Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клапансохраняющие вмешательства как операции выбора в хирургии атриовентрикулярных клапанов

На правах рукописи

АСКЕРОВ Магомедэмин Ахмедалиевич

КЛАПАНСОХРАНЯЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА КАК ОПЕРАЦИИ ВЫБОРА В ХИРУРГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□озхеевеэ

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М Кирова МО РФ»

Научный руководитель - лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук профессор ШИХВЕРДИЕВ Назим Низамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович

доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится 21 апреля 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М Кирова

Автореферат разослан « » марта 2008 г

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 22,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л А и соавт , 2007) В 2006 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 25282 Количество пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 219,1 на 100 тысяч В структуре клапанзамещающих операций доля пороков митрального клапана (МК) составляет 54,5%, аортального - 42,3%, трикуспидального - 3,2% Применение реконструктивных методов ограничено За 2006 год в нашей стране выполнено всего 439 реконструктивных операций на митральном, 68 на аортальном и 1602 на трикуспидальном клапанах (ТК) (Бокерия Л А и соавт , 2007) Основным методом хирур1 ического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему является замена пораженного клапана протезом Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита составило 12,5% всего объема хирургии приобретенной патологии В 2006 году протезирование митрального клапана при инфекционном эндокардите выполнено у 412 пациентов, аортального - у 568, трикуспидального - у 75 Реконструктивные вмешательства при инфекционном эндокардите выполнены всего 85 пациентам, при этом на митральном клапане - 38, аортальном - 2, трикуспидальном - 45 (Бокерия Л А и соавт, 2007) Приведенные данные свидетельствуют о том, что использование механических искусственных клапанов, несмотря на риск развития протезного эндокардита и необходимость регулярного приема антикоагулянтов, остается основным методом лечения инфекционного эндокардита Оперативное лечение приобретенной патологии клапанов сердца в разных масштабах в нашей стране проводится в 75 клиниках, в 43 из них применяется только протезирование клапанов А ведь в случае

своевременно и успешно проведенной операции по реконструкции атриовентрикулярных клапанов (АВ) у пациента полностью устраняются проявления сердечной недостаточности, отсутствуют необходимость в постоянном приеме антикоагулянтов и вероятность развития целого ряда связанных с механическим протезом жизнеугрожакяцих осложнений (Хубулава Г Г и соавт, 2006)

Имплантация клапанного протеза далеко не безразлична для больного и способствует возникновению ряда тяжелых жизнеугрожающих осложнений, существенно снижая в таких случаях качество жизни оперированных пациентов У части больных требуются повторные вмешательства, которые сопровождаются высокой летальностью Накопление опыта реконструктивных операций, изучение отдаленных результатов этих вмешательств выявили ряд преимуществ таких операций по сравнению с замещением атриовентрикулярных клапанов В то же время отсутствие единого мнения и общепринятых стандартов при определении показаний и выборе методов выполнения реконструктивных операций, техническая сложность и трудности при оценке надежности клапансохраняющих вмешательств говорят о том, что реконструктивная хирургия представляет в настоящее время малоизученную, сложную и актуальную проблему в кардиохирургии

Каковы возможности современной реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов, какие возникают осложнения, какими будут отдаленный результат и качество жизни пациентов9 Эти вопросы требуют дополнительного изучения и ответы на них неочевидны Вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной т емы и своевременность ее разработки

Цель исследования

Для определения наиболее адекватного варианта коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов и повышения качества хирургического лечения

сравнить ближайшие и отдаленные результаты клапансохраняющих

вмешательств и протезирования атриовентрикулярных клапанов

Задачи исследования

1) Сравнить ближайшие послеоперационные результаты, структуру осложнений и летальности в группах больных после протезирования или пластики атриовентрикулярных клапанов

2) Изучить факторы риска развития жизнеугрожающих осложнений в ближайшие сроки после операции в исследуемых группах пациентов

3) Сравнить структуру осложнений и летальность в отдаленном периоде в группах больных после протезирования или реконструкции атриовентрикулярных клапанов

4) Оценить динамику изменения геометрии левого желудочка и качество жизни пациентов в отдаленном периоде после пластики или протезирования атриовентрикулярных клапанов

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале с использованием современных методов статистической обработки данных (логлинейного анализа и анализа Каплана-Мейера) на основании сравнения ближайших и отдаленных результатов протезирования и пластики атриовентрикулярных клапанов научно обоснованы преимущества и недостатки различных вариантов коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов. Выявлены факторы риска развития жизнеугрожающих осложнений после вмешательств на атриовентрикулярных клапанах, уточнены структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки Впервые с позиции оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных приобретенными пороками сердца проведен сравнительный анализ динамики геометрии левого желудочка (ЛЖ) после пластики атриовентрикулярных клапанов или замены их искусственными протезами Впервые выполнено сравнение качества жизни больных после протезирования или пластики атриовентрикулярных клапанов

как одного из основных критериев оценки эффективности хирургического

лечения в отдаленные сроки

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Выполнение клапансохраняющих вмешательств приводит к хорошим непосредственным результатам, меньшему проценту осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с протезированием атриовентрикулярных клапанов

2) Улучшение качества жизни оперированных пациентов достигается путем выполнения клапансохраняющих вмешательств на стадии адаптивного ремоделирования сердца Это обеспечивает наибольшую вероятность хороших результатов в отдаленном периоде

3) Нарушение геометрии левого желудочка в форме его неадаптивного ремоделирования является осложнением гемодинамически значимого порока, увеличивающим риск развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

4) Поражение атриовентрикулярных клапанов инфекционным эндокардитом не является противопоказанием для выполнения клапансохраняющих вмешательств

5) Клапансохраняюхцие операции возвращают пациентам полноценное качество жизни в отдаленные сроки и имеют явные преимущества по отдаленным результатам в сравнении с протезированием атриовентрикулярных клапанов

Практическая значимость

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов даны структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции Определены особенности изменения геометрии левого желудочка в отдаленные сроки в зависимости от варианта коррекции порока Важным в практическом отношении является доказательство возможности выполнения реконструкции атриовентрикулярных клапанов на фоне инфекционного эндокардита Результаты проведенного исследования позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант оперативной коррекции гемодинамически значимого порока, повысить эффективность хирургической помощи, оптимизировать исходы и улучшить качество жизни оперированных пациентов

Реализация работы

Разработанные в результате исследования пути повышения качества хирургической помощи, улучшения качества жизни, оптимизации процесса отдаленной адаптации и профилактики осложнений у больных, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца, используются в практической работе при установлении показаний к выполнению клапансохраняющих вмешательств в первой клинике хирургии для усовершенствования врачей им П А Куприянова Военно-медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на XI, XII и XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов Материалы использованы при проведении I Российского северо-западного симпозиума кардиохирургов, посвященного современным реконструктивным клапанным технологиям

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста, содержит 36 рисунков, 20 таблиц, 22 гистограммы, 10 графиков и 3 приложения Работа состоит из введения и 5 глав, которые включают обзор литературы, описание методик исследований, методы хирургического лечения пороков атриовентрику-лярных клапанов, результаты собственных исследований, заключение, практические рекомендации и выводы Библиография включает 190 источников, из них 47 отечественных и 143 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования и общая характеристика больных

Проведенное исследование базируется на результатах до-, интра- и послеоперационного обследования 544 больных приобретенными пороками сердца, оперированных в первой клинике хирургии усовершенствования врачей им П.А Куприянова Военно-медицинской академии в период с 1999 по 2007 г Из них отдаленные результаты отслежены у 306 пациентов Средний срок наблюдения составил 4,3 лет (от 10 месяцев до 8 лет)

Все пациенты были разделены на 4 группы, которые включали пациентов как с изолированными вмешательствами на атриовентрикулярных клапанах, так и в сочетании с другими вмешательсгвами на другом клапане

I - исследуемая группа 143 (26,3%) пациента после реконструктивных вмешательств на митральном клапане, И- контрольная группа 226 (41,5%) пациентов после протезирования митрального клапана, III - исследуемая группа 113 (20,8%) пациентов после реконструктивных вмешательств на трикуспидальном клапане, IV - контрольная группа 62 (11,4%) пациента после протезирования трикуспидального клапана

В I группе больных изолированная пластика МК выполнена 75 (13,7%) пациентам, во II группе больных изолированное протезирование МК выполнено - 137 (25,2%) пациентам В 1П группе больных изолированная

пластика ТК выполнена 3L (5,7%) пациенту, в IV группе больных изолированное протезирование ТК выполнено 43 (7,9%) пациентам

Распределение больных в исследуемых группах по полу всего мужчин — 59,9% (326), женщин - 40,1%(218) Средний возраст пациентов составил 43 года (от 16 до 78 лет)

В I группе пациентов после реконструктивных вмешательств на МК (п=143) средний возраст пациентов составил 47 лет (от 16 до 74), мужчин было 108 (75,3%), женщин 35 (24,7%) В II группе пациентов после протезирования МК (п=226) средний возраст составил 52 года (от 21 до 79), мужчин 115(50,9%), женщин 111 (49,1%) В III группе пациентов после реконструктивных вмешательств на ТК (п=113) средний возраст пациентов составил 41 год (от 17 до 74), мужчин было 62 (54,9%), женщин - 51 (45,1%) В IV группе пациентов после протезирования ТК (п=62) средний возраст составил 28 лет (от 18 до 54), мужчин - 38(61,6%), женщин - 24 (38,4%)

Клиническая картина заболевания у большинства пациентов во всех группах характеризовалась выраженной сердечной недостаточностью (III-IV ФК) До операции, количество пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ существенно не отличалось в группах больных после протезирования и пластики МК и составило 19,4% и 23,1% соответственно. Неадаптивное ремоделирование ЛЖ до операции встречалось одинаково и составило после протезирования МК - 13,7% , после пластики - 14,6% Остальные пациенты имели неизмененную геометрию ЛЖ

Этиологическая структура пороков у оперированных больных были следующими ревматизм 227 (41,7%), инфекционный эндокардит 182 (33,5%), миксоматозная дегенерация 99 (18,2%), врожденные пороки сердца 26 (4,8%), другие (ишемическая болезнь сердца, изолированный склероз и кальциноз клапанов) 10 (1,8%) Распределение пациентов по этиологии в группах больных дано в таблице 1

Таблица 1 Распределение больных по этиологии порока в группах больных

Этиология Количество больных

Протезирование МК (д=226) Пластика МК (п=143)

Ревматизм 120 (53,1%) 28 (19,5%)

1 ИЭ 68 (30,1%) 34 (23,7%)

Дегенеративные Изменения 35 (15,5%) 66 (46,3%)

Другие 3 (1,3%) 15 (10,5%)

Этиология Протезирование ТК (п=62) Пластика ТК (п=113)

1 ИЭ 52 (83,9%) 45 (39,8%)

Ревматизм 9 (14,5%) 52 (46,1 %)

8ПС 1 (1,7%) 16 (14,2%)

Основным этиологическим фактором в I группе пациентов после пластики МК была миксоматозная дегенерация Среди пациентов П группы, которым выполнялось протезирование МК, превалирующим этиологическим фактором был ревматизм ИЭ был основной причиной поражения ТК в III и IV группах пациентов В целом доля пороков инфекционной природы составила -33,5%(182), из них первичный инфекционный эндокардит имел место у 24,9% (135), вторичный ИЭ - у 8,6%(47) больных

Таблица 2 Предоперационное распределение больных по степени недостаточности на AB клапанах по данным ЭХОКГ (* -р<0,05)

^х^Группы пациентов Эхокардиогра- ^ч. фический признак Пластика митрального клапана Протезирование митрального клапана Пластика трикуспи-дального клапана Протезирование трикуспи -дального клапана

Регургитация Пет 29(20%) 43(19%) 25(22%) 11(17%)

Регургитацшг Шст 89(62%) 129(57%) 76(67%)* 34(55%)*

Регургитация'1Уст 25(18%) 54(24%) 12(11%) 17(28%)

Протезирование атриовентрикулярных клапанов

выполнялось по стандартной технике в основном с использованием механических протезов отечественного производства Доля имплантированных биологических протезов в АВ позицию составила 5,3% (12)

Реконструкции подвергались различные структуры клапанов Пластика МК в основном выполнялась за счет реконструкции задней створки и аннулопластики, трикуспидального клапана - за счет аннулопластики Выполнялись и многокомпонентные реконструкции с применением синтетических хорд, протезирование створок аутоперикардом, дополненное пластикой подклапанных структур и аннулопластикой на опорном кольце

Эхокардиографическая оценка внутрисердечных структур выполнялась методами трансторакальной и транспищеводной ЭХОКГ

Проводимый с помощью транспищеводной ЭХОКГ дооперационный, ин-траоперационный и послеоперационный мониторинг играет решающую роль при выборе варианта реконструкции пораженного клапана, позволяет оценить качество выполненной клапансохраняющей операции и своевременно диагностировать возникновение раннего ИЭ прооперированного клапана Метод оценки качества жизни (КЖ)

Изучались следующие аспекты качества жизни общее состояние здоровья, симптомы заболевания, осложнения и их последствия, физическое функционирование - выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, и т д ), влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности), жизненная активность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), потребность в медицинской помощи

Отдаленные результаты оценивались по данным анкетирования, клинического осмотра, ЭХО - кардиографическим и лабораторным данным Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи логлинейного анализа и анализа Каплана-Мейера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты оперативных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца

Общее количество осложнений при сочетанных вмешательствах в госпитальном периоде после протезирования митрального клапана составило -18,6%, после пластики - 10,4% Среда! изолированных вмешательств на МК, общее количество осложнений после протезирования МК составило - 17,5 %, после реконструкции — 8,1%, что статистически достоверно (р<0,05) Структура осложнений после вмешательств на МК в госпитальном периоде приведена в таблице 3

Таблица 3 Структура ближайших осложнений после протезирования и

пластики митрального клапана

Осложнения Пластика + вмеш на других струи-сердца Протезир + вмеш на дряих структ сердца Изолир платика Изолир протезирование

1 2 3 4

Неструктурные дисфункции (паракольцевая, параклапанная фистулы) 4(2,7%) 4(1 8%) 4(5,3%) 3(2,2%)

Послеоперационные нарушения ритма и проводимости 2(1,4%) 5(2,2%) 0 4(2,9%)**

Полиорганная недостаточность 1(0,7%) 3(1,3%) 0 2(1,4%)

Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия) 2(1,4%) 5(2,2%) 0 2(1,4%)

Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде 1(0,7%) 14 (6%)* 0 8(5,8%)**

Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана 1(0,7%) 3(1 3%) 0 2(1,4%)

(* - р<0,05) — достоверная разница отмечается между I и П группами пациентов в столбцах 1 и 2 (** - р<0,05) — достоверная разница отмечается между группами пациентов с изолированными вмешательствами на митральном клапане в столбцах 3 и 4

Пациенты II группы, которым выполнялось как изолированное протезирование МК, так и вмешательства на другом клапане или структуре сердца имели больший процент осложнений по сравнению с I сопоставимой группой пациентов, которым выполнялась пластика МК. Статистически

достоверное отличие имелось по частоте возникновения острой сердечной недостаточности (ОСН), которая встречалась у 6% пациентов с протезом МК и у 0,7% пациентов с сохраненным митральным клапаном После изолированной реконструкции митрального клапана единственным осложнением была несостоятельность пластики, которая встречалась у 4 пациентов, тогда как изолированное протезирование митрального клапана сопровождалось достоверно большим процентом осложнений

Общее количество осложнений при сочетанных вмешательствах в госпитальном периоде после протезирования трикуспидального клапана составило - 32,2%, а после его пластики - 21,2% Среди изолированных вмешательств на трикуспидальном клапане, общее количество осложнений после протезирования составило - 27,9 %, реконструкции — 6,4%, что статистически достоверно (р<0,05) Структура осложнений после вмешательств на трикуспидальном клапане в госпитальном периоде приведена в таблице 4 Таблица 4 Структура ближайших осложнений после протезирования и

пластики трикуспидального клапана

Осложнения Пласика + вмеш на других структ сердца Протезир + вмеш на других структ сердца Изолир пластиа Изолир протезирование

1 2 3 4

Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде 10(8,8%) 2(3,2%)* 0 0

Полиорганная недостаточность 2(1,8%) 3(4,6%) 0 1 (1,6%)

Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия) 1(0,9%) 3(4,6%) 0 0

Послеоперационные нарушения ритма и проводимости 2(1,8%) 6 (9,6%) 1 (3,2%) 5(9,3%)**

ТЭЛА 2(1,8%) 1(1,6%) 0 1(1,6%)

Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана 1(0,9%) 5(8,1%)* 0 1(1,6%)

Неструктурные дисфункции 0 1(1,6%) 0 1 (2,3%)

(* - р<0,05) — достоверная разница отмечается между Ш и IV группами пациентов в столбцах 1 и 2 (** - р<0,05) — достоверная разница отмечается между группами пациентов с изолированными вмешательствами на трикуспидальном клапане в столбцах 3 и 4

В группах пациентов после операций на трикуспидальном клапане, реконструктивные вмешательства (кап изолированные — так и сочетанные) имели меньший процент осложнений в госпитальном периоде по сравнению с протезированием тргасуспидального клапана

Таблица 5 Прогнозируемая летальность по системе ЕигоБсоге и реальная

летальность

Группы пациентов Пластика МК (п=143) Протезирование МК (п=226) Пластика ТК (п= ИЗ) Протезирование ТК (п=62)

Прогнозируемая летальность

4,7%±1,77 11,7%±1,46 8,5%±1,2 9,3%±0,91

Реальная летальность

Летальность при комбинированных операциях на АВ клапанах 4,2% 7,1% 7,9% 8,1%

Летальность при изолированных операциях на АВ клапанах Изолир пластика МК (п=75) Изолир лротезир МК (п=137) Изолир пластика ТК (п=31) Изолир Протезир ТК (п=43)

2,2% 5,5% 3,1% 7,0%*

(* - р<0,05) — достоверная разница отмечается между группами пациентов с изолированными вмешательствами на ТК

Летальность в госпитальном периоде в два раза ниже после пластики МК по сравнению с его протезированием Процент летальности после пластики и протезирования ТК существенно не отличается Это связано с тем, что пластика ТК была дополняющей операцией при выполнении вмешательств на других клапанах и структурах сердца При изолированной реконструкции ТК легальность достоверно ниже по сравнению с протезированием ТК Анализ причин развития острой сердечной недостаточности (ОСН) в раннем послеоперационном периоде

ОСН, развивающаяся в раннем послеоперационном периоде, является грозным осложнением после операций на сердце и сопровождается высокой летальностью пациентов

Таблица 6 Острая сердечная недостаточность у обследуемых больных в послеоперационном периоде {* р=0,01)

Острая сердечная недостаточность в раннем п/о периоде 27 (5,1%)

I группа (ПлМК п=143) II1 руппа (ПМ К п=226) III группа (ПлТКп=113) IV группа (ПТК п=62)

1(0,7%) 14(6,2%)* 10(8,8%) 2(3,2%)

Для выяснения причин возникновения этого грозного осложнения проведен логлинейный анализ В ходе анализа выяснилось, что такие факторы как вид порока, этиология, поп, возраст, по отдельности достоверно не влияют на развитие ОСН Достоверно влияние на развитие ОСН оказывает нарушение геометрии ЛЖ фазе его неадаптивного ремоделирования в сочетании с одним из вышеперечисленных факторов, т е неадаптивное ремоделирование ЛЖ является основой развития необратимой миокардиальной дисфункции Отдаленные результаты оперативных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца

Оценивались актуарная выживаемость, структура осложнений и динамика ремоделирования ЛЖ в отдаленные сроки

Актуарная 8 — летняя выживаемость после пластики митрального клапана составила 96,4%, после его протезирования - 87,5%

Таблица 7 Структура осложнений в отдаленном периоде после пластики или протезирования митрального клапана ________

Характер осложнения Пластика + Протезир + Изолиро- Изолиро-

вмеш на вмеш на ванная пла- ванное про-

других других стика тезиро-

структ структ вание

сердца сердца

1 2 3 4

Летальность 3,6%(5) 12,5%(26)* 2,6%(2) 10,9%(15)**

Повторные операции 5,1%(7) 14,4%(30)* 4,1 %(3) 10,2%(14)

Тромбоэмболические осложнения 0,7%(1) 11,5%(24)* 0 8,1(11)**

Тромбоз протеза 0 2,4%(5) 0 1,4%(1)

Неструктурные дисфункции 2,2%(3) 4,3%(9) 1,3%(1) 3,6%(5)

ИЭ оперированного клапана 2,2%(3) 7,7%(16) 1,3%(1) 5,1%(7)

Резидуальная недостаточность II и более степени 2,9%(4) - 2,6%(2) -

(* - р<0,05) — достоверная разница отмечается между I и II группами пациентов в столбцах 1 и 2

(** - р<0,05) - достоверная разница отмечается между группами пациентов с изолированными вмешательствами на МК в столбцах 3 и 4

В отдаленном периоде повторной операции подверглись 30 (14,4%) пациентов после протезирования МК Причинами повторных операций явились ИЭ искусственного клапана - у 16, тромбоз протеза - у 5, возникновение неструктурных дисфункций клапана у 9 пациентов Повторная операция в отдаленном периоде после пластики митрального клапана потребовалась 7 (5,1%) пациентам Реоперированы по поводу резидуальной митральной недостаточности 4 пациента, которым первично выполнялась пластика МК без имплантации опорного кольца У 3 больных в отдаленном периоде возник ИЭ реконструированного МК, что потребовало его протезирования Тромбоэмболические осложнения в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана возникли у 24 (11,5%) пациентов, после пластики - у 1 (0,7%) пациента Тромбоз искусственного клапана имел место у 5 (2.4%) пациентов из группы больных с протезированием МК В группе пациентов после реконструктивных вмешательств тромбозов не выявлено В отдаленные сроки ИЭ искусственного клапана возник у 16 (7,7%) пациентов, ИЭ реконструированного митрального клапана у 3 (2,2%) пациентов

Актуарная 8 летняя выживаемость после пластики трикуспидального клапана составила — 97,1%, после замены — 86%

Таблица 8 Структура осложнений в отдаленном периоде после пластики или протезирования трикуспидального клапана___

Характер осложнения Пластика + Протезир + Изолир Изолир

вмеш на вмеш на пластиа протези-

других других рование

структ структ

сердца сердца

1 2 3 4

Летальность 2,9%(3) 14%(8)* 3,2%(1) 11,6%(5)

Повторные операции 8,6%(9) 17,5%(10) 3,2%(1) 16,2%(7)**

Тромбоэмболические 0 0 0 0

осложнения

Тромбоз протеза 0 7,0%(4)* 0 4,6%(2)

Неструктурные дисфункции 0 0 0 0

ИЭ оперировакного клапана 3,8%(4) 10,5%(6) 6,4%(2) 6,9%(3)

Резидуальная недостаточность II и более ст 16,3%(17) - - -

(* - р<0,05) - достоверная разница отмечается между III и IV группами пациентов в столбцах 1 и 2

Повторная операция после протезирования в отдаленном периоде потребовалась 10 (17,5%) пациентам, из которых у 6 она выполнялась по поводу ИЭ искусственного протеза, а у 4 в связи с тромбозом протеза вследствие несоблюдения протокола антикоагулянтной терапии. Среди пациентов после пластики ТК в отдаленном периоде повторная операция потребовалась 9 пациентам (8,6%), из которых у 4 возник ИЭ оперированного клапана, что потребовало его замены на механический протез. У 5 пациентов повторная операция потребовалась в связи с резидуальной недостаточностью более 2 степени.

Динамика ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в отделенном периоде после протезирования и реконструкции атриовентрикулярных клапанов

Изучение динамики ремоделирования ЛЖ в отдаленные сроки после операции показало, что количество пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ увеличилось вдвое по сравнению с протезированием.

Гистограмма 1. Динамика ремоделирования левого желудочка в группе больных после пластики и протезирования атриовентрикулярных клапанов.

Протезирование ..

Пластика..

■ адаптивное □ неадаптивное

ш

До операции После операции

До операции После операции

Число больных с адаптивным ремоделированием левого желудочка после пластики увеличилось на 22%, после протезирования - лишь на 12,2%. Количество пациентов с неадаптивным ремоделированием левого желудочка уменьшилось на 17,6% после пластики и 9,3% после протезирования.

Качество жизни у пациентов после протезирования и пластики атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки

При оценке качества жизни в о гдаленные сроки после клапансохраняющих вмешательств - 97,6 % считают, что операция им помогла, 91,6 % считают, что живут полноценной жизнью, 88,5% могут полностью обходиться без врачебной помощи, 89,7% вернулись к обычной работе

При оценке качества жизни в отдаленные сроки после протезирования атриовентрикулярных клапанов - 85,8 % считают, что операция им помогла, 70,6% считают, что живут полноценной жизнью, 59,2% могут полностью обходиться без врачебной помощи, 72,5% вернулись к обычной работе

После реконструктивных вмешательств на митральном клапане в отдаленные сроки 1-П ФК по ЖГНА имели 90% пациентов, после протезирования митрального клапана — 60% В группах больных которым выполнялась пластика или протезирование трикуспидального клапана 1-П ФК по КУНА имели 77% и 63% пациентов соответственно

РЕЗЮМЕ

Сравнение структуры и частоты встречаемости осложнений, качества жизни в отдаленном периоде в группах пациент ов после протезирования и пластики атриовентрикулярных клапанов достоверно доказывает преимущества выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов

Сложность выполнения пластических операций на атриовентрикулярных клапанах, недостаточное понимание механизмов нарушения функции клапанов и соответственно выбора оптимального варианта реконструкции, диктуют необходимость тщательной оценки функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов, и хорошего владения техникой операции Глубокое дооперационное обследование больного, обязательное выполнение транспищеводной эхокардиографии до операции и интраоперационно,

дооперационное обсуждение наиболее приемлемого варианта реконструкции клапана, тщательная интраоперационная ревизия пораженного клапана и адекватная защита миокарда во время операции обеспечивают надежность выполненной пластики и отличные результаты после операции

ВЫВОДЫ

1 Клапансохраняющие вмешательства имеют меньший процент осложнений и более низкую летальность как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции по сравнению с протезированием атриовентрикулярных клапанов

2 Достоверное влияние на выживаемость в госпитальном периоде оказывает нарушение геометрии левого желудочка в фазе его неадаптивного ремоделирования

3 Выполнение клапансохраняющих вмешательств обеспечивает восстановление геометрии левого желудочка в отдаленном периоде у большего процента пациентов по сравнению с протезированием атриовентрикулярных клапанов

4 Пациенты после реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах по поводу инфекционного эндо.сардита имеют такую же вероятность возникновения вторичного инфекционного эндокардита, что и пациенты с поражением клапанов другой этиологии

5 Клапансохраняющие операции являются вмешательствами выбора в хирургии атриовентрикулярных клапанов, обеспечивая хорошие непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Каждый пациент с поражением атриовентрикулярных клапанов должен рассматриваться как кандидат на выполнение клапансохраняющей операции и должен быть направлен в хирургический стационар, имеющий опыт реконструктивных вмешательств

2 Возможность выполнения клапансохраняющей операции должна рассматриваться всегда вне зависимости от этиологии поражения клапанов сердца

3 Эффективность хирургической коррекции гемодинамически значимого порока следует оценивать по частоте развития послеоперационных осложнений, динамике изменения геометрии левого желудочка и по показателям качества жизни

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шихвердиев НН Проблема выбора варианта хирургической коррекции трикуспидального порока / Н Н Шихвердиев, С П Марченко, М А Аскеров, Р Б Бадуров // Сердечно-сосудистые заболевания — бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева - 2006 - Т 7; №5 - Тезисы докладов и сообщений XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006 - С 42

2 Шихвердиев Н Н Реконструктивные операции на митральном клапане с использованием опорных колец / НН Шихвердиев, Г Г Хубулава, С П Марченко, М В Резванцев, М А Аскеров // Грудная и сердечнососудистая хирургия -2006 — № 6 - С 7—11

3 Марченко С П Использование нейронных сетей для прогнозирования отдаленных результатов у больных после реконструктивных операций на митральном клапане / СП Марченко, МВ Резванцев, МА Аскеров // Патология кровообращения и кардиохирургия, -2007 - № 3 —С 59-63

4 Аскеров МА Изучение отдаленных результатов клапансохраняющих вмешательств при помощи нейросетевого анализа / М А Аскеров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии VIII ежегодный семинар сб статей материалы восьмого ежегодного семинара / под ред Ю.В Лишманова, ТНЦ СО РАМН, ГУ НИ кардиологии, Совет молодых ученых - Томск, 2007 - С 5 - 6

5 Аскеров М А Пластические операции на атриовентрикулярных клапанах сердца / М А Аскеров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии VIII ежегодный семинар сб статей: материалы восьмого ежегодного семинара / под ред Ю В Лишманова, ТНЦ СО

РАМН, ГУ НИ кардиологии, Совет молодых ученых -

Томск, 2007 - С 6-7

6 Аскеров М А Результаты различных видов оперативных вмешательств на митральном клапане при инфекционном эндокардите / М А Аскеров, А М Семяшкин, С П Марченко, С С Криворот, Н Н Шихвердиев // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева 2007 - Т 8, №3 - Тезисы докладов и сообщений XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007 -С 18

7 Аскеров МА Качество жизни пациентов после клапансохраняющих вмешательств на митральном клапане / МА Аскеров, AM Семяшкин, С П Марченко, С М Сеидгасанов // Сердечно-сосудистые заболевания — бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева - 2007 - Т 8, №3 - Тезисы докладов и сообщений XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007 - С. 230

8 Криворот С С. Особенности протезирования митрального клапана с полным сохранением клапанного аппарата / С С Криворот, М А Аскеров, Г.А Хачатурян // Сердечно-сосудистые заболевания, бюллетень НЦССХ им АН Бакулева -2007 - Т 8, №3 - Тезисы докладов и сообщений XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007-С 235

9 Аскеров М А Оценка степени митральной недостаточности с помощью допплер-ЭХОКГ при определении показаний к реконструктивной операции / М А Аскеров, Э.Х Настуев, С П Марченко // Сердечно-сосудистые заболевания бюллетень НЦССХ им АН Бакулева - Т 8, №3. - Тезисы докладов и сообщений XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007 - С 248

10 Аскеров М А Применение аутотрансплантата задней створки трикуспи-дального клапана для реконструкции задней створки митрального клапана / М А Аскеров, С П Марченко, Е В Шайдаков, Е Ю Чинов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобретений и рационализаторских предложений / под ред Ю В Лобзина , Военно-медицинская академия - Выл 38 - СПб, 2007 - С 7 - 8

11 Аскеров МА Методика иссечения аутотрансплантата задней створки трикуспидального клапана / М А Аскеров, С П Марченко, Е В Шайдаков, Е Ю Чинов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и

клинической практике сб изобретений и

рационализаторских предложений / под ред Ю В Лобзина, Военно-медицинская академия - Вып 38 - СПб, 2007 — С 8

12 Аскеров М А Методика дооперационной оценки митрально-левожелудочкового комплекса у больных, которым планируется выполнение реконструктивной операции не митральном клапане / М А Аскеров, С П. Марченко, Е.В Шайдаков, Е Ю Чинов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобретений и рационализаторских предложений / под ред Ю В Лобзина, Военно-медицинская академия - Вып 38-СПб, 2007 - С 9

13 Шихвердиев НН Реконструктивные операции на митральном клапане хирургическая тактика / Н Н Шихвердиев, С П Марченко, М А Аскеров // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева — Т 8, № 6 - Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых; хирургов, Москва, 2007 -С 30

14 Марченко С П Биомеханические аспекты рецидива митральной недостаточности после реконструктивных операций /СП Марченко, Н Н Шихвердиев, А И Лесных, Е Н Пухова, М А Аскеров, Э X Настуев // Сердечно-сосудистые заболевания - бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева -Т 8, № 6 - Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007 -С 39

15 Шихвердиев НН Сравнительная оценка непосредственных результатов реконструкций и протезирования атриовентрикулярных клапанов / Н Н Шихвердиев, М А Аскеров, С П Марченко // Сердечно-сосудистые заболевания - бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева - Т 8, № 6 - Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2007 - С 46

16 Шихвердиев НН Хирургические методы реконструкции трикуспидаль-ного клапана / Н Н Шихвердиев, С П Марченко, М А Аскеров // Сердечно-сосудистые заболевания - бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева -Т 8, № 6 — Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007 - С 47

Формат 60x84'/« Заказ № 206

Подписано в печать 1103 08

Объем 1 п л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6