Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада России

Федотов, Юрий Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада России

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федотов, Юрий Николаевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада России

На правах рукописи

Федотов Юрий Николаевич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации и ГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семен Александрович Симбирцев.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович Земляной.

- доктор медицинских наук, профессор Елена Аркадьевна Валдина.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «_»_200 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ по адресу: 193015, ул. Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

В настоящее время хирургический метод сохраняет ведущие позиции в лечении таких заболеваний щитовидной железы, как злокачественные опухоли, аденоматозный зоб и доброкачественные опухоли, вызывающие компрессию органов шеи или приводящие к ее деформации, узловые формы токсического зоба. Оперативные вмешательства выполняются также и у некоторых категорий пациентов с аутоиммунными поражениями щитовидной железы диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и аутоиммунным тиреоидитом Хасимо-то (АИТ).

Технический прогресс последних десятилетий позволил разработать и внедрить в клиническую практику такие малоинвазивные методы хирургических вмешательств на щитовидной железе, как прецизионная деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы под эхографическим контролем, оперативные вмешательства с использованием эндовидеотехники и эмболиза-цию сосудов щитовидной железы для уменьшения продукции гормонов при ДТЗ.

Значительные успехи были достигнуты также и в диагностике заболеваний щитовидной железы, что позволило улучшить отбор больных, которым показано оперативное вмешательство. Прежде всего, это широкое использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), выполняемой под контролем ультрасонографии, ставшей «золотым стандартом диагностики» (McCaffrey. 2002) и позволяющей безошибочно определять характер заболевания более чем у 95% больных (Gharib H. et al. 1998). Внедрение этого метода позволило вдвое снизить количество операций у больных с узловым зобом и при этом количество пациентов со злокачественной опухолью возросло среди оперированных с 5-10% до 20-50% (Бубнов А.Н. с соавт. 2002, Liebert M.A. 2003).

При своевременном выполнении оперативного вмешательства удается добиться стойкого выздоровления у подав^нЯ^^^^^с^рольных.

I STWoS 1

Летальность и возникновение тяжелых осложнений имеют место лишь у небольшой части пациентов с далеко зашедшей стадией дифференцированного рака или низкодифференцированной карциномой. Все методы лечения вышеуказанной патологии в настоящее время не приносят успеха, а также и при диффузном токсическом зобе, поскольку технически сложные оперативные вмешательства у больных с большой железой и длительно существующим плохо леченым тиреотоксикозом сопровождаются повышенным риском возникновения осложнений.

Таким образом, наиболее реальным способом улучшения результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в настоящее время является выполнение оперативного вмешательства на ранних стадиях развития заболевания.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у населения Северо-Запада путем разработки современной системы ранней диагностики, включающей создание диагностического комплекса, используемого в населенных пунктах отдаленных районов.

Задачи исследования:

1. Разработать и создать мобильный диагностический комплекс, позволяющий осуществлять диагностику заболеваний щитовидной железы на современном уровне по месту жительства пациента.

2. Определить принципы создания выездной диагностической бригады, сформировать ее и оценить эффективность работы.

3. Изучить структуру заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада.

4. Оценить результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в отделении эндокринной хирургии ГУ Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ.

Научная новизна.

При изучении характера заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области в различных возрастных группах установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20%-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18%-35% взрослых. Злокачественные опухоли обнаруживаются у 3.8% пациентов, имеющих узел размером более 1 см.

Впервые определены принципы и разработана модель передвижного диагностического комплекса, способного работать в условиях любого населенного пункта.

Установлена возможность проведения диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента, при этом показано, что точность и информативность проведенных на мобильном диагностическом комплексе исследований не уступает таковым, произведенным в условиях специализированного диагностического центра.

Показано, что комплексное использование УЗИ, тонкоигольной аспира-ционной биопсии с цитологическим исследованием биоптата и определение уровня гормонов выездной диагностической бригадой повышает возможности раннего выявления патологии щитовидной железы и дает возможность своевременного лечения жителей отдаленных районов.

Установлены преимущества применения дифференцированных методов хирургического лечения различных заболеваний щитовидной железы, включая использование малоинвазивных технологий прецизионной деструкции.

Практическая значимость полученных результатов.

Создан и апробирован в работе не имеющий мировых аналогов мобильный диагностический комплекс (МДК) - «Тиробус», позволяющий осуществлять выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение ТАБ под сонографи-ческим контролем, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для дальнейшего проведения исследований.

Организована выездная диагностическая бригада и разработаны принципы и документы, регламентирующие ее работу.

Дана оценка результатов оперативного лечения обследованных на МДК пациентов и оценена эффективность выездной модели диагностики заболеваний щитовидной железы.

Разработана модификация субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ, позволяющая улучшить косметический результат операции.

Положения, выносимые на защиту- Мобильный диагностический комплекс, созданный специалистами Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и Северо-Западного окружного медицинском центра, позволяет проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что дает возможность осуществлять их профилактику и отбор больных для дальнейшего оперативного лечения среди жителей отдаленных районов.

- Эффективность работы выездной диагностической бригады при проведении эхографии и выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии соответствует необходимому уровню точности и не уступает результатам работы стационарного диагностического центра.

- Северо-Запад России характеризуется значительной распространенностью таких заболеваний щитовидной железы, как диффузный зоб у детей, узловой зоб и аутоиммунный тиреоидит у взрослых.

- Отбор больных для оперативного вмешательства, основанный на результатах работы выездной диагностической бригады, позволяет выполнять им необходимое хирургическое лечение в более ранние сроки, тем самым, повышая его эффективность и значительно уменьшая количество ненужных оперативных вмешательств и осложнений.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автор является одним из разработчиков мобильного диагностического комплекса, им организована выездная диагностическая бригада, проведен научный анализ полученных данных о характере и распространенности заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области. Соискатель также принимал непосредственное участие в обследовании и хирургическом лечении больных в комплексном эндокринологическом отделении СевероЗападного окружного медицинского центра и оценке его результатов.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Х1(ХШ) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003), ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские горы июль 2002)

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенной работы внедрены в Северо-Западном окружном медицинском центре. Они легли в основу разработки и изготовления мобильного диагностического комплекса «МДК Тиробус», создания выездной диагностической бригады и документации, регламентирующей ее деятельность. Диагностической бригадой осуществлено более 20 выездов в отдаленные районы Ленинградской области и проведено обследование более тысячи больных. Усовершенствования, внесенные в технику операций на щитовидной железе, используются при выполнении хирургических вмешательств в отделении эндокринной хирургии и хирургических отделениях СЗОМЦ. Материалы

докринной хирургии и хирургических отделениях СЗОМЦ. Материалы работы используются при обучении слушателей МАПО, хирургов и эндокринологов. Структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 стр., иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками и нормативными документами по организации работы выездной диагностической бригады. Она состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 86 отечественных и 86 зарубежных источников и приложения.

Материалы и методы исследования.

Определение размеров щитовидной железы и изучение частоты возникновения диффузного зоба у детей младшего школьного возраста было выполнено у шести групп школьников Подпорожского (пос. Вознесенье и пос. Никольский), Выборгского (пос. Поляны и пос. Рощино) и Тосненского (пос. Красный Бор и пос. Сельцо) районов Ленинградской области. Были изучены размеры щитовидной железы у школьников младших классов в предпубер-тантном периоде (возраст от 7 до 10 лет). Всего было обследовано 270 школьников. Изучение характера тиреоидной патологии среди жителей Ленинградской области было произведено у 1188 жителей различных районов Ленинградской области (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст моложе 25 25-40 40-55 55-65 старше 65 Всего 1188

Мужчины 4 48 89 31 12 184(18.3%)

Женщины 21 294 425 206 58 1004(81.7%)

Изучение характера морфологических изменений на основании данных цитологического исследования было выполнено у 710 жителей области, кото-

рым специалистами СЗОМЦ была произведена ТАБ. Информативность 217 цитологических образцов, полученных при работе выездной бригады на оборудовании мобильного диагностического комплекса, сравнивали с 5386 образцами, полученными при проведении ТАБ на стандартном оборудовании в диагностическом отделении СЗОМЦ.

Изучение результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у жителей Ленинградской области проводили в группе из 145 больных, оперированных в отделении эндокринной хирургии СЗОМЦ в 2001- 2003 гг., на основании медицинской документации и результатов обследования, больных в послеоперационном периоде.

Оценку соответствия дооперационного цитологического и послеоперационного морфологического диагнозов проводили на основании сравнения результатов ТАБ, выполненных при обследовании больных перед оперативным вмешательством и данных морфологического исследования препаратов щитовидных желез, удаленных при оперативных вмешательствах в группе 145 больных.

Методы исследования.

1. Физикальное обследование больного.

2. Лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими анализами определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза, а также сцинтиграфию щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы.

3. Определение размеров щитовидной железы методом ультрасоногра-фии.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ наведением с гистологической оценкой биоптата.

5. Гистологическое исследование препаратов удаленных щитовидных желез с использованием иммунногистохимии.

Результаты исследования.

Мобильный диагностический комплекс был спроектирован и создан специалистами МАЛО и ГУ «Северо-Западного окружного медицинского центра» МЗ РФ. Автор проекта - А.Н.Бубнов, разработчики - Ю.Н.Федотов и И.В.Слепцов. Изготовление «Тиробуса» производилось специалистами Павловского автомобильного завода на основе серийного автобуса ПАЗ-5230, при активном участии автора данного исследования.

При проектировании и изготовлении мобильного диагностического комплекса были решены следующие основные задачи:

1. Создание условий для забора, центрифугирования и хранения при соответствующем температурном режиме образцов биологических жидкостей и транспортировки их в лабораторию.

2. Исследование содержания йода, тиреоидных гормонов.

3. Монтаж УЗИ сканера для сонографического определения размеров щитовидной железы у обследуемого контингента.

4. Создание условий для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии органа под сонографическим контролем и приготовления цитологических препаратов для дальнейшего исследования их в морфологической лаборатории.

5. Возможность работы диагностической аппаратуры МДК за счет подключения к любому источнику энергообеспечения и автономного функционирования холодильной установки.

6. Функционирование МДК в любое время года, вне зависимости от погодных условий, и возможность проезда его в отдаленный населенный пункт при плохом состоянии дорожной сети.

Мобильный диагностический комплекс (Рис.1) является оригинальной совместной разработкой МАПО и СЗОМЦ, и аналогов его в доступных источниках не обнаружено.

1 .Кресло сдвоенное 7. Перегородка с дверью

2. Стол (800x600) 8. Стол перевязочный (1200x800)

3. Кушетка-шкаф (1200x400) 9. Стол с полками (500x600)

4. Кресло вращающееся 10. Стол для УЗИ (500x400)

5. Шкаф для одежды с полками и откидным сто- 11. Кресло стационарное ликом

6. Шкаф с холодильниками и столом (1250x500)

Рис 1. Мобильный диагностический комплекс (на базе автобуса ПАЗ-3205)

Рабочий салон комплекса разделен на два отделения первое — диагностическое, где проводится клиническое и сонографическое обследование пациента, второе - манипуляционное. Здесь производится тонкоигольная аспи-рационная биопсия под сонографическим наведением и забор образцов крови для центрифугирования. В течение рабочего дня выездная бригада, в среднем, выполняет обследование около 80 человек.

Организация и результаты работы выездной диагностической бригады-

В состав выездной диагностической бригады были введены следующие специалисты: терапевт - эндокринолог, хирург - эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра.

Действия бригады были разделены на два основных этапа, на первом из которых выполнялись:

• Регистрация школьников и определение их антропометрических данных.

• Получение, маркировка и помещение на хранение образцов мочи у детей.

• Проведение врачебного осмотра школьников, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование.

• Сонографическое определение размеров щитовидной железы у обследуемых школьников.

• Проведение первичного осмотра взрослых с подозрением на тиреоид-ную патологию, включающего сбор анамнеза и физикальный осмотр.

• Сонографическое исследование щитовидной железы взрослых с целью определения формы, размеров, положения и особенностей структуры тиреоидной паренхимы, а также выявления узловых образований.

На втором этапе:

• Пациентам, у которых при пальпации или сонографии было выявлено наличие узлов размером более 1 см, выполняли тонкоигольную аспира-ционную биопсию узлов под УЗИ наведением.

• Больным, у которых при обследовании были выявлены признаки нарушения функции щитовидной железы, проводили забор образца венозной крови.

За время работы выездной диагностической бригады членами ее было произведено более 20 выездов в населенные пункты различных районов Ленинградской области, в ходе которых было обследовано более тысячи человек.

Изучение размеров щитовидной железы у школьников младших классов.

Как видно из результатов проведенного обследования (табл. 2), во всех населенных пунктах отмечается увеличение щитовидной железы выше нормальных значений у значительного числа детей в обследованных группах.

В среднем среди младших школьников обследованных районов лишь 56.6% детей имеют щитовидную железу нормальных размеров. При этом прямой корреляции между тяжестью йоддефицита и степенью увеличения щитовидной железы не отмечено.

Таблица 2.

Размеры щитовидной железы школьников в сравнении с нормой.

Район Населенный пункт Объем щитовидной железы

Нормальный > 97 перцентиля

Подпорожский Никольский 69% 31%

Вознесенье 79% 21%

Тосненский Сельцо 38% 62%

Красный Бор 84% 16%

Выборгский Рощино 20% 80%

Поляны 50% 50%

Всего 3 6 56.6% 43.4%

Патологические изменения в щитовидной железе у взрослых.

Из представленных результатов (табл.3) видно, что лишь у 352 человек из обследованных 1188 (30%) жителей этих районов щитовидная железа имеет нормальные размеры и структуру.

Таблица 3.

Патологические изменения в щитовидной железе взрослых.

Район Населенный пункт Всего человек Норма % Диффуз. увел.% Узлы % АИТ %

Подпорожский Никольский 245 84/34% 91/38% 60/24% 10/4%

Вознесенье 192 56/29% 77/40% 52/27% 7/4%

Тосненский Сельцо 195 59/30% 75/38% 50/26% 11/6%

Кр. Бор 194 59/31% 74/38% 51/27% 10/6%

Выборгский Рощино 163 36/22% 66/40% 51/32% 10/6%

Поляны 199 58/29% 72/37% 58/29% 11/5%

Всего 3 6 1188 352/30% 455/38% 322/27 59/5%

У 455 человек (38%) выявлено диффузное увеличение щитовидной железы. У 322 обследованных (27%) при сонографическом исследовании была выявлена узловая трансформация щитовидной железы.

Доброкачественные узлы щитовидной железы по данным цитологического заключения (табл. 4) были выявлены у 508(71.5%) пациентов, а с учетом АИТ - у 609(86.7)% обследованных.

Злокачественные опухоли были выявлены у 27(3.8%) обследованных жителей области, а с учетом того, что из числа пациентов с неопределенным диагнозом у 8(16%) больных при дальнейшем гистологическом исследовании материала, полученного при оперативном вмешательстве, опухоли оказались карциномами, в целом количество злокачественных опухолей составило -35(4.9%).

Таблица 4.

Результаты цитологического заключения по данным ТАБ под УЗ наведением.

Доброкачественный зоб Злокачественная опухоль Неопределенный АИТ Неинформативный мазок

508/71.5% 27/ 3.8% 51/7.1% 8/16% - зло-кач.(гист) 101/14.2% 23/3.2%

При этом наблюдение за динамикой изменения количества злокачественных опухолей, осуществляемое в СЗОМЦ на протяжении нескольких лет, свидетельствует о стабильном количестве злокачественных опухолей в пределах 3.5-5.0% от общего количества больных с узлами, размером более 1 см, которым выполнялась ТАБ (табл. 5).

Таблица 5.

Количество злокачественных опухолей (1997-2003 гг.)

Год 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Кол-во ТАБ 162 157 165 183 193 202 214

Кол-во злокач. опухолей 9 (5.5%) 7 (4.4%) 6 (3.6%) 9 (4.9%) 8 (4.1%) 9 (4.4%) 12 (5.1%)

Статистически значимые различия между исследуемыми группами отсутствуют (р > 0.05).

Таким образом, данные, полученные в ходе этого исследования, свидетельствуют, что в отличие от некоторых других регионов России, в Ленинградской области не отмечается роста заболеваемости раком щитовидной железы.

Результаты, полученные выездной диагностической бригадой по количеству неинформативных мазков не уступают результатам специалистов, работающих в стационарных условиях. Всего лишь 23(3.1%) аспиратов оказались неинформативными.

Нарушения функции щитовидной железы.

Представленные данные свидетельствуют о том, что количество лиц с нарушениями функции щитовидной железы было довольно значительным и составило 127 человек и 1049 обследованных (12.1%).

Большинство из них - 102 (9.7%) составили пациенты с повышением функции щитовидной железы, сопровождавшейся клинической картиной тиреотоксикоза. Это состояние у 75 (7.2%) больных было обусловлено наличием диффузного токсического зоба. У 27 больных (2.6%) тиреотоксикоз возник вследствие появления узлового токсического зоба.

Гипотиреоз, причиной которого был аутоиммунный тиреоидит Хаши-мото выявлен у 25 (2.4%) из обследованных больных.

Позднее выявление заболеваний щитовидной железы.

Анализ результатов работы по выявлению заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области показал, что, у значительной части больных, заболевание выявляется на поздних стадиях уже после развития тяжелых осложнений.

Так злокачественные опухоли щитовидной железы в 3-4 стадиях процесса с наличием метастазов и/или прорастанием в окружающие структуры были выявлены у 3 больных из 18 оперированных в отделении эндокринной хирургии в 2001-2003 гг., что составляет 16.6%.

Тиреотоксикоз в висцеропатической стадии был впервые выявлен у 18 из 75 больных при обследовании населения, а нарушения сердечного ритма были впервые установлены у 12 из 27 больных с узловым токсическим зобом.

Выраженная компрессия органов шеи, обусловленная наличием узлового зоба шейно-загрудинной локализации была диагностирована у 12% больных, оперированных в клинике по поводу узлового эутиреоидного зоба.

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы в отделении эндокринной хирургии СЗОМЦ.

За период с 2001 по 2003 год на отделении эндокринной хирургии было выполнено 145 оперативных вмешательств на щитовидной железе больным, проживающим в различных районах Ленинградской области, что составило 18% от общего количества (814) операций, лроизведенных в эти годы.

Среди оперированных было 26 мужчин и 118 женщин. Старше 40 лет было 75% больных Заболевания, явившиеся показанием для выполнения операции, и характер хирургических вмешательств, представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Заболевания, явившиеся показанием к оперативному вмешательству.

Узловой Поли- Диффуз- Злокачес- Фоллику- Ауто-

Заболевание зоб нодозный ный ток- твенная лярная иммун-

эутир. и зоб эутир. сичес- опухоль опухоль ныйти-

токсич. и токсич. кий зоб реоидит

Количество больных 40 44 12 18 27 4

Показанием к оперативному вмешательству у значительной части наших больных было подозрение на злокачественный характер заболевания - 45 больных (31 %), которым по данным цитологического исследования после выполнения ТАБ был поставлен диагноз злокачественная опухоль - 18 или фолликулярная опухоль - 27.

Характер оперативных вмешательств.

В 145 случаях выполнены оперативные вмешательства: 33 случая резекция доли, 55 - гемитиреоидэктомия, 46 - субтотальная резекция, 11 - тиреои-дэктомия.

Кроме того, за указанный период жителям Ленинградской области было выполнено 14 деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы. Показаниями к проведению их были автономно функционирующие узлы у 6 больных и узлы больших размеров, вызывающие компрессию органов шеи или косметический дефект у 8 пациентов.

При более чем шестикратном увеличении потока больных с узлами в щитовидной железе в 2003 году, количество больных отобранных для оперативного вмешательства увеличилось лишь в два раза. В 1993 году, из боязни пропустить злокачественную опухоль, оперировался каждый второй больной с узлом в щитовидной железе, то в 2003 оперативное вмешательство выполнялось лишь каждому седьмому. Таким образом, удалось избежать значительного количества операций, которые не были необходимыми для пациентов.

Если в 1993 году количество злокачественных опухолей среди оперированных больных не превышало общего числа карцином, выявляемых в узлах, то в 2003 количество больных со злокачественными опухолями среди оперированных увеличилось втрое, что является свидетельством возросшего уровня диагностики.

Все это произошло в результате полного перехода на современный метод дифференциальной диагностики узлов щитовидной железы, основанном на результатах ТАБ.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный сотрудниками «Медицинской академии последипломного образования» и «Северо-Западного окружного медицинского центра» мобильный диагностический комплекс обеспечивает возможность комплексного обследования в течение рабочей смены 80-100 пациентов с применением указанных методов по месту жительства больного в любых отдаленных районах Ленинградской области.

2. Аппаратура' мобильного диагностического комплекса «Тиробус» позволяет за один выезд бригады производить сонографию щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым наведением, забор и транспортировку биологических жидкостей в условиях стабильной температуры.

3. Диффузное увеличение щитовидной железы выявляется у 20%-80% школьников младших классов в различных районах Ленинградской области.

4. Узловая трансформация щитовидной железы, по данным УЗИ, имеет место у 18%-35% взрослых жителей Ленинградской области, при этом злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются у 4% - 5% лиц, имеющих в щитовидной железе узлы размером более 1см. Увеличения количества злокачественных опухолей в регионе в течение последних лет не отмечается.

5. Применение современных диагностических алгоритмов позволило более чем в 3 раза уменьшить количество оперативных вмешательств у больных с узловым зобом при значительном (в 3 раза) относительном увеличении среди оперированных больных пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы.

ванную лечебную тактику и повышать эффективность хирургического лечения при заболеваниях щитовидной железы.

Практические рекомендации

1. Для обеспечения ранней диагностики заболеваний щитовидной железы среди населения отдаленных районов целесообразно проводить комплексное обследование населения с помощью мобильного диагностического комплекса.

2. При выявлении клинических признаков тиреотоксикоза, необходимо выполнить определение уровней тиреоидных гормонов и тиреотроп-ного гормона гипофиза и ультрасонографию щитовидной железы.

3. При выполнении субтотальной резекции у больных с диффузно-токсическим зобом ткань щитовидной железы лучше оставлять у обоих верхних полюсов, что улучшает косметический результат оперативного вмешательства

4. При наличии узла менее 1 см., и отсутствии клинических признаков злокачественности процесса дальнейшее уточнение характера узла не целесообразно. Необходимо наблюдение в динамике за изменением размеров узла. Если узел более 1 см., выполнение тонко игольной ас-пирационной биопсии под ультразвуковым наведением является обязательным.

5. Больные с цитологическим заключением о злокачественности процесса или неопределенным диагнозом подлежат оперативному лечению. Пациентов с узлами доброкачественного характера следует оперировать только при наличии клинических показаний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бубнов А.Н. Изменения в щитовидной железе у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации // Бубнов А.Н., Федотов Ю.Н., Лебедева Т.П./ Мат. 11(13) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - СПб., 2003. - Т. 1. - С. 47-50.

2. Бубнов А.Н. Действия семейного врача при выявлении узла в щитовидной железе // Бубнов' А.Н., Федотов Ю.Н., Кузьмичев А.С./ Российский семейный врач- 2003. - Т.7(4). - С. 31 -35.

3. Федотов Ю.Н. Тактика лечения больных с узловым зобом // Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С./ Мат. 11(13) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- СПб., 2003. - Т.1. — С.44-47.

4. Симбирцев С.А. Взаимодействие амбулаторных служб и стационаров города в лечении заболеваний щитовидной железы // Симбирцев С.А., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н./ Амбулаторная хирургия. — 2001.- №4. - С. 34-37.

5. Федотов Ю.Н. Опыт работы центров по лечению заболеваний щитовидной железы // Федотов Ю.Н., Симбирцев С.А., Бубнов А.Н./ Тезисы научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы». - СПб., 2003. - С. 240-241.

6. Федотов Ю.Н. Работа выездных бригад по выявлению заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области // Федотов Ю.Н., Симбирцев С.А., Лебедева Т.П./ Тезисы научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы».- СПб., 2003. - С. 255-256.

7. Федотов Ю.Н. Мобильный диагностический комплекс // «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии». Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО

з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ Симбир-цева С.А. СПб., 2004. - С.144-147.

8. Федотов Ю.Н. Организация работы выездной диагностической бригады // Федотов Ю.Н., Бакаева Е.В./ «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии». Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ Симбирцева С.А. СПб., 2004. - С. 147151.

9. Федотов Ю.Н. Двухлетний опыт работы комплексного эндокринологического отделения // Лебедева Т.П., Русаков В.Ф., Федотов Ю.Н./ «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии». Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ Симбирцева С.А. СПб., 2004. - С.115-118.

10.Bubnov A. Management of Nodular Thyroid Goiter // Bubnov A., Fedotov Y., Kuzmichev A./ S.-Petersburg Symposium on Endocrine Surgery. - S.Petersburg, 2003. - V.I. - P.23-24.

Тип. "Издательским дом СПсМЧГЮ". Сак.I'll. Тираж 100 Подписано в печагь Q9.ll.Qir.

№22 5 6 2

Оглавление диссертации Федотов, Юрий Николаевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОТБОР БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (Обзор литературы).

Хирургическое лечение тиреотоксикоза.

Хирургическое лечение доброкачественных узлов при эутиреоидном зобе.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы.

Хирургическое лечение АИТ.

Диагностические алгоритмы, отбор больных для оперативного вмешательства.

Заболевания щитовидной железы среди жителей Северо-Запада, проблемы диагностики и хирургического лечения.

Мобильные диагностические системы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Федотов, Юрий Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время хирургический метод сохраняет ведущие позиции в лечении таких заболеваний щитовидной железы, как злокачественные опухоли, аденоматозный зоб и доброкачественные опухоли, вызывающие компрессию органов шеи или приводящие к ее деформации, узловые формы токсического зоба. Оперативные вмешательства выполняются также и у некоторых категорий пациентов с аутоиммунными поражениями щитовидной железы - диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и аутоиммунным тиреоидитом Хасимото (АИТ).

Технический прогресс последних десятилетий позволил разработать и внедрить в клиническую практику такие малоинвазивные методы хирургических вмешательств на щитовидной железе, как прецизионная деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы под эхографическим контролем, оперативные вмешательства с использованием эндовидеотех-ники, и эмболизацию сосудов щитовидной железы для уменьшения продукции гормонов при ДТЗ.

Значительные успехи были достигнуты также и в диагностике заболеваний щитовидной железы, что позволило осуществлять диагностику злокачественных опухолей на ранних стадиях развития заболевания и улучшить отбор больных, которым показано оперативное вмешательство. Прежде всего, это широкое использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), выполняемой под контролем ультрасонографии, ставшей «золотым стандартом диагностики» [139] и позволившей безошибочно определять характер заболевания более чем у 95% больных [111]. Внедрение этого метода дало возможность вдвое снизить количество операций у больных с узловым зобом, при этом количество пациентов со злокачественной опухолью возросло среди оперированных с 5-10% до 20-50% [124, 134].

Структура злокачественных опухолей щитовидной железы, более 90% из которых высокодифференцированные, медленно растущие и относительно поздно метастазирующие карциномы, позволяет при своевременном выполнении оперативного вмешательства добиться стойкого выздоровления практически у всех больных этой категории.

Однако, смертность продолжает оставаться практически стабильной: так, в США она составляет 3 человека на 1 млн. жителей [131]. Попытки радикального выполнения операций при опухолевом процессе нередко сопровождаются такими тяжелыми осложнениями, как гипопаратиреоз и повреждение гортанных нервов, приводящими к инвалидизации больного. Анализ показывает, что летальность и возникновение тяжелых осложнений, как правило, имеют место лишь среди очень небольшой части больных, а именно, пациентов с далеко зашедшей стадией дифференцированного рака или низкодифференцированной карциномой, все методы лечения которой в настоящее время не приносят успеха.

В определенной степени все вышесказанное относится и к хирургическому лечению диффузного токсического зоба, поскольку технически сложные оперативные вмешательства у больных с большой железой и длительно существующим плохо леченным тиреотоксикозом также сопровождаются повышенным риском возникновения осложнений.

Существующие методы лабораторной и морфологической диагностики обеспечивают решение этой проблемы. Основная трудность заключается в том, что эти методы достаточно сложны и требуют для выполнения наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов, и поэтому применяются в настоящее время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях, расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, этой возможностью могут пользоваться, в основном, жители крупных городов. Что же касается людей, проживающих в отдаленных районах, то из-за отсутствия достаточно развитой транспортной сети и плохого материального положения, они зачастую лишены возможности доступа к современным методам диагностики. Все это в полной мере относится к Северо-Западному региону России. Расположенный в зоне первичного йоддефицита, связанного с недостаточным поступлением йода с продуктами питания и питьевой водой [80], он характеризуется как значительной распространенностью диффузного зоба у детей [32], так и большим количеством лиц с узловыми формами зоба среди взрослого населения [16]. Регион занимает большую территорию с плохо развитой сетью дорог, и значительная часть населения его живет у черты бедности, а потому не имеет возможности воспользоваться современными методами диагностики, имеющимися только в крупных городах и предоставляемыми в основном на платной основе.

Решение этой проблемы и максимальное приближение современных методов диагностики к месту проживания потенциальных пациентов должно способствовать значительному снижению, как летальности, так и количества послеоперационных осложнений у больных с доброкачественными поражениями и дифференцированными опухолями щитовидной железы. Возможным является также и снижение летальности среди больных с анапластической карциномой, поскольку она, по мнению ряда ученых [106, 85], возникает как следствие дедифференцировки высокодифферен-цированного рака.

Поэтому целью данного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у населения Северо-Запада путем разработки современной системы ранней диагностики, включающей создание диагностического комплекса, используемого в населенных пунктах отдаленных районов.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

3. Изучить структуру заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада (С-Петербург, Ленинградская область).

4. Оценить результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в отделении эндокринной хирургии ГУ СевероЗападного окружного медицинского центра МЗ РФ.

Научная новизна

Впервые проведено изучение характера заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области в различных возрастных группах. При этом установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20%-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18%-35% взрослых, а рак среди них выявлен у 3.8% пациентов, имеющих узел размером более 1 см.

Впервые установлена возможность проведения диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента, при этом показано, что точность и информативность проведенных на мобильном диагностическом комплексе исследований не уступает таковым, произведенным в условиях специализированного диагностического центра.

Практическая значимость

Создан и апробирован в работе не имеющий мировых аналогов мобильный диагностический комплекс (МДК) — Тиробус, позволяющий осуществлять выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение ТАБ под сонографическим контролем, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для дальнейшего проведения исследований.

По результатам проведения выездов отработана методика работы диагностической бригады.

Проведено оперативное лечение обследованных на МДК пациентов и оценена эффективность выездной модели диагностики заболеваний щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

- Мобильный диагностический комплекс, созданный специалистами Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и Северо-Западного окружного медицинского центра, позволяет проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что дает возможность осуществлять их профилактику, а также отбор больных для дальнейшего оперативного лечения среди жителей отдаленных районов.

- Отбор больных для оперативного вмешательства, основанный на результатах работы выездной диагностической бригады, позволяет выполнять необходимое хирургическое лечение в более ранние сроки, тем самым, повышая его эффективность и значительно уменьшая количество ненужных оперативных вмешательств и осложнений.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI(XIII) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Внедрение результатов работы

Усовершенствования, внесенные в технику операций на щитовидной железе, используются при выполнении хирургических вмешательств в оти делении эндокринной хирургии и хирургических отделениях СЗОМЦ. Материалы работы используются при обучении слушателей МАЛО, хирургов и эндокринологов.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 86 отечественных и 86 зарубежных источников, изложена на 162 стр., иллюстрирована 14 таблицами, 22 рисунками и нормативными документами по организации и работе выездной диагностической бригады.

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у жителей Северо-Запада России"

143 ВЫВОДЫ

1. Разработанный сотрудниками «Медицинской академии последипломного образования» и «Северо-Западного окружного медицинского центра» мобильный диагностический комплекс обеспечивает возможность комплексного обследования в течение рабочей смены 80100 пациентов с применением указанных методов по месту жительства больного в любых отдаленных районах Ленинградской области.

2. Аппаратура мобильного диагностического комплекса «Тиробус» позволяет за один выезд бригады производить сонографию щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым наведением, забор и транспортировку биологических жидкостей в условиях стабильной температуры.

4. Узловая трансформация щитовидной железы, по данным УЗИ, имеет место у 18%-35% взрослых жителей Ленинградской области, при этом злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются у 4% -5% лиц, имеющих в щитовидной железе узлы размером более 1см. Увеличения количества злокачественных опухолей в регионе в течение последних лет не отмечается.

6. Раннее выявление и дифференциальная диагностика различных форм заболеваний щитовидной железы на основе комплексного обследования населения по месту проживания позволяет применять дифференцированную лечебную тактику и повышать эффективность хирургического лечения при заболеваниях щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выявлении клинических признаков тиреотоксикоза, необходимо выполнить определение уровней тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза и ультрасонографию щитовидной железы.

4. При наличии узла менее 1 см., и отсутствии клинических признаков злокачественности процесса дальнейшее уточнение характера узла не целесообразно. Необходимо наблюдение в динамике за изменением размеров узла. Если узел более 1 см., выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым наведением является обязательным.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Федотов, Юрий Николаевич

1. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. Second edition.

2. Амирова Н.М., Дубошина Т.Б. Хирургическое лечение рака щитовидной железы // Мат. 11(13). Рос. симпоз. по хир.эндокрин. «Современные аспекты хирургической эндокринологии». СПб., 2003. - Т. 1. — С. 7-8.

3. Аристархов В.Г., Фурсов А.А., Донюков А.И. Послеоперационный гипотиреоз у больных узловым коллоидным зобом // Мат. 10(12). Рос. симпоз. по хир. эндокр. — Смоленск, 2002. — С. 20-21.

4. Афанасьева З.А. Организация своевременной и ранней диагностики рака щитовидной железы // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. — Смоленск, 2002. С. 30-31.

5. Аширов А.А. Функциональные результаты обширных резекций при многоузловом эутиреоидном зобе // в сб. «Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы» / Под ред. Л.Н.Камардина. -Ленинград, 1987. С. 44-47.

6. Баженов А.А., Шойхет Я.Н., Эленшлегер В.А. Динамика структуры рака щитовидной железы // Мат. 10(12) симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 35-36.

7. Баженова Е.А., Баженов А.А. К вопросу диагностики малообъемных раков щитовидной железы // Мат. 10(12) симп. По хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 37-38.

8. Барсуков А.Н., Самодурова М.Ю. Чрезкожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Мат. 10(12) симп. По хир. эндокр. — Смоленск, 2002. С. 40-46.

9. Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Л. Трудности диагностики рака щитовидной железы // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. — СПб., 2003. Т.1. - С. 32-34.

10. Бржезовский В.Ж., Шепталь В.В., Любаев В.Л. Современная стратегия лечения рака щитовидной железы // Мат. 10(12) симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 75-77.

11. Бубнов А.Н. Хирургическое лечение токсического зоба, прогнозирование и способы коррекции функциональных нарушений // А/реф. докт. дисс. СПб., 1990.

12. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Климченков А.П. Этаноловая деструкция тиреоидных узлов // Мат. 10(12) симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 80-82.

13. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Е.Н. и др. Заболевания щитовидной железы. Часть 1. Узловой зоб. — СПб., 2002.

14. Бубнов А.Н., Лебедева Т.П., Федотов Ю.Н. Изменения в щитовидной железе у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т.1. - С. 47-50.

15. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Федотов Ю.Н. Действия семейного врача при выявлении узла в щитовидной железе // Рос. сем. врач. 2003. -Т.7(4). - С. 31-35.

16. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Федотов Ю.Н. Тактика лечения больных с узловым зобом // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т.1. - С.44-47.

17. Валдина Е.А.// Заболевания щитовидной железы. — СПб.: «Питер», 2001.-397 с.

18. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Причины диагностических ошибок тонкоигольной аспирационной биопсии в выявлении рака щитовидной железы // Мат. 2 Всерос. тиреидол. конгр. С. 135.

19. Ветшев П.С., Шулутко A.M. и др. О методике и результатах чрезкож-ной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С.101-104.

20. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощинов В.Б. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С.92-94.

21. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Банный Д.А. и др. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе. Причины и профилактика // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003.- Т.1. - С. 6468.

22. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощенов В.Б. Перспективы применения лазерной спектроскопии в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. — СПб., 2003.-Т. 1.-С. 68-72.

23. Винник Л.Ф. Онкологическая опасность узлового зоба // Мат. гор. на-учно-практ. конф. 1996. - С. 9-12.

24. Волкова А.Р., Гринева Е.Н., Цой У.А. и др. Показатели йодобеспечен-ности школьников С-Петербурга // Тез. Рос. конф. посвящ. 100-летию акад. В.Г.Баранова. СПб., 2003. - С. 154.

25. Володченко Н.П., Бойко Е.А., Бурлакова Н.У. Рак щитовидной железы в эндемическом очаге амурской области // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 105-106.

26. Ворохобина Н.В., Веритина Е.В. Результаты, полученные при проведении медицинского осмотра работников нефтеперерабатывающего предприятия // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002.-С. 115-117.

27. Гайтан Э. Зобогенные факторы окружающей среды // в кн. «Болезнищитовидной железы» / Под ред. Л.И.Бравермана.--М., 2000. С.359.377.

28. Гарбузов П.И. Алгоритмы диагностики и лечения высокодифферен-цированного рака щитовидной железы // Мат. 2 Всерос. тиреоидол. конгр. М., 2002. - С.65-76.

29. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. // Йоддефицитные заболевания в России. — М., 2002. — 167 с.

30. Гринева Е.Н. Дифференциальная диагностика узлового зоба // Мат. 2 ВсеРос. тиреидол. конгр. М., 2002. - С. 99-107.

31. Гринько И.Е., Шумейко Л.С. Результаты работы комиссии по очаговой патологии щитовидной железы г. Смоленска // Мат. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002.- С. 131-132.

32. Дани Д.Т.Отрицательные эффекты йодной недостаточности и ее ликвидация путем йодных добавок // в кн. «Болезни щитовидной железы / Под ред. Бравермана Л.И. М., 2000. - С.378-392.

33. Донюков А.И., Аристархов В.Г., Бирюков С.В и др. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при аутоиммунном тиреоидите //

34. Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб., 2003. - Т.1. - С. 8789.

35. Драчинская Е.С., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. Ленинград, 1963.

36. Зауербрух Ф. Операции на щитовидной и зобной железе // в кн. Бир, Браун., Кюммель «Оперативная хирургия». М-Л.: ГИЗ, 1930. - Т. 6. С. 404-482.

37. Здравчицкий М.Ф., Гребнев А.Г., Блинов С.А. Клинико-диагностические и лечебные аспекты послеоперационного гипотиреоза // Мат. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 104-106.

38. Зубов А.В. Миниинвазивная терапия кистозно трансформированных узлов щитовидной железы // 1999. Клин. хир. - 1999. - №3. - С. 3335.

39. Ильин А.А., Терентьев P.O., Марченко Е.В. Склеротерапия в лечении неопухолевой узловой патологии щитовидной железы // Мат. 2 -Всерос. тиреол. конгр. С. 142-143.

40. Калашников А.И., Родионова Т.И., Чобитько В.Г. Информативность дооперационной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы // Матер. 2-го Всерос. тиреоидол. конгр. М., 2002. -С. 144.

41. Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Способ лечения узлового токсического и эутиреоидного зоба // А/с №1572546 от 22.02.1990.

42. Караченцев Ю.И. Криохирургическое лечение аутоиммунного тирео-идита // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокрин. СПб., 2003. - Т. 1.-С. 62-66.

43. Караченцев Ю.И., Лях И.А., Македонская В.А. Эффективность трансплантации криоконсервированной щитовидной железы у больных послеоперационным гипотиреозом // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокрин. СПб., 2003. - С. 115-117.

44. Климченков А.П. Этаноловая деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы // А/реф. канд. диссер. СПб., 2000.

45. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Выбор объема операции при многоузловом зобе: приоритет морфологии или функции? // Матер. 10(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 129-131.

46. Курихара X. Оперативное лечение болезни Грейвса: супер-субтотальная резекция щитовидной железы // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. 2003. - СПб., - Т. 1. - С. 86-90

47. Лебедева Т.П., Веретина Е.В., Климченков А.П. Патология щитовидной железы в зонах воздействия неблагоприятных экологических факторов // Матер. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокринол. Смоленск, 2002.-С. 232-234.

48. Левит B.C. Щитовидная железа // в кн. Частная хирургия. — М. — 1962. -Т. 1.-С. 452-488.

49. Ли С.Л. Узловой зоб: Клиническое лечение и обследование в США // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 9199.

50. Мельниченко Г.А. Проблемы классификации и клинической диагностики узлового зоба // Матер. 2-го Всерос. тиреол. конгр. — М., 2002. — С. 43-49.

51. Мельниченко Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов // Матер. 2-го Всерос. тиреоидол. конгр. М., 2002. - С. 5-8.

52. Мерзликин Г.С., Фуревич Б.И. Клиническое обоснование хирургического лечения загрудинного зоба // в сб. «Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы» / Под ред. Л.Н.Камардина. — Ленинград, 1987. С. 28-36.

53. Мишель Л. Загрудинный зоб и «en block» резекции при местно распространенном раке щитовидной железы // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир эндокринол. СПб., 2003. - Т.2. - С. 99-133.

54. Младенцев П.И., Резниченко С.Г., Шамров В.А. Склерозирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы под эхографическим контролем // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 250-252.

55. Николаев О.В. Заболевания щитовидной железы // в кн. «Руководство по хирургии». М., 1966. - Т.6. - Кн. 2. - С. 98-157.

56. Одинцов В.А., Агеев И.С., Зыкова Т.А. Диагностический алгоритм выявления опухолевых поражений щитовидной железы при многоузловом эутиреоидном зобе // Матер. 2-го Всерос. тиреоидол. конгр. -М., 2002.-С. 154

57. Оленева И.Н., Зинчук С.Ф. Характеристика состояния тиреоидного остатка при различных объемах оперативного вмешательства по поводу узлового коллоидного зоба // Матер. 2-го Всерос. тиреоидол. конгр. -М., 2002.-С. 157-158.

58. Павлов А.В., Александров Ю.К., Крюкова Н.А. Морфологическая оценка изменений в узлах щитовидной железы при чрезкожном введении в них этанола // Матер. 10(12) Рос. симпоз. по хир эндокринол. -Смоленск, 2002. С. 283-284.

59. Павловский М.П., Сыроид A.M., Коломийцев В.И. и др. Тиреоидэкто-мия в лечении пациентов с болезнью Базедова-Грейвса // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб., 2003. - Т. 1. — С. 174176.

60. Пархоменко Ю.А., Сорокина А.И., Струкова О.Н. и др. Динамика патологии щитовидной железы в Воронежской области // Матер. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. — С. 294-295.

61. Петров В.Г., Нелаева А.А. Заболеваемость и смертность от рака щитовидной железы // Матер. 2-го Всерос. тиреоидол. конгр. М., 2002. -С.159.

62. Плаксин С.А., Брунс В.А. Хирургическая тактика при медиастиналь-ном зобе // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир эндокр. СПб., 2003. - Т.1. -С. 181-183.

63. Попов О.С., Тихонов В.И., Титов Д.С. и др. Локальная криодеструк-ция органосохраняющий метод в хирургии щитовидной железы // Тез. Рос. конф., посвященной 100-летию со дня рожд. акад. В.Г.Баранова. - СПб., 2000. - С. 182.

64. Привалов В.А., Сильвестров О.В. Чрезкожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба // Хирургия. 2001. - №4. - С. 182-183.

65. Романчишен А.Ф. Яковлев П.Н. Модифицированная методика операции Е.С. Драчинской в лечении больных диффузным токсическим зобом // Матер. 10(12) Рос. симп. по хир эндокр. — Смоленск, 2002. С. 341.

66. Росс Д.Р. Лечение тиреотоксикоза различного генеза // в кн. «Болезни щитовидной железы» / Под ред. Л.И.Бравермана. — М., 2000.

67. Сейтухаев М.Л., Иванова Л.И., Рафибеков Д.С. и др. Склеротерапия этанолом узлового нетоксического зоба // Матер. 10(12) Рос. симп. по хир. эндокр. — Смоленск, 2002. — С. 358.

68. Сенча А.Н., Александров Ю.К., Агашитов Ю.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб., 2003. - Т.1. - С. 207-210.

69. Симбирцев С.А., Бубнов А.Н., Федотов Ю.Н. Взаимодействие амбулаторных служб и стационаров города в лечении заболеваний щитовидной железы // Амбулаторная хирургия. 2001. - №4. — С. 34-37.

70. Симбирцев С.А., Бубнов А.Н., Федотов Ю.Н. Опыт работы центров по лечению заболеваний щитовидной железы // Тез. научно-практ. конф. «Клиническая эндокринология достижения и перспективы». - СПб., 2003.-С. 240-241.

71. Сингер П.А. Обследование и лечение больных с эутиреоидным узловым и диффузным зобом // в кн. «Болезни щитовидной железы» / Под ред. Л.И.Бравермана. М., 2000.

72. Ситуация на загрязненных в результате Чернобыльской аварии территориях // Постановление правительства РФ от 18.12.97. №1582

73. Стиллман P.M. // Хирургия. СПб.: МАЛО, 1995. - 437 с.

74. Трунин Е.М., Климченков А.П., Елина С.М. Этаноловая деструкция в лечении рецидива диффузного токсического зоба // Тез. научно-практ. конф. «Клиническая эндокринология достижения и перспективы». — СПб., 2003.-С. 251.

75. Трошина Е.А. Консервативное лечение узлового зоба // Мат. 2-го Все-рос. тиреолог. конгр. М., 2002. - С.61-64.

76. Хмельницкий O.K. Патология щитовидной железы у жителей Санкт-Петербурга // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб., 2003. - Т. 1.-С. 186-190.

77. Чачибая В.А. Хирургическое лечение и клинико-иммунологическое обоснование лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы // А/реф докт. диссер. СПб., 1992.

78. Чуйко В.А., Цариковская Н.Г., Бубнов А.Н. и др. Трансплантация криоконсервированной щитовидной железы, как метод лечения гипотиреоза. // Метод, рекомендации. Харьков, 1986.

79. Шах Дж.П. Органосохраняющий хирургический подход при раке щитовидной железы // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003.-Т. 1.-С. 210-216.

80. Шаха А.Р. Объем хирургических вмешательств при раке щитовидной железы // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т. 1.- С. 210-216.

81. Эйн Н.Б. Лечение рака щитовидной железы // в кн. «Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И.Бравермана. М., 2000. - С. 313-346.

82. Яковлев П.Н., Баталов К.Х., Волерт В.А. Результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба у взрослых, детей и лиц мужского пола // Матер. 11(13) Рос. симп. по хир. эндокрин. СПб., 2003. -Т. 1. - С.216-226.

83. Baloch Z.W., Fleisher S., Livoski V.A. et al. Dignosis of «follicular neoplasm» a grey zone in thyroid fine needle aspiration cytology // Diagn. Cy-topathol. 2002. - V. 26. - P. 41-44

84. Barakate M.S., Agarwal G., Reeve T.S., et al. Total thyroidectomy is now a preferred option for surgical management of Graves' disease// ANZ.J.Surg.- 2002. Vol.72(5). - P. 321-324.

85. Barclay L., Ethanol ablation safe, effective method for thyroid cystic nodules. Medscape Medical News. 2003.

86. Belfiore A., Sava L., Runello F. et al. Solitary autonomously functioning thyroid nodules and iodine deficiency.// J.Endocrin.Metab. 1983. - V.56.- P.283-287.

87. Belfiore A., La Rosa G., La Parta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules; Relevance of iodine intake, sex, age and multinodu-larity // J. Am. Med. 1992. - V. 93. - P. 363-369.

88. Brander A., Vikinkoski P., Nikels J. et al. Thyroid gland: US screening in a random adult population.// Radiology. 1991. - V.181. - P.683-687.

89. Brkjicic В., Sucic M., Borikov V. et al. Treatment of autonomous and toxic thyroid adenomas by percutaneous ultrasound-guided ethanol injections.// Acta.Radiol. 2001. - V.42(5). - P.321-324.

90. Bubnov A.N., Kuzmichev A.S., Fedotov Yu.N. Management of nodular thyroid goiter// Symposium on Endocri Surgery. S-Petersburg, 2003. - P. 23-34.

91. Burch H.B. Evaluation and management solid thyroid nodule.// Endocrin. Metab. Clin. North. Am. 1995. - V.24. - P.663-703.

92. Carmeci C., Jeffry R.B., McDougal. Et al. Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses // Thyroid. 1998. - V. 8. - P. 283289.

93. Caruso O., Mazaferry E.L. Fine needle aspiration in the management of thyroid nodules.// The Endocrinologist. -1991. V.l. - P. 194-202.

94. Cuschiery A., Giles G.R., Moosa A.R. Essential surgical practice. Third edition. -1995. - Butterworth-Heinemann.

95. Del Prete, Russo D, Caraglia M. et al. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid nodules with volume larger than 40 ml; three years follow-up. // Clin.Radiol. 2001. - V.56(ll). - P. 895-901.

96. De Toma G., Fedisko M., Gabrieli R. et al. // Total thyroidectomy in the treatment of multinodular toxic goiter. 1995. - V. 16. - P. 373-376.

97. De Vos R.J., Bouvy N.D., Bonjer H.J., et al. // Fine needle aspiration cytology of thyroid nodules; how accurate is it? Cytopathology. - 2001. - V. 12. - P. 399-405.

98. Dossing H., Bennedback F.N., Hegedus L., // Ultrasound guided interstitial laser photocoagulation of the autonomous thyroid nodule; the introduction of the novel alternative. Thyroid. - V. 13(9). - P. 885-888.

99. Doullay F., Ruf J., Codaccioni J.L., et al. // Prevalence of autoantibodies to thyrotropin in the patients with various thyroid and autoimmune diseases. // Autoimmunity. 1991. - V. 9 P. 237-244.

100. Ezrat S., Sarti D.A., Cain D.R., et al. // Thyroid incedentalomes, prevalence by palpation and ultrasoundgraphy. Arch.Intern.Med. - 1994. - V. 154. -P. 1838-1840.

101. Fagin J.A. // Molecular genetics of human thyroid neoplasms. // Ann. Rev. Med. 1994. - V. 45. - P. 45-52.

102. Ferrari C., Reschini E., Paracchi A. // Treatment of autonomous thyroid nodules; a review. Eur. J. Endocrinol. - 1996. - V. 135. - P. 383-390

103. Fisher J.N. // Management of thyrotoxicosis. South. Med. J. - 2002. - V. 95(5).-P. 493-505.

104. Franklyn J.A. // The management of thyrotoxicosis. N. Engl. J. Med. -1994. - V. 330. - P. 1731-1738.

105. Gabriel E.M., Bergett E.R., Grant C.S. et al. // Germline polymorphism of codon 727 of human thyroid stimulating hormone receptor is associated with toxic multinodular goiter. J. Endocr. Metab. - 1999. - V. 84. - P. 3328-3335.

106. Gharib H., Goelner J.R., Johnson D.A. et al. // Fine needle aspiration cytology of the thyroid; a 12 year expierence with 11000 biopsies. Clin. Lab. Med. - 1993. - V. 13. - P. 699-709.

107. Gharib H. // Fine needle biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations and effect. Mayo Clinics Proc. - 1994. - V. 69. - P. 44-49.

108. Gharib H. // Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid nodules. Endocrinol. Med. Clin. North. Am. - 1997. - V. 26. - P. 777-780.

109. Gharib H., Mazzaferri E.I. // Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann. Intern. Med. - 1998. - V. 128. - P. 386394.

110. Goldstein R.E., Netterville J.L., Burkey B. et al. // Implications of follicular neoplasms atypia, and lesions suspicious for malignancy diagnosed by fine needle aspiration of thyroid nodules. Ann. Surg. - 2002. - V. 235(5). - P. 656-662.

111. Goellner J.R. Problems and pitfalls in thyroid cytology // Monogr. Pathol. -1997.-V. 39.-P. 75-93

112. Grant C.S., Hay I.D., Gough I.B. et al. Long term follow up of patients with benign thyroid fine needle aspiration cytologic diagnosis // Surgery. 1989. - V. 106. - P. 980-986.

113. Halsted W.S. // Operative story of goiter.// John Hopkins Hosp. Rep. -1920.-V. 19.-P. 71.

114. Hamberger В., Gharib H., Melton R.F. et al. The needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care // Am. J. Med. 1982. - V. 73. - P. 381-384.

115. Hamburger J.I. // Evaluation of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1980. - V. 50/-P. 1089-1093.

116. Harach H.R., Fransila K.O., Vasenius V.M. // Occult carcinomas of the thyroid. Cancer. -1985. - V. 56. P. 531-538.

117. Hedinger C.E., Williams E.D., Sobin L.H. // Histological typing of thyroid tumours. 1988. - Springer-Verlag. Berlin.

118. Huang S.M., Chow N.H., Lee H.L. et al. // The value of color flow Doppler ultrasonography of the superior thyroid artery in the surgical management of Graves' disease. Arch. Surg. - 2003. - V. 138(2). - P. 146-151.

119. Hundahl S.A., Fleming I.D., Fremgen A.M. et al. // A National data base report on 53856 cases of thyroid carcinoms treated in USA, 1985-1995. -Cancer. 1998. - V. 83. - P. 2638-2648.

120. Hundhahl S.A., Cady В., Cunningham M.P. Initial results from prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996 // Cancer (Cytopathol). 2000. - V89. - P.202-217.

121. Hurley D.L., Gharib H. // Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol. Clin. North. Amer. - 1996. - V. 29. - P. 527-540.

122. Janowitz P., Ackmann S.// Langzeitergebnisse der ultraschallgestenerten Alkoholinstillation bei Patienten mit focalen Shilddrusenautonomic und Hyperthyreose. Med. Klin. - 2001. - V. 96(8). - P. 451-456.

123. Katlic M.R., Grillo H., Wang C. // Substernal goiter. Analysis 80 patients from Massachusets General Hospital. Am. J. Surg. - 1985. - V. 199. - P. 283-287.

124. Khurana K., Labrador E., Izcuerdo R. et al. The role of fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules in children, adolescents and young adults: A multiinstitutional study // Thyroid. 1999. - V. 4. -P.383-386.

125. Landis S.H., Murray Т., Bolden S. et al. // Cancer statistics 1999. CA Center J. Clin. - 1999. - V.49. - P. 8-31.

126. Lang W., Borrusch H., Baner L. // Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1020 sequental autopsies. Am. J. Clin. Pathol. 1988. - V. 90. - P. 72-76.

127. Leteurtre E., Leroy Z., Patton F. et al. Why do frozen sections have limited value in encapsulated or minimally invasive follicular carcinoma of the thyroid? // Amer. J. Clin. Pathol. 2001. - V115. - P.370-374.

128. Liebert M.A. Thyroid fine needle aspiration (FNA) and cytology // Thyroid. 2003. - V.13(l). - P. 80-86.

129. Liel Y., Barchana M. Long term follow-up of patients with initially benign fine needle aspirations // Thyroid. 2001. - V. 11. - P. 775-778.

130. Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C. et al. // Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection. Radiology. - 1994. - V. 190(2).-P. 529-533.

131. Maeda S., Shimizu R., Minami S. // Videoassisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed. Pharmacoter. - 2002. - V. 56. Suppl. l.-P. 923-953.

132. Mazzaferri E.I. // Management of solitary thyroid nodule. N.Engl. J. of Med. -1993. - V. 328(8). - P. 553-560.

133. McCaffrey M. // Evaluation of the thyroid nodule. Cancer Control. - V. 7(3).-P. 223-228.

134. Monzani F., Carracio N., Basolo F. et al. Surgical and pathologic changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules. — Thyroid. 2000. - V. 10(12). - P. 1087-1092.

135. Oerter J.C. Diagnosis of benign thyroid lesions: fine needle aspiration and histologic correlation. // Ann. Diagn. Pathol. 1998. - V. 2. - P. 250-263.

136. Rallison M.L., Dobyns B.M., Keating F.R. et al. // Occurrence and natural history of chronic lymphocytic thyroiditis in children. J. Pediatric. - 1975. -V. 86.-P. 675-682.

137. Rallison M.L., Dobyns E.M., Keating F.R. et al. Thyroid nodularity in children // JAMA. -1975. V. 233. - P. 1069-1072.

138. Robins J., Shnider A.B. // Thyroid cancer following exposure to radioactive iodine. Rev. Endocr. Metab. Disord. - 2000. - V. 1. - P. 197-2003.

139. Ron E., Lubin J.H., Shore R.E. et al. // Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of 1995. V.141. - P. 259-277.

140. Rosental S.R. // Thyroid Sourcebook. Third edition. - 1998. - Lowell House USA.

141. Ross D.S., Ridgeway E.C., Daniels G.H. et al. // Succesive treatment of solitary toxic thyroid nodules with relatively low dose iodine 131 with low prevalence of hypothyroidism. - Ann. Int. Med. - 1984. - V. 101. - P. 488-490.

142. Schimke R.N. //Disorders affecting multiple endocrine systems. Harrisons principles of internal medicine. - 1991. - 2-Ed. - New York. - P. 1812.

143. Schlumberger M.J. // Papillar and follicular thyroid carcinoma. N. Engl. J. Med. - 1998. - 338(5). - 298-306.

144. Shah J.P., Loree T.R., Dhaker D. et al. // Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland. Ann. J. Surg. - 1992. - V. 164. - P. 658661.

145. Shaha A.R. Thyroid cancer: extent of thyroidectomy. Cancer Control. -2000. - V. 7(3). - P. 240-245.

146. Shaha A.R., Loree T.R., Shah J.P. // Intermediate risk group for differentiated carcinoma of thyroid. Surgery. - 1994. - V. 116. - P. 1036-1041.

147. Shimizu K., Kumita S., Kitamura Y. et al. // Trial of autotransplantation of cryopreserved thyroid tissue for postoperative hypothyroidism in patients with Graves' disease. J. Am. Coll. Surg. - 2002. - V. 194(1). - P. 14-22.

148. Siegel R.D., Lee S.L. // Toxic nodular goiter: toxic adenoma and toxic multinodular goiter. Endocrin. Metab. Clin. North. Am. - 1998. - V. 27. - P. 151-168.

149. Spencer C.A. // Dynamics of thyroid hormone suppression of serum thyrotropin: an invited commentary. Eur. J. Endocr. - 1996. - V. 135. - P. 285286.

150. Spiezia S., Vitale G., Di sonma C. et al. // Ultrasound guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter. Thyroid. - 2003. - V. 13(10). -P. 941-947.

151. Stillman R.M. // General surgery. Review and assessment. 1988. - Nor-walk. Ca. USA.

152. Supit E., Pieris A.N. // Cost-effective management of thyroid nodules and nodular thyroid goiters. South. Med. J. - 2002. - V. 95(5). - P. 514-519.

153. Surgical removal still the primary treatment of thyroid cancer. Drug. Ther. Perspect. V. 13(5). - P. 7-10. - Adis International Limited.

154. Takashima S., Fukuda H., Kobayashi T. Thyroid nodules: Clinical effect of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy // J. Clin. Ultrasound. -1994. V.22. - P. 535-542.

155. Tarantino L., Giorgio A., Mariniello N. et al. // Percutaneous ethanol injection of large antonomous hyperfuctioning thyroid nodules. Radiology. -2000. - V. 214(1). - P. 143-148.

156. Van der Snaar G., Mulder H. // Lesions of the thyroid gland in patients with primary hyperthyroidism. Surg. Gynec. Obstet. - 1985. - V. 160. - P. 407-408.

157. Vogin G.D. // Video assisted thyroid lobectomy for small nodules. Arch. Surg. - 2002. - V. 137(3). - P. 301-305.

158. Wartofsky L., Glinoer D., Solomon B. et al. // Differences and similiarities in the diagnosis and treatment of Graves' disease in Europe, Japan and the United States. Thyroid. - 1991. - V.l. - P. 129-135.

159. Wartofsky L., Ingbar S.H. // Diseases of the thyroid. 1991. - 12-Ed. -New York.-P. 1709-1711.

160. Weetman A.P. // Graves' disease. N. Eng. J. Med. - 2000. - V. 343. - P. 1236-1248.

161. Werner S.P. // The Thyroid.

162. Xiao H., Zhuang W., Wang S. et al. // Arterial embolisation; a novel approach to thyroid ablative therapy for Graves' disease.

163. Young G.C.H., Liebeskind D., Messina A.V. Ultrasound guided fine needle aspiration of the thyroid assessed by ultrafast papanicoulau stain: Data from1135 biopsies with a two-six-year follow-up.// Thyroid. 2001. - V. 6. - P. 581-589.

164. Zedenius A., Ayer G., Backdahl M. et al. // Follicular tumors of the thyroid gland: diagnosis, clinical aspects and nuclear DNA analysis. World J. Surg. 1992. - V. 16. - P. 589-594.