые имели вид неправильной формы хаотично расположенные - II тип кристаллизации. У пациенток с остеопорозом только в центре исследуемой капли отмечались одиночно расположенные изометрические структуры - III тип кристаллизации (рисунок 3).

Рисунок 3 -кристаллизация слюны женщин в физиологической менопаузе а - при остеопении, б - при остеопорозе

У 30 мужчин (III группы) с возрастным андрогенодефицитом преобладали концевые дефекты зубных рядов: в 50% случаев они были односторонние, в 37% - двусторонние, а в 13% отмечалось полное отсутствие зубов. У них была установлена динамика изменения объема и микроархитектоники альвеолярной кости в зависимости от степени выраженности остеопенического синдрома (остеопения, ОП), аналогичная таковой у женщин.

У 14 мужчин с узким альвеолярным гребнем уровень общего тестостерона был на 69% ниже контрольных значений (р>0,01). На КЛКТ в кросс-секционных реформатах в области отсутствующих зубов визуализировалось нарушение микроархитектоники трабекулярной кости, без разрушения целостности кортикальной. Денситометрическое исследование центрального отдела скелета свидетельствовало о снижении МПК, с наиболее выраженными изменениями на уровне L2, U, U -1,6; Ttotal -1,4 ± 0,3. МПК составляла 85% пиковой костной массы, что соответствовало остеопении. Показатели МПК в области шейки бедра и зоны Варда были в пределах нормы.

У 16 мужчин с атрофией альвеолярного гребня по высоте концентрация общего тестостерона была снижена на 60% (р<0,001). На КЛКТ в кросс-секционных реформатах в области отсутствующих зубов отмечалось истончение и разрушение как в компактной, так и в губчатой костях. Потеря объема кости и нарушение микроархитектоники - причины снижения ее прочности. У данных пациентов при денситометрическом исследовании осевого скелета Т1о,аГкритерий

был равен -2,9 ± 0,3 (70% пиковой костной массы), что соответствовало ОП. В области шейки бедра Т-критерий составил -1,5 ± 0,3 (85% пиковой костной массы), что характерно для остеопении.

При исследовании показателей костного обмена в зависимости от степени снижения концентрации общего тестостерона определялась прямая корреляционная связь между уровнем паратиреоидного гормона и увеличением накопления маркера костной резорбции GCross laps (р<0,001), а также прослеживалась тенденция к снижению концентрации кальцидиола (р > 0,05) (рисунок 4).

64,1±0, п 1 * * 76.1±0,4 п 1 0,6±0,02 0,79±0,06 * ■ п 81±0 1 2 *

1 2 3 1 2 3

Рисунок 4 - Динамика изменения показателей костного обмена у мужчин с возрастным андрогендефицитом. а - ПТГ (пг/мл), б - Cross Laps (нг/мл). 1 - контрольная группа, 2 - остеопения, 3 - остеопороз; . - р< 0,05

У мужчин с возрастным андрогенодефицитом в зависимости от степени выраженности дисбаланса костного ремоделирования изменения показателя микрокристаллизации ротовой жидкости составили при остеопении 1,75 ± 0,02, что на 17% выше контрольного уровня, а при остеопорозе 3,0 ± 0,06, т.е. в 2 раза превышали норму р < 0,05 (рисунок 5).

1.5±0,04

1.75±0,02*

2,0±0.05*

3±0£6 * 2,8±0,09*

Рисунок 5 - Изменение кристаллизации слюны, а - при остеопении, б - при остеопорозе. 1 - контроль, 2 - мужчины с возрастным андрогендефицитом, 3 - женщины в физиологической менопаузе;«- р< 0,05

На кристаллограммах как у мужчин, так и у женщин при остеопении визуализировалось разрушение кристаллов по всей капли - II тип кристаллизации. При остеопорозе - скопление аморфного вещества в центре препарата - III тип кристаллизации (рисунок 6).

•7

ар j

ir ■ rag

т • ;; >

У

■ к ■ни

Рисунок 6 - кристаллизация слюны мужчины с возрастным андрогендефицитом а- при остеопении, б - при остеопорозе

На втором этапе исследования была назначена комплексная антиостеопоретическая терапия препаратами различных фармакологических групп. Показанием для коррекции дисбаланса костного ремоделирования служило снижение МПК осевого или периферического скелета по Т-критерию соответствующей остеопеническому синдрому при наличии высокой скорости костного метаболизма. В крови у данных больных отмечались повышенная

секреция ПТГ, увеличение маркера костной резорбции BCross laps и низкий уровень капьцитонина.

26 человек (12 женщин, 14 мужчин) из подгруппы А с диагностированной остеопенией получали препараты из группы БФ (алендронат по 70 мг ежедневно), препараты кальция и витамина D3 (1000 мг / 800 ME); 32 пациента (16 женщин, 16 мужчин) из подгруппы Б с установленным ОП получали препараты из группы БФ (ибандронат) по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц, препараты кальция и витамина D3 (1000 мг /800 ME). При ОП назначался ибандронат, так как его активность в 10 раз выше алендроната [Шварц Г. Я., 2002].

Через 3-6 месяцев после нормализации показателей костного метаболизма в крови на KJ1KT при сохранении объема альвеолярного гребня в кросс-секционных реформатах в области отсутствующих зубов отмечалось улучшение микроархитектоники костной ткани. В губчатой кости визуализировалось восстановление разрушенного трабекулярного пакета, в котором прослеживались широкие взаимосвязанные трабекулы (рисунок 7).

а б а б

Рисунок 7 - КЛКТ пациентки С. 51 год, кросс-секции альвеолярной части нижней челюсти на уровне 3.6, 3.7 а-до коррекции, б - после лечения

На кристаллограммах смешанной слюны после коррекции дисбаланса костного ремоделирования в центре капли визуализировалось восстановление взаимосвязанных кристаллопризматических структур, имеющих вид древовидной или папоротникообразной формы, с разрушением по периферии. Показатель кристаллизации ротовой жидкости приближался к контрольным значениям и составил 1,8 ±0,3 (рисунок 8). 1

Рисунок 8 - Кристаллизация слюны пациентки Б. 51 год, после коррекции дисбаланса костного ремоделирования. а - увеличение 10, б - увеличение 80

Комплексная антиостеопоретическая терапия у пациентов с остеопеническим синдромом и атрофией альвеолярной части (отростков) челюстей в области отсутствующих зубов способствует восстановлению микроархитектоники метаболически активной трабекулярной кости, что повышает ее прочность и предотвращает дальнейшую резорбцию.

Таким образом, у пациентов старше 50 лет с дефектами зубных рядов для прогнозирования эффективности ортопедического лечения на этапе планирования | необходимо с помощью КЛКТ изучать состояние микроархитектоники альвеолярной кости (определяющей ее прочность), проводить неинвазивный, легко воспроизводимый метод кристаллизации слюны для выявления системного нарушения костного ремоделирования с последующей его диагностикой и коррекцией (рисунок 9).

Пациенты 50-65 лет с частичным и полным отсутствием зубов, нуждающиеся в восстановлении ортопедическими съемными пластиночными конструкциями (особенно с частыми перебазировками)

I I

Женщины старше 50 лет Мужчины старше 50 лет

в менопаузе > 1 шла с возрастным гипогонаднзмоы

Рисунок 9 - Клинико-диагностический алгоритм прогнозирования эффективности

ортопедического лечения

Выводы

1. На основании анализа медицинской документации конфликтной городской комиссии по качеству ортопедических работ 53,21% пациентов старше 50 лет не могли пользоваться съемными пластиночными конструкциями: 22,86% нуждались в повторном протезировании, 17,50% - в коррекции имеющегося протеза, а 12,85% - в предварительной подготовке полости рта и устранении зубочелюстных деформаций.

2. Между показателем кристаллизации слюны и степенью выраженности остеопенического синдрома имеется прямая корреляционная связь: при остеопении осевого отдела скелета показатель кристаллизации слюны у женщин увеличивается на 33%, а у мужчин - на 17% (р<0,05) с преобладанием кристаллов II типа. При остеопорозе показатель кристаллизации слюны у женщин увеличивается на 86%, а у мужчин - в два раза (р<0,05) с преобладанием кристаллов III типа.

3. При остеопеническом синдроме (остеопения и остеопороз) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии отмечается нарушение микроархитектоники альвеолярной части (отростка) челюстей в области отсутствующих зубов при атрофии по ширине в трабекулярном пакете с истончением и разрушением костных трабекул, а при атрофии по высоте - в губчатой и кортикальной кости.

4. При атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами (при остеопении алендронатом 70 мг ежедневно, при остеопорозе ибандронатом 150 мг ежемесячно) в сочетании с препаратами кальция и витамина D3 (1000 мг/800 МЕ) способствует восстановлению микроархитектоники метаболически активной трабекулярной кости и повышает ее прочность.

5. Для прогнозирования эффективности ортопедического лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов старше 50 лет рекомендовано пользоваться клинико-диагностическим алгоритмом, созданным на основе результатов исследования, включающего: изучение микроархитектоники альвеолярной кости (по данным конусно-лучевой компьютерной томографии), определение кристаллизации слюны для оценки состояния возможного системного нарушения костного ремоделирования с последующим изучением минеральной плотности костной ткани осевого и проксимального отделов скелета (с помощью денситометрии).

Практические рекомендации

1. При частичном и полном отсутствии зубов у пациентов старше 50 лет с целью прогнозирования эффективности лечения съемными пластиночными протезами следует изучать кристаллизацию слюны для решения о необходимости выявления системного нарушения костного ремоделирования.

2. При нарушении у пациентов кристаллизации слюны с преобладанием кристаллов II и III типа и показателем выше 1,5, следует провести исследование DEXA для оценки состояния минеральной плотности костной ткани осевого и проксимального отделов скелета.

3. Для повышения прочности альвеолярной кости и замедления атрофических процессов под базисом съемного протеза пациентам старше 50 лет с остеопеническим синдромом совместно с врачом-эндокринологом следует проводить коррекцию дисбаланса костного ремоделирования бисфосфонатами, препаратами кальция и витамина D.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Козлова, Л.С. Использование кристаллографического метода для выявления остеопенического синдрома у женщин с частичным отсутствием зубов / Л.С. Козлова, А.Ю. Малый // Dental forum. - 2013. - № 2. - С. 37-41

2. Козлова, Л.С. Экспресс диагностика остеопенического синдрома у пациентов с дефектами зубных рядов / Л.С. Козлова, A.C. Белякова // Стоматология XXI века. Эстафета поколений: сборник трудов V научно-практической конф. молодых ученых с межд. участием. - М., 2013. - 42 с.

3. Козлова, Л.С. Прогнозирование нарушения процессов костного ремоделирования по данным теста микрокристаллизации слюны у пациентов перед дентальной имплантацией / Л.С. Козлова, A.C. Белякова // Dental forum. -2013,- № 3. - С. 18-19

4. Прогнозирование системного дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с атрофией альвеолярного отростка (части) челюстей на этапе планирования дентальной имплантации / М.В. Козлова, A.C. Белякова, Л.С. Козлова // Кафедра. - 2013. - № 46. - С. 24-26

5. Особенности дентальной имплантации у пациентов с остеопорозом / О.О. Янушевич, М.В. Козлова, A.M. Мкртумян, A.C. Белякова, Л.С. Козлова // Лечение и профилактика. - 2014. - №3( 11). - С. 85-90

6. Сравнительная оценка конусно-лучевой компьютерной томографии и гистологического исследования костной ткани челюстей / О.О. Янушевич, М.В. Козлова, Л.С. Козлова, A.C. Белякова // Эндодонтия Today.- 2014. -№3. -С.49-55

Подписано в печать 20.02.2015. Заказ №560 Тираж: 100 экз. Типография "Люкс-переплет" Ул. Новослободская 18 www.luxe-pereplet.ru