Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническое значение плотности челюстных костей и височно-нижнечелюстного сустава при планировании стоматологического лечения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

04201356744

На правах рукописи

ПИСАРЕВСКИИ Игорь Юрьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ ЧЕЛЮСТЕЙ И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ

ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Ирина Ивановна

Чита-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ............................................................................. 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И СПЕЦИАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПЕРЕД

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ............. 10

1.1. Роль дополнительных методов исследования в клинической стоматологии.................................................................. 10

1.2. Взаимосвязь состояния зубочелюстной системы и всего организма 19

1.3. Роль непосредственного протезирования в клинической стоматологии.................................................................... 23

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............... 33

2.1. Объем исследования и общая характеристика материала............. 33

2.2. Методы стоматологического обследования............................. 38

2.2.1. Клиническое обследование................................................ 38

2.3. Методы дополнительной диагностики зубочелюстной системы .. 41

2.3.1. Ортопантомография челюстных костей................................. 41

2.3.2. Обзорная рентгенография височно-нижнечелюстного сустава .... 42

2.3.3. Томография височно-нижнечелюстного сустава..................... 45

2.3.4. Компьютерно-томографические исследования челюстных костей

и ВНЧС........................................................................ 48

рентгеновская абсорбциометрия скелета..... 51

2.5. Методы комплексной подготовки к ортопедическому лечению ... 53

2.5.1. Методы комплексного лечения синдрома

дисфункции височно-нижнечелюстного сустава...................... 53

2.5.2. Методы комплексного лечения

окклюзионных деформаций зубных рядов............................. 57

2.5.3. Методы комплексной подготовки протезного ложа к дентальной имплантации с применением непосредственных протезов (3-я

группа) .... 61

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования .... 65

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..................67

3.1. Изменения в элементах височно-нижнечелюстного сустава после проведения комплексной подготовки........................................................................................67

3.2. Значение структуры челюстей при планировании исправлений зубочелюстных деформаций..................................................................................................75

3.3. Изменения протезного ложа перед дентальной имплантацией под влиянием непосредственного протезирования......................................................84

ГЛАВА 4. Корреляционные взаимоотношения между изучаемыми

показателями......................................................................................................................................94

ВЫВОДЫ................................................................................................................................................................100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................................103

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................................115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................................................116

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, вопросы планирования ортопедического лечения пациентов с частичной потерей зубов продолжают оставаться актуальной проблемой (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., 2010; Newman M.G., 2001; Glick N.A., 2005; Zoller J.E., 2008). При традиционной тактике планирования ортопедического лечения практическому врачу часто приходится сталкиваться с трудностями, обусловленными рецидивом заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (Трезубов В.Н., 2005; Иорданишвили А.К., 2011). Некачественные результаты лечения частичной потери зубов способствуют осложнениям после проведения дентальной имплантации (Миргазизов A.M., 2004; Олесова В.Н., 2010; Потапов В.Н., 2010; Thomason J.M., 2003; Wright P.S., 2006).

По данным B.JI. Параскевича (2002), более 52% осложнений, в период свыше 1 года после имплантации, у пациентов связаны с нарушением функционирования зубных протезов. По сведениям A.A. Кулакова (2006), на хирургический этап лечения, при условии соблюдения атравматической техники вмешательства, и применения качественных, соответствующих современным биотехническим стандартам имплантатов, приходится около 13%, максимум - 12% неудач имплантации. Соответственно, более 80% неудач являются в значительной мере проблемами ортопедического этапа лечения. В связи с этим обеспечение долговременного функционирования различных видов протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты является актуальной проблемой ортопедической стоматологии (Покровская О.М., 2008; Солодкий В.Г., 2008; Chaffee N.R., 2002; Paquette D.M., 2006).

Профилактика осложнений возможна лишь на основе комплексного обследования пациентов, выявления у них клинико-функциональных изменений, возникающих при частичной потере зубов, и определения

факторов, обусловливающих их появление (Гончаров И.Ю., 2009; Дмитриева Л.А., 2009; Базикян Э.А., 2010; Persson R.E., 2002).

Для получения качественного и долговременного результата ортопедического лечения большую актуальность приобретают вопросы тщательного обследования пациента. В связи с этим на первый план выходит этап качественного и рационального планирования лечения. Неэффективность диагностики влечет большое число осложнений (Мамедов Ф.М., 2004; Милова Е.В., 2007; Лапина Н.В., 2009).

По данным специальной литературы в современной клинической стоматологии неуклонно возрастает роль лучевых методов при диагностике заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний имеют рентгеновская компьютерная томография (Дергилев А.П., 2005; Буланова Т.В., 2004; Васильев А.Ю., 2010; Segami N., 2003).

Известно, что наибольшая нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении приходится на возрастной период старше 50 лет (Пономарев С.А., 2004). Однако по литературным сведениям, у 50% данной возрастной категории выявляется снижение МПКТ скелета (Королюк И.И., 2004; Литовченко В.И., 2004; Amorim М.А., 2006; Bullón P., 2007). Снижению МПКТ скелета способствуют также и другие факторы, которые встречаются в любом возрасте (заболевания эндокринной системы, прием глюкокортикоидов, болезни костно-суставной системы, хирургическая менопауза) (Храмцова H.A., 2009; Бузулина В.П., 2010; Погребняков В.Ю., 2010).

В литературе имеются сведения, что системное снижение МПКТ скелета оказывает непосредственное влияние на плотность костей лицевого скелета (Воложин А.И., 2005; Пихлак У.А., 2010; Broussard J.S., 2005; Mulligan R., 2005). По данным А.Я. Вязьмина, Д.С. Бесчастного (2011) на плотность элементов височно-нижнечелюстного сустава оказывает влияние частичная потеря зубов со снижением межальвеолярной высоты. В соответствие с этим,

исследование плотности элементов зубочелюстной системы на этапе планировании комплексного стоматологического лечения представляет большой научно-практический интерес, как для составления прогноза стоматологического лечения, так и для сокращения сроков лечения и снижения числа осложнений после стоматологических вмешательств.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики состояния челюстных костей и височно-нижнечелюстного сустава на этапе планирования ортопедического лечения у пациентов с частичной потерей зубов.

Задачи исследования:

1. Изучить оптическую плотность костных структур височно-нижнечелюстного сустава у здоровых лиц и ее изменения при развитии синдрома дисфункции ВНЧС у пациентов с частичной потерей зубов на фоне признаков дисгормоноза.

2. Изучить оптическую плотность челюстных костей перед планированием исправления окклюзионных деформаций у пациентов с частичной потерей зубов.

3. Оценить влияние непосредственного протезирования на оптическую плотность челюсти в области постэкстракционной регенерации перед планированием дентальной имплантации.

4. Провести анализ корреляционных взаимоотношений между изученными показателями зубочелюстной системы и осевого скелета при планировании дентальной имплантации.

Научная новизна

Установлено, что у здоровых лиц с сохраненными зубными рядами элементы височно-нижнечелюстного сустава имеет разную степень минерализации: наиболее минерализованными являются свод и задний отдел суставной ямки. Снижение минеральной плотности костной ткани с явлениями остеопении и остеопороза в стандартизированных зонах осевого скелета способствуют снижению оптической плотности головки нижней челюсти и заднего отдела ямки височно-нижнечелюстного сустава.

Традиционное исправление деформаций окклюзионной поверхности зубного ряда на верхней челюсти у пациентов с частичной потерей зубов показано при 2 классе плотности костной ткани (по шкале Хаунсфилда) в области дна верхнечелюстного синуса.

При высоких значениях оптической плотности костной ткани (1-й класс по шкале Хаунсфилда) в области дна верхнечелюстного синуса традиционное исправление окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти не эффективно.

Установлено, что в области прямого травматического узла, осложненного локализованным пародонтитом, существенно снижается уровень оптической плотности челюсти. Непосредственное протезирование способствует восстановлению плотности в области постэкстракционной регенерации в течение 1 года до уровня, необходимого для планирования дентальной имплантации.

Практическая значимость

Разработан дифференцированный подход к обследованию и выбору метода лечения у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава во взаимосвязи с состоянием минеральной плотности костной ткани скелета.

Разработаны критерии включения (исключения) в план подготовительных мероприятий традиционных методов исправления окклюзионных деформаций зубных рядов верхней челюсти у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов на нижней челюсти.

Разработано обоснование для включения непосредственного протезирования в комплекс подготовительных мероприятий протезного ложа после удаления зубов с ослабленным пародонтом на этапе планирования дентальной имплантации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская

академия».

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни оптической плотности отдельных элементов височно-нижнечелюстного сустава изменятся при снижении минеральной плотности костной ткани скелета с явлениями остеопении и остеопороза.

2. На выбор метода исправления окклюзионных деформаций при подготовке пациентов с частичной потерей зубов к ортопедическому лечению влияют уровни оптической плотности челюстей в проекции дна верхнечелюстных синусов.

3. Непосредственное протезирование способствует восстановлению оптической плотности в области постэкстракционной регенерации до уровней, необходимых для планирования дентальной имплантации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на X региональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2011); XII научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI (Киров, 2011); IV международной медицинской научной конференции, посвященной 300-летию со дня рождения М.В. Ломоносова (Архангельск, 2011); I межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов Сибирского Федерального Округа «Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Чита, 2011); научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению города Улан-Удэ» (Улан-Удэ, 2011); научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций» (Москва,

2012); XI региональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2012); II региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской стоматологии и профилактики» (Хабаровск, 2012); совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований, корреляционные взаимоотношения между изучаемыми показателями), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 192 источника, в том числе 145 на русском и 47 на иностранных языках.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

1.1. Роль дополнительных методов исследования в клинической

стоматологии

В современной клинической стоматологии ведущие позиции продолжают занимать традиционные методы рентгенодиагностики (Лучевая диагностика в 2008; Серова Н.С., 2009; Васильев А.Ю., 2010; Вауаг N.. 2002).

В последние годы, помимо традиционных методов рентгенологического исследования, широко используются другие подходы, не основанные на использовании источников ионизирующего излучения (Рабухина H.A., 2004; Методы ..., 2006; Определение ...,2010).

Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий (Манакова А.Я., 2004; Ковалев А.И., 2010; Бургенер Ф.А., 2011; Segami N., 2002).

Появление новых способов исследования (цифровая рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, трехмерная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний (Буланова Т.В., 2004; Чернова Т.О., 2005; Рабухина H.A., 2006; Трехмерный ..., 2007; Narvaez J.A., 2002; Kitai N.F., 2002).

Рентгенологическое исследование постоянно используется при распознавании большинства заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у пациентов различных возрастных групп (Гайдарова Т.А., 2003; Бабичев Ю.И., 2004; Архипов A.B., 2005).

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, а также изучения изменений, происходящих под влиянием лечебных мероприятий. Важно в зависимости от цели правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования (Семенюк В.М., 1999; Вязьмин А.Я., 1999; Гайдарова Т.А., 2003; Паслер Ф.А., 2007; Герасимова Л.П., 2009).

Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии в XXI веке расширяет свои горизонты, способствует повышению качества лечения заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (Лучевая анатомия ..., 2005).

До сих пор основными методиками лучевого обследования стоматологических пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики (Слесарев О.В., 2002; Чибисова М.А., 2009).

Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе клинической стоматологии (Васильев А.Ю., 2010).

Применение цифровых методов рентгенодиагностики в амбулаторной стоматологической практике позволяет обеспечить радиационную безопасность не только для пациентов, но и для всего медицинского персонала и населения (Ультразвуковая ..., 2005; Фадеев P.A., 2009; Чибисова М.А., 2009, 2010).

А.Р. Ага-заде (Определение ..., 2010) считает, что визуальная �