Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническое значение оптической плотности челюстей и височно-нижнечелюстного сустава при планировании лечения пациентов с частичной потерей зубов

На правах рукописи

ПИСАРЕВСКИЙ Игорь Юрьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ ЧЕЛЮСТЕЙ И ВИСОЧНО-НИЖНЕ ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ

ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1ВІШ ¿013

Санкт-Петербург - 2013

005059298

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Говорин Анатолий Васильевич)

Научный руководитель: Бородулина Ирина Ивановна

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Трезубое Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Фадеев Роман Александрович доктор медицинских наук, профессор, НОУ ДПО институт повышения квалификации специалистов «Санкт-Петербургский институт стоматологии», заведующий кафедрой ортодонтии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 13 мая 2013г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 в на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «£?$>> _2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, вопросы планирования ортопедического лечения пациентов с частичной потерей зубов продолжают оставаться актуальной проблемой (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., 2010; Zoller J.E., 2008). При традиционной тактике планирования ортопедического лечения практическому врачу часто приходится сталкиваться с трудностями, обусловленными рецидивом заболеваний ВНЧС (Трезубов В.Н., 2005; Иорданишвили А.К., 2011). Некачественные результаты лечения частичной потери зубов способствуют осложнениям после проведения дентальной имплантации (Миргазизов A.M., 2004; Олесова В.Н., 2010; Wright P.S., 2006).

По данным B.JI. Параскевича (2002), более 52% осложнений, в период свыше 1 года после имплантации, у пациентов связаны с нарушением функционирования зубных протезов. По сведениям A.A. Кулакова (2006), на хирургический этап лечения, при условии соблюдения атравматической техники вмешательства, и применения качественных, соответствующих современным биотехническим стандартам имплантатов, приходится около 1-3%, максимум - 12% неудач имплантации. Соответственно, более 80% неудач являются в значительной мере проблемами ортопедического этапа лечения. В связи с этим обеспечение долговременного функционирования различных видов протезных конструкций с опорой на дентальные имплан-таты является актуальной проблемой ортопедической стоматологии (Покровская О.М., 2008; Солодкий В.Г., 2008; Paquette D.M., 2006).

Профилактика осложнений возможна лишь на основе комплексного обследования пациентов, выявления у них клинико-функциональных изменений, возникающих при частичной потере зубов, и определения факторов, обусловливающих их появление (Гончаров И.Ю., 2009; Дмитриева Л.А., 2009; Базикян Э.А., 2010; Persson R.E., 2002). Для получения качественного и долговременного результата ортопедического лечения большую актуальность приобретают вопросы тщательного обследования пациента. В связи с этим на первый план выходит этап качественного и рационального планирования лечения. Неэффективность диагностики влечет большое число осложнений (Мамедов Ф.М., 2004; Милова Е.В., 2007; Лапина Н.В., 2009). По данным специальной литературы в современной клинической стоматологии неуклонно возрастает роль лучевых методов при диагностике заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний имеют рентгеновская компьютерная томография (Дергилев А.П., 2005; Буланова Т.В., 2004; Васильев А.Ю., 2010; Segami N., 2003).

Известно, что наибольшая нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении приходится на возрастной период старше 50 лет (По-

номарев С.А., 2004). Однако у 50% данной возрастной категории выявляется снижение МПКТ скелета (Королюк И.И., 2004; Bullón Р., 2007). Снижению МПКТ скелета способствуют также и другие факторы, которые встречаются в любом возрасте (заболевания эндокринной системы, прием глюкокортикоидов, болезни костно-суставной системы, хирургическая менопауза) (Бузулина В.П., 2010; Погребняков В.Ю., 2010). В литературе имеются сведения, что системное снижение МПКТ скелета оказывает непосредственное влияние на плотность костей лицевого скелета (Воложин А.И., 2005; Пихлак У.А., 2010; Broussard J.S., 2005). По данным А.Я. Вязь-мина, Д.С. Бесчастного (2011) на плотность элементов ВНЧС оказывает влияние частичная потеря зубов со снижением межальвеолярной высоты. В соответствие с этим, исследование плотности элементов зубочелюстной системы на этапе планировании комплексного стоматологического лечения представляет большой научно-практический интерес, как для составления прогноза стоматологического лечения, так и для сокращения сроков лечения и снижения числа осложнений после стоматологических вмешательств.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики состояния челюстных костей и височно-нижнечелюстного сустава на этапе планирования ортопедического лечения у пациентов с частичной потерей зубов.

Задачи исследования:

1. Изучить оптическую плотность костных структур височно-нижнечелюстного сустава у здоровых лиц и ее изменения при развитии синдрома дисфункции ВНЧС у пациентов с частичной потерей зубов на фоне признаков дисгормоноза.

2. Изучить оптическую плотность челюстных костей перед планированием исправления окклюзионных деформаций у пациентов с частичной потерей зубов.

3. Оценить влияние непосредственного протезирования на оптическую плотность челюсти в области постэкстракционной регенерации перед планированием дентальной имплантации.

4. Провести анализ корреляционных взаимоотношений между изученными показателями зубочелюстной системы и осевого скелета при планировании дентальной имплантации.

Научная новизна

Установлено, что у здоровых лиц с сохраненными зубными рядами элементы ВНЧС имеет разную степень минерализации: наиболее минерализованными являются свод и задний отдел суставной ямки. Снижение МПКТ с явлениями остеопении и остеопороза в стандартизированных зонах осевого скелета способствуют снижению оптической плотности головки нижней челюсти и заднего отдела ямки ВНЧС.

Традиционное исправление деформаций окклюзионной поверхности зубного ряда на верхней челюсти у пациентов с частичной потерей зубов показано при 2 классе плотности костной ткани (по шкале Хаунсфилда) в области дна верхнечелюстного синуса.

При высоких значениях оптической плотности костной ткани (1-й класс по шкале Хаунсфилда) в области дна верхнечелюстного синуса традиционное исправление окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти не эффективно.

Установлено, что в области прямого травматического узла, осложненного локализованным пародонтитом, существенно снижается уровень оптической плотности челюсти. Непосредственное протезирование способствует восстановлению плотности в области постэкстракционной регенерации в течение 1 года до уровня, необходимого для планирования дентальной имплантации.

Практическая значимость

Разработан дифференцированный подход к обследованию и выбору метода лечения у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава во взаимосвязи с состоянием минеральной плотности костной ткани скелета.

Разработаны критерии включения (исключения) в план подготовительных мероприятий традиционных методов исправления окклюзионных деформаций зубных рядов верхней челюсти у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов на нижней челюсти.

Разработано обоснование для включения непосредственного протезирования в комплекс подготовительных мероприятий протезного ложа после удаления зубов с ослабленным пародонтом на этапе планирования дентальной имплантации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни оптической плотности отдельных элементов височно-нижнечелюстного сустава изменятся при снижении минеральной плотности костной ткани скелета с явлениями остеопении и остеопороза.

2. На выбор метода исправления окклюзионных деформаций при подготовке пациентов с частичной потерей зубов к ортопедическому лечению влияют уровни оптической плотности челюстей в проекции дна верхнече-

люстных синусов.

3. Непосредственное протезирование способствует восстановлению оптической плотности в области постэкстракционной регенерации до уровней, необходимых для планирования дентальной имплантации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на X региональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2011); XII научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI (Киров, 2011); IV международной медицинской научной конференции, посвященной 300-летию со дня рождения М.В. Ломоносова (Архангельск, 2011); I межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов Сибирского Федерального Округа «Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Чита, 2011); научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению города Улан-Удэ» (Улан-Удэ, 2011); научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций» (Москва, 2012); XI региональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2012); II региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской стоматологии и профилактики» (Хабаровск, 2012); совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 -в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований, корреляционные взаимоотношения между изучаемыми показателями), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 192 источника, в том числе 145 на русском и 47 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения Объем исследования и общая характеристика материала

Для достижения поставленной цели нами были обследованы пациенты, обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» за период 2009-2011 годы. Объектом углубленного исследования являлись 142 человека в возрасте от 19 до 50 лет, которым, в ходе обследования и планирования ортопедического лечения, дополнительно оценивали уровни оптической плотности ВНЧС и челюстей, а также МПКТ скелета. Исследования у всех лиц выполнены с их согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Медицинской Ассоциации (2000).

Комплексная программа обследования включала: клиническое стоматологическое обследование зубочелюстной системы по общепринятой схеме; лучевые методы исследования зубочелюстной системы (ортопан-томография, обзорная рентгенография ВНЧС, КТ-исследование оптической плотности челюстных костей и ВНЧС); двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ВЕХА) скелета (поясничного отдела позвоночника в области Ь,- Ь4, проксимального отдела бедренной кости, лучеза-пястного сустава).

Контрольную группу составили 43 человека (22 женщины и 21 мужчина), в возрасте от 19 до 50 лет, считавших себя практически здоровыми и обследованных смежными специалистами в порядке диспансеризации. В зависимости от нозологической формы стоматологического заболевания все пациенты были распределены на 3 клинические группы. Для каждой клинической группы данного исследования создавалась своя контрольная группа из лиц соответствующего пола и возраста.

В 1-ю группу вошли 54 женщины от 19 до 35 лет, страдающие синдромом болевой дисфункции ВНЧС. В качестве критериев формирования групп наблюдений служили возрастные периоды и клинические формы дисфункций ВНЧС. 1-я группа была распределена на 2 подгруппы (исследования и сравнения), а критериями для распределения служили внешние признаки дисгормоноза. Подгруппа исследования - 26 пациенток с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, имеющих внешние признаки дисгормоноза, и у которых традиционное стоматологическое лечение было неэффективным. Подгруппа сравнения - 28 лиц с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, не имеющих внешних признаков дисгормоноза, с эффективными результатами традиционного стоматологического лечения. В контрольную группу вошли 19 женщин раннего репродуктивного возраста (19-36 лет).

Во 2-ю группу вошли 42 человека обоего пола в возрасте от 35 до 50 лет, с диагнозом «Частичная потеря зубов на нижней челюсти, 3 класс по Кеннеди, зубо-альвеолярное удлинение (феномен Попова-Годона) боковых

зубов верхней челюсти, 1 класс, 1 подкласс по Пономарёвой». Критериями для распределения пациентов на подгруппы исследования и сравнения служила эффективность исправления деформации окклюзионной поверхности зубного ряда аппаратурными методами. Подгруппа исследования -20 пациентов, страдающие частичной потерей зубов на нижней челюсти в сочетание с деформациями окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти, не поддающихся исправлению традиционными методами аппаратурного лечения. Подгруппа сравнения - 22 пациента, страдающие частичной потерей зубов на нижней челюсти в сочетание с деформациями окклюзионной поверхности зубного ряда на верхней челюсти, с эффективными результатами традиционного аппаратурного лечения.

В 3-ю группу вошли 46 человек обоего пола в возрасте от 35 до 50 лет, с диагнозом: «Прямой травматический узел. Хронический пародонтит, локализованная форма, тяжелая степень тяжести». Критериями для распределения пациентов на подгруппы исследования и сравнения служило наличие либо отсутствие непосредственного протеза после удаления зубов. Подгруппа исследования — 24 пациента, страдающие тяжелой степенью патологии пародонта в области прямого травматического узла и нуждающиеся в удалении зубов. Всем пациентам в день удаления зубов на раневую поверхность были наложены съемные непосредственные протезы. Подгруппа сравнения - 22 человека, имеющие включенный дефект зубного ряда (4-й класс по Кеннеди) в течение 1 года, восстановленный ортопедической конструкцией в отдаленные сроки после удаления зубов (от 6 месяцев до 1 года). Для 2-й и 3-й клинических групп сформирована единая контрольная группа из 24 человек обоего пола в возрасте 36-50 лет.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме, включающей опрос, осмотр, обследование слизистой оболочки, зубов и зубных рядов, тканей пародонта, жевательных мышц и ВНЧС.

Компьютерно-томографические исследования челюстных костей и

ВНЧС

Для определения оптической плотности костной ткани челюстей и ВНЧС проводили стандартную процедуру компьютерной томографии на компьютерном томографе с программой Advanced 3D-imaging Software Ez3D2009 user manual. Version 1.2.1.0 223. Сначала определяли в конкретной исследуемой точке челюсти или элемента ВНЧС минимальное и максимальное значение плотности в единицах Хаунсфилда, а затем определяли соответствующее значение плотности исследуемого участка костной ткани.

В 1-й группе «зонами интереса» для измерения оптической плотности служили свод суставной ямки; кортикальный отдел головки нижней челюсти; кортикальная пластинка суставного бугорка; кортикальная пластинка заднего отдела суставной ямки. Во 2-й группе исследовали оптическую плотность кортикального слоя дна верхнечелюстного синуса в про-

екции верхушек корней смещенных боковых зубов, подвергшихся зубо-альвеолярному удлинению в сторону дефекта зубного ряда на нижней челюсти. В 3-й группе «зонами интереса» служили челюстные кости в области зубов в проекции прямого травматического узла и подлежащих удалению, а также в области включенного дефекта зубного ряда. Для получения контрольных значений для 2-й и 3-й групп, исследовали плотность костной ткани челюстей у 30 добровольцев.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия скелета Рентгеновская денситометрия стандартизированных отделов осевого скелета проводилась согласно «Рекомендациям Международного общества клинической денситометрии» (последняя ревизия 2007г.). Всем пациенткам проводили количественную оценку общих потерь МПКТ скелета методом DEXA с помощью рентгеновского денситометра фирмы «Hologic». МПКТ оценивали по трем «зонам интереса»: поясничный отдел позвоночника в области Li - L4; проксимальный отдел бедренной кости; лучезапя-стный сустав. Степень снижения МПКТ устанавливали по Т— и Z— критериям. Нормальными показателями МПКТ скелета считали показатели Т-критерия от + 2,5 до - 1 стандартного отклонения от пиковой костной массы. Степень тяжести остеопороза устанавливали по следующим отклонениям в SD: от + 2,5 SD до - 1,0 SD - норма; от - 1,0 SD до - 2,5 SD - ос-теопения; от - 2,5 SD и ниже - остеопороз; от - 2,5 SD и ниже, с наличием 1 и более переломов в анамнезе — тяжелый остеопороз.

Методы комплексной подготовки к ортопедическому лечению Лечение пациентов 1-й группы с синдромом дисфункции ВНЧС из подгруппы исследования планировали после окончания индивидуального комплексного обследования у врача-эндокринолога. Лечение больных из подгруппы сравнения планировали по традиционной схеме. В подгруппе исследования 2-й группы планировали нетрадиционный хирургический подход. В подгруппе сравнения планировали традиционное устранение окклюзионных нарушений. У пациентов 3-й группы при операции удаления зубов с последующим непосредственным протезированием предпочтение отдавали проводниковой анестезии, протез накладывали до окончания действия анестезии. Для оценки плотности костной ткани челюстей и планирования дентальной имплантации использовали количественную шкалу рентгеновской плотности, разработанную Г.Н. Хаунсфилдом. Методы статистической обработки результатов исследования Значения исследуемых показателей подвергнуты статистической обработке и корреляционному анализу методами медицинской статистики с применением пакета прикладной программы «BIOSTAT» и программы статистического анализа Microsoft Excel, версия ХР. Достоверность различий оценивалась по /-критерию Стьюдента для нормально распределенных переменных. Анализ связи двух признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изменения в элементах ВНЧС после проведения комплексной подготовки

Анализ уровней плотности различных костных структур ВНЧС у здоровых лиц (контроль) и у пациенток 1-й группы показал неоднозначные результаты (таблица 1).

Таблица 1

Оптическая плотность костной ткани (Ни) элементов ВНЧС по данным КТ (М±т)__

Элементы ВНЧС Клинические подгруппы Р, Рі Рз

контрольная группа (п= 19) подгруппа исследования (п = 26) подгруппа сравнения (п = 28)

свод ямки 1293,26±157,2 3 1185,37±124,4 2 1326,24±161,1 7 >0,05 >0,05 >0,05

задняя стенка ямки 817,43±67,82 506,19±31,18 763,21 ±5 8,23 <0,001 >0,05 <0,01

суставная головка 312,46±29Д7 163,19±16,10 290,33±26,14 <0,001 >0,05 <0,001

суставной бугорок 258,19±21,34 213,42±19,14 241,13±18,34 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание. Р - степень различий между показателями групп (подгрупп), где Р1 - между контрольной группой и подгруппой исследования; Р2 - между контрольной группой и подгруппой сравнения; Р3 - между подгруппой исследования и подгруппой сравнения.

Так, наибольшим уровнем оптической плотности обладает свод суставной ямки. В области кортикальной пластинки задней стенки суставной ямки уровень оптической плотности снижается по сравнению с уровнем свода суставной ямки на 36,8%. Самая низкая оптическая плотность обнаружена в кортикальном отделе головки нижней челюсти и в кортикальной пластинке суставного бугорка (ниже максимального уровня, обнаруженного в своде суставной ямки, на 75,8% и 80,0% соответственно).

На рисунке 1 отражен анализ значений искомых параметров в подгруппах исследования и сравнения 1-й группы. В подгруппе исследования зарегистрировано снижение уровней оптической плотности в отдельных костных структурах, а именно, в кортикальном отделе головки нижней челюсти и в области кортикальной пластинки задней стенки суставной ямки. Так, по сравнению с аналогичными параметрами в контроле, в головке нижней челюсти плотность снижалась на 47,8%, а в области задней стенки

обладали случаи остеопении в одной зоне (50,0%) и остеопении в двух зонах (38,5%).

Таблица 2

Распространенность признаков снижения МПКТ в подгруппах 1-й клинической группы по данным остеоденситометрии

Группы Норма Остеопения в 1 зоне Остеопения в 2-х зонах Остеопения + остеопороз

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контрольная (п = 19) 16 84,2 3 15,8 - - - -

Подгруппа исследования (п=26) 3 11,5 13 50,0 10 38,5

Подгруппа сравнения (п=28) 14 50,0 9 32,1 5 17,9

В подгруппе сравнения пациентки, которые не имели отклонений ни в одной из исследуемых «зон интереса», встречались в 3,5 раза чаще. Однако, по сравнению с контролем, показатель «норма» в этой группе был ниже в 1,6 раза (50,0% против 84,2%). Остеопения в одной исследуемой зоне встречалась чаще, по сравнению с таковым параметром в двух зонах (32,1% против 17,9%). Вместе с тем, наличие участков остеопороза на фоне остеопении у больных данной подгруппы установлено не было. Максимальные отклонения регистрируются по Т-критерию, который позволил выявить признаки остеопении даже у лиц контрольной группы в поясничном отделе (-1,88±0,15 ББ). Что касается МПКТ в тазобедренном и луче-запястном суставе в контрольной группе, то здесь уровни не выходили за границы стандартных «норм» (-0,79±0,80 ББ и -0,82±0,10 ББ соответственно). У больных подгруппы исследования обнаружены серьезные отклонения уровней МПКТ. Так, в зоне тазобедренного сустава и лучезапястно-го сустава обнаружены высокие значения остеопении по сравнению с контролем (-2,28±0,23 ББ, Р < 0,001 и -2,16±0,18 БД Р < 0,001 соответственно). Максимальные изменения уровня МПКТ выявлены в поясничном отделе позвоночника, которые соответствуют остеопорозу (-2,93±0,22 ББ, Р < 0,001). В подгруппе сравнения, так же, как и у лиц контроля, была обнаружена остеопения в поясничном отделе позвоночника. Однако, помимо этого, явления остеопении были выявлены также в области тазобедренного сустава (Р < 0,02 по сравнению с контролем) и лучезапястного сустава (Р < 0,05 по сравнению с контролем).

Значение структуры челюстей при планировании исправлений зубочелюстных деформаций

Измерения оптической плотности проводили у 24 здоровых добровольцев. Измерения выполняли в боковой проекции дна верхнечелюстного синуса на уровне верхушек корней боковых зубов. Установили, что средние значения оптической плотности в области дна верхнечелюстного синуса у здоровых людей составляют 916,35±43,27 Н1Г, что соответствует 2-му (02) классу плотности костной ткани. Комплексные подготовительные мероприятия к ортопедическому лечению у пациентов включали обязательное исправление окклюзионных деформаций зубных рядов на верхней челюсти. Однако эффективность традиционных мероприятий при схожих клинических условиях у разных пациентов была не одинаковой (от высокой эффективности до полного ее отсутствия). В соответствие с этим все пациенты были распределены на 2 подгруппы: исследования и сравнения.

В подгруппе исследования, исправление деформаций традиционными методами были неэффективными. В этой подгруппе показательными явились результаты исследования плотности в области дна верхнечелюстного синуса в проекции компенсаторной перестройки альвеолярного отростка. Оказалось, что плотность в исследуемых «зонах интереса» была достоверно выше аналогичных параметров в контроле и составляла: 1264,72±45,34 Ни (р < 0,05), что соответствовало 1-му (О,) классу плотности костной ткани по шкале Ха-унсфилда. В подгруппе сравнения исправление деформаций традиционными методами было эффективным и завершалось в индивидуальные сроки от начала лечения. У этих пациентов значения уровней плотности достоверно не отличались от таковых параметров у лиц из контрольной группы и составляли: 861,32±55,41 Ни (р > 0,05), что соответствует 2-му (Б2) классу плотности костной ткани Г

100%

>|к контроль

50 \

94% / подгруппа _ о \ Ч 138%

сравнения —сд следования

Рис. 3. Уровни оптической плотности (Ни) кортикального слоя дна верхнечелюстного синуса в области смещенных зубов у больных 2-й группы.

Изменения протезного ложа перед дентальной имплантацией под влиянием непосредственного протезирования

Измерения плотности челюстей у 24 добровольцев позволили установить контрольные уровни. Во фронтальном отделе за уровни «нормы» были приняты значения 372,26±14,16 Ни; в боковых отделах за уровни «нормы» были приняты значения 419,48± 18,24 НЮ У пациентов подгруппы исследования с тяжелой степенью патологии пародонта в области травматического узла, были зарегистрированы глубокие нарушения минеральной насыщенности (143,52±16,55 НЮ, Р <0,001). По-видимому, длительная функциональная перегрузка приводила к декомпенсации тканей пародонта и, как следствие, снижению их оптической плотности относительно контрольного уровня на 65,8%.

Исследования оптической плотности челюстных костей в области постэкстракционной регенерации под действием непосредственного протеза позволили выявить ее положительную динамику. Так, через 6 мес. после наложения непосредственных протезов, плотность альвеолярного отростка возрастала на 23,7% относительно уровня до удаления зубов, но еще оставаясь ниже контрольных позиций на 42,1% (243,12±38,47 Ни, Р <0,01). Через 12 мес. значения плотности восстанавливались настолько, что уже статистически достоверно не отличались от уровней контроля (386,47±42,24 НЮ, Р >0,05).

Достаточно показательными явились результаты исследования плотности челюстей в области включенного дефекта у пациентов из подгруппы сравнения. Здесь плотность в области травматического узла до удаления зубов была 159,14±17,54 Ни. Через 6 месяцев после удаления зубов уровень плотности в области дефекта зубного ряда составил 238, 22±32,16 НЮ, а через 12 месяцев 251,68±39,16 НЮ, что было на 60% ниже по сравнению с таковыми параметрами в контроле (Р <0,002). Это свидетельствует о том, что, несмотря на длительный период реабилитации (1 год), плотность в области дефекта зубного ряда не восстановилась до уровня у здоровых лиц. Ортопедическое лечение, проведенное в отдаленные сроки, не исправило данную ситуацию, сохраняя значения плотности костной ткани в области дефекта зубного ряда на субнормальном уровне. Заживление раны в обычных условиях (группа сравнения), и последующее длительное отсутствие зубов способствуют убыли костной ткани челюстей в области дефекта зубного ряда и снижению ее оптической плотности до 60%. Непосредственное протезирование способствует восстановлению в течение 1 года оптической плотности костной ткани до уровня «нормы».

На рисунке 4 видно, что при локализованном пародонтите тяжелой степени тяжести (исследуемая группа), уровень оптической плотности альвеолярного отростка снижается на 65,8%. В 50% случаев альвеолярный отросток в области удаленных зубов имел недостаточный объем кости, что

являлось противопоказанием к имплантации без предварительных реконструктивных вмешательств.___

.ни ....................................................

4Эи

____.. ........................

**** **** ****

гг

****

150 №

ПИ ПС г ЙК I Л» ПС

50 к „ ПС к

до лечения через 6 мес через 12 мес

Рис. 4. Состояние ОПКТ в области дефекта зубного ряда в контроле, подгруппе исследования и сравнения в динамике наблюдения. Примечание. **** - степень различий между показателями контрольной группы и подгруппами исследования и сравнения (Р < 0,001).

Заживление постэкстракционной раны альвеолярного отростка в условиях обычной регенерации способствовало, по-видимому, еще большему снижению уровня плотности за счет, так называемой, «атрофии от бездействия». В таких условиях планирование дентальной имплантации становится крайне затруднительным.

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ИЗУЧЕННЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ

Для установления характера внутригрупповых взаимоотношений между исследуемыми показателями проведен корреляционный анализ, которому подвергались полученные данные в совокупности у обследованных групп. Сначала анализу были подвергнуты данные ОПКТ из 1-й группы. Так, в контрольной группе была выявлена прямая корреляция различной силы между параметрами ОПКТ элементов ВНЧС. Между показателями плотности суставного бугорка и сводом суставной ямки выявлена прямая корреляционная взаимосвязь сильной силы (г = 0,88, Р < 0,001), равно как и между параметрами плотности головки и задней стенки суставной ямки (г = 0,86, Р < 0,001). При сравнении внутригрупповых взаимосвязей между исследуемыми параметрами головки нижней челюсти и суставного бугорка, как и между параметрами свода суставной ямки и задней стенки ямки

выявлены прямые корреляции средней силы (г = 0,56, Р < 0,05; г = 0,51, Р < 0,05 соответственно). Корреляционный анализ между параметрами МПКТ скелета показал прямые внутригрупповые взаимоотношения сильной силы между поясничным отделом, тазобедренным и лучезапястным суставом (г = 0,90, Р < 0,001; г = 0,82, Р < 0,001 соответственно). Обращают на себя внимание сильной прямые корреляционные взаимосвязи между МПКТ осевого скелета и ОПКТ головки нижней челюсти и задней стенки суставного бугорка (г = 0,92, Р < 0,001; г = 0,89, Р < 0,001 соответственно). В тоже время между параметрами МПКТ осевого скелета и ОПКТ суставного бугорка и суставной ямкой обнаружены прямые корреляционные взаимоотношения средней силы ОГ = 0,53, Р < 0,05; г = 0,62, Р < 0,05 соответственно). В подгруппе исследования 1-й группы имеют место обратные корреляционные взаимосвязи. Параметры ОПКТ ВНЧС обнаруживают обратные корреляции средней силы между суставным бугорком - головкой и сводом суставной ямки - задней стенкой суставного бугорка (г = - 0,68, Р < 0,05; г = - 0,57, Р < 0,05 соответственно). Анализ параметров МПКТ скелета показал присутствие обратных корреляционных взаимосвязей между поясничным отделом позвоночника и тазобедренным и лучезапястным суставом (г = - 0,56, Р < 0,05). Установлено наличие обратной корреляционной зависимости между ОПКТ головки - задней стенки суставной ямки и поясничным отделом позвоночника (г = - 0,94, Р < 0,001). Анализ корреляции между изучаемыми параметрами в подгруппе сравнения показал картину сходную с таковой в контроле. Другая картина обнаружена в подгруппе исследования, где установлены обратные взаимоотношения между отдельными параметрами элементов ВНЧС (головка нижней челюсти и задняя стенка суставной ямки), как между собой, так и поясничным отделом позвоночника.

Анализ корреляционных взаимоотношений параметров во 2-й и 3-й группах показал, что между параметрами ОПКТ челюстей у лиц контроля и у пациентов из подгрупп сравнения в обеих группах существуют прямые зависимости средней силы (г = 0,52, Р < 0,05 и г = - 0,64, Р < 0,05 соответственно). Между параметрами контроля и подгрупп исследования обнаружены сильные зависимости. Если в подгруппе исследования 3-й группы эти взаимосвязи прямые {г = 0,88, Р < 0,001), то в подгруппе исследования 2-й группы соответствующие зависимости обратные {г = - 0,92, Р < 0,001). Обратная обусловлена, очевидно, высокими значениями ОПКТ челюстей, достоверно превышающие таковые в контроле. Возможно, с этим связана неэффективность традиционного исправления окклюзионных деформаций. Что касается результатов корреляционного анализа в подгруппе исследования 3-й группы, то прямые взаимосвязи сильной силы объясняют факт наиболее благоприятного восстановления ОПКТ протезного ложа перед дентальной имплантацией за счет использования методики непосредственного протезирования.

15

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц оптическая плотность элементов ВНЧС имеет различную степень выраженности: максимальный уровень соответствует своду (-1300 Ни) и задней стенке ямки (-850 Ни) против головки нижней челюсти (-300 Ни) и суставного бугорка (-250 Ни). На этапе планирования лечения синдрома дисфункции ВНЧС у пациентов с частичной потерей зубов на фоне внешних признаков дисгормоно-за необходимо оценивать минеральную плотность костной ткани. У больных с явлениями остеопении и остеопороза в стандартизированных зонах скелета снижается оптическая плотность головки нижней челюсти на 61% и задней стенки суставной ямки на 52%.

2. Уровни оптической плотности челюсти в области дна верхнечелюстного синуса у смещенных зубов определяют эффективность и/или неэффективность традиционных методов исправления окклюзион-ных деформаций на верхней челюсти. Соответствие уровня плотности 1-му классу по шкале Хаунсфилда исключает возможность традиционных методов; соответствие 2-му классу плотности по шкале Хаунсфилда обосновывает целесообразность традиционных методов исправления окклюзионных деформаций.

3. Уровень оптической плотности челюстей в области прямого травматического узла на фоне тяжелой степени локализованного пародон-тита существенно снижается (-140 НИ, р < 0,001). Заживление постэкстракционной раны в течение 1 года в обычных условиях регенерации сохраняет низкий уровень оптической плотности в области дефекта (-250 Ни, р < 0,02), недостаточный для планирования дентальной имплантации. Использование непосредственного протезирования в течение 1 года способствует восстановлению оптической плотности в области постэкстракционной регенерации до уровня, достаточного для планирования дентальной имплантации (-400 Ни, р> 0,05).

4. Анализ корреляционных взаимоотношений показал прямые и обратные взаимосвязи между уровнями оптической плотности челюстных костей, височно-нижнечелюстного сустава и минеральной плотностью костной ткани скелета, что свидетельствует об их клиническом значении при планировании лечения у пациентов с частичной потерей зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе планирования лечения пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и внешними признаками дисгормоноза следует проводить денситометрические исследования МПКТ в стандартизированных зонах скелета с помощью метода DEXA.

2. При выявлении изменений МПКТ осевого скелета у пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС в комплекс подготовительных мероприятий необходимо включать обследование у терапевта и эндокринолога.

3. На этапе планирования исправления окклюзионных деформаций на верхней челюсти следует учитывать уровень оптической плотности челюстей в области дна верхнечелюстного синуса у смещенных зубов. Значения плотности 1250 HU и выше (по шкале Хаунсфилда) исключает возможность исправления вторичных деформаций с помощью традиционных аппаратурных и аппаратурно-хирургических методов.

4. При планировании дентальной имплантации следует предусматривать наложение съемного пластиночного иммедиат-протеза на протезное ложе в области удаленных зубов сроком на 1 год.

5. Низкие уровни оптической плотности челюстей в области протезного ложа (-250 HU) свидетельствуют о нецелесообразности планирования дентальной имплантации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Писаревский И.Ю. Состояние минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский, Ю.Л. Писаревский, В.Ю. Погребняков, Т.В. Кузина // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25. - № 3, Вып. 2. - С. 100.

2. Писаревский И.Ю. Общие потери минеральной плотности костной ткани при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, В.Ю. Погребняков, Т.В. Кузина, Ю.Л. Писаревский // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - №2. - С. 4-7. - Режим доступа : http:/medacadem.chita.ru/zmv (6 октября 2011).

3. Писаревский И.Ю. Клиническое значение уровней минеральной плотности челюстных костей при планировании дентальной имплантации / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский, А.Б. Сарафанова // Дальневосточный медицинский журнал. — 2012. — №3. — С. 54-56.

Статьи, опубликованные в других изданиях:

4. Ппсаревский И.Ю. Состояние минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писарев-ский, В.Ю. Погребняков, Ю.Л. Писаревский // Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №3. - С. 64-66.

5. Писаревский И.Ю. Состояние височно-нижнечелюстного сустава при генерализованном снижении минеральной плотности костной ткани / И.Ю. Писаревский // Медицина завтрашнего дня : Мат. VII региональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Чита, 2008. - С. 166-167.

6. Писаревский Ю.Л. Дентальная имплантация в дистальных отделах нижней челюсти со сложными клиническими условиями / Ю.Л. Писаревский, И.Ю. Писаревский, Д.О. Юртаев, П.А. Мельниченко // Современная ортопедическая стоматология. — 2010. - №13. — С. 4447.

7. Писаревский Ю.Л. Усиление фиксационной способности несъемной ортопедической конструкции с помощью системы «тонких» имплан-татов / Ю.Л. Писаревский, И.Ю. Писаревский, Д.О. Юртаев, П.А. Мельниченко // Дентальная имплантология и хирургия. - 2010. - №1. -С. 64-68.

8. Писаревский И.Ю. Количественная компьютерная томография ви-сочно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский, Б.С. Самбуев, Д. А. Вольнов // Медицина завтрашнего дня : Мат. X региональной межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Чита, 2011. - С. 114-115.

9. Писаревский И.Ю. Особенности минерализации костных структур височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский // Молодежь и медицинская наука в XXI веке : Мат. XII открытой итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.-Киров, 2011.-С. 164.

10.Писаревский И.Ю. Количественная оценка костной массы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - Архангельск, 2011. - № 1, Вып. XXVI. - С. 316-317.

11 .Писаревский И.Ю. Рентгеновская денситометрия в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Т.В. Кузина, Ю.Л. Писаревский // Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии : Мат. I межрегиональной науч.-практ. конф. врачей-стоматологов Федерального Сибирского округа. - Чита, 2011.-С.112-115.

12.Писаревский И.Ю. Влияние нейроэндокринных расстройств на минерализацию костных структур височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский // Совер-

шенствование стоматологической помощи населению города Улан-Удэ : Мат. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию стоматологической поликлиники №1. - Улан-Удэ, 2011. - С. 226-228.

13.Писаревский И.Ю. Клиническое значение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский // Совершенствование стоматологической помощи населению города Улан-Удэ : Мат. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию стоматологической поликлиники №1. — Улан-Удэ, 2011.-С. 242-245.

14.Писаревский И.Ю. Восстановление целостности зубного ряда, осложненного окклюзионными деформациями / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский // Забайкальский медицинский журнал. - 2011. - №4. - С. 53-55.

15.Писаревский И.Ю. Особенности подготовки протезного ложа к дентальной имплантации при неблагоприятных клинических условиях / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский, Д.О. Юр-таев // Дентал Юг. - 2012. - №5. - С. 8-9.

16.Писаревский И.Ю. Восстановление минеральной плотности челюстных костей при подготовке к дентальной имплантации / И.Ю. Писаревский, М.Г. Дутова, Н.И. Янова // Медицина завтрашнего дня : Мат. XI региональной межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Чита, 2012.-С. 111-112.

17.Писаревский И.Ю. Минеральная плотность костной ткани элементов височно-нижнечелюстного сустава / И.Ю. Писаревский // Аспирантские и докторантские чтения : Дерзания нового времени - поиск инноваций: материалы науч.-практ. конф. - М., 2012. - С. 135-136.

18.Писаревский И.Ю. Особенности диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у подростков / И.Ю. Писаревский, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский, Т.И. Марченок // Актуальные проблемы стоматологии детского возраста: Сб. науч. статей II региональной науч.-практ. конф. с международным участием по детской стоматологии. - Хабаровск, 2012. - С. 135-138.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бедренная кость

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

ЗСЯ — задняя стенка ямки

ЗЧС - зубочелюстная система

ИП - иммедиат-протез

КТ - компьютерная томография

JI3C - лучезапястный сустав

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОПТ — ортопантомография

ОПКТ - оптическая плотность костной ткани

ПО - поясничный отдел

СБ - суставной бугорок

СГ - суставная головка

СЯ — суставная ямка

BMD - bone mineral densitometry (минеральная плотность кости) DEXA - dual-energy x-ray absorptiometry (двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия) HU - Hounsfield Units (единицы Хаунсфилда)

Подписано в печать 03.04.13. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №246 Тип. ВМедА