Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Организация и технологическое обеспечение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

984609790

На правах рукописи

Федотов Юрий Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 — Хирургия 14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609790

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор

Бубнов Александр Николаевич

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Лучкевт Владимир Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. И. П. Павлова»

Защита состоится «15 » октября 2010 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан « »_2010 г.

член-корр. РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Сергеевич

доктор медицинских наук Валдина Елена Аркадьевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Г. Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хирургический метод остается ведущим при лечении различных заболеваний щитовидной железы, таких как злокачественные и доброкачественные новообразования, узловой зоб с синдромом механической компрессии и тиреотоксикоз.

Распространенность узлового зоба составляет в нашей стране более 10% от общей популяции, и около 5% всех узлов представляют собой злокачественную опухоль, а количество больных, у которых выявляется тиреотоксикоз различного генеза, достигает 2% жителей РФ (Дедов И. И., 2008). Как следствие, ежегодно в России производятся десятки тысяч оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы в настоящее время являются одним из достаточно хорошо разработанных разделов медицины. Современные методы исследования гормонов позволяют диагностировать нарушения функции щитовидной железы на ранней стадии. Использование тонкоигольной аспирацион-ной биопсии дает возможность безошибочно определять характер заболевания при узловом зобе более чем у 90% больных (ОЬапЬ Н., 1993), однако до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары России с 3-й и 4-й стадиями рака и далеко зашедшими нарушениями тиреоидного статуса (Володченко Н. П., 2002). Такое положение обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, так как диагностические методики достаточно сложны и требуют для выполнения наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов, они применяются в настоящее время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях, расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, ими могут пользоваться, в основном, жители крупных городов.

Во-вторых, разобщенность звеньев / объектов и ресурсов современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы приводит к необходимости посещения больным различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в разных учреждениях, в течение длительного времени, что обусловливает значительную пролонгацию диагностического и лечебного этапов.

В-третьих, причиной является отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных, в то время как для полноценной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации необходимо как участие хирурга, так и терапевта-эндокринолога.

Для того чтобы достигнуть существенных успехов в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, важно создать и внедрить

систему, все звенья которой работали бы как единый механизм, обеспечивая современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная с населенного пункта, где проживает больной, и заканчивая специализированной клиникой, где проводится его лечение.

В последние десятилетия для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы широкое распространение получили цитологический и иммуногистохими-ческий методы исследования, а также благодаря развитию методов визуализации анатомических структур в клиническую практику вошли высокотехнологичные малоинвазивные (МИВ) методы оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. Использование МИВ, не ухудшая качества оперативного вмешательства, позволяет добиться значительного снижения его травматичное™ и улучшения косметического результата. Поэтому дальнейшая разработка этих методов представляется весьма перспективной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы путем разработки принципов организации тиреоидологической службы в регионе, создания соответствующей структуры и внедрения современных методов диагностики и оперативного лечения в ее работу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Осуществить анализ структуры заболеваний щитовидной железы в Северо-Западном регионе, требующих хирургического лечения.

2. На основе проведенного анализа разработать принципы научной организации и создать службу эндокринной хирургии, в рамках которой открыть региональный эндокринологический центр (РЭЦ) в г. Санкт-Петербурге, диагностические филиалы (ДФ) в районных центрах Ленинградской области и Санкт-Петербурге, а также создать мобильную диагностическую установку (МДУ) и сформировать выездную диагностическую бригаду РЭЦ.

3. С целью улучшения качества предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов разработать научно-организационную документацию и организовать комплексную эндокринологическую клинику.

4. Разработать и внедрить в практику диагностической службы современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

5. Провести экспериментальные и клинические исследования, обосновывающие возможность использования в работе клиники высокотехнологичных малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оценить эффективность их применения и внедрить в работу клиники.

6. Провести анализ работы созданных структур от момента их организации до настоящего времени (6 лет).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической помощи жителям региона, страдающим заболеваниями щитовидной железы.

Сформулированы принципы создания службы эндокринной хирургии региона и разработана ее структура. На основании научного анализа пятилетней деятельности службы показана эффективность ее работы. Проведено исследование распространенности в регионе заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического вмешательства, в различных возрастных группах, и представлен анализ структуры заболеваемости. При этом установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18-35% взрослых, а рак среди них выявлен у 3,8-5% пациентов, имеющих узел размером более 1 см.

Впервые в мире разработан действующий промышленный образец передвижного диагностического комплекса, способного работать автономно и существенно расширяющего доступность эндокринологической помощи населению, и доказана возможность проведения всесторонней диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента. При этом показано, что точность и информативность проведенных выездной бригадой мобильного диагностического комплекса исследований не уступает результатам, полученным в условиях специализированного диагностического центра.

Разработана и внедрена в практику работы диагностической службы лабораторная диагностика фолликулярных неоплазий щитовидной железы с использованием тонко- и толстоигольной биопсии и иммуно-гистохимии с галектином-3.

Обоснованы организационные принципы, на основе которых созданы диагностические филиалы РЭЦ в районах Ленинградской области и Санкт-Петербурге, и доказана их целесообразность для улучшения качества диагностики тиреоидной патологии.

Впервые в нашей стране разработаны организационные основы формирования и деятельности комплексной эндокринологической кли-

ники и показаны ее преимущества перед узкоспециализированными отделениями. Кроме того, создана методика радиочастотной абляции (РЧА) доброкачественных новообразований щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка различных видов малоинвазивных вмешательств — этаноловой склеротерапии, ЛИТТ и РЧА на щитовидной железе и определены показания для каждого из них.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе научной работы сконструирован и апробирован уникальный мобильный диагностический комплекс «Тиробус», позволяющий осуществлять выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под сонографическим контролем по месту жительства пациента, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для дальнейшего проведения исследований.

Организована выездная диагностическая бригада и разработаны принципы и документы, регламентирующие ее деятельность. По результатам проведенных выездов создана методика ее работы в отдаленных населенных пунктах.

Апробированы и внедрены в клиническую практику диагностические алгоритмы обследования пациентов с доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы.

Разработана модификация субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ, позволяющая улучшить косметический результат операции.

Показаны преимущества органосохраняющих операций у больных с папиллярным раком TIN0M0 перед тиреоидэктомией.

Выявлены показания к различным видам малоинвазивных вмешательств (МИВ) и внедрены в клиническую практику этаноловая склеро-терапия, лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) и радиочастотная абляция (РЧА).

Создана комплексная эндокринологическая клиника, где обследование и лечение пациентов проводится совместно эндокринными хирургами и терапевтами-эндокринологами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Северо-Запад России характеризуется значительной распространенностью таких заболеваний щитовидной железы, как узловой зоб и диффузный токсический зоб, подлежащих хирургическому лечению у значительного числа пациентов. Созданная система эндокринологической службы, включающая региональный эндокриноло-

гичсский центр, районные диагностические центры и мобильную диагностическую установку, позволяет осуществлять полноценную раннюю диагностику тиреоидной патологии и проводить специализированное лечение больных с использованием высокотехнологичных методов.

2. Концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической тиреоидологической помощи населению региона должна основываться на трех основных организационных положениях:

• первичное выявление признаков патологии щитовидной железы по месту жительства пациента;

• использование уточняющей диагностики на основе высокотехнологичного обследования с максимальным использованием возможностей мобильного диагностического комплекса «Тиро-бус» и диагностических филиалов регионального эндокринологического центра;

• проведение специализированного хирургического и терапевтического лечения на базе регионального эндокринологического центра.

3. Выездная диагностическая бригада, работающая на мобильной диагностической установке, и диагностические филиалы регионального эндокринологического центра имеют возможность проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что позволяет осуществлять их профилактику, а также отбор больных — жителей отдаленных районов — для дальнейшего оперативного лечения.

4. Комплексная эндокринологическая клиника дает возможность значительно повысить качество предоперационного обследования больных и осуществить хирургическое или миниинвазивное вмешательство на щитовидной железе и, при необходимости, произвести полноценную коррекцию нарушений функции щитовидной железы, возникающих после оперативного вмешательства.

5. Основной метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы — это сонография с использованием доплеровских методов, значительно расширяющих ее возможности. Цитологическая диагностика, по результатам ТАБ, является дефинитивным методом отбора больных узловым зобом для оперативного лечения.

6. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что внутритканевая деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы (этанол, ЛИТТ и РЧА) обеспечивает устранение основных симптомов заболевания и является альтернативным методом для пациентов, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

7. Разработанная в результате проведенных исследований система оказания хирургической помощи пациентам с тиреоидной патологией позволила добиться уменьшения доли пациентов с запущенными формами заболеваний со злокачественными образованиями и при возросшем числе обратившихся уменьшить количество необязательных оперативных вмешательств.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИИ

Автором диссертационного исследования разработана научно-нормативная документация, касающаяся структуры и принципов работы службы хирургической эндокринологии в регионе. Им организованы региональный эндокринологический центр, диагностические филиалы РЭЦ в городах Ленинградской области и районах Санкт-Петербурга и сконструирована мобильная диагностическая установка. В работе комплексной клиники РЭЦ автор принимал непосредственное участие в качестве оперирующего хирурга. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

Результаты работы доложены на Х1(ХШ) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003 г.); ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003 г., декабрь 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.); 13-м Международном тиреоидологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, май 2005 г.); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе. (Москва, декабрь 2007 г.); II Съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, май 2007 г.); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, сентябрь

2007 г.); Сессии Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, март

2008 г.); Международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, май 2008 г.); на заседании Хирургического общества Н. И. Пирогова (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.); Международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, июнь 2009 г.).

По теме диссертации опубликованы 44 научные работы, в том числе 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу комплексного отделения эндокринной хирургии и эндокринологии, выездной диагностической бригады, диагностических филиалов ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава» (СЗОМЦ) и используются в учебной работе кафедры топографической анатомии и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (МАПО), кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 11 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций н списка литературы, содержащего 107 отечественных и 280 зарубежных источников, изложена на 297 е., иллюстрирована 44 таблицами, 57 рисунками, 3 диаграммами и нормативными документами по организации и работе структур РЭЦ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование включает два раздела: экспериментальный и клинический. Экспериментальный раздел исследования основан на анализе результатов использования различных методов внутритканевой деструкции щитовидной железы (ЩЖ) у лабораторных животных и анатомического эксперимента по изучению воздействия этанола, ЛИТТ и РЧА на ткань узлов щитовидной железы человека при сохраненном их кровоснабжении.

В эксперименте на животных были использованы 120 кроликов.

В интраоперационном исследовании различных способов внутритканевой деструкции ткани коллоидных узлов ЩЖ, проведенном с целью коррекции методики деструкции в условиях кровоснабжения узлов ЩЖ и определения необходимых режимов химического и термического воздействия, приняли участие 15 пациентов-добровольцев во время выполнения им традиционного оперативного вмешательства. Каждый из методов внутритканевой деструкции (этаноловая склеротерапия, ЛИТТ и РЧА) был апробирован у 5 пациентов. При проведении исследования соблюдались правила, предусмотренные этическим комитетом.

Клинический раздел исследования основан на результатах обследования и хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в различных подразделениях Северо-Западного регионального эндокринологического центра.

При выполнении работы были использованы результаты обследования следующих групп населения и пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Распространенность диффузного зоба у детей. Исследование было выполнено у 18 групп школьников младших классов 6 районов Ленинградской области. Каждая из обследованных групп включала 45 детей; таким образом, всего было обследовано 810 школьников.

Распространенность тиреоидной патологии среди взрослых жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга была изучена на основании обследования 7368 жителей различных районов Ленинградской области и Санкт-Петербурга.

Анализ диагностической ценности УЗИ у пациентов с заболеваниями щитовидной железы был проведен на основании оценки соно-грамм, выполненных 6534 больным в режиме «серой шкалы» и с использованием доплеровских методов. Для определения ценности соно-графии в диагностике узлов щитовидной железы был проведен ретроспективный анализ данных дооперационного сонографического иссле-

дования, выполненный у 1458 больных с узловым зобом, оперированных затем в клинике центра.

Характер и результаты традиционного хирургического лечения заболеваний щитовидной железы изучали в группе из 2149 больных, оперированных в комплексной клинике РЭЦ в 2004-2008 гг., на основании медицинской документации и результатов обследования больных в послеоперационном периоде.

Результаты применения малоинвазивных методов были изучены при обследовании 356 пациентов: с использованием этаноловой склеро-терапии — у 231 больного, лазериндуцированной термотерапии — у 48 и радиочастотной деструкции — у 77 пациентов.

Сравнение дооперационного цитологического и послеоперационного морфологического диагнозов. Оценку проводили на основании сравнения результатов ТАБ под контролем УЗИ, выполненных при обследовании больных перед оперативным вмешательством, и данных морфологического исследования препаратов щитовидных желез, удаленных во время оперативного вмешательства, в группе 1280 больных, оперированных в отделении эндокринной хирургии СЗОМЦ.

При проведении диссертационного исследования были использованы следующие методы.

1. Физикальное обследование больного, выполнявшееся в соответствии с методикой осмотра больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими анализами исследование тиреоидных гормонов и тиреотроп-ного гормона гипофиза и сцинтиграфию щитовидной железы.

3. Определение гормонов щитовидной железы и ТТГ проводили в клинической лаборатории СЗОМЦ с помощью автоматизированной системы (Abbot — Architect System).

4. Сонографию щитовидной железы проводили на ультразвуковых аппаратах «Vivid 3» фирмы «General Electric» и «MiniFocus 1402» фирмы «ВК Medical» с использованием линейных датчиков с рабочей частотой 6-12 МГц в режимах «серой шкалы», цветового и энергетического доплеровского картирования и спектральной волновой доплерометрии.

5. Тонкоигольную аспирационную биопсию всегда выполняли под контролем сонографии. Ультразвуковой контроль за положением иглы осуществлялся как в момент проведения пункции, так и во время аспирации материала. Использовали пункционные насадки на 30 и 45 градусов, запрограммированные на два направления, что позволяло осуществлять введение иглы на заданную глубину при постоянном контроле на дисплее. Забор материала осуществляли из

трех точек по периферии узла. Приготовляли мазки, которые фиксировали по Папаниколау и окрашивали.

6. Заключения цитологов о результатах ТАБ классифицировали, разделив на 4 основные группы: доброкачественные изменения, злокачественная опухоль, подозрительный биоптат, нерепрезентативный материал. Группа доброкачественных изменений включала коллоидный узел, тиреоидиты и прочие заболевания щитовидной железы. Были выявлены следующие злокачественные опухоли: папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфомы, а также метастазы опухолей других локализаций. К подозрительным на злокачественность изменениям были отнесены фолликулярная и гюртлеклеточная опухоли. Неинформативным считали материал, где в 2 мазках содержалось менее 6 групп доброкачественных клеток в каждом.

7. Толстоигольную биопсию выполняли под контролем аппаратов АЛОКА-1200 и АЛОКА-500. Ультразвуковой контроль за толстоигольной биопсией проводили по той же методике, что и при тонкоигольной. Для введения иглы использовали специальную насадку с адаптером, которая фиксировалась на датчике. Для пункции использовали одноразовые иглы компании Bard 16G и 17G, длиной 11 см.

8. Иммуногистохимические реакции проводили на препаратах, приготовленных из столбиков ткани узлов ЩЖ, полученных при помощи толстоигольной биопсии, фиксированных формалином и помещенных в парафин. Реакцию выявления антигенов проводили при помощи непрямого авидин-биотинового комплексного иммуноперок-сидазного метода с использованием первичных мышиных антител к тиреоидной пероксидазе и галектину-3.

При статистической обработке результатов исследования использовали следующие показатели: среднее значение показателя (М), сред-неквадратическое отклонение (сигма) и ошибку средней (ш). Наличие статистически значимых различий между сравниваемыми величинами оценивали с помощью х2-критерия Пирсона, /-критерия Стьюдента и регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Обработку данных выполняли на ПК с помощью программ STATISTIKA 6.0 и Microsoft Excel 2002. Использовали общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, прогностическое значение в отношении отсутствия рака, прогностическое значение в отношении наличия рака и точность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система организации диагностической и лечебной помощи лицам с патологией щитовидной железы

Структура созданной на основе разработанной концептуальной модели специализированной тиреоидологической службы Северо-Западного окружного медицинского центра представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура тиреоидологической службы СЗОМЦ. РЭЦ — региональный эндокринологический центр; ДФ — диагностические филиалы; МДК — мобильный диагностический комплекс.

В созданную службу вошли региональный эндокринологический центр и периферийные подразделения: выездная бригада, работающая на передвижном диагностическом комплексе, и пять филиалов СевероЗападного окружного медицинского центра, которые расположены в населенных пунктах Ленинградской области: Выборге, Кингисеппе, Гатчине и в различных районах Санкт-Петербурга.

Выездная диагностическая бригада мобильного диагностического комплекса.

Организация и результаты работы

Мобильный диагностический комплекс (МДК), получивший название «Тиробус», был спроектирован и создан специалистами МАПО и ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава». Изготовление МДК производилось специалистами Павловского автомобильного завода на основе серийного автобуса ПАЗ-5230, при активном участии автора. Оборудование МДК позволяет осуществлять: забор образцов биологических жидкостей, крови (с последующим ее центрифугированием и сбором плазмы), мочи, хранение и транспортировку их в специализированную лабораторию для определения уровня гормонов в плазме и концентрации йода в моче. Кроме того, имеется возможность

сонографического определения размеров щитовидной железы и выявления в них патологических образований, а также проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под сонографическим наведением лицам, у которых выявлен узел в щитовидной железе размером более 1 см. В состав выездной диагностической бригады МДК были введены следующие специалисты: терапевт-эндокринолог, хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра. В течение рабочего дня выездная бригада выполняет обследование около 80 больных, при условии расположения населенного пункта в пределах 100 км от С-Петербурга.

Результаты работы выездной бригады РЭЦ в 2004—2008 гг.

За время работы выездной диагностической бригады членами ее было произведено 78 выездов в населенные пункты 8 различных районов Ленинградской области, в ходе которых были обследованы 5949 человек, направленных врачами местных лечебно-профилактических учреждений и обратившихся самостоятельно. Пациенты, которым по результатам проведенного обследования было показано лечение в эндокринологическом стационаре, при их желании получили направления для лечения в отделении эндокриннологии СЗОМЦ. Результаты работы выездной бригады РЭЦ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты работы выездной диагностической бригады в 2004-2008 гг.

Показатели проведенной работы

Число выездов Количество обследованных (чел.) Определение гормонов (кол-во образцов) Определение йодурии (кол-во образцов) Проведение ТАБ (кол-во обследований) Направлено на госпитализацию (чел.)

78 5949 3176 1100 749 523

Представленные результаты пятилетнего исследования свидетельствуют об активной работе этого звена диагностической службы: выполнено 78 выездов в отдаленные населенные пункты Ленинградской области, в ходе которых специалистами центра обследовано 5949 пациентов. Произведен забор и транспортировка в лаборатории РЭЦ 1100 образцов мочи для исследования уровня йодурии, 3176 образцов крови для определения продукции тиреоидных гормонов и ТТГ. Выполнено 749 тонкоигольных аспирационных биопсий. По результатам выполненных исследований для лечения в клинике РЭЦ направлены 523 больных. Таким образом, создание мобильной диагностической установки позволило значительно повысить возможность ранней диагно-

стики заболеваний щитовидной железы и сделать ее более доступной для жителей отдаленных районов.

Помимо выполнения рутинной диагносятической работы, деятельность выездной бригады позволила решить некоторые научно-практические задачи.

Йодобеспеченность населения и размеры щитовидной железы

у детей

Исследования были выполнены в 2003-2008 гг. в соответствии с методикой ВОЗ и включали определение йодурии и размеров щитовидной железы методом ультрасонографии у школьников младших классов в 6 районах Ленинградской области (рис. 2).

Рис. 2. Районы Ленинградской области (закрашено), где проводилось исследование йодобеспеченности населения.

Как видно из приведенного рисунка, районы, где проводилось определение уровня йодурии. расположены в различных частях региона, на западе, востоке, юге и севере, что позволяет с достаточной степенью достоверности судить о йодобеспеченности населения в целом по области.

Проведенное исследование дало следующие результаты: медиана уровня йодурии у школьников 16 населенных пунктов 5 районов Ле-

нинградской области составляла 44,8-91 мкг/1 г креатинина, а в 5 населенных пунктах Ломоносовского района 154-397 мкг/1 г креатинина.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии дефицита йода у школьников всех обследованных районов, за исключением Ломоносовского. Степень йододефицита всюду соответствует легкой по классификации ВОЗ. Учитывая, что обследование школьников Ломоносовского района было выполнено в 2008 г., можно предположить, что достижение нормального уровня йодобеспеченности в районе связано с работой, которую проводят в последние годы в этом направлении лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) области.

Изучение размеров щитовидной железы было выполнено в тех же группах школьников, у которых было проведено исследование показателей йодурии.

Результаты проведенного исследования показали, что во всех населенных пунктах, в том числе и Ломоносовского района, отмечается увеличение щитовидной железы выше нормальных значений у значительного числа детей в обследованных группах. Наибольшее число детей с диффузным зобом отмечено в пос. Рощино Выборгского района, где он был выявлен у 4 из каждых 5 обследованных школьников. Меньше всего детей с увеличением щитовидной железы было выявлено в пос. Красный Бор Тосненского района — зоб был выявлен у 16% обследованных. В среднем среди младших школьников обследованных районов лишь 56,6% детей имеют щитовидную железу нормальных размеров. Одновременно, проведя сравнение между представленными данными об уровне йододефицита и размерами щитовидной железы у школьников в тех же населенных пунктах, следует отмстить тот факт, что в Ленинградской области не наблюдается параллелизма между уровнем йододефицита и частотой возникновения зоба у детей. По-видимому, значительное воздействие, влияющее на увеличение щитовидной железы, оказывают и другие факторы, такие, например, как продукты питания, содержащие зобогенные вещества. Для Ленинградской области таковыми могут стать растения семейства Brassica, к которым относятся крестоцветные (капуста, редька и др.), в значительных количествах содержащие тиоцианаты, обладающие гойтрогенным действием.

Изменение структуры тиреоидной патологии у взрослых

Исследование было выполнено в группе из 1188 взрослых жителей Ленинградской области при выездах диагностической бригады в районы. Исследование производили в тех же населенных пунктах, где выполнялось определение размеров щитовидной железы у детей.

Результаты обследования свидетельствуют, что имеется значительная разница в характере патологии детей и взрослых в одних и тех же

населенных пунктах. Полученные данные полностью соответствуют и результатам, которые прогнозировались в предыдущем разделе. Если у школьников младших классов единственным выявленным заболеванием щитовидной железы было наличие диффузного зоба, то у взрослых можно отметить следующие изменения. Во-первых, продолжающееся уменьшение числа лиц, имеющих щитовидную железу нормальных размеров. Если среди детей щитовидная железа нормальных размеров определялась у 56,6% обследованных школьников, то у взрослых тех же районов она была нормальных размеров менее чем у трети обследованных. Кроме диффузного увеличения щитовидной железы, у значительного числа жителей выявлялись узловые формы зоба. Узлы в различных населенных пунктах были выявлены при УЗИ у 24-32% обследованных взрослых.

Аутоиммунный тиреоидит у взрослых вышел в последние годы на второе место после узлового зоба. Среди обследованного контингента диффузная форма АИТ был выявлена у каждого двадцатого из обследованных лиц.

Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, выявлена у 1,52% обследованных, и снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза у 1,7%.

Распространенность заболеваний щитовидной железы

среди жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга

Были обследованы 7368 жителей различных районов Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проведено во время плановых выездов сотрудников Северо-Западного окружного медицинского центра в районы области или при профилактических осмотрах работников предприятий Санкт-Петербурга в диагностическом отделении СЗОМЦ. Распределение обследованных жителей представлено в табл. 2.

Таблица 2

Обследование жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга ^ = 7368), чел. (в скобках в %)

Норма Диффузный эутированный зоб Узловой эутированный зоб АНТ ДТЗ Узловой токсический зоб Послеоперационный гипотиреоз

3610(49) 1473(20) 1473(20) 442 (6) 147 (2) 73(1) 147(2)

Как видно из представленных данных, лишь около половины обследованных жителей имеют не увеличенную, нормально функциони-

рующую щитовидную железу, у каждого пятого взрослого имеется диффузное увеличение щитовидной железы, и также у каждого пятого в щитовидной железе при УЗИ выявляются узлы. Диффузный токсический зоб выявлен у 2% обследованных, что соответствует частоте выявления его в среднем по России. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) выявлен у 6% взрослого населения. Определенное беспокойство вызывает выявление послеоперационного гипотиреоза у 2% обследованных. Это свидетельствует о неблагополучном положении с проведением корригирующей терапии по месту жительства пациентов. Таким образом, в Северо-Западном регионе, характеризующемся умеренным йододефи-цитом, наблюдается весь спектр заболеваний щитовидной железы: узловые и диффузные формы зоба, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит.

Особенности работы диагностических центров РЭЦ и ее результаты

Диагностические филиалы РЭЦ работают в тесном контакте с местными ЛПУ, частично используя их аппаратуру и помещения. В ДФ работают ведущие специалисты РЭЦ, выезжающие в филиалы один раз в неделю. Во время приема проводятся физикальное и сонографическое обследования пациента, при необходимости осуществляется забор биологических жидкостей для выполнения необходимых исследований в лаборатории РЭЦ. Пациенты хирургического и терапевтического профиля, нуждающиеся в госпитализации, направляются в комплексную эндокринологическую клинику РЭЦ. Ниже приводятся результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (табл. 3).

Таблица 3

Результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (2006-2008)

Разделы работы Количество

Консультации 1838

Сонография 1227

Гормональные исследования: 28869

Тиреотропный гормон (ТТГ) 9729

'Трийодтиронин (ТЗ) 287

Трийодтиронин свободный (ТЗ св.) 4753

'Тироксин (Т4) 326

'Тироксин свободный (Т4 св.) 7311

Антитела к тиреоглобулину (АТ- ТГ) 2855

Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) 3519

Антитела к рецепторам ТТГ' 89

Госпитализация 113

Представленные данные свидетельствуют о том, что в ДФ осуществляется всестороннее обследование пациентов с заболеваниями щитовидной железы, позволяющее выявить как нарушения структуры органа, так и его функциональной активности и аутоиммунные процессы, возникающие при наличии у пациента АИЗ. При выявлении узла в щитовидной железе больной направляется в диагностическое отделение РЭЦ для выполнения ТАБ. Необходимость госпитализации на основании данных проведенного обследования и результатов ТАБ возникла у 113 (6,1%) из 1838 пациентов. Таким образом, деятельность ДФ в значительной степени позволяет улучшить специализированное медицинское обслуживание больных с заболеваниями щитовидной железы в этом отдаленном пограничном районе Ленинградской области, к тому же зачастую избавляя их от необходимости поездки в Санкт-Петербург.

Региональный эндокринологический центр

РЭЦ организован в Санкт-Петербурге в 2003 г. при ФГУ «СевероЗападный окружной медицинский центр Росздрава» в соответствии с положением, разработанным диссертантом, как лечебно-диагностическое подразделение, предназначенное для улучшения качества и доступности медицинской помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-Западного региона России.

В состав эндокринологического центра вошли: диагностическое отделение, клинико-диагностические лаборатории, консультационное поликлиническое отделение и комплексная эндокринологическая клиника. После выявления заболевания щитовидной железы специалистами диагностического отделения центра или выездной диагностической бригады, пациент, при необходимости, направляется для морфологического и/или лабораторного подтверждения диагноза в клинико-диагностическую лабораторию или кабинет для выполнения ТАБ. После проведения исследований пациент направляется на консультацию к хирургу-эндокринологу или терапевту, который дает заключение о лечебной тактике и, при необходимости, госпитализирует больного в комплексную эндокринологическую клинику. Заключение с результатами лабораторных исследований высылается и в ЛПУ по месту жительства больного в области. Такая схема обследования занимает около трех суток и предусматривает посещение больным лишь одного лечебного учреждения.

Организация диагностического отделения РЭЦ и результаты его работы

Диагностическое отделение РЭЦ включает кабинет инструментальной диагностики, где производится УЗИ щитовидной железы пациента, лабораторный комплекс, в котором выполняются исследования

тиреоидных гормонов и антител к различным компонентам ткани щитовидной железы. Кроме того, в состав диагностического отделения входят чистая перевязочная, где производится тонкоигольная аспирацион-ная биопсия, и морфологическая лаборатория, в которой выполняются цитологические и морфологические исследования.

Лабораторные исследования

Спектр и количество исследований, выполненных за истекшие пять лет в лаборатории РЭЦ, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Исследования, выполненные в лаборатории РЭЦ в 2004-2008 гг.

Исследования Количество

Гормональные исследования: 28869

Тиреотролный гормон (ТТГ) 9729

'Трийодтиронин (ТЗ) 287

Трийодтиронин свободный (ТЗ св.) 4753

'Тироксин (Т4) 326

'Тироксин свободный (Т4 св.) 7311

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) 2855

Антитела к тиреопероксидазе (АТ -ТПО) 3519

Антитела к рецепторам ТТГ' 89

Сонография щитовидной железы

Основным методом первичной диагностики морфологических изменений щитовидной железы в нашем центре является УЗИ. За истекшие пять лет было выполнено 18698 ультразвуковых исследований. Распределение по годам представлено в табл. 5.

Таблица 5

УЗИ щитовидной железы в диагностическом отделении РЭЦ

Годы Количество УЗИ

2004 2791

2005 3650

2006 4150

2007 3744

2008 4363

Всего 18698

Как видно из приведенных данных, за истекшие пять лет наблюдается значительный рост количества УЗИ, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ. Число исследований в течение года возросло за пять лет с 2791 до 4363 (56,3%). Исследования выполняются как в режиме «серой шкалы», так и с использованием доплеровских методов.

Сравнительная оценка возможностей физикального и ультрасонографпческого методов первичной диагностики

Ультразвуковое исследование щитовидной железы стало в последние десятилетия основным методом при первичном обследовании как населения определенного региона, так и «групп риска» и отдельных пациентов. Применительно к узловым образованиям оно позволяет оценить не только наличие или отсутствие узлов, но также их размеры, количество, локализацию и строение.

Однако для подавляющего большинства врачей поликлинического звена методом первичного отбора больных с узловым эутиреоидным зобом продолжает оставаться пальпация щитовидной железы, и консенсусом Российской ассоциации эндокринологов этот метод рекомендуется как приоритетный для первичного обследования пациента. Поэтому нами было проведено исследование, в ходе которого сравнивались результаты пальпации и сонографии для диагностики доброкачественных узлов щитовидной железы.

Сравнение данных пальпации и сонографии ЩЖ, полученных при проведении диспансерного обследования в группе больных с наличием узловой трансформации щитовидной железы, дало следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Частота выявления узлов щитовидной железы различными методами при диспансерном обследовании жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области ^ = 7653)

Метод Размер узла Частота

До 10 мм 10-15 мм

Пальпация 65 (0,85%) 100(1.31%) 165 (2,17%)

УЗИ 670 (8,75%) 402 (5.25%) 1072(14,01%)

Выявляемость узлов (пальпация : УЗИ) 1 : 10 1 :4 1 : 7

Полученные результаты свидетельствуют об относительно низкой диагностической ценности пальпации для определения наличия узла небольшого размера. Так узлы размером 1 см выявлялись лишь у каждого десятого пациента, а узлы размером от 11 до 15 мм — у каждого

четвертого. При этом узлы размером 1 см определялись у 8,8% всех больных с узловой трансформацией щитовидной железы, а до 15 мм — у 5,3%. Таким образом, использование пальпации щитовидной железы в качестве единственного метода диагностики ведет к тому, что узлы малого размера не будут выявлены у значительного числа больных, что, безусловно, негативно скажется на дальнейшей судьбе пациентов.

Сравнительная оценка сонографии и морфологического исследования

Поскольку, несомненно, наиболее объективным методом выявления узловой трансформации и оценки ее характера является гистологическое исследование препарата щитовидной железы, был проведен ретроспективный анализ данных дооперационного сонографического исследования, выполненный у 727 больных с узловым зобом, оперированных в клинике центра. Результаты этого раздела исследования представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сопоставление результатов УЗИ и операционного материала в диагностике количества узлов и их локализации

Оценка ответа Количество узлов Локализация узлов

Совпадение 681(93,7%) 682 (93,8%)

Ложноположительный ответ 42(5,7%) 41 (5,6%)

Ложноотрицательный ответ 4(0,6%) 4 (0,6%)

Всего 727 (100%) 727 (100%)

Как показывают представленные результаты, имеет место корреляция между результатами, полученными при использовании обоих методов. Совпадение результатов как по количеству узлов, так и по их локализации было нами получено в 94,0% случаев, что говорит о высокой надежности метода сонографии как для выявления узлов щитовидной железы, так и установления их локализации. Ошибки были отмечены при низко расположенных узлах, что связано с экранированием УЗ костной тканью грудной клетки (ложноотрицательных ответов — 0,5%) и ошибочной оценкой псевдоузла как истинного при УЗИ у пациента с АИТ (ложноположительных ответов — 5,5%).

Сонография в дифференциальной диагностике узлов щитовидной

железы

Наиболее важным и спорным вопросом в настоящее время является вопрос о разрешающей способности сонографии при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований

ЩЖ. Мнения исследователей по этому вопросу разделились. Одни считают, что на основании данных сонографии можно с высокой степенью вероятности установить диагноз злокачественной опухоли и направить больного в клинику для выполнения оперативного вмешательства. Другие, и их большинство, считают, что ультрасонография не является достаточно информативным методом дифференцирования злокачественных и доброкачественных узлов ЩЖ.

В рамках данной работы было проведено сравнительное ретроспективное изучение ультрасонографических признаков морфологически верифицированных 258 злокачественных и 624 доброкачественных узлов щитовидной железы. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что для злокачественной опухоли в большей степени характерны быстрый рост узла (ЯК = 28) и такие сонографические признаки, как: неровные границы узла (Ш1 = 18,41), неправильная форма узла (Ш1 = 16,74), нечеткие контуры узла (ЯГ1 = 14,36), неоднородная структура (И1 = 8,82), разрывы и отсутствие капсулы (ЯЯ = 6,83), наличие кальцинатов (1Ш = 3,43). Статистическая обработка частоты встречаемости их в обеих группах свидетельствует, что степень относительной вероятности обнаружения у больного злокачественной опухоли при их присутствии не столь велика, чтобы они могли быть единственным показанием для направления больного на оперативное лечение.

Таким образом, ретроспективное исследование, выполненное в рамках данной работы, показало, что надежных признаков, позволяющих по ультрасонографической картине отличить ранние формы рака от доброкачественных образований, нет. Признаки, которые действительно значительно чаще выявляются при злокачественном процессе (неровность и нечеткость контуров), обычно появляются относительно поздно, а также встречаются и при доброкачественных узлах. Поэтому мы присоединяемся к тем специалистам, которые считают, что ультрасонография не может являться основным методом, позволяющим определить показание к оперативному лечению. За ультрасонографией обязательно должна следовать ТАБ. Однако наличие ультрасонографических признаков, с повышенной частотой встречающихся при злокачественной опухоли, должно насторожить врача, и цитологическое обследование таких больных необходимо выполнять в обязательном порядке и особенно тщательно.

Применение доплеровских методов ультрасонографии

При сонографическом исследовании в режиме «серой шкалы» невозможно отличить нормофункционирующий узел щитовидной железы, не требующий лечения, от гиперфункционирующего, избыточную продукцию гормонов которым необходимо устранить. Значительные диаг-

ностические трудности возникают также при необходимости проведения дифференциальной диагностики при выявлении узлового токсического зоба и болезни Грейвса с узлами. Исследование пациентов в режимах СИД, ЦДК и ЭДК позволило оценить скорости кровотока и вас-куляризацию тиреоидной паренхимы у пациентов с УНЗ, УТЗ и ДТЗ.

Раздельное изучение скорости кровотока в ВЩА доли с гипер- и нормофункционирующими узлами выявило, что скорость кровотока в доле при УНЗ не отличается от нормы. В то время как у больных с УТЗ доплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли, не имеющей узел, скорость кровотока в ВЩА практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в ВЩА доли, где находится узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей. У больных с УТЗ видны также существенные отличия в характере васкуляризации ткани узла. В первую очередь отсутствует аваскулярный тип ангиоархитектоники. У подавляя-ющего большинства пациентов с гиперфункционирующим узлом она относилась к 3-му, смешанному типу. Таким образом, если в качестве диагностического признака рассматривать тип васкуляризации, то смешанную васкуляризацию можно считать признаком, более характерным для АФУ.

Таким образом, определение скорости кровотока в ВЩА и характера васкуляризации паренхимы представляется ценным тестом для диагностики нормо- и гиперфункционирующих узлов.

При определении паренхиматозной васкуляризации щитовидной железы в режимах ЦДК и ЭДК у больных с ДТЗ, у 57 из 68 больных с ДТЗ (84%) васкуляризация соответствовала «пылающей» щитовидной железе ("thyroid inferno"), т. е. наблюдались располагавшиеся диффузно по всей железе маленькие множественные зоны внутридолькового кровотока, которые визуализировались как в систоле, так и в диастоле, а также кровоток по периферии железы.

Таким образом, наши результаты соответствуют данным, полученным учеными, открывшими феномен "thyroid inferno", — P. W. Ralls с соавторами (1987), которые подтверждаются и другими исследователями: выявленная сонографическая картина патогномонична для больных с наличием ДТЗ и может быть использована при постановке диагноза.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

В соответствии с общепринятым положением и рекомендациями консенсуса РАЭ и других международных организаций цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии, выполненной под ультразвуковым наведением, является основой для дифференциальной диагностики в группе больных с узлами щитовидной железы и определения тактики их дальнейшего лечения.

В настоящее время тонкоигольная биопсия ЩЖ бесспорно является наиболее информативным и экономически выгодным методом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов. Метод позволяет выявить пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, и сократить количество операций при доброкачественных узлах ЩЖ. Однако у метода есть некоторые ограничения, обусловленные как получением неинформативных мазков, так и наличием лож-нонегативных и ложнопозитивных результатов

Показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии являлось наличие у пациента солитарного или доминантного узла в щитовидной железе размером от 1 см и более.

За пять лет в диагностическом отделении регионального эндокринологического центра было произведено 8585 ТАБ. Распределение их по годам представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение ТА Б, выполненных в РЭЦ в 2004-2008 гг.

Год Количество ТАБ

2004 869

2005 1350

2006 1409

2007 2091

2008 2866

Всего 8585

Так же, как и в отношении УЗИ, за истекшие пять лет имело место значительное увеличение количества исследований, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ ежегодно. В 2004 г. ТАБ с цитологическим исследованием биоптата были выполнены 869, а в 2008 г. уже 2866 пациентам. Таким образом, имеет место более чем трехкратное увеличение их количества. В настоящее время в отделении работают две бригады, каждая из которых выполняет около 30 биопсий в неделю, что является вполне достаточным для приобретения и поддержания достаточной квалификации специалистами, производящими ТАБ (Наг-гоиНвР, 1986). При этом неинформативные после проведения первой ТАБ биоптаты были обнаружены у 8,8% больных. После повторной биопсии количество их снизилось до 3,6%. Эти цифры также являются показателем высокой квалификации бригады ( УеЬ М.\¥., 2004; ОшГГп-<1аБ., 1995, ОЬапЪ Н, 1997).

Цитологическая диагностика

Анализ цитологических заключений по результатам 8585 ТАБ узлов щитовидной железы, произведенных в диагностическом отделении РЭЦ в 2004-2008 гг., дал следующие результаты в отношении характера выявленной патологии (табл. 9).

Таблица 9

Заключения цитолога по результатам ТАБ

Заболевание Количество %

Коллоидный зоб 5293 61,6

Аутоиммунный тиреоидит 946 11,3

Фолликулярная опухоль 1190 13.8

Рак 394 4,5

Неинформативные 762 8.8

Всего 8585 100

Как видно из представленных результатов, доброкачественный характер узлов, к которым относятся коллоидный зоб и аутоиммунный тиреоидит, выявлен у подавляющего большинства пациентов — у 6239 из 8585 (72,6%). Злокачественные опухоли были выявлены у 394 (4,5%) больных. Узлы подозрительные на злокачественность (фолликулярная опухоль) составили 13,8% биоптатов.

После выполнения оперативного вмешательства у 541 оперированного пациента с определенным диагнозом была произведена сравнительная оценка данных предоперационного цитологического и послеоперационного гистологического диагнозов. В случае их расхождения была произведена ретроспективная оценка данных с целью определения, обусловлено ли несоответствие диагнозов неправильной цитологической интерпретацией или неправильным забором материала. Ложно-негативный диагноз определялся, когда по данным биопсии был установлен доброкачественный характер заболевания, а при гистологическом изучении удаленного во время операции материала диагностирован рак ЩЖ. Ложнопозитивный цитологический результат определялся в случаях, когда диагностированный по данным биопсии рак не был подтвержден результатами гистологического исследования интраопера-ционного материала.

Ложнонегативные результаты были в 9 случаях гистологически доказанных тиреоидных раков, которые были цитологически диагностированы как коллоидные узлы: у 4 больных с одиночными узлами, у 3 больных с двумя узлами и у 2 пациентов с полинодозным зобом. У одной больной с узлом диаметром 2 см и цитологическим заключением «АИТ» выявлен папиллярный рак ЩЖ. Таким образом, ложноотрица-тельными оказались 10 заключений цитолога, что составило 1,4%.

Исследование цитологического мазка показало, что расхождение диагнозов в одном наблюдении было обусловлено ошибкой, связанной с недостаточным забором материала, в четырех наблюдениях — с диагностическими ошибками цитологов в интерпретации мазка. У 5 пациентов злокачественная опухоль оказалась в недоминантном узле, пункцию которого не производили, и, таким образом, это не может расцениваться как ошибка ТАБ. Все эти больные были оперированы по хирургическим показаниям — размер тиреоидного узла оказался больше 3 см.

Общая чувствительность и специфичность ТАБ щитовидной железы в нашем исследовании составили 93,4% и 83,6% соответственно.

Выявленные случаи предоперационной гиподиагностики злокачественных процессов в ЩЖ можно объяснить, во-первых, проведением ТАБ только доминантных узлов при полинодозных зобах, во-вторых, сложностями интерпретации цитологического материала при оценке папиллярных структур при аутоиммунном тиреоидите и при оценке клеточного материала, полученного из узлов фолликулярного рака ЩЖ. Выявленные случаи ложноотрицательных и ложноположительных цитологических заключений диктуют необходимость улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Особую опасность представляет ошибочная интерпретация характера биоптата в первом случае.

С целью проведения уточняющей диагностики при неопределенном заключении цитолога по ТАБ было проведено изучение диагностической ценности гистологического исследования по результатам толстоигольной биопсии, иммуногистохимического исследования ткани узла на наличие галектина-3 и совместного применения этих методов.

После анализа 76 случаев гистологического исследования материала, взятого при толстоигольной биопсии у пациентов с цитологическими заключениями о наличии фолликулярной опухоли щитовидной железы, получены следующие результаты: в 4 случаях макро-микрофол-ликулярного коллоидного зоба, так же как и в 4 случаях гюртлеклеточ-ных аденом, диагноз до операции был поставлен правильно. При фолликулярных аденомах дооперационный морфологический диагноз правильно был установлен в 52 случаях из 56 (92,86 %), а в двух случаях материал, полученный при толстоигольной биопсии, оказался неинформативным. В 10 случаях папиллярного рака правильный диагноз до операции был получен у 8 больных (80%). Один случай фолликулярного варианта папиллярной карциномы и один случай малоинвазивной фолликулярной карциномы по результатам ТАБ расценены как фолликулярные аденомы.

Таким образом, с помощью гистологического исследования материала, полученного при толстоигольной биопсии выявлено, что количе-

ство истинноотрицательных результатов (т. е. подозрение на злокачественную опухоль снято правильно) составило 78,9%; количество истин-ноположительных результатов (т. е. правильных подтверждений злокачественной опухоли) было 10,5%; количество ложноотрицательных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли) составило 5,26%; количество неинформативного материала — 5,26%.

Чувствительность метода составила 66,67%; специфичность — 100%; прогностическое значение в отношении отсутствия рака — 93,75%; прогностическое значение в отношении наличия рака — 100%; точность — 94,44%.

С помощью иммуногистохимического исследования на наличие га-лектина-3 материала, полученного при толстоигольной биопсии «подозрительных узлов», было выявлено, что количество истинноотрицательных результатов (подозрение на злокачественную опухоль снято правильно) составило 36 случаев из 42 (85,7%); количество истиннопо-ложительных результатов (правильное подтверждение злокачественной опухоли) — 6 случаев (14,3%). Ложноотрицательных и ложноположи-тельных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли), а также неинформативного материала не было.

Совместное применение гистологического и иммуногистохимического методов у пациентов с фолликулярными опухолями позволило до операции со стопроцентной точностью разделить «подозрительные» узлы на доброкачественные и злокачественные. Однако небольшое число исследований (25) диктует необходимость продолжения исследования с помощью этих методик различных морфологических вариантов опухолей щитовидной железы.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, которого удалось достигнуть за счет применения ТАБ, фолликулярные неоплазии по-прежнему являются камнем преткновения для морфолога и причиной значительного числа необязательных операций. Проведенное в рамках данной работы исследование показало перспективность комплексного использования гистологического и иммуногистохимического методов, что диктует необходимость дальнейшего проведения работы в этом направлении. Повышение эффективности хирургической клиники после внедрения ТАБ представлено в табл. 10.

Как видно из представленных данных, после внедрения в рутинную диагностику ТАБ, при возрастании числа обратившихся в клинику пациентов с узлами щитовидной железы более чем в 13 раз, число оперативных вмешательств увеличилось всего в 4 раза. При этом доля пациентов со злокачественными образованиями щитовидной железы возросла с 4,3 до 46,1%.

Таймща 10

Эффективность ТЛБ в отборе пациентов с узловой патологией для оперативного лечения

Год Кол-во обратившихся пациентов с узлами Выполнено ТАБ Оперировано пациентов с нетоксическими узлами Отношение числа обратившихся к числу оперированных Карциномы шт. (%)

1993 279 0 137 1:2 6 (4,3%)

2004 869 869 254 1:6 31 (12,2%)

2005 1350 1350 207 1:6 27(13,0%)

2006 1409 1409 245 1:6 44(18,4%)

2007 2093 2093 316 1:7 90 (28,5%)

2008 2866 2866 494 1:6 144(29,1%)

2009 3764 3764 581 1:7 267 (46,0%)

Принципы и результаты работы комплексной эндокринологической клиники

Общеизвестно, что одной из основных проблем эндокринной хирургии является то, что в данной области медицицы многие заболевания имеют мультидисциплинарный характер, и не всегда возможно оказание полноценной помощи больным при отсутствии профессиональной ассоциации.

В 2002 г. впервые в нашей стране на базе отделения эндокринной хирургии СЗОМЦ с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-Западного региона России была организована комплексная эндокринологическая клиника. В состав клиники вошли стационар, рассчитанный на 30 коек, и поликлиническое отделение. Штаты были укомплектованы терапевтами-эндокринологами и хирургами СЗОМЦ, имеющими опыт в эндокринной хирургии. Кроме того, созданная клиника стала базой для подготовки врачей-эндокринологов и хирургов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения, Военно-медицинской академии и студентов Санкт-Петербургского государственного университета, поэтому в работу клиники включились преподаватели указанных учебных заведений, работающие на этой базе.

Кроме профильной консультативной и лечебной работы были определены зоны деятельности терапевтов и хирургов-эндокринологов в пределах обеих специальностей при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы.

К ним были отнесены: планирование лечения (выбор консервативной терапии, радиойодтерапии или оперативного лечения); предоперационная подготовка (проведение которой у тяжелых и сложных больных осуществлялось в условиях клиники); диспансерное наблюдение за

прооперированными пациентами (систематический контроль с использованием УЗИ, определением и коррекцией тиреоидного статуса).

Деятельность клиники включала консультативный прием ведущих специалистов — терапевтов и хирургов, обследование и лечение пациентов в стационарном отделении.

Анализ пятилетнего опыта работы клиники показал, что созданная структура успешно функционировала и развивалась в течение этого периода.

Количество больных, направляемых для консультации в течение этих лет, неуклонно возрастало как у терапевтов-эндокринологов (с 430 до 1700), так и у хирургов (с 452 до 1200 пациентов ежегодно), что свидетельствует о растущем авторитете клиники среди специалистов региона и пациентов.

Динамика показателей работы хирургического отделения комплексной клиники представлена в табл. 11.

Таблица II

Показатели работы хирургического отделения с 2004 по 2009 г.

Год Количество госпитализаций Средний койко-день Количество операций Оперативная активность, %

2004 579 10,3 303 52,3%

2005 570 7,6 356 62,5%

2006 618 6,8 380 61,5%

2007 879 6.3 604 68,7%

2008 897 6.2 644 71,8%

2009 1132 5,6 870 76,9%

Из переставленных данных следует, что число пациентов, госпитализируемых в клинику, выросло с 579 человек в 2004 г. до 1132 в 2009 г. При этом в 2004 г. было выполнено 303 оперативных вмешательства, а в 2009 г. число их достигло 870. Также возросла оперативная активность с 52,3% до 76,9% и, по нашему мнению, достигла оптимального соотношения между пациентами терапевтического и хирургического профиля для успешного функционирования комплексной эндокринологической клиники.

В настоящее время на базе клиники проходит подготовка по эндокринологии и эндокринной хирургии интернов и клинических ординаторов МАПО, ВМедА и медицинского факультета СПбГУ; систематически проводятся занятия по тиреоидологии с врачами-эндокринологами и хирургами, проходящими переподготовку в МАПО, а также проводят научные исследования аспиранты и врачи МАПО, СЗОМЦ и СПбГУ. Все это позволяет говорить о созданной клинике не только как о лечебном, но и научном центре, учреждении, позволяющем улучшать профессиональную подготовку специалистов.

Анализ хирургической деятельности комплексной эндокринологической клиники

В период 2003-2008 гг. в клинике производилось хирургическое лечение больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Всего было выполнено 2149 операций, которые производились как традиционными методами, так и с помощью малоинвазивных технологий.

Малоинвазивные вмешательства при лечении узловых образований щитовидной железы. В нашей клинике, впервые в России были опубликованы результаты применения этаноловой деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы под сонографическим наведением и контролем (Бубнов А. Н., 1996). С 2003 г. проводилось изучение и клиническое применение лазериндуцированной термотерапии (Слепцов И. В., 2007). В 2007 г. также впервые в нашей стране было сообщено о выполнении радиочастотной абляции узлов щитовидной железы (Слепцов И. В., 2007). С 2007 г. в клинике начато использование видеоасси-стированных вмешательств.

Малоинвазивные вмешательства получают все более широкое распространение при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы в эндокринологической клинике РЭЦ. В 2008 г. из 211 оперативных вмешательств у пациентов с узловыми формами зоба малоинвазивных было сделано 67 (31,7%): внутритканевых деструкции — 38 и видеоассистированных вмешательств — 29.

Для проведения внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы в клинике используются: склеротерапия этанолом, лазериндуциро-ванная термотерапия и радиочастотная абляция.

Результаты экспериментального исследования, посвященного особенностям воздействия этих методик разрушения узлов щитовидной железы, показали, что в результате химического или термического воздействия на ткань щитовидной железы создается очаг деструкции, форма, размеры и строение которого зависят от вида воздействия. Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения обусловлено, как и всякое распространение жидкости, сопротивлением тех или иных участков ткани, поэтому оно носит мозаичный характер.

Особенности термического очага деструкции, который возникает после применения ЛИТТ, обусловлены тем, что тепловая энергия распространяется из одного источника, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна. Кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него. Поэтому, очаг лазерного поражения в ткани коллоидного узла ЩЖ имеет каплевидную форму и состоит из макроскопических, четко дифференцируемых зон: 1) зоны полного отсутствия ткани

ЩЖ; 2) зоны обугливания ткани; 3) зоны коагуляционного некроза; 4) зоны частичного некроза; 5) зоны морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1,5 см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов. При использовании РЧА тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии очага поражения, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании РЧА очаг деструкции состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований.

Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтверждает существенные различия в его строении, которые, безусловно, могут оказать влияние на клинические результаты, полученные при использовании этих методов.

Если после использования РЧА гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию ТВЧ, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования ЛИТТ отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии, от зоны тканевого дефекта через зоны обугливания, а также полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани.

Динамика развития очага поражения в ткани 1ДЖ при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза в зоне введения этанола, развитие перифокального воспаления в ткани ЩЖ на границе с зоной распространения этанола, развитие рубцовой ткани.

Результаты применения этаноловой склеротерапии были изучены у 231 пациента. В группе из 38 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотоксикоза. Полученные результаты показывают, что из 38 больных с тиреотоксикозом эутиреоид-ного состояния удалось добиться у 31 (82%): для 6 пациентов потребовался один курс склеротерапии, а для 25 — несколько. Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь у 23 из них (60,5%), у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.

Ни в одном случае не наблюдалось возникновения гипотиреоза после проведения склеротерапии. Это свидетельствует о том, что воздействие этанола не приводит к значимому повреждению окружающей ткани железы и не влияет на ее функциональную активность.

У 193 больных склеротерапия этанолом была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Результаты показывают, что хотя использование этанола и вызывало в той или иной степени уменьшение размеров узлов у всех пациентов, однако имеется резкое различие в эффективности применения этаноловой склеротерапии у пациентов с солидными по размерам узлами и узлами с кистозной трансформацией. Этаноловая склеротерапия показала свою высокую эффективность для уменьшения размера узлов при лечении кистозно-трансфор-мированных узлов ЩЖ в 80,8% случаев, в то время как лечение солидных узлов оказалось высокоэффективным лишь в 53,3% случаев.

Результаты применения лазериндуцированной термотерапии были изучены у 48 пациентов. В группе из 32 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотоксикоза. Как свидетельствуют результаты, из 32 больных с тиреотоксикозом эутиреоид-ного состояния удалось добиться у 25 (78%). Однако через 2 года эути-реоидное состояние сохранилось лишь у 21 из них (66,5%), а у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.

У 14 больных ЛИТТ была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Полученные результаты свидетельствуют, что методика оказалась малоэффективной как для лечения пациентов с узлами солидных размеров, где применение ее дало хороший эффект лишь у 20% больных, так и в группе пациентов с кистозно-трансфор-мированными узлами, у которых хорошего результата не удалось добиться ни в одном случае.

Результаты клинического применения РЧА представлены на основе анализа применения процедуры в отделении эндокринной хирургии Северо-Западного окружного медицинского центра у 46 пациентов с АФУ в период с 2006 г. по декабрь 2008 г. Данные проведенного исследования показывают, что у 43 больных из 46 (93%) в результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов удалось добиться эути-реоза, подтвержденного данными клинического обследования, который сохранялся при наблюдении за больными в течение периода от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты, как показывает сравнение их с

данными литературы, значительно превышают таковые у авторов, использующих другие методы внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Традиционные хирургические вмешательства при заболеваниях ЩЖ

Узловой коллоидный зоб

Мы придерживаемся следующих показаний к выполнению оперативного вмешательства при узлах доброкачественного характера:

1. Деформация шеи.

2. Компрессия окружающих структур шеи (воздухоносные пути, пищевод, сосуды).

3. Автономно функционирующий узел с симптомами тиреотоксикоза.

Объем оперативного вмешательства — резекция щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Мы не являемся сторонниками выполнения тиреоидэктомии при многоузловом зобе только для того, чтобы избежать формирования новых узлов. Также оперативные вмешательства не следует выполнять только потому, что узел растет, поскольку исследования, проведенные в нашей клинике показали, что рост узла может прекратиться в любой момент, и не исключено уменьшение его размеров (Тимофеева Н. И., 2006).

Диффузный токсический зоб

В 2003-2008 гг. по поводу ДТЗ были выполнены хирургические вмешательства 343 больным. Первичный диагноз заболевания обычно устанавливали специалисты выездной бригады на основании клинических признаков тиреотоксикоза, увеличения щитовидной железы и симптома «пылающей» щитовидной железы, определяемого при соногра-фии. При недостаточном опыте врача ультразвуковой диагностики на этом этапе возможна ошибочная интерпретация дольчатости паренхимы органа, возникающей при этом заболевании, как узла, что может привести к последующей ненужной биопсии.

Как правило, после установления диагноза ДТЗ больные передавались для дальнейшего лечения терапевту-эндокринологу, который и проводил им терапию антитиреоидными препаратами, с прогнозируемыми шансами на то, что 30^0% из них выйдут в стойкую ремиссию, продолжающуюся 10 и более лет.

Показаниями к оперативному лечению у наших больных явились: безуспешность консервативной терапии и повторный рецидив тиреотоксикоза — 278 чел. (80,6%); возникновение осложнений при лечении антитиреоидными препаратами — 21 чел. (6%); железа больших размеров, вызывающая компрессию воздухоносных путей — 10 чел. (3%);

беременность, планируемая на ближайший срок, — 17 чел. (7,5%); невозможность проведения консервативной терапии из-за отсутствия наблюдения эндокринолога, вследствие проживания в отдаленной местности — 10 чел. (3%).

При подозрении на наличие узла выполняли ТАБ подозрительного образования, однако в двух случаях, получив ответ цитолога о наличии фолликулярной опухоли, что заставило нас выполнить оперативное вмешательство, при осмотре препарата железы не смогли обнаружить узла.

Оперативное вмешательство у больных с ДТЗ выполняли только после достижения больным эутиреоидного состояния, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными данными. Для чего жителей отдаленных районов приходилось иногда госпитализировать в стационар. В нашей клинике производится двусторонняя резекция щитовидной железы, но вместо расположения тиреоидных остатков по задней поверхности в средней трети железы мы оставляем их у верхних полюсов. Это обеспечивает лучший контроль за массой оставляемой ткани щитовидной железы, который крайне труден при классическом выполнении операции по О. В. Николаеву, если боковые доли железы заходят далеко назад. В случае рецидива тиреотоксикоза повторное оперативное вмешательство и удаление одного из остатков не представляет технических трудностей, поскольку остатки расположены в стороне от возвратных нервов. В то же время, в отличие от операции по методике Е. С. Драчинской, размеры каждого из остатков вдвое меньше, что делает их незаметными даже у пациентов с тонкой шеей, что существенно улучшает косметический результат оперативного вмешательства.

Злокачественные опухоли щитовидной железы

За период с 2003-2008 гг в клинике было выполнено 553 оперативных вмешательства у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, что составляет 25% от общего количества оперативных вмешательств: 524 операции (94,7%) по поводу дифференцированных форм (папиллярного и фолликулярного) рака; 17 (3,2%) — по поводу медуллярного рака; 7(1,1%) — по поводу анапластического и 6 (1%) — при других видах злокачественных опухолей.

Наша хирургическая тактика при дифференцированных формах рака совпадает с тактикой, рекомендованной Европейским и Российским консенсусами по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы, — мы применяем оперативное вмешательство с последующей радиойодтерапией и проведением супрессивной терапии. Что же касается спорного положения о тактике хирургического лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы Т1М0М0, в отношении которого консенсус не был достигнут, то мы являемся сторонни-

ками органосохраняющих операций. Результаты проведенного анатомического исследования показали, что распространение инъекционной массы, введенной в одну долю, практически всегда ограничивалось перешейком, поэтому представляется достаточным при опухолях верхних полюсов, средних отделов и области перешейка ограничиваться геми-тиреоидэктомией с резекцией перешейка.

При опухоли нижнего полюса с учетом полученных анатомическим экспериментом данных представляется достаточной резекция щитовидной железы в объеме субтотальной. Всесторонний сравнительный анализ результатов органосохраняющих и аблятивных операций, выполненный через 5 лет после оперативного вмешательства, показал, что как в группе с гемитиреоидэктомией, так и у больных с субтотальной резекцией щитовидной железы летальность отсутствовала, местного рецидива не было ни у одного из пациентов, метастазы в регионарные лимфоузлы шеи были у одного больного из каждой группы. Таким образом, в соответствии с полученными результатами можно утверждать, что объем операции не влияет на возникновение местного рецидива и регионарных метастазов. При размерах опухоли до 2 см, не выходящей за пределы щитовидной железы, гемитиреоидэктомия является радикальной операцией, позволяющей добиться стойкой ремиссии у больных.

Качество жизни пациентов после гемитиреоидэктомии практически по всем показателям не отличалось от качества жизни в контрольной группе. Показатели, составляющие физический компонент здоровья (физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья), у пациентов с тиреоидэктоми-ей был достоверно ниже, чем у пациентов с гемитиреоидэктомией. Психологический компонент здоровья (жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье) у пациентов с тиреоидэк-томией также был ниже, чем после гемитиреоидэктомии. Таким образом, у пациентов после тиреоидэктомии качество жизни было существенно ниже, чем у пациентов после гемитиреоидэктомии.

Все вышеизложенное позволяет нам считать органосохраняющие операции альтернативным / предпочтительным для выбора методом у пациентов с папиллярным раком T1N0M0, относящихся к группе низкого риска.

Таким образом, в результате выполнения диссертационного исследования сформирована система специализированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы в Северо-Западном регионе, включающая работу регионального эндокринологического центра, диагностических филиалов и мобильной диагностической установки, что позволяет значительно улучшить качество диагностики и хирургического лечения пациентов, особенно проживающих в отдаленных районов.

В ходе проведения исследования разработаны и внедрены в практику новые современные методы диагностики заболеваний щитовидной железы, такие как доплерография для диагностики токсического зоба, комплексное использование биопсии и иммуногистохимическое исследование для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы.

Проведено экспериментальное и клиническое изучение таких ма-лоинвазивных вмешательств, как внутритканевые деструкции под контролем сонографии (этаноловая склеротерапия, ЛИТТ и РЧА), оперативные вмешательства с использованием видеотехники, которые затем были внедрены в клиническую практику.

Созданы центр подготовки врачей-эндокринологов по специальности «Тиреоидология» и база для проведения научных исследований по этому направлению.

ВЫВОДЫ

Узловая трансформация щитовидной железы выявляется у каждого пятого взрослого жителя Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Злокачественные опухоли выявляются в 4,5-5,2% случаев. Выявляе-мость злокачественных опухолей не увеличивается в течение последних 10 лет. Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, наблюдается у 2% обследованных взрослых, а снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза — у 1,7%.

Специализированная служба эндокринной хирургии, включающая РЭЦ, диагностические филиалы и мобильный диагностический комплекс (МКД), позволяет осуществлять раннюю диагностику и хирургическое лечение с использованием высокотехнологичных методов на современном уровне.

Выездной диагностической бригадой, работавшей на базе МДК «Тиробус», было сделано 78 выездов, были обследованы 5949 жителей населенных пунктов Ленинградской области, в том числе выполнено 749 ТАБ, и 523 человека направлены на лечение, что позволило значительно повысить возможность ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и сделать ее доступной для жителей отдаленных районов.

Комплексная эндокринологическая клиника позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы за счет рационального выбора тактики, более тщательной предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции нарушений тиреоидного статуса.

В схему первичного обследования больного обязательно должна быть включена сонография, поскольку пальпация шеи не позволяет обнаружить узлы щитовидной железы малых размеров, а следовательно, делает невозможным раннюю диагностику злокачественных опухолей.

Результаты 18749 УЗИ, выполненных в РЭЦ, свидетельствуют, что сонография дает возможность выявить узлы щитовидной железы размерами от 0,3 см. и определить их локализацию, структуру, однако не позволяет дифференцировать узлы доброкачественной и злокачественной природы. Для выявления диффузного токсического зоба и автономно функционирующего узла щитовидной железы следует использовать доплеровские методы УЗИ.

Данные 8578 ТАБ свидетельствуют, что цитологическое исследование биоптата ткани ЩЖ, полученного путем тонкоигольной аспира-ционной биопсии, дает возможность с высокой степенью точности / эффективности выявить все виды злокачественных опухолей, за исключением фолликулярного рака.

Уточняющим методом диагностики при выявлении у больного фолликулярной неоплазии по ТАБ является толстоигольная биопсия с гистологическим и иммуногистологическим исследованием биоптата.

При операции по поводу рака ЩЖ тиреоидэктомия должна выполняться во всех случаях, за исключением папиллярного рака рТШОМО у пациентов из группы «низкой степени риска», где допустима гемити-реоидэктомия с истмэктомией, не увеличивающая риска возникновения рецидива и значительно улучшающая функциональные результаты вмешательства.

Опыт проведенных в клинике примерно 300 внутритканевых дест-рукций доброкачественных узлов щитовидной железы, выполненных под контролем УЗИ, свидетельствует, что методики позволяют устранить симптомы заболевания у подавляющего большинства больных, в том числе у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Наиболее эффективной при деструкции больших узлов с кистозной трансформацией является этаноловая склеротсрапия, а для АФУ — радиочастотная абляция.

Пятилетний опыт работы созданной тиреоидологической службы доказал эффективность разработанных и внедренных алгоритмов и методов диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: так, при возросшем в десять раз количестве обратившихся больных с узлами щитовидной железы количество операций увеличилось лишь в три раза, причем доля злокачественных образований среди оперированных больных увеличилась с 4,3 до 46,0%. Средний койко-день сократился с 10,3 до 5,6.

Практические рекомендации

1. При первичном обследовании пациента с подозрением на патологию щитовидной железы необходимо обязательно выполнить УЗИ органа. Это позволит обнаружить мелкие узлы, не выявляемые при пальпации, заподозрить наличие АИТ.

2. При выявлении узла, размеры которого меньше 1 см и отсутствии сонографических признаков, заставляющих заподозрить злокачественный характер образования, больной остается под наблюдением, с назначением повторного исследования через полгода для оценки изменения размеров узла.

3. Если размеры узла более 1 см или имеются сонографические признаки его злокачественности, необходимо выполнение ТАБ, а при полинодозном зобе следует выполнять ТАБ всех узлов размером более 1 см.

4. В схеме УЗИ следует использовать доплерографию. Определение скорости кровотока по щитовидным артериям и характера васкуляриза-ции тиреоидной паренхимы позволяет диагностировать токсические формы зоба.

5. При цитологическом заключении о наличии узла доброкачественного характера оперативное лечение следует выполнять только при наличии осложнений: компрессии окружающих структур шеи и груди, тиреотоксикозе, обусловленном наличием автономно функционирующего узла/узлов, косметического дефекта, вызванного деформацией шеи.

6. При дифференцированном раке после выполнения тиреоидэто-мии больному должна быть проведена радиойодтерапия.

7. При цитологическом заключении о наличии у больного фолликулярной неоплазии больному следует предложить оперативное лечение. Если имеются серьезные противопоказания к проведению оперативного вмешательства, а также в случае отказа больного, следует провести уточняющую диагностику опухоли, выполнив трепанбиопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

В. При доброкачественном узле у пациентов преклонного возраста, наличие которого сопровождается симптоматикой, отягощенной тяжелыми сопутствующими заболеваниями, или в случае отказа этих пациентов от традиционного оперативного вмешательства альтернативным методом должна стать внутритканевая деструкция узла.

9. При больших узлах, значительная часть которых подверглась кистозной дегенерации, следует использовать этанолдеструкцию, позволяющую в наибольшей степени уменьшить объем узла.

10. При солидных автономно функционирующих узлах, вызывающих тиреотоксикоз, следует предпочесть радиочастотную абляцию, дающую возможность в течение короткого срока разрушить гипер-функционирующий узел и устранить симптоматику тиреотоксикоза.

11. Для повышения эффективности хирургического лечения на этапах планирования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных хирургу следует действовать совместно с терапевтом-эндокринологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симбирцев С. А. Взаимодействие амбулаторной службы и стационаров города в лечении заболеваний щитовидной железы // Стационарозаме-щающие технологии: Амбулаторная хирургия / Под ред. С. А. Сим-бирцева, А.Н.Бубнова, Ю.Н.Федотова, А.И.Солдатова и др. — 2001. —№4, —С. 34-37.

2. Пащевский С. А. 10-летний опыт лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в БКЦББ // Морская медицина на пороге нового тысячелетия: Сб. ст. /Под ред. С.А.Пащевский, И.Б.Мочалова, А.П.Климченков, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов, С.А.Симбирцев. СПб.: «Золотой век», 2002. — С. 167-170.

3. Пащевский С. А. Ультразвуковые симптомы в диагностике заболеваний щитовидной железы // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шу-рыгина / Под ред. С.А.Пащевский, Т.Н.Трофимова, Ю.Н.Федотов. — СПб., 2003. — С. 216.

4. Симбирг/ев С. А. Опыт работы центров по лечению заболеваний щитовидной железы / С. А. Симбирцев, А.Н.Бубнов, Ю.Н.Федотов, Е.М.Трунин // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. — СПб., 2003. —С. 240.

5. Федотов Ю. Н. Работа выездных бригад по выявлению заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области /Ю.Н.Федотов, С. А. Симбирцев, А.П.Климченков, С.А.Пащевский, Т.Н.Лебедева // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. — СПб., 2003,—С. 255.

6. Бубнов А. Н. Тактика лечения больных с узловым зобом / А. Н. Бубнов, Ю.Н.Федотов, А.С.Кузьмичев // Материалы XI Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. — СПб., 2003. — С. 44-47.

7. Бубнов А. Н. Действия семейного врача при выявлении узла в щитовидной железе / А.Н.Бубнов, А.С.Кузьмичев, Ю.Н.Федотов, Т.П.Лебедева, А.С.Шестериков // Российский семейный врач. — 2003,—Т.7,№4, —С. 31-35.

8. Черников Р. А. Дифференцированный рак щитовидной железы (диагностика, послеоперационный мониторинг) / Р. А. Черников, А. С. Шее-

териков, Ю. Н. Федотов, Т. П. Лебедева, А. Н. Бубнов // Российский семейный врач. — 2004. — Т. 8, № 2. — С. 33-35.

9. Лебедева Т. 77. Двухлетний опыт работы комплексного эндокринологического отделения / Т. П. Лебедева, Ю. Н. Федотов, В. Ф. Русаков // Сб. трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. С. А. Симбирцева. — СПб., 2004. — С. 115-118.

10. Федотов Ю. Н. Мобильный диагностический комплекс // Сб. трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. С. А. Симбирцева. — СПб., 2004. — С. 144-147.

11. Бакаева Е. В. Организация работы выездной диагностической бригады / Е.В.Бакаева, Ю.Н.Федотов // Сб. трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. С.А.Симбирцева. —СПб., 2004. —С. 147-151.

12. Bubnov А. N. Immunologic and immunogenetic features of thyroid autoimmune disease / A.N. Bubnov, Т.I.Glazanova, Y.N.Fedotov, L.N.Bubnova, A. Abdulhakov // Thyroid. — 2005. — Vol. 15,Suppl. 1. — P.51.

13. Bubnov A. N. Thyroid problems in North-Western Russia: results of three-year experience with mobile diagnostic plant / A.N.Bubnov, Y.N.Fedotov, E.N.Bakayeva, I. V.Sleptsov, R.A.Chemikov // Thyroid. — 2005. — Vol. 15, Suppl. 1, — P. 120.

14. Черников P. А. Хирургическая тактика при папиллярном раке щитовидной железы / Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, Ю.Н.Федотов, А. Абдулхаликов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 2. — С. 41-44.

15. Тимофеева Н. И. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы / Н. И. Тимофеева, Ю.Н.Федотов, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, А.С.Шестериков, А.Абдулхаликов // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 2. — С. 67-70.

16. Бубнов А. Н. Применение методов внутритканевой деструкции в лечении пациентов с узлами щитовидной железы / А.Н.Бубнов, Ю.Н. Федотов. И.В.Слепцов, Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, И.К.Чинчук,

A.А.Семенов, В.Ф.Русаков, И. М. Фельдшеров, Е. В.Быченкова,

B.В.Дмитриченко // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». — Саранск, 2007. — С. 41-42.

17. Слепцов И. В. Комбинированное применение этаноловой склеротера-пии и лазероиндуцированной интерстициальной термотерапии — результаты клинического применения / И.В.Слепцов, Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, Ю.Н.Федотов, В.А.Макарьин, А.Н.Бубнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2007. — № 3-4. —

C. 101-103.

18. Слепцов И. В. Оптимизация методики проведения этаноловой склеро-терапии кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы / И.В.Слепцов, Р.А.Черников, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, Н.И. Тимофеева, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2007. — № Ъ-А. — С. 103-105.

19. Слепцов И. В. Применение методов внутритканевой деструкции при узловом токсическом зобе у пациентов старшей возрастной группы /И.В.Слепцов, Р.А.Черников, А.А.Успенская, Н.И.Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А.Семенов, Ю.Н.Федотов, В.В.Дмитриченко, А.Н.Бубнов. // Материалы II Съезда амбулаторных хирургов РФ. — СПб., 2007. —С. 212.

20. Слепцов И. В. Результаты малоинвазивных методов лечения пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы /И.В.Слепцов, И.Тимофеева, Р.А.Черников, В.В.Дмитриченко, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов // Материалы IV Всероссийского тиреои-дологического конгресса. — М., 2007. — С. 156.

21. Слепцов И. В. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы — первые результаты клинического применения / И.В.Слепцов, Р.А.Черников, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, Н.И.Тимофеева, В.В.Дмитриченко, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов // Вестн. С.-Петерб. ун-та. — Сер. 11: Медицина. — Вып. 1. — 2007. — С. 72-80.

22. Слепцов И. В. Такгика лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы — современные проблемы / И. В. Слепцов, Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.В.Дмитриченко, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России», —СПб., 2008,—С. 171-173.

23. Федотов Ю. Н. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы (организационные вопросы) / Ю.Н.Федотов, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, Н.И.Тимофеева, А.Н.Бубнов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». — СПб., 2008. — С. 200-202.

24. Федотов Ю. Н. Место миниинвазивных вмешательств в хирургии щитовидной железы / Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, В.В.Дмитриченко, С.Л.Воробьев, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.А.Макарьин // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума.—СПб., 2008, —С. 30-31.

25. Бубнов А. Н. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (этаноловая склеротерапия, лазероиндуцированная термотерапия, радиочастотная аблация). Сравнительные клинико-морфологические данные и показания к применению / А.Н.Бубнов, И.В.Слепцов,

Ю.Н.Федотов, В.В.Дмитриченко, Р.А.Черников, С.Л.Воробьев, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.А.Макарьин // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2008. — С. 32-37.

26. Симбирцев С. А. Проблемы клинической тиреоидологии и пути их решения / С. А. Симбирцев, А. Н. Бубнов, Ю. Н. Федотов // Медицинский академический журнал. — 2008. — Т. 8, № 1. — С. 80-87.

27. Чинчук И. К. Ультразвуковые эффекты при радиочастотной абляции узлов щитовидной железы / И.К.Чинчук, И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, А.А.Семенов, В.А.Макарьин, Ю.В.Карелина, А.А.Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 785.

28. Слепцов И. В. Видеоассистированные операции на щитовидной железе— опыт клинического использования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, А.А.Семенов, И.К.Чинчук, В.А. Ма-карьин, Ю.В.Карелина, А.А.Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 787.

29. Слепцов И. В. Видеоассистированные операции на околощитовидных железах с использованием фотодинамической визуализации: предварительные результаты клинического применения / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, А.А.Семенов, И.К.Чинчук, В.А.Макарьин, Ю.В.Карелина, А.А.Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 787.

30. Слепцов И. В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез: возможности клинического применения /И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, A.A. Семенов, И.К.Чинчук, В.А.Макарьин, Ю.В.Карелина, А.А.Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 788.

31. Черников Р. А. Тактика у пациентов с неинформативными цитологии-ческими заключениями после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы / Р.А.Черников, А.Н.Бубнов, Ю.Н.Федотов И.В.Слепцов, С.Л.Воробьев, Н.И.Тимофеева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 788.

32. Семенов А. А. Отдаленные последствия аварии на ЧАЭС: структура патологии щитовидной железы на зараженных территориях Ленинградской области через 20 лет / А.А.Семенов, Р.А.Черников, Е.В.Бы-ченкова, И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Ю.Н.Федотов, И.К.Чинчук, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, В.А.Макарьин // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. — С. 124-125.

33. Слепцов И. В. Видеоассистированные вмешательства в лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы: данные рандомизированного исследования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.А. Ма-карьин, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, Е.В.Быченкова, И.М. Фельдшеров // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. —С. 127-129.

34. Слепцов И. В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез при видеоассистированных операциях: данные рандомизированного исследования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.А. Ма-карьин, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, Е.В.Быченкова // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. — С. 127-129.

35. Слетав И. В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез — первый опыт использования при центральной шейной лимфодиссекции / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, И.К.Чинчук, А.А.Семенов, В.А.Макарьин, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, Е.В.Быченкова // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. — С. 131-132.

36. Черников Р. А. К вопросу о дооперационной оценке распространенности папиллярного рака щитовидной железы / Р.А.Черников, Е.В. Бы-ченкова, С.Л.Воробьев, А.А.Семенов, И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Ю.Н.Федотов, И.К.Чинчук, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, В.А.Макарьин, И.М.Фельдшеров // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. —СПб., 2009. — С. 146-147.

37. Черников Р. А. Неинформативные цитологические заключения после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы /Р.А.Черников, И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, С.Л.Воробьев, И.К. Чин-чук, А.А.Семенов, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина, Ю.Н.Федотов, Е.В.Быченкова, В. А.Макарьин // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. — С. 147-149.

38. Федотов Ю. Н. Организация диагностики и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе / Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, В.Ф.Русаков, И.В.Слепцов, И.К.Чинчук, Е.В.Быченкова, А.А.Семенов, H.H.Тимофеева.А.А.Успенская // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 1. — С. 8-12.

39. Слепцов И. В. Фотодинамическая визуализация околощитовидных желез: результаты клинического применения / И.В.Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А.Черников, Ю.Н.Федотов, А.А.Семенов, И.К.Чинчук,

B.А.Макарьин, А.А.Успенская, Ю.В.Карелина // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 1. — С. 35-40.

40. Федотов Ю. Н. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы / Ю.Н.Федотов, Н.И.Тимофеева, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, А.А.Семенов, А.А.Успенская, А. А. Абдулхаликов, А.Н.Бубнов // Вестн. С.-Петерб. ун-та. — Сер. 11: Медицина. — Вып. 3. — 2009. —

C. 211-215.

41. Федотов Ю. Н. Технологическое обеспечение лечения пациентов с тиреоидной патологией в регионе. 1-й мобильный диагностический комплекс, выездные бригады / Ю.Н.Федотов, С. А.Симбирцев, А.Н.Бубнов // Материалы Российской научной конференции, посвященной 80-летию проф. С. А.Симбирцева. — СПб., 2009. ■— С. 108— 113.

42. Федотов Ю. Н. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты / Ю.Н.Федотов, С.Л. Воробьев, Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, А.А.Семенов, И.В.Слепцов,

A.А.Успенская, А.А.Абдулхаликов, А.Н.Бубнов, И.К.Чинчук // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 4. — С. 28-33.

43. Федотов Ю. Н. Организация тиреоидологической службы в Северо-Западном Федеральном округе / Ю.Н.Федотов, И.В.Слепцов, А.А.Семенов, А.А.Успенская, А.А.Абдулхаликов, А.Н.Бубнов, И.К.Чинчук, Р.А.Черников, Е.В.Быченкова, Ю.В.Карелина // Вестн. С.-Петерб. унта. — Сер. 11: Медицина. — Вып. 4. — 2009. — С. 293-296.

44. Слепцов И. В. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (сравнительная характеристика) / И.В.Слепцов, Ю.Н.Федотов,

B.В.Дмитриченко, А.А.Успенская, А.А.Абдулхаликов, А.Н.Бубнов, А.А.Семенов, И.К.Чинчук, Р.А.Черников // Вестн. С.-Петерб. унта,—Сер. И: Медицина, —Вып. 4, —2009. —С. 201-206.

Подписано в печать «3» сентября 2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. 1,3. Тираж 120 экз. Заказ №_

Типография «РгиМеНесЬ» 191036, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 50

Хирургический метод остается ведущим при лечении таких заболеваний щитовидной железы, как злокачественные и доброкачественные новообразования, узловой зоб с синдромом механической компрессии и тиреотоксикоз.

Распространенность узлового зоба составляет в нашей стране более 10% от общей популяции, и около 5% всех узлов представляют собой злокачественную опухоль, а количество больных, у которых выявляется тиреотоксикоз различного генеза, достигает 2% жителей РФ (Дедов И.И., 2008). Поэтому ежегодно в России производятся десятки тысяч оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовцдной железы в настоящее время являются одним из достаточно хорошо разработанных разделов медицины. Современные методы исследования гормонов позволяют диагностировать нарушения функции щитовидной железы на ранней стадии. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии дает возможность безошибочно определять характер заболевания при узловом зобе более чем у 90% больных (ОЬапЬ Н., 1993), однако до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары России с 3-й и 4-й стадиями рака несерьезными нарушениями тиреоидного статуса (Володченко Н.П., 2002). Такое положение обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, диагностические методики достаточно сложны и требуют для выполнения наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов, и поэтому применяются в настоящее-время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях, расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, ими могут пользоваться в основном жители крупных городов.

Во-вторых, разобщенность современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы приводит к необходимости посещения больным различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в разных учреждениях, в течение длительного времени, что обусловливает значительную пролонгацию диагностического и лечебного этапов.

Третьей причиной является отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных, в то время как для полноценной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации необходимо участие как хирурга, так и терапевта-эндокринолога.

Для того чтобы достигнуть существенных успехов в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная от населенного пункта, где проживает больной, до специализированной клиники, где проводится его лечение, все звенья которой работали бы как единый механизм.

В последние десятилетия благодаря развитию методов визуализации анатомических структур широкое распространение получили высокотехнологичные малоинвазивные методы оперативного лечения (МИВ) заболеваний щитовидной железы. Свидетельством возросшего интереса к ним явился и первый в нашей стране международный симпозиум по малоинвазивным хирургическим вмешательствам на органах эндокринной системы, организованный нашими учреждениями и состоявшийся в Санкт-Петербурге в мае 2008 г. [56]. Использование МИВ позволяет добиться значительного снижения травматичности и улучшения косметического результата оперативного вмешательства. Поэтому дальнейшая разработка этих методов представляется весьма перспективной.

Целью данного исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы путем разработки принципов организации тиреоидологической службы в регионе, создания соответствующей структуры и внедрения в ее работу современных методов диагностики и оперативного лечения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Осуществить анализ структуры заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического лечения в Северо-Западном регионе.

2. На основе проведенного анализа разработать основы научной организации и создать службу эндокринной хирургии, в рамках которой организовать региональный эндокринологический центр (РЭЦ) в г. Санкт-Петербурге, диагностические филиалы (ДФ) в районных центрах Ленинградской области и Санкт-Петербурге, а также создать мобильный диагностический комплекс (МДК) и сформировать выездную диагностическую бригаду РЭЦ.

3. С целью улучшения качества предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов разработать научно-организационную документацию и организовать комплексную эндокринологическую клинику.

4. Разработать и внедрить в практику диагностической службы современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

5. Провести экспериментальные и клинические исследования, обосновывающие возможность использования в работе клиники высокотехнологичных малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оценить эффективность их применения и внедрить в работу клиники.

6. Провести анализ, работы созданных структур от момента их организации до настоящего времени (6 лет).

Научная новизна работы

В ходе исследования были достигнуты следующие результаты.

1. Разработана концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической помощи жителям региона, страдающим заболеваниями щитоввдной железы.

2. Сформулированы принципы создания службы эндокринной хирургии региона и разработана ее структура. На основании научного анализа пятилетней деятельности службы показана эффективность ее работы. Проведено изучение распространенности хирургических заболеваний щитовидной железы в регионе в различных возрастных группах и представлен анализ структуры заболеваемости. При этом установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18-35% взрослых, арак среди них выявлен у 3,8-5% пациентов; имеющих узел размером более 1 см.

3. Впервые в мире разработан действующий*промышленный образец передвижного диагностического комплекса, способного работать автономно и существенно расширяющего доступность эндокринологической помощи населению* и доказана возможность проведения всесторонней диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента. При этом показано, что точность и информативность проведенных выездной« бригадой на мобильном диагностическом комплексе исследований не уступает результатам, полученными условиях специализированпого диагностического центра.

4. Разработана и внедрена в практику работы диагностической службы лабораторная диагностика фолликулярных неоплазий щитовидной железы с использованием тонко- и толстоигольной биопсии и иммуноги-стохимии с галектином-3.

5. Обоснованы организационные принципы, на основе которых созданы диагностические филиалы РЭЦ в районах Ленинградской области и Санкт-Петербурге и доказана их целесообразность для улучшения качества диагностики тиреоидной патологии.

Впервые в нашей стране разработаны организационные основы комплексной эндокринологической клиники и показаны ее преимущества перед узкоспециализированными отделениями.

Впервые в нашей стране разработана методика радиочастотной* абляции4 (РЧА) доброкачественных новообразований щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка различных видов малоинвазивных вмешательств - эта-ноловой склеротерапии, ЛИТТ и РЧА на щитовидной железе и определены показания для каждого из них.

Практическая значимость

В ходе проведенных работ были достигнуты следующие практические результаты.

1. Сконструирован и? апробирован в» работе уникальный мобильный диагностический комплекс («Тиробус»), позволяющий осуществлять, выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение тонкоигольной аспи-рационной биопсии (ТАБ) под сонографическим контролем по, месту жительства пациента, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для1 дальнейшего проведения исследований.

2. Организована выездная диагностическая бригада и разработаны принципы и документы, регламентирующие ее работу. По результатам проведения выездов создана методика ее работы в отдаленных населенных пунктах.

3. Апробированы и внедрены в клиническую практику диагностические алгоритмы обследования пациентов с доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы.

4. Разработана модификация субтотальной резекции щитовидной железы при ДГЗ, позволяющая улучшить косметический результат операции.1

5. Показаны преимущества органосохраняющих операций у больных с папиллярным раком Т^оМо перед тиреоидэктомией.

6. Разработаны показания к различным видам малоинвазивных вмешательств (МИВ) и внедрены в клиническую практику этаноловая скле-ротерапия, лазериндуцированная интерстициальная термотерапия . (ЛИТТ) и радиочастотная абляция (РЧА).

7. Создана комплексная эндокринологическая клиника, где обследование и лечение пациентов проводится совместно эндокринными хирургами и терапевтами-эндокринологами.

Положения, выносимые на защиту

1. Северо-Запад России характеризуется значительной распространенностью таких заболеваний щитовидной железы, как узловой зоб и диффузный токсический зоб, подлежащих хирургическому лечению у значительного числа пациентов. Созданная система эндокринологической службы, включающая региональный эндокринологический центр, районные диагностические центры и мобильный диагностический комплекс, позволяет осуществлять полноценную раннюю диагностику ти-реоидной патологии и проводить специализированное лечение больных с использованием высокотехнологичных методов.

2. Концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической тиреоидологической помощи населению региона опираться на три основных организационных положения:

• первичное выявление признаков патологии щитовидной железы по месту жительства пациента;

• применение уточняющей диагностики на основе высокотехнологичного обследования с максимальным использованием возможностей мобильного диагностического комплекса и диагностических филиалов регионального эндокринологического центра;

• проведение специализированного хирургического и терапевтического лечения на базе регионального эндокринологического центра.

3. Выездная диагностическая бригада, работающая на мобильном диагностическом комплексе, и диагностические филиалы регионального эндокринологического центра, имеют возможность проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что позволяет осуществлять их профилактику, а также отбор больных жителей отдаленных районов для дальнейшего оперативного лечения.

4. Комплексная эндокринологическая клиника дает возможность значительно повысить качество предоперационного обследования больных и осуществить хирургическое или малоинвазивное вмешательство на щитовидной железе и, при необходимости, произвести полноценную коррекцию нарушений функции щитовидной железы, возникающих после оперативного вмешательства.

5. Основным методом первичной диагностики заболеваний щитовидной железы является сонография с использованием допплеровских методов, значительно расширяющих ее возможности. Цитологическая диагностика по результатам ТАБ является дефинитивным методом отбора больных с узловым зобом для оперативного лечения.

6. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что внутритканевая деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы (этанол, ЛИТТ и РЧА) обеспечивает устранение основных симптомов заболевания и является методом выбора для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

7. Разработанная в результате проведенных исследований система оказания хирургической помощи пациентам с тиреоидной патологией позволила добиться уменьшения доли пациентов с запущенными формами злокачественных образований и при возросшем числе обратившихся уменьшить количество необязательных оперативных вмешательств.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Х1(ХШ) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); на заседаниях ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003, декабрь 2008); Всероссийской научно-практической конференции

Клиническаяс эндокринология— достижения} и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2003);: 13-м Международном тир со идо логическом конгрессе (Бу-энос Айрес, май 2005); IV Всероссийском тиреоидологическом конфессе (Москва, декабрь 2007); II Съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, май 2007); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, сентябрь 2007); сессии Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, ноябрь 2007); Всероссийской научно-практическойконференции «Проблемы хирургии в современной: России» (Санкт-Петербург, март 2008); Международном научном; симпозиуме «Малоинвазивные; технологии в эндокринной; хирургии» (Санкт-Петербург, май 2008), на заседании Хирургического общества Н!И1Пирогова (Санкт-Петербург, сентябрьч2008).

Внедрение результатов работы

Результаты проведенной/работы внедрены в практическую работу комплексного отделения эндокринной хирургиииэндокринологии, выездной диагностической бригады, диагностических филиалов ФГУ Северо-Западноой окружной медицинский центр? «Росздрава» (СЗОМЦ) и использую 1С я в учебной работе кафедры топографической анатомии и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образовании (МАПО), кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государств енио го уы и в ер с итета.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 44 научные работы^ в том числе 10 в: журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций:

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 11 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 107 отечественных и 280 зарубежных источников, изложена на 297 стр., иллюстрирована 44 табл., 57 рис., 3 диагр. и нормативными документами по организации и работе структур РЭЦ.

ВЫВОДЫ

1. Узловая трансформация щитовидной железы выявляется у каждого пятого взрослого жителя Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Злокачественные опухоли выявляются в 4,5-5,2% из них. Выявляе-мость злокачественных опухолей не увеличивается в течение последних 10 лет. Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, наблюдается у 2% обследованных взрослых, а снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза— 1,7%.

2. Специализированная служба эндокринной хирургии, включающая РЭЦ, диагностические филиалы и мобильный диагностический комплекс, позволяет осуществлять раннюю диагностику и хирургическое лечение с использованием высокотехнологичных методов на современном уровне.

3. Выездной диагностической бригадой, работавшей на базе МДК «Ти-робус», было сделано 78 выездов, были обследованы 5949 жителей населенных пунктов Ленинградской области, в том числе выполнено 749 ТАБ, 523 человека направлены на лечение, что позволило значительно повысить возможность ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и сделать ее доступной для жителей отдаленных районов.

4. Комплексная эндокринологическая клиника позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы за счет рационального выбора тактики, более тщательной предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции нарушений тиреоидного статуса.

5. В схему первичного обследования больного обязательно должна быть включена сонография, поскольку пальпация шеи не позволяет обнаружить узлы щитовидной железы малых размеров, следовательно, делает невозможным раннюю диагностику злокачественных опухолей.

6. Результаты 18 749 УЗИ, выполненных в РЭЦ, свидетельствуют, что сонография дает возможность выявить узлы щитовидной железы размерами от 0,3 см и определить их локализацию, структуру, однако не позволяет дифференцировать узлы доброкачественной и злокачественной природы. Для выявления диффузного токсического зоба и автономно функционирующего узла щитовидной железы следует использовать допплеровские методы УЗИ.

7. Данные 8578 ТАБ свидетельствуют, что цитологическое исследование биоптата ткани ЩЖ, полученного путем тонкоигольной аспирацион-ной биопсии, дает возможность с высокой степенью точности выявить все вцды злокачественных опухолей, за исключением фолликулярного рака.

8. Уточняющим методом диагностики при выявлении у больного фолликулярной неоплазии по ТАБ является толстоигольная биопсия с гистологическим и иммуногистологическим исследованием биоптата.

9. При операции по поводу рака ЩЖ тиреоидэктомия должна выполняться во всех случаях, за исключением папиллярного рака Т^оМо у пациентов из группы «низкой степени риска», где допустима гемити-реоидэктомия с истмэктомией, не увеличивающая риска возникновения рецидива и значительно улучшающая функциональные результаты вмешательства.

10. Опыт проведенных в клинике порядка 300 внутритканевых деструкций доброкачественных узлов щитовидной железы, выполненных под контролем УЗИ, свидетельствует, что методики позволяют устранить симптомы заболевания у подавляющего большинства больных, в том числе у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Наиболее эффективной при деструкции больших узлов с кистозной трансформацией является этаноловая склеротерапия, а для АФУ — радиочастотная абляция.

11.Пятилетний опыт работы созданной тиреоидологической службы доказал эффективность разработанных и внедренных алгоритмов и методов диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Так, при возросшем в десять раз количестве обратившихся больных с узлами щитовидной железы количество операций увеличилось лишь в три раза, причем доля злокачественных образований среди оперированных больных увеличилась с 4,3 до 46,0%. Средний кой-ко-день сократился с 10,3 до 5,6 ч.

Практические рекомендации

1. При первичном обследовании пациента с подозрением на патологию щитовидной железы необходимо обязательно выполнить УЗИ органа. Это позволит обнаружить мелкие узлы, не выявляемые при пальпации, и заподозрить наличие АИТ.

2. При выявлении узла, размеры которого меньше 1 см, и отсутствии соно-графических признаков, заставляющих заподозрить злокачественный характер образования, больной остается под наблюдением с назначением повторного исследования через полгода для оценки изменения размеров узла.

3. Если размеры узла более 1 см- или имеются сонографические признаки его злокачественности, необходимо выполнение ТАБ, при полинодозном зобе следует выполнять ТАБ всех узлов размером более 1 см.

4. В схеме УЗИ следует использовать допплерографию. Определение скорости кровотока по щитовидным артериям и характера васкуляризации тиреоидной паренхимы позволяет диагностировать токсические формы зоба.

5. При цитологическом заключении о наличии узла доброкачественного характера оперативное лечение следует выполнять только при наличии осложнений: компрессия окружающих структур шеи и груди, тиреотоксикоз, обусловленный наличием автономно функционирующего узла/узлов, косметический дефект, вызванный деформацией шеи.

6. При дифференцированном раке, после выполнения тиреоидэтомии,больному должна быть проведена радиойодтерапия.

7. При цитологическом заключении о наличии у больного фолликулярной неоплазии больному следует предложить оперативное лечение. Если имеются серьезные противопоказания к проведению оперативного вмешательства или отказ больного, следует провести уточняющую диагностику опухоли, выполнив хрепанбиопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

8. У пациентов преклонного возраста при доброкачественном узле, наличие которого сопровождается симптоматикой, отягощенной серьезными сопутствующими заболеваниями, или в случае отказа их от традиционного оперативного вмешательства методом выбора должна стать внутритканевая деструкция узла.

9. При больших узлах, значительная часть которых подверглась кистозной дегенерации, следует использовать этаноловую деструкцию, позволяющую в наибольшей степени уменьшить объем узла.

10. При солидных автономно функционирующих узлах, вызывающих тиреотоксикоз, следует предпочесть радиочастотную абляцию, дающую возможность в течение короткого срока разрушить гиперфункционирующий узел и устранить симптоматику тиреотоксикоза.

11. Для повышения эффективности хирургического лечения больных на этапах планирования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения хирургу следует действовать совместно с терапевтом-эндокринологом.