Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста

На правах рукописи

СВОБОДОВ Андрей Андреевич

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Специальность 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Шаталов К.В. Научный консультант -

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бокерия Л.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шумаков Д.В. доктор медицинских наук, профессор Горбачевский C.B.

Ведущая организация - Научный Центр хирургии РАМН

Защита состоится <Д I » UJ-O-^_2002г.

в 14 ч. на заседании Диссертационного совета Д001.015.01.

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии

им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, д.135)

Автореферат разослан «(^ » 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

f à7 Г SfO S7V о • /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Резко выраженная врожденная недостаточность митрального или 1куспндального клапанов встречается у детей раннего возраста статочно редко и представляет собой конечную стадию развития чной патологии. Среди нозологических форм, приводящих к итической недостаточности атриовентрикулярных клапанов, следует делить врожденную недостаточность митрального клапана, в 1егании или без дефекта межжелудочковой перегородки, аномалию штейна и атриовентрикулярную коммуникацию, а также фекционный клапанный эндокардит. Быстро прогрессирующее звитие этих заболеваний приводит к декомпенсации сердечной нтельности еще в раннем возрасте, что естественно ухудшает прогноз 1зни и лечения больных.

До недавнего времени не существовало общепризнанной тактики ведении таких пациентов, также как и не были определены еимущестна медикаментозного иди хирургического методов в лечении иной патологии. И хотя сейчас необходимость оперативною ешатсльства при данной патологии не вызывает сомнений, все-таки гаются еще вопросы по выбору метода хирургического лечения. Один горы приводят аргументы в пользу выполнения реконструктивных ераций на пораженном клапане, другие считают что при тотальном ожленной недостаточности атриовептрикулярного клапана показано з протезирование. Еще недавно большинство кардиохирургов давали предпочтение исключительно пластическим операциям, торые однако, в своем большинстве были низко эффективны из-за удности выполнения таких вмешательств у маленьких детей, ледствие недоразвития клапанных структур. С появлением чественно новых искусственных (механических и биологических) апанов, протезирование при тотальной врожденной недостаточности риовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста стало альным решением проблемы.

В связи с этим очевидна необходимость изучения состояния циентов. перенесших в возрасте до 5-ти лет протезирование одного ¡и едсердно-желудочковых клапанов с целью определения показаний и опшоиоказаний к выполнению данной операции у детей раннею зраста.

Цель исследования: определить роль метода протезирован атриовентрикулярных клапанов в арсенале хирургического лечен врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следуют задачи:

• Провести сравнительный клинико-анатомическ-1 анализ методов хирургического лечения критической врожден*« недостаточности атриовентрикулярных клапанов сердца у дет! раннего возраста.

• Проанализировать ближайшие и отдаленные результат протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца у дет< раннего возраста.

• Определить показания к протезировани атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Провести клинико-гемодинамическую оцеш искусственных клапанов сердца, имплантируемых детям ранне! возраста.

Научная новизна исследования

Впервые в практике отечественной кардиохирургии провел клинический анализ использования методики протезирован! митрального и трикуспидального клапанов у детей раннего возраста, том числе и в возрасте до 1года, при лечении критической врожлент недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Впервые введен определен термин «критическая недостаточность атриовентрикулярнь клапанов». Проведена сравнительная клинико-гемодинамическая оцеш различных искусственных клапанов, имплантируемых детям младше . ти лет.

Практическая ценность исследования

1. Изучены ближайшие и отдаленнь результаты протезирования атриовентрикулярнь клапанов у детей раннего возраста.

2. Проанализированы осложнения причины летальных исходов при данном метод хирургического лечения критическс недостаточности атриовентрикулярных клапанов

3. Проведенное исследование позволит определить тактику хирургического лечеш врожденной критической недостаточное!

атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования, научные выводы и тактические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ л. А.Н. Бакулева РАМН. Работа может представлять практический псрес для детских кардиологов и кардиохирургов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и зсуждены на заседании Ученого Совета НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева <\МН в 2001 году и на V,' VI Всероссийских съездах сердечно->судистых хирургов (Новосибирск 1999, Москва 2000) и IV ежегодной :ссии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2000 году.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в центральной печати.

Структура работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах ашинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, ыводов, практических рекомендаций и списка литературы, ключающего 26 отечественных и 67 иностранных источников. Работа одержи I 8 таблиц и 23 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОГнор литературы

Проанализирована зарубежная и отечественная литература, освященная проблеме хирургического лечения недостаточности гриовептрикулярных клапанов у детей, при этом сделан акцент на ненке результатов протезирования клапанов у детей младшей озраснюй группы.

Методы исследования

Естественное течение критических врожденных пороке атрновентрикулярных клапанов у детей раннего возраста изучалось п данным архивных материалов до 1985 года, несущим информацию клиническом состоянии детей, которым было отказано в оперативно лечении по причине отсутствия разработанной методики хирургическо коррекции данной патологии.

Оценка состояния больных до и после операции проводилас путем обследования в отделении хирургического лечения врожденны пороков сердца у детей раннего возраста, а также в научне поликлиническом отделении НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМЬ Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезней 28 больны; оперированных в период с 1986 по 2000 год

Оценка отдаленного периода у больных, по каким-либо причина не имевших возможности приехать в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМ1 проводилась посредством анкет, вопросы в которых были составлены учетом получения необходимой информации об их самочувствии жалобах, о переносимости нагрузок и принимаемых лекарственны препаратов.

Всем больным проводились лабораторные исследованш электрокардиографическое (ЭКГ), эхокардиографическое (ЭХОКГ) фонокардиографическое (ФКГ) обследования, а также рентгенографи грудной клетки. При этом особое внимание уделялос эхокардиографическому исследованию как ведущему методу определении показаний к операции и выборе тактики хирургическог лечения.

Характеристика больных

Всего обследован 51 пациент, из которых 28 детей составил основную группу и 23 - контрольную. В основную фуппу вошли дети врожденной критической патологией атрновентрикулярных клапаноЕ которым в период с 1986 по 2000 год была выполнена радикальна операция, включающая протезирование измененного клапан* Контрольная группа состояла из пациентов с данной патологиеГ наблюдавшихся в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН до 1985 годг которым была либо предпринята попытка радикальной коррекии порока, либо отказано в оперативном лечении по причине отсутстви. разработанной методики хирургической коррекции данной патологии.

Возраст всех обследуемых детей не превышал пяти лет. При этом распределение детей по возрасту в основной группе было следующим: до одного года - 2 пациента (7%), от одного года до 3-х лет включительно - 15 пациентов (54%) и старше 3-х лет - 11 пациентов (39%). Таким образом, большинство детей относилось к возрасту от одного года до 3-х лет. При этом вес пациентов колебался от 6 до 17кг, и составил в среднем 11,5кг.

Основная группа подразделялась на три подгруппы: А - больные с поражением митрального клапана, В — больные с поражением трикусп и дальнего клапана и С —больные с поражением обоих клапанов (таблица 1).

Таблица№ 1.

Распределение больных основной группы, по подгруппам.

Количество больных %

Подгруппа А (МК) 19 67,9

Подгруппа В (ТК) 8 28,6

Подгруппа С (МК и ТК) 1 3,5

Всего 28 100

Кроме этого больные в подгруппах распределялись в зависимости от патолог ии, послужившей причиной критической некомпетентности атриовентрикулярного клапана, а также сопутствующего ВПС. Следует отметить, что в подгруппе С, куда вошел один больной такой причиной явилась ранее выполненная неудачная радикальная коррекция неполной формы атриовентрикулярной коммуникации (АВК). А в подгруппе В у всех больных такой причиной явилась аномалия Эбштейна. В подгруппе А превалировала врожденная недостаточность митрального клапана (89,5%) и в 10,5% случаев причиной послужила предшествующая неудачная радикальная коррекция атриовентрикулярной коммуникации.

Все больные в подгруппе А поступали в Центр с жалобами на быструю утомляемость и одышку в основном при физической нагрузке -12 пациентов (63,2%) и в покое - 7 пациентов (36,8%). При физикальном обследовании у всех пациентов выявлялись признаки недостаточности кровообращения в той или иной степени выраженности, присутствовала гепатомегалия, хрипы в легких, некоторые больные поступали в состоянии предотека легких.

По данным рентгенографии кардиоторакальный индекс \ пациентов подгруппы А составил в среднем 64,8% - от практически нормального значения - 56% до критического - 78%. По данным ЭКГ у всех больных определялась гипертрофия левых отделов, а в 30% случаев

и правых отделов сердца. Фракции выброса при этом у большинства пациентов оставались в пределах нормы. По данным эхокардиографии регургитация на клапане составляла 3 «+» - 4 «+». При расчете, фракция регургитации, у всех больных составила от 75% и более (до 90%). У всех пациентов эхокардиографическое исследование выявляло изменения в передней створке и гипоплазию задней, а также нарушения в хордально-мышечном аппарате. Измерение полостей сердца выявило значительное увеличение (в два раза по сравнению с возрастной нормой) ЛП, а такие показатели как конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ) были увеличены на 30 - 50% от возрастной -нормы.

Все больные в подгруппе В поступали в Центр с жалобами на быструю утомляемость и одышку в основном при физической нагру зке у 6-ти пациентов и в покое - у 2-х пациентов. У всех больных отмечалось прогрессивное ухудшение состояния с возрастом. Все дети страдали частыми простудными заболеваниями. При физикальном обследовании у всех пациентов выявлялись признаки недостаточности кровообращения в той или иной степени выраженности, присутствовала гепатомегапия (до 2см от края реберной дуги).

Кардиоторакальный индекс составил в среднем 71,2% - от 68% до критического — 87%. По данным ЭКГ у всех больных определялась гипертрофия правых отделов сердца в сочетании с неполной или попной блокадой правой ножки пучка Гисса, в одном случае было выявлено дополнительное предсердно-желудочковое соединение. Фракции выброса при этом у большинства пациентов были снижены до 50-55%. Данные эхокардиографии свидетельствовали об изменениях, характерных для аномалии Эбштейна: увеличение ПП, в некоторых случаях, до гигантских размеров, дилятация фиброзного кольца ТК, смещение септальной и задней створок в полость гипоплазированного ПЖ. При этом регургитация на клапане составляла 4 «+», а фракция регургитации, при расчете, у всех больных составила более 75%.

В послеоперационном периоде, при оценке клапанзавнсимых осложнений, все больные в подгруппах были разделены в зависимости от типа имплантированного клапана. В подгруппе В всем больным имплантировались биологические клапаны «Бионике». В подгруппе А 13-ти больным имплантировался искусственный клапан сердца «St. Jude Medical», 5-ти - «ЭМИКС» и одному - «Bjork-Shilley».

В подгруппе С пациентке были одномоментно имплантированы клапаны «St.Jude Medical» в митральную позицию и «Бионике» - в трикуспидальную.

Результаты исследований и их обсуждение_________

Тактика хирургического лечения критической 1едостаточностн атриовентрнкулярных клапанов сердца у детей »аннего возраста.

Несмотря на комплексное дооперационное обследование [ациентов, решение о протезировании пораженного клапана всегда [ринималось после непосредственной оценки внутрисердечной натомип интраоперационно. При этом был выявлен ■ ряд акономерностей. Изменения в клапанных структурах, приводящие к :ритической недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия ¡ыли представлены дилятацией фиброзного кольца, патологией развития 1ередней створки МК (в 100% случаев створка была резко утолщена и [мела «лопатообразную» форму), патологией развития задней створки ЛК, представленной ее гипоплазией или апалазией.

Для удобства оценки дилятации фиброзного кольца учитывался акой показатель как «процент дилятации от возрастной нормы», »ассчитываемый по формуле:

ДВН-(Х-Ы)^ * 100%,

где

ДВН процент дилятации ФК от возрастной нормы

N - нормальный размер ФК для данной возрастной группы

X истинный размер ФКу конкретного пациента

Как и следовало ожидать, у всех пациентов наблюдалась ¡ыражеиная дилятация фиброзного кольца. И, хотя, минимальное ;начение ДВН составило 25%, у основного количества больных процент щлягации ФК от возрастной нормы колебался в пределах 50-60%, т.е. >азмер ФК более чем в полтора раза превышал нормальный показатель а / одного пациента значение ДВН составило 76%.

Далее было также установлено влияние на недостаточность МК щстоиии папиллярных мышц и, что самое главное, нарушение сорреляционной связи между их длиной и длиной хорд. Изменение этой :вязи в изолированном виде не вызывает грубых нарушений ¡апирательной функции клапана, однако в сочетании с другими шомалиями клапанного аппарата может значительно усугублять течение юрока. Изменение длины хорд в сочетании или без гипоплазии гапиллярных мышц ответственно за регургитацию во вторую

(инжекционную) фазу закрытия МК, а именно в тот момент когда н; клапан действует максимальная нагрузка.

Следует подчеркнуть, что у всех больных с тотальной врожденно! недостаточностью МК, которая потребовала его протезирования, был; выявлена совокупность вышеперечисленных изменений в той или ино| степени выраженности.

Изменения в клапанных структурах, приводящие к критическчл недостаточности правого атриовентрикулярного отверстия были такж( представлены дилятацией фиброзного кольца и патологией развиты створок. Поскольку причиной недостаточности ТК у всех больных был; аномалия Эбштейна, то и изменения створок носили характерны! изменения, а именно присутствовало смещение задней и септально* створок в полость ПЖ, по направлению к верхушке. Наименышн изменения при аномалии Эбштейна наблюдаются в передней створке являющейся чаще всего единственной функционирующей створко* клапана (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996). Последнее являете« достаточно важным обстоятельством. Именно сохранность передне* створки и определяет латентное, достаточно благоприятное течение порока в раннем детском возрасте. В нашем исследовании у всех детей помимо изменений в задней и септальной створках, наблюдались изменения и в передней, что и обуславливало наличие критическо* недостаточности трикуспидального клапана. Выраженность изменени* была различной, однако четко прослеживалась тенденция к истоиченшс передней створки - у четверых из восьми пациентов в створке присутствовали множественные фенестрации. Также, практически во всех случаях, были выявлены изменения в хордально-мышечном аппарате, выражавшиеся в гипоплазии передней папиллярной мышцы и удлинением хорд. У одного пациента, перенесшего бактериальный эндокардит, были обнаружены «грозди» вегетаций, покрывавшие практически всю поверхность передней створки

Таким образом, основываясь на собственных наблюдениях и анализе данных мировой литературы, мы пришли к следующему выводу: состояние атриовентрикулярного клапана, при котором имеются патологические изменения во всех его составляющих, приводящие к тотальной регургитации, можно определить как критическая врожденная недостаточность.

Термин «критическая» выбран не случайно, он в отличие от других терминов, таких как «выраженная», «тотальная» и др., являющихся по сути субъективными, наиболее точно отражает состояние клапана. Словарь иностранных слов определяет понятие

критический» как переломный, опасный. Это означает, что дальнейшее iporpecciipoftaHiie изменений структуры невозможно, поскольку при ;остиженим критической точки вещество меняет свое состояние например с физической точки зрения, переходит из жидкого состояния газообразное). Применительно к медицине термин «критический» бозначае! границу между живой и неживой материей.

Необходимость в хирургическом лечении данной патологии у юльных с поражением митрального клапана, доказывает анализ их остояния, на фоне изолированного медикаментозного лечения, доводимого в 70-х годах по причине отсутствия разработанной ирургмческой методики. В группе из I 1 человек с критической рожденной недостаточностью МК все больные умерли в течение 3,5 ет, после установления диагноза и это, несмотря на регулярное аблюдение за ними, и постоянное коррегирование схем 1едикамептозного лечения. Поражает и то, что к концу второго года в сивых осталось лишь четверо пациентов из одиннадцати! Это говорит режде всего о низкой эффективности предпринимаемого лечения, (вилось ли это некомпетентностью проводимой терапии или нет, сейчас казагь трудно. Может быть, в современных условиях, при наличии овейших лекарственных препаратов, этим больным удалось бы [родлить жизнь еще на какое-то время. Однако все равно, при этом остигнчп, стойкой ремиссии, а тем более полного выздоровления у аких пациентов естественно не возможно. Наличие у больною ритической врожденной недостаточности митрального клапана уже амо по себе подразумевает наличие у него сердечной недостаточности, ыраженность которой напрямую зависит от времени нахождения ольного в этом состоянии. Лекарственная терапия у таких пациентов оправлена только на поддержание миокардиальной функции. Медикаментозное лечение, по крайней мере, на данном этапе научно-ехнического прогресса, fie может повлиять на субстрат заболевания, а ¡менно на врожденную аномалию развития митрального клапана, и не южет замедлить генетически детерминированный путь развития данной отологии, а следовательно не'может быть признано основным методом ечения при врожденной недостаточности митрального клапана. Сейчас же для всех очевидно, что единственным таким методом является ирургический.

Вопрос же о тактике хирургического лечения в мировой практике ока еще остается открытым. Одни авторы придерживаются управления реконструктивных операций, другие доказывают

необходимость в протезировании клапанов механическими ¡и биологическими протезами.

Однако исследования показывают, что выполнения пластичесм операций на клапане при его критической недостаточности 1 оправдано. После устранения фактора, влияющего на развит! сердечной недостаточности, а именно некомпетентное! атриовентрикулярного клапана, ребенок, как правило, отстававший физическом развитии, начинает бурно расти. Этим обстоятельство можно объяснить тот факт, что в момент начала бурного роста исследуемых пациентов произошел срыв компенсаторных механизмо обеспечивающих нормальную работу сердца. Выполняя пластическу операцию на клапане с врожденной аномалией развития у ребеш раннего возраста, мы не устраняем субстрат заболевания, а тольь отчасти можем исправить последствия болезни. Нельзя исключит возможность того, что в последующем, при росте ребенка происход! дальнейшее усугубление патологии, то есть развитие клапана г заведомо генетически нарушенному пути. Из этого можно сделать выве о том, что выполнение реконструктивных операций при врожденнс аномалии развития атриовентрикулярных клапанов не оправданно из-: трудности прогнозирования течения порока, связанного с росто ребенка.

Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том. чт показанием к протезированию МК у детей раннего возраста, являете наличие патологических изменений во всех клапанных структур« (дилятация ФК, нарушение развития створок, хорд и папиллярны мышц), приведших к тотальной регургитации, а поскольку все эт изменения определяют понятие критическая недостаточность МК, т( соответственно, ее наличие и служит показанием к его протезировани! МК.

Таким образом, показанием к протезированию у детей раннег возраста является наличие критической недостаточности МК.

Анатомо-морфологический анализ трикуспидального клапана пр его критической недостаточности также выявил изменения во всех е[ структурах. При столь значительных анатомических нарушениях, ни одного больного не было возможности выполнить клапан сохраняющу! операцию.

Концепция реконструктивной хирургии на трикуспидально клапане при аномалии Эбштейна заключается в создани одностворчатого клапана, где ведущую роль играет передняя створь (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996). Поражение последне1

эставляет только возможность протезирования клапана, что и тодтвердил наш клинический опыт. ____

Основываясь на этом, и, несмотря на небольшое количество шализируемых пациентов, можно уверенно сказать, что наличие критической недостаточности ТК у детей раннего возраста является абсолютным показанием к его протезированию.

Выбор типа искусственного клапана сердца

На сегодняшний день есть сообщения о двух типах протезов применяемых у детей при протезировании митрального клапана. Г)н> поворотно-дисковые протезы и двухстворчатые. К первым относятся протезы «Bjork-Shily», «Medtronic Hall» и ЭМИКС, вторые представлены протезами «St. Jude Medical» и «Carbomedics». Анализируя мировой опыт, видно что поворотно-дисковые протезы используются как правило у детей старшей возрастной группы, в то время как двухстворчатые - у детей раннего возраста. Этот выбор очевиден, поскольку «посадочный» размер, или глубина клапана с поворотно-дисковым элементом почти в два раза превышает таковой у двухстворчатого протеза. Из этого следует, что маленьким детям не желательно имплантировать дисковые клапаны, гак как полость левого желудочка у них не велика и возможно заклинивание диска, вследствие взаимодействия его с подклапанными структурами. Избежать этого возможно путем тщательного иссечения собственною клапана и подклапанных структур, однако это, в свою очередь, таит в себе опасность развития недостаточности левого желудочка, из-за нарушения его мышечного каркаса. Все это говорит в пользу выбора двухстворчатых протезов. Еще одно не маловажное их преимущество заключается в том, что при имплантации двухстворчатых клапанов нет необходимости в ориентации створок, в то время как поворогно-дисковые клапаны необходимо ориентировать в полости левого желудочка, по мнению большинства авторов, большим проходным отверстием к задней стенке левого предсердия. Все вышеперечисленные недостатки дисковых клапанов не позволяют имплантировать данный тип протеза максимально возможного диаметра, что значительно ограничивает их применение у детей раннего возраста. Что же касается гемодинамических характеристик обоих типов протезов, то они, но сути, не играют ведущей роли в выборе того или иного искусственного клапана. Различные авторы, анализируя гемодинамику искусственных клапанов, отдают предпочтение разным протезам, и в литературе нет по этому вопросу однозначного мнения.

Другой вопрос, который, к сожалению, приходится рассматривать в российских условиях при выборе типа протеза - это экономический. Известно, что двухстворчатый клапан фирмы «St. Jude Medical» в два раза дороже импортных поворотно-дисковых клапанов, таких как например «Medtronic Hall» и в десять раз дороже отечественных поворотно-дисковых протезов ЭМИКС. Исходя из этого, выбор тина искусственного клапана, если позволяла анатомия и возраст пациента, останавливался на российском протезе ЭМИКС. Из 19-ти случаев митрального протезирования в 13 случаях использовали клапаны фирмы «St. Jude Medical», в 5-ти — ЭМИКС и в одном «Bjork-Shilly». Однако необходимо учитывать, что возраст пациентов, которым имплантировались поворотно-дисковые клапаны, был старше 3-х лет, при весе больных более 12кг. У пациентов младше 3-х лет и весом не более 10кг. имплантировались только двухстворчатые клапаны.

Выбор типа ИКС при протезировании трехстворчатого клапана вопрос в настоящее время решенный и не зависит от возраста пациента. Исследования различных авторов показали, что для правого сердца наиболее подходящими являются биологические клапаны. Использование биологических протезов, имеет целый ряд преимуществ: низкий профиль, центральный поток, отсутствие тромбоэмболнческих осложнений, все это их выгодно отличает от механических клапанов, применительно к правому атриовентрикулярному отверстию.

В нашей работе при протезировании трехстворчатого клапана во всех случаях использовался биологический клапан «БИОНИКС», хорошо зарекомендовавший себя как у взрослых, так и у детей.

Результаты протезирования митрального клапана

Всего прооперирован но 19 пациентов с критической митральной недостаточностью, обусловленной врожденной патологией клапана у 17 больных и безуспешной коррекцией атриоветрикулярной коммуникации у двух. Всем больным было выполнено протезирование МК механическими протезами «St. Jude Medical», «Bjork-Shilly» и ЭМИКС, а также коррекция сопутствующего врожденного порока сердца при его наличии. У 4-х больных выполнена пластика ДМЖП, у одного ДМ! 1П, и в одном случае произведена радикальная коррекция отхождения левой коронарной артерии от J1A. В раннем послеоперационном периоде умер один больной, таким образом госпитальная легальность составила 5,3%. В танатогенезе, на первом месте была , определена высокая травматичность операции, обусловленная изначально дисфункцией

ротеза. При имплантации ИКС, диск был ориентирован в полости ЛЖ 1ким образом, чтобы иметь свободТГый ход и не задевать подКлапанных груктур. ")то было непросто, поскольку размер клапана был достаточно ;лик и требовалось большое пространство в полости ЛЖ. Надо также •штывагь, что задняя створка и ее подклапанный аппарат не иссекались целью сохранения мышечного каркаса ЛЖ. Известно и доказано, что ужно жономно подходить к удалению хордального аппарата задней сворки: не иссекать аннулярные хорды и при возможности часть хорд н бласти комиссур, поскольку роль этих структур в оптимизации экращения сердечной мышцы в ближайшем и особенно отдаленном ослеоперационном периодах' чрезвычайно важна (Дземешкевич С.Л.. тивенсон Л.У., 2000).

Однако, при имплантации искусственного клапана не было учтено э обстоятельство, что функция его запирательно элемента проверялась а расслабленном сердце. После окончания ИК и восстановления фдечной деятельности в полном объеме выяснилось, что нормальной аботе диска все-таки мешают подклапанные структуры задней створки диск создает сужение выхода из ЛЖ. Данное обстоятельство отребонало повторного подключения аппарата искусственного ровообращения. При ревизии произведен поворот клапана таким бразом, чтобы большое проходное отверстие было направлено к задней генке левого предсердия, а также выполнено максимальное иссечение ставшихся гюдклананных структур. При контрольной чрезпишеводной хокардиографии функция запирательного элемента ИКС сушесгвляется в полном объеме.

Однако гемодинамика остается нестабильной и больной ереводпчся в отделение реанимации с разведенной грудиной, где есмогря на стабилизацию сердечной деятельности присоединяется олиорганная недостаточность и отек головного мозга, вследствие чего ольной Hoi пбает.

Анализ причин данного летального исхода позволил формулировать рекомендации при протезировании митрального лапана у детей раннего возраста:

1. Желательно использовать низкопрофильные двухстворчатые протезы типа «St. Jude Medical» и «Carbomedics».

2. При иссечении митрального клапана следует оставлять подклапанный аппарат задней створки.

3. При использовании дисковых протезов не следует стремиться к имплантации максимально возможного размера искусственного клапана

Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 13 из 19 пациентов (68,4%). После перевода в отделение интенсивной терапии у них отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке терапевтическими дозами кардиотоников - адреналин не более 0,03 мкг/кг/мин, допамин не более бмкг/кг/мин. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 12 (+/- 3) часов. На вторые сутки после операции больные переводились в отделение, где, в дальнейшем, наблюдалось постепенное улучшение состояния с заживлением раны первичным натяжением.

У 5 (26,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось девять нелетальных осложнений, ведущим из которых была острая сердечная недостаточность, а также имели место также нарушения ритма и проводимости, дыхательная недостаточноегь и кровотечение (таблица 2).

Таблица №2

Осложнения при протезировании митрального клапана._

Осложнения Число случаев %

Острая сердечная недостаточность 4 21

Нарушения ритма сердца и 2 10,5

проводимости

Дыхательная недостаточность 1 5,3

Желудочно-кишечное 1 5.3

кровотечение

Кровотечение 1 5.3

Наиболее частой причиной сердечной недостаточности (у 3-х больных) явилась исходная слабость миокарда, вследствие фиброэластоза и кардиосклероза, вызванных длительным воздействием на миокард гемодинамическими перегрузками. В одном случае, для стабилизации состояния больного, потребовалось экстренное разведение грудины с отложенным ушиванием на 4-е сутки. Правда, причиной сердечной недостаточности у этого пациента стал, как выяснилось впоследствии, не диагностированный до операции порок - отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола, что значительно осложнило течение послеоперационного периода. Диагностическая ошибка была выявлена только спустя полгода после операции, при контрольном обследовании пациента. У одного больного острая сердечная недостаточность была обусловлена неадекватной защитой миокарда.

При выписке больных из стационара, протекавших с ^осложненным послеоперационным периодом отмечалось минимальное уменьшение полостей сердца, что подтверждалось данными эхокардиографии и рентгенографии. Конечно-диастолический и конечно-систолический размеры уменьшались в среднем на 5-10% от исходных. Кардиоторакальный индекс уменьшался на 2-4%. Исключение составили лишь те дети, которым было выполнено ремоделирование правого или левого предсердий. У таких пациентов КТИ уменьшался на 7-10%. Больные с послеоперационным периодом осложненным ОСН, не имели достоверных изменений размеров сердца.

Ближайшие результаты оценивались, в среднем, спустя полгода после операции. За этот период летальных случаев не отмечалось. Всего обследовано 18 пациентов. Все больные находились в домашних условиях под амбулаторным наблюдением специалистов по месту жительства. Клапанно-зависимых осложнений не наблюдалось. Субъективно, у большинства пациентов отсутствовали жалобы, хотя у трех детей родители отмечали "повышенную утомляемость и одышку при физической нагрузке. При обследовании у них были выявлены признаки сердечной недостаточности. Двоим из этих детей, ранее была выполнена неудачная радикальная коррекция АВК, и протезирование МК явилось как бы вторым этапом хирургии этого порока. Соответственно исходно тяжелое состояние и повторная операция были прямой причиной сердечной недостаточности.

У третьего ребенка сердечная недостаточность изначально расценивалась как следствие исходно тяжелого состояния фиброэласгоза миокарда и кардиосклероза. Таким образом, ближайший послеоперационный период осложненный сердечной недостаточностью наблюдался 3-х (16.6%) из 18 больных.

Отдаленные результаты- оценивались, спустя год и более после операции. Летальных случаев не отмечалось. Однако, по независящим от нас причинам, с некоторыми больными связь была утрачена. Через год после операции обследовано 13 пациентов, через 2 года - 11 пациентов, через 5 лет - трое. Максимальный срок наблюдения за больным, перенесшим протезирование митрального клапана в раннем детском возрасте, составляет в настоящее время 11лет.

Достоверной разницы в динамике регресса симптомов сердечной недостаточности, а также самочувствия пациентов спустя год и два года после операции отмечено не было, из чего следует, что основная адаптация организма к новым условиям происходит в течение первого года после операции.

Неосложненный отдаленный период (до двух лет) наблюдался 10 из 11 пациентов (76,9%). У трех пациентов в течение двух лет поел операции были отмечены осложнения, потребовавшие госпитализацш детей и соответствующего лечения.

Среди пациентов с неосложненным послеоперационньм периодом, каких-либо жалоб не отмечалось. По данным рентгенографш КТИ соответствовал примерно нормальным величинам - 55 - 58% Оценка работы искусственных клапанов методом эхокардиографии m выявила нарушений их функции, при этом для протезов «St. Judi Medical» пиковый градиент не превышал Юмм.рт.ст., а средни! градиент не превышал 5мм.рт.ст.; для протезов ЭМИКС эти значения ш превышали 15 и 7мм.рт.ст. соответственно.

Результаты протезирования трикуспидального клапана

Всего прооперированно 8 пациентов с критическо( трикуспидальной недостаточностью, обусловленной аномалиег Эбштейна. Возраст пациентов колебался от 1года 11мес. до 4лет Юмес При этом вес детей составил от 10кг до 18,500. Всем больным былс выполнено протезирование ТК биологическим протезом «БИОНИКС». при чем у трех больных, в сочетании с наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза, а также коррекция сопутствующего врожденного порока сердца при его наличии. У 4-х больных выполнена пластика ДМПП, у одного ДМЖП, и в одном случае произведена перевязка ОАП с радиочастотной аблацией дополнительных АВ трактов. В раннем послеоперационном периоде умерло двое больных, таким образом, госпитальная летальность составила 25%. «Пусковым фактором» смерти обоих больных явилась правожелудочковая недостаточность. Прогноз ее развития в раннем послеоперационном периоде в данной группе больных, определяет исходное состояние миокарда ПЖ, которое в большинстве случаев зависит от выраженности порока. Чем грубее анатомические нарушения, тем большие перегрузки испытывает миокард и тем раньше наступает лимит его компенсаторных возможностей. Следует также принимать во внимание тот факт, что раннее проявления нарушения гемодинамики при аномалии Эбштейна (до одного года жизни пациента) свидетельствует о значительных анатомических изменениях. Таким образом, можно сделать вывод о том, что чем меньше возраст пациента в котором начались изменения гемодинамики (а попросту говоря были впервые выявлены жалобы), тем

¡ыше вероятность развития сердечной недостаточности в юслеоперационном периоде после радикальной коррекции порока.

Методы предупреждения правожелудочковой недостаточности, 1сходя из вышесказанного, сводятся к следующему. При выявлении 1арушения гемодинамики до одного года жизни следует сразу отдавать |редпочтение хирургическим методам лечения порока, не доводя юльного до критических форм проявления болезни, с которыми мы толкнулись в данной работе. Выбор тактики хирургического лечения номалии Эбштейна у пациентов до одного года остается в настоящее ремя до конца не решенным, однако скорее всего предпочтение стоит сдавать паллиативным операциям, таким как двунаправленный авапульмональный анастомоз или «выключение правого желудочка» закрытие ТК, септэктомия межпредсердной перегородки и создание орто-легочного шунта) с последующим выполнением операции Е>онтена. В тех случаях, когда пациент от двух до трех лет поступает с же развившейся критической формой порока, следует дополнять [ротезирование ТК одновременным наложением двунаправленного авапульмонального анастомоза, который в послеоперационном периоде начительно снижает риск развития некупируемой недостаточности ПЖ. 1о нашим данным, такая операция, выполненная трем пациентам, юзволила избежать у них выраженной правожелудочковой [едостаточности.

Неосложненный послеоперационный период наблюдался у 3-х из пациентов (37,5%). После перевода в отделение интенсивной терапии \ их отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке ерапевтическими дозами кардиотоников. В дальнейшем наблюдалось ■остепенное улучшение состояния с заживлением раны первичным атяжением.

У 5-ти пациентов в раннем послеоперационном периоде аблюдалась выраженная сердечная недостаточность, в основном за счет нижения насосной функции правого желудочка, и дыхательная едостаточность в одном случае с явлением спонтанного пневмоторакса, 'ледует отметить, что четверо больных были младше трех лет. У одного ациента, с наложенным . двунаправленным кавапульмональным настомозом, развился синдром верхней полой вены, а одному больному отребовалась имплантация ЭКС, вследствие развившейся после перанип полной поперечной блокады (таблица 3).

Таблица №3

Не летальные осложнения при протезировании ТК_

Осложнения Число случаев %

Острая сердечная недостаточность 5 62,5

Нарушения ритма сердца и 1 12,5

проводимости

Дыхательная недостаточность 2 25

Синдром ВПВ 1 12,5

Спонтанный пневмоторакс 1 12,5

Достаточно высокий процент (62,5%) острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде объясним, прежде всего, маленьким возрастом пациентов. Сама по себе ОСН является ведущим осложнением после протезирования ТК при аномалии Эбштейна, ее процент в старших возрастных группах достигает 21% (Сабиров Б.Н., 1995). Правда, причины ее развития несколько отличаются. Так, в старшем возрасте основными причинами являются травматическое повреждение структур сердца, вследствие попыток выполнения пластических операций, и неполная коррекция порока (Сабиров Б.Н., 1995), в то время как у детей раннего возраста таковой причиной явилась, по нашему мнению, исходная слабость миокарда.

Ближайшие результаты оценивались, в среднем, спустя полгода после операции. За этот период летальных случаев не отмечалось. Всего обследовано 6 пациентов. Клапанно-зависимых осложнений не наблюдалось. Субъективно, у большинства пациентов отсутствовали жалобы. Однако, у трех больных, с осложненным послеоперационным периодом, при обследовании, были выявлены признаки умеренной сердечной недостаточности. При эхокардиографии у этих пациентов отмечалось снижение фракций выброса правого желудочка до 50%, а также недостаточность на биопротезе до 1,5 «+».

Отдаленные результаты оценивались, спустя год и более после операции. Летальных случаев не отмечалось. Через год после операции обследовано 5 пациентов. Максимальный срок наблюдения за больным, перенесшим протезирование ТК в раннем детском возрасте, составляет в настоящее время 3 года. Все больные находятся в домашних условиях под амбулаторным наблюдением врача по месту жительства. Клапанно-зависимых осложнений не наблюдалось. Субъективно, у большинства пациентов отсутствуют жалобы. По данным эхокардиографии у пациента, срок наблюдения за которым составляет 3 года, определяется

^достаточность на биопротезе до 2,5«+», связанная с алоподвижностью одной из створок искусственного клапана.

Результаты одномоментного протезирования митрального и рикуспидалыюго клапанов

Учитывая, что пациенты с успешным одномоментным эотезированием атриовентрикулярных клапанов встречаются крайне ;дко в мировой практике, имеющийся опыт НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева ЛМП в этой области представляется интересным.

Больная Г. 3-х лег, впервые поступила в Центр в марте 1999 года с -тгнозом атриовентрикулярная коммуникация неполная форма, гкрытый артериальный проток и клапанный стеноз легочной артерии, э поводу чего была выполнена радикальная коррекция (пластика МПП заплатой из аутоперикарда, пластика расщепления передней гворки митрального клапана, вальвулопластика J1A в условиях :кусственного кровообращения, гипотермии и сочетанной фдиоплегии). Спустя год, после перенесенной ангины состояние щиентки резко ухудшилось, появились признаки сердечной ¡достаточности, плохо поддающейся медикаментозному лечению, эльная поступает в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где после ^следования ей выносится следующий диагноз: состояние после щикальной коррекции АВК н/ф, перевязки ОАП, вальвулопластики J1A марте 1999г.; частичная реканализация ДМПП, выраженная ;достаючность митрального и трикуспидалыюго клапанов, клапанный еноз легочной артерии, кардиомегалия, хронический кардиг в стадии юстрения,. недостаточность кровообращения Зет.

Пациентке выполнена операция одномоментного протезирования игрального и трикуспидалыюго клапанов. После тяжелого эслеоперационного периода ребенок в удовлетворительном состоянии >1Л выписан из Центра под наблюдение по месту жительства.

В настоящее время срок наблюдения за пациенткой составляет 1,5 »да. При обследовании отмечается умеренная одышка при физической 1грузке. По данным электрокардиографии определяется гипертрофия Ж и перегрузка правых отделов сердца. Данные ^кардиографического исследования свидетельствуют об остаточной тертрофии ЛЖ, расширении левого предсердия, фракция выброса ЛЖ »%, КСР ЛЖ =2,4см., КДР ЛЖ-3,8см. Недостаточность на клапане точной артерии 2 «+». Запирательная функция протеза «St. Jude edical» осуществляется в полном объеме, пиковый градиент 16

мм.рт.ст., средний - 8мм.рт.ст. Запирательная функция биопроте «Бионике» удовлетворительная, определяется краевой фиброз створок регургитация 2 «+», при этом средний градиент на протезе 4 мм.рт.ст.

Таким образом, ко второму году после операции начали! незначительные деструктивные процессы (краевой фиброз) биологическом клапане, приводящие к его недостаточности, которая совокупности с недостаточностью клапана легочной артерии вызывай перегрузку правого желудочка. Данное состояние пока компенсируете резервами миокарда, однако с какой скоростью будет прогрессироват фиброз, и будет ли вообще прогрессировать сказать сейчас нельзя из-: отсутствия опыта лечения таких больных.

Обобщая полученные результаты, следует отметить, чт госпитальная летальность при протезировании атриовентрикулярны клапанов у детей раннего возраста составила 10,7%.

Похожие данные приводят на сегодняшний день большинств клиник мира, поэтому в целом результаты протезирования АВ-клапанс у детей раннего возраста в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН следу с считать хорошими. Семь пациентов из 19 при поступлении относмлж ко 2Б - 3 стадии НК, что составляет 36,8%, спустя 6 месяцев пост операции к данной категории больных относилось лишь трое детей из 1 (16,6%).

Четверо пациентов из шести выживших больных пост протезирования ТК при поступлении относились ко 2Б - 3 стадии Н1 что составляет 66% от общего числа, спустя 6 месяцев после операции данной категории больных относился лишь один больной (16,6%). А отдаленном периоде, после протезирования атриовентрикулярны клапанов 87,5% пациентов относятся к 1-2А стадиям недостаточност кро вообраще ния.

Полученные результаты свидетельствуют прежде всего о высоко эффективности методики протезирования атриовентрикулярны клапанов при их врожденной критической недостаточности у дете раннего возраста

Выводы

1. Наиболее эффективным хирургическим методом ечеиия критической недостаточности атрновентрикулярных лаианов у детей раннего возраста является протезирование ораженного клапана. •

2. Показанием к протезированию атриовентрикулярного лапана является наличие его критической недостаточности.

3. При выборе протеза для имплантации в митральную озицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать вухстворчатым искусственным клапанам сердца.

4. При выборе протеза для имплантации в рикуспидальную позицию у детей раннего возраста предпочтение ледует отдавать биологическим клапанам сердца.

5. Наиболее грозным осложнением при протезировании фиовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста является ердечная недостаточность.

6. В отдаленном послеоперационном периоде после формирования атрновентрикулярных клапанов 87.5% пациентов вносятся к 1 -2А стадии недостаточности кровообращения.

Трактические рекомендации

1. Пртт выявлении у пациента критической врожденной 1едосгаточности одного или двух атрновентрикулярных клапанов травдана «агрессивная» хирургическая тактика, заключающаяся : протезировании пораженных клапанов.

2. При протезировании МК желательно использован, ипкопрофильные двухстворчатые протезы типа «St. Jude Medical» i «Carbomedics», в случае применения дисковых протезов не ледуег стремиться к имплантации максимально возможного тзмера искусственного клапана.

3. При протезировании МК следует оставлят подклапанный аппарат задней створки.

4. Протезирование ТК при аномалии Эбштейна у дета младше 3-х лет и весом менее 12кг следует сочетать с наложение» двунаправленного кавапульмонального анастомоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Шаталов К.В., Свободов A.A., Туманян М.Р. «Опыт протезирования клапанов сердца у детей раннего возраста»//Тезисы Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева - 2000 - С. 11.

2. Бокерия Л.А, Шаталов К.В., Свободов A.A. «Пластика i протезирование атриовентрккулярных клапанов сердца у дете! раннего возраста»//В кн «Симпозиум Реконструктивная i пластикеская хирургия», Москва, 2001, С. 10.

3. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., СвободовА.А., Туманя! М.Р., Зеленикин, М.А. «Ближайшие результаты протезирование клапанов сердца у детей раннего возраста»//Бюлл.НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Москва, 2000, № 2, С.5.

4. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов A.A., Туманя! М.Р., Лобачева Г.В., Серегин К.О., Харькин A.B., Лисицын Д.О. Зеленикин М.А. «Одномоментное протезировани« атриовентрикулярных клапанов у ребенка трех лет»//ж.«Грудная i сердечно-сосудистая хирургия», 2000, N 4, С.67-69.

5. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А, Туманя» М.Р., Серегин К.О. Соннова С.Н., Зеленикин М.А «Протезирование аортального клапана у ребенка 2 лет 7 месяцев i дефектом межжелудочковой перегородки и врожденно? аортальной недостаточностью»// ж.«Грудная и сердечнососудистая хирургия», 2000, N 3, С.78-80.

Резко выраженная врожденная недостаточность митрального или трикуспидального клапанов встречается у детей раннего возраста достаточно редко и представляет собой конечную стадию развития данной патологии. Среди нозологических форм, приводящих к критической недостаточности атриовентрикулярных клапанов, следует выделить врожденную недостаточность митрального клапана, в сочетании или без дефекта межжелудочковой перегородки, аномалию Эбштейна и атриовентрикулярную коммуникацию, а также инфекционный клапанный эндокардит. Быстро прогрессирующее развитие этих заболеваний приводит к декомпенсации сердечной деятельности еще в раннем возрасте, что естественно ухудшает прогноз жизни и лечения больных.

До недавнего времени не существовало общепризнанной тактики в ведении таких пациентов, также как и не были определены преимущества медикаментозного или хирургического методов в лечении данной патологии. И хотя сейчрс необходимость оперативного вмешательства при данной патологии не вызывает сомнений, все-таки остаются еще вопросы по выбору метода хирургического лечения. Одни авторы приводят аргументы в пользу выполнения реконструктивных операций на пораженном клапане, другие считают что при тотальной врожденной недостаточности атриовентрикулярного клапана показано его протезирование. Еще недавно большинство кардиохирургов отдавали предпочтение исключительно пластическим операциям, которые, однако, в своем большинстве были низко эффективны из-за трудности выполнения таких вмешательств у маленьких детей, вследствие недоразвития клапанных структур. С появлением качественно новых искусственных (механических и биологических) клапанов, протезирование при тотальной врожденной недостаточности атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста стало реальным решением проблемы.

В связи с этим очевидна необходимость изучения состояния пациентов, перенесших в возрасте до 5-ти лет протезирование одного из предсердно-желудочковых клапанов с целью определения показаний и противопоказаний к выполнению данной операции у детей раннего возраста.

Цель исследования: определить роль метода протезирования атриовентрикух.лрных клапанов в арсенале хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

• Провести сравнительный клинико-анатомический анализ методов хирургического лечения критической врожденной недостаточности атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Определить показания к протезированию атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Провести клинико-гемодинамическую оценку искусственных клапанов сердца, имплантируемых детям раннего возраста.

Решение поставленных задач проводилось посредством анализа амбулаторных карт и историй болезней пациентов, а также путем непосредственного наблюдения за больными в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, у которых предпринимались различные варианты хирургического и медикаментозного лечения порока. В работе был принципиально пересмотрен ранее существовавший подход к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста. Если раньше имплантация искусственного клапана сердца производилась лишь в случае неуспешных попыток выполнения пластических операций, то в нашем исследовании, мы придерживались «агрессивной» хирургической тактики -всем больным с критической недостаточностью атриовентрикулярных клапанов было выполнено протезирование пораженного клапана без предварительных попыток его реконструкции.

Действительно, неоднократное пережатие аорты, значительное время искусственного кровообращения, высокая травматичность повторных вмешательств приводили к тому, что процент летальных исходов и развития тяжелой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, был чрезмерно высок, что полностью дискредитировало методику протезирования клапанов у маленьких пациентов. На основании этого, любые сомнения в возможности выполнения пластической операции расценивались как показания к протезированию.

Однако, положительные результаты, которые были получены, стали возможными не столько благодаря выбранной тактике хирургического лечения, сколько комплексному подходу, включающему в себя определение четких показаний к протезированию клапана, выбор искусственного клапана сердца, и схему интенсивной терапии и послеоперационное наблюдение за пациентом.

Работа была выполнена на базе клинических отделений: хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (рук. - д.м.н. М.А. Зеленикин), хирургического лечения врожденных пороков сердца (рук. - академик РАМН В.П. Подзолков), реконструктивной хирургии новорожденных (рук. - к.м.н. А.И. Ким) Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия)

Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам и коллективам отделений, оказавшим помощь и содействие в выполнении данной работы.

выводы

1. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения критической недостаточности атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста является протезирование пораженного клапана.

2. Показанием к протезированию атриовентрикулярного клапана является наличие его критической недостаточности.

3. При выборе протеза для имплантации в митральную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать двухстворчатым искусственным клапанам сердца.

4. При выборе протеза для имплантации в трикуспидальную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать биологическим клапанам сердца.

5. Наиболее грозным осложнением при протезировании атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста является сердечная недостаточность.

6. В отдаленном послеоперационном периоде после протезирования атриовентрикулярных клапанов 87,5% пациентов относятся к 1 - 2А стадии недостаточности кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у пациента критической врожденной недостаточности одного или двух атриовентрикулярных клапанов оправдана «агрессивная» хирургическая тактика, заключающаяся в протезировании пораженных клапанов.

2. При протезировании МК желательно использовать низкопрофильные двухстворчатые протезы типа «St. Jude Medical» и «Carbomedics», в случае применения дисковых протезов не следует стремиться к имплантации максимально возможного размера искусственного клапана.

3. При протезировании МК следует оставлять подклапанный аппарат задней створки.

4. Протезирование ТК при аномалии Эбштейна у детей младше 3-х лет и весом менее 12кг следует сочетать с наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза.