Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности лечения хронического полипозного риносинусита с использованием иммуногенетических факторов

На правах рукописи

00346477Э

Данигевич Елена Владимировна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПО-ЛИПОШОГО РИНОСИНУСИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003464779

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рымша Маргарита Андреевна

доктор медицинских наук, академик РАМН Коненков Владимир Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кротов Юрий Александрович Колесников Анатолий Петрович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита состоится «___»_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. (383) 22222-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

К. О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречаемой патологии в оториноларингологии. За последние годы в мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим синуситом, и в том числе - хроническим полипозным риносинуситом. (Рязанцев С. В., Балабанцев А. Г., 2006; Лопатин А. С., 2002; Ланцов А. А., 1999; ВасЬеП С., 2003.,Роккеп8\¥., 2005).

Стабильность показателей заболеваемости ХПРС ведущие оториноларингологи считают основанием для более детального изучения причин возникновения этой нозологии (Ланцов А. А., 1999; НосуляЕ. В., 2007), прежде всего генетической предрасположенности к развитию ХПРС. В пользу генетической гипотезы развития ХПРС говорят многие факты (Портенко Г. М., 1989), обнаружены изменения кариотипов клеток периферической крови больных ХПРС (Ланцов А. А., 1997). Поскольку хромосомный полиморфизм может определять индивидуальную чувствительность к возникновению любого заболевания, т.е. индивидуальный ответ организма на повреждающий фактор, лица, имеющие варианты кариотипа, отличные от нормы, подвержены риску развития тех или иных заболеваний, зависящих от гипо-, гипер, или нормо- чувствительности наследственного аппарата ( Дружинин В. Г., 1988; Ланцов А. А., 1997). Выявлена зависимость иммунного ответа от аллельного полиморфизма генов цито-кинов. Выявлены отдельные аллели генов, ассоциированных с повышенной либо пониженной продукцией соответствующего цитокина (Тарасова Г. Д., 2006; Тимчук Л. Э., 2005; Сенников А. Н„ 2004; Яийак С., 1998).

Остается неясным, какие именно мутации и каких цитокинов имеют решающее значение в развитии отдельных заболеваний, поэтому перспективным направлением молекулярно-генетических исследований является изучение вклада конкретных аллелей в склонность к инфицированию в развитии патологии (Черных Е. Р., 2004; Герцог О. А., 2004). Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование генетического полиморфизма генов цитокинов у больных ХПРС, результаты которого демонстрируют генетически определенные

особенности иммунного ответа, способствующие развитию ХПРС, а также определяющие некоторые клинические особенности заболевания.

Цель работы. Разработать эффективную схему лечения пациентов с хроническим полипозным риносинуситом с учетом аллельного полиморфизма промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер распределения аллельных вариантов промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов IL4, ILS, IL6, ILIO и TNFa у больных хроническим полипозным риносинуситом и здоровых лиц.

2. Изучить ассоциированность аллельных вариантов генов про- и противовоспалительных цитокинов (С-590ТIL4, С-703ТIL5, G-174CIL6, С-592А ILIO, G-308A TNFa) с вариантами клинического течения хронического полипозного риносинусита.

3. Обосновать преимущества индивидуализированной схемы лечения хронического полипозного риносинусита с учетом генотипирования про- и противовоспалительных цитокинов IL4, IL5, IL6, ILIO и TNFa.

Научная новизна исследования:

1. Впервые показано, что факторами предрасположенности к развитию ХПРС является наличие в геноме пациента генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А, генотипа GG в полиморфной позиции G-174 С гена IL-6, генотипа TT полиморфного участка С -703Т гена IL-5 и генотипа СС полиморфного участка С-592 А гена IL-10, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играют генотип СС полиморфного участка С-590 Т гена IL-4, генотип CT полиморфного участка С-703 Т гена IL-5 и генотип АС полиморфного участка С-592 А гена IL-10.

2. Впервые проведено клиническое исследование и обоснована избирательная эффективность терапии ХПРС с использованием топических и системных кортикостероидов с учетом генетически определенных изменений в системе цитокинов, регулирующих активность воспалительного процесса.

Практическая значимость работы. Подтверждена ассоциация функционального полиморфизма генов интерлейкинов IL4, IL5, IL6, ILIO и TNFa с развитием ХПРС. Подтверждена высокая эффективность лечения ХПРС с установленными генотипами про- и противовоспалительных цитокинов по сравнению с традиционным подходом к лечению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактором предрасположенности к развитию хронического полипозного риносинусита является наличие в геноме пациента «минорного» генотипа IL-5 TT в точке полиморфизма С -703Т, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играет генотип IL-4 СС в позиции С-590 Т.

2. Результаты исследования полиморфизма генов цитокинов позволяют прогнозировать особенности клинического течения и обусловливают индивидуализированный подход к выбору терапии хронического полипозного риносинусита, что повышает эффективность лечения данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу муниципальной городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Материалы исследования включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры оториноларингологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на 11-й Уральской научно-практической конференции (Тюмень, 2007), межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Барнаул, 2007) и на заседании общества оториноларингологов (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 8 рисунками. Состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, ре-

зультатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель включает в себя 190 источника, из них 140 работ отечественных авторов и 50 работ зарубежных авторов.

Личный вклад. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа одобрена комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Объектом исследования стали 80 пациентов с ХПРС, поступивших на оперативное лечение в оториноларингологическое отделение городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Среди них 46 женщин возраста 30 - 80 лет (средний возраст 55,4 ± 1,26 года) и 34 мужчины возраста 22 - 74 лет (средний возраст 51,2 ± 1,31 года). Также обследованы 140 здоровых, не имеющих ХПРС доноров, мужчин и женщин европеоидного происхождения, проживающих в Новосибирской области. Средний возраст обследованных доноров 55,3 ± 1,46 года.

Общеклиническое исследование включало в себя: осмотр ЛОР-органов; определение сопутствующей хронической патологии; рентгенологическое исследование ППН; лабораторная диагностика (общий анализ периферической крови, свертываемости крови, количество тромбоцитов периферической крови, биохимический анализ крови с определением ПТИ, фибриногена); бактериологическое исследование мазка отделяемого полости носа; обследование аллерголога-иммунолога на выявление аллергии и причинных аллергенов с использованием кожных проб с бактериальными антигенами; морфологическое исследование операционного материала (удаленных полипов).

Признаки, не имеющие количественного выражения, оценены по условно принятым баллам. Жалобы на состояние носового дыхания: 0 - нет жалоб; 1 -умеренное затруднение носового дыхания, без нарушения сна и социальной ак-

тивности; 2 - затруднение носового дыхания, нарушающее сон и социальную активность. Насморк: 0 - отсутствие насморка в течение месяца; 1 - единичные эпизоды назальной ринореи; 2 - постоянные скудные или умеренные выделения из носа; 3 - обильные выделения из носа с короткими периодами улучшения. Рентгенологическое исследование ППН: 0 - пневматизация ППН сохранена; 1 - затемнение решетчатого лабиринта при сохранении пневматизации остальных ППН; 2 - затемнение решетчатого лабиринта и негомогенное снижение пневматизации одной или нескольких крупных ППН (гайморовой / лобной пазух); 3 - негомогенное снижение пневматизации всех ППН.

Бактериологическое исследование проведено в бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска (главный врач Коваленко В.Ф.) по общепринятой методике (приказ № 535 МЗ СССР, 1985 г.).

Морфологический анализ биоптатов проведен под контролем морфологической лаборатории кафедры патологической анатомии НГМУ на базе городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска.

Молекулярно-генетическое исследование проведено в лаборатории имму-ногенетики НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по общепринятым методикам.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Microsoft Excel ХР и определением соответствия распределения признаков равновесию Харди-Вайнберга, проверкой статистических гипотез по критериям статистики х2, Стьюдента, определением зависимости случайных величин по выборочному коэффициенту корреляции (г). Достоверность соответствовала < 0, 05 при условии нормального распределения исследуемых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследуемые больные отмечали жалобы, преимущественно характерные для длительно текущего ХПРС (таблица 1).

Таблица 1

Жалобы больных изучаемой группы при первичном обследовании

Жалобы Кол-во больных %

Затруднение носового дыхания 80 100

Периодически головная боль 61 66,6

Постоянные / периодические выделения из носа 45 95,7

Разный характер выделений из носа (от водянистого до слизи-сто-гнойного) 46 35,4

Чихание 73 70,7

Зуд в полости носа 45 33,3

Необходимость многократного оперативного лечения 52 45,8

Частые ОРЗ 65 49,9

Непереносимость нестероидных противовоспалительных лекарственных средств 5 6,24

К особенностям течения ХПРС у больных изучаемой группы (п = 80) следует отнести особенности анамнеза, указанные в таблице 2.

Таблица 2

Особенности анамнеза больных ХПРС

Жалобы Кол-во больных %

Длительность заболевания до 5 лет 18 22,9

Длительность заболевания более 5 лет 61 76,9

Выявление в детском возрасте аллергического ринита или БА 10 12,5

Оперативное лечение проводится впервые 21 27

Оперативное лечение проводится повторно 21 27

Многократное оперативное лечение 35 44

Имеется сопутствующая БА 29 37,4

Имеются кожные аллергические заболевания 6 8,3

Сопутствующая аллергическая патология отсутствует 49 62,4

Из сопутствующей патологии, помимо БА, у изучаемых больных ХПРС широко распространены сочетанные хронические очаги инфекции (ХОИ), что создает условия, как для инфекционной сенсибилизации, так и для развития вторичного структурного и/или функционального иммунодефицита (таблица 3).

Таблица 3

Сопутствующая патология у больных ХПРС

Сопутствующая патология Кол-во больных %

ХОИ ЛОР-органов и / или ротовой полости 80 100

Хронический пиелонефрит 5 6,25

Хронический бронхит 2 2,1

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза 60 39,6

Хронический холецисто-панкреатит 51 22,9

По поводу бактериальной сенсибилизации, наличия иммунологических отклонений пациенты обследованы аллергологом-иммунологом, согласно заключению которого положительные кожные аллергопробы получены у 64 человек (81,12 %), при этом сенсибилизация к одному бактериальному аллергену определена у 27,3 % больных, к нескольким - у 53,82 % больных. Проявления вторичного структурного иммунодефицита выявлены у 69 больных - 87,36 % обследуемых пациентов.

Анализ клеточного состава периферической крови выявил у 24 больных (31 %) повышение содержания эозинофилов крови более 5 %. Общее содержание лейкоцитов соответствовало нормальным показателям и находилось в пределах 6,3 - 7,1 х 10 9/л.

Исследование микрофлоры полости носа выявило достаточно широкое но-сительство Staphylococcus aureus. Патогенный возбудитель обнаружен у 34 пациентов, что составило 43,7 % от группы обследуемых больных. У 13 пациентов выделен St. epidermalis. Данные бактериологического обследования представлены на рисунке 1,

О st.aureus В st ep'riermalis

□ Е. Col etE. Faecun

□ нет роста

Рисунок 1. Результаты бактериологического исследования назального секрета

Клинические признаки инфекционно-аллергического процесса сочетаются с данными морфологического исследования удаленных носовых полипов (рисунок 2).

Рисунок 2. Результаты патоморфологического исследования операционного

Морфологическое исследование носовых полипов 60 пациентов с агрессивным течением заболевания (имеющих в анамнезе многократные полипото-мии / полипосинусотомии) показало, что у этих больных преобладают носовые полипы с признаками аллергического и гнойного воспаления при достаточно широком выявлении аллергических полипов (рисунок 3).

гистологические варианты носовых полипов ,%

П фкброзно -отечьый паггп с атзргжеским восгвлэнием , гтертазией эгитехия

Н фубрознэ -отечьый norvr , адеюматогно -килоэый вариант с хроимэским воспалешем по типу

ГНЭ№ОГО

□ фкброзно -отечней погмп с греоЕпадатем железигтого комгогенга , гю№«м воспалением , богылим кагунеством зоэжофотов в шфигьтрате

материала

33

21

6

В фиброзно-отечный полип с аллергическим воспалением, гиперплазией эпителия

В фиброзно-отечный полип, аденоматозно-кистозный вариант с хроническим воспалением по типу гнойного

□ фиброзно-отечный полип с преобладанием железистого компонента, гнойным воспалением, большим количеством зозинофилов в инфильтрате

Рисунок 3. Гистологическое строение носовых полипов у пациентов часто рецидивирующим течением ХПРС (количество пациентов)

С целью изучения генетической детерминации заболевания ХПРС со стороны генов интерлейкинов мы исследовали особенности распределения ал-лельных вариантов и генотипов генов IL 4, IL5, IL6, 1Ь10и TNFA в группе больных, страдающих данным заболеванием.

В группе пациентов с ХПРС установлено трехкратное повышение частоты носителей генотипа TNFA АА по сравнению со здоровыми лицами (OR = 3. 09, р = 0.1816). Так как значение критерия отношения шансов больше единицы (OR 3.09), можно говорить о тенденции к ассоциации генотипа АА с ХПРС. Подобная тенденция характеризует и аллель А в целом (OR 1.25, р = 0.500) (таблица 4). Таким образом, наличие генотипа TNFA АА может являться одним из иммуногенетических факторов предрасположенности к развитию хронического патологического процесса с выраженной и длительно текущей воспалительной компонентой.

Исследование распределения частот аллелей и генотипов IL4 -590 (С—>Т) выявило повышение частоты «минорного» аллеля -590 Т (OR 1.51, р = 0.122) и гомозиготного варианта ТТ (OR 1.49, р = 0.582), детерминирующих повышение содержания сывороточного Ig Е у больных ХПРС по сравнению с контрольной группой. Более того, обнаружена тенденция к снижению частоты гомозигот СС среди больных ХПРС по сравнению с контрольной группой (OR 0.58, р =

il

0.100), что свидетельствует о возможной протективной роли «дикого» генотипа IL4 СС в развитии ХПРС (таблица 5).

Таблица 4

Распределение аллельных вариантов и генотипов гена TNF А среди больных

ХПРС

Полиморфизм генов интер-лейкинов Аллель/ Генотип Частота аллелей (h) в долях единицы и генотипов (%) OR Р

Больные ХПРС Здоровые доноры

TNFA -308(G—*А) N' = 216 N2= 80 G 0.8648 0.8889 0.8 0.500

А 0.1354 0.1111 1.25

GG 77.08 79.17 0.89 0.749

AG 18.75 19.44 0.96 0.912

АА 4.17 1.39 3.09 0.182

Примечание: (Ж - критерий отношения шансов; Р - уровень статистической значимости; И1- количество обследованных практически здоровых лиц; И2 - количество обследованных больных ХПРС.

Таблица 5

Распределение аллельных вариантов и генотипов гена IL4 среди больных

ХПРС

Полиморфизм генов интер-лейкинов Аллель/ Генотип Частота аллелей (h) в долях единицы и генотипов (%) OR Р

Больные ХПРС Здоровые доноры

IL4 -590 (С-»Т) N'=140 N2= 80 С 0.7083 0.7857 0.66 0.122

Т 0.2917 0.2143 1.51

СС 47.9261.4: ! 0.58 ).Ю0

CT 45.83 34.29 1.69 0.125

TT 6.25 4.29 1.49 0.582

Примечание: СЖ. - критерий отношения шансов; р- уровень статистической значимости; К1- количество обследованных практически здоровых лиц; К2 - количество обследованных больных ХПРС.

Анализ распределения частот генотипов IL5 среди больных ХПРС показал более чем двукратное повышение частоты генотипа 1L5 ТТ (14.58 %) по сравнению с группой здоровых лиц (6.57 %). Значение критерия отношения шансов OR у носителей гомозиготного варианта IL5 ТТ составил 2.59, что свидетельствует о его ассоциации с развитием данного заболевания (р = 0.089) (таблица 6). Установление нами ассоциация полиморфизма IL5 -703 (С—>Т) с развитием ХПРС согласуется с важной ролью ИЛ-5 в патогенезе данного заболевания.

Таблица 6

Распределение аллельных вариантов и генотипов гена IL5 среди больных

ХПРС

Полиморфизм Аллель/ Частота аллелей (h) в долях OR Р

генов интер- Генотип единицы и генотипов (%)

лейкинов Больные ХПРС Здоровые доноры

IL5 С 0.6979 0.7445 0.79 0.374

-703 (С-*Т) т 0.3021 0.2555 1.26

N1= 137 СС 54.17 55.47 0.95 0.875

N2= 80 ст 31.25 37.6 0.74 0.405

ТТ 14.58 6.7 2.43 0.089

Примечание: (Ж - критерий отношения шансов; Р - уровень статистической значимости; N - количество обследованных практически здоровых лиц; К2 — количество обследованных больных ХПРС.

Сравнительный анализ распределение генотипов 1Ь6 среди больных ХПРС и здоровых доноров показал, что в целом в группе больных оно соответствовало контролю и характеризовалось высокой частотой гетерозиготного варианта Св (42.42 %) и двукратным преобладанием частоты гомозигот вв (39.39 %) над СС гомозиготами (18.18 %). У больных ХПРС наблюдается тенденция к снижению частоты встречаемости гомозиготного генотипа СС (СЖ 0,83, р = 0,7205) и повышению частоты генотипа вв (СЖ 1,37, р = 0,4573), ассоциированного с повышенным уровнем секреции ИЛ-6 (таблица 7).

Таблица 7

Распределение аллельных вариантов и генотипов гена 1Ьб среди больных ХПРС

Полиморфизм генов интер-лейкинов Аллель/ Генотип Частота аллелей (h) в долях единицы и генотипов (%) OR Р

Больные ХПРС Здоровые доноры

/16-174 (G-C) N' = 90 N2=55 G 0.61 0.56 1.23 0.4784

С 0.39 0.44 0.81

GG 39.39 32.22 1,37 0,4573

GC 42.42 46.66 0,84 0,6767

СС 18.18 21.11 0,83 0,7205

Примечание: OR - критерий отношения шансов; р - уровень статистической значимости; N - количество обследованных практически здоровых лиц; N2 - количество обследованных больных ХПРС.

С целью определения обусловленности данных процессов особенностям распределения ILIO -592 (С—>А) генотипов, ассоциированных с различными уровнями продукции цитокина у больных ХПРС, мы провели сравнительный анализ данного распределения среди больных и здоровых доноров. Среди больных наблюдалось повышение частоты генотипа СС (OR 1.44, р = 0.307), а также тенденция к снижению частоты гетерозигот АС (OR 0.64, р = 0.234) носителей аллеля -592А, ассоциированного со сниженным уровнем продукции ИЛ-10, по сравнению с контрольной группой (таблица 8).

Таблица 8

Распределение аллельных вариантов и генотипов гена ILIO среди больных ХПРС

Полиморфизм генов интер-лейкинов Аллель/ Генотип Частота аллелей (h) в долях единицы и генотипов (%) OR Р

Больные ХПРС Здоровые доноры

IL] 0-592 (С-А) N'=134 N2=80 С 0.8229 0.7873 1.26 0.457

А 0.1771 0.1977 0.8

СС 68.75 60.45 1.44 0.307

АС 27.08 36.57 0.64 0.234

АА 4.17 2.98 1.41 0.694

Примечание: (Ж - критерий отношения шансов; Р - уровень статистической значимости; N - количество обследованных практически здоровых лиц; 1Ч2 - количество обследованных больных ХПРС.

Таким образом, в результате исследования полиморфизма генов интер-лейкинов с развитием ХПРС наиболее выраженная ассоциация была установлена для функциональных полиморфизмов IL4 -590 (С->Т) и IL5 -703 (С—>Т), в частности фактором предрасположенности к развитию ХПРС является «минорный» генотип IL5 ТТ, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играет генотип IL4 СС. Полученные результаты согласуются с ведущей ролью данных противовоспалительных ИЛ в патогенезе ХПРС.

Нами исследовалась ассоциация генотипов больных ХПРС с носитель ст-вом основных этиопатогенетических бактериальных агентов данного заболевания S.aureus и S.epidermidis. Установлена достоверная ассоциация генотипа СТIL5 (OR 6, р = 0.007) и генотипа GGIL6 (OR 6.67, р = 0.038) больных ХПРС с носительством S.aureus и S.epidermidis (таблица 9).

Исследование наследственной предрасположенности к формированию полипов различных гистопатогенетических типов у больных ХПРС выявило тенденцию к повышению частоты минорного генотипа ILS ТТ (OR 2.87) в группе пациентов с гистопатологическим типом полипов, характеризующимся эозино-фильным воспалением.

В послеоперационном периоде из обследованных пациентов с агрессивным течением ХПРС, исходя из результатов молекулярно-генетического исследования, были сформированы 2 группы. В качестве контрольной группы наблюдались 20 больных ХПРС, которым без учета генотипа и клинических особенностей течения заболевания в послеоперационном периоде проведен курс лечения топическими кортикостероидными препаратами в течение 3 месяцев. Основная характеристика групп исследований: I группа (30 больных) - носители генотипов IL-5 СТ и TNF-a АА с выделением стафилококковой микрофлоры из назального секрета, носовыми полипами смешанного строения с признаками эозинофильного и гнойного воспаления, в анамнезе отмечены многократные операции по удалению носовых полипов; II группа (30 больных) - носители генотипа IL-5 ТТ с отрицательным результатом бактериологического исследова-

ния назального секрета и аллергическим типом полипов носа, в анамнезе отмечено многократное оперативное лечение по поводу носовых полипов.

Таблица 9

Ассоциация генотипов TNFA, IL4, IL5, IL6, IL10 с инфицированностью S.aureus и S.epidermidis больных ХПРС

Полиморфизм генов интер-лейкинов Генотип Частота генотипов (%). OR Р

норма (N = 55) S.aureus S.epidermidis (N = 23)

/¿5-703 (С-»Т) СС 63.6 35.7 0.32 0.078

СТ 18.2 57.1 6 0.007

ТТ 18.2 7.2 0.35 0.330

И4 -590 (С->Т) СС 57.6 28.6 0.29 0.688

СТ 39.4 57.1 2.05 0.263

ТТ 3.0 14.3 5.33 0.149

ШРА-308(0—>А) GG 72.7 85.7 2.25 0.336

AG 21.2 14.3 0.62 0.581

АА 6.1 0 0 0.346

1Ы0 -592 (С—>А) СС 72.7 64.2 0.78 0.715

АС 27.2 28.6 1.07 0.927

АА 3.0 7.2 1.69 0.715

/¿6-174 GG 36.4 40.0 6.67 0.038

GC 54.5 20.0 0.21 0.068

СС 9.1 40.0 1.17 0.844

Примечание: (Ж - критерий отношения шансов; Р - уровень статистической значимости; И1- количество обследованных практически здоровых лиц; К2 - количество обследованных больных ХПРС.

Схема лечения лиц с генотипом IL-5 СТ и носительством в полости носа St. aureus (всего 30 больных) и лиц с генотипом IL-5 ТТ (всего 30 больных): оперативное лечение, в/м введение 1мл бетаметазона («Дипроспан», Shering-Plough) трехкратно - в послеоперационном периоде, через 1 месяц и через 2 месяца, в течение 3-х месяцев местная кортикостероидная терапия мометазона фуроатом или флютиказона дипропионатом.

Через 3 месяца пациенты всех групп оценили состояние носового дыхания на 0-1 балл. Через 6 месяцев в I группе два пациента оценили состояние носового дыхания на 0 баллов, один пациент на 2 балла, и остальные на 1 балл. Во II группе - два пациента - на 0 баллов, 2 пациента - на 2 балла и остальные - на 1 балл. В контрольной группе три пациента - на 2 балла и остальные - на 2 балл. Усредненные показатели носового дыхания (в баллах) в динамике наблюдения приведены на рисунке 4.

2,5 - 2 - —^ш 1

Е . —Ж 0.5-- 0 - ** _ * --—1 j —rrt —1 i 2иссл Зиссл В 1 группа ■ 2 группа □ контроль

Рисунок 4. Состояние носового дыхания на этапах исследования Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,06

Субъективная оценка ринореи показала следующую динамику. При первичном обследовании симптом оценен пациентами в пределах 1-3 баллов. При осмотре через 3 и 6 месяцев насморк оценен пациентами в пределах 0-2 балла. Усредненные показатели субъективной оценки ринореи приведены на рисунке 5. Общая оценка динамики симптома позволяет заключить, что на 2 и 3

этапе исследования во всех группах наблюдения выраженность насморка достоверно ниже (р < 0,05), чем при 1 исследовании.

2иссл Зиссл

Рисунок 5. Средние баллы субъективной оценки ринореи на этапах исследования

Примечание: * р < 0,05

По симптому «насморк» наилучшая динамика отмечена во II группе (при назначении системной гормональной терапии у лиц с генотипом 1Ь-5 ТТ). Динамика симптома в I группе и контроле от 1 исследования к 3 исследованию была одинаковой, но при первичном осмотре средний балл был выше в I группе, а при 3 исследовании - в контроле.

Рентгенологическое исследование ППН в динамике наблюдения показало улучшение пневматизации ППН, при этом наилучшая динамика прослеживается снова во II группе наблюдения (рисунок 6). Динамика симптома в I группе и контрольной группе одинакова от первого исследования к третьему. Во всех группах на 2 этапе исследования рентгенологическая картина оценена в пределах 0-2 балла, при 3 исследовании - в пределах 1-2 балла.

Результаты бактериологического исследования назального секрета больных 1, 2 и контрольной группы в динамике наблюдения приведены в таблице

И 1 группа ■ 2 группа □ контроль

1иссл 2иссл Зиссл

Рисунок 6. Оценка рентгенологического исследования ППН (средний балл) Примечание: * р < 0,062

Таблица 10

Бактериологическое исследование назального секрета в динамике послеоперационного наблюдения

Группы 1 и 2 группы Контрольная группа

Этапы исследования 1 иссл. 2 иссл. 3 иссл. 1 иссл. 2 иссл. 3 иссл.

Микрофлора Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

St. Aureus 30 100 0 0 1 3 4 20 5 25 5 25

St. Epidermalis 0 0 1 3 1 3 2 10 1 5 2 10

Нет роста 0 0 15 50 8 26 14 70 4 20 3 15

Шш

В 1 группе количество флоропозитивных результатов исследования назального секрета за период 6 месяцев сократилось в 5 раз, тогда как в контроле выросло в 1,2 раза.

Таким образом, результаты клинического наблюдения больных ХПРС с установленными генотипами ведущих про- и противоспалительных цитокинов показали высокую эффективность подобранной терапии, которая в случае часто рецидивирующего течения ХПРС более эффективной, чем традиционный подход к лечению.

выводы

1. Факторами риска развития хронического полипозного риносинусита являются наличие в геноме пациента генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А, генотипа GG в полиморфной позиции G-174C гена IL-6, генотипа ТТ полиморфного участка С -703Т гена IL-5 и генотипа СС полиморфного участка С-592А гена IL-10.

2. Протективную роль в развитии хронического полипозного риносинусита являются наличие в геноме пациента генотипа СС полиморфного участка С-590Т гена IL-4, генотипа СТ полиморфного участка С-703Т гена IL-5 и генотипа АС полиморфного участка С-592А гена IL-10.

3. Среди пациентов с хроническим полипозным риносинуситом повышена частота встречаемости генотипов Т и ТТ полиморфного участка С-590Т гена IL-4 и С-703Т гена IL-5, ассоциированных с высоким уровнем IgE, и аллелей С и СС полиморфного участка С-592А гена IL-10, ассоциированных с повышенным уровнем продукции этого противовоспалительного цитокина.

4. Среди пациентов хроническим полипозным риносинуситом установлено значительное повышение частоты встречаемости генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А и генотипа GG в полиморфной позиции G-174C гена IL-6, ассоциированных с высоким уровнем продукции цитокинов с провоспали-тельной активностью.

5. Установлена достоверная ассоциация генотипов IL5 и генотипа GG IL6 больных хроническим полипозным риносинуситом с носительством S.aureus и S.epidermidis.

6. Наибольшая эффективность лечения хронического полипозного риносинусита при использовании пролонгированных и системных кортикостероидов установлена у пациентов с генотипом ТТ гена IL5 в позиции полиморфного участка С-703 Ти генотипа СС гена IL4 в позиции полиморфного участка С-590 Т с отрицательным результатом бактериологического исследования назального секрета и аллергическим типом полипов носа, в анамнезе которых отмечено многократное оперативное лечение по поводу носовых полипов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При часто рецидивирующем течении ХПРС и субоптимальной эффективности традиционной консервативной терапии рекомендуется проводить мо-лекулярно-генетическое типирование гена интерлейкина-5 для определения тактики и характера проводимой терапии.

2. У пациентов с ХПРС с генотипом TT гена IL5 в позиции полиморфного участка С-703 Т рекомендуется использовать сочетание интраназальной корти-костероидной терапии с системным применением пролонгированных кортико-стероидов.

3. У пациентов с респираторным аллергозом с целью осуществления профилактической направленности терапии рекомендуется проводить молекуляр-но-генетическое обследование доноров с целью раннего выявления предрасположенности к развитию ХПРС.

4. У пациентов с ХПРС после проведенного хирургического лечения рекомендуется следующая схема диспансеризации: осмотр врача-оториноларинголога через 1-2 месяца после хирургического лечения с одномоментным введением пролонгированного кортикостероида бетаметазона в/м 1 мл, в течение 3-х месяцев местная кортикостероидная терапия мометазона фу-роатом или флютиказона дипропионатом; контрольный осмотр должен проводиться 1 раз в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование генов интерлейкинов у больных хроническим полипо-зным синуситом / Е. В. Данигевич, М. А. Рымша, О. В. Голованова, А. В. Шевченко, В. И. Коненков // Российская оториноларингология. - 2007. - № 5. - С. 70 -75.

2. Данигевич Е. В. Исследование полиморфизма генов интерлейкинов IL4, IL5, IL6, ILIO, TNF а у больных хроническим полипозным риносинуситом / Е. В. Данигевич // Авиценна - 2007: материалы ежегодной конкурс - конф. студентов и молодых ученных. - Новосибирск, 2007. - С. 371.

3. Исследование полиморфизма генов интерлейкинов IL4, IL5, IL6, ILIO, TNF а у больных хроническим полипозным риносинуситом / Е. В. Дани-гевич, М. А. Рымша, О. В. Голованова, А. В. Шевченко, В. И. Коненков // Актуальные проблемы оториноларингологии : материалы межрегион, науч. - практ. конф. - Барнаул, 2007. - С. 64 - 66.

4. Исследование полиморфизма генов интерлейкинов IL4, IL5, IL6, ILIO, TNFa у больных хроническим полипозным риносинуситом / Е. В. Дани-гевич, М. А. Рымша, О. В. Голованова, А. В. Шевченко, В. И. Коненков // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2007. - № 5. - С. 83 - 85.

5. Исследование полиморфизма генов интерлейкинов IL4,IL5, IL6, ILIO, TNF a у больных хроническим полипозным риносинуситом / Е. В. Дани-гевич, М. А. Рымша, О. В. Голованова, А. В. Шевченко, В. И. Коненков // Материалы межрегион. науч. - практ. конф. оториноларингологов. - Благовещенск, 2008. - С. 49.

6. Данигевич Е. В. Генетические основы функционирования лимфо-идных клеток человека / В. И. Коненков, О. В. Голованова, А. В. Шевченко, Е. В. Данигевич, А. А. Останин, М. И. Воевода // Функциональные свойства лим-фоидных клеток: сб. тр. / ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН. - Новосибирск, 2008. - С. 11-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ППН - придаточные пазухи носа

ХОИ - хронические очаги инфекции

ХПРС - хронический полипозный риносинусит

IL - интерлейкин

TNF-a - фактор некроза опухоли a

Актуальность темы: Заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречаемой патологии в оториноларингологии, чему способствует современная экологическая обстановка, широкая распространенность аллергических и вирусных респираторных заболеваний, снижение местного и общего иммунитета. Все исследователи сходятся во мнении, что за последние годы в мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим синуситом, и в том числе - хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) [Рязанцев С. В., Балабанцев А. Г., 2006; Лопатин А. С., 2002; Ланцов А. А., 1999; Bachert С., 2003., Fokkens W., 2005].

Эпидемиологические исследования ХПРС в России, которые проводились с промежутком в 5 лет, свидетельствуют о том, что в избранных временных промежутках в каждом конкретном регионе распространенность заболевания значительно не меняется. В силу ряда причин (экологической обстановки, социальной и медикаментозной нагрузки, изменения функциональных показателей важнейших гомеостатических систем организма человека и т.д.) ожидать снижения заболеваемости ХПРС не приходится. Стабильность показателей заболеваемости ХПРС, вне зависимости от региональных особенностей или иных внешних факторов, ведущие отоларингологи считают основанием для более детального изучения причин возникновения этой нозологии [Ланцов А. А., 1999; Носуля Е. В., 2007], прежде всего - генетической предрасположенности к развитию ХПРС. В пользу генетической гипотезы развития ХПРС говорят многие факты. Доказано, что риск развития ХПРС при наличии полипозной наследственности выше в 25 раз, при гетерозиготном носительстве фенотипа MZ (недостаточность альфа-1 антитрипсиназы) - в 4 раза, при сухом типе ушной серы - в 3 раза [Портенко Г. М., 1989]; обнаружены изменения кариотипов клеток периферической крови больных ХПРС [Ланцов А. А., 1997]. Поскольку хромосомный полиморфизм может определять индивидуальную чувствительность к возникновению любого заболевания, т.е. индивидуальный ответ организма на повреждающий фактор, лица, имеющие варианты кариотипа, отличные от нормы, подвержены риску развития тех или иных заболеваний, зависящих от гипо-, гипер, или нормо-чувствительности наследственного аппарата [Дружинин В. Г., 1988; Ланцов А. А., ■ 1997]. В многочисленных исследованиях последнего десятилетия продемонстрирована зависимость иммунного ответа от аллельного полиморфизма генов цитокинов. Результатом таких работ in vitro является выявление отдельных аллелей генов, ассоциированных с повышенной либо пониженной продукцией соответствующего цитокина [Тарасова Г. Д., 2006; Тимчук Л. Э., 2005; Сенников С. В., 2004; Rudak С., 1998]. Полученные на сегодняшний день данные позволяют предположить, что полиморфные гены цитокинов способны принимать активное участие в формировании специфического иммунного ответа на патологические состояния человека. Отдельные аллельные варианты могут быть ассоциированы с уровнем продукции соответствующего белка, что тоже оказывает влияние на течение заболевания и развитие ряда осложнений. Однако остается неясным, какие именно мутации и каких цитокинов имеют решающее значение в развитии отдельных заболеваний. Поэтому перспективным направлением молекулярно-генетических исследований является изучение вклада конкретных аллелей в склонность к инфицированию в развитии патологии [Черных Е. Р., 2004; Герцог О. А., 2004].

Учитывая вышеизложенное, нами проведено исследование генетического полиморфизма генов цитокинов у больных ХПРС, результаты которого демонстрируют генетически определенные особенности иммунного ответа, способствующие развитию ХПРС, а также определяющие некоторые клинические особенности заболевания.

Цель работы: разработать эффективную схему лечения пациентов с хроническим полипозным риносинуситом с учетом аллельного полиморфизма промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать характер распределения аллельных вариантов промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa у больных хроническим полипозным риносинуситом и здоровых лиц.

2. Изучить ассоциированность аллельных вариантов генов про- и противовоспалительных цитокинов (С-590ТIL4, С-703ТIL5, G-174C IL6, C-592AIL10, G-308A TNFa) с вариантами клинического течения хронического полипозного риносинусита.

3. Обосновать и внедрить схему лечения хронического полипозного риносинусита с учетом про- и противовоспалительных цитокинов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa.

Научная новизна исследования:

1. Впервые показано, что факторами предрасположенности к развитию ХПРС является наличие в геноме пациента генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А, генотипа GG в полиморфной позиции G-174 С гена IL-6, генотипа ТТ полиморфного участка С-703Т гена IL-5 и генотипа СС полиморфного участка С-592 А гена IL-10, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играют генотип СС полиморфного участка С-590 Т гена IL-4, генотип СТ полиморфного участка С-703 Т гена IL-5 и генотип АС полиморфного участка С-592 А гена IL-10.

2. Впервые проведено клиническое исследование и обоснована избирательная эффективность терапии ХПРС с использованием топических и системных кортикостероидов с учетом генетически определенных изменений в системе цитокинов, регулирующих активность воспалительного процесса.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования внедрены в практическую работу Муниципальной Городской Клинической больницы № 1, г. Новосибирска. Материалы исследования включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО Новосибирского Государственного Медицинского Университета Россздрава. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс (обучение студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФУС) на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Новосибирского Государственного Медицинского Университета.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на 11-й Уральской научно-практической конференции (Тюмень, 2007), межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Барнаул, 2007) и на заседании общества оториноларингологов (Новосибирск, 2007).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной печати журнал «Российская оториноларингология» №5 (30) 2007г, 1- в материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007», 1- Материалы Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии», г. Благовещенск, июнь 2008г, 1- Сборник «Функциональные свойства лимфоидных клеток» под ред. Академика РАМН В.И.Коненкова, 2008 г.

Структура и объем работы:

Диссертация включает в себя следующие разделы: литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 189 источника, из них 140 работ отечественных авторов и 49 работ зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

• Фактором предрасположенности к развитию хронического полипозного риносинусита является «минорный» генотип IL-5 ТТ, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играет генотип IL-4 СС.

• Результаты исследования полиморфизма генов цитокинов позволяют прогнозировать особенности клинического течения и обусловливают индивидуализированный подход к выбору терапии хронического полипозного риносинусита, что повышает эффективность лечения данной категории пациентов.

выводы

1. Факторами риска развития хронического полипозного риносинусита являются наличие в геноме пациента генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А, генотипа GG в полиморфной позиции G-174C гена IL-6, генотипа ТТ полиморфного участка С-703Т гена IL-5 и генотипа СС полиморфного участка С-592А гена IL-10.

2. Протективную роль в развитии хронического полипозного риносинусита являются наличие в геноме пациента генотипа СС полиморфного участка С-590Т гена IL-4, генотипа СТ полиморфного участка С-703Т гена IL-5 и генотипа АС полиморфного участка С-592А гена IL-10.

3. Среди пациентов с хроническим полипозным риносинуситом повышена частота встречаемости генотипов Т и ТТ полиморфного участка С-590Т гена IL-4 и С-703Т гена IL-5, ассоциированных с высоким уровнем IgE, и аллелей С и СС полиморфного участка С-592А гена IL-10, ассоциированных с повышенным уровнем продукции этого противовоспалительного цитокина.

4. Среди пациентов хроническим полипозным риносинуситом установлено значительное повышение частоты встречаемости генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А и генотипа GG в полиморфной позиции G-174C гена IL-6, ассоциированных с высоким уровнем продукции цитокинов с провоспалительной активностью.

5. Установлена достоверная ассоциация генотипов IL5 и генотипа GG IL6 больных хроническим полипозным риносинуситом с носительством S.aureus и S.epidermidis.

6. Наибольшая эффективность лечения хронического полипозного риносинусита при использовании пролонгированных и системных кортикостероидов установлена у пациентов с генотипом ТТ гена IL5 в позиции полиморфного участка С-703 Т и генотипа СС гена IL4 в позиции полиморфного участка С-590 Т с отрицательным результатом бактериологического исследования назального секрета и аллергическим типом полипов носа, в анамнезе которых отмечено многократное оперативное лечение по поводу носовых полипов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При часто рецидивирующем течении ХПРС и субоптимальной эффективности традиционной консервативной терапии рекомендуется проводить молекулярно-генетическое типирование гена интерлейкина-5 для определения тактики и характера проводимой терапии.

2. У пациентов с ХПРС с генотипом ТТ гена IL5 в позиции полиморфного участка С-703Т рекомендуется использовать сочетание интраназальной кортикостероидной терапии с системным применением пролонгированных кортикостероидов.

3. У пациентов с респираторным аллергозом с целью осуществления профилактической направленности терапии рекомендуется проводить молекулярно-генетическое обследование доноров с целью раннего выявления предрасположенности к развитию ХПРС.

4. У пациентов с ХПРС после проведенного хирургического лечения рекомендуется следующая схема диспансеризации: осмотр врача-оториноларинголога через 1-2 месяца после хирургического лечения с одномоментным введением пролонгированного кортикостероида бетаметазона в/м 1 мл, в течение 3-х месяцев местная кортикостероидная терапия мометазона фуроатом или флютиказона дипропионатом; контрольный осмотр должен проводиться 1 раз в 6 месяцев.