Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и клинико-иммунологическое обоснование лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы

'Л ч ' «

ШШСТЕРСТВО ЭДРАВОСКРАНЕНИа РОССИЙСКОЙ ФШРАДИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСШТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЧАЧИБАЯ Василий Арталовот

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ а ЮШНШЮ-ИМиУНОЛОГИЧВСИОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЗЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Ав*орефера» диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

1992 '

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском институте и Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А.Н.Бубнов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор А.П.Калинин

доктор медицинских наук, ■ профессор ф.В.Баллюзек

доктор медицинских наук, профессор П.А.Сильнмцкий

Ведущее учреждение - Российская Воеино-ыедацинская академия.

Защита диссертации состоится * (% " X//_199,2, г.

в * /3 * часов на заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петер бургсном государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтикова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан »/6 я X/ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор А.И.ШУГАЕВ

Г" и

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы по частоте занимают второе место среди заболеваний эндокринных органов. В 1991 г. на территории СССР насчитывалось 2 млн. человек с поражением этого органа. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости особенно в местностях, подвергшихся радиоактивному загрязнении. Хирургический метод продолжает оставаться одним из основных и наиболее эффективных способов лечения, однако, в настоящее время, в связи с изменением наших представлений о патогенезе ряда не злокачественных поражений щитовидной железы, происходит переосмысление роли и места его среди других лечебных методов.Так, аутоиммунная природа таких заболеваний, как тиреоидит.Хашимо-то и диффузный токсический зоб, в настоящее время общепризна-на ( С-Л*/ёглеъ , 1987; КУо1рс. , 1991} и хирургические вмешательства при этих заболеваниях, по мнению большинства— исследователей, должны быть ограничены и выполняться лишь при возникновении осложнений нОи безуспешности других методов лечения. В то же время имеются сообщения о более частом возникновении злокачественных новообразований в некоторых областях на фоне вышеуказанных заболеваний, особенно среда людей подвергшихся действию проникающей радиации, число кото- -рых значительно возросло в последнее время. При этом рекомендуется шире ставить показания к хирургическим вмешательствам у этой группы больных. Это свидетельствует о необходимости выполнения исследований, где бы особенности развития заболевания щитовидной железы были более тесно сопоставлены с рега-эналышми особенностями экологии и генетическими характеристиками проживающего там населения. Значительные трудности в определении рациональной лечебной тактики представляют и больные

с узловым эутиреоидным зобом. Во-первых, неясна природа аде-номатозной трансформации. Ряд исследований последних лет позволяет предположить ведущую роль аутоиммунных нарушений в ее возникновении. Во-вторых, широкое внедрение ультразвукового исследования при профилактических осмотрах населения позволяет диагносцировать практически все узлы в щитовидной хелеэе размерами от 1 см и больше. В некоторых местностях узлы вываляются у 5-10% общего числа жителей, что заставляет определить четкие критерии для выделения среди них группы, ко торая подлежит хирургическому лечению.

Развитие радиоиммунологических методов определения гормонов, внедрение ультразвукового исследования, компьютерной то-могра<^ии, тонкоигольной пункционной аепирационной биопсии и других современных методов диктуют необходимость пересмотра схемы обследования больных с патологией щитовидной железы, поскольку ряд методов, используемых в клиниках в настоящее время, основаны на устаревших методиках и не только мало информативны, но'иногда и не безвредны для здоровья пациентов.

функциональные результаты оперативного лечения заболеваний щитовидной железы ке могут быть признаны вполне удовлетворительна«®. Число больных с послеоперационным гипотиреозом составляет 20-40% после хирургического лечения диффузного тов сического зоба, а рецидив заболевания возникает у 3-10£. Это требует внесения коррекции в технику хирургического вмешательства м прежде всего определения критериев, позволяющих судить об интенсивности аутоиммунного процесса и использования их при определении массы оставляемого участка щитовидной хелеаы. Серьезную проблему представляет и лечение больных, у в послеоперационном периоде возникает нарушение <цшк-

- О -

цки оставленной части щитовидной железы, особенно больных с ;.ослеоперациокным гипотиреозом. Поскольку существующие методы заместительной терапии имеют ряд существенных недостатков необходима разработка новых методов, позволяющих достаточно эффективно коррегировать возникшие нарушения тиреоидного статуса.

Цель работы. Разработать лечебную тактику при доброкачественных поражениях щитовидной железы, включающую оперативное лечение и коррекции послеоперационных осложнений на основании изучения клинических, иммунологических и иммуногенети-ческих особенностей заболеваний щитовидной железы в Грузии и Северо-Западе Вэссии.

Задачи работы:

1. Изучить особенности течения диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита и узлового воба среди больных Грузии и Северо-Запада России.

2. Провести изучение распределения антигенов гастосовмес-гимости НЬА 1 и П класса среди оперированных больных и выявить связь их с патологией щитовидной гелезы.

3. Выполнить комплексное исследование иммунного статуса Ильных заболеваниями щитовидной гелезы и изучить изменения . ;го в послеоперационном периоде.

• 4. Оценить связь тиреоидного статуса больных диффузным юксическим зобом после оперативного лечения с иыыунологичес-ими, иммуногенегическими и клинико-моррологическими показа-елями. •

5. Обосновать хирургическую тактику при диффузном токси-ескоы зобе, аутоиммунном тиреоидите и узловой трансформации итовидной железы, и разработать схему, обследования этих

групп больных.

6. Разработать методы коррекции послеоперационного шпо-тиреоза у больных с диффузным токсическим зобои, аутоиммунный тиреоидитом и полинодозным зобои.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности распространенности и клинического течения заболевания, иммунологического статуса и.им-муногенетических характеристик у больных с доброкачественными поражениями щитовидной железы в Грузии и на Северо-Западе России.

Получены оригинальные данные, касающиеся нарушений функции лимфоцитов непосредственно в пораженной щитовидной железе больных о диффузным токсическим зобом.

Выявлены особенности проекции интерлейхика-2 лимфоцитами больных с диффузным токсическим зобом.

На основании иммунологического обследования получены данные, подтверждающие возможность существования диффузного токсического зоба, патогенез которого не связан с иммунными нарушениями.

Показана повышенна* частота возникновения аутоиммунного тиреоидита при наличии в фенотипе индивида ЯЬА Ог- 5.

Выявлена возможность участил шдгукных нарушений в возникновении узловое трансформации ткани щитовидное железы у некоторых больных.

Впервые клинически доказан положительный аффект влияния на оставленную а результате операции ткань щитовидной железы неелецифкчгсхого воздействия красного света гелий-неонового лазера и УФ-облученнок крова.

Практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования разработаны показания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба и предложены критерии для индивидуализации массы тиреоид-ного остатка.

Предложена схема обследования больных с аутоиммунными поражениями щитовидной железы, позволяющая определить дальнейшую тактику их лечения.

Разработан комплекс наиболее информативных методов диагностики при узловых поражениях щитовидной железы и последовательность их применения.

Предложен метод лечения послеоперационного гипотиреоза препаратом имыуномодулирующего типа - миелопидом, а также, гутотрансфузией УФ-облученной крови и применение красного ;вета гелий-неонового лазера. ------

Положения, выносимые на защиту.

1. Хирургический метод лечения при заболеваниях щитовид-юй железы сохраняет свою высокую эффективность, приводя к ¡тойкоыу излечению у подавляющего большинства пациентов с даф-зузнда и полинодозным токсическим зобом и узловой трансфор-гацией щитовидной железы.

2. Генетические особенности и проживание в определенное егионе приводят к особенностям в течение заболеваний щито-идной железы, которые необходимо учитывать при разработке ечебной тактики.

3. Аутоиммунные механизмы принимают участие в реализации аболевания у большинства больных диффузным токсическим зо-ом. Большая выраженность аутоиммунных процессов при диффуз-оы токсическом зобе ведет к повышению склонности и рециди-

вам при консервативной терапии и оперативной лечении и требует более радикальной хируршческой тактики.

4. Из схемы обследования больных с диффузным токсическим зобом могут быть исключены радиоизотопкые методы обследования (поглощение №11, сканирование), она должна быть ограничена определением тиреоидных гормонов и ТГГ радиоиммунологическим методом.

5. Среди жителей Северо-Запада России аутоиммунный тирео-идит встречается с повышенной частотой при наличии у индивида йЬА-йт- 5.

6. Аутоиммунный тиреоидит в изученных регионах не связан с увеличением частоты возникновения злокачественных новообразований щитовидной железы. Лечение его долено быть консервативным, лишь при развитии осложнений показано оперативное лечение - ограниченная резекция пораженного органа.

7. Узловая трансформация щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев ке может рассматриваться как следствие наруаения аутоиммунитета.

8. Абсолютно надежные методы дифференциальной диагностики между добро- и злокачествэнным характером образования при узловом зобе в настоящее время отсутствуют. Хирургическое лечение является методом выбора при узлах более 3 см.

9. Облучение области щитовидной железы гелий-неоновым лазером и аутотрансфузкя Уй-оСлученной крови ведет к клиническому улучшению у больных с послеоперационным гапотиреозом.

Апрооац;:я работы. Основные положения диссертации доложены и ебсуздекы на 2 Всесоюзном съезде эндокринологов Iг.'Гак-кант, 1289), на IX Республиканской научно-практической кон-

фе^к^лн эндокринологов (г.Таллин, 19&>).

По теме исследования опубликовано 12 печатных работ. По материалам диссертации направлены во ВнШГПЭ две заявки на изобретение.

Практическая реализация работы.

Разработанные при выполнении исследования способы иммунологического прогнозирования функции тиреоидного остатка, визуального контроля оставляемой массы участка щитовидной железы, сканографического и ультразвукового контроля адекватности произведенного оперативного вмешательства, профилактика послеоперационного гипотиреоза путем применения иммуномо-дулятора миелопида, а также облучения красным светом гелий-неонового лазера оставленной части щитовидной железы и ауто-трансфузии фотомодаЗицированной аутокрови применяются в работе отделения эндокринной хирургии 4-ой больницы г.Тбилиси и хирургического отделения Балтийской центральной бассейно-. -вой больницы им.Чудновского Санкт-Петербурга.

Данные, полученные в диссертационной работе, введены в лекционные курсы и практические занятия по хирургическим болезням на кафедре хирургических болезней № 3 ТГШ и Санкт-Петербургского ЩЦУВа.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; указателя литературы. Основной текст диссертации изложен на 2G& страницах машинописи. Работа иллюстрирована 40 таблицами и JJ рисунками. Указатель литературы содержит 480 наименований работ, в том числе 161 отечественных и 319 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Данное исследование основано на изучении 912 больных с заболеваниями щитовидной железы доброкачественного характера, оперированных в клиниках Тбилисского медицинского института и Санкт-Петербургского ГИДУВа с 1986 по 1992 г.г. Езспределение больных с заболе ваниями щитовидной железы представлено в таблице № 1.

Таблица № 1.

Распределение больных с заболеваниями щитовидной-железы по нозологияы и по регионам

I

Города -

Нозология

ДТЗ

I ДТЗ с 1 аденома-■ тозной '. транс-1 формац

Тбилиси | 99(29,2?); 23(6,8?)Г 11(3,Щ 16(4,7?) 98(28,9?У 9: Санкт- ' ' .

Петер- 108(18,8?). 27(4,75«} 1 25(4,3?)' 20(3,5%), 157(27,4?)! 23',

I ■ " ■ •• | . ■ | ; }_|

; , ¡207 |-50 } 36 ; I 36 . | 255 ¡~32

ДТЗ - Диффузный токсический зоб. ШЗ - Полинодозный токсический аоб. АТ - Аутоиммунный тиреоидит. ПЗЗ - Полинодозный эутиреоидшй зоб. УЭЗ - Ыононодозный вутиреоидгшй зоб.

Как видно из представленных данных пациентов с ДТЗ среда больных Тбилиси оказалось 36?, а среди гителей Северо-Запада Россия всего 23,1$. В то же время количество больных с узловато» ¡{орыама вутиреоидмго зоба состазляет гтеди жителей Груша немногим более 1/2 всего количества пациентов - 55,9%, а

- 11 -

в Санкт-Петербурге их достигло почти 3/4 - 68,65?.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 2. Как видно из.таблицы среди жителей Северо-Запада РЪссии относительное количество мужчин среди пациентов с заболеваниями щитовидной железы было почти вдвое больше, чем среди жителей Грузии 11,3% и 6,5% соответственно. Причем эта разница достигается лишь за счет больных с узловыми формами зоба, поскольку мужчин с ДТЗ среди грузин было относительно 5олыде - 2,9% и 1,5% соответственно. Это также может быть звязано с более неблагоприятными экологическими условиями, в которых находятся жители Северо-Запада России. Возраст, в котором впервые диагностировалось заболевание в Грузии, несколь-<о ниже, чем в Рэссии. Так, среди пациентов в возрасте до 20 ¡ет среди жителей Грузии было 5,02%, а Северо-Запада - 2,9%.

Таким образом, заболеваемость узловым эутиреЬидным зобом ) различных возрастах для Грузии и России отмечается следую-дами особенностями. В Грузии довольно рано до 20 лет формуется группа больных с узловым эутиреоидным зобом, возникно-¡ение которой, по-видимому, связано с проживанием этих людей а высокогорье ("альпийский зоб" Кохера).

В дальнейшем количество этих больных возрастает сравни- ■• ельно медленно. На Северо-Западе России, где места со стола начительным дефицитом йода нет, узловая трансформация щито-идаой железы начинает проявляться позже, но зато в дальней-ем возрастает быстрыми темпами, из-за неблагоприятных эколо-ических условий, указанных выше.

Клинические и функциональные результаты хирургического ечения были прослежены в течение 5 лет. При проведении ис-ледозакия были использованы следующие методы:

Таблица & 2.

Распределение больных по поду и возрасту с заболеваниями щитовидной железы в Тбилиси и Санкт-Л^тербурге

Боа р а с т (лет) Ьсего

логия и*.нее 20 21-25 26-35 ,36-45 4 ¿-£5 56-65 более 65 иуж. хин,

»УЖ. »0)1 и У* жен. мух. жен. иух. жен. жен. иу»-. жен. н», ¡-тен.

ДТЗ . ДТЗ еш1 а ПГЗ | АТ * газ * ГоЪ 1 3 7 в 2 3 9 1 4 4 4 2 34 ; 2 & ! * 1 9.1 17 | 2 19 4 2 2 23 13 2 1 18 5 4 4 29 27 5 7 3 6 20 13 1 1 3 1 1 б 3 10 89 23 1 10 ' 2 14 1 97 в 63

Сощее кол-во 1 ' 16 б 18 | 7 64 ! б 63 3 87 64 1 14 22 316

ДТЗ 1 3 Ё. ДТЗ ыл) £ птз ! Й- АТ | § ОАЭ | 1 1 УЗ-З 1 1 7 2 1 2 3 В - 7 13 ! 1 1 2 »■г 16 : 7 23 1 10 19 2 4 ! 1 1 1 ! 1' 14 | 4 39 д 6 25 6 4 а 14 90 1 2 2 2 1 29 5 10 5 36 32 1 3 6 7 е 3 36 30 2 2 2 17 6 9 99 3 24 25 4 16 24 133 25 212

1 03«ев 6 3 кол-во и 12 16 СЗ 20 77 |14 142 в 117 4 78 2 27 65 509 ..... —

- клиническое обследование и общеклиническое лабораторное обследование;

- радионуклидная диагностика, включающая йодпоглотательный тест и тиреосцинтиградшз с использованием ^Тс-пертехне— тат, и

- определение тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза радиоиммунологическим методом;

- эхография щитовидной железы, позволяющая визуально оценить внутреннее строение органа;

- исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, включая определение Т-хелперов и Т-супрессоров с помощью коммерческих ыоноклональных антител;

- определение интерлейкина-2;

- иммуногенетическое типирование по антигенам Ш»А-А,В,С,

- морфологическое изучение препаратов удаленных щитовидных желез;

- аутоиммунное поражение щитовидной железы выявляли при определении антител к ткани щитовидной железы и к тиреогло-булину;

- исследование показателей тиреостимулирующих иммуногло- • булинов радиорецепторным методом,

• Для объективизации полученных данных после их математической обработки введен критерий "относительного риска" развития осложнения, аналогичный широко используемому в иммуно-генетических исследованиях "риску развития заболевания". Показатель относительного риска (ЕЕ) более 2 считается значимым.

Некоторые иммунные механизмы в возникновении и

развитии заболеваний щитовидной железы

Результаты исследования: аутоиммунные поражения щитовидной железы включают диффузный токсический воб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АТ) со всеми его вариантами. Другие заболевания щитовидной железы аутоиммунными не являются, однако, развитие их может сопровождаться иммунологическими нарушениями.

Основным фактором, необходимым для возникновения .ДТЗ, счи тается генетически обусловленное, связанное с системой НЬ А, о рган о-сп ецкфичо с ко е нарушение функции Т-диифоцитов супрес-соров. разрешающими факторами внешней среды могут быть стресс инфекционные заболевания, лекаретвенные Препараты, травма и др., ведущие к ухудшению и без того неполноценной функции Т-супрессоров. Нами были изучены основные.механизмы патогенеза аутоиммунных заболеваний железы. Поскольку в последние годы в ряде сообщений были отмечены различия между лимфоид-ными клетками перифержеской крови и выделенными из ткани щитовидной железы у больных диффузнш токсическим зобом, нами было выполнено исследование по изучений хелперов и супрессо-рэв у больных с ДТЗ в периферической крови и ткани щитовидной железы.

Полученные дашше представлены в таблице В 3.

Обращает на себя внимание, что индекс соотношения хелперов и супрессоров в щитовидной железе в 66,6^ случаев снижен до уровня ыеньце единицы, а периферической крови больных гояько в 33,3*. Этот факт может быть об-ьяскен увеличением С8 •«ии^еццтов за счет ци то токсических клеток, несущих та гаке как

и супрессоры, ¡паркер С8. Если вти рассуждения правомочны, то ыокно сделать предположение о наличии аутоиммунного компонента при диффузном токсическом зобе у ряда пациентов, но не у всех больных.

Таблица »3. Субпопуляции Т-пЛИЫфоцитов периферической крови и выделенных из щитовидной железы лимфоцитов у больных с ДТЗ (на 10^ лимфоцитов/мл)

Группа (хелперы) С8 (супрессоры) С4 : С8

Контроль ЦТЗ (кровь) Размах колебаний 2,510,6.106 ■3,31^0,83*106 2,44-5,03*106 1,9510,35-106 2,84 ¿0,6* 10 6 1,87-5,11-Ю6 1,410,6 1,22+0,44 0,72-2,06

ДТЗ (щитов, железа) Размах колебаний 3,2+0,98*106 2,15-4,03*106 3,1+0,76* 106 >1,84-4,16* ао6 1,010,39 0,79-1,98

Исследования последних лет показали, что регуляция пролиферации и дифференцировки в специфические эффекторы, двух основных классов иммунокомпетентных клеток Т- и Б-лимфоцитов во многом осуществляется с помощью растворшых медиаторов, часть из которых продуцируется в организме постоянно, а секреция других индуцируется при антигенной стимуляции.

Что касается роли цитокинов в патогенезе аутоиммунных заболеваний, то известно, что аутоиюунные процессы характеризуются выраженной пролиферацией цитотоксических Т-лимфоцитов, специфических к компонентам собственных тканей. Высокий уровень пролиферации обеспечивается Т-клеточным ростовым факто-

ром (интеряейкиноы-2) (ИЛ-2), который может выполнять и ауто-. кринную регуляцию размножения цмтотоксических клеток. Показано, что цитотоксические лимфоциты, реагирующие специфически на ткани щитовидной железы, вызывают ее дезинтеграцию. Ростовым фактором этих цитотсксических клеток является Ш1-2, который продуцируется ими и действует на них (аутокринный тип регуляции). Данные об уровне продукции цитокинов и в частности интерлейкина-2 при различных аутоиммунных заболеваниях весьма противоречивы, хотя практически все исследователи отмечают нарушения в продукции цитокинов при этой группе болезней.

Учитывая противоречивость имеющихся данных и отсутствие аналогичных отечественных работ, нами было выполнено исследование по сравнительному изучению уровня стимуляции пролиферации в реакции бласттрансформации с ФГА лимфоцитов периферической крови и щитовидной железы больных с диффузнш токсическим зобои. Полученные данные представлены в таблице ® 4.

Индексы стимуляции пролиферации в реакции бласттрансформации о ФГА (5 мкг/мл) лимфоцитами, выделенными из крови и щитовидной-железы больных с диффузным токсическим зобом

Таблица Ш 4

Индеко стимуляции в РБТ с ФГА (5 ихг/мл)

Группа

мононуклеары крови мононуклеары из щитовидной

железы

¡Контроль

¡ЗЪзмах ! ходебаяиа

5,0 ± 1 4,73 + 4,3

0,8 - 14,8

5,0 + 1,5 2,0 + 1,5

1,0 - 6,0

Как доказывают полученные данные исследования группа представляется неоднородной в отношении индекса стимуляции пролиферации в реакции бласттрансфорыации с ФГА, прежде всего это касается стимуляции ыононуклеаров периферической крови. Гораздо более однородными являются результаты стимуляции пролиферации мононуклеаров щитовидной железы. Обмечается звательное снижение пролиферации в реакции бласттрансфорыации почти всех больных ДТЗ, лишь у одного он был в пределах нормальных величин. При атом не отмечено какой-либо корреляции между индексом стимуляции мононуклеаров периферической крови и щитовидной железы.

Следующим этапом было изучение продукции интерлейкина-2 мононуклеарами периферической крови и щитовидной железы, индуцированной ФГА. Полученные результаты представлены в таблице № 5.

Таблица В 5.

Индуцированная ФГА продукция ИЛ-2 лимфоцитами, выделенными из крови и щитовидной железы больных с диффузным токсическим зобом

Группа Продукция Ш1-2 ВД/106 клетки

мононуклеары крови мононуклеары щитовидной железы

Контроль ДТЗ Размах колебаний 7,82 + 1,3 9,27 + 4,08 2,87 - 15,9 7,2 ± 1,5 10,0 ± 7,1 4,5 - 22,4

Полученные данные вновь свидетельствуют о том, что по указанному показателю больные могут быть разделены на две примерно равные группы: со сниженной продукцией интерлейки-

на-2 и повышенной. Для монснуклеаров периферической крови группа больных с повышенной продукцией ИЛ-2 вдвое меньше чем со сниженной. При исследовании выработки ИЛ-2 лимфоцитами щитовидной железы снижение и повышение ее отмечалось одинаково часто. При этом вновь не отмечено какой-либо корреляции между данными, полученными у отдельных больных в каждой из групп.

Семейная предрасположенность к развитию большинства заболеваний щитовидной железы является установленным фактом, " но зачастую трудно определить конкретный генный механизм,участвующий в ее реализации. Среди методов, применяемых для его . выявления, используют семейные обследования, анализ близнецов и изучение генетических маркеров. В качестве последних широкое распространение получило изучение антигенов системы HLA - главного комплекса гистосовместимости человека, особенно, успешно используемое при изучении предрасположенности индивида к возникновении диффузного токсического зоба.

Нами было выполнено аналогичное исследование по иммуно-генетическому типированию пациентов с ДТЗ. Распределение антигенов HLA свидетельствует о том, что среди жителей изученных регионов антиген ИЬА-В8 у. больных с ДТЗ встречается значительно чаще, чем в контрольной группе. Риск развития заболевания пси этом составляет 2,9. Подученные данные свидетельствую* о том, что для жителей наших регионов Н1»А-В12 не является протектором развития ДТЗ, что подтверждает мнение о том, что ассоциация между HLA-B12 я ДТЗ существует не во всех популяциях хавкавоидов.

Поваленный риск развития заболевания 2,5 отмечен у инди-вкдумов с наличием в генотипе НЬА-О^З, что соответствует литературным данным дая хавкааоидсЕ, однако для налей группы

обследуемых' этот риск относительно невелик 2,5 - ниже, чем 1»ри наличии у индивидумов HLA-B8.

Нами были изучены ингибирующие антитела к рецептору для ТГГ у 78 больных с ДТЗ, из них 20 не получали антитиреоидные препараты, у 57 была проведена антитиреоидная терапия мерка-золилом и 56 из них были обследованы в послеоперационном, периоде и у них вновь определяли уровень антител. Полученные данные показывают, что антитела к рецептору для тиротропина выявлялись у 75% больных ДТЗ, не получавших антитиреоидной терапии. Какой-либо зависимости от прла или возраста больных выявить не удалось.

После проведения антитиреоидной терапии антитела к рецептору для Тиротропина продолжали определяться у 29% больных, что является, вероятно, следствием иммуномодулирупщего действия тиреостатиков. Обследование, выполненное через один год после выполнения оперативного вмешательства этим больным, показало, что антитела к рецептору для тиротропина выявлялись у 15/«.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, во-первых, что в ряде случаев оперативное вмешательство может эффективно воздействовать на патогенез заболевания, при- • водя к прекращению выработки антител к рецепторам для ТТГ i. прекращению стимуляции тиреоцитов. С другой стороны, н^аи данные. подтверждают мнение тех исследователей, которые считают, что определение антител к рецептору ТТГ может явиться важным критерием для прогнозирования вероятности возникновения рецидива заболевания.

Результаты исследования показали, что статистически значимыми факторами риска возникновения рецидива ДТЗ является

сохраняющийся после оперативного вмешательства высокий уровень антител к рецептору для тиротропина. Степень риска развития рецидива у этой группы больных составила 19,6 и возникновение рецидива отмечено у 45,67° больных (при 2,1% в контроле). Значительно менее значимым фактором являлось наличие в фенотипе пациента НЬА-В8 и Т^г-З. Степень риска у таких больных равнялась 4,25 и возникновение рецидива отмзче-но у 16,6$ больных с наличием указанных антигенов в фенотипе.

Еще меньшее значение имело нарушение соотношения Т-хел-перов и Т-супрессоров. Вюк возникновения рецидива был лишь 2,1 и рецидив заболевания отмечен у 8,3% пациентов.

Любое из сочетаний указанных факторов приводило к "синдрому взаимного отягощения" в той или иной степени повышая риск возникновения рецидива. Особенно важным был этот феномен при наличии всех трех факторов нарушения иммунного гомеоста-за, а именно присутствия антител к рецептору для тиреотропи-на, наличия в фенотипе Н1А-Б8 и 0*3 и нарушения соотношения Т-хеллэров и Т-супрессоров.

Изучение связи мезду антигенами 1 и 0 локуса у больных аутоиммунным тиреоидитом показало, что среди больных Северо-Запада России отсутствует ассоциация мезду НЬА-А и В, что же касается антигенов П локуса, то имеется положительная ассоциация между НЬА- Ьг5 и заболеваемостью ¿1, однако риск возникновения заболевания составляет всего 2,7,

Им^уногенетическое.типирование по антигенаи НЬА, А, Б, С и бг ив выявило статистически значимой зависайте между вадичкем у больного какого-либо определенного антигзна НЬА или их сочетаний и развитием у него узлового нетоксического з'ойа.

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба

В наших клиниках находились на лечение 257 больных ДТЗ. Распределение их по полу, возрасту и форме зоба представлено в таблице № 6.

Таблица № 6.

Распределение больных ДТЗ по полу, возрасту и форме зоба

Пол Мужчины Женщины

35 - 13,6? 222 - 86,38?

Возраст Слет) 16-20 21-25 26-35 36-45 4 6-55 56-65 >65

13 27 49 65 54 33. 16

Фоша зоба Диффузная • Диф.с аденом.трансформацией .

207-80,6? 50 - 19,4?

В группу больных вошли и больные с аденоыатозной трансформацией железы.на фоне ДТЗ, поскольку клиническая картина у них обусловлена именно наличием ДТЗ, а не сопутствующей аденоматозной трансформацией. Оно имело место в 19,06? случаев. Среди оперированных в клинике больных лишь 30,3$ были в возрасте от 20 до 35 лет, в то время как больные в возрас- : те 36-55 лет составили почти половину - 52,2%.

Аденокатозная трансформация ткани железы при диффузном токсическом зобе отмечается с возрастающей частотой, в различных регионах мира. также можем отметить неуклонное возрастание частоты выявления узлов при гистологическом исследовании препаратов, с 1950 по 1990 г. частота выявляемосги узлов возросла с 9,7? до 33,7%. Отмечается также,.что частота адено-цатозной трансформации возрастает прямо пропорционально воз-

расту больных.

Офтальмопатия при ДТЗ имела место у больных. Лишь у 3-х из них до операции она носила тяжелый инфильтративный характер. Возникновение офтальмопатии и ее тяжесть не коррелировали с тяжестью проявлений тиреотоксикоза, что подтверждает мнение о наличии особой группы антител к рецепторам рет-робульбарной клетчатки, не идентичных таковым для рецепторов ТГГ на клетках щитовидной железы, хотя и находящихся с ними в определенной корреляции.

Диагностика ДТЗ в настоящее время в нашей стране преимущественно выполняется эндокринологами поликлиник и включает помимо клинического обследования: определение уровня поглощения РВП (обычно сканирование щитовидной железы; определение гормонов щитовидной желеаы в ТГГ. По 8 то Я схеме обследованы и большинство кадшх больных. Анализ материалов свидетельствует о «ом, что используемая в настоящее время традиционная схема не является оптимальной и должна быть изменена.

1. Уровень поглощения ке несет в себе какой-либо новой информации во сравнение с определением тиреоидных гормонов, требует введения в организм хотя и в малых дозах радиоактивного вещества, дорогостоящее аппаратуры. Поэтому в настоящее время ысиет быть в подавляюще» большинстве случаев исключен кз схемы обследования больного с ДТЗ, также как баз ущерба было ксклсчено определение основного обмена.

2. Сканирование щлтоаидноа железы при ДТЗ, больае чей в ЭОл случае» таххе не дам какой-либо дополнительной инфор-нвдкя, его следует применять дхаь для исключения опухоли щи-»¿»ядаоа железы на ¿оае ДТЗ.

3. Определение тиреоидаых гормонов при наличии качест-

£ энных наборов является наиболее информативным методом обследования больного с тиреотоксикозом и должно быть внедрено повсеместно.

4. Определение ПГ, имеющее чрезвкчайно важное значение для диагностики пшогиреоза, особенно без ярких клинических проявлений, при обследовании больного с тиреотоксикозом мало-инфорыативно и также может быть исключено из схемы обследования.

Таким образом, лабораторное обследование больного о тиреотоксикозом может быть без сколько-нибудь значительного, снижения информативности, значительно упрощено и стать более ■ дешевым.

Аналогичные рекомендации предлагает врачам Ассоциация эндокринологов США (1991 г.).

Оперативное вмешательство показано:

- при повторном рецидиве поЪле консервативной терапий и возникновении осложнений при ее проведении;

- при развитии осложнений, приводящих к гранулоцитопении больных;

- при аллергических реакциях, проявляющихся в появлении . кожных высыланий, лихорадки, конъюнктивита, болях в суставал и др.;

- у больных с зобом больших размеров, особенно если железа увеличивается под влиянием тиреостатиков;

- при компрессии органов шеи увеличенной железой;

- у больных с подозрением на злокачественное перерождение;

- у больных молодого возраста, беременных или планирую-

щих беременность на ближайший срок;

- если больной в силу обстоятельств или особенностей ха- • рактера не способен выполнять схему консервативной терапии;

- при необходимости стойкого устранения тиреотоксикоза в возможно кратчайший срок.

Оперативные вмешательства при ДТЗ выполнялись в пределах субтотальной резекции щитовидной железы, производимой в Грузии по О.Б.Николаеву и в Санкт-Петербурге преимущественно по Е.С.Драчинскоа.

Ыасса оставляемой части щитовидной железы в Грузии составляла от 5 до 10 г и в Санкт-Петербурге от 4 до 8 г.

Изучение функционального состояния тиреоидного остатка было проведено в различные сроки после хирургического вмешательства в группе пациентов в возрасте 25-55 лет с длительность» заболевания до 3-х лет. Полученные результаты представлены в таблице В 7.

Таблица » 7.

функциональное состояние тиреоидного остатка *

в зависимости от сроков после проведения операций

Срок Тиреоидкый статус Общее кол-во больных

после опера- Эутиреоа Гипотиреоз Рецидив тиреотоксикоза

нде») субклинический клинический

1/2 года 96-61,1$ £6-22,9$ 25-15,9$ — 157,

|1 год 110-70,1$ 27-17,7$ 15-9,9$ - 152

3 года 1 |130-82,С£ 6-4,1$ 7-4 ,8$ 3-2,1$ 146

Из представленных в таблице данных вытекает, что 3 года после операции - тот срок, когда функция тиреоидного остатка стабилизируется. К этому времени концентрируется наибольшее количество пациентов, которые находятся в эутиреоидаом состоянии. К этому сроку и происходит уменьшение количества лиц, находящихся в состоянии клинического гипотиреоза.

Развитие послеоперационного гипотиреоза с большей частотой отмечалось у больных с длителькш дооперационным течением заболевания и п оводимой им терапией тиреостатиками. Не отмечено увеличения частоты развития послеоперационного гипотиреоза среди больных с высоким титром антител к тиреогло-булмну.

Использование временного критерия для определения понятия рецидива заболевания ыалообосновано. Целесообразнее разделить послеоперационные рецидивы тиреотоксикоза на:

1. тиреотоксикоз, возникающий после неадекватно выполненной операции (60^);

2. тиреотоксикоз вследс.вие повыиенной стимуляции нормального по массе тиреокдного остатка (25Й);

3. тиреотоксикоз, который возникает из-за аденоматозной трансформации остатка щитовидной железы с высокой функциональной активностью и увеличения массы тиреоидного остатка (13,350.

Рецидив такого генеза невозможно предупредить.' Он возникает через значительный промежуток времени - з наших наблюдениях в среднем через 4 года после первичного оперативного шо-иательстза и имеет белее стертое клиническое течение.

Оперативное вмешательство при рецидиве тиреотоксикоза вы-юлнить технически сложнее, из-за изменений топографо-анато-мческих взаимоотношения, обусловленных ранее проЕ<здекно2

операцией, наличие* Рубцовых изменений, повышенной кровоточивости} тканей и опасностью повреждения гортанных нервов, околощитовидных аселее и др.

В результате повторных операций по поводу рецидива тире' V

отэксикова в 100? случаев устранялся тиреотоксикоз, 66,&> большее находились в »утиреоидном состоянии, у остальных отмечался гипотиреоз.

Результаты хирургического лечения при. наличии аденома- -тозной трансформации на фоне диффузного токсического зоба ич отличаются существенно от результатов оперативного лечения больных ДТЗ бев аденоматозных узлов.

Лечение полянодоэнога токсического зоба (ПТЗ) должно быть оперативным у подавляющего большинства больных. Оно обеспечивает устранение тиреотоксикоза у 92% больных. Резекция щитовидной железы принципиально должна выполняться в пределах макроскопически неизмененных тканей^ независимо от ее объема. Однако, допустимо у пожилых: людей с ИБС Оставить участок ткани щитовидной железы с аденоматозными изменениями для того, чтобы в послеоперационном периоде избежать назначения тиреоидина. У »той группы больных эффективно также применение ор-тотогшческоя аутотранепдантации тиреоидаой паренхимы, обработанной вне операционного поля.

Рост аутоиммунных заболеваний среди населения и в частности аутоиммунного тиреовдита отмечается также и в наших регаонах. Так по результатам профилактических осмотров в Санкт-Петербурге диагноз-"аутоиммунный тиреовдит" предполагался - у 3% взрослых женщин по данным клинического обследование и сонографии. В наших хирургических клиниках, придерживающихся консервативной тактики при лечении аутоиммунного

- 27 -

тнреоидита, оперативные вмешательства при этой заболевании вое же составили 3,4% в Петербурга и 4,8? в Тбилиси от общего количества операций на щитовидной лелязе.

Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита

С 1987 по 1992 г.г. в клиниках Петербурга и Тбилиси было оперировано 36 больных, которым послеМорфологического, исследования препарата бьи установлен или подтвержден диагноз "аутоиммунный тирееидат* (АТ>. Ни в одной из препаратов щитовидной железы не было выявлено злокачественной опухоли, таким образом по наиии материалам но подтверждаются сведения о роли аутоиммунного тиреоидата как фактора, способствующего возникновению рака щитовидной аалезы.

Показания к хирургаческоцу леченет аутокиыунного тирео-идита у наютх больных были следунщшя: компрессия органов шеи, тиреотоксикоз, подозрение на злокачественную опухоль.

Объем и техника хирургического вмешательства при аутоиммунном тиреоидитз изменялись в зависимости от поставленных перед хирургом задач. Оперативная вкзпательства были следующими: резекция доля щитовидной зеяезн; резекшш пероаейка и медиальных отделов; суб то-сальная резекция щитовидной яеяезы; тиреоэдэктоаая и гегатарзовдактоаия.

Оперативные вмешательства ара АТ относятся к разряду слезных, прежде всего из-за интимного сращения поверхности щитовидной железы с окрузсающими структурами, поэтому при проведении их нередки осложнения, связанные с техническими погрез-н ос тлил яри выполнении оперативного вмешательства. Наиболее частша послеоперационное! осложнениями были парез голссозоа

связки (3) и гипокальциемия (3). Первое из них было обусловлено повреждением возвратных нервов, второе удалением или значительной травматизацией паращитовидных желез.

Гипотиреоз возник у большинства из оперированных больных (13 из 24 ~ 54,у которых до операции было еутиреоидное состояние. При втом, гипотиреоз развился практически независимо ог объема выполненного вмешательства, но преимущественно в группе больных с диффузным поражением ткани щитовидной желвак.

Хирургическое лечение узловой трансформации щитовидной железы

Больные с узловой гиперплазией щитовидной железы составили большинство пациентов с патологией етого органа, оперированных как в отделении эндокринной хирургии г.Тбилиси (55,4>6), так и в хирургическом отделении Балтийской центральной бассейновой больницы Санкт-Петербурга (69,155) (таблица №8).

" ' Таблица № 8.

Операции при узловом эутиреоидном зобе в отделениях андокринной хирургии г. г. Тбилиси и Санкт-Петербурга за 1986-1992 г.г.

Города Общее кол-во оперированных больных Кол-во больных с узловой трансформацией Узловой |многоузло-80б | вой зоб

Тбилиси 341 189 ( 55,4$) 91(48,135) | 98(51,8^)

Санкт- !

Ееа'зрбург 571 394 (69,Ш 237(60,15%)! 157(39,8$) 1

Что же касается характера узловой гиперплазии, то отмечаются различия в соотношении количества больных с моно- и полинодозными формами зоба между нашими регионами. Так, в Грузии количество больных с монодозной и полинодозной формами зоба было почти одинаковым. В то время, как в Северо-Западном регионе России отмечается значительное преобладание больных с наличием одного узла в щитовидной железо, определяющего клиническую картину заболевания.

Данные о сравнительной ценности использованных методов диагностики приведены в таблице № 9.

Таблица 15 9. ,

Сравнительная ценность методов выявления и обследования узлов в щитовидной железа

Бремя выявления Метод исследования Кол-во обслед. Правильный ответ С разыео .узла._в см) Дожно-полож. ответ Ложно-отриц. ответ

0,5 1 | 2 3 3

Профилактический осмотр Пальпа- i <ио ция . ( УЗИ ! 212 20 4 14 4 4 6 6 8 '8 ' 12 2

Обследование cía-Имопасных Зольных УЗи Окаии-* роввние 220 зег 207 250 L. , . 11 94 2 1 i '18 !

Наиболее информативным методом для диагностики наличия узлов в щитовидной железе является ультразвуковое исследование. Наименее информативно сканирование желегы, а пильпагчя занимает промежуточное положение. Однако, нам кажется, указанные метода не должны противопоставляться друг Другу, а исполь?оваться в комплексе. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. 'ЛизикальныЯ метод наиболее простой к нэ

требует какой-либо аппаратур!, при определенном опыте исследователя позволяет выявлять практически все узлы диаметром более 2 см, необходим при первичном скрининге больших групп обследуемых. Ультразвуковое исследование - наиболее точный метод, позволяющий осуществить практически 100% диагностику узлов более 1 см, однако требует довольно сложной аппаратуры, и по нашему мнению массовое УЗ-обследование целесообразно п|и

л»

работе с контингентами пациентов с высокой степенью риска развития злокачественного новообразования щитовидной железы, например, в зонах облучения. Сканирование щитовидной железы наименее информативно для выявления наличия узла, т.к. они могут быть заподозрены лишь со наличию участков снижения или повышения накопления ВШ.на фоне нормального изображения железы. Однако, втот метод позволяет выявит* как группу больных с "холодными", наиболее потенциально опасными в плане злокачественного перерождения узлами, так и "горячие" узлы, наличие которых может сопровождаться возникновением у больного тиреотокбикоза.

Применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии показывает, что этот метод высокоинформативен, прост в использовании и безопасен для больного. Хотя как и любой метод имеет свои отрицательные стороны; зависит от точного попадания пункционной иглой в опухолевой участок, что не всегда удается при маленьких узлах; имеет значение и квалификация цитолога. Правильный диагноз может быть поставлен лишь после цитологического исследования пунктата, полученного из 4-6 различных участков узла.

Поэтому очевидно, что массовое использование этого метода у больных с узлами диаметром до 1,5-2 см вряд ли целесо-

образно, так как даже используя УЗ-контроль, выполнить все необходимые условия невозможно. Метод целесообразно применять у больных с клинически определенным узлом щитовидной железы, особенно если по какиы-ллибо соображениям оперативное лечение данного пациента представляется нежелательным. При морфологическом исследовании препаратов щитовидной железы пациентов, направленных на операции по поводу узлового зоба, карциномы щитовидной железы были выявлены среди больных Грузии около а Северо-Запада России около 2,5%. В эту группу вклгчены пациенты, диагноз рака у которых был поставлен при аспирационной биопсии или при гистологическом исследовании препарата удаленной железы. Ни регионарного, ни отдаленного ыетастазирования у больных этой группы не отмечено. Разница на первый взгляд представляется существенной, однако, если учесть, что оккультная карцинома по данным зарубежных исследователей выявляется от 5,6& до 35,то полученные цифры даже для Грузии являются низкими и не отражают, по-видимому, истинную картину.

Показания к выполнению оперативного вмешательства у боль-зых с узловыми формами зоба были различны. Основную группу 85 пациентов составили больные с узлами щитовидной железы, показанием для операции у которых была необходимость устранения {осметического дефекта, вызванного большем зобом, особенно »дкостороннкм. Среди этой группы преобладали больные молодою возраста, чаще женщины. На втором месте по количеству грул-[а больных, у которых необходимость выполнения оперативного ¡мелательстэа быяа обусловлена подозрением на злокачестзегг-:кя характер образования - 71, основанном или на клинических :ризнаках (ловьшенная плотность, быстрое увеличение узла; :шг

на данных дополнительных исследований (скаиография, биопсия).

Вся предоперационная подготовка больных с узловыми формами аоба проводилась в амбулаторных условиях, за исключением отдельных больных позддоуо возраста с тиреотоксикозом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Оперативное вмешательство выполнялось обычно под обдам обевболиваниеы. Объем и зсар&ктер выполнения операции зависит от выраженности и распространенности патоло'гического процесс са и представлен в таблице 10.

Таблица № 10.

Оперативные вмешательства, »даоаденные у больных с узловой трансформацией

Операция Характер патологии Резекция доли . Гемити- реоид- эктомия Двусторон« няя реЗеКЦИЯ щит, железы Резекция в объеме суб-» мотальной резекции Тирео- ИД9КТС- мия

Одиночный уэел 193 ' 113 22

Полинодоз-нт зоб /.-б . 31 128 73 18

Тиреоидный статуо больных после оперативного лечения узлового аоба прежде всего обусловлен количеством ткани, оставляемой после оперативного вмешательства, что зависит от характера операции. :

При обширных резекциях щитовидной железы по повоет поли-нодоадого аоба не всегда-удавалось оставить достаточное количество ткани щитовидной железы, повтому послеоперационный гипотиреоз у них не являлся редкостью. Такие больнне подлежат диспансерному наблюдению, проведению систематического

контроля за уровне ТТГ и назначения горлональной терапии. Золи нет противопоказаний, например ИБС, то таким пациентам может быть назначен тироксин в целях профилактики.

Все больные после выполненной тиреоидэктомии получали заместительную терапию тиреоидными препаратами.

Возникновение узлов в щитовидной железе после оперативного вмешательства на ней, по-видимому, представляет собой закономерный процесс прогрессировать аденоматозной трансформации органа. Удаляя во вреда оперативного вмешательства большие узлы щитовидной железы, хируг ни в коей мэре не предупреждает этим возникновение новых, поскольку сохраняются все факторы, способствующие этому. Тактика хирурга при возникновении у больного узлов повторно, по нашему мнении, должна быть более активной. Расположенные в плотных Рубцовых тканях эти узлы при росте оказывают давление на окружающие структуры, вызывают значительную деформации шеи. Поскольку технически оперативное вмешательство безусловно представляется более сложным, чем первичная операция, то она долгна выполняться под общим наркозом хирургами имеющими опыт- в этом разделе хирургии, лучше в специализированном отделении эндокринной хирургии.

При оперативных вмешательствах у больных с узловыми эу-тиреоидныыи зобаии, когда вторая доля шитовидаой железы полностью сохранялась, после операции мы наблюдали незначительное снижение в течение первых б месяцев в сыворотке крони урозня тироксина и повышение уровня ТГГ. Зти сдвиги нормали-. зовались к 1 году .после операции.

Обобщенная таблица функциональных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у ©2 больных,

обследованных через 3 года после операции приведена ше..

Таблица № 11. Функциональные результаты хирургического . лечения заболеваний щитовидной железы

Нозология Эутиреоз Гипотиреоз клинический Рецидив заболевания

ДТЗ 136 (93,15%) 7 (4,7%) - 3 (2,1$)

ПТЗ 33 (91,6%) 3 (8,3%)

ПЭЗ 178 (87,752) 22 (10,^) 3 (1,5%)

УЭЗ 271 (95,7%) - 12 (4,24%)

ДТ 11 (45,8%) 13 (54,2%) -

Общее количество больных 629 45 18

Послеоперационный гапотиреоз.

Методы профилактики и коррекции.

Данные касающиеся частоты развития гипотиреоза после оперативных 'вмешательств на щитовидной железе при доброкачественных ее поражениях, относятся преимущественно к оперативному лечению диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидина. При этом результаты различных клиник значительно различаются между собой,' варьируя от 3% до 50% и выше. Наиболее известные клиники приводят цифры гипотиреоза после хирургического лечения болезни Грэвса от 20 до 30%, примерно 2/3 составляют больные с субклинической формой гипотиреоза и 1/3 с клиническими его проявлениями. Гипотиреоз можеЪ развиться п;)сле оперативных вмешательств на щитовидной железе при любой форме доброкачественного ее поражения.

- 35 -

■ В наших клиниках на протяжении последних лет проводится интенсивный поиск и использование различных методов и технических приемов, позволяющих обеспечить адекватную функцию ти, реоидного остатка после оперативного вмешательства на щитовидной железе. В рамках данного исследования выполнено изучение некоторых новых методов, направленных на улучшение функции оставленной части щитовидной железы после операций на ней.

В наием исследовании ыиелопид был применен при лечении послеоперационного гипотиреоза у 25 больных. Миелопид вводили подкожно после разведения 0,1 г препарата в 1,0 мл раствора хлорида натрия.

Препарат в указанной дозе вводили ежедневно, однократно-, в 7 часов утра. Курс лечения продолжался в течение 5 дней. Действие препарата изучали на основании клинической оценки состояния больного, уровня тиреоидных гормонов и состояния клеточного и гуморального иммунитета. Все исследования выполняли через 7 дней и через 1 месяц после окончания курса лечения.

Применение миелопида окааало определенный положительный клинический эффект на больных с послеоперационным гипотиреозом. При атом влияния на содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови обнаружено не было.

Не наблюдалось сколько-нибудь существенных изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета после введения миелопида. Последнее несколько неожиданно, так как названный авторами В-активин - миелопид должен оказывать заметное влияние на продукцию игшуноглобулинов Б-клетками. Однако, учитывая его положительная эффект на общее самочувствие бсльшхх, ма рекомендуем применение этого препарата з комплексном лечении гапотиреоза. с другими методам* лечения, э качестве бяссог-

мулятора.

Использование УФ-облученной аутокрови при лечении послеоперационного пшотиреоза

Аутотрансфузия фотомодифицированной крови (АУФОК) была применена в клинике у 20 больных (19 женщин, 1 мужчина). Воз-рас® о® 35 до 65 лет. Всем пациентам была выполнена резекция щитовидной железы в объеме субтотальной / От' операции до применения АУфОК прошло о» 6 ыес. до 5 лет.

Больным с гипотиреозом, развившемся после оперативного лечения АУФОК выполняли с помощью аппарата ВД-73М "Изольда" со скоростью кровотока 20 мл/миы и объемом облученной крови иг расчета 2 ыл/кт массы больного. Длина волны УФ 254 нм, интенсивность воздействующего на кровь иалучения 20-30 вт/м^, ана-вробные условия облучения. Больному проводили курс 5-8 процедур АУфОК о интервалом в 1. день амбулаторно. АУФОК дала положительный клинический эффект у19 больных. Благоприятное действие отмечалось к концу курса, а у некоторых пациентов после первых же трансфу8ий и выражалось в исчезновении или уменьшении.слабости и сонливости, уменьшении массы тела, исчезновении отеков, повышении кожной

При .осмотре через 2 месяца у 11 пациентов состояние клинического эутиреоза, у 8 вновь появились признаки гипотиреоза, но менее выраженные, чем до АУФОК, и им вновь назначен тиреоидин, хотя и в иеныаих дозах. При осмотре через 4 месяца 11 | больных по-прежнему находились в еутиреоидном состоянии.

Клинический аффект1 достигну? у 11 человек из"20. Что же -'кисается теоретического обоснования действия УФ-облученной <'крови при этом патологическом состоянии, то отсутствие увеличения выработки тиреоидаых гормонов оставленной частью щито-

видной железы позволяет исключить этот механизм. Однако еле-. дует пошить, что эффект действия гормонов связан по крайней мере с двумя факторами, во-первых, количеством вырабатываемого гормона. Во-вторых, с чувствительностью ткани к его воздействию. Снижение чувствительности и возникновение резистентности тканей к действию тиреоидных гормонов ведет к развитию т.н. "периферического гипотиреоза", патологическому состоянию связываемому с понижением периферического превращения Т^ и Тд и,в ряде случаев, носящего наследственный характер. Нам кажется, что при воздействии Уф-облучения мы встречаемся с повышением чувствительности тканей к действию тиреоид-яых гормонов, поэтому и отмечен благоприятный клинический а?-£ект, выражающийся в исчезновении или уменьшении симптомов гипотиреоза при отсутствии возрастания продукции тиреоидных ■■оршнов.

Использование гелий-неонового лазера (Г-НЛ) при лечении поелеоперацкэнного гипотиреоза

Все пациенты были оперированы по поводу заболеваний очевидной железы в объеме субтотальной резекции. От резекции

0 применения Г-НЛ прошло от 2 месяцев до 2 лет. Послеоперайонный гипотиреоз был диагностирован на основании илиничес-их и лабораторных данных ( 3 ^-поглощение и определение иреоидных гормонов). Все больные находились на заместитель-)й терапии и иолучали тиреоидин, который отменяли за 2 неде-

1 до начала Г-НЛ. Пациенту с гипотиреозом, развиваемся лос-5 оперативного лечения, выполняли Г-НЛ с помощью установки 10-01 (дайна волны 0,63 А), мощность не менее 20 мв, диаметр -чха I у. ). Больному прэводился курс лечения - 10 процедур

Г-НЛ: каждый день по одному сеансу аыбулаторно, в течение 5 мин. Луч красного света Г-НЛ направляется на переднюю поверхность шеи в области проекции щитовидной железы (положение пациента - лежачее). Расстояние от источника луча до кожи пациента не должно быть более 10-15 см.

Достижение положительного результата лечения оценивали

по следующим критериям: 1 - исчезновение клинических призна-

- ¡р-

ков гипотиреоза; 2 - отмена заместительной терапии; 3 - повышение в сыворотке крови уровня гормонов Та и Т4 и снижение уровня ТГГ.

После проведения 10 сеансов Г-НЛ у пациентов отмечена тенденция к повышению содержания в сыворотке крови Т^ и снижение содержания ТГГ. Иэ 29 больных у трех не было достигнуто ни клинического, ни гормонального эффекта от применения Г-НЛ. У 10 пациентов «тот способ дал хороший результат, что выражалось в. отмене заместительной терапии и исчезновении клинических признаков гипотиреоза, таких как сонливость, отеки, сухость кожных покровов, брадикардия.

При анализе результатов проведенного исследования следует отметить, что, как и УФ-облучение, лазерное облучение оказывает благоприятный клинический аффект при послеоперационном гипотиреозе, устраняя или уменьшая симптомы гипотиреоза. Это следовало ожидать, поскольку, как уже было указано выие, эффект действия обоих видов излучения на организм во многом совпадает. Однако, следует отметить одну существенную особенность Б ряде случаев у больных после облучения гелий-уеоновым лазером тиреоидного остатка отмечено увеличение продукции тирео-идных гормонов. Это псззволяет предположить, что при воздействии лазерного излучения благоприятный клинический эффект ыо-

лет достигаться ъь. счет совместного аффекта увеличения выработки тиреоидных горлонов и повышения чувствительности тканей к их действия.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания щитовидной железы в Грузии и на Северо-Западе России характеризуются более частой встречаемостью мононодозного зоба среда жителей России, в то время как количество злокачественных опухолей на фоне узлового зоба з Грузии отмечено в 2,5 раза чаще (6,6$), чем на Северо-Западе России (2,5$).

2. ^определение генетических маркеров (антигены НЬА. 1 и П класса) среди больных с патологией щитовидной желеаы в Грузии и на Северо-Западе России в целом одинаково и характерно для такового у европеоидов. Отмечается положительная ассоциация между частотой встречаемости ДТЗ и Н1»А-88 и £»-3.

Среда жителей Северо-Запада России выявлена положительная ассоциация между частотой встречаемости аутоиммунного тирео-идита и НЬА СИ. 5.

3. При диффузном токсическом зобе имеет место нарушение соотношения между хелперной и супрессоркой популяцией лимфоцитов с нарушением проекции ими интеряейккна-2 и появление антител к рецептору дяя тиротропика. 3 послеоперационном периоде отмечается прекращение продукции г.ктател у части больших.

4. В этиологии л патогенезе узлового зсба нарузекке иммунитета не является ведуцяи фактором и носи? вторичный ха-зактер.

5. При обнаружении антител к рецептору для 'ПТ и налги®

в фенотипе индивида НЬД-В8, Ог—3 начало заболевания ДТЗ отмечается в более молодом возрасте, он чаще сопровождается офтальыопатией и более склонен к рецидаву.

Послеоперационный гипотиреоз при ДТЗ чаще возникает у больных с продолжительным течением заболевания - более 5 лет, длительно находящихся на тиреостатической терапии.

6. При ДТЗ у больных с одновременным обнаружением высокого уровня антител к рецептору для тиротропина, нарушения хелперной функции Т-лимфоцитов и наличия в фенотипе антигенов НЬА-В8 и размеры тиреоидного остатка не должны превышать 50 иг/кг массы пациента.

7. Аутоиммунный тиреоидит - заболевание, не приводящее в изученных регионах к повышению частоты возникновения злокачественных новообразований в щитовидной железе. Оперативное лечение показано лишь при осложнении заболевания компрессией органов шеи или невозможности дифференцировать со злокачественным новообразованием. Методом выбора должна быть экономная резекция железы.

8. Больные узловым зобом с размерами узла меньше 2 см подлежат наблюдению, с использованием ежегодного УЗИ"обследования. При размерах узла более 3 см показано оперативное лечение.

9. Облучение гелий-неоновым лазером зоны тиреоидного остатка и применение аутотрансфузии фотомодафицированной крови оказывают благоприятный клинический еффект на состояние больных с послеоперационным гипотиреозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы должно осуществляться в специализированных от-

делениях эндокринной хирургии.

2. Обследование больных с диффузным токсическим зобом включает радиоиммунологические метода определения гормонов щитовидной железы и TIT. Следует ограничить использование радиоизотопных методов, прежде всего использование СГ

3. При аутоиммунных заболеваниях обследование больных долга!о включать кммуногенетическое типирование, определение тиреостимулирующих иг.ялу но г л о бул и но в и субпопуляций лимфоид-ных клеток. Полученные данное должны стать основой для прогнозирования послеоперационного течения и индивидуального подхода npi выполнении оперативного вмешательства.

4. У больных с диффузным токсическим зобом при высокой > степени риска возникновения рецидива заболевания количество гиреоидной паренхимы, оставляемое после оперативного вмешательства не должно превышать 50-60 иг/кг массы. Аденоматозная трансформация железы при этом не иекяет объем производимого шрургического вмешательства.

5. Поскольку оперативное вмешательство при аутоиммунном ?иреоадите является вынужденным и ведет к ускорению развития типотиреоза, то оно должно- быть по возможности экономным и [ри компрессии трахеи ограниченным резекцией центральных отелов.

о. not диагностике узловых фора зоба наиболзе надежным зтодом является ультразвуковое исследование, позволяющее ви-влять практически все узлы более 1 см.

7. Больные с выявленной узловой трансформацией долхны на-лхдаться совместно эндокринологом и хирургом с ислользсвзни-ц У5И по крайней мере раз в год. Возможно назначение ии суп-ессизноя терапии тиреоидными гормонами. Выполнение болс-е

сложных методов исследования, в том числе и тонкоигольной. аспирационной цункциодной биопсии представляется ивлишним без особых на то показаний.

8. Хирургическому лечению подлежат больные с узловым зобом, при загрудинном расположении, узла, компрессии органов шеи, быстром прогрессировалии размеров узла и подозрении на

злокачественные образования, гиперфункционирующими узлами.

- • *

Оперативное вмешательство ограничивается резекцией в пределах неизмененной ткани во срочным морфологическим исследованием.

9. Хирургический метод является аффективным при лечении рецидива заболевания при любой форме зоба, однако, техническая сложность и опасность послеоперационных осложнений значительно увеличиваются при выполнении повторного вмешательства, поэтому оно должно выполняться в условиях общего обезболивания высококвалифицированным хирургом.

10. При развит» послеоперационного гипотиреоза больным рекомендуется проводить курс лечения красным светом гелий-неонового лазера зоны тиреоидного остатка, сочетая его с ау-! то тран сфузиями Уф-облученной крови раз в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1« Возможности ультразвукового исследования щитовидной желе-аы// Тез.докл. 3-его Всесоюзного съезда эндокринологов. Ташкент, 1989.- С.591-592 Ссоавт. Георгадзе Е.Р., Поцхве-рашвили В.Г.). ■ 2. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и ска' нирования у больных с заболеваниями щитовидной железы//

- 43 -

Акта эндокриноя.ХШ.- Тез. конф. эндокринологов Эстонии. 22-23 ноября 1990, Таллинн.-С.119-120 (соавт. Мерквелад-зе Н.Э., Поцхверешвили В.Г.).

3. Влияние ыиелопида на больных с постоперационнш гипотиреозом// Тез.докл. симпозиума аллергологов, иммунологов. Финляндия, август 1991.-С.291 (соавт. Гогебашвили Н.).

4. Способ лечения послеоперационного гипотиреоза аутотранс-фузиями УФ-облученноа крови.- Депонировано в Гос.Центре научной медицинской информации. М.- Регистр.Ii Д-22822 от 8/Х-1992 г. (соавт. Бубнов А.Н., Можайский Е.Д.).

5. Применение луча красного света гелий-неонового лазера в лечении послеоперационного гипотиреоза.- Депонировано в > Гос. Центре научной медицинской информации. Ц.~ Решстр. 13 22823"от 8/Х-1992 г. (соавт. Бубнов А.Н.).

6. Показание и хирургическое лечение аутоиммунного тирзоиди-та// Сакартвелос Самедацино Моамбэ.- 1S92.- 13 б.- С.23-25. (соавт. Бубнов А.Н.).

?. Полинодозный токсический зоб// Известия АН Грузии. Серия биолог., 1992, т.18, ff 4, е.301-304 (соавт. Бубнов А.Н.).

3. Зхоскопия при патологии щитовидной железы// Сакартвелос Самедацино Моамбэ. - 1992.- I? б. - С.32.

I. Хирургическая тактика при узловом зобе// Сакартвелос Самедацино Моамбэ.- 1993.- $ 1 (в наборе) (соавт. Бубнов А.Н., Пирцхалаиэвили H.H.).

. Содержание Т и В лимфоцитов при заболеваниях вдтоэлдаоа железы// В сб.; Актуальные вопросы апдо«ринология.- Тбилисский мед. институт.-Тбилиси,- 1953 (в наборе),(соавт. Гогебашвили Н., Торондеадзе В., Георгадзе S.P., Кобааа-вали Н.).

11. Состояние системы гипофиз-надпочечники у больных с заболеваниями щитовидной железы до и после хирургического лечения// В сб.:.Актуальные вопросы эндокринологии.-Тбилисский мед.институт.— Тбилиси.— 1993 (в наборе), (соавт. Георгадзе Е.Р., Гванчахадзе Р.Г.).

12. Влияние хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на репродуктивную функцию у женщин// В сб.: Акту-

^ альные вопросы вдцокринологии.- Тбилисский мед.институт. -Тбилиси.- 1993 (в наборе), (соавт. Георгадзе Е.Р., Мерк-виладзе Н.З.).