Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные операции трансторакальным доступом при инфицированных панкреонекрозах

На правах рукописи

Мироненко Татьяна Владимировна

Повторные операции трансторакальным доступом при инфицированных панкреонекрозах

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», на базе ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Шраер Теодор Израилевич

Тарабрин Вениамин Игнатьевич Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербугский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_ч.

на заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Панкреонекроз - одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте оно занимает 4-е место среди острых заболеваний органов брюшной полости и одно из первых мест в структуре смертности. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов панкреатической деструкции, что у 80% из них приводит к смерти (Савельев B.C., 2002). Эти пациенты представляют проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных. Их лечение требует многократных операций, обусловленных прогрессиро-ванием гнойно-некротического процесса (Гальперин Э.И., 2003; Иванов СВ., 2002; Пугачев А.В., 1997). Повторные операции, проводимые в условиях воспалительной инфильтрации тканей и потери анатомически ясных ориентиров, ведут к развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений, количество которых возрастает пропорционально росту числа релапаротомий (Филин В.И., 2000; Винник Ю.С. и Гульман М.И., 1987; Багненко С.Ф., 2002; Толстой А.Д., 2003).

В связи с этим поиск новых подходов к лечению инфицированного пан-креонекроза является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность повторных операций у больных с инфицированным панкреонекрозом с помощью разработки адекватного доступа к гнойному компартменту в левом верхнем квадранте живота, в обход зоны патологических изменений и выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анатомо-хирургическую оценку разработанного трансторакального и лапаротомного доступов.

2. Изучить осложнения при повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза при использовании трансторакального и лапаро-томного доступов.

3. Обосновать целесообразность применения трансторакального доступа при повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан трансторакальный доступ при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом и поведена анато-мо-хирургическая оценка его параметров.

Клиническая апробация трансторакального доступа при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом, осложнившимся образованием гнойного компартмента в левом верхнем квадранте живота после первичной лапаротомии показала, что использование данного доступа позволяет выйти на компартмент через интактные ткани, адекватно санировать сальниковую сумку и забрюшинное пространство слева и значительно уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан трансторакальный доступ к гнойно-некротическому очагу в левом верхнем квадранте живота, позволяющий проводить вмешательство в обход зоны патологических изменений. Применение разработанного доступа позволяет снизить риск интраоперационных повреждений сосудов селезенки, брыжейки ободочной кишки, полых органов при ревизии инфильтратов и предупреждает развитие таких послеоперацион-

ных осложнений, как кишечная непроходимость, эвентрации, кишечные свищи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ .

1. Повторные операции при инфицированном панкреонекрозе, предпринимаемые лапаротомным доступом, сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений.

2. Применение трансторакального доступа при повторных операциях создает необходимые условия (небольшую глубину раны, наибольшие углы операционного действия и наклонения оси операционного действия) для выполнения полного объема оперативного вмешательства в левом верхнем квадранте живота.

3. Применение трансторакального доступа при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом позволяет существенно снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, в сравнении с лапаротомным.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный трансторакальный доступ для санации гнойно-некротического процесса в левом верхнем квадранте живота у больных с инфицированным панкреонекрозом внедрен в работу клиники хирургии Кемеровской ОКБ (КОКБ).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ; получен патент РФ на изобретение способа хирургической санации гнойных очагов при остром деструктивном панкреатите.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Иллюстративный материал включает 15 таблиц и 29 рисунков. Библиографический указатель содержит 247 источников (167 отечественных и 80 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе настоящей работы лежит:

- сравнительное анатомо-хирургическое исследование верхнесрединного лапаротомного и трансторакального доступов, применяемых для повторных операций при инфицированном панкреонекрозе;

- анализ результатов хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом, которые раннее были оперированы лапаротом-ным путем в больницах области.

В работе использована классификация острого панкреатита, принятая в 1992 году (Атланта, США).

Проведен ретроспективный анализ 56 историй болезни больных с инфицированным панкреонекрозом, находившихся на лечении в Кемеровской областной клинической больнице, в период с 1998 по 2002 гг. (36 мужчин и 20 женщин). Этим больным было выполнено в различных больницах от 2 до 6 хирургических вмешательств (в среднем 3 операции) преимущественно лапаротомным доступом. В нескольких случаях повторные вмешательства дополнялись наложением контрапертур для дренирования. У 44 больных (78,6%) панкреонекроз сопровождался продуктивным перитонитом, у 10 больных (17,8%) - локальным гнойным, и у 2 (3,6%) больных - разлитым гнойным перитонитом. Генез острого панкреатита, приведшего к развитию инфицированного панкреонекроза у исследуемых больных,

был следующий: алиментарный панкреатит - 54%, билиарный панкреатит -30%, посттравматический панкреатит - 16% (рис. 1). Средний возраст больных - 50,1±3,25 лет.

Рис.1. Генез острого панкреатита, приведшего к развитию инфицированного панкрео некроза

На момент поступления в Кемеровскую ОКБ все больные нуждались в оперативном лечении в связи с прогрессированием заболевания. У большинства больных отмечался левосторонний тип поражения (левые верхний ^-1) и нижний ^-2) квадранты живота), что составило около 80% больных (45 человек). У 18% больных (10 человек) наблюдался правосторонний тип поражения (правые верхний ф-1) и нижний ^-2) квадранты живота). Зачастую процесс распространялся на смежные квадранты живота, что требовало новых операций. На первом этапе все больные, поступившие в Кемеровскую ОКБ, были оперированы через верхнесрединную релапаротомию для панкреатооментобурсостомии и секвестрэктомии в зоне поражения. Некрофлегмоны вскрывались через дополнительные доступы: контрапертуры на поясничной области слева или разрезы, окаймляющие крылья подвздошных костей. В исследование включены 20 (35,7%) больных из 56 пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Больные отобраны на основании левостороннего типа поражения, у которых уда-

лось добиться отграничения процесса в левом верхнем квадранте живота (8-1), что было доказано данными УЗИ и КТ, где сформировался гнойный компартмент, с потерей четких анатомических ориентиров и выраженным спаечным процессом. Компартмент включал в себя сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, желудок, селезенку, паранефрий и параколон слева. При локализации процесса в левом верхнем квадранте живота изучалась возможность использования альтернативного доступа для санации данной зоны.

Вошедших в анализ 20 больных разделили на две группы сравнения. В основу деления положен избранный для санации гнойно-некротического процесса в левом верхнем квадранте живота доступ.

В первую группу (п=12) вошли больные с инфицированным панкре-онекрозом, оперированные с помощью лапаротомного доступа. Во второй группе (п=8) применили разработанный трансторакальный доступ, в связи с техническими трудностями, связанными с использованием традиционных доступов к гнойному компартменту брюшной полости (патент РФ на изобретение № 2229267) (рис. 2).

Среди заболевших панкреонекрозом в обеих группах превалировали больные в возрасте 40-60 лет, данное заболевание чаще встречалось у мужчин (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Группа I Группа II

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

20-40 2 25 1 25 - -

40-60 4 50 2 50 4 80 2 66,6

>60 2 25 1 25 1 20 1 33,4

Всего 8 100 4 100 5 100 3 100

Сроки лечения больных с инфицированным панкреонекрозом по месту первичной госпитализации в I и во II группах составили от 4 до 20 суток (табл. 2). Объем операций у больных по месту первичной госпитализации в группах был следующим: от рассечения капсулы поджелудочной железы с дренирование желчевыводящих путей до дренирования сальниковой сумки, брюшной полости либо марсупиализации сальниковой сумки. Во многих случаях проводились санационные релапаротомии.

Таблица 2

Сроки лечения и объем хирургической помощи по месту первичной госпитализации

Группы ИСЭИ Сроки лечения по месту первичной госпитализации Кол-во операций по месту первичной госпитализации

I 14,4±0,1 10,6±0,25 дней 3,0±0,32

II 14,7±0,2 11,0±0,12 дней 2,9±0,15

На момент поступления у всех больных присутствовала клиника гнойной интоксикации, отмечалось повышение индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) до 14,4-14,7, что свидетельствовало о суб-компенсированном и декомпенсированном течении эндотоксикоза (компенсированный - ИСЭИ меньше 5,3+0,48; субкомпенсированный - ИСЭИ от 5,3 до 14,2; декомпенсированный - ИСЭИ более 14,2±1,6).

Описание техники трансторакального доступа

Больной укладывается на правый бок так, чтобы к хирургу была обращена задне-боковая поверхность туловища (наклон туловища кпереди на 12-25°). Поднимается поясничный валик на высоту 10 см. Разрез раны производится строго по X межреберью от наружного края разгибателя ту-

ловища до средней подмышечной линии. Рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Собственная фасция рассекается вместе с т. Ьа^тш Лэш, для которой она образует влагалище, затем пересекаются мышцы боковой брюшной стенки, межреберные, частично поперечные мышцы груди. Вскрывается внутригрудная фасция, реберная плевра, так как в данных условиях не ставится задача зайти в забрюшинное пространство внеплеврально. Грудная полость вскрывается в области реберно-диафрагмального синуса, в ране виден лишь нижний край легкого. По линии кожной раны рассекаются мышцы реберной части диафрагмы вместе с покрывающей ее париетальной плеврой. Брюшина тупым и острым путем отслаивается кпереди. Края раны медленно разводятся при помощи реберного ранорасширителя, создается широкий доступ в забрюшинное пространство.

Трансторакальный доступ

Рис. 2. Трансторакальный доступ

С использованием трансторакального доступа оперированы 3 пациента с билиарным панкреатитом, 4 пациента с алиментарным панкреатитом и 1 с посттравматическим панкреатитом.

Анатомо-хирургическое исследование

Для сравнительной оценки использованных доступов было проведено анатомо-хирургическое исследование на 52 нефиксированных трупах. Оценка хирургических доступов проводилась по методике, предложенной А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954).

Объективными критериями, характеризующими качество оперативного доступа в нашем исследовании, являлись:

1) глубина раны; 2) угол операционного действия (У ОД); 3) угол наклонения оси операционного действия (УНООД); 4) зона доступности.

Измерение УОД производили в плоскости операционного действия, которая проходит через ось операционного действия, и соответствует положению рук хирурга во время манипуляции по отношению к объекту операции. Для сравнительной оценки различных оперативных доступов было использовано такое понятие как зона доступности. Ею является дно полости раны, включающее в себя наиболее важные объекты операции, ограниченное краями органов или тканей, мешающих совершить манипуляции и характеризующая доступность к важным объектам операции. Учитывая то, что в исследованиях рана или велика или имеет неправильную форму, затрудняющую вычисление ее площади, измерение ее не производили, а зона доступности выражалась указанием на то, какие именно органы доступны в данной ране.

На каждом трупе последовательно изучались трансторакальный и верхнесрединный лапаротомный доступы, что позволило достоверно сравнить параметры различных доступов, используемых для объективной

оценки их качества. Таким образом, общее количество анатомо-хирургических исследований, выполненных на трупах, составило 104.

Перед исследованием доступов на каждом трупе производились антропометрические измерения, заносившиеся затем в протокол. Учитывая то, что при верхнесрединной лапаротомии сальниковая сумка находится в центре операционной раны, и параметры доступа к ней удовлетворительные, глубина раны, УОД, УНООД измерялись только в отношении хвоста поджелудочной железы.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ медицинской статистике Biostat и SPSS 9,0. При сравнивании межгрупповых различий использовался критерий t Стьюден-та для независимых групп. Статистически значимыми различия считали при р< 0,05. Все данные в работе представлены как среднее арифметическое ± статистическая ошибка средней (М ± m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для лечения больных с инфицированным панкреонекрозом по месту первичной госпитализации использовали лапаротомию.

Прогрессирование заболевания потребовало перевода больных в Кемеровскую ОКБ и повторных операций, где лечение всех 20 больных было начато с верхнесрединной релапаротомии. При выполнении релапарото-мии столкнулись с трудностями технического характера, которые были обусловлены нарушением анатомических взаимоотношений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, вызванных выраженным фибро-пластическим процессом и наличием компартмента, включающего в себя поджелудочную железу (ПЖ), сальниковую сумку, желудок, селезенку, параколон и паранефрий слева.

Повторные операции в условиях выраженного спаечного процесса в брюшной полости, воспалительной инфильтрации тканей в забрюшинном пространстве, лапаротомным путем привели к следующим интраопераци-онным осложнениям (табл. 3).

Таблица 3

Интраоперационные осложнения при лапаротомиях (п=20)

Осложнения Кол-во

Повреждения селезенки 2 (10 %)

Кровотечение из сосудов брыжейки ободочной кишки 1 (5%)

Вскрытие просвета ободочной кишки при ревизии 2 (10 %)

инфильтрата

Всего: 5 (25 %)

В послеоперационном периоде у 20 больных наблюдали 10 осложнений, которые потребовали новых операций (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения при лапаротомиях (п=20)

Осложнения Кол-во

Кровотечения: из постнекротической кисты сосудов брыжейки ободочной кишки 1 (5%) 1 (5%)

Кишечная непроходимость: тонкокишечная непроходимость толстокишечная непроходимость на уровне инфильтрата 1 (5%) 1 (5%)

Свищи: ободочной кишки 2(10%)

Перфорация острой язвы 1 (5%)

Эвентрация 3 (15%)

Всего 10(50%)

Анатомо-хирургическая оценка доступов

Анализ данных о глубине раны, УОД, УНООД при лапаротомии показал, что при значительной глубине раны и сравнительно небольших углах манипуляции в зоне хвоста поджелудочной железы затруднены (табл. 5).

Таблица 5

Условия оперативного доступа к хвосту поджелудочной железы

при лапаротомии

Показатели Размах Среднее значение М ± т

тт пик

Глубина раны, см 14 23 18,1 ± 0,29

УОД, градус 30 50 40 ±0,69

УНООД, градус 29 50 40,2 ± 0,64

При исследованиях данных условий доступа к хвосту поджелудочной железы у людей с чрезмерно развитым подкожно-жировым слоем выяснилось, что у субъектов с повышенной массой тела рана еще более углубляется, становится узкой, искомый объект лежит вне поля зрения оперирующего хирурга. Анализ полученных данных показал, что ожирение достоверно увеличивает глубину раны, тогда как УОД и УНООД не зависит от толщины подкожной клетчатки (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка показателей у нормастеников _ и при повышенной массе тела__

Показатели Объект исследования М± т Р

Глубина раны, см тучный нормостеник 19,7 ±0,35 18,1 ±0,29 <0,01

УОД, градус тучный нормостеник 39,7 ±1,28 40,0 ± 0,69 >0,5

УНООД, градус тучный нормостеник 38,4 ±1,12 40,2 ± 0,64 >0,5

Зона доступности при лапаротомии к перешейку (сальниковой сумке) оптимальная, т.к. в ране после рассечения желудочно-ободочной связки лежат головка, перешеек и тело поджелудочной железы и хирург может свободно манипулировать на этих отделах. А вот зона доступности к хвосту ПЖ уменьшается, что при работе хирурга вызывает трудности. Величина зоны доступности зависела от глубины раны и уменьшалась с увеличением последней (особенно при выраженном подкожно-жировом слое).

Анализ параметров трансторакального доступа показал, что условия доступа к хвосту и перешейку поджелудочной железы (сальниковая сумка) хорошие: они сочетают в себе относительно небольшую глубину раны и большой УОД, создавая тем самым удовлетворительные условия для работы хирурга. При этом забрюшинная клетчатка, левый паранефрий, хвост и перешеек поджелудочной железы (сальниковая сумка) находятся в центре операционной раны, поэтому условия для секвестрэктомии, санации и дренирования гнойно-некротического очага хорошие. Сравнительная оценка условий доступа к хвосту и перешейку поджелудочной железы при трансторакальном доступе представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная оценка условий трансторакального доступа к хвосту

и перешейку поджелудочной железы (сальниковой сумке)

Глубина раны, см УОД, градус УНООД, градус

Хвост Перешеек Хвост Перешеек Хвост Перешеек

шт-шах 10-19 14-24 45-90 45-80 55-90 40-70

Среднее значение, М±ш 15,1± 0,34 17,3± 0,35 65,7± 1,85 58,1+ 1,27 70,2+ 1,14 60,6± 0,88

Р <0,001 <0,01 <0,001

Зона доступности была достаточно велика и не зависела от внешних параметров тела. В операционной ране хвост поджелудочной железы,

сальниковая сумка. Возможны манипуляции на паранефрии и параколон слева. Провели сравнительную оценку пространственных отношений к хвосту поджелудочной железы и сальниковой сумке при лапаротомии и трансторакальном доступе, полученные данные отображены в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная оценка условий доступа к хвосту и перешейку ПЖ (СС)

Вид доступа Глубина раны УОД УНООД

Хвост Перешеек Хвост Перешеек Хвост Перешеек

трансторакальный 15,1± 0,34 19,2± 0,35 65,7± 1,84 58,1± 1,27 70,2± 1,14 60,6± 0,88

лапаротомия 18,1+ 0,29 7,8+0,35 40,0+ 0,68 >100 40,2± 0,64 90

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Глубина раны к хвосту поджелудочной железы при трансторакальном доступе наименьшая (15,1 см), при верхнесрединной лапаротомии наибольшая (18,1 см). Это объясняется приближением хвоста ПЖ и за-брюшинного пространства к месту разреза. Трансторакальный доступ в X межреберье проходит в проекции хвоста ПЖ и ворот селезенки, что делает глубину раны меньше в среднем на 3,04 см (р<0,001).

УОД к хвосту ПЖ при трансторакальном доступе (65,7°), а при лапаротомии (40°), он больше на 25° (р<0,001). Малый УОД при лапаро-томии за счет невозможности широкого раскрытия забрюшинного пространства над ПЖ при лапаротомии, ограничения подвижности ободочной кишки и желудка.

УНООД для хвоста ПЖ отражает удобства расположения органа для оперирующего хирурга. Чем он меньше, тем более в неудобных условиях находится хирург, вынужденный «заглядывать» в операционную рану, и наоборот, чем больше этот угол, тем ближе оперируемый орган к центру раны, тем более удобные условия для хирурга. При трансторакальном дос-

тупе УНООД больший, чем при лапаротомии 70,2° и 40,2° соответственно (р<0,001) (рис. 3). При трансторакальном доступе хвост и перешеек ПЖ находятся в центре раны, что обеспечивает удобство манипуляций. Хвост ПЖ при лапаротомии находится вне зоны операционного поля раны и плохо доступен обзору.

Сравнительный анализ пространственных отношений в ране при различных доступах к хвосту поджелудочной железы показал, что наилучшим доступом для операций в этой зоне является трансторакальный. Сравнение доступов выявляет преимущество последнего перед лапарото-мией, особенно в условиях инфильтрата и массивного спаечного процесса в брюшной полости.

□ Глубина раны, см □ У ОД, град. I УНООД, град. 80 -

Лапаратомия

Торакотомия

Рис. 3. Сравнительная оценка условий доступа к хвосту ПЖ

При трансторакальном доступе в операционной ране находится хвост ПЖ, забрюшинная клетчатка и левый паранефрий, возможен контроль крупных кровеносных сосудов в воротах селезенки. В случае повреждения последних данный доступ позволяет справиться с осложнением -выполнить спленэктомию. При лапаротомии хвост поджелудочной железы и собственно забрюшинная клетчатка находится вне зоны операционной раны. Для достижения искомого объекта следует широко рассекать

сальниковую сумку, при необходимости мобилизовывать селезеночный изгиб ободочной кишки, перерастягивать рану крючком. Но даже при этих условиях не всегда удается четко визуализировать ворота селезенки. Таким образом, трансторакальный доступ превосходит верхнесрединную лапаро-томию, вследствие небольшой глубины раны и больших УОД и УНООД.

Сравнительная оценка условий доступа к перешейку (сальниковой сумке) показала, что: глубина раны при лапаротомии наименьшая (7,8 см) и более значительна при трансторакальном доступе (19,2 см), что меньше на 12,8 см. Это объясняется максимальной приближенностью сальниковой сумки к передней брюшной стенки. УОД при лапаротомии отмечается максимальный (больше 100°), УНООД равен 90° при лапаротомии, а при трансторакальном доступе всего 60,6°, что обеспечивает комфортные условия оперирования (р< 0,001) (табл. 8, рис.4).

!2(Р Глубина раны, см ОУОД, град. ■ УНООД, град.

100--——,-

80---

Лапаратомия Торакотомия

Рис. 4. Сравнительная оценка условий доступа к сальниковой сумке

Сравнительный анализ показал, что при первичной операции наиболее благоприятные условия для работы на сальниковой сумке создает верхнесрединная лапаротомия.

Мобилизация хвоста ПЖ и забрюшинной клетчатки слева При верхнесрединной лапаротомии необходимо широкое рассечение сальниковой сумки (желудочно-ободочной связки вдоль большой кри-

визны желудка), обнажение и при необходимости мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, рассечение ряда связок, необходимость раскрыть задний листок брюшины, что делает возможной генерализацию процесса. Все эти манипуляции чреваты образованием спаечного процесса и инфильтратов в брюшной полости. При данном доступе особенно в условиях нарушенной анатомии возможно повреждение ободочной кишки и селезенки. Учитывая, что глубина раны большая и УОД при лапаротомии мал, требуется перерастягивание раны брюшной стенки, что ведет к излишней травматичности и способствует нагноению раны.

При трансторакальном доступе производим рассечение диафрагмы, желудочно-диафрагмальной связки. Нет необходимости рассекать брюшину, что позволяет санировать очаг в корпорокаудальной зоне и сальниковой сумке (СС) и дренировать забрюшинное пространство, не позволяя распространяться процессу в брюшную полость. Смещение желудка вверх и вперед позволяет контролировать процесс в сальниковой сумке, смещение селезенки вверх - контролировать ножку селезенки.

Таким образом, разработанный трансторакальный доступ к хвосту ПЖ и сальниковой сумке создает хорошие пространственные условия для оперативного вмешательства на указанной зоне, из-за небольшой глубины раны и больших УОД и УНООД.

Ожирение ухудшает параметры лапаротомного доступа, практически не влияя на условия трансторакального. Трансторакальный доступ создает благоприятные условия для работы на параколон и паранефрон слева (табл. 8). При срединной лапаротомии условия доступа к перешейку (СС) при первичной операции являются более предпочтительными, чем при трансторакальном доступе и отличаются меньшей глубиной раны и большим УОД и УНООД. Однако, затруднительна работа в зоне хвоста поджелудочной железы из-за увеличения глубины раны и уменьшения УОД и УНООД.

Результаты анатомо-хирургического эксперимента совпали с клиническими исследованиями. Сопоставление параметров, полученных в ана-

томо-хирургическом исследование и у оперированных больных, показало, что глубина раны, УОД и УНООД существенно не отличались. Хирургическая оценка доступа показала, что при трансторакальном доступе широко открывается забрюшинное пространство, что позволяет работать на органах под контролем зрения. При оперативном вмешательстве слева не нарушается топографическая анатомия собственно забрюшинного пространства, кроме того, в ране возможны манипуляции на левом паранеф-рии и параколон, в том числе широкое дренирование через поясничный доступ. В операционной ране четко визуализируются корпорокаудальная часть поджелудочной железы, парапанкреатическая клетчатка, а в брюшной полости селезенка и желудок.

Клиническая апробация трансторакального доступа показала, что выход на компартмент через интактные ткани позволяет во время операции избежать большого количества осложнений (при манипуляциях на данной зоне произошло ранение селезенки в одном случае, что привело к вынужденной спленэктомии, других кровотечений и ранений полых органов не было) (табл. 9).

В послеоперационном периоде формирование дигестивных свищей не наблюдали Маловероятна возможность образования инцизионных грыж. Летальных исходов не было.

Таблица 9

Сравнительная характеристика осложнений и летальности

при использовании различных доступов

Кол- Интраопера- Послеопера- Леталь-

Доступы во ционные ционные Умер- ность

боль- осложнения осложнения ло %

ных

лапаротомный 12 4 (33,3%) 6 (50%) 4 33,3

трансторакальный 8 1 (12,5%) 0 0 0

Всего 20 5 (25%) 6 (30%) 4 20

Трансторакальный доступ является предпочтительным и значительно уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений при санации гнойно-некротического очага в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве слева у больных, ранее перенесших лапаротомные операции.

Во время операции удается удалить секвестры в проекции хвоста ПЖ, санировать сальниковую сумку, эвакуировать гной из последней.

Удобство подхода к гнойно-некротическому очагу, хорошая экспозиция в ране не только хвоста и тела ПЖ, но и забрюшинной клетчатки в проекции нисходящей ободочной кишки и левой почки, позволяют проводить хорошую санацию и адекватное дренирование зоны патологических изменений.

Анализ результатов клинической апробации показал, что преимуществами данного доступа при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом являются:

- создание оптимальных условия для работы на корпорокаудальной части ПЖ, сальниковой сумке, хорошей экспозиции пораженной забрюшинной клетчатки для выполнения радикальной секвестрэктомии;

- отсутствие в операционной ране полых органов;

- широкая доступность, расположенных в зоне хирургического интереса крупных кровеносных сосудов (селезеночные сосуды, левая желудочно-сальниковая артерия, короткие желудочные артерии), обеспечивающая контроль возможных кровотечений из них;

- сохранение образовавшихся сращений, отграничивающих гнойно-некротичекий процесс от свободной брюшной полости;

- возможность адекватного дренирования области оперативного вмешательства, через контрапертуру в левой поясничной области.

ВЫВОДЫ

1. Трансторакальный доступ, в отличие от лапаротомного, обеспечивает лучшие пространственные условия для операции при патологическом процессе в левом верхнем квадранте живота. Глубина раны к хвосту ПЖ

уменьшается на 3,04 см; УОД и УНООД увеличиваются на 25,7° и 20,6° соответственно по сравнению с таковыми при лапаротомном доступе. Улучшается доступность хвоста поджелудочной железы, сальниковой сумки, параколон и паранефрон слева.

2. Повторные операции при инфицированном панкреонекрозе, с использованием лапаротомного доступа, сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений, по сравнению с трансторакальным доступом. Интраоперационые осложнения (33,3%) - вскрытие полых органов при ревизии инфильтратов, кровотечения из поврежденных сосудов и ткани селезенки, сосудов брыжейки ободочной кишки. Послеоперационные осложнения (50%) - кишечная непроходимость, кишечные свищи, перфорации острых язв ЖКТ, эвентрации, кровотечения из постнекротических кист, сосудов брыжейки ободочной кишки. При трансторакальном доступе к гнойно-некротическому очагу интраоперационные осложнения не превышали 13%, в послеоперационом периоде осложнений, потребовавших хирургической коррекции не было.

3. При повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекро-зом с распространенностью гнойно-некротического процесса в левом верхнем квадранте живота трансторакальный доступ является более предпочтительным. Доступ через интактные ткани, в обход зоны гнойного компартмента и выраженного спаечного процесса, минуя брюшную полость, существенно снижает риск интраоперационного повреждения сосудов селезенки, брыжейки ободочной кишки и полых органов при ревизии инфильтратов и предупреждает развитие послеоперационных осложнений, характерных для лапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза с локализацией патологического процесса в сальниковой сумке и забрю-шинном пространстве слева трансторакальный доступ является предпочтительней.

2. Абсолютным показанием для применения трансторакального доступа является наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, обнаруженного при предшествующих операциях и осложнений технического характера при подходе к патологическому очагу.

3. При неэффективности дренажа в патологическом очаге при предшествующих операциях целесообразнее для повторной операции использовать трансторакальный доступ.

Трансторакальный доступ выполняется следующим образом: задне-боковая торакотомия в X межреберье слева. Послойно рассекается кожа, межреберные мышцы, вскрывается внутригрудная фасция, реберная плевра, затем производится широкая диафрагмотомия. После санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства производится ушивание диафрагмы наглухо, а дренирование гнойно-некротической полости осуществляют через поясничный доступ слева. Операция заканчивается дренированием плевральной полости.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт лечения больных с острым деструктивным панкреатитом после первичного неадекватного лечения / Т.И. Шраер, А.С. Урбан, Т.В. Ми-роненко и др. // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии: Тр. науч.-практ. конф. хирургов Сибирского региона. - Белокуриха, 2002. - С. 34-36.

2. Повторные операции при гнойном парапанкреатите-выбор хирургической тактики / Т.И. Шраер, Т.В. Мироненко Т.В, С.А. Усов и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». - Ленинск- Кузнецкий, 2002. - С. 5658.

3. Мироненко, Т.В. Повторные операции при инфицированном панкрео-некрозе / Т.В. Мироненко // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерова.- Кемерово, 2004. - С. 59-61.

4. Мироненко, Т.В. Применение малоинвазивных методик и локальных доступов в лечении гнойного парапанкреатита / Т.В. Мироненко // Ежегодный сборник научно-практических работ Кемеровской Областной клинической больницы. - Кемерово, 2003. - С. 56-58.

5. Мироненко, Т.В. Торакофренотомия как один из способов повторных операций при гнойном панкреатите / Т.В. Мироненко // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. - Кемерово, 2003. - С. 46-48.

6. Мироненко, Т.В. Повторные операции трансторакальным доступом при инфицированном панкреонекрозе / Т.В. Мироненко // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, № 2. - С. 262.

7. Мироненко, Т.В. Инфицированный панкреонекроз: варианты распространенности и хирургическое лечение / Т.В. Мироненко // Современные-медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы.- Кемерово, 2004.- С. 35-37.

Патент РФ № 2229267. Способ хирургической санации гнойных очагов при деструктивном панкреатите / Т.В. Мироненко, Т.И. Шраер, A.M. Цигельник, С.А. Усов, А.А. Шапкин. - Опубл. 27.05.2004, Бюл. №15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

КОКБ - Кемеровская областная клиническая больница

КТ - компьютерная томография

ПЖ - поджелудочная железа

СС - сальниковая сумка

УОД - угол операционного действия

УНООД - угол наклонения оси операционного действия

Соискатель

Т.В. Мироненко

»-10*1

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России

650029, Кемерово, —. „ питт*

„ „„ > Чту1 ' Подписано в печать 12.11.2004

ул. Ворошилова, 22а. . ЧК „ . ,,, ,„„

™ ,, „^ - ГТттП Гарнитура таимс. Тираж 100 экз.

Тел./факс. +7(3842)734856; - кИ А * „„ь

Формат 21х301/,. У.п.л. - 1,4

ера@ кеш8ша. ги Г"1"*^'

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Актуальность проблемы

Панкреонекроз - одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте оно занимает 4 место среди других острых заболеваний органов брюшной полости и одно из первых мест в структуре смертности. Панкреонекроз - острое заболевание поджелудочной железы, при котором активированные панкреатические ферменты оказывают прямое повреждающее воздействие на паренхиму железы и окружающие ее ткани (Прудков М.И., Шу-лутко A.M. и др., 2001). Он характеризуется комплексом морфофункциональ-ных изменений в ПЖ, парапанкреатической клетчатке, брюшной полости и других органах и тканях, которые и обуславливают клиническую картину, развитие его осложнений и его исход. Впервые о гнойном расплавлении ПЖ сообщил Тульпиус в 1641 году (Альперович Б.И., 1975). С эволюцией человека эволюционируют и его болезни. Меняются факторы внешней среды, появляются новые методы диагностики и лечения, изменяют свое «лицо» и многие заболевания. До средины XX века острый панкреатит считался редким заболеванием, случайно обнаруживаемым при операции или аутопсии. Рост заболеваемости острым панкреатитом начался в 50-е года XX столетия и из года в год неуклонно растет. По данным B.C. Савельева больные с острым панкреатитом составляют 5-10 % от общего числа пациентов хирургического профиля. До этого времени не было единого мнения в отношении лечебной тактики больных с острым панкреатитом. Так, В.М. Воскресенский (1951) отстаивал строго консервативное лечение острого панкреатита и рекомендовал хирургическое лечение лишь в случаях тяжелых осложнений — абсцедирования и формирования кисты ПЖ, а А.А Шалимов (1962) высказывал мнение о целесообразности ранних оперативных вмешательств. В 1978 году по данным А.А. Шалимова процент хирургической активности составил 60%. По данным Г.Н. Акжигитова

1974) в 70-е годы большинство хирургов считало ОДП показанием к оперативному лечению. Однако трудности в лечении возникали при осложнениях пан-креонекроза. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов панкреатической деструкции (Савельев B.C., 2002). Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с инфицированным панкреонекрозом составила 80% (Галимзянов Ф.В., 2001; Гальперин Э.И., 2003). Именно эта категория больных представляет проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных.'Многих больных приходится оперировать повторно в связи с возникшими осложнениями гнойно-некротического характера, и результаты лечения этой категории больных остаются неутешительными. В 1996-97 годы послеоперационная летальность при инфицированных панкреонекрозах на территории РФ (по данным B.C. Савельева, 1997) без дифференциации его клинических форм составила 23,6%. Послеоперационная, летальность у больных с инфицированным панкреонекрозом на территории Кемеровской области в период с 1997 по 2002 составила 39,9% (данные годовых отчетов). Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика осложнений, неадекватность консервативной и хирургической тактики. В настоящее время отсутствует единый стандартизированный подход в понимании проблемы панкреонекрозов и прежде всего к выбору тактики хирургического лечения. В лечении панкреонекрозов остается много нерешенных вопросов, касающихся сроков хирургического лечения, способа и объема операции. Больные с инфицированным панкреонекрозом зачастую требуют многократных операций, связанных с прогрессированием гнойно-некротических осложнений (инфильтратов, некрофлегмон и абсцессов). Общепринятым для лечения этих осложнений является применения лапаротомий и релапаротомий. Это сопровождается увеличением числа интра- и послеоперационных осложнений, а методы и сроки их выполнения остаются предметом дискуссии. Процент летальности при панкреонекрозе за последние 10-15 лет не только не уменьшился, а даже возрос до 30-80% (Гальперин Э.И., 2003; Иванов С.В., Савельев B.C., 2002; Пугачев А.В., 1997). Кроме того, повторные операции, проводимые в условиях воспалительной инфильтрации тканей, развития продуктивного процесса и потери анатомически ясных ориентиров по данным различных авторов (Филин В.И., 2000; Винник Ю.С. и Гульман М.И., 1987; Багненко С.Ф., 2002; Толстой А.Д., 2003) чреваты развитием интраоперацион-ных (кровотечения из крупных сосудов, перфорация полого органа, ранение селезенки) и послеоперационных осложнений (кровотечения из аррозированных сосудов и постнекротических кист, дигестивные свищи, кишечная непроходимость и др.), количество которых возрастает в зависимости от числа релапаро-томий.

Поэтому с учетом всех недостатков и спорных вопросов весьма актуальной является проблема поиска новых подходов для санации гнойно-некротического очага с локализацией в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве слева. В связи с этим мы впервые использовали трансторакальный доступ для лечения инфицированного панкреонекроза с преимущественной локализацией процесса в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве слева при повторных операциях.

Цель исследования

Повысить эффективность повторных операций у больных с инфицированным панкреонекрозом с помощью разработки адекватного доступа к гнойному компартменту в левом верхнем квадранте живота, в обход зоны патологических изменений и выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Задачи исследования

1. Провести анатомо-хирургическую оценку разработанного трансторакального и лапаротомного доступов.

2. Изучить осложнения при повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза при использовании трансторакального и лапаротомного доступов.

3. Обосновать целесообразность применения трансторакального доступа при повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза.

Научная новизна

Впервые разработан трансторакальный доступ при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом и поведена анатомо-хирургическая оценка его параметров.

Клиническая апробация трансторакального доступа при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом, осложнившимся образованием гнойного компартмента в левом верхнем квадранте живота после первичной лапаротомии показала, что использование данного доступа позволяет выйти на компартмент через интактные ткани, адекватно санировать сальниковую сумку и забрюшинное пространство слева и значительно уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

Разработан трансторакальный доступ к гнойно-некротическому очагу в левом верхнем квадранте живота, позволяющий проводить вмешательство в обход зоны патологических изменений. Применение разработанного доступа позволяет снизить риск интраоперационних повреждений сосудов селезенки, брыжейки ободочной кишки, полых органов при ревизии инфильтратов и предупреждает развитие таких послеоперационных осложнений, как кишечная непроходимость, эвентрации, кишечные свищи.

Положения, выносимыс на защиту

1. Повторные операции при инфицированном панкреонекрозе, предпринимаемые лапаротомным доступом, сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений.

2. Применение трансторакального доступа при повторных операциях создает необходимые условия (небольшую глубину раны, наибольшие углы операционного действия и наклонения оси операционного действия) для выполнения полного объема оперативного вмешательства в левом верхнем квадранте живота.

3. Применение трансторакального доступа при повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом позволяет существенно снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, в сравнении с лапаро-томным.

Реализация результатов исследования

Разработанный трансторакальный доступ для санации гнойно-некротического процесса в левом верхнем квадранте живота у больных с инфицированным панкреонекрозом внедрен в работу клиники хирургии Кемеровской ОКБ (КОКБ).

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на Областном хирургическом обществе (Кемерово, 2004), на межвузовской конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003), на Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ГНОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2004).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ; получен патент РФ на изобретение способа хирургической санации гнойных очагов при остром деструктивном панкреатите.

Личный вклад автора

Заключается в: анализе и статистической обработке архивного материала клиники;

- анатомо-хирургической разработке оперативного доступа, обеспечивающего полноценную санацию гнойно-некротического процесса в сальниковой сумке, параколон и паранефрии слева; систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации результатов. непосредственное участие в лечении больных с инфицированными панкреонекрозами в качестве лечащего врача и ассистента на операциях.

105 ВЫВОДЫ

1. Трансторакальный доступ, в отличие от лапаротомного, обеспечивает лучшие пространственные условия для операции при патологическом процессе в левом верхнем квадранте живота. Глубина раны к хвосту ПЖ уменьшается на 3,04 см; УОД и УНООД увеличиваются на 25,67° и 20,6° соответственно по сравнению с таковыми при лапаротомном доступе. Улучшается доступность хвоста поджелудочной железы, сальниковой сумки, параколон и паранефрона слева.

2. Повторные операции при инфицированном панкреонекрозе, с использованием лапаротомного доступа, сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений, по сравнению с трансторакальным доступом. Интраоперационые осложнения (33,3%) - вскрытие полых органов при ревизии инфильтратов, кровотечения из поврежденных сосудов и ткани селезенки, сосудов брыжейки ободочной кишки. Послеоперационные осложнения (50%) -кишечная непроходимость, кишечные свищи, перфорации острых язв ЖКТ, эвентрации, кровотечения из постнекротических кист, сосудов брыжейки ободочной кишки. При трансторакальном доступе к гнойно-некротическому очагу интраоперационные осложнения не превышали 13%, в послеоперационом периоде осложнений, потребовавших хирургической коррекции не было.

3. При повторных операциях у больных с инфицированным панкреонекрозом с распространенностью гнойно-некротического процесса в левом верхнем квадранте живота трансторакальный доступ является более предпочтительным. Доступ через интактные ткани, в обход зоны гнойного компартмента и выраженного спаечного процесса, минуя брюшную полость, существенно снижает риск интраоперационного повреждения сосудов селезенки, брыжейки ободочной кишки и полых органов при ревизии инфильтратов и предупреждает развитие послеоперационных осложнений, характерных для лапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повторных операциях по поводу инфицированного панкреонекроза с локализацией патологического процесса в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве слева трансторакальный доступ является предпочтительней.

2. Абсолютным показанием для применения трасторакального доступа является наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, обнаруженного при предшествующих операциях и осложнений технического характера при подходе к патологическому очагу.

3. При неэффективности дренажа в патологическом очаге при предшествующих операциях целесообразнее для повторной операции использовать трансторакальный доступ.

Трансторакальный доступ выполняется следующим образом: заднебоко-вая таракотомия в X межреберье слева. Послойно рассекают кожу, межреберные мышцы, собственную фасцию рассекают вместе с m. Latissimus dorsi, для которой она образует влагалище, затем пересекают мышцы боковой брюшной стенки, межреберные, частично поперечные мышцы груди. Вскрывают внутри-грудную фасцию, реберную плевру, затем производят широкую диафрагмото-мию. После санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства производят ушивание диафрагмы наглухо, а дренирование гнойно-некротической полости осуществляют через поясничный доступ слева. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости.

107