Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка

На правах рукописи^

Максименко Анастасия Васильевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Тюмень-2015

005557800

005557800

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа -Югры»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ Тюменской области «ОКБ № 1»

Попова Марина Алексеевна

Калюжин Вадим Витальевич

Гизатулина Татьяна Прокопьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2015 г. в часов на

- заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Автореферат разослан«^*» 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Больные хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) с низкой фракцией выброса левого желудочка (НФВЛЖ) - наиболее прогностически неблагоприятный контингент кардиологических пациентов при проведении операций реваскуляризации миокарда в связи с высоким риском развития аритмий, острой сердечной недостаточности, ассоциированного с оперативным вмешательством повреждения миокарда (Anderson H.V. et al., 2002; Packer M. et al., 1998; Rose E.A. et al., 2001). Этой категории больных требуется многокомпонентная консервативная терапия систолической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000; Бокерия J1.A. с соавт, 2001).

Выбор оптимального способа лечения больных ХИБС с НФВЛЖ -одна из нерешенных проблем практической кардиологии. В связи с этим требует изучения вопрос эффективных способов защиты миокарда при коронарных вмешательствах у больных хронической ИБС с НФВдж, среди которых может быть использован феномен ишемического преконди-ционирования (ИП), индуцированный введением аденозина (Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Петренко И.В. с соавт, 2010).

Цель работы

Повышение эффективности коронарных вмешательств у больных хронической ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка с применением защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекон-диционированием с использованием аденозина.

Задачи исследования

1. Определить клиническую эффективность операций реваскуляризации (баллонной ангиопластики и стентирования) в селективных группах больных с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить клиническую эффективность баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий с применением защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина в селективных группах больных с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и при проспективном трехгодичном наблюдении.

3. Определить отдаленные клинические исходы операций реваскуляризации у больных ИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка при проспективном трехгодичном наблюдении.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по тактике ведения больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Научная новизна

Впервые для повышения эффективности баллонной ангиопластики и стентирования у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка применена защита миокарда фармакологическим ишемиче-ским прекондиционированием с использованием аденозина.

Впервые изучено влияние использования метода защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием аденозином на клинические исходы плановых операций реваскуляризации у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка и доказана безопасность интракоронарного применения аденозина у данной категории больных.

Показано, что у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, защита миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с интракоронарным использованием аденозина перед стентированием сразу после проведения проводника в дистальное русло реканализуемой «симптом-связанной» коронарной артерии, достоверно снижает выраженность периоперационного некроза и ишемии миокарда, увеличивает частоту восстановления адекватного кровотока Т1М1-1П, уменьшает частоту повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде, снижает среднюю продолжительность срока госпитализации.

Установлено, что при защите миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с применением аденозина при стен-тировании коронарных артерий у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, наблюдаются более высокие показатели систолической функции миокарда, толерантности к физической нагрузке в послеоперационном периоде, через 1, 12 и 36 месяцев после операции реваскуляризации.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей интракоронарного применения аденозина дополняют имеющиеся сведения о защите миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка и могут быть использованы при баллонной ангиопластике и стентировании.

Доказана клиническая эффективность и безопасность применения защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина при ЧКВ у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Обоснован и предложен метод защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина при ЧКВ у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Разработаны и предложены практические рекомендации по использованию метода защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием при плановых коронарных вмешательствах у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина при плановых операциях реваскуляризации у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка эффективно снижает осложнения плановых ЧКВ в виде развития периоперационной ишемии, инфаркта миокарда и необходимости в повторных операциях реваскуляризации.

2. При выполнении операций реваскуляризации путем защиты миокарда фармакологическим ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина достоверно отмечаются более высокие показатели систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижается необходимость в проведении повторных операций реваскуляризации у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, а также сокращается средний срок госпитализации.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); Окружной научно-практической конференции «Проект Югра-Кор в рамках реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» (Сургут, 2010); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология» (Москва, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); заседании кафедры госпитальной терапии медицинского института СурГУ 6 октября 2012 года; научно-проблемном терапевтическом совете 13 октября 2012 года в Сургутском государственном университете; Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, 2013).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургических лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования врачей медицинского института Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 16 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из них 58 отечественных и 168 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 26 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» на базе Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в 2009-2012 годах.

В исследование включено 172 пациента с хронической ИБС, подвергнутых плановому чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КС).

Группы наблюдения:

- 42 больных ХИБС с НФВЛж S 45%, которым проведено ЧКВ с КС без ФЗМА ишемическим прекондиционированием;

- 34 больных ХИБС с НФВЛЖ < 45%, которым во время ЧКВ с целью защиты миокарда перед КС проводили ФЗМА.

Группы сравнения:

- 45 больных ХИБС с сохраненной ФВЛж > 45% (СФВлж). которым проведено ЧКВ с КС без применения ФЗМА;

- 51 больной ИБС с СФВлж > 45%, которым во время ЧКВ проводили ФЗМА.

Критерии включения: мужской пол, возраст от 35 до 60 лет, хроническая ИБС, документированная по коронароангиографии (КАГ) -стабильная стенокардия II, III функционального класса (ФК), перенесенный инфаркт миокарда.

Критерии исключения: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ).

Рандомизация при выборе защиты миокарда при плановых ЧКВ при ХИБС была обеспечена методом случайных чисел.

1-й этап - оценка эффективности применения ФЗМА у больных ХИБС с НФВлж и СФВлж при плановом ЧКВ со стентированием коронарных артерий. По КАГ определяли процедурный и технический успех ЧКВ. До ЧКВ, через 18-24 часа после ЧКВ определяли уровень тропонинов I (Tnl) и Т (ТпТ) для выявления периоперационной ишемии и ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда IVa и IVb типа, мониторировали ЭКГ. Перед ЧКВ и через 30 дней после ЧКВ проводили эхокардиографическое исследование и велоэргометрию, оценивали клинические исходы.

2-й этап - проспективное трехлетнее наблюдение больных ХИБС с НФВлж и СФВлж после ЧКВ с ФЗМА и без защиты миокарда. Отдаленные клинические результаты (повторные коронарные события, смертность, нарушения ритма сердца) оценены через 1, 3, 6, 12 и 36 месяцев после ЧКВ. Использованы анализ амбулаторных карт больных, ан-

кетирование лечащих врачей данных пациентов, объективные методы -холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, ВЭМ, КАГ. Объект и дизайн исследования представлены на рисунке 1. Клиническая характеристика обследованных больных ХИБС перенесших операцию реваскуляризации ЧКВ представлена в таблице 1.

Рис.1. Объект н дизайн исследования

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных ИБС

с низкой н сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Показатели Хроническая ИБС

НФВдж <45% СФВдя ,>45%

4KB ЧКВ+ФЗМА 4KB ЧКВ+ФЗМА

п= 42 п = 34 п = 45 п = 51

Мужчины 42 (100%) 34 (100%) 45 (100%) 51 (100%)

Возраст, лет 50,9 ±6,9 51,6±5,6 51,4 ±5,4 52,5 ± 5,2

Ст. стенокардия 42 (100%) 34 (100%) 45 (100%) 51 (100%)

ФК II 17 (40,4%) 14 (41%) 23 (51%) 8 (15,6%)

ФК III 25 (59,5%) 20 (59%) 22 (49%) 43 (84%)

ИМ в анамнезе: 36 (86%) 10 (29%) 20 (44%) 18 (35%)

ХСН ФК II 17(40,4%) 14(41%) 23 (51%) 8 (15,6%)

ХСН ФК III 25 (59,5%) 20 (59%) 22 (49%) 43 (84%)

ФВлж, % 42,3±4,3 42,6±4,25 52,7±8,6* 51,9±7,8Л

КДОдж, ш 160±40,7 158±40,2 140,3±21,0* 139,8±17,2Л

KCOjTOC, ш 92±28,3 91±28,2 66,6±9,1* 67,56 ± 8,9Л

ИНЛСлж,уе- 2,31±0,41 2,34±0,39 1,38 ±0,21* 1,39 ± 0,15А

АГ 1 степени 0 (0%) 1 (2,9%) 20 (44,4%)* 23 (45%)л

АГ 2 степени 17 (40,4%) 9 (26,4%) 25 (55,6%) 28 (54,9%)

АГ 3 степени 9 (21.4%) 10 (29.4%) 0 (0%)* 0 (0%Г

Курение 38 (90,4%) 21 (87,5%) 44 (97,8%) 49 (96%)

ИМТ, кг/м2 24,5 ±3,1 24,8 ± 4,3 25,4 ± 3,2 24,9 ± 4,5

Общий ХС, 5,6 ± 1,2 6,1 ±1,2 5,9 ± 1,3 6,1 ± 1,1

ХС ЛПНП, 3,5 ± 0,7 3,5 ± 0,6 3,6 ± 0,8 3,4 ± 0,02

ХС ЛПВП, 1,8 ±0,9 1,7 ±0,8 1,8 ±0,9 1,9 ±0,7

а-ЛП, ммоль/л 0,6 ± 0,2 0,7 ± 0,3 0,7 ±0,1 0,6 ± 0,2

Триглицериды, 1,05 ±0,3 1,03 ±0,2 1,03 ±0,2 1,06 ±0,26

Глюкоза, ммоль/л 4,3 ±1,1 4,5 ± 0,9 4,8 ± 1,2 5,01 ±0,9

ACT, МЕ/л 24,0 ±4,3 25 ± 5,2 24,4 ± 4,8 25,4 ±5,1

АЛТ, МЕ/л 28,0 ± 5,3 24,0 ±4,6 26,3 ± 4,5 25,4 ± 4,3

Креатинин, 94,0 ± 9,2 96,0 ± 8,4 96,1 ±9,5 94,0 ± 9,8

СРБ, мкг/л 3,7 ± 2,5 3,6 ± 2,4 3,5 ± 2,2 3,8 ±2,1

Примечание: * р<0,05 между группами с НФВлж и СФВдж при 4KB; Ар<0,05

между группами с НФВлж и СФВдж при ЧКВ+ФЗМА.

Ангиографическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Ангиографическая характеристика обследованных больных ишемической болезнью сердца с низкой и сохраненной фракцией левого желудочка, подвергнутых коронарному вмешательству со стентированием коронарных артерий

Показатели Хроническая ИБС

НФВдж<45% СФВлж>45%

ЧКВ ЧКВ+ФЗМЛ ЧКВ ЧКВ+ФЗМА

п=42 п = 34 п = 45 п = 51

Тип кровоснабжения: сбалансированный 17(40,4%) 11 (32,3%) 10 (22,2%) 8 (15,6%)

Правый 17 (40,4%) 9 (26,4%) 16(35,5%) 19 (37,2%)

Левый 8 (19%) 14 (41%) 19 (42,25) 24 (47%)

Локализация ИБС: ПМЖВ /ОВ /ПКА 26 (62%) /4 (9,5%) /12 (28,5%) 20 (59%) /6 (17,6%) /8 (23,5%) 24 (53,3%) /9 (20,0%) /12 (26,6%) 27 (52,9%) /10 (19,6%) /14 (27,5%)

Антеградный кровоток TIMI-0 / TIMI-I 32 (76,1%) /10 (23,8%) 28 (82%) /6 (25%) 32 (71,1%) /13 (28,9%) 36 (70,6%) /15(29,4%)

Коллатеральный кровоток (+/-) 28 (66%) /14(33%) 18(53,0%) /16(47,0%) 33 (73,3%) /12 (26,7%) 36 (70,6%) /15 (29,4%)

Непосредственный успех реканализации ИБС, % 59,5% 64,7% 68% 73%

Количество больных с сопутствующим 1-/2-х /3-х сосудистым поражением >50% 10 (23,8%) /8 (19,0%) /6 (14,2%) 12 (35,2%) /7 (20,5%) /5 (14,7%) 14(31,1%) 10 (22,2%) /8(17,7%) 17 (33,3%) /11 (21,5%) /10 (19,6%)

«Cypher select» 42 (100%) 34 (100%) 45 (100%) 51 (100%)

Длина стентирован-ного сегмента, мм 30±13,5 30,5±13,6 32,67 ± 3,6 27,23±11,8

Диаметр стента, мм 3,3±0,36 3,3±0,36 3,23 ± 0,05 3,21 ±0,06

Количество стентов 1,5±0,71 1,5±0,72 1,7±1,6 1,5±1,2

Примечание: значения приведены в М±5й и абс.(%). * р<0,05 - достоверность различий с контрольной группой (ЧКВ).

По локализации окклюзии, типу антеградного и коллатерального кровотока, частоте непосредственного успеха реканализации ИБС, количеству больных с одно-, двух-, трех сосудистым поражением (>50%) и частоте имплантации стентов с «покрытием» значимых различий между контрольной группой и группами сравнения не было.

Все больные перед ЧКВ получали клопидогрел (плавике) в нагрузочной дозе 300 мг, после имплантации стента в течение 12 месяцев клопидогрел 75 мг и аспирин 100 мг, метопролола сукцинат (беталок ЗОК) 50-200 мг/сугки или бисопролол (конкор) 2,5-10 мг в сутки; ИАПФ (ли-зиноприл, периндоприл), розувастатин (крестор) 10 мг в сутки.

Метод фармакологической защиты миокарда интракоронарным введением аденозина с целью ишемического прекондиционирования при ЧКВ со стентированием коронарных артерий. С целью премедикации больным за 15 мин до ЧКВ вводили внутримышечно промедол 2%-1,0 мл и реланиум 0,5%-2,0 мл. После успешного проведения проводника в дис-тальные отделы с реканализацией «симптомсвязанной» артерии, по проводнику проводили баллонный катетер. После проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА и регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ до первого раскрытия баллона однократно интракоронарно болюсом вводили 10 мг аденозина по методике A.Massoud с соавт. (1997) и W.Desmet с соавт. (2001), затем проводили ангиопластику и стентирование КА.

Лабораторные методы исследования. Определяли тропонины, MB КФК («Иммунолайт-1000», DPC), КФК («Dimension RXL», Dade Biring) за 1 час до ЧКВ, через 18-24 часов после ЧКВ, на 5-е сутки после ЧКВ. Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/WHF (2007), инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностировали при уровне Tnl, более чем в 3 раза превышающем норму, и МВ-КФК, в 3 раза превышающем норму, ишемию миокарда - при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающим норму, и МВ-КФК, в 2 раза превышающим норму. При анализе результатов исследования верхней границей нормы считали Tnl >2,0 нг/л и MB КФК >6,0 МЕ/л.

Инструментальные методы исследования. Диагностические и контрольные КАГ проводились на аппарате "Axiom Artis dFC" ("Siemens", Германия) по методике M.Judkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Качественный анализ стенозов КА проводили согласно классификации J.Ambrose и совместной классификации АСС/АНА. При оценке кровотока в окклюзи-рованной артерии и эффекта от инвазивного лечения применяли шкалу TIMI.

Статистические методы исследования. Систематизация материала была выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни, для оценки качественных различий -критерий %2 Пирсона, точный критерий Фишера. Для оценки динамики показателей использован метод анализа по Вилкоксону (W). Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (Rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические и ангиографические исходы ангиопластики и стентировання коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией левого желудочка в госпитальном периоде Ишемическое прекондиционирование применяется для увеличения переносимости ишемических эпизодов, и как следствие уменьшения частоты развития, объёма и глубины некроза миокарда (Э. ЯегкаПа, Я. К1опег, 2004; в том числе при хронических окклюзиях коронарных артерий (Петренко И.В., 2010).

Проведение ЧКВ с ФЗМА сопровождалось более высокими показателями процедурного успеха, восстановления антеградного кровотока Т1М1-Ш у больных с НФВлж и СФВдж, чем при традиционном выполнении ЧКВ (табл.3).

Таблица 3

Ангиографические результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств с фармакологической защитой миокарда аденозином

у больных хронической ИБС с низкой и сохраненной _фракцией выброса левого желудочка_

Показатели ХИБС />1-3 Ргл

ЧКВ ЧКВ+ФЗМА

НФВлж п = 42 СФВлж п = 45 НФВлж п = 34 СФВлж п = 51

1 2 3 4

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Восстановление антеградного кровотока Т1М1-Ш 26 (61,9%) 31 (68,9%) 30 (88,2%) 47 (92,2%) 0,40 0,43

Восстановление антеградного кровотока Т1М1-II 16 (35,5%) 14 (31,1%) 4 (11,8%) 4 (7,8%) 0,07 0,03

Технический успех, % 38 (90,4%) 39 (86,7%) 27 (79,4%) 47 (92,2%) 0,77 0,95

Процедурный успех, % 21 (50,0%) 32 (71,1%) 25 (73,5%) 46 (90,1%) 0,39 0,53

Примечание: р|.2и .различия по критерию у2 статистически незначимы.

Полное восстановление антеградного кровотока Т1М1III у больных ХИБС с НФВдж при ЧКВ с ФЗМА наблюдалось в 1,1 раза чаще, чем при традиционном выполнении ЧКВ (р=0,40), и в 1,5 раза чаще у больных с СФВлж- Необходимо отметить, что в группе пациентов с НФВлж, которым ЧКВ проведено без ФЗМА, 20-ти из 42-х больных не удалось восстановить антеградный кровоток Т1М11П, го низ 16 пациентов подверглись повтор-

ным реваскуляризациям, что в 2 раза чаще по сравнению с группой с СФВлж, и в 4 раза чаще, чем после ЧКВ с ФЗМА у больных с НФВлж-

По количеству имплантированных стентов, показателям величины остаточного стеноза и средним размерам стентированных сегментов у больных ХИБС с НФВдж и СФВлж статистически значимых различий не выявлено; однако наибольшая длина стентированного сегмента отмечена в группе больных с НФВлж, в которой при ЧКВ не использовали ФЗМА, наименьшая длина стентированного сегмента выявлена в группе больных с СФВлж при ЧКВ с ФЗМА (табл.4).

Таблица 4

Количество имплантированных стентов, величина остаточного стеноза и размеры стентированных сегментов у больных ХИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка при чрескожных коронарных вмешательствах с фармакологической

защитой миокарда аденозином

Показатели ХИБС

ЧКВ ЧКВ + ФЗМА

НФВлж п = 42 СФВлж п = 45 Р1-2 НФВлж п = 34 СФВлж п = 51 РЗ-4

1 2 3 4

Размер стентированного сегмента, мм 35,6±6,8 32,7±3,6 0,05 33,6±12,5 27,2±1,8 0,106

Остаточный стеноз, мм 0,37±0,04 0,35±0,02 0,048 0,36±0,08 0,30±0,03 0,028

Количество имплантированных сегментов 1,5±0,71 1,7±1,6 0,05 1,5±0,72 1,5+1,2 0,657

Примечание: р — различия по критерию II.

Снижение интегрального показателя процедурного успеха у больных ХИБС с НФВлж по сравнению с группой с СФВлжбыло обусловлено более высокой частотой развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда и необходимости проведения повторных коронарных вмешательств (табл.5).

Частота развития периоперационной ишемии в госпитальном периоде была меньше у больных ХИБС, которым при ЧКВ проводили с целью ишемического прекондиционирования ФЗМА.

Необходимо отметить, что при проведении ангиопластики и стен-тирования с ФЗМА не зафиксировано повторных коронарных вмешательств в госпитальном периоде.

Повторные реваскуляризации в госпитальном периоде в группе больных ХИБС с НФВлж проводили после ЧКВ без ФЗМА после развития тромбоза стента трем пациентам: одному больному произведена по-

вторная ЧКВ с реканализацией тромбированой коронарной артерии, двум пациентам провести реканализацию не удалось, в связи, с чем проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таблица 5

Частота развития осложнений и повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде при чрескожных коронарных вмешательствах с фармакологической защитой миокарда аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фрак-

ХИБС Р.-з Р2-4

ЧКВ ЧКВ+ФЗМА

НФВдж СФВлж НФВлж СФВлж

п = 42 п = 45 п = 34 п = 51

Показатели абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

1 2 3 4

Пери- и постоперационная ишемия 17 (40,5%) 16 (35,5%) 6 (17,6%) 5 (9,8%) 0,17 0,02

Инфаркт миокарда 1Уа 8 (19,0%) 6 (13,3%) 2 (5,8%) 1 (1,96) 0,12 0,11

Инфаркт миокарда 1УЬ 1 (2,4%) 2 (4,4%) 0 (0%) 1 (1,96%) 0,90 0,92

Тромбоз стента 1 (2,4%) 2 (4,4%) 0 (0%) 1 (1,96%) 0,90 0,92

Рестеноз стента 3 (7,1%) 0 (0%) 3 (8,9%) 0 (0%) 0,86 -

Повторные ЧКВ в госпитальном периоде 1 (2,4%) 1 (2,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0,90 0,95

АКШ в госпитальном периоде 2 (4,8%) 1 (2,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0,59 0,95

Примечание: р!.2 и .различия по критерию х2 статистически незначимы.

Эффективность и безопасность ишемического прекондициониро-вания интракоронарным введением аденозина оценивали по выявлению пери- и постоперационной ишемии и некроза миокарда и по динамике кардиоспецифичных ферментов — тропонина I (Тп1) и МВ фракции креа-тинфосфокиназы (МВ КФК).

При определении уровня Тп1 и МВ КФК непосредственно перед проведением ЧКВ нами не было выявлено статистически значимых различий в значениях указанных кардиомаркеров у больных с ХИБС с НФВЛЖ и СФВлж (табл.6).

Через 18-24 часа после операции уровень Тп1 и МВ-КФК в группах больных ХИБС с НФВлж и СФВлж после ЧКВ с ФЗМА был ниже, чем при традиционном выполнении ЧКВ.

Таблица 6

Динамика уровня тропонина I и МВ КФК при чрескожном коронарном вмешательстве с фармакологической защитой

миокарда аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (М±ЯР)

ХИБС

ЧКВ ЧКВ+ФЗМА

Показатели НФВдж СФВлж НФВлж СФВдж

п = 42 п = 45 п = 34 п = 51 Р1-3 Р2-4

1 2 3 4

Тп1

до ЧКВ 0,32±0,03 0,26±0,02 0,28±0,05 0,29±0,03 0,009 0,005

через 18-24 ч после ЧКВ 6,92±0,61 5,52±0,56 2,82±0,61 2,41±0,56 0,000 0,000

МВКФК

до ЧКВ 2,10±0,54 2,7±0,2 2,74±0,2 2,80±0,22 0,007 0,04

через 18-24 ч после ЧКВ 7,61±0,49 8,4±0,7 4,33±0,23 4,27±0,3 0,003 0,001

Примечание: Р|.2и р3^ .различия по критерию II.

Следует отметить, что уровень Тп1 в группе больных без ведения аденозина колебался в большом диапазоне - от 0,1 до 78,4 нг/л: более низкие значения отмечены у пациентов, которым ЧКВ проведено без осложнений, более высокие - у больных с периоперационной ишемией и некрозом миокарда.

Таким образом, фармакологическая защита миокарда ишемическим прекондиционированием, индуцированным интракоронарным введением аденозина у больных ХИБС с НФВлж и СФВдж повышает безопасность выполнения ЧКВ и снижает частоту периоперационных осложнений.

Динамика клинических и инструментальных показателей у больных с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после чр ее кожных коронарных вмешательств при проспективном трехгодичном наблюдении

С целью оценки влияния ЧКВ на систолическую функцию левого желудочка оценивали динамику ФВлж. КСОлж, КДОлж, ИНЛСдж через 30 дней, 12 и 36 месяцев после ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ИБС с НФВлж и СФВлж (табл.7).

Таблица 7

Динамика ФВдж» КСОдж, КДОджИ ИНЛСлж после чрескожного коронарного вмешательства у больных ХИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (М±БР)

Показатели ХИБС Р

НФВлж СФВлж

п = 42 п = 45

ФВлж, % 1 2

до ЧКВ 42,10±4,34 52,77±8,65 0,02

через месяц после ЧКВ 45,70±7,5 58,71±7,97* 0,02

через 12 мес после ЧКВ 47,70±7,5 57,86±9,11 0,03

через 36 мес после ЧКВ 51,2±6,25 56,61±4,51 0,03

КДОдж. л"

до ЧКВ 82,07±28,1 66,6±9,1 0,01

через месяц после ЧКВ 71,4±32,8 53,56±4,4 0,01

через 12 мес после ЧКВ 77,6±32,8 64,49±6,4 0,01

через 36 мес после ЧКВ 77,2±25,9 65,0±5,7 0,01

КДОдж.

до ЧКВ 159,8±39,7 140,8±22,0 0,01

через месяц после ЧКВ 158,4±58 139,13±41,2 0,01

через 12 мес после ЧКВ 158,2±58 142,10±43,4 0,01

через 36 мес после ЧКВ 153,2±34,1 139,5±53,4 0,01

ИНЛС, у.е.

до ЧКВ 1,89±0,19 1,38±0,21 0,01

через месяц после ЧКВ 1,66±0,15 1,16±0,12 0,02

через 12 мес после ЧКВ 1,26±0,17 1,21±0,14 0,03

через 36 мес после ЧКВ 1,30±0,13 1,26±0,11 0,03

Примечание: в таблицах 7-9 - *р<0,05, ** р<0,01 - значимость различий по сравнению с показателями до ЧКВ по критерию по сравнению с показателями до ЧКВ; между группами с НФВлж и СФВлж по критерию ГУ.

Через сутки после ЧКВ отмечалось достоверное увеличение ФВлж во всех группах пациентов с ХИБС, которым были проведены ангиопластика и стентирование. Статистически значимое увеличение ФВлж, снижение КДОлж и КСОлж, а также уменьшение ИНЛСлж наблюдалось через месяц, 12 и 36 месяцев после ЧКВ у больных ХИБС как с СФВЛЖ, так и НФВлж. но было более выражено в группе больных с СФВлж

До ЧКВ у больных всех групп отмечалась низкая толерантность к физической нагрузке (ТФН). В динамике сопоставимое повышение показателей пороговой мощности и продолжительности нагрузки, увеличение двойного произведения (ДП) после ангиопластики и стентирования коронарных артерий отмечено у больных ХИБС как с НФВЛЖ, так и с СФВлж (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей велоэргометрии после чрескожного

коронарного вмешательства у больных ХИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (М±БР)

Показатели ХИБС Р

НФВлж п = 42 СФВлж п = 45

ТФН, вт

до ЧКВ 52,8±3,25 68,7±3,2 0,02

через месяц после ЧКВ 78,7±13,3 103,5±2,4 0,02

через 12 мес после ЧКВ 111,8±25,1 124,8±8,6 0,03

через 36 мес после ЧКВ 127,7±11,1 139,9±9,5 0,03

Двойное произведение,у.е.

до ЧКВ 124,5±8,1 147,9±7,7 0,01

через месяц после ЧКВ 161,2±15,7 178,2±10,5 0,01

через 12 мес после ЧКВ 197,9±27,1 218,4±24,4 0,01

через 36 мес после ЧКВ 203,5±20,3 221,1±18,3 0,01

Продолжительность нагрузки, мин

до ЧКВ 3,3±0,7 6,3±0,12 0,01

через месяц после ЧКВ 7,6±0,9 11,9±0,18 0,01

через 12 мес после ЧКВ 10,4±0,8 13,6±0,6 0,01

через 36 мес после ЧКВ 10,7±0,9 12,9±0,6 0,01

Отмечено уменьшение частоты приступов стенокардии и снижение частоты регистрации эпизодов депрессии сегмента БТ по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ после ЧКВ у больных ХИБС, как с НФВлж. так и с СФВлж (табл. 9).

Таблица 9

Динамика ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ и частоте приступов стенокардии после чрескожного коронарного вмешательства у больных ХИБС

Показатели ХИБС Р

НФВлж п = 42 СФВлж п = 45

Суммарная депрессия БТ в сут, мин

до ЧКВ 12,6±2,8 4,21±0,60 0,01

через месяц после ЧКВ 1,65±0,62 1,31±0,33 0,04

через 12 мес после ЧКВ 1,35±0,71 1,12±0,32 0,04

через 36 мес после ЧКВ 1,31±0,90 1,12±0,32 0,04

Частота приступов стенокардии в сутки

до ЧКВ 6,51±0,72 2,51±0,62 0,01

через месяц после ЧКВ 1,17±0,32 0,87±0,71 0,04

через 12 мес после ЧКВ 1,22±0,29 1,19±0,42 0,05

через 36 мес после ЧКВ 1,39±0,79 1,31±0,66 0,04

Таким образом, после ЧКВ у больных ХИБС с НФВлж отмечено значимое улучшение сократимости левого желудочка и повышение ТФН, тем не менее, все показатели статистически значимо были ниже, чем у больных с СФВЛЖ.

Динамика клинических и инструментальных показателей у больных ИБС с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после чрескожного коронарного вмешательства с фармакологической защитой миокарда аденозином при проспективном трехгодичном наблюдении

После ЧКВ с ФЗМА отмечено повышение показателей ФВЛЖ, КСОлж, КДОлж, ИНЛС через 30 дней, 12 и 36 месяцев (табл.10).

После ЧКВ с ФЗМА у больных ХИБС с НФВлж и СФВЛЖ наблюдалось увеличение ФВлж через месяц, 12 и 36 месяцев после реваскуля-ризации, сопровождающееся уменьшением КДОЛж. КСОдж- Следует отметить, что у больных с НФВлж прирост ФВЛЖ после ЧКВ с ФЗМА через месяц, 12 и 36 месяцев был больше (Д=10,9; 27,3; 27,5%), чем при ЧКВ без защиты миокарда ишемическим прекондиционированием аденозином (Д=8,5; 13,3; 21,6% соответственно).

Таблица 10

Динамика ФВдж, КСОлж, КДОлж- и ИНЛСдж после чрескожного коронарного вмешательства с фармакологической защитой миокарда аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фрак-

Показатели ХИБС ЧКВ +ФЗМА Р

НФВлж СФВлж

п = 34 п = 51

ФВлж.%

доЧКВ 42,2±4,2 51,9±7,8 0,02

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 46,8±7,3 61,5±5,8 0,02

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 53,7±5,3 60,8±7,6 0,03

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 53,8±6,1 59,9±6,2 0,03

КДОЛж> ли

до ЧКВ 91,2±28,1 67,5±18,9 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 90,2±32,2 60,16±15,9 0,01

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 82,0±15,2 61,4±28,4 0,01

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 75,8±25,0 61,2±10,4 0,01

КДОлж, мл

до ЧКВ 158,8±40,0 139,9±41,2 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 156,7±56,7 138,4±43,0 0,01

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 156±56,7 140,3±39,3 0,01

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 151,5±32,8 141,1±44,1 0,01

ИНЛС, у.е.

до ЧКВ 1,91±0,19 1,39±0,15 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 1,26±0,15 1,11±0,10 0,02

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 1,28±0,18 1,13±0,19 0,03

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 1,29±0,12 1,16±0,11 0,03

После 4KB с ФЗМА в группах больных ХИБС с НФВлж и СФВдж по результатам ВЭМ-пробы отмечены высокие показатели ТФН (табл.11).

Через месяц, 12 и 36 месяцев после 4KB с ФЗМА прирост ТФН по сравнению с исходными у больных с НФВдж составил соответственно Д= 62,7; 137,1; 151,7%, что значимо превышало прирост пороговой мощности у больных с НФВдж, которым 4KB провели без интракоронарного введения аденозина перед ангиопластикой и стентированием (Д=49,1; 111,7; 141,8% соответственно).

Таблица 11

Динамика показателей велоэргометрии после чрескожного коронарного вмешательства с фармакологической защитой миокарда аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фрак-

Показатели ХИБС Р

НФВлж СФВлж

п = 34 п = 51

ТФН, вт

до ЧКВ 53,7±3,3 69,5±3,6 0,02

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 87,4±8,2 108,6±3,1 0,02

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 127,3±29,1 132,5±5,8 0,03

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 135,2±11.1 149,1±5,8 0,03

Двойное произведение, у.е.

до ЧКВ 122,9±32,1 147,8±16,5 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 177,2±18,7 187,9±11,6 0,01

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 202,8±17,1 224,7±24,2 0,01

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 210,3±11,4 226,1±7,2 0,01

Продолжительность нагрузки, мин

до ЧКВ 3,3±0,7 6,1±0,4 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 9,6±0,8 12,4±0,4 0,01

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 12,0±0,6 14,1±0,65 0,01

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 12,1±0,7 13,8 0,01

Повышение пороговой мощности нагрузки, ее продолжительности, двойного произведения в динамике свидетельствует о прогностически благоприятном значении уровня повышения ФВлж непосредственно после планового ЧКВ с ФЗМА у больных ХИБС с НФВлжИ СФВЛЖ.

После ЧКВ с ФЗМА в группах больных ИБС с НФВлж и СФВлж наблюдалось снижение суммарной суточной депрессии сегмента БТ и частоты приступов стенокардии (табл.12).

По сравнению с ЧКВ, проведенной без применения аденозина, после применения ФЗМА частота эпизодов ишемии была существенно меньше, как у больных ХИБС с НФВлж, так и у больных с СФВлж.

Таблица 12

Динамика ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторнрования ЭКГ и частоте приступов стенокардии после стентирования коронарного артерий с фармакологической защитой миокарда аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (М±Б1>)

Показатели ХИБС Р

НФВлж п = 34 СФВлж п = 51

Суммарная депрессия БТ в сут, мин

до ЧКВ 5,54±0,52 4,32±0,55 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 0,78±0,41 0,71±0,23 0,04

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 0,80±0,32 0,56±0,41 0,04

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 0,85±0,41 0,59±0,41 0,04

Частота приступов стенокардии в сутки

до ЧКВ 4,11±0,35 2,60±0,65 0,01

через месяц после ЧКВ с ФЗМА 0,68±0,31 0,44±0,26 0,04

через 12 мес после ЧКВ с ФЗМА 0,92±0,34 0,81±0,52 0,05

через 36 мес после ЧКВ с ФЗМА 1,12±0,36 1,03±0,62 0,04

После ЧКВ с ФЗМА отмечено снижение частоты развития ИМ и повторных реваскуляризаций у больных ХИБС с НФВлж и СФВлж (табл.13).

Частота развития ИМ и необходимость в повторных реваскуляри-зациях в течение первого года после ангиопластики и стентирования коронарных артерий чаще возникала в группе больных ХИБС с НФВлж, чем при СФВлж У больных без применения триггера ИП аденозина.

В группе больных ХИБС с НФВлж общее число повторных операций реваскулязизации миокарда было в 2 раза больше по сравнению с группой пациентов с СФВЛЖ.

В течение 36 месяцев проспективного наблюдения по частоте развития инфаркта миокарда, повторных коронарных вмешательств и случаев сердечно-сосудистой смерти у больных ИБС с НФВлж и СФВлж статистически значимых различий не выявлено, хотя наблюдалась тенденция более высокой частоты встречаемости этих показателей у больных ИБС с НФВлж.

Таблица 13

Частота развития инфаркта миокарда, повторных операций реваскуляризации, в течение трехлетнего наблюдения после чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС с низкой

и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (М±БР)

ХИБС Р1-3 Р2-4

ЧКВ ЧКВ +ФЗМА

НФВлж п = 42 СФВдж п = 45 НФВлж п = 34 СФВлж п = 51

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

1 2 3 4

Инфаркт миокарда в течение 12 мес 5 (11,9%) 2 (4,4%) 2 (5,8%) 0 (0%) 0,66 0,43

в течение 36 мес 7 (16,7%) 5 (11,1%) 2 (5,8%) 1 (1,9%) 0,34 0,18

Повторные ЧКВ в течение 12 мес 8 (19,0%) 4 (8,9%) 2 (5,8%) 0 (0%) 0,25 0,11

в течение 36 мес 9 (21,4%) 5 (11,1%) 3 (8,8%) 2 (3,9%) 0,331 0,38

АКШ в течение 12 мес 3 (7,1%) 2 (4,4%) 1 (2,9%) 1 (1,9%) 0,796 0,92

в течение 36 мес 5 (11,9%) 2 (4,4%) 2 (5,8%) 2 (3,9%) 0,669 0,69

Общее число повторных реваскуляризаций в течение 12 мес 16 (38,0%) 8 (17,8%) 5 (14,7%) 1 (1,9%) 0,139 0,03

в течение 36 мес 21 (50,0%) 12 (26,6%) 7 (20,5%) 5 (9,8%) 0,109 0,12

Сердечнососудистая смерть в течение 12 мес 2 (4,7%) 1 (2,2%) 1 (2,9%) 1 (1,9%) 0,84 0,53

в течение 36 мес 4 (9,4%) 3 (3,3%) 3 (8,8%) 3 (5,9%) 0,76 0,78

Примечание: р|.2и Рз^-различия по критерию %2 статистически незначимы.

Общее число повторных реваскуляризаций после ЧКВ с ФЗМА у больных ХИБС с НФВлж снижалось не только в ближайшем, но и отдаленном послеоперационном периоде (рис.2).

Таким образом, ишемическое прекондиционирование интракоро-нарным введением аденозина перед основным этапом операции реваскуляризации достоверно повышает ее эффективность и улучшает ближайшие и отдаленные клинические результаты ЧКВ у больных ХИБС с НФВлж..

Инфаркт миокарда, %

Повторные ревасхуляризации, %

12 мес 36 мес 12 мес 36 мес после ЧКВ после ЧКВ+ФЗМА

12 мес 36 мес 12 мес 36 мес после ЧКВ после ЧКВ+ФЗМА

Рис. 2. Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации миокарда (ЧКВ и АКШ), в течение трехлетнего наблюдения после ЧКВ с фармакологической защитой миокарда ишемическим прекон-диционированием аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка

ВЫВОДЫ

1. Плановые операции реваскуляризации миокарда со стентированием коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка сопровождаются достижением технического успеха в 81,0%, процедурного успеха в 50,3%, осложняются ассоциированным с коронарным вмешательством инфарктом миокарда в 19%, периоперационной ишемией в 40,5%, тромбозом стента в 2 раза чаще, в 2 раза чаще необходимостью повторной реваскуляризации, чем у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Относительный риск развития инфаркта миокарда составляет 46,6%, периоперационной ишемии - 14,1% по сравнению с больными ИБС с СФВЛЖ.

2. Через год после успешной реваскуляризации миокарда со стентированием коронарных артерий происходит достоверное увеличение сократительной функции миокарда на 13,3% при низкой фракции выброса левого желудочка и на 11,6% при сохраненной фракции выброса левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке на 111,8% при НФВЛЖ и на 100,3% при СФВЛЖ, уменьшается частота приступов стенокардии, тем не менее, в течение первого года общая частота повторных реваскуляризаций составляет 3 8,0% в группе с НФВЛЖ и 17,8% в группе с СФВЛЖ, частота развития ИМ в группе больных с НФВЛЖ составляет 11,2% и 4,4% при СФВдж.

3. Фармакологическая защита миокарда ишемическим прекондицио-иироваиием иитракороиарным введением аденозина перед выполнением стентирования коронарных артерий у больных ИБС, как с низкой фракцией выброса левого желудочка, так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка улучшает клинические исходы и снижает частоту осложнений коронарных вмешательств в госпитальном периоде: частота развития пери- и постоперационной ишемии при НФВлж снижается с 40,5 до 17,6%, при СФВлж - с 35,5% до 9,8%; ассоциированный с КВ инфаркт миокарда при НФВлж - с 19% до 5,8%, при СФВлж- с 13,3% до 1,9%, восстановление антеградно-го кровотока TIMI III при НФВЛЖ увеличивается с 61,9% до 88,2%, при СФВлж с 68,9% до 92,2%, Процедурный успех увеличился при НФВлж с 50,3% до 72,2%, при СФВлж с 71,1 до 90,1%. Применение интракоронарного введения аденозина с целью защиты миокарда сопровождается достоверным уменьшением среднего срока госпитализации у больных с ИБС с НФВЛж и СФВлж-

4. В отдаленном периоде при выполнении коронарных вмешательств с защитой миокарда аденозином отмечается уменьшение необходимости в повторных операциях реваскуляризации, происходит достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшается частота приступов стенокардии, улучшается сократительная способность миокарда, как в группе больных с НФВЛЖ, так и с СФВлж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения периоперационных осложнений, снижения частоты ассоциированного в коронарным вмешательством инфаркта миокарда, повышения сократительной способности миокарда и толерантности к физической нагрузке при выполнении плановых коронарных вмешательств у больных ИБС с НФВлж рекомендуется проведение фармакологической защиты миокарда интракоронарным введением аденозина с целью ишемического прекондиционирования непосредственно после проведения проводника в дистальные отделы симптомсвязанной коронарной артерии.

2. Результаты исследования могут быть использованы в соответствующих разделах кардиологии при подготовке кардиологов, кардиохирургов, реаниматолов и анестезиологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Фармакологическая защита миокарда при операции реваскуляриза-ции у пожилых больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка II В мире научных открытий. - 2012. - №1. - С. 84-95. (Соавт.: Попова М.А., Петренко И.В.).

2. Клиническая эффективность коронарных вмешательств с фармакологической защитой миокарда аденозином у больных ишемической болезнью сердца с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№ 6; URL: http://www.science-education.ru/113-11417. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В.).

3. Результаты хирургического лечения пациентов ишемической болезнью сердца со сниженной сократительной функцией миокарда // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (прил). - 2009. - Т. 10, № 6. -С. 80. (Соавт.: Урванцева И.А., Милованова Е.В., Ковальчук Д.Н.).

4. Толерантность к физической нагрузке у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий И Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. -Т. 12., № 6. - С. 255. (Соавт.: Попова М.А., Петренко И.В.).

5. Динамика фракции выброса левого желудочка при раннем назначении зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста // Кардиология в Беларуси. Материалы II Евразийского съезда кардиологов и IV съезда кардиологов Беларуси. Минск, 2011. - № 5 (18). - С. 129. (Соавт.: Попова М.А., Банникова О.Ф., Мигранбаева Г.Р.)

6. Частота госпитальных осложнений у женщин среднего и пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // Кардиология в Беларуси. Материалы II Евразийского съезда кардиологов и IV съезда кардиологов Беларуси. Минск, 2011. - № 5 (18). - С. 304305. (Соавт.: Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В.).

7. Локализация инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста // Кардиология в Беларуси. Материалы II Евразийского съезда кардиологов и IV съезда кардиологов Беларуси. Минск, 2011. - № 5 (18). - С. 84-85. (Соавт.: Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В.).

8. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда у женщин разных возрастных групп // Кардиология в Беларуси. Материалы II Евразийского съезда кардиологов и IV съезда кардиологов Беларуси. Минск, 2011. - № 5 (18). - С. 122-123. (Соавт.: Попова М.А., Банникова О.Ф.).

9. Острый коронарный синдром: Регистр как инструмент оценки качества медицинской помощи // Материалы Всероссийского научно -образовательного форума Профилактическая кардиология. — 2011. — С. 62-63. (Соавт.: Милованова Е.В., Саламатина Л.В., Мамедо-ва С.И., Каменева О.С.).

10. Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп // Профилактическая и клиническая медицина. —

2011. - № 7. - С. 49-52. (Соавт.: Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В., Иосифова Э.К.).

В других изданиях:

11. Комбинированная пульс-урежающая терапия у пациентов в подост-рой стадии инфаркта миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» - 2012. -С. 264. (Соавт.: Левченко Е.Ю., Урванцева И.А., Сеитов A.A., Золо-тенкова О.М.).

12. Сравнительная эффективность оригинального и генерического кло-пидогреля при остром коронарном синдроме // Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». —

2012. - С. 221. (Соавт.: Комягина К.Ю., Золотенкова О.М.).

13. Клиническая характеристика больных с острым коронарным синдромом // Сборник материалов Окружной научно-практической конференции «Югра - Кор в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории ХМАО -Югры». - Сургут, 2010. - С. 223-225 (Соавт.: Милованова Е.В.).

14. Эффективность коронарных вмешательств у больных хронической ишемической болезнью сердца с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка // Возможности современной кардиологии в рамках модернизации: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2013. - С. 35. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В.).

15. Повышение эффективности плановых коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка фармакологической защитой миокарда аденозином // Возможности современной кардиологии в рамках модернизации: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.,

2013. - С.27. (Соавт.: Попова М.А., Петренко И.В., Мироненко И.В.).

16. Клинические исходы плановых чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка при трехлетнем наблюдении// Возможности современной кардиологии в рамках модернизации: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2013. - С. 16. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВЭМ — велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛНС - индекс локальной сократимости левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка

имт - индекс массы тела

ЗСлж - задняя стенка левого желудочка

КА - коронарные артерии

КАТ - коронароангиография

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

КС - коронарное стентирование

КШ - коронарное шунтирование

лж - левый желудочек

лп — левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

НФВдж - низкая фракция выброса левого желудочка

ОСИ - острая сердечная недостаточность

пп - правое предсердие

пж - правый желудочек

СИ - сердечный индекс

сн -сердечная недостаточность

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СФВлж - сохраненная фракция выброса левого желудочка

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВдж — фракция выброса левого желудочка

ФЗМА - фармакологическая защита миокарда аденозином

ФК - функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ВОТ -мозговой натрийуретический пептид

ББ - стандартное отклонение

Я - коэффициент корреляции Пирсона

- коэффициент корреляции Спирмена

W - критерий Уилксонна

X* - критерий хи-квадрат

ъ - критерий г

н - критерий Крускала-Уоллиса

и - критерий Манна-Уитни

Максименко Анастасия Васильевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.12.2014 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 109.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.