Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клиники и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией

На правах рукописи

Авдеева Светлана Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ

АНЕМИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

005051415

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская

SvMвпо в™ Д » »НГ МИНИСТерСТВа здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3», заведующий кардиологическим отделением

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», заведующий кардиологическим отделением

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. ИП Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 марта 2013 года в 12.00 часов на заседании диссептапионногп

=-?9408Зб00г9В2 ПРИ ГБОУГВПО ВтА ИМ- НЛ- Б^н™нзд Г^сс™ адресу. 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им нн Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан » __2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тносится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно з лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и етвертое среди причин смерти. У больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ормируется синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза олезни, увеличению риска летального исхода. ИБС и ХОБЛ на определенной тадии своего развития приводят к возникновению хронической сердечной едостаточности (ХСН), осложняющейся анемией у 15-55% больных (Komajda М., nker S. D., 2006).

Важной проблемой является своевременное выявление и терапия состояний, сугубляющих тяжесть ХСН у больных с ХОБЛ, в частности, анемии (Провоторов . М., 2010). Анемия является самостоятельным предиктором высокого риска еблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет, у лиц не традающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в возрасте 45-64 лет Sanrak М. Et al., 2002). Снижение у больного уровня гемоглобина потенциально удшает прогноз почти при любом сердечно-сосудистом заболевании (Терещенко . Н. и соавт., 2008).

Низкий уровень гемоглобина может быть причиной гипоксемии и гипоксии ериферических тканей, что вызывает эффект вазодилатации с последующим нижением артериального давления (Anand I. S., 1993). В ответ активизируется ААС, что ведет к еще более выраженному ухудшению функции почек из-за онстрикции почечных сосудов и к последующей задержке жидкости в тканях. Как ледствие, наблюдается усугубление анемии. Порочный круг, когда ХСН вызывает азвитие анемии, а последняя ухудшает течение и прогноз ХСН, в литературе бозначен как «синдром кардиоренальной анемии» (Silverberg D. S.,Wexler D., 2004).

У подавляющего большинства больных с ХСН и анемией наблюдается еадекватная продукция эндогенного ЭПО и/или недостаточный уровень железа в рови, что нарушает процесс эритропоэза (Fitzsimons Е. J., Brock J. Н., 2001). омимо угнетающего действия воспалительных цитокинов на продукцию ЭПО в очках, прямым ингибирующим влиянием на синтез ЭПО обладают иАПФ, часто рименяемые при лечении больных с ХСН (Weiss G., Goodnough L. Т., 2005). ). В вязи с этим возникает вопрос, какой иАПФ в данной ситуации является

предпочтительным. С учетом особенностей фармакокинетики препаратом выбора у больных с признаками ХПН является фозиноприл (Терещенко С. Н. и соавт., 2008).

В ряде исследований установлено снижение уровня гемоглобина под влиянием некоторых ß-адреноблокаторов, в частности, карведилола, которое объясняют воздействием на рецепторный аппарат эритроидных клеток (Komajda М, Anker S. D., 2006). Препаратом выбора из р,-адреноблокаторов для лечения больных с ХСН является бисопролол (Gattis W. А., 2001).

Перспективным лекарственным вмешательством у пациентов с ХСН и анемией представляется подкожное введение рекомбинантного человеческого ЭПО и внутривенные инфузии железа (Silverberg D. S. et al., 2001). В ряде работ показано положительное влияние лечения ЭПО в сочетании с внутривенным введением железа на течение ХСН (снижение частоты госпитализаций, улучшение ФК ХСН, увеличение ФВ левого желудочка), что подтверждалось снижением уровней таких лабораторных показателей, как ФНО, мозговой натрийуретический пептид и интерлейкин (Singh А. К., Tang К. L., 2006).

Однако все исследования, демонстрирующие успешность коррекции анемии у больных с ХСН, проводились на небольших группах пациентов. Ситуация с целесообразностью применения ЭПО у больных с ХСН, осложненной анемией, может проясниться после завершения исследований RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure) и TREAT (The Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp). Поэтому целесообразно проводить дальнейшие исследования в этом направлении.

Цель исследования

Повысить эффективность терапии больных с бронхолегочной (ХОБЛ II-III стадии) и кардиальной патологией (ИБС) на стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложнившейся анемией, путем оптимизации лечения и коррекции анемического синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить встречаемость анемии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) II А, Б стадии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца.

2. Оценить особенности клиники, проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) при анемии разной степени выраженности.

3. Исследовать уровень железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови, бщей железосвязывающей способности плазмы у больных с хронической ердечной недостаточностью (ХСН) и анемией.

4. Оценить эффективность внутривенного введения препаратов железа и ритропоэтина.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты проводимой терапии.

6. Изучить качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ХСН) и анемией в процессе лечения.

Научная новизна

1. У многих больных (30%) с ХСН выявлялась анемия, усугубляющая тяжесть ердечной недостаточности и вызывающая ее прогрессирование.

2. Определена эффективность внутривенного введения препаратов железа и ритропоэтина у больных с анемией при хронической сердечной недостаточности ХСН).

3. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты проведенной терапии пациентов с ХОБЛ и ИБС, получавших эритропоэтин и внутривенные препараты елеза при хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложнившейся немией.

4. Исследовано качество жизни больных с хронической сердечной едостаточностью (ХСН), осложнившейся анемией.

Практическая значимость Предполагается уменьшение количества госпитализаций больных ХОБЛ и БС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией; уменьшение выхода а инвалидность, дней временной нетрудоспособности; увеличение родолжительности жизни. Предложены подходы к улучшению качества жизни той категории больных путем медикаментозной коррекции анемии и повышения риверженности больных к лечению.

Апробация работы Основные положения и научные результаты диссертационной работы окладывались и обсуждались на XVIII Российском национальном конгрессе (Человек и лекарство» (Москва 2011), областном обществе кардиологов (Воронеж, 011), клинической конференции, посвященной 25-летию больницы скорой 1едицинской помощи №1 г. Воронежа (Воронеж, 2011).

Внедрение работы

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического и кардиологических отделений стационаров, поликлиник г.Липецка и учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им.H.H. Бурденко.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование всех больных, а также сбор, статистическую обработку, анализ клинической информации и результатов исследования (доля участия — 100,0%).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента (заявка № 2012103956) на изобретение «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией» от 27.11.2012 года.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит список литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками. Список литературы состоит из 143 источников, в том числе 69 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У многих пациентов (30%) с ХСН выявлена анемия, усугубляющая тяжесть сердечной недостаточности и вызывающая ее прогрессирование.

2. Встречаемость анемии увеличивается с повышением функционального класса ХСН.

3. Анемия, осложняющая ХСН у больных с бронхолегочной патологией и ИБС, достоверно снижает качество жизни.

4. Коррекция анемии стимуляторами эритропоэза (эритропоэтином, внутривенным введением препаратов железа) является дополнительным методом лечения больных с сердечной недостаточностью, оказывающим положительное

влияние на течение ХСН (увеличение фракции сердечного выброса, снижение потребности в диуретиках, уменьшение повторных госпитализаций, повышение ачества жизни).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 110 пациентов со стабильным течением ХОБЛ II-III тадии и ИБС (стенокардия напряжения II-III ФК; атеросклеротический ардиосклероз) ХСН II А, Б стадии. Давность ХСН составила 5,07±0,11 лет, ХОБЛ -10±3 лет. Работа выполнена на базе городской поликлиники №4 города Липецка. Критерии включения больных в проспективную часть исследования:

• наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ (хронический кашель, отделение мокроты, прогрессирующая одышка);

• ОФВ]/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин;

• информированное согласие пациента;

• наличие признаков ХСН II А,Б стадии; ХОБЛ II-III стадии; ИБС (стенокардия напряжения II-III ФК; атеросклеротический кардиосклероз);

• наличие ХСН в течение предшествующих 3 месяцев на фоне стандартной терапии, проводимой в соответствии с опубликованными рекомендациями;

• постоянная доза препаратов для лечения ХСН в течение последних 4 недель (за исключением диуретиков);

• ФВЛЖ<40%;

• наличие абсолютного железодефицита, при этом уровень ферритина ниже 100 мкг/л или ниже 300 мкг/л, когда уровень насыщенности трансферрина железом был ниже 20%;

• уровень креатинина крови <300 мкмоль/л.

Критерии исключения:

• бронхиальная астма;

• выявление острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии;

• реваскуляризация миокарда менее 3-х месяцев назад;

• мозговой инсульт, перенесенный менее 6-ти месяцев назад;

• сопутствующее органическое поражение клапанов сердца;

• наличие миокардита, перикардита или кардиомиопатий;

• наличие активного инфекционного процесса;

• постгеморрагическая анемия;

• онкопатология;

• терапия ЭПО или переливание крови в течение 3 месяцев до рандомизации;

• введение препаратов железа в течение 3 месяцев до включения в исследование.

Диагноз ХСН устанавливали на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2 пересмотр), 2006 год. Функциональные классы ХСН устанавливали согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца. Диагностика ИБС базировалась на выявлении типичной клинической картины стенокардии, положительных нагрузочных ЭКГ-тестов, определяющая роль отводилась дополнительным методам исследования-ЭхоКС, коронарной ангиографии, КТ-сканированию сердца. Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями GOLD 2006.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo, Япония) и включала определение: постбронхолитического объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), жизненной емкости легкого (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), индекса Генслера, МОС25, МОС50, МОС75. Для оценки степени тяжести ХОБЛ и обратимости обструкции бронхиального дерева использовали пробу с ингаляционным бронходилятатором - бета2-агонистом короткого действия (Беротек 200 мкг) с измерением ОФВ, через 15 минут после ингалирования препарата. ■

Для количественной оценки степени тяжести одышки использовали шкалу Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

Клинико-инструментапьное исследование больных ХОБЛ и ИБС с ХСН проводилось в период относительной ремиссии ХОБЛ и отсутствия признаков обострения воспалительного процесса в легких и бронхах.

Исследование параметров центральной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии, диастолической функции ПЖ и

Ж оценивали с помощью эхокардиографа «General Electric RT-X 400» (США), робу с физической нагрузкой (ФН) пациенты выполняли на велоэргометре «Валента», Россия).

До начала антианемической терапии и через 8, 12 недель проводился естиминутный тест с ходьбой (6МТХ) для оценки переносимости физической 4агрузки у пациентов ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью.

Оценку качества жизни (КЖ) проводили, используя опросник «Жизнь больных хронической сердечной недостаточностью» Миннесотского Университета, а также помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), позволяющей судить об уровне осприятия больным состояния своего здоровья.

Всем больным проводилось лабораторное обследование, включающее общий число эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобин, ематокрит, MCV, МСН) и биохимический (креатинин, общий холестерин, ЛПВП, ПНП, триглицериды, мочевина, АСТ, АЛТ, глюкоза, уровень натрия) анализы рови, общий анализ мочи с определением уровня протеинурии. Скорость лубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в ыворотке крови по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study).

У пациентов измерялся уровень NT-proBNP в сыворотке крови при помощи шбора RAMP NT-proBNP и клинического анализатора RAMP Clinical Reader Response Biomédical Corp., Канада).

У всех больных, в дополнение к рутинным методам обследования, роводилось определение параметров обмена железа: сывороточного железа (Fe) ри помощи реагентов "Железо-Ново" (ЗАО "Вектор-Бест", Россия); ферритина, рансферрина иммунотурбидиметрическим методом; общей железосвязывающей пособности сыворотки крови при помощи набора производства ООО «Ольвекс иагностикум», Россия.

Железодефицитную анемию диагностировали, согласно критериям ВОЗ, при ровне гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин, ывороточного железа менее 8, 95 мкмоль/л у женщин и менее 11,64 мкмоль/л у ужчин, снижении ферритина менее 10 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин, овышении трансферрина более 3,8 г/л. Для уточнения характера анемии пределяли концентрацию витамина В,2 и фолатов в сыворотке крови. Витамин В|2-ефицитную анемию диагностировали при значениях витамина В12 менее 160 пг/мл.

Все пациенты, вошедшие в исследование, получали стандартную терапию, рекомендованную при лечении ХСН (иАПФ, бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды) и ХОБЛ (бронхолитики, экспекторанты, оксигенотерапия).

Для лечения ХСН у пациентов с ХОБЛ применяли высокоселективный бета-блокатор бисопролол (Конкор, Никомед, Германия) под контролем ФВД, ЧСС, АД. Нами было установлено, что данный препарат через 4 часа после приема в дозировке 5 мг не ухудшал бронхиальную проходимость и дыхательную функцию у пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование.

Больные получали иАПФ третьего поколения фозиноприл (Фозикард, «Актавис», Исландия), на фоне применения которого риск развития побочных эффектов (в частности, сухого кашля) значительно меньше, чем при назначении других иАПФ (Карпов Ю.А. и соавт., 2003).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ '^аПв^са 6.0" с предварительным анализом типа распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента. При распределении признака, отличающемся от нормального, применялись критерий Вилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни - для несвязанных. Числовые данные были представлены как Ме±СО, (Ме - медиана, СО - стандартное отклонение). Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Среди 110 пациентов ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью распространенность анемии составила 31,8% (35 пациентов), из них у 33 больных (94,3%) выявлена ЖДА. Витамин В12-дефицитная анемия имела место у 2 (5,7%) больных. Фолиеводефицитной анемии среди обследуемых больных выявлено н было (рис. 1). В дальнейшее исследование были включены 33 пациента железодефицитной анемией, которым проводилась терапия в/в железом (Феррум Лек) и п/к эритропоэтином (Эпокрин) в сравнении с группой наблюдения (п=77) течение 12 недель.

5,70%

мд§ '-1* * шшш

„...,,.,.........„....ф^^

р1111111|щшЩ«щ||

ШШШШШШьшШШ ^мкшю

ЩШтШШШШшт. 94,30%

* .ИЩА Ш В12ДА

Рис. 1. Виды анемий у пациентов ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью

(п=35)

Больные всех групп наблюдения были сопоставимы по представленным линическим и демографическим параметрам (табл. 1). Результаты, представленные табл. 1, указывают на более выраженное снижение толерантности к физической ¡агрузке у пациентов с анемией, как результат суммарных взаимовлияющих крушений центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания.

Группы статистически достоверно отличались по уровню гемоглобина р<0,001), гематокрита (р<0,001), эритроцитов (р<0,001), МСУ (р<0,001), МСН ^<0,001), креатинина (р<0,001), СКФ (р<0,001), показателям холестерина (р<0,001), >ГГ-ргоВКР (р<0,001) и уровню протеинурии (р<0,001) (табл. 2). В группе больных с [немией отмечалось повышение воспалительной активности и уровня ОТ-ргоВЫР.

Признак I группа с ЖДА (п=33) 2 группа наблюдения (п=77)

Возраст, лет 67,8±7,3 65,8±8,7

мужчины/женщины, п 19/14 40/37

Курильщики, п (%) 10(26,4) 30(38,6)

II ФК ХСН, п (%) 6(18,2) 37(48,6)

III ФК ХСН, п(%) 27(81,8) 40(51,4)

ХСН II А стадия, п (%) 29(87,9) 69(88,6)

ХСН II Б стадия, п (%) 4С12.П 8(11.4)

ХОБЛ II-III стадии +ИБС (стабильная стенокардия II-III ФК), п (%) 33(100,0) 77(100,0)

Проба с 6-минутной ходьбой, метры 230,2±50,46 239.3±56.1 *

ОФВ, (%) 53,9±10,9 56,7±10,9*

ЖЕЛ, (%) 57,1±12,8 58,4±13,9*

ОФВ,/ФЖЕЛ, (%) 63,3±12,4 68,8±14,1*

МОС25, (%) 45,8±14,4 48,5±13,4*

МОС so, (%) 41,7±13,9 43,4±10,2*

МОС75, (%) 39,5±10,4 40,7±12,8*

Прим.: *р<0,05- по сравнению с больными ЖДА. Таблица 2

Лабораторная характеристика больных ХОБЛ II-III стадии +ИБС (стабнльная

стенокардия II-III ФК) и ХСН в зависимости от наличия анемии (п=110)

Показатели Группа наблюдения (п=77) С ЖДА( п=33) Р

Hb, г/л 130 ±6,4 105 ±16,8 0,001

Ht, % 40.0 ±3.7 29 ±3.6 0,001

RRCxlO^/rr 4.3 ± 0.6 3.1 ±0.4. 0.001

MCV. (Ьл 95 ±4.5 63 ±3.2 0.001

МСН, пг 30,2 ±2,0 24,9±3,9 0,001

Креатинин, мкмоль/л 103.1±10.7 121,5±20.3 0,001

СКФ. мл/мин/1,73м2 66.1 ±7 9 56.6±6.3 0.001

Осмоляпность.ммотть/л 290.9 ±84 793.1 ±11.1 0.15

Na. ммоль/л 145.8 ±5.5 141.1 ±4.3 NS

Холестерин, ммоль/л 5.3±0.5 4.4±1.0 0.001

NT-nroRNP. пг/мл 1353.9±18 7 1877.8±70 7 0.001

Белок мочи, г/л 0.07 0.3 0,001

Прим.: Сокращения соответствуют: ЬИ- гематокрит, ШЗСхЮ /л- содержание эритроцитов в сыворотке крови, СКФ- скорость клубочковой фильтрации, ЫТ-ргоВЫР- Ы-концевой мозговой натрий-уретический пептид, МСУ- средний объем эритроцитов, МСН- : среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Частота выявления анемии зависела от тяжести ХСН по ИУНА и длительности

ХСН. Для анализа тяжести анемии у пациентов с сердечной недостаточностью в зависимости от ФК по ЫУНА, больные были разделены на 2 группы: первую группу составили больные со II ФК (п=6), вторую - с III ФК (п=27) (Табл. 3). Группы не отличались достоверно по полу, возрасту, ИМТ, факту курения, частоте СД, артериальной гипертонии, ИМ в анамнезе.

Таблица 3

Тяжесть анемии в зависимости от ФК ХСН (п=33)_

Показатель II ФК, п=6(18,2%) III ФК, п=27 (81,8%)

Длительность ХСН, лет 2,6±3,4* 4,5±3,2

НЬ. г/л 112.8±2.4* 110.0±3.5

Гематокоит, % 40.6±4.1* 38.0±5,2

Креатинин, мкмоль/л 97,0±10,3* 110,0 ±7,1

СКФ, мп/мин/1 7Чм2 68,5 ±8,5* 58,6±9,4

ХБП, п (%) 2 (20%)* 16(69,6%)

Прим.: ХБП- хроническая болезнь почек, *- р<0,05 - достоверность различий в сравнении с группой III ФКХСН.

Уровень гемоглобина был достоверно ниже в группе III ФК по КУНА в сравнении со II ФК, т.е. показатели гемоглобина имели отрицательную корреляционную связь с ФК ХСН по КУНА . В группе III ФК по ИУНА частота выявления ХБП была достоверно выше, чем в группе II ФК (р<0,05). Группы II и III ФК по >ГУНА достоверно отличались по уровню креатинина (р<0,05), СКФ (р<0,05), длительности ХСН (р<0,05). Таким образом, тяжесть анемии нарастает по мере прогрессирования ХСН, а также зависит от ее длительности.

Среднее' значение ФВ ЛЖ в исследуемой когорте больных составило 33,5±4,5%. Показатели ФВ ЛЖ имели обратную корреляционную связь с показателями..гематокрита (11= - 0,13; р=0,04). Для оценки изучаемых показателей в зависимости от систолической функции ЛЖ больные делились на две группы: 1 группа - значения ФВ ЛЖ от 18% до 30% (средняя ФВ ЛЖ 28,7%), 2 группа -значения ФВ ЛЖ 30%-42% (средняя ФВ ЛЖ 38,8%). Частота анемии в первой группе составила 67%, во второй группе - 33% (р<0,001).

Таким образом, группы больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью в зависимости от ФВ ЛЖ отличались по частоте выявления анемии: чем ниже ФВ, тем чаще ХСН осложняется анемией.

Гемодинамические изменения, возникающие в ответ на анемию, оказывали

негативное влияние на структуру и функцию сердечной мышцы, а последние, в свою очередь, на течение и прогноз больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью. Поэтому мы оценили структурно-функциональные изменения сердца у больных с железодефицитной анемией и без неё (табл. 4). .

Таблица 4

Структурно-функциональные показатели сердца у больных ХОБЛ н ИБС с

Показатель Вся группа (п=110) С железодефицитной анемией (п=33) Группа наблюдения (п=77)

ФВ ЛЖ (%) 34(18-44) 34(18-42) 34(33-44)

КДР (см) 5,9(5-6,5) 5,8(5,2-6,35) 6(4,9-6,5)

КСР (см) 4,3(3,74-4,85) 4,35(3,8-4,78) 4,3(3,7-4,9)

ЛП (см) 4,3(4,1-4,55) 4,25(4,06-4,6) 4,3(4,1-4,5)

ИОЛП (мл/м2) 33,4(28,2-40,8) 39,7(30,8-47,9) 32,4(28-38)*

ПЖ (см) 2,6(2,6-3,0) 2,65(2,6-3) 2,6(2,6-2,9)

ИКДО (мл/м2) 84,7(57-107) 92(69-116) 80(55,7-104)*

ИКСО (мл/м2) 45(26,7-67,1) 55(35,8-77,6) 44,4(26-65)*

МЖЛ (см) 1,1(1-1,2) 1,1(1,02-1,2) 1,12(1-1,2)

ЗСЛЖ (см) 1,1(1-1,13) 1,1(1-1,13) 1,1(1-1,13)

Рср ЛА(м м. рт. ст.) 27(25-29) 29(26-29) 27(25-29)

КДЦ (мм рт.ст.) 13(12,7-14) 13,5(12,7-14,1) 13(12,5-13,8)

MP (%) 82(29,1%) 24(45,3%) 58(25,3%)*

УО (мл) 42 (38,3-44,6) 40,2 (37,5-43,3) 42 (38-44)

группой наблюдения; КДР- конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР- конечно-систолический размер, ЛП- размер левого предсердия, ИОЛП - индекс объема ЛП, ПЖ-правый желудочек, ИКДО- индекс конечно-диастолического объема ЛЖ, ИКСО- индекс конечно-систолического объема ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, РсрЛА- среднее давление в легочной артерии, КДЦ- конечно-диастолическое давление в ЛЖ, МР-митральная регургитация, УО- ударный объем.

У всех обследуемых пациентов выявлено повышение среднего давления в легочной артерии, причем в группе больных с анемией показатели были несколько выше, чем в группе больных без нее, т. е. 29 мм. рт. ст. против 27 мм. рт. ст. (р=0,06). У всех больных наблюдались процессы ремоделирования ЛЖ и ПЖ, признаки гипертрофии и дилатации ПЖ, увеличение левых отделов сердца. В наибольшей степени оказался связанным с анемией индекс объёма левого предсердия.

100 80 60 40 20 0

Анемия Без анемии

Прим.: *р=0,007 - значимость различий при сравнении больных ХСН с железодефицитной анемией и без нее.

Рис. 3. Частота госпитализаций больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью в прогрессе наблюдения(п=110)

У больных наблюдалась взаимосвязь между имевшейся у них анемией и частотой госпитализаций (р=0,007): при наличии анемии было госпитализировано 47,2% больных, а без анемии- 27,9% больных (рис. 3). Исследование показателей обмена железа у больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью (табл. 5) выявило, что у пациентов с анемией показатели сывороточного железа, ферритина и сатурации железа в трансферрине были более низкими, а значения трансферрина -более высокими, чем у больных без анемии.

Исследовали влияние терапии препаратами железа и эритропоэтина на функционально-гемодинамические показатели, качество жизни у больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией. Больные с анемией (п=33) на фоне стандартной терапии ХОБЛ и ХСН (фозиноприл, конкор, диуретики, сердечные гликозиды) получали антианемическую терапию Эпокрином (ЗАО «Биофарма», Киев) из расчета 50 МЕ/кг п/к 6 раз в неделю и внутривенным препаратом железа - Феррум Лек (Ьек, Словения) в дозе 5 мл (100 мг Бе) 2 раза в неделю в течение 3 месяцев; 77 человек составили группу наблюдения.

Показатели обмена железа (п-110)

Показатели Группа наблюдения(п-77) С железодефицитной анемией (п=33ї

Сывороточное железо, мкмоль/л 15±2,8* 5,9±0,9

Трансферрин, г/л 3.0±0.5* 3.8 ±0.3

Ферритин, мкг/л 107,6±10.8* 72.5±15.1

ТБАТ. % 25.1 ±2.8 * 10.5 ±1.9

ОЖСС, мкмоль/л 55,8±3,2* 70,5±4,5

Прим.: Сокращения соответствуют: ТЗАТ- насыщение трансферрина железом, *р<0,001 по сравнению с больными с железодефицитной анемией.

На фоне терапии препаратом железа и эритропоэтином отмечалось достоверное увеличение сывороточного железа на 95,5% и концентрации НЬ на 9,8%, что сопровождалось улучшением показателей центральной гемодинамики: ФВ возросла на 15-20%, УО увеличился на 25% (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей центральной гемодинамики, уровня гемоглобина и _сывороточного железа до и после лечения (п=33)_

До лечения

II А ст., п=29(87,9%) II Б ст., п=4 (12,1%)

II ФК СН (ЫУНА) п=6 III ФК СН (ЫУНА) п=23 III ФК СН (ЫУНА)п=4

ФВ %=39,2±2,8 ФВ%=35,7±2,5 ФВ%=34,5±2,6

УО мл=44,2±4,6 УОмл=43,1±3,5 УОмл=41,2±2,6

Ходьба 6 минут, (м) Ходьба 6 минут, (м) Ходьба 6 минут, (м)

340,9±26,2 180,1±27,1 157,3±25,2

НЬ=105,3±4,5 г/л НЬ=97,73±5,3 г/л

Ре сыворотки, (мкмоль/л)=6,31±1,22 Бе сыворотки, (мкмоль/л)=5,21 ± 1,22

После лечения

I ФК СН (ЛУНА) п=3 II ФК СН (ЪГУНА) п=28 III ФК СН (ЛУНА) п=2

ФВ%=47,0±5,8 ФВ%=42,8±3,8 ФВ%=41,4±2,9

УОмл=55,3±5,1 УОмл=53,9±4,5 УОмл=51,5±5,6

НЬ=115,5±4,5 г/л НЬ=107,2±5,2 г/л

Бе сыворотки, (мкмоль/л)=12,3±1,7 Бе сыворотки, (мкмоль/л)= 10,2± 1,68

Ходьба 6 минут, м 500,6±27,2 Ходьба 6 минут, м 266,1±40,1 Ходьба 6 минут, м 231±45,3

Толерантность к физической нагрузке возросла на 57,5% (рис. 4), улучшилось

качество жизни по МЬНР<3 на 30%, по ВАШ на 40%. На 15% уменьшилось количество госпитализаций данной категории больных, на 25% - первичный выход на инвалидность, в то время как в группе наблюдения достоверных изменений не произошло.

Улучшение насосной деятельности сердца способствовало более эффективному устранению клинических признаков сердечной недостаточности и переходу пациентов в более благополучный функциональный класс.

57,5%

■ВИИ

230? ИИ

До лечения После лечения

Рис. 4. Динамика толерантности к физической нагрузке (в метрах) Таким образом, антианемическая терапия в/в препаратом железа (Феррум Лек) и п/к эритропоэтином (Эпокрин) на фоне стандартной терапии ХСН (фозиноприл, конкор, диуретики, сердечные гликозиды ) у больных с ХОБЛ и ИБС привела к улучшению показателей насосной деятельности сердца, функции внешнего дыхания, способствовало более эффективному купированию клинических признаков сердечной недостаточности и переходу пациентов в более благополучный функциональный класс (табл. 7). Достоверно уменьшились одышка, усталость, сердцебиение в группе обследуемых больных, снизилась потребность в диуретиках, улучшилось качество жизни по МЬНР<3 на 30%, по ВАШ на 40%, на 15% уменьшилось количество госпитализаций данной категории больных и первичный выход на инвалидность на 25%.

500 400 300 200 100 0

Клиническая характеристика больных с железодефицитной анемией до и после _лечения (п=33)___

Признак 1 группа с ЖДА После лечения,

<п=ЗЗЧ через 12 недель

Возраст, лет 67,8±7,3 67,8±7,3

мужчины/женщины, п 19/14 19/14

Курильщики, п (%) 10 (26,4) 10(26,4)

I ФК ХСН, п (%) - 3(9,2)

II ФК ХСН, п (%) 6(18,2) 28(84,8)

III ФК ХСН, п (%) 27(81,8) 2(6)

ХСН II А стадия, п (%) 29(87,9) 29(87,9)

ХСН II Б стадия, п (%) 4(12,1) 4(12,1)

ХОБЛ II-III стадии + ИБС(стабильная 33(100) 33(100)

стенокардия II-III ФК-). п (%)

Проба с 6-мин. ходьбой, м 230,2±50,46 400±26,1**

ОФВ, (%) 53,9±10,9 69,1±9,3**

ЖЕЛ, (%) 57,1±12,8 69,2±11,8**

ОФВ,/ФЖЕЛ, (%) 63,3±12,4 69,5±10,2**

МОС25, (%) 45,8±14,4 47,5±9,5*

МОС so, (%) 41,7±13,9 45,7±8,1*

МОС75Д%) 39,5±10,4 42,8±8,2*

Средний балл качества жизни по MLHFQ 55,7±7,8 39,7 ±3,4*

Средний балл оценки боли по ВАШ 6,5±1,1 3,9±0,7*

Прим.: *р<0,05, **р<0,001 -достоверность различий между началом и 12-ои неделей терапии.

В группе больных, получавших препараты железа и ЭПО, к концу 12 недели статистически значимо повысился уровень гемоглобина на 15% (р<0,001), гематокрита на 5,8% (р<0,001), эритроцитов на 10% (р<0,001), железа на 60% (р<0;001); ферритина на 5,3% (р<0,001), снизился уровень трансферрина на 16% (р<0,001), ОЖСС на 4% (р<0,001), ЫТ-ргоВЫР на 9% (р<0,001) (табл. 8).

Однако показатели тромбоцитов, лейкоцитов, креатинина, холестерина достоверно не изменились. В группе наблюдения достоверных изменений в лабораторных показателях, улучшения качества жизни, снижения количества госпитализаций и потребности в диуретиках отмечено не было.

Влияние терапии на лабораторные показатели и обмен железа (п=110)

Параметры Группа больных с ЖДА (п=33) Группа наблюдения(п=77)

до лечения через 12 недель до лечения через 12 недель

НЬ, г/л 105±2,8 120,8±4,5* 130±6,4 133± 6,1

% 29±3,6 30,7± 3,6* 40±3,7 40,2±3,0

Эритроциты х1012/л 3,1±0,4 3,2±0,4* 4,3±0,6 4,4±0,6

Тромбоциты,тыс/мл 252,3 ±23,5 268,7± 24,1 211,2± 20,7 229± 15,6

Лейкоциты х 109/л 6,8±1,3 6,8±1,4 6,4±1,7 6,5± 0,9

Креатинин, мкмоль/л 121,5± 20,3 114±13,3 111,5 ± 16,7 110,7± 15,3

ХС, моль/л 4,8±0,5 5,4±0,6 4,5± 1,0 4,3± 1,0

Бе, мкмоль/л 5,9±0,9 9,4±0,5* 15±2,8 15±1,9

Трансферрин, г/л 3,8 ±0,3 3,2±0,5* 3,0±0,5 3,07±0,4

Ферритин,мкг/л 72,5±15,1 76,3±10,85* 107,6±10,8 108,5±8,9

ОЖСС, мкмоль/л 70,5±4,5 67,5±4,5* 55,8±3,2 56,2±3,2

СКФ, мл/мин/1.73м2 56,6±6,3 61,1±3,3 66,1 ±7,9 65,9±7,9

ЭТ-ргоВМР, пг/мл 1878±20,7 1717±18,2* 1354±18,7 1344±15,7

Прим.: * - р<0,001 - достоверность различий в группе больных с ЖДА и группой наблюдения между началом и 12-ой неделей терапии.

Таким образом, на фоне проводимой терапии препаратами железа и эритропоэтином в исследованной группе к концу 12 недели отмечено достоверное увеличение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, сывороточного железа, ферритина, снижение трансферрина и ОЖСС. Достоверно увеличилась дистанция ходьбы по результатам 6МТХ, снизился ФК ХСН по ГТША. Включение в программу лечения больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией, стимуляторов эритропоэза (в/в Феррум Лек и п/к Эпокрин) способствует более эффективной коррекции функции внешнего дыхания и насосной деятельности сердца, снижению потребности в высоких дозах диуретиков, необходимости в повторных госпитализациях, снижению первичного выхода на инвалидность. Наблюдалось улучшение качества жизни и прогноза у данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Частота анемии у больных ХОБЛ и ИБС с ХСН II А,Б стадии составила 30%. Чаще всего встречался дефицит железа - у 33 пациентов (94,3%), на втором месте по частоте - витамин В12-дефицитная анемия, которая имела место у 2 (5,7%)

больных. Фолиеводефицитной анемии выявлено не было.

2. Встречаемость и тяжесть анемии увеличивается с повышением функционального класса ХСН (81,8% у пациентов с III ФК и 8,2% с ФК II), при этом степень тяжести анемии прямо пропорциональна длительности ХСН, уровню ЫТ-ргоВ№.

3. Уровень сывороточного железа у больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией, гораздо ниже, чем в группе пациентов без нее (5,9±0,9 мкмоль/л против 15±2,8 мкмоль/л). На фоне 3 месячного лечения Эпокрином и Феррум Лек статистически значимо повысился уровень гемоглобина на 15% (р<0,001), гематокрита на 5,8% (р<0,001), эритроцитов на 10% (р<0,001), железа на 60% (р<0,001), ферритина на 5,3% (р<0,001), снизился уровень трансферрина на 16% (р<0,001), ОЖСС на 4% (р<0,001), ЫТ-ргоВКР на 9% (р<0,001).

4. Коррекция железодефицита у пациентов с ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией, внутривенным введением препарата железа (Феррум Лек) и п/к введением эритропоэтина (Эпокрин) приводит к достоверному уменьшению ФК ХСН, улучшению качества жизни и увеличению переносимости физических нагрузок, уменьшению одышки, усталости, сердцебиения.

5. Проводимая антианемическая терапия привела к улучшению качества жизни у обследуемых больных на 40%.

6. При оценке лабораторных показателей и качества жизни пациентов через 6 месяцев после лечения отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией рекомендуется проводить раннее выявление анемии и ее лечение, поскольку это приводит к улучшению качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам.

2. У пациентов с указанной патологией для уточнения характера анемии необходимо проведение доступных в клинической практике тестов, включающих исследование общего анализа крови, параметров обмена железа (сывороточного железа, ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности

сыворотки), концентрации витамина В]2 и фолатов в сыворотке крови.

3. Выявление железодефицита и снижение эритропоэза у пациентов с ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией требует его коррекции. Препараты железа для внутривенного введения и эритропоэтин могут быть рекомендованы для лечения этой группы больных в виду их хорошей переносимости, быстрого наступления эффекта, отсутствия тяжелых побочных явлений.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Провоторов В.М. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Клиническая медицина. -2012 -№3.- С. 55-59.

2. Провоторов В.М. Лечение хронической сердечной недостаточности, осложнившейся анемией у больных с ишемической болезнью сердца / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2011.-Т. 10, №2. -С. 457-460.

3. Провоторов В.М. Лечение хронической сердечной недостаточности, осложнившейся анемией у больных с хронической обструктивной болезнью легких / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 628-632.

4. Провоторов В.М. Влияние эритропоэтина на клиническое течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с анемией: результаты несравнительного исследования / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011 - №7 (5). - С. 605-608.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

5. Провоторов В.М. Особенности лечения больных ХСН с анемическим синдромом / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Человек и лекарство: материалы 18 Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 11-15 апреля. -Москва, 2011.-С. 113-114.

6. Провоторов В.М. Анемии у больных с ХСН / В.М. Провоторов, С. А. Авдеева // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 321-323.

7. Провоторов В.М. Современные подходы к лечению анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.М, Провоторов, С. А. Авдеева //

Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1: сборник научно-практических работ .- Воронеж, 2011. - С. 176-178.

Список принятых сокращений

В^ДА — витамин В12-дефицитная анемия ЖДА - железодефицитная анемия ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛГ - легочная гипертензия ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек

МОС25-75 - минутная объемная скорость выдоха на разных уровнях ФЖЕЛ

ОЖСС — общая железосвязывающая способность

ОФВ,— объем форсированного выдоха за первую секунду

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ФВ - фракция выброса

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФК - функциональный класс ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭПО - эритропоэтин

6МТХ - 6 минутный тест с ходьбой

НЬ — гемоглобин

Ht - гематокрит

NS — отсутствие достоверных различий NYHA - New York Heart Association

Подписано в печать 14.02.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 88 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10