Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Повторные операции после протезирования клапанов сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

Р 5 ОД уДК: 616-77:612.171.3

1 5 ЙЕН Ш96

СОКОЛОВ Виктор Викторович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Трансплантологии и Искусственных органов МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. Н. Казаков, доктор медицинских наук, профессор А. И. Малашенков, доктор медицинских наук, профессор С. Л. Дземешкевич.

Ведущее учреждение — Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится 27 декабря 1996 года в 14.00 часов на засе дании Специализированного ученого совета Д.074.34.01 пр: Научно-исследовательском институте трапсплантологии искусственных органов Минздрава России (Москва, 123182 ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно исследовательского института трансплантологии и искусствен ных органов Минздрава России.

Автореферат разослан 26 ноября 1996 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

Е. А. СЕЛЕЗНЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Разработка и широкое клиническое внедрение различных типов протезов клапанов сердца, безусловно, способствовали прогрессу в улучшении результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Вместе с тем, уже в первые годы применения механических и биологических протезов стало ясно, что все они не лишены определенных недостатков и могут стать причиной ряда осложнений, сопряженных с драматическим ухудшением состояния пациента. Основным методом коррекции этих, так называемых, протезных осложнений стали повторные операции (Цукерман Г.И., 1990; Ярыгин A.C. и соавт., 1992; Шумаков В.И., 1993; Семеновский М.Л. и соавт., 1996; Piechler J. и соавт., 1995; Lytle B.W. и соавт., 1996).

На начальном этапе результаты повторных операций не вселяли оптимизма, так как свидетельствовали о высокой периоперационной летальности, достигающей 70-80 % (Шумаков В.И. и соавт., 1969; Цукерман Г.И. и соавт., 1969; Wideman F.E. и соавт., 1981; Rocchiccioli С. и соавт., 1986). Вместе с тем, росла потребность в таких вмешательствах вслед за нарастающим, как снежный ком, числом первичных операций. Стало очевидным, что в кардиохирургии появилась новая проблема, требующая решения широкого круга частных вопросов.

В настоящее время удельный вес повторных вмешательств в общей структуре операций по замене клапанов сердца в большинстве клиник сохраняется на уровне 5 - 10 %, что ведет к увеличению абсолютного числа таких операций (Нарсия Б.Е., 1991; Bassano С. и соавт., 1994; Finkbohner R. и соавт. 1995; Gott V.L. и соавт., 1995).

Однако, результаты последних далеки от желаемых. Госпитальная летальность при коррекции ряда неинфекционных осложнений колеблется от 10 до 30 % (Бендет Я.А. и соавт., 1991; Барбараш Л.С., 1995; Antretter H. и соавт., 1993; Mustapha R. и соавт., 1994; Kimura N. и соавт., 1994).

Кроме того, по-прежнему наиболее серьезной проблемой после протезирования клапанов сердца остается протезный эндокардит, летальность при хирургическом лечении которого превышает 30 % (Цукерман Г.И., 1990; Grover F.L. и соавт., 1994; Mullany C.J. и соавт., 1995).

Новая проблема потребовала решения новых задач. Это объясняет безусловную актуальность исследований, направленных

на улучшение результатов повторных вмешательств, как с позиций их влияния на общие результаты протезирования клапанов сердца, так и с позиций прогнозирования продолжительности жизни пациента, нуждающегося в первичной замене того или иного клапана сердца.

Актуальность работы заключается также в необходимости обоснования некоторых механизмов развития протезных осложнений или присоединившихся пороков и разработки профилактических мероприятий, позволяющих устранить причины повторных операций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать основные положения проблемы повторных операций после протезирования клапанов сердца, направленные на снижение частоты первичных протезных осложнений и улучшение результатов повторных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать причины повторных операций и представить рекомендации по их предупреждению.

2. Изучить возможности новых современных неинвазивных методов диагностики протезных осложнений для обоснования показаний к повторным операциям.

3. Разработать и предложить методические рекомендации по проведению повторных операций, направленные на уменьшение их травматичности и снижение частоты периоперационных осложнений.

4. Представить оптимальные схемы защиты миокарда в зависимости от хирургической тактики повторного вмешательства.

5. Подвергнуть детальному анализу причины развития протезного эндокардита и неудовлетворительных результатов его хирургического лечения и сформулировать рекомендации, в определенной мере способствующие решению этой сложной проблемы.

6. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов повторного вмешательства в зависимости от характера исходной патологии и обосновать конкретные практические рекомендации по их улучшению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

С современных позиций представлен анализ большого клинического опыта повторных операций после протезирования

клапанов сердца с решением широкого круга частных аспектов проблемы.

Впервые представлена новая концепция возможного механизма формирования или прогрессирования трикуспидальной недостаточности после протезирования митрального клапана вследствие жесткой фиксации области фиброзного треугольника.

Впервые обоснована необходимость применения новых современных неинвазивных методов диагностики для получения ранней и исчерпывающей информации о характере протезных осложнений.

Впервые обоснованы и реализованы основные положения по оптимизации тактики повторных вмешательств, принципиальной основой которой является уменьшение травматичности реопераций в сочетании с обеспечением оптимальных условий защиты миокарда. В плане конкретной реализации указанных принципов впервые разработана тактическая схема использования правостороннего доступа при повторных операциях на трикуспидальном и митральном клапанах.

На основании собственного материала конкретизирована возможность реализации принципа ранних операций при протезном эндокардите, как необходимой предпосылки для улучшения их результатов.

Показано, что своевременно выполненная повторная операция по поводу протезных осложнений или вновь сформировавшихся пороков обеспечивает в отдаленные сроки высокое качество жизни, сопоставимое с таковым после первичных операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Детальный анализ причин реопераций позволил разработать ряд профилактических мероприятий, направленных на предупреждение клапанзависимых осложнений как инфекционного, так и неинфекционного генеза, что, в частности, дало возможность существенно снизить частоту развития раннего протезного эндокардита.

Широкое использование чреспищеводной эхокардиографии для диагностики различных протезных осложнений позволило в последнее время отказаться у ряда пациентов от применения инвазивных диагностических методов и поставить своевременные показания к повторной операции.

Анализ причин повторных операций при аневризме восходящей аорты дал основание считать целесообразным

з

применение при первичной операции только радикальных методик коррекции данной патологии, что в последние годы позволило полностью избежать осложнений после таких операций.

Благодаря усовершенствованию хирургической техники повторных операций, прогрессу в их обеспечении и оптимизации методов защиты миокарда удалось значительно уменьшить частоту периоперационных осложнений после таких процедур, улучшить непосредственные результаты и добиться качественной реабилитации пациентов в отдаленном периоде.

Данное исследование позволило коренным образом изменить отношение к повторным операциям, показав возможности перевода их в категорию рутинных процедур.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования используются в практической деятельности НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева АМН РФ, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе, 14 в центральной печати и 6 за рубежом, оформлено 11 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (март, 1989 г.; апрель, 1989 г.; январь 1995 г.; май, 1996 г.; октябрь, 1996 г.), на II Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, сентябрь, 1993 г.), на 3-ей Научной конференции Ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины (Киев, сентябрь, 1994 г.), на межлабораторной конференции НИИТ и ИО (июнь, 1996 г.), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, декабрь, 1996 г.), на YI-м Всемирном конгрессе Международного общества кардиоторакальных хирургов (Hiroshima, Japan, июль, 1996 г.).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 работы отечественных и 228 работ зарубежных авторов. Работа

содержит 10 таблиц, иллюстрирована 43 рисунками и 8 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В данном исследовании анализируются результаты 92 повторных операций у 88 пациентов, перенесших ранее протезирование клапанов сердца. Все операции были выполнены в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ за период с мая 1982 года по ноябрь 1996 года.

В связи с неоднородностью анализируемого периода как по количеству повторных вмешательств в те или иные годы, так и по идеологии подхода к проблеме реопераций после протезирования клапанов сердца было выделено 3 этапа (диагр. 1).

16 14 12

ю -8

б -4 2

О

Количество повторных операций

X

П

'82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 "89 '90 '91 '92 '92 '93 '94 '95 '96

О- (С

ГОДЫ

■ 1 этап (п=7,1.5%) ■ 2 этап (п=33, 5.4%) □ 3 этап (п=52, 6.4%)

Диаграмма 1. Динамика абсолютного и относительного числа повторных операций по годам и этапам (в процентах указано соотношение между числом реопераций и общим числом протезирований клапанов сердца на данном этапе).

1-й этап - с мая 1982 года по май 1988 года (6 лет) -выполнено 7 операций у 7 пациентов с общей госпитальной летальностью 71.4 % (5/7).

На этом этапе отношение к повторным вмешательствам было сдержанным, число реопераций составило 1.5 % от общего числа протезирований клапанов сердца.

2-й этап - с мая 1988 года по май 1992 года (4 года) -выполнено 33 операции у 30 пациентов с госпитальной летальностью 36.7 % (11/30).

На 2-м этапе потребность в реоперациях увеличилась (5.4 % от общего числа протезирований). В связи с

неудовлетворительными результатами предшествующих повторных вмешательств и возросшей частотой последних приступили к комплексной разработке проблемы повторных операций после протезирования клапанов сердца, что позволило уже в процессе работы вдвое снизить госпитальную летальность.

К маю 1992 года была завершена разработка основных положений проблемы, и в последующие 4.5 года, когда частота повторных операций осталась практически на том же уровне (6.4 %), госпитальную летальность удалось снизить еще втрое.

3-й этап - с мая 1992 года по ноябрь 1996 года - выполнено 52 операции у 51 пациента с госпитальной легальностью 11.8 % (6/51) (диагр. 2).

I II III Этапы

; ■ Оперированные пациенты ■ Умершие пациенты

Диаграмма 2. Динамика госпитальной летальности по этапам.

За весь период с 1982 г. по 1996 г. по поводу неинфекционных осложнений выполнено 72 операции у 71 пациента с общей госпитальной летальностью 15.3 % и госпитальной летальностью

на последнем этапе 6.8 %. По поводу протезного эндокардита (ПЭ) всего выполнено 20 операций у 17 пациентов с общей госпитальной летальностью 64.7 % и на последнем этапе - 28.6 %.

Общая характеристика пациентов.

Средний возраст пациентов перед повторной операцией составил 42.8 +/- 1.1 года (от 16 до 62 лет). Было 50 женщин и 38 мужчин. 65 (73.9 %) пациентов относились к IY функциональному классу (ФК), 19 - к ФК III и 4 - к ФК И.

Всем больным ранее были выполнены различные операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) из срединного доступа (табл. 1).

Таблица 1. Характер первичных операций.

Вид операции Количество %

ПАК 21 23.8

ПМК 32 36.4

ПАК+ПМК 14 15.9

ПМК+ПТК 8 9.1

ПАК+ПМК+ПТК 7 8.0

Протезирование восходящей аорты и АК 6 6.8

ПАК - протезирование аортального клапана, ПМК - протезирование митрального клапана, ПТК - протезирование трикуспидального клапана, АК - аортальный клапан.

Следует добавить, что у 8 пациентов первичное 1-2-клапанное протезирование сочеталось с пластикой трикуспидального клапана (ПлТК) и у 2 пациентов при коррекции многоклапанной патологии выполнены маммарно-коронарный анастомоз и АКШ.

У 20 (22.8 %) пациентов осложнения возникли уже в госпитальном периоде, в сроки от 10 до 60 дней (в среднем через 15.5 +/- 2.9 дня) после операции.

Большинство пациентов (68; 77.2 %) были выписаны из стационара, и осложнения, приведшие к повторной операции, возникли у них в среднем через 3.8 +/- 0.5 года (от 3 мес. до 17 лет).

5 пациентов перенесли по 2 повторные операции, в том числе, 3 из них по поводу ПЭ митрального (1) или аортального (2) искусственного клапана в госпитальном периоде после первичной операции. У 2 пациентов причиной второй реоперации были неинфекционные осложнения.

В целом, анализируемая группа больных может быть охарактеризована, как достаточно серьезная как по характеру исходной патологии пациентов, так и по их состоянию к моменту повторной операции.

Методы исследования и общие вопросы диагностики осложнений после протезирования клапанов сердца.

Всем пациентам выполняли как рутинные, так и специальные исследования. К первым относились общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), ко вторым - микробиологическое исследование крови, катетеризация полостей сердца с контрастной ангиографией, магнитно-резонансная томография, чреспищеводная ЭхоКГ.

Основным методом диагностики осложнений после протезирования клапанов сердца является трансторакальная ЭхоКГ. Этот метод был использован у 100 % пациентов и позволял выявить наличие новообразований (отложений солей кальция,

тромботических масс, вегетаций) на протезе в сочетании с ограничением подвижности запирателыюго элемента протеза или без него, а после внедрения в клиническую практику

Допплер-ЭхоКГ - повышение градиента давления на протезе и наличие трансклапанной или параклапанной регургитации. Несмотря на значительные возможности трансторакальной ЭхоКГ в распознавании протезных осложнений, в ряде случаев разрешающей способности этого метода было недостаточно для получения ранней и исчерпывающей информации.

Высокоинформативным методом диагностики протезных осложнений является катетеризация полостей сердца. Этот метод был использован у 51 пациента. Измерение показателей внутрисердечной гемодинамики сочеталось с аортографией у 29 больных, левой вентрикулографией у 31 и правой вентрикулографией у 21. Недостатком метода является его инвазивность, и поэтому в последнее время полноценную и

исчерпывающую информацию стараемся получить от неинвазивных методов диагностики.

Важным методом диагностики протезных осложнений является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод наиболее эффективен при диагностике заболеваний восходящей аорты (ВА). При наличии осложнений после операций на ВА метод дает незаменимую информацию, которая приобретает особую ценность при возможности сравнения результатов до- и послеоперационного МРТ-исследования.

МРТ была использована у всех 5 пациентов с осложнениями после операций на ВА и оказалась единственным методом, который дал точную информацию о характере и топике процесса, в том числе, о наличии несостоятельности в зоне дистального анастомоза кондуита с аортой и патологического кровотока в парапротезном пространстве, о наличии аневризмы дуги аорты, о рецидиве расслоения на уровне ВА.

Наиболее информативным, неинвазивным и недорогим методом оказалась чреспищеводная ЭхоКГ. Этот метод позволяет выявить мелкие вегетации и тромбы на протезе, четко локализовать парапротезную фистулу, отличить парапротезную регургитацию от трансклапанной, выявить и локализовать тромбоз левого предсердия (ЛП). Для диагностики протезных осложнений мы применяем чреспищеводную ЭхоКГ недавно, однако, успели убедиться в ее высокой эффективности.

Показаниями к чреспищеводной ЭхоКГ считали ухудшение клинического состояния пациента, неконтролируемую гипертермию, тромбэмболии или необъяснимую другими причинами преходящую неврологическую симптоматику. Чреспищеводную ЭхоКГ выполняли также при наличии данных трансторакальной ЭхоКГ о возрастании градиента на протезе и о регургитации даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Если в силу тех или иных причин не принималось решение о неотложной реоперации, то повторные чреспищеводные исследования позволяли осуществить динамическое наблюдение за развитием процесса и поставить показания к повторному вмешательству в оптимальные сроки.

Чреспищеводная ЭхоКГ была использована у 17 пациентов. У 12 из иих метод позволил получить дополнительную ценную информацию о состоянии протеза или внутрисердечной гемодинамики. Более убедительно важное значение чреспищеводной ЭхоКГ проявилось в других 5 наблюдениях, когда

метод оказался единственным, позволившим распознать протезное осложнение.

В заключение данного раздела следует отметить, что любые методы объективной оценки состояния протезов полезны для ранней диагностики осложнений. Однако, безусловное предпочтение следует отдавать неинвазивным методам с высокой разрешающей способностью. К таким методам в настоящее время относятся МРТ и чреспищеводная ЭхоКГ.

Характер повторных операций.

В таблице 2 представлена общая характеристика повторных операций.

Таблица 2. Общая характеристика повторных вмешательств.

Характер повторной Количество операций

операции абс. %

реПАК 19 20.7

реПМК 32 34.8

реПТК 14 15.2

Репротезирование двух 2 2.2

клапанов

Ушивание 5 5.4

парапротезных фистул

Протезирование "новых" 15 16.3

клапанов

Повторные операции на 5 5.4

восходящей аорте

Замена аортального протеза потребовалась у 16 пациентов, которым выполнено 19 операций. 3 пациента были оперированы повторно в связи с рецидивом осложнений, причем у двоих при повторной операции был имплантирован клапансодержащий кондуит по методике Каброля.

РеПМК сочеталось с ПлТК (2), с ПТК (2), с ПАК и ПлТК (2) и пластикой левого желудочка (ЛЖ) (2).

2 пациентки нуждались в замене сразу двух протезов. Одной заменили протезы МК и ТК, другой выполнили репротезирование МК и АК в сочетании с ПТК.

В 5 наблюдениях были ушиты парапротезные фистулы, в том числе, 3 после ПАК и 2 после ПМК. У 1 пациента ушивание фистулы аортального протеза сочеталось с ПМК и еще у одного с ПлТК.

Большинство (90.2 %) повторных операций были выполнены в плановом порядке. 9 операций произведены по неотложным показаниям, т.е. в течение 1-2 суток после распознавания характера осложнения и принятия решения о повторной операции.

Из 75 вмешательств на ранее имплантированных клапанах причина операции была связана с механическим протезом у 63 (84 %) пациентов и с биологическим - у 12 (16 %).

При реоперациях было имплантировано 9 шаровых (из них 8 до 1989 г.), 46 дисковых, 8 двустворчатых и 32 биологических протеза.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ.

Ядром проблемы повторных операций является собственно хирургия. Казалось бы, не отличаясь по своей сути от первичного вмешательства (доступ к сердцу, подключение аппарата ИК, защита миокарда, доступ к протезу и т.п.), повторная операция, тем не менее, требует совершенно иных подходов к целому ряду хирургических аспектов.

Основная отличительная особенность повторной операции заключается в наличии тотального спаечного процесса в полости перикарда, что существенно повышает травматичность всех этапов операции и может стать причиной крайне опасных осложнений, таких как травма сердца при стернотомии, повреждение магистральных сосудов и коронарных артерий при мобилизации тех или иных отделов сердца, нарушений сердечного ритма и др., и, в конечном счете, значительной периоперационной кровопотери. Логическим выводом из этого следует постулат о необходимости максимального уменьшения операционной травмы.

Для реализации этого положения была необходима разработка новой хирургической тактики повторных операций, что предусматривало поиск в следующих направлениях:

1. Оптимизация хирургического доступа.

2. Оптимизация методов защиты миокарда.

3. Определение условий для выбора наименее травматичной, но абсолютно адекватной методики хирургической коррекции имеющейся патологии.

4. Определение мероприятий по профилактике воздушной эмболии.

5. Разработка различных технических приспособлений и методик, направленных на упрощение отдельных этапов повторной операции.

6. Определение особенностей анестезии и ИК в сочетании с разработкой мероприятий по профилактике пери- и послеоперационных осложнений.

Безусловно, эти направления взаимосвязаны, и некоторые из них трудно рассматривать в отрыве от других.

Выбор хирургического доступа и метода защиты миокарда.

Все повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца могут быть выполнены из срединного доступа. Однако, как уже было подчеркнуто, это сопряжено со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью развития периоперационных осложнений. Безусловно, при реоперациях на АК или ВА выбора нет, и срединная стернотомия является единственно возможным доступом. Этот же доступ был использован ранее при повторных вмешательствах на МК.

Для предупреждения травмы сердца при стернотомии нами были разработаны и созданы ручная пила с регулируемой глубиной погружения полотна и сменные насадки для электромеханической пилы, также позволяющие контролировать глубину погружения режущего элемента. После стернотомии дальнейший кардиолиз проводили лишь в объеме, необходимом для подключения аппарата ИК и адекватного доступа к зоне операции. При таком доступе канюлировали аорту или бедренную артерию в зависимости от того, что удобнее и менее травматично в конкретной ситуации.

Доступ к МК осуществляли через ЛП или, в большинстве случаев (62.5 %), через правое предсердие (ПП) и межпредсердную перегородку (Ml111). Последний обеспечивал лучшую экспозицию митрального протеза.

При выборе метода защиты миокарда, считали, что при срединной стернотомии он должен определяться характером повторной операции, быть наиболее простым и удобным в конкретной ситуации, но при этом обеспечивать адекватную защиту миокарда.

На ранних этапах хирургии протезных осложнений практически единственным методом защиты миокарда была антеградная кровяная кардиоплегия (КП). Этот метод был использован у 39 (42.4 %) пациентов со средней продолжительностью пережатия аорты 110 +/- 6 мин и оказался весьма эффективным. И сегодня антеградная кровяная КП является одним из основных методов защиты миокарда при повторных операциях на сердце.

Позднее с нашим участием были разработаны и внедрены в клиническую практику отделения другие методы КП, был накоплен сравнительно большой опыт, и мы сочли возможным распространить его на повторные операции, что давало определенные преимущества. Среди альтернативных методов защиты миокарда следует назвать антеградную КП раствором внутриклеточного типа Кустодиолом, использованную у 5 пациентов со средним сроком интраоперационной ишемии 133 +/-20 минут, ретроградную кровяную КП через коронарный синус (9; 121 +/- 16 минут) и ретроградную кровяную КП через правое предсердие (4; 142 +/- 38 минут).

Преимущества каждого из методов заключаются в следующем. При антеградной КП Кустодиолом однократное введение кардиоплегического раствора позволяет "забыть" о защите миокарда в сроки до 3-4 часов. Ретроградная КП через коронарный синус наиболее доступный метод защиты миокарда в тех случаях, когда есть необходимость в правой атриотомии. И, наконец, ретроградная КП через ПП является эффективным методом защиты миокарда при высокой легочной гипертензии и технически трудном доступе к коронарным артериям.

Многообразие представленных вариантов защиты миокарда при срединном доступе свидетельствует об отсутствии универсального метода. Все методы оказались достаточно эффективными. У всех пациентов, оперированных из срединного доступа с использованием различных методов КП, не отметили осложнений, непосредственно связанных с защитой миокарда. В связи с этим мы еще раз подчеркиваем положение о необходимости индивидуального подхода к выбору метода защиты миокарда.

При необходимости повторных вмешательств на МК или ТК существует альтернативный, радикально изменяющий "рисунок" операции метод - правосторонняя передне-боковая торакотомия в сочетании с "сокращающимся" или фибриллирующим сердцем. Сочетание правостороннего доступа с особыми условиями защиты миокарда было предложено на заре кардиохирургии до

разработки и внедрения в клинику современных методов КП в качестве метода выбора при первичных операциях. Широкое распространение фармакохолодовой КП позволило отказаться от такого подхода, и возможность применения в ряде ситуаций метода, сочетающего правосторонний доступ с "сокращающимся" или фибриллирующим сердцем, в большинстве клиник была "забыта" на многие годы.

Мы сочли целесообразным вернуться к правостороннему доступу при повторных вмешательствах на ТК и МК и сформулировали его преимущества в новой ситуации. Так, на пути к сердцу отсутствует спаечный процесс, связанный с первичной операцией. Метод не предусматривает проведение КП и, следовательно, отпадает потребность в мобилизации аорты с целью ее пережатия. Благодаря предложенным нами венозным канюлям с раздувными манжетами отпадает потребность в мобилизации полых вен с целью их пережатия, что особенно важно в трудных случаях, в том числе, и при срединном доступе. В качестве таких канюль использовали интубационные эндотрахеальные трубки с боковыми отверстиями фирмы "МаШпкгосЦ" NN 8.0-9.5.

Операция на ТК или МК проводится в разных условиях - в первом случае при нормотермии (33-34 °С), во втором при умеренной гипотермии (23-24 °С). Защита миокарда и при той, и при другой методике при правостороннем доступе осуществляется за счет крови, поступающей к миокарду естественным путем через коронарные артерии. Так как сердце полностью разгружено вследствие обтурации полых вен и дренирования левых отделов, а потребности его в кислороде снижены - независимо от того, продолжает ли сердце сокращаться в условиях нормотермии или фибриллировать при гипотермии, - защита миокарда адекватна.

Правосторонний доступ при повторных вмешательствах на ТК применен у 21 пациента во всех случаях изолированных повторных вмешательств на ТК, за исключением 3, когда более предпочтительным был срединный доступ (ранняя повторная операция по поводу ПЭ после ПМК и ПТК, предшествующие хирургические вмешательства в правой плевральной полости), который, однако, также сочетали с нормотермией и "сокращающимся" сердцем.

В 24 наблюдениях средняя продолжительность ИК составила 100 +/- 23 минуты. У всех пациентов интраоперационно сохранялся собственный исходный ритм с ЧСС 60-80 в мин. Ни в одном наблюдении не отмечено потребности в значительных дозах

катехоламинов. Все пациенты, оперированные на ТК из правостороннего доступа, без осложнений выписаны из стационара.

Как уже было отмечено, при реоперациях на МК на ранних этапах использовали срединную стернотомию. С 1994 года все повторные изолированные вмешательства на МК, за исключением ранних реопераций, выполненных в госпитальном периоде после первичных, производили из правостороннего доступа. Выполнено 11 операций с хорошими результатами. В госпитальном периоде умерла 1 больная, которой в экстренном порядке по жизненным показаниям были выполнены реПМК и ПТК. Больная умерла от кровотечения в забрюшинное пространство в связи с панкреонекрозом и расплавлением сосудов в области ворот левой почки.

Средняя продолжительность периода фибрилляции составила 119 +/- 12 минут (от 75 до 190). У всех пациентов сердечная деятельность восстановилась после одного разряда дефибриллятора. 5 пациентов не нуждались в инотропной поддержке, у 5 использовали микродозы катехоламинов. Не наблюдали осложнений, связанных с воздушной эмболией.

Таким образом, при повторных операциях в 65.2 % наблюдений использовали срединную стернотомию с традиционными методиками защиты миокарда, а в 34.8 % наблюдений - правостороннюю торакотомию в сочетании с "сокращающимся" или фибриллирующим сердцем (диагр. 3, 4).

Торакотомия

Операции наТК 22,8%

Операции наМК 11,9%

Стернотомия

Операции наАК

?7 1%

- ,,/0 Операции на ТК 3,3%

Операции на Операции восходя-на МК ней аорте 29,5% 5>4%

Диаграмма 3. Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического доступа.

"Сокращающееся серди, 26

Фибриллиру-ющее сердце 12%

Антеград-наякровяная КП 42%

Ретроград- Ретрограды наякровяная ая кровяная КП через КП через правое коронарный предсердие синус 4% 10%

нтеград-наяКП Кустодио-лом 6%

Диаграмма 4. Распределение пациентов в зависимости от использованного у них метода защиты миокарда.

Выбор вида хирургического пособия.

Естественно, при определенных видах протезных осложнений выбор хирургической методики однозначен. При наличии тромбоза протеза или ПЭ единственно возможным вариантом операции является замена протеза. В то же время при парапротезной фистуле неинфекционного генеза, первичной тканевой несостоятельности или кальцинозе биопротеза, при реоперациях после протезирования ВА возможны варианты.

Выполнено 16 операций по поводу парапротезных фистул неинфекционного генеза или в фазе стойкой ремиссии воспалительных изменений в зоне фиброзного кольца клапана. В 12 случаях методом выбора было реПМК (4) или реПАК (7), в 5 случаях выполнено ушивание парапротезных фистул (2 для МК и 3 для АК).

К репротезированию прибегали в тех случаях, когда 1) имелась парапротезная фистула значительных размеров, распространяющаяся не менее чем на 1/3 окружности фиброзного кольца, или при множественных фистулах, 2) при сомнении в прочности фиброзного кольца и значительном натяжении тканей, 3) при сочетании парапротезной фистулы с другой патологией. Мы убеждены, что там, где нет прямых показаний к репротезированию,

не стоит расширять объем операции, а следует ограничиться ушиванием парапротезной фистулы, как более быстрой, технически более простой операцией, обеспечивающей хороший от даленный результат.

При репротезировании МК по поводу неинфекционной деструкции биопротеза мы впервые в стране использовали новую методику, суть которой заключается в имплантации нового механического протеза в каркас старого биологического. Мы назвали такую методику реимплантационной и использовали ее с удовлетворительными результатами у 3 пациентов. Преимущество реимплантационной методики реПМК заключается в том, что отпадает необходимость в манипуляциях, порой весьма травматичных, по эксплантации биопротеза. В качестве новых использовали низкопрофильные двустворчатые протезы МедИнж.

Появление отечественных двустворчатых протезов типа МедИнж или Карбоникс позволило нам шире использовать принцип супраанулярной имплантации механических протезов при реПАК. При такой методике прошивание фиброзного кольца АК производили со стороны ЛЖ, как правило, нитями с тефлоновыми прокладками. Это позволяло надежно фиксировать протез к очень плотному или, напротив, рыхлому, разрушенному инфекционным процессом фиброзному кольцу. Более близкое расположение тканей фиброзного кольца при такой методике исключает возможность применения дисковых протезов из-за высокой вероятности развития дисфункции.

Следует также подчеркнуть, что методика супраанулярной имплантации двустворчатых протезов в аортальную позицию в последнее время применяется нами и при первичных операциях, что направлено на профилактику возникновения парапротезных фистул при наличии разрушения фиброзного кольца вследствие бакэндокардита или при выраженном кальцинозе с последующей травматичной декальцинацией. В последнем варианте для супраанулярной имплантации у пациентов старшего возраста с широкой аортой наиболее подходящим оказывается биологический протез.

Повторные вмешательства при аневризме ВА относятся к наиболее сложным. Однако, как показал наш опыт радикальная повторная операция возможна, но она требует более тщательной мобилизации аорты и тонкой хирургической техники. Вместе с тем, любое уменьшение объема такой операции считали оправданным. Так, в одном случае при несостоятельности дистального анастомоза была выполнена лишь пластика на уровне анастомоза без

радикальной замены кондуита. В другом наблюдении были использованы фторопластовые кольца для упрощения формирования сосудистых анастомозов, а при замене клапансодержащего кондуита был сохранен межкоронарный анастомоз (первичной была операция Каброля), что позволило избежать повторных, технически сложных при узкой аорте манипуляций в зоне устьев коронарных артерий.

Профилактика воздушной эмболии.

Важным моментом любой операции на открытом сердце является профилактика воздушной эмболии. Особое значение тщательное удаление воздуха из полостей сердца приобретает при повторных вмешательствах из-за невозможности "вывихивать" сердце в рану, напрямую массировать ЛЖ и т.п. По общему мнению, воздушная эмболия ранее была одним из камней преткновения на пути улучшения результатов повторных операций.

Несмотря на очевидные трудности предупреждения этого осложнения при повторных вмешательствах, старались максимально приблизить весь комплекс мероприятий к рутинному. Для профилактики воздушной эмболии использовали: стандартную методику пассивного дренирования ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, у части пациентов пункцию ЛЖ через правый желудочек (ПЖ) и МПП, активное дренирование аорты перед восстановлением сердечной деятельности, непрямой массаж сердца, изменение положения операционного стола. Все манипуляции выполняли более тщательно, чем при первичных операциях, и прекращали только после полной уверенности в их эффективности. Благодаря этому, не имели ни одного случая воздушной эмболии.

Применение технических устройств и приемов.

Разработка, создание и применение определенных технических устройств направлено на упрощение хирургической техники, профилактику осложнений, а в целом, обеспечение предсказуемого результата операции, что приобретает особое значение при повторных вмешательствах после протезирования клапанов сердца.

Мы уже сообщили о различных вариантах ручной и электромеханической пил, используемых для стернотомии. Продемонстрировали целесообразность использования венозных

канюль с раздувными манжетами, упомянули о возможности применения фторопластовых колец для упрощения имплантации сосудистых протезов. К этому следует добавить еще два важных момента.

После повторной операции опасность развития нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде более высока, чем после первичной, особенно при реПТК или доступе через МПП. Вместе с тем, условия для имплантации временного миокардиального электрода неблагоприятные. Особенно актуальной эта проблема становится при правостороннем доступе. В связи с этим нами были предложены новые методики фиксации электрода для временной электрокардиостимуляции (ЭКС).

При реПТК после прошивания фиброзного кольца в полость ПЖ через правое атриовентрикулярное отверстие проводили стандартный временный миокардиальный электрод и пристеночно фиксировали его путем прошивания одной из трабекул. Как вариант, возможно проведение электрода в ПЖ не через отверстие ТК, а за фиброзным кольцом путем прошивания последнего вне линии швов.

После имплантации протеза электрод проводили через шов ПП и выводили на переднюю поверхность грудной клетки. В послеоперационном периоде эндокардиалыюй фиксацией временного электрода обеспечивалось надежное навязывание ритма при низком пороге стимуляции. Удаляли электрод в обычные сроки (12-14-е сутки после операции) без каких-либо проблем. Мы использовали эту методику при реоперациях на ТК у 5 пациентов и не имели кровотечений после удаления электрода.

Эта методика также может быть использована при реПМК из правостороннего доступа, когда приходится вскрывать ПП и МПП, однако в момент извлечения электрода существует опасность повреждения хордо-папиллярного аппарата ТК с последующим развитием трикуспидальной недостаточности. В связи с этим считаем целесообразным вместо миокардиального использовать стандартный эндокардиапьный электрод для временной ЭКС, рабочий конец которого при открытом ПП вводится в ПЖ, а свободный конец выводится на переднюю поверхность грудной клетки через шов ПП.

При повторных вмешательствах на МК из правостороннего доступа нарушения ритма предупреждали ранним (сразу после восстановления сердечной деятельности) использованием хронотропных препаратов (допамин, алупент и т.п.). При необходимости временной ЭКС проводили под грудиной тонкую

длинную иглу, соединенную с аппаратом ЭКС. По достижении передней стенки ПЖ устанавливалось надежное навязывание ритма. Ни в одном наблюдении не понадобилась ЭКС в послеоперационном периоде. Резервной, в случае возникновения такой потребности, считаем методику временной ЭКС через стандартный эндокардиальный электрод, проведенный в ПЖ через одну из магистральных вен.

Особенности анестезии и искусственного кровообращения, интраоперационная профилактика осложнений.

Характер анестезиологического пособия в большинстве случаев повторных операций на сердце после протезирования клапанов мало чем отличается от того протокола, который используется при первичной операции. Вместе с тем, у определенной категории пациентов, а именно при тяжелом исходном состоянии и/или неотложном характере операции, существуют отклонения от стандартной методики.

У таких пациентов избегали глубокой премедикации, которая могла усугубить имеющиеся часто гипоксию и ацидоз. Так как индукция в наркоз может привести к дальнейшему угнетению сердечно-сосудистой системы, считали оправданным очень осторожный подход с обязательным мониторингом всех обычно используемых показателей. При необходимости в случае нарастания сердечной недостаточности имели в виду возможность быстрого бедренно-бедренного подключения аппарата ИК. В особо тяжелых случаях при нестабильной гемодинамике или подозрении на опасность возникновения кровотечения при доступе, были готовы к этой манипуляции еще до начала стернотомии, а в 3 наблюдениях прибегли к ней. Безусловно, вспомогательное ИК было нормотермическим, чтобы избежать преждевременного развития фибрилляции.

В дополнение к уже упомянутым особенностям ИК (нормотермическая и гипотермическая перфузия, особенности артериальной и венозной канюляции, вспомогательное ИК) отметим, что при повторных операциях более часто возникает потребность в применении ультрафильтрации, причем эффективность этой процедуры зависит от ее своевременности. Гемоконцентраторы фирмы Fresenius при повторных операциях использовали в 12 наблюдениях с хорошими результатами.

Традиционно считается, что повторные вмешательства связаны с большей, чем обычно, кровопотерей, и поэтому важным

моментом реоперации является профилактика периоперационного кровотечения. Безусловно, большинство изложенных выше положений по технике повторных операций имело одной из своих конечных целей профилактику кровопотери. Однако, существуют и специфические мероприятия, направленные на уменьшение периоперационной кровопотери. В частности, с целью оптимизации состояния системы гемостаза в последние годы рутинной методикой при операциях на открытом сердце является введение ингибиторов протеаз - производных апротинина (трасилол, гордокс, антагозан и др.). Применение этих препаратов при повторных операциях считали обязательным.

Использовали следующую схему введения ингибиторов протеаз. Перед началом ИК внутривенно болюсно вводили 1-1.5 млн. Ед трасилола или другого препарата. Во время ИК при помощи инфузомата осуществляли непрерывное введение еще 11.5 млн. Ед трасилола со скоростью 10 тыс. Ед/мин. Одновременно с введением протамина вводили 0.5-1 млн. Ед трасилола. В случае повышенной кровоточивости повторяли болюсные введения трасилола по 0.5-1 млн. Ед.

В результате разработки целого ряда технических приемов и устройств, оптимизации хирургического доступа и защиты миокарда, обязательного использования игибиторов протеаз нам удалось свести интраоперационную кровопотерю при повторных вмешательствах до уровня первичных. Вместе с тем, теоретически вероятность кровотечения при реоперациях все-таки выше, чем при первичных вмешательствах, и, следовательно, кровопотеря может быть большей. В связи с этим считаем целесообразным иметь наготове в операционной аппарат возврата форменных элементов крови ("cell saver"), а при повторных операциях на ВА и дуге аорты использовать его штатно.

Одним из важных направлений профилактических мероприятий является предупреждение послеоперационной инфекции. Этим направлением предусматриваются как общие, так и частные мероприятия. К общим мы относили обязательное в/в введение антибиотиков цефалоспоринового ряда в терапевтических дозах (например, 2 г фортума или цефаметазона) за 8 часов до операции и непосредственно перед кожным разрезом, введение 12 г аналогичного препарата в перфузионный контур аппарата ИК, в/в введение 1-2 г препарата после окончания ИК и нейтрализации гепарина, а также в/в введение антибиотиков в послеоперационном периоде в индивидуальных дозах и сочетаниях. При наличии положительной гемокультуры или положительных посевах с

удаленного протеза, при выборе того или иного препарата, естественно, руководствовались антибиотикограммой. К обязательным общим мероприятиям относим также в/в введение в конце операции 200-300 мг диоксидина, разведенного в 200 мл физраствора.

Частные мероприятия, используемые нами, следующие:

1) обработка фиброзного кольца клапана антисептиками (при подозрении на инфекцию),

2) замачивание протеза в растворе антибиотиков и диоксидина,

3) обработка манжеты протеза иодом (при протезном эндокардите),

4) смена перчаток и повторная обработка рук хирурга после основного этапа операции.

Еще одним важным мероприятием, направленным на уменьшение числа послеоперационных осложнений, является ранняя активизация больных. В последние годы появилась целая группа "управляемых" анестетиков (диприван, энфлуран и др.), что позволяет уже в операционной активизировать больных и здесь же или в ближайшие часы в отделении реанимации произвести экстубацию трахеи. Как правило, это дает возможность уже на следующий день перевести пациента в отделение с последующей более активной его реабилитацией. При операциях на сердце эта методика впервые в стране была разработана в НИИТ и ИО д.м.н. И.А.Козловым (1992). После повторных операций ранняя экстубация трахеи была выполнена у 8 пациентов. Ранняя активизация существенно упростила течение раннего послеоперационного периода и позволила выписать пациентов из хирургического стационара на 14-15-е сутки после реоперации.

Таким образом, технические аспекты повторных операций сложны и многогранны. Разработка ряда новых методик и технических устройств, модификация операций существенно упростили эти, традиционно считающиеся сложными, хирургические вмешательства. Итогом многолетней серьезной работы по усовершенствованию техники и обеспечения повторных операций явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов, что подробно рассматривается в следующем разделе.

ПРИЧИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ.

В данную группу вошли 72 пациента, причины повторных операций у которых непосредственно не были связаны с инфекцией. Среди таких причин выделяем:

1) дисфункцию протеза,

2) тромбоз протеза,

3) парапротезную фистулу,

4) присоединившиеся пороки,

5) осложнения после операций по поводу аневризмы ВА,

6) неклассифицируемые причины повторных операций.

Дисфункция протеза.

Под этим осложнением мы понимаем нарушение функции протеза, связанное либо с какими-то нарушениями в конструкции механического искусственного клапана (поломка или отрыв стоек, деформация или разрушение запирательного элемента, а также миграция последнего), либо неинфекционную деструкцию биологического протеза.

Дисфункция механического протеза в настоящее время редкая причина повторной операции. Мы столкнулись лишь с тремя такими наблюдениями. В одном случае потребность в повторной операции возникла через 17 суток после протезирования ВА и АК клапансодержащим кондуитом, в состав которого входил тогда еще новый двустворчатый протез Карбоникс. Причина дисфункции протеза заключалась в несоответствии размеров створок диаметру опорного кольца, что приводило к периодическому заклиниванию одной из них. В другом наблюдении причиной повторного вмешательства явилась деформация запирательного элемента шарового протеза, имплантированного за 18 лет до реоперации. В третьем наблюдении дисфункция протеза МК заключалась в заедание диска при открывании и была причиной реПМК через 7 лет после первичной операции.

Дисфункция биопротеза - более частая причина повторной операции, обусловленная ограниченным сроком службы биологических заменителей клапанов сердца. Большая часть (75 %) наших наблюдений относятся к митральной позиции. Из 12 случаев дисфункции биопротезов в 8 развилась первичная тканевая

несостоятельность и в 4 - кальциноз створок. Средний срок с момента имплантации протеза до его замены составил 6.3 +/- 1.2 года (до 14.5 года), что соответствует общеизвестным критическим срокам развития дисфункции биопротезов.

При первичных операциях мы используем все виды отечественных биопротезов. Не было установлено зависимости сроков реоперации от вида протеза.

Из 15 пациентов с дисфункцией протеза в госпитальном периоде умерли двое (13.3 %), оба при замене биопротеза. Причиной смерти были острая сердечная недостаточность (ОСН) аритмогенного генеза (1) и панкреонекроз, приведший к кровотечению в забрюшинное пространство - (1). В отдаленном периоде смертей не было при среднем сроке наблюдения 2.9 +/- 0.7 года.

Тромбоз протеза.

Одним из наиболее частых протезных осложнений является тромбоз протеза. В это понятие мы включили случаи собственно тромбоза протеза, тромбоза ЛП (после ПМК) без явных признаков его связи с искусственным клапаном, а также случаи дисфункции протеза вследствие разрастания соединительной ткани или эндокарда (пануса).

Тромбоз протеза явился причиной повторной операции у 23 (25.0 %) больных, причем тромбоз протеза АК имел место у 3 пациентов, МК у 4, ТК у 12 и левого предсердия у 4.

Из представленных, данных следует, что наиболее часто это осложнение было связано с механическими протезами в трикуспидальной позиции и составило 9.8 % на всю группу больных, перенесших ПТК (12/122). Столь высокая частота тромбоза протеза ТК была обусловлено тем, что с 1988 года у всех пациентов, нуждающихся в замене ТК, используем разработанную в отделении методику ПТК с сохранением подклапанных структур.

Ранее нами была показана эффективность

клапансберегающего ПМК, что позволило распространить метод и на ТК. Так как при ПМК с сохранением подклапанных структур мы используем как механические, так и биологические протезы, то таким же, относительно выбора протеза, был первоначальный подход и к клапансберегающему ПТК.

По мере накопления опыта таких операций стало ясно, что через какое-то время после операции (в среднем 1.3 +/- 0.4 года для протезов ЛИКС и 5.2 +/- 0.8 года для протезов ЭМИКС), очевидно

в связи с уменьшением полости ПЖ, сохраненные подклапанные структуры оказывают влияние на подвижность запирательного элемента дискового клапана и способствуют тромбообразованию.

Все пациенты с этим осложненеим были реоперированы из правостороннего доступа без госпитальной летальности. Для предупреждения тромбоза протеза ТК в 1992 году отказались от применения дисковых протезов при клапансберегающем ПТК и используем при такой операции только биологические протезы. Нами не отмечено ни одного случая тромбоза биопротеза.

Реже это осложнение возникало на протезах АК и МК. Тромбоз различных по конструкции протезов АК явился причиной реоперации в среднем через 3.2 +/- 1.1 года после первичной операции у 3 пациентов, что составило 0.3 % (3/939) на всю группу больных, которым за тот же период времени было выполнено ПАК.

Частота тромбоза МК или ЛП после ПМК составила 0.8 % (8/984) на всю группу больных, которым был имплантирован протез в митральную позицию. РеПМК было выполнено всем 8 пациентам в среднем через 1.8 +/- 0.8 года.

Не было случаев тромбоза биологических протезов. Не установлено четкой зависимости частоты развития тромбоза от вида искусственного клапана сердца.

В госпитальном периоде от ОСН умерла 1 больная (1/23, 4.3%), оперированная по поводу тромбоза протеза АК по жизненным показаниям. В отдаленном периоде от разных причин умерли 5 пациентов (5/22, 22.7 %). Лишь в одном наблюдении причиной смерти был повторный тромбоз протеза. Остальные смерти не связаны с протезами. Средний срок наблюдения за 17 живыми пациентами составил 2.5 +/- 0.5 года (от 1 месяца до 8 лет).

Парапротезная фистула.

Это осложнение послужило поводом для реоперации у 15 пациентов, что составило 16.3 % от общего числа пациентов, оперированных повторно. Локализовалась парапротезная фистула только в позиции АК или МК. Не отмечено ни одного случая парапротезной фистулы ТК.

Первоначальным проявлением парапротезной фистулы был патологический систолический (для протеза МК) или диастолический (для протеза АК) шум, который появлялся в различные сроки - от 3 суток до 15 лет (в среднем 2.6 +/- 1.0 год) -после операции. Показания к повторной операции ставили только

при наличии клинической картины, связанной с выраженной регургитацией.

Срок между первичной и повторной операциями составил 2,9 +/- 1.1 года. Традиционно предрасполагающим к образованию парапротезных фистул фактором считается выраженный кальциноз нативного клапана в зоне фиброзного кольца. Мы не отметили такой закономерности. Кальциноз клапана имел место у 5 пациентов, причем у 3 это был кальциноз I степени, еще у одного II ст., и только в одном наблюдении при первичной операции был выявлен кальциноз III ст., переходящий на фиброзное кольцо.

Более важным предрасполагающим фактором нам представляется локальный - в области фиброзного кольца -воспалительный процесс, который может привести к прорезыванию швов при слабом фиброзном кольце или значительном натяжении нитей. На наш взгляд, лихорадка, возникающая в раннем послеоперационном периоде, у части пациентов может быть следствием как раз такого местного воспалительного процесса. Кроме того, некоторые пациенты, у которых фистула была диагностирована в отдаленном периоде, связывали ухудшение состояния с периодом необъяснимой гипертермии.

Из 15 пациентов с парапротезной фистулой лихорадка в раннем или отдаленном послеоперационном периоде имела место у 8. У всех этих пациентов к моменту операции температура была нормальной, а на протезе не было обнаружено каких-либо признаков ПЭ (вегетаций, воспалений в зоне фиброзного кольца и ДР-)-

Мы не обнаружили какой-либо преимущественной локализации парапротезных фистул, хотя считается, что фистулы чаще локализуются в определенных местах, а именно, в прилегающих друг к другу зонах МК и АК. Суммарно фистулы в зоне митрально-аортального сочленения имелись лишь у 4 (26.7 %) пациентов.

В госпитальном периоде умерли 2 пациента (13.3 %) от ОСН (1) и полиорганной недостаточности (1). В отдаленном периоде из 13 выписанных пациентов при среднем сроке наблюдения 5.3 +/-0.9 года умерли еще 2 пациента (15.4 %) от OCH (1) и желудочно-кишечного кровотечения (1).

В заключение, нельзя не отметить тот факт, что в течение последних 3 лет (1994-1996 гг.), несмотря на возрастающее число протезирований клапанов сердца, по поводу парапротезной фистулы был реоперирован лишь 1 пациент. По нашему мнению,

это связано с более широким применением шовных нитей на прокладках, внедрением в практику методики супраанулярной имплантации двустворчатых протезов АК, рядом технических особенностей имплантации протезов МК (использование биопротезов при кальцинированном фиброзном кольце, сохранение подклапанных структур и др.), а также мероприятиями, направленными на предупреждение локального воспалительного процесса.

Присоединившиеся, или вновь сформировавшиеся, пороки.

Эта группа объединяет 15 пациентов, которым после протезирования того или иного клапана(ов) сердца, понадобилось протезирование другого(их) клапанов вследствие порока, либо сформировавшегося через какое-то время после первичной операции, либо умеренного, не подлежащего на момент первичной операции протезированию. Следует упомянуть еще о 8 пациентах, которые уже вошли в другие группы и у которых "новое" протезирование дополняло коррекцию какого-либо протезного осложнения.

Причины присоединившихся пороков были разнообразными и их можно разделить на две группы: связанные с основной патологией и не связанные с нею. У 10 пациентов причиной вновь сформировавшегося порока аортального (2), митрального (1) и трикуспидального (7) клапанов был ревматизм. Повторные операции у этих пациентов понадобились в среднем через 7.2 +/-1.8 года после первичной операции. Морфологические изменения клапанов соответствовали ревматической природе патологии.

Еще у одного пациента с синдромом Марфана через 3 года после операции Каброля развилась митральная недостаточность вследствие отрыва хорды дегенеративно измененного клапана.

Особый интерес представляет другая группа пациентов, у которых порок не мог быть обусловлен ревматизмом. Эту группу составили 4 пациента, которым повторное вмешательство (ПТК) было выполнено через 1.5 +/- 0.7 месяца после первичной операции.

У всех этих пациентов на первичной операции, - а в 3 случаях из 4 это было двухклапанное протезирование и в одном РМК, -была обнаружена умеренная относительная регургитация на ТК, которая у 3 больных не нуждалась в коррекции, а в 1 наблюдении явилась основанием к ПлТК по Бойду. В ближайшие сроки после операции во всех случаях развилась выраженная недостаточность ТК, послужившая поводом для ПТК. На повторной операции были

обнаружены ограничение подвижности фиброзного кольца ТК, втянутость передне-септальной комиссуры в полость правого желудочка и, как следствие, плохое смыкание створок ТК, несмотря на относительно небольшой диаметр правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Анализ 4 наблюдений позволил предположить, что причиной таких изменений явился протез МК (во всех случаях дисковый диаметром 27-29 мм), который привел к жесткой фиксации зоны фиброзного треугольника и трикуспидальной недостаточности. По-видимому, исходные изменения ТК были недооценены, а протез МК способствовал быстрому их прогрессированию.

С целью предупреждения этого осложнения считаем обязательным тщательную, в сомнительных случаях повторную, ревизию ТК при первичной имплантации митрального протеза. При наличии значительной анулоэктазии и/или умеренной исходной регургитации считаем целесообразным дополнить операцию тем или иным способом трикуспидальной анулопластики с умеренной гиперкоррекцией. Последняя не только обеспечивает надежную замыкательную функцию ТК, но и позволяет в определенной мере разгрузить малый круг кровообращения.

Из 15 пациентов в госпитальном периоде умерли 4 (26.7 %), в том числе, 1 от ОСН и 3 от полиорганной недостаточности. Средний срок наблюдения составил 4.4 +/- 1.5 года (от 6 месяцев до 14 лет). Отдаленная летальность 18.2 % (2/11), причина -полиорганная недостаточность.

Осложнения после операций по поводу аневризмы восходящей аорты.

Повторные вмешательства после протезирования ВА относятся к числу редких операций. В большинстве случаев потребность в реоперациях обусловлена развитием истинной или ложной аневризмы в области устьев коронарных артерий, несостоятельностью дистального анастомоза или, реже, развитием аневризмы в проксимальном отделе ВА при ее надкоронарной резекции в сочетании с аортальным протезированием. Причиной повторных операций могут быть и специфические осложнения, связанные с аортальным протезом, - та или иная форма дисфункции протеза или ПЭ.

Мы располагаем опытом 6 повторных операций при аневризме ВА. В 4 случаях причиной реоперации были протезные осложнения: дисфункция протеза АК после операции Бентала - 1, тромбоз протеза АК после операции Каброля и аневризма дуги аорты - 1, парапротезная фистула и рецидив аневризмы В А после ПАК и аневризморафии - 1, рецидив расслаивающей аневризмы ВА после надкоронарного протезирования ВА без ПАК (операция выполнена в другом лечебном учреждении) - 1. В 1 наблюдении причиной повторного вмешательства была несостоятельность дистального анастомоза кондуита с аортой после операции Бентала и в одном - митральная недостаточность через 3 года после операции Каброля. 4 из 6 пациентов уже вошли в группы, где рассматривались соответствующие протезные осложнения.

Суммарно потребность в повторных операциях при аневризме ВА составила 4.5 % (5/105) первичных операций при этой патологии и без учета пациента, оперированного в другом лечебном учреждении. Срок между первичной и повторной операциями в среднем составил 2.3 +/-1.0 год (от 17 суток до 5 лет).

В 4 наблюдениях при повторной операции была выполнена радикальная операция по методике Бентала или Каброля, в том числе, в одном в сочетании с протезированием дуги аорты, одному пациенту произвели пластику дистального анастомоза и в одном наблюдении выполнили ПМК из правостороннего доступа.

В госпитальном периоде от кровотечения умер 1 пациент, которому была выполнена пластика дистального анастомоза. После радикальных реопераций ранних смертей не было. В отдаленном периоде при среднем сроке наблюдения 2.4 +/- 0.9 года умерли 2 пациента; причинами смерти были желудочно-кишечное кровотечение (1) и сепсис, не связанный с протезом (1). 3 пациента с максимальным сроком наблюдения 6 лет относятся к ФКII.

Говоря о причинах повторных операций на ВА следует отметить следующее. Безусловно, специфические протезные осложнения "имеют право" развиваться после протезирования ВА и АК с такой же частотой, как и после рутинного ПАК. Что касается специфических осложнений, связанных с основной патологией, то, на наш взгляд, имеется возможность их предупреждения.

Многолетняя разработка проблемы хирургического лечения аневризмы ВА, ведущаяся в отделении с нашим участием, и накопленный большой опыт соответствующих операций позволили прийти к выводу, что оптимальным методом протезирования ВА и АК является операция Бентала в сочетании с использованием биокондуитов. При оценке отдаленных результатов у пациентов,

оперированных по такой методике в течение последних лет, не выявлено никаких осложнений. В связи с этим нам представляется оправданным отказ от аневризморафии, как метода не устраняющего морфологический субстрат для дальнейшего развития патологии.

Надкоронарное протезирование ВА без ПАК - допустимый метод коррекции расслаивающей аневризмы ВА при узком кольце АК, однако, при этом необходима фиксация пролабирующих вследствие расслоения комиссур АК швами на прокладках и интраоперационная оценка состояния клапана, убедительно свидетельствующая о его хорошей замыкательной функции. С целью оптимизации условий наложения дистального анастомоза между сосудистым протезом и аортой, а также возможной профилактики несостоятельности этого анастомоза следует шире использовать фторопластовые кольца, биокондуиты и методику остановки кровообращения на этом этапе операции с гипотермией и ретроградной перфузией головного мозга.

В целом, наш опыт свидетельствует о возможности успешной радикальной коррекции осложнений после операций по поводу аневризмы ВА. В отдаленном периоде наблюдаются 3 пациента с хорошими результатами.

Неклассифицируемые причины повторных операций.

В эту группу вошли 2 больных. В одном наблюдении через 10 лет после ПМК, ПАК и ПлТК 30-летнему пациенту была выполнена повторная операция в связи с подозрением на тромбоз шарового протеза МК. Интраоперационно при нормальном протезе МК была выявлена тромбированная аневризма ЛЖ. Выполнена тромбэктомия, пластика аневризмы, реПМК и ПТК биопротезами. Госпитальный период без особенностей. Больной умер через 2 года после операции от ОСН.

В другом наблюдении вскоре после ПМК и ПАК была обнаружена прогрессирующая в размерах псевдоаневризма ЛЖ, причиной которой, по-видимому, явился разрыв задней стенки ЛЖ; кровотечение не возникло из-за плотных сращений после выполненной ранее митральной комиссуротомии. При повторной операции через 1.5 месяца был удален протез МК, со стороны ЛЖ выполнена пластика псевдоаневризмы и затем повторное ПМК биопротезом с частичной его транслокацией. Больная умерла на 9 сутки от полиорганной недостаточности.

Общие непосредственные и отдаленные результаты.

Суммируя результаты повторных вмешательств по поводу причин, не связанных с инфекций, следует отметить динамику госпитальной летальности в зависимости от этапов разработки проблемы. На I этапе госпитальная летальность составила 60 %, на II - 17.4 % и на III - 6.8 %. Эти данные убедительно свидетельствуют об эффективности тех разработок и теоретических обоснований, которые были сделаны на пути решения проблемы повторных операций.

Отдаленные результаты также представляются нам весьма удовлетворительными. Актуарная выживаемость с учетом госпитальной летальности к 11-му году составила 57.3 % (диагр. 5). Повторно в отдаленном периоде осложнения возникли у 3 больных. Двое из них были успешно реоперированы: в одном наблюдении по поводу повторной фистулы аортального протеза через 6 лет после реПАК, и в другом по поводу несостоятельной ПлТК через 2.5 месяца после реПМК. 3 пациентка умерла по месту жительства от повторного тромбоза ЛП через 6 месяцев после реПМК.

cN

100.0% 80.0% -60.0% ■■ 40.0% 20.0% --

S O.i

-h

-h

0/88 30 1/52 2/37 3/29 4/22 5/18 8/10 7/9 8/6 9/2 10/2 сут

/66

Годы/ Число пациентов

Диаграмма 5. Актуарная выживаемость после повторных операций по поводу неинфекционных осложнений.

Функциональное состояние пациентов и уровень реабилитации также были удовлетворительными. Из 46 живых пациентов, о которых имеются сведения и которым было выполнено повторное вмешательство в связи с неинфекционным протезным осложнением, у 52 срок наблюдения превышает 1 год (макс. 14.5 лет) после повторной операции. Из них 6 относятся к ФК I, 38 - к ФК II и 8 - к ФК III. Таким образом, большинство пациентов (81.1

%) со средним сроком наблюдения 4.4 +/- 0.5 года относятся к 1-Н функциональным классам (диагр. 6).

Перед повторной операцией

После повторной операции (> 1 года)

Диаграмма 6. Динамика функционального класса в отдаленном периоде после повторных операций.

ПРОТЕЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ.

Как уже было сказано, ПЭ является одним из наиболее сложных аспектов проблемы повторных операций. Многолетний коллективный опыт свидетельствует, что основные трудности связаны с ранней диагностикой этого заболевания и хирургическими проблемами в случае разрушения или абсцедирования фиброзного кольца клапана. Вместе с тем, по общему мнению, именно ранняя операция позволяет предупредить локальные деструктивные процессы и обеспечить улучшение непосредственных результатов.

В нашей серии наблюдений ПЭ был причиной 20 реопераций у 17 пациентов. В 10 наблюдениях инфекция локализовалась на митральном протезе, в 8 на аортальном, в 1 на митральном и аортальном и в 1 на митральном и трикуспидальном протезах.

В 88.2 % случаев причиной ПЭ явилась бактериальная флора. Только у 2 пациентов при посевах вегетации обнаружены грибки. Грамм-отрицательные и грамм-положительные микроорганизмы вызывали ПЭ с равной частотой. У 8 пациентов ПЭ был ранним (до

2 месяцев после первичной операции), и реоперации выполняли без выписки пациента из стационара. У 9 больных ПЭ развился спустя 2 месяца после первичной операции (поздний ПЭ), и повторное вмешательство понадобилась в среднем через 2.5 +/- 1.1 года.

Все повторные операции заключались в замене инфицированного(ых) протеза(ов). При репротезировании использовали преимущественно механические протезы, за исключением 2 пациентов, которым были имплантированы ксеноаортальные биопротезы - один в митральную и один в трикуспидальную позиции.

Общая госпитальная летальность составила 64.7 %. Неудовлетворительные результаты повторных вмешательств на ранних тапах хирургического лечения ПЭ были следствием несвоевременных повторных операций, решение о которых принимали тогда, когда уже имела место деструкция тканей в проекции протеза, а состояние пациента, как правило, достигало терминальной фазы. Причиной поздних реопераций было отсутствие объективных методов ранней диагностики ПЭ. Повторная операция была "операцией отчаяния", и шансы на успех были минимальными.

Попытки радикально изменить хирургическую методику не увенчались успехом. У 2 пациентов после реПАК сохранялись признаки ПЭ. На второй реоперации в связи с деструкцией фиброзного кольца в качестве метода коррекции патологии была избрана операция Каброля, но это не привело к ожидаемым результатам, больные умерли.

Только на III этапе удалось реально изменить стратегию хирургического лечения ПЭ, и основой для этого стали современные методы диагностики, а именно, чреспищеводная ЭхоКГ. У 3 пациентов этот метод позволил в ранние сроки четко локализовать вегетации на протезе и поставить показания к неотложной операции, которая была успешной у всех троих. Таким образом, благодаря чреспищеводной ЭхоКГ удалось реализовать принцип ранних повторных операций при ПЭ.

Основным направлением борьбы с ПЭ было избрано профилактическое. Был разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекции на протезе. Эти мероприятия подробно изложены в разделе, посвященном особенностям хирургической техники и обеспечения повторных операций.

Определенные перспективы в улучшении результатов хирургического лечения этой патологии, особенно при

потребности во второй реоперации, на наш взгляд, заключаются в более частом использовании при повторных вмешательствах современных моделей биологических протезов клапанов сердца, обработанных консервантами с выраженными антисептическими свойствами. Хотя мнения по поводу использования биопротезов в условиях инфекции противоречивы, а наш опыт невелик (2 наблюдения, оба пациента живы), мы считаем, что существуют определенные теоретические преимущества биопротезирования при ПЭ, которые, безусловно, нуждаются в тщательной клинической проверке.

Во-первых, при биопротезировании существует

возможность дополнительного воздействия на инфекцию посредством консерванта. Во-вторых, даже при повторном эндоинфицировании биопротеза мы получаем выигрыш во времени для использования всех возможных вариантов терапевтического лечения (антибактериальная терапия, гемосорбция,

ультрафиолетовое облучение крови и др.), т.к. биологический протез обладает меньшей тромбогенностью и даже при развитии тромбэндокардита или деструкции створок клинические проявления дисфункции не будут внезапными или быстро прогрессирующими.

Обоснование и разработка определенных положений проблемы ПЭ позволили нам добиться определенных успехов. Нам удалось снизить как частоту этого осложнения, так и госпитальную летальность при нем (диагр. 7).

Диаграмма 7. Динамика по этапам частоты ПЭ и госпитальной летальности при его хирургическом лечении.

100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% от

Частота операций по поводу ПЭ в структуре повторных операций

Госпитальная летальность после операций по поводу ПЭ

III этап

Как видно из диаграммы, частота ПЭ в структуре повторных операций снизилась в 2, а госпитальная летальность почти в 4 раза. При этом следует отметить, что в течение последнего года на 4 операции не было ни одного летального исхода. У 2 пациентов срок наблюдения составляет 3 года, в том числе, у пациентки с биопротезом в трикуспидальной позиции; пациенты относятся ко II функциональному классу. У остальных срок наблюдения менее 1 года.

ВЫВОДЫ

1. Повторные операции являются основным и эффективным методом коррекции протезных осложнений или присоединившихся пороков сердца.

2. Новые современные методы неинвазивной диагностики позволяют получить своевременную и исчерпывающую информацию о характере протезного осложнения. Наиболее эффективным методом является чреспищеводная эхокардиография, результаты которой часто опережают клинические проявления протезных осложнений. Применительно к диагностике осложнений после операций по поводу аневризмы восходящей аорты таким неинвазивным методом является магнитно-резонансная томография.

3. Трикуспидальная недостаточность может усилиться или возникнуть после протезирования митрального клапана не только в результате ревматического поражения створок клапана, но и вследствие жесткой фиксации митральным протезом области фиброзного треугольника. В связи с этим в ряде случаев при значительной анулоэктазии или умеренной исходной регургитации целесообразно дополнить операцию тем или иным способом трикуспидальной анулопластики.

4. При наличии распознанного, клинически значимого протезного осложнения неинфекционной природы повторное хирургическое вмешательство должно быть по-возможности ранним, а при протезном эндокардите - неотложным, особенно в случаях, когда потенциальным является прогрессивное ухудшение состояния пациента.

5. Предложенная хирургическая тактика повторного вмешательства, направленная на максимальное уменьшение операционной травмы, в сочетании с эффективной защитой миокарда позволяют свести до минимума частоту

периоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты повторных операций.

6. При повторных вмешательствах на трехстворчатом клапане методом выбора является правосторонний доступ в сочетании с нормотермией и "сокращающимся" сердцем. Осложнений в связи с использованием такой тактики у всех 20 пациентов не было.

7. При повторных вмешательствах на митральном клапане методом выбора также является правосторонний доступ, но в сочетании с гипотермией и фибриллирующим сердцем. Такой метод обеспечивает более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.

8. Непосредственные результаты реопераций по поводу неинфекционных протезных осложнений и степень реабилитации пациентов в отдаленном периоде сравнимы с аналогичными показателями после первичных операций. Высокая госпитальная летальность после повторных вмешательств на начальном этапе в результате разработки проблемы снизилась до 6.8 %.

9. Решение проблемы протезного эндокардита на данном этапе заключается в уменьшении его частоты и реализации принципа ранних повторных операций. Благодаря определенной схеме профилактических мероприятий частота протезного эндокардита за анализируемый период снизилась более чем вдвое. Ранняя диагностика и своевременная повторная операция позволили избежать в течение последнего года летальных исходов от этого осложнения.

10.В большинстве случаев при осложнениях после операций по поводу аневризмы восходящей аорты методом выбора является радикальная операция - повторное протезирование восходящей аорты и аортального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на развитие протезного осложнения для получения дополнительной, а в ряде случаев основной и исчерпывающей информации должна быть использована чреспищеводная эхокардиографии. Если получено подтверждение такого осложнения, а характер последнего не исключает прогрессивное ухудшение состояния пациента или локальные деструктивные изменения, то следует прибегать к ранним или неотложным повторным вмешательствам.

2. Для точной топической диагноста осложнений после операций на восходящем отделе аорты следует широко использовать магнитно-резонансную томографию. Результаты такого обследования наиболее эффективны при возможности сравнения их с дооперационными данными.

3. Выбор хирургической тактики при реоперации должен определяться объемом предполагаемого вмешательства и возможностью максимального уменьшения операционной травмы. При повторных вмешательствах на митральном и/или трикуспидальном клапанах может быть рекомендован правосторонний доступ в сочетании соответственно с фибриллирующим или "сокращающимся" сердцем.

4. При повторных операциях из срединного доступа выбор метода защиты миокарда зависит от вида реоперации. При необходимости вскрытия правого предсердия может быть использована кровяная ретроградная кардиоплегия через коронарный синус. При необходимости вмешательств на восходящей аорте или аортальном клапане наиболее простым методом защиты миокарда является антеградная кардиоплегия кровяным раствором или Кустодиолом.

5. Ретроградная перфузия головного мозга в сочетании с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения может оптимизировать условия повторных вмешательств на восходящей аорте или ее дуге. Для упрощения формирования сосудистых анастомозов у части пациентов следует использовать фторопластовые кольца или биологические кондуиты.

6. Манипуляции в зоне фиброзного кольца должны быть по-возможности щадящими. При небольших парапротезных фистулах можно ограничиться их ушиванием. При повторных операциях по поводу неинфекционной деструкции биопротеза возможно применение реимплантационной методики повторного протезирования, т.е. имплантации нового механического протеза в каркас ранее имплантированного биологического.

7. В сложных хирургических ситуациях при первичной операции следует прибегать к нестандартным решениям (супраанулярная имплантация аортального протеза, использование биопротезов при невозможности полной декальцинации и др.), что способствует уменьшению частоты протезных осложнений неинфекционного характера.

8. Тщательная, в сомнительных случаях повторная, интраоперационная оценка трикуспидального клапана при митральном протезировании может предупредить необходимость

повторного вмешательства в связи с ранним формированием или прогрессированием трикуспидальной недостаточности неревматического генеза. В ряде случаев при значительной анулоэктазии и/или умеренной исходной регургитации целесообразно дополнить операцию тем или иным способом трикуспидальной анулопластики с умеренной гиперкоррекцией. 9. При подозрении на возможность развития инфекционных осложнений после операции (особенно у пациентов, оперированных на фоне инфекции) во время первичного или повторного хирургического вмешательства должен быть использован комплекс мероприятий, направленных на

предупреждение развития протезного эндокардита и включающих использование одноразовых расходных

материалов, обработку фиброзного кольца клапана антисептиками, замачивание протеза в растворе антибиотиков, обработку манжеты протеза иодом, смену перчаток после основного этапа операции, интраоперационное введение антибиотиков и диоксидина, раннюю активизацию больных. Ю.Важным фактором, способствующим уменьшению кровопотери при повторных операциях, является обязательное

периоперационное использование ингибиторов протеаз в больших дозах (3-4 млн. Ед). При повторных вмешательствах по коррекции осложнений после операций по поводу аневризмы восходящей аорты составной частью обеспечения операции должен быть аппарат возврата форменных элементов крови ("cell saver").

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соколов В.В., Ковалева Е.В.

Отсроченное протезирование трикуспидального клапана (к вопросу о коррекции трикуспидального порока). Грудная хирургия. - 1989. - N 6. - С. 83.

2. Соколов В.В., Честухин В.В., Гиоргадзе O.A. Протезирование митрального и трикуспидального клапанов с частичным или полным сохранением подклапанного аппарата. Грудная хирургия. - 1989. - N 6. - С. 81-82.

3. Семеновский М.Л., Ковалева Е.В., Соколов В.В., Могилевский Г.М.

Ретроградная кардиоплегия через правое предсердие.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -N4. - С. 12-17.

4. Соколов В.В., Ковалева E.B.

Ретроградная кардиоплегня: преимущества и недостатки. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 5. - С. 63-67.

5. Семеновский М.Л., Гиоргадзе O.A., Соколов В.В., Иванов

В.М.

Пятилетний опыт применения дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 7. - С. 66-67.

6. Соколов В.В., Мякишев В.Б.

Раннее повторное протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - N 1. - С. 47-50.

7. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Бричков М.Л., Соколов В.В.

Реоперации после имплантации искусственных клапанов сердца. В сб.: Материалы II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 28 сентября - 1 октября 1993 г. - С. 44.

8. Шумаков В.И., Соколов В.В., Бричков М.Л. и соавт. Сохранение подклапанных структур при протезировании атриовентрикулярных клапанов сердца.

В сб.: Материалы II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 28 сентября - 1 октября 1993 г. - С. 274276.

9. Semenovsky M.L., Sokolov V.V., Kovaleva E.V. et al. Retrograde cardioplegia through the right atrium - unacknowledged simplicity and efficacy.

Cor Europaeum. - 1994. - Vol. 3. - N 3. - P. 101-105.

10. Соколов B.B., Мякишев В.Б., Ковалева E.B., Бричков М.Л. Повторные операции после протезирования клапанов сердца.

В сб.: Материалы II Научной конференции Ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины, Киев, 12-14 сентября 1994 г. - С. 150.

11. Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Соколов В.В. Хирургия аневризмы восходящей аорты.

В сб.: Материалы юбилейной конференции НИИТ и ИО "Проблемы трансплантологии и искусственных органов", Москва. - 1994. - С. 35-42.

12. Shumakov V.l., Semenovsky M.L., Sokolov V.V., Kovaleva

E.V.

Bretschneider's cardioplegic solution (Custodiol) - real bridge to future. In the Program and Abstracts Book: II International Symposium "Myocardial Preservation: Looking Toward the 21st Century", October 7-8, 1994, Chicago, USA. - P. 117.

13. Соколов В.В., Морозов В.В., Бойчевская Е.И., Семеновский МЛ.

Биопротезирование атриовентрикулярных клапанов сердца. Веб.: Материалы 3-й Научной конференции Ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины, Киев, 1995. - С. 128.

14. Semenovsky M.L., Sokolov V.V., Kovaleva E.V. Intracellular cardioplegic solution (Custodiol): new possibilities to protect myocardium under its hypertrophy and coronary atherosclerosis. Journal of Molecular and Cellular Cardiology. - 1995. - Vol. 27.-N 6. - P. A399.

15. Семеновский М.Л., Соколов B.B., Козлов И.А., Ковалева

Е.В.

Кардиоплегический раствор внутриклеточного типа (кустодиол): новые возможности защиты миокарда при длительном выключении сердца из кровообращения.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N 5. - С. 79-80.

16. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Морозов Б.Н., Соколов В.В. и соавт.

Применение плазмафереза и гемосорбции при лечении больных с полиорганной недостаточностью до и после операций с искусственным кровообращением.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N 5. - С. 74-75.

17. Соколов В.В., Ковалева Е.В., Бойчевская Е.И. и соавт. Повторные операции после протезирования клапанов сердца. Анналы хирургии. - 1996. - N 3. - С. 79-83.

18. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Мякишев В.Б. Повторные операции при аневризме восходящей аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - N 4. - С. 15-18.

19. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Морозов А.В. 14-летний опыт биопротезирования митрального клапана. Трансплантология и искусственные органы. - 1996. - N 1-2. - С. 7479.

20. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Соколов В.В., Зайцева

Р.А.

Двустворчатый механический протез клапанов сердца МедИнж. Первый опыт клинического использования.

В сб.: Материалы I Российского конгресса по патофизиологии, Москва, 17-19 октября 1996 г. - С. 324.

21. Соколов В.В., Морозов В.А., Бойчевская Е.И. Первичное м повторное протезирование трикуспидального клапана. В сб.: Материалы I Российского конгресса по патофизиологии, Москва, 17-19 октября 1996 г. - С. 321.

22. Соколов В.В., Бойчевская Е.И., Морозов А.В., Семеновский M.JI.

Первичное и повторное протезирование трикуспидального клапана: опыт 109 операций.

В сб.: Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 17-20 декабря 1996 г.

23. Semenovsky M.L., Sokolov V.V., Boitchevskaya E.I., Morozov A.V.

Initial and repeated tricuspid valve replacement in 108 patients. In the Program and Abstracts Book: The Centenary of Cardiac Surgery '96, YIth World Congress of the International Society of Cardio-Thoracic Surgeons (ISCTS) and IXth Annual Meeting of the ISCTS-Japan Chapter, July 21-24, 1996, Hiroshima (Japan). - P. 330.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Соколов B.B., Выборный И.Г.

Комплекс интраоперационных мероприятий по предупреждению ранних инфекционных осложнений. // P.nN 22/91 от 15.10.91г.

2. Соколов В.В.

Ручная пила для стернотомии с регулируемой глубиной погружения полотна. // Р.п. N 8/92 от 12.08.92г.

3. Соколов В.В.

Канюли с раздувными манжетами для канюляции полых вен. // Р.п. N4/93 от 15.02.93г.

4. Соколов В.В.

Композиционный клапансодержащий кондуит для протезирования восходящей аорты. //Р.п. N 6/93 от 15.02.93г.

5. Соколов В.В.

Способ репротезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана одномоментно с протезированием дуги аорты. //Р.п. N 11/93 от 24.10.93г.

6. Соколов В.В.

Сменные насадки к электро-механической пиле для стернотомии. // Р.п. N12/93 от 24.10.93г.

7. Соколов В.В.

Методика повторного вмешательства на митральном клапане через правостороннюю торакотомию в условиях

фибриллирующего сердца. // Р.п. N 02.03.94г.

8. Соколов В.В., Мякишев В.Б.

Ретроградная перфузия головного мозга в условиях гипотермии и остановки кровообращения при первичных и повторных операциях на восходящей аорте и дуге аорты. // Р.п. N 8/94 от 02.03.94г.

9. Соколов В.В.

Способ супрааннулярной имплантации двустворчатых протезов при повторном протезировании аортального клапана. // Р.п. N 6/94 от 02.03.94г.

10. Соколов В.В.

Методы фиксации электродов для временной электрокардиостимуляции при повторных операциях на сердце. // Р.п. N 17/95 от 24.11.95г.

11. Соколов В.В., Морозов A.B.

Реимплантационная методика репротезирования митрального или трикуспидального клапана. // Р.п. N 2/96 от 27.01.96г.