Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Повторные госпитализации и госпитальная летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью (данные одногодичного наблюдения)

На правах рукописи

ииУ470351

ГЛАДКИХ Анна Сергеевна

ПОВТОРНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ДАННЫЕ ОДНОГОДИЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ)

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ! ШЙ ш

Москва 2009

003470351

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва (Россия)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

ФГУ «Российский научно-исследовательский центр

профилактической медицины» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « /¿> » 2009 года в 14

часов на заседании Диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21

Автореферат разослан « /¿г » 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук .

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса АГ - артериальная гипертензия ДАД - диастолическое артериальное давление ДИ - доверительный интервал

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечный диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

MA - мерцательная аритмия

ОШ - отношение шансов

САД - систолическое артериальное давление

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой распространенностью, прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом и является одной из наиболее частых причин госпитализации в индустриально развитых странах [Bundkirchen et al, 2004]. Социальная значимость ХСН определяется высокими экономическими затратами, которые в развитых странах составляют до 2 - 3% всего бюджета здравоохранения, наибольшая часть расходов (до 80%) приходится на стационарный этап лечения [Stewart et al, 2002].

Исследования, проведенные в США, а также Шотландии, Швеции, Нидерландах и Новой Зеландии показали неуклонный рост числа госпитализаций, связанных с ХСН, на протяжении последних десятилетий [Stewart et al, 2001]. Больные с ХСН после выписки из стационара представляют группу высокого риска повторных госпитализаций, частота которых в течение первых трех месяцев по данным американских исследователей составляет от 18 до 30% [K.Harjai et al, 2001, Z.Babayan et al, 2003]. По данным C.H. Терещенко и JI.B. Русской (2004 - 2005 гг.), в России в течение одного года после выписки вновь госпитализируются 42 - 50% больных с ХСН.

В связи с ежегодным ростом числа больных с ХСН и высокой частотой повторных госпитализаций постоянно увеличиваются общие расходы системы здравоохранения на лечение больных с данной патологией [Ю.Н.Беленков, 2000]. Одним из подходов к улучшению показателей экономической оценки и важной целью лечения больных с ХСН является снижение потребности в госпитализациях. Информация о прогностическом значении тех или иных клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, полученная при анализе зарубежной литературы, весьма противоречива. В отечественной литературе проблема повторных госпитализаций и прогностических факторов у данной категории больных освещена недостаточно, что указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, в т.ч. применительно к российскому здравоохранению.

Цель исследования: изучить частоту, клиническое значение и прогностические факторы повторных госпитализаций и

4

госпитальную летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические исходы в течение одного года после выписки из стационара, причины и продолжительность госпитализаций у больных с ХСН.

2. Дать сравнительную характеристику больных с ХСН, однократно и повторно госпитализируемых в многопрофильную больницу, определить факторы риска повторных госпитализаций.

3. Оценить характер проводимой медикаментозной терапии больных с ХСН при однократных и повторных госпитализациях.

4. Установить кпинико-инструментальные особенности ХСН у больных с ранними повторными госпитализациями, определить прогностические факторы.

5. Изучить факторы риска госпитальной летальности у больных с ХСН.

Научная новизна

В работе проанализированы клинические исходы в течение одного года наблюдения, изучена частота повторных госпитализаций, включая ранние, и госпитальная летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Впервые выявлены клинико-инструментальные особенности ХСН убольных, нуждающихся в повторных госпитализациях, в том числе в ранние сроки после выписки, а также пациентов, умерших в стационаре. Установлены факторы риска повторных и ранних повторных госпитализаций, а также факторы риска госпитальной смерти. Впервые показано, что ранние повторные госпитализации у больных с ХСН ассоциированы с более тяжелым течением сердечной недостаточности, наличием систолической дисфункции и артериальной гипотонии и связаны с высоким риском госпитальной летальности.

Практическая значимость

В работе показано что, выявление таких неблагоприятных прогностических факторов как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, систолическая дисфункция, артериальная гипотония, хроническая почечная недостаточность, гипергликемия,

5

гиперурикемия, гипохолестеринемия, госпитализация в связи с прогрессированием ХСН и сохраняющиеся застойные проявления сердечной недостаточности к моменту выписки - позволяет оценить вероятность повторных госпитализаций и риск летальных исходов у больных с ХСН. Результаты исследования могут использоваться в клинической практике для выбора тактики ведения больных с ХСН и определения необходимости принятия мер, направленных на снижение потребности в повторных госпитализациях. Работа обращает внимание клиницистов на проблему повторных госпитализаций больных как одного из критериев неблагоприятного прогноза и тяжести течения хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с клинически выраженной ХСН отмечается высокая частота повторных госпитализаций в течение одного года после выписки из стационара, в том числе в ранние сроки после «первичной» госпитализации. Наиболее частыми причинами госпитализаций у больных с ХСН являются декомпенсация сердечной недостаточности и обострение ишемической болезни сердца.

2. Риск повторных госпитализаций у больных с ХСН достоверно ассоциирован с мерцательной аритмией, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, Ш-1У ФК ХСН, систолической дисфункции левого желудочка, гипергликемии, гиперурикемии и с госпитализацией в связи с прогрессированием ХСН. Больные с повторными госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН и требуют более интенсивной медикаментозной терапии в стационаре.

3. Риск ранних повторных госпитализаций у больных с ХСН увеличивается при наличии артериальной гипотонии, гиперкреатининемии и гиперурикемии.

4. Наиболее высокий риск госпитальной летальности отмечается у больных с ХСН с ранними повторными госпитализациями. Увеличение риска летальных исходов также ассоциировано с возрастом, наличием хронической почечной недостаточности, гипергликемии, гипохолестеринемии и выпиской из стационара с сохраняющимися симптомами периферического застоя.

б

Внедрение

Основные результаты работы используются в клинической практике при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью в кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, а также в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ 12 марта 2009 года. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Отдельные результаты исследования были представлены на Конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность - 2008» (Москва, декабрь 2008).

Структура и объем диссертации

Текст диссертации изложен на страницах, состоит из

введения, 4 глав (обзор литературы, материал и: методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников информации. Работа содержит рисунков и -/(Р таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ как фрагмент исследования заболеваемости, смертности и характера медикаментозной терапии больных с ХСН.

В работе проведен анализ материалов историй болезни и последующее одногодичное наблюдение пациентов с ХСН, проходивших лечение в Центральной клинической больнице УД Президента РФ в течение трех лет. В исследование включали

7

пациентов в возрасте старше 18 лет с ХСН ПА-III стадии по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко и Н-1У функционального класса (ФК) по классификации МУНА, имеющих признаки нарастания сердечной недостаточности на момент госпитализации. В исследование не включали больных с I стадией и I ФК ХСН, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися выраженными нарушениями функций внутренних органов, пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, беременных женщин. В анализ не включались пациенты, умершие в период «первичной» госпитализации и вне стационара, а также пациенты, дальнейшую судьбу которых после выписки проследить не удалось. Продолжительность наблюдения составила один год после выписки из стационара. Для решения поставленных задач первоначально выполнен анализ материалов историй болезни 1065 больных с ХСН, соответствующих критериям включения. Во время «первичной» госпитализации умерли 79 пациентов (7,4%), 14 больных (1,3%) умерли после «первичной» выписки вне стационара, судьбу 12 больных (1,1%) проследить не удалось.

Исследовались следующие конечные точки: повторная госпитализация независимо от причины в течение года после «первичной» выписки, ранняя повторная госпитализация в течение 3 месяцев после выписки и случаи летальных исходов во время повторного лечения в стационаре. Оценка риска повторных госпитализаций и госпитальной смерти у больных с ХСН выполнена с учетом всех клинических параметров и демографических характеристик как возможных предикторов исходов. Для сравнительного анализа у больных с повторными поступлениями использовались данные только «первичной» (хронологически первой) госпитализации.

Характеристика материала исследования и разделение больных на группы. Всего в диссертационную работу вошли данные о результатах анализа 962 больных с ХСН, среди них было 528 (54,9%) мужчин и 434 (45,1%) женщин. Возраст пациентов составил 76[71;83];(76) лет (от 32 до 96 лет), доля пациентов старческого возраста (>75 лет) - 57,5% (553). На основании клинико-анамнестических данных в соответствии с общепринятыми критериями ХСН НА стадии была диагностирована у 48,3% (465)

8

исследуемых больных, ХСН 11Б стадии - у 49% (471), ХСН III стадии - у 2,7% (26) больных. ХСН II ФК установлена у 25% (241) пациентов, ХСН III ФК - у 22,7% (218), IV ФК - у 41% (394) больных. В 11,3% (109) случаев определить ФК сердечной недостаточности не удалось из-за отсутствия необходимой клинической информации в историях болезни. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных в исследуемой выборке была равна 51[40;60];(48)%, систолическая дисфункция (ФВ<45%) выявлена у 36,3% (115) из 317 пациентов, в историях болезни которых имелись соответствующие ЭхоКГ данные.

Причиной ХСН у 94,4% (908) исследуемых больных была ишемическая болезнь сердца (ИБС), при этом у 47,3% (455) пациентов имелись указания на ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), 11 пациентам (1,1%) в прошлом была выполнена операция коронарного шунтирования. Артериальная гипертензия (АГ) имела место у 81,7% (786) больных. Больные с ревматическими пороками сердца составили 5,7% (55), с дилятационной кардиомиопатией - 0,8% (8). Нарушения ритма выявлены у 65,3% (628) исследуемых больных, из них 46,3% (445) имели мерцательную аритмию (MA). Такие нарушения проводимости как блокада левой (БЛНПГ) и правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) выявлены соответственно у 24,4% (235) и 8,3% (80) пациентов. Исследуемые больные имели ряд сопутствующих заболеваний: хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) -42,1% (405), сахарный диабет - 19,5% (188), хроническую почечную недостаточность (ХПН) - 11,7% (113) больных. Анемия (гемоглобин <120г/л) определялась у 16,8% (157) больных, гиперкреатининемия (>130 мкмоль/л) - у 18,6% (164), гиперурикемия (>416 ммоль/л) выявлена у 30,9% (99) больных.

Для анализа выборка из 962 больных с ХСН, включенных в исследование, была разделена на две группы:

- 1-я: пациенты с ХСН, которые в течение периода наблюдения (один год после выписки) госпитализировались в стационар только один раз (п=394);

- 2-я: больные с ХСН, которые имели хотя бы одну повторную госпитализацию в течение года после выписки из стационара (п=568).

В группе с повторными госпитализациями выделены следующие подгруппы:

- больные, повторно госпитализированные через 3 и более месяцев после выписки из стационара (п=285);

- больные с ранними повторными госпитализациями в течение 3 месяцев после выписки (п=184);

- больные, умершие в одну из повторных госпитализаций (п=99).

Схема протокола исследования представлена на рис. 1.

Включенные в исследование больные с клинически выраженной ХСН IIA-III стадии и II-IV ФК _(п=962)_

Период наблюдения - 1 год после «первичной» выписки из стационара

Группа I Больные с однократными госпитализациями (п=394)

Группа II Больные с повторными госпитализациями (п=568)

Больные с «неранними» регоспитализациями через 3 и более месяцев после выписки (п=285)

Больные с ранними регоспитализациями в течение 3 месяцев после выписки

(п=184)

Больные, умершие в одну из повторных госпитализаций

(п=99)

Рис.1. Протокол исследования.

Методы обследования больных. В работе изучены клинические и анамнестические данные, ЭКГ (частота сердечных сокращений, наличие нарушений ритма и проводимости), ЭхоКГ (фракция выброса и конечный диастолический размер ЛЖ), рентгенография грудной клетки (наличие венозного

полнокровия и гидроторакса), данные лабораторных исследований (клинический анализ и биохимическое исследование крови).

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных производился с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики.

ю

Выборочные параметры, приводимые далее в тексте и таблицах, имеют следующие обозначения: объем анализируемой группы - п; количественные параметры представлены в виде Ме[М25°/0;М75%];(М) - медиана [интерквартильный размах]; среднее по группе; качественные признаки - в виде относительных (%) и абсолютных частот (п). Использовались следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности с применением критерия %2, непараметрический 11-критерий Манна-Уитни, ранговый анализ вариаций (АЫОУА) по Краскелу-Уоллису, вычисление отношения шансов (ОШ) и соответствующих 95% доверительных интервалов (ДИ) по таблицам сопряженности. Статистически значимым считался уровень р<0,05 в случае сравнения двух групп и р<0,01 при использовании методов множественного сравнения с учетом поправки Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Анализ клинических исходов, причин и длительности госпитализаций у больных с ХСН.

Среди 962 больных с ХСН, включенных в исследование, в течение одного года после «первичной» выписки 41% (394) больных были госпитализированы только один раз (1-я группа) и 59% (568) - два и более раз (2-я группа). При этом 34,7% (334) больных с ХСН лечились в стационаре дважды, 13,6% (131) - три раза, 8,9% (86) больных поступали в стационар 4 - 5 раз, 1,8% (17) пациентов потребовалось от 6 до 9 госпитализаций в течение одного года (рис.2).

Основными причинами «первичной» госпитализации у исследуемых больных были обострение ишемической болезни сердца и/или декомпенсация сердечной недостаточности. Больные с повторными госпитализациями значительно чаще поступали в стационар по поводу прогрессирования ХСН: 34% (134) и 47,9% (272) случаев в 1-й и 2-й группах, соответственно (р<0,001). Другими довольно частыми причинами госпитализаций были нарушения ритма, инфекционные

40- .— 54,7

30

20- 13,6 £==* 8.9

10 0 ¿С1 . ___

1 2 3 4-5 >5

госпитализации

Рис. 2. Частота госпитализаций в течение одного года у пациентов с

хсн.

осложнения и обострение АГ, частота которых у больных в исследуемых группах существенно не различалась. По данным однофакторного анализа, у больных, поступивших в стационар в связи с декомпенсацией ХСН, риск повторных госпитализаций в течение одного года после выписки был выше (ОШ 1,78, 95% ДИ 1,36-2,34). Продолжительность «первичной» госпитализации у больных с однократными и повторными поступлениями в стационар достоверно не различалась и составила 15[13;20];(17,9) и 16[13;23];(19) койко-дней в 1-й и 2-й группах, соответственно (табл.1).

Среди повторно госпитализированных больных 42,8% (243 человека) вновь поступали в стационар в ранние сроки (в течение 3-х месяцев) после выписки, причем 19,9% (113) больных - уже в течение первого месяца. Через 3-6 месяцев после выписки повторно госпитализировались 25,7% (146) больных и 31,5% (179) больных нуждались в повторном стационарном лечении через 7 -12 месяцев после «первичной» госпитализации (рис.3). Суммарная годичная длительность стационарного лечения у больных с повторными госпитализациями составила 39[28;61 ];(48,4) дней. Во время лечения в стационаре в течение периода наблюдения умерли 10,3% (99 больных).

Таблица 1.

Причины и продолжительность стационарного лечения у больных ХСН _с однократными и повторными госпитализациями _

1 -я группа 2-я группа

с однократными с повторными

Признак госпитализациями госпитализация ми Р

п=394 п=568

п % п %

Нарастание ХСН 134 34,0 272 47,9 <0,001

Обострение ИБС 168 42,6 231 40,7 нд

Нарушения ритма 75 19,0 100 17,6 нд

Обострение АГ 39 9,9 48 8,5 нд

Инфекционные 63 16,0 83 14,6 нд

осложнения

Другие 54 13,7 71 12,5 нд

Продолжительность

госпитализации 15[13;20];(17,9) 16[13;23];(19) нд

(койко-дни)

*

3 х -а

4 о ю

2?

35 30 25 20 15 10 5 0

31Д

.У 25Л I

19,9 |

.у |

Ш

X

1 2-3 4-6 7 -12

месяцы

Рис. 3. Длительность периода до повторной госпитализации у больных с ХСН.

2. Сравнительный анализ больных с ХСН и медикаментозной терапии при однократных и повторных госпитализациях.

По сравнению с однократно госпитализированными, больные с повторными госпитализациями были старше (средний возраст 75 и 76,6 лет, соответственно, р=0,009), в обеих группах преобладали

13

лица мужского пола. Основными причинами ХСН были ИБС - 94% больных в обеих исследуемых группах и АГ - более 80%. Пациенты с повторными госпитализациями значительно чаще имели в анамнезе ИМ: 38,1% (150) и 53,7% (305) случаев в 1-й и 2-й группах, соответственно (%2=22,8, р<0,001). MA также встречалась чаще у больных во 2-й группе: 39,6% (156) и 50,9% (289, %2=11,9, р<0,001). Частота сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, анемия и др.) у больных в исследуемых группах достоверно не различалась. При однофакторном анализе установлено, что риск повторных госпитализаций в течение одного года после выписки был выше у больных с ИМ в анамнезе (ОШ 1,88, 95% ДИ 1,46-2,41) и MA (ОШ 1,58, 95% ДИ 1,23-2,03).

Согласно оценке тяжести течения ХСН, в группе с однократными госпитализациями преобладали пациенты с сердечной недостаточностью IIA стадии - 52,3% (206), а доля больных с тяжелой ХСН III-IV ФК составила 65,6% (221). В группе с повторными госпитализациями достоверно преобладали больные с тяжелой сердечной недостаточностью ПБ-Ш стадии - 54,4% (309, Х2=4,2, р=0,04), а доля больных с ХСН III-IV ФК была значительно больше - 75,8% (391, х2=Ю,5, р=0,001). По данным ЭхоКГ в обеих группах преобладали пациенты с сохраненной систолической функцией ЛЖ. У пациентов с регоспитализациями ФВ ЛЖ была ниже, чем у пациентов, которым в течение года после выписки повторное стационарное лечение не потребовалось: 49[35;60];(45,7)% и 55[45;60];(51,1)%, соответственно (р<0,001). Доля пациентов с низкой ФВ ЛЖ (<45%) в группе с повторными госпитализациями была в 2 раза больше (%2=18,8, р<0,001). Увеличение риска повторных госпитализаций было ассоциировано с более тяжелым течением ХСН: у больных с III-IV ФК (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,22-2,18) и систолической дисфункцией ЛЖ (ОШ 2,91, 95% ДИ 1,77-4,70).

Клиническая характеристика больных с однократными и повторными госпитализациями представлена в табл.2.

Согласно данным врачебного осмотра, у больных с регоспитализациями выявлены достоверно более низкие показатели артериального давления и более высокие значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) по данным ЭКГ. Доля больных с тахикардией (ЧСС>100 уд/мин.) в 1-й группе составила 12,7% (50), во 2-й - 17,6% (100, х2=4,3, р=0,04). Пациенты с

14

Таблица 2.

Характеристика больных с ХСН с однократными и повторными _госпитализациями_

1-я группа 2-я группа

с однократными с повторными

Признак госпитализациями госпитализациями Р

п= 394 п= 568

п % п %

Возраст (лет) 75Г70;! П1;(75) 76[72;83];(76,6) 0,009

Мужчины 211 53,6 317 55,8 нд

Этиология ХСН

ИМ в анамнезе 150 38,1 305 53,7 <0,001

А Г 317 80,5 469 82,6 нд

РПС 21 5,3 34 6,0 нд

дкмп 3,0 0,8 5,0 0,9 нд

Сопутствующая

патология

МА 156 39,6 289 50,9 <0,001

БЛНПГ 85 21,6 150 26,4 нд

БПНПГ 32 8,1 48 8,5 нд

Сахарный диабет 65 16,5 123 21,7 0,047

ХОБЛ 160 40,6 245 43,1 нд

ХПН 42 10,7 71 12,5 нд

Инсульт 49 12,4 73 12,9 нд

Тяжесть ХСН

НБ-Ш стадия 188 47,7 309 54,4 0,04

Ш-1У ФК* 221 65,6 391 75,8 0,001

ФВ ЛЖ (%)** 55[45;60]^51Л1 49[35;60];(45,7) <0,001

ФВ<45%** 32 23 83 46,6 <0,001

* - ФК ХСН определен у 337 больных в 1-й группе и у 516 больных - во 2-й; ** - ФВ ЛЖ определена у 139 больных в 1-й группе и у 178 больных - во 2-й.

регоспитализациями достоверно чаще жаловались на одышку в покое: 35,5% (140) и 44,7% (254) в 1-й и 2-й группах, (%2=8,1, р=0,004). У них чаще выявлялась гепатомегалия: 38,1% (150) и 44,9% (255), соответственно (х2=4,4, р=0,04).

Анализ данных лабораторных исследований крови показал, что в группе с повторными поступлениями в стационар в 2 раза чаще встречались больные с повышением уровня мочевой кислоты >416 ммоль/л (х2=7,21, р=0,007). Также у больных во 2-й группе чаще выявлялось повышение уровня глюкозы >6,7

ммоль/л: 20,4% (77) и 29,8% (158, х2=10,0, р=0,002). По данным

анализа не было выявлено достоверных различий у больных в исследуемых группах по таким показателям как содержание гемоглобина, концентрация креатинина и электролитов, уровень холестерина. Согласно полученным результатам, вероятность повторных госпитализаций у больных с ХСН была ассоциирована с повышением в плазме крови концентрации глюкозы >6,7 ммоль/л (ОШ 1,65, 95% ДИ 1,21-2,25) и мочевой кислоты >416 ммоль/л (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,2-2,94).

Для лечения ХСН в стационаре у больных с повторными госпитализациями достоверно чаще применялись мочегонные средства. Парентеральные петлевые диуретики были назначены 12,4% (49) больных в 1-й группе и 21,8% (124) больных во 2-й (х2=13,9, р<0,001). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а в случае их непереносимости антагонисты рецепторов альдостерона (АРА), Р-адреноблокаторы и сердечные гликозиды также чаще назначались больным во 2-й группе. Внутривенное введение сердечных гликозидов применялось у 8,4% (33) больных с однократными и у 18% (102) больных с повторными госпитализациями (%2=17,7, р<0,001).

Результаты врачебного осмотра, данные лабораторно-инструментального обследования и характер терапии представлены в табл.3.

Таким образом, при однофакторном анализе были выявлены следующие предикторы повторных госпитализаций: поступление в стационар в связи с прогрессированием ХСН, тяжесть сердечной недостаточности (ПНУ ФК), наличие ИМ в анамнезе, МА, ФВ ЛЖ <45%, гипергликемия и гиперурикемия (рис.4).

3. Изучение клинико-инструментальных особенностей ХСН и факторов риска неблагоприятных исходов у больных с ранними повторными госпитализациями и больных с летальными исходами.

Следует отметить, что больные с летальными исходами были существенно старше выживших в среднем на 5 лет (р<0,001). Наиболее частой причиной госпитализации у больных в подгруппах с ранними повторными поступлениями в стационар и с летальными исходами была декомпенсация ХСН: 51,1% (94) и 50,5% (50), соответственно. У больных в подгруппе умерших «первичная» госпитализация была наиболее

16

Таблица 3.

Клинико-лабораторные данные и характер медикаментозной терапии у

1-я группа 2-я группа

с однократными с повторными

Признак госпитализациями п=394 госпитализациями п=568 Р

п % п %

Данные врачебного осмотра

САД (мм рт.ст.) 140Г130; 1601;( 146,5) 140[125;160];(141,4) <0,001

ДАД (мм рт.ст.) 80[80;90];(85,3) 80[75;90];(82,4Л <0,001

ЧСС >100 уд/мин 50 12,7 100 17,6 0,04

Одышка

при нагрузке Одышка в покое 303 140 76,9 35,5 446 254 78,5 44,7 нд 0,004

Отеки 290 73,6 408 71,8 нд

Гепатомегалия 150 38,1 255 44,9 0,04

Влажные хрипы 238 60,4 363 63,9 нд

Гидроторакс 42 10,7 74 13,0 нд

Лабораторные показатели

п=139 п=181

Мочевая кислота

ммоль/л) 347,6Г296;41Ц;(366,2) 379[294,4, 44б];(384) нд

Мочевая кислота

>416 ммоль/л 32 23 67 37 0,007

п=366 п=518

Креатинин (мкмоль/л) 100[86,3;120];(109,1) 101,8[85,3;122"];(112,1) нд

Креатинин >130 мкмоль/л 64 17,5 100 19,3 нд

п=377 п=531

Глюкоза (ммоль/л) 5,2Г4,7;5,91;(5,6) 5,3[4,7;6 ,41;(6,0) нд

Глюкоза

>6,7 ммоль/л 77 20,4 158 29,8 0,002

Медикаментозная те рапия

Диуретики 281 71,3 487 85,7 <0,001

в т.ч. петлевые

внутривенно ИАПФ/АРА 49 251 12,4 63,7 124 421 21,8 74,1 <0,001 0,001

В-адреноблокаторы Сердечные гликозиды в т.ч. внутривенно 219 79 33 55,6 20,1 8,4 361 149 102 63,6 26,2 18 0,01 0,03 <0,001

1 Ъсттштпцня п спят с декомпенсацией ХСН

ИЫУФКХСИпоМУИЛ ИМ il аиамное МЛ

ФВ.!Ж<45%

Глюкою >6,7 ммо.чь/.1

Мочевая кислот» >41Г).мм1>.иЛ1 О

1.8

1.6

1.9

1.6 -Ф—

2.0 -Ф—

—2 —

3 4

отношение шансов

Рис. 4. Факторы риска повторных госпитализаций у больных с ХСН.

продолжительной, однако, статистически значимых различий по данному показателю не выявлено. В подгруппе умерших было максимальное количество больных с тяжелой ХСН III-IV ФК - 83,3% (70), что касается оценки тяжести ХСН по стадиям -достоверных различий у больных в исследуемых подгруппах не обнаружено. ИМ в анамнезе и MA наиболее часто выявлялись у пациентов с ранними регоспитализациями - 60,9% (112) и 56,5% (104),соответственно. По сравнению с выжившими больными в группах с однократными и повторными госпитализациями умершие достоверно чаще имели сопутствующую ХПН - 27% (27, р<0,001). У больных с ранними регоспитализациями выявлено достоверное снижение уровня артериального давления по сравнению с пациентами с однократными и «неранними» повторными госпитализациями (р<0,01).

У больных с ранними регоспитализациями существенно чаще отмечалось повышение уровня креатинина >130 мкмоль/л (24,7%), 41 случай) по сравнению с пациентами, регоспитализированными в более поздние сроки после «первичной» выписки (13,3%, 34, %2=9,0, р=0,003). Повышение уровня мочевой кислоты выявлялось у 43,9% (25) больных с ранними повторными

госпитализациями и практически в 2 раза реже у больных с однократными госпитализациями (х2=8,5, р=0,004). У больных с летальными исходами чаще выявлялось повышение уровня глюкозы >6,7 мкмоль/л: в 40% (38) случаев в подгруппе умерших, в 20,4% (77) - у больных с однократными госпитализациями (%2=16,3, р<0,001) и в 25,7% (68) - у больных с «неранними» регоспитализациями (х2=7,2, р=0,007). Кроме того, у пациентов с летальными исходами выявлено достоверное снижение уровня холестерина в крови по сравнению с выжившими. Доля больных с гипохолестеринемией (<3,9 мкмоль/л) в подгруппе умерших составила 28% (21, р<0,01).

Анализ медикаментозной терапии показал, что больным с летальными исходами в стационаре реже назначались ИАПФ/АРА и Р-адреноблокаторы, однако статистически значимых различий по сравнению с выжившими пациентами в подгруппах с повторными госпитализациями не выявлено. Следует отметить, что больные в подгруппе с летальными исходами чаще выписывались из стационара с сохраняющимися проявлениями застойной сердечной недостаточности - 28% (28) больных (р<0,01), и в подавляющем большинстве случаев госпитализировались повторно в ранние сроки после выписки - 59% (59).

Результаты сравнительного анализа больных в подгруппах с однократными и повторными госпитализациями и больных с летальными исходами представлены в табл.4.

Согласно патологоанатомическим заключениям (п=73), сердечно-сосудистая летальность в стационаре составила 85% (62), в связи с прогрессированием ХСН умерли 49% (36) госпитализированных больных. У 15% (11) больных были указаны другие причины смерти. Острый ИМ выявлялся у 30% (22) больных, тромбозы и тромбоэмболические осложнения - у 21% (15), инсульт - у 15% (11), пневмония - у 37% (27) больных.

По результатам однофакторного анализа увеличение риска ранних повторных госпитализаций было ассоциировано с низкими показателями АД <100/70 мм рт.ст. (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,35-4,22), гиперурикемией (ОШ 2,6, 95% ДИ 1,54-4,44) и

гиперкреатининемией (ОШ 1,63, 95% ДИ 1,13-2,36) (рис.5). Риск госпитальной летальности был выше у больных старшего возраста >75 лет (ОШ 2,8, 95% ДИ 1,75-4,49), у больных с ранними регоспитализациями в течение 3 месяцев после выписки из

19

Сравнительная характеристика больных с однократными, «неранними» и ранними _госпитализациями и больных с летальными исходами (*р<0,01).

Признак Однократные п=394 «Неранние» повторные п=285 Ранние повторные п=184

п % п % п %

Возраст (лет) 75Г70;8П;(75) 76Г71;821;(75,9) 76Г71;81,51;(75,6)

Возраст >75 лет 209 53,1 164 57,5 103 56

Длительность «первичной* госпитализации (койко-дни) 15Г13;201;(17,9) 16Г13;221;(18,5) 16,5Г12;23,51;(18,4)

ИБ-Ш стадия ХСН Ш-1У ФК ХСН 188 47,7 147 51,6 101 | 54,9

п=337 п=257 п=175

221 65,6* 187 72,8 134 76,6

ИМ в анамнезе МА хпн 150 156 42 38,1 39.6 10.7 142 135 22 49,8* 47,4 7,7 112 104 22 60,9* 56,5* 12

САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт. ст.) 140[130;160];(146,5) 80Г80;901;(85,3) 140[125;160];(143,7) 80[80;90];(83,9) 140[120;150];(137,5) 80Г70;90];(80,3)*

Креатинин >130 мкмоль/л п=366 п=256 п=166

64 17,5 34 13,3 41 24,7*

Мочевая кислота >4 К ммоль/л п=139 п=83 п=57

32 23 23 28 25 44*

Глюкоза >6,7 ммоль/л п=377 п=265 п=172

77 20,4 68 25,7 52 30,2

Холестерин <3,9 мкмоль/л п=318 п=261 п=173

40 12,6 31 | 13,7 17 11,6

Гнг(1г|'(»|1ин при №1ст>и.тснш1

Кргаппшн >130 МЮ|и.'||>Л~1

Мочсшш квс:юг!1 >416 Л|М(кТ1>/.г1

2.4

1.6 -•-

2.6

3 4

отношение шиисоп

Рис. 5. Факторы риска ранних повторных госпитализаций.

стационара (ОШ 5,3, 95% ДИ 3,46-8,18), при наличии сопутствующей ХПН (ОШ 3,4, 95% ДИ 2,08-5,53) и у больных, выписывающихся из стационара с неполной компенсацией (ОШ 2,04, 95% ДИ 1,27-3,26). Также госпитальная летальность была ассоциирована с гипергликемией (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,902,31) и гипохолестеринемией (ОШ 2,67, 95% ДИ 1,54-4,62) (рис.6).

Старческий иочрист

Пшпирилн юоштп.ипмцня и раншн- сроки

С'«И1угсппю1Ц;1Н ХПН

! лнжспа >6.Т .MMII.ll«'.!

Холестерин <3. У:чкно.

Выписка с сохраняющимися

симптомами (('11

У

2.8

3.4

... 21

; 2."

2.0

отношение шансов

Рис.6. Факторы риска госпитальной летальности.

Таким образом, исследование показало, что прогноз больных с ХСН остается неблагоприятным: после выписки из стационара каждый шестой больной с ХСН нуждается в повторных госпитализациях в течение одного года и четверть из них госпитализируются многократно, при этом во время лечения в стационаре умирают 10% больных. Больные с повторными госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН и значительно чаще госпитализируются в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности. Пациенты с летальными исходами представлены наиболее тяжелым контингентом, они чаще имеют сопутствующую ХПН и более резистентны к лечению, чаще выписываются из больницы с сохраняющимися симптомами периферического застоя.

ВЫВОДЫ

1. У госпитализированных больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью частота повторных госпитализаций в течение одного года составила 59%, частота ранних повторных госпитализаций в течение 3-х месяцев после выписки - 43%. Госпитальная летальность составила 10,3%. Прогрессирование сердечной недостаточности явилось непосредственной причиной госпитализаций у 42% больных и было достоверно связано с увеличением риска повторных госпитализаций (ОШ 1,8).

2. С увеличением риска повторных госпитализаций у больных с ХСН достоверно ассоциированы Ш-1У функциональный класс сердечной недостаточности по ЫУНА (ОШ 1,6), наличие в анамнезе инфаркта миокарда (ОШ 1,9), мерцательная аритмия (ОШ 1,6), фракция выброса левого желудочка <45% (ОШ 2,9), гипергликемия >6,7 ммоль/л (ОШ 1,7), гиперурикемия >416 ммоль/л (ОШ 2,0).

3. Больным с повторными госпитализациями достоверно чаще назначались в стационаре диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. Для достижения компенсации сердечной недостаточности у этих больных значительно чаще применялись парентеральные петлевые диуретики и сердечные гликозиды.

4. Риск ранней повторной госпитализации достоверно ассоциирован с артериальной гипотонией <100/70 мм рт.ст. (ОШ 2,4),

22

повышением уровня креатинина >130 мкмоль/л (ОШ 1,6),

уровня мочевой кислоты >416 мкмоль/л (ОШ 2,6). 5. У больных с ранними регоспитализациями в течение 3 месяцев после выписки риск летальных исходов был наибольшим (ОШ 5,3). Риск госпитальной смерти у больных с ХСН зависит от возраста (умершие в стационаре были достоверно старше выживших в среднем на 5,2 года, ОШ 2,8) и связан с наличием сопутствующей хронической почечной недостаточности (ОШ 3,4), гипергликемией (ОШ 2,1) и гипохолестеринемией (ОШ 2,7), а также сохраняющимися симптомами периферического застоя к моменту выписки (ОШ 2,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо учитывать такие факторы как наличие в анамнезе инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, систолической дисфункции левого желудочка, артериальной гипотонии, гиперурикемии, а также госпитализация по поводу прогрессирования сердечной недостаточности. Указанные факторы повышают вероятность повторных госпитализаций, в том числе в ранние сроки после выписки из стационара.

2. При оценке прогноза у больных с ХСН такие клинические факторы как гипергликемия, гипохолестеринемия, сопутствующая почечная недостаточность и сохранение симптомов периферического застоя к моменту выписки указывают на высокий риск летальных исходов. Наличие указанных предикторов следует принимать во внимание при подборе терапии, планировании сроков выписки из стационара и последующего активного амбулаторного ведения больных с ХСН.

3. Ранняя повторная госпитализация больного с ХСН требует особого внимания врача, поскольку является прогностическим фактором наиболее высокого риска госпитальной смерти.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савина Н.М., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П. Сидоренко Б.А. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. Москва 2003:с.45.

2. Савина Н.М., Гладких A.C., Ушакова Т.Н., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Макуха С.П., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. // Сборник тезисов 11 национального конгресса «Человек и лекарство» 2004:с.326.

3. Савина Н.М., Гладких A.C., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью: клинико-гемодинамические особенности. // Материалы VI конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2005»:с.128.

4. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких A.C., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности ХСН в различных возрастных группах. // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2005 ;№ 4:с.281.

5. Савина Н.М., Гладких A.C., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с повторными госпитализациями. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Москва, 2006:с.324.

6. Савина Н.М., Гладких A.C., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинико-гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности у больных с повторными госпитализациями. // Материалы Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» 2006:с.447.

7. Гладких A.C., Савина Н.М., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостатчностью. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Москва, 2007:с.66

8. Гладких A.C., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Течение хронической сердечной недостаточности у пожилых больных при повторных госпитализациях. // Клиническая геронтология 2007;№9:с.5.

9. Гладких A.C., Савина Н.М., Байдина О.И., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью. // Материалы II Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность-2007»:с.26.

10. Гладких A.C., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Прогноз больных с ХСН: повторные госпитализации, продолжительность стационарного лечения и госпитальная смертность. // Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2008»:с.15

11. Гладких A.C., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных как критерий тяжести течения хронической сердечной недостаточности. // Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность -2008»:с.14.

12. A.C. Гладких, Н.М. Савина, С.П. Кудинова, О.И. Байдина, Б.А. Сидоренко. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения. // Кардиология 2009;№5:с.82-85.

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных осложнений патологии сердца и представляет серьезную проблему здравоохранения индустриально развитых стран мира, в том числе России, США и стран. Запада [5]. Согласно статистическим данным, это единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается [12]. По последним оценкам, в настоящее время в мире насчитывается более 20 млн. больных с ХСН'[103].

Параллельно с улучшением профилактики и ранней диагностики;, совершенствованием методов лечения* сердечно-сосудистых заболеваний- и, сердечной' недостаточности, а также с увеличением продолжительности' жизни неуклонно возрастает значение ХСН для системы здравоохранения и общества в целом, в том числе потому, что ее лечение требует огромных финансовых затрат. В развитых странах расходы, прямо связанные с ХСН, составляют 2 — 3% всего бюджета здравоохранения [4,5]. При этом большую часть в структуре затрат занимают расходы на стационарное лечение пациентов с данной патологией [95,100].

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализаций: ежегодно в стационар попадают 20 - 30% таких больных. Она также является лидирующей причиной госпитализаций среди пожилого населения развитых стран. Расходы на стационарное лечение декомпенсированных больных достигают от 2/3 до 3/4 всех расходов здравоохранения^ связанных с ХСН [29]. Почти треть госпитализированных больных с сердечной недостаточностью нуждается в повторном стационарном лечении в течение 6 — 12 месяцев. Частота ранних повторных госпитализаций таких пациентов в 6 течение 3 месяцев после выписки из стационара достигает 47%, при этом 16% больных вновь поступают в стационар в течение первого месяца [35,56,107]. Высокая потребность в повторных госпитализациях вследствие декомпенсации ХСН в значительной степени увеличивает финансовые затраты на лечение таких пациентов [13].

Таким образом, ХСН является одной из основных проблем современного здравоохранения, имеет глобальный социально-экономический характер и требует многостороннего изучения. В России проводилось сравнительно мало исследований по повторным госпитализациям больных с ХСН. Анализ имеющихся данных указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы применительно к российскому здравоохранению. Изучение повторных госпитализаций — один из возможных путей оценки течения и прогноза ХСН. Уменьшение потребности в госпитализациях является одной из важнейших целей лечения таких больных [13,15,16], поэтому представляется необходимым провести анализ факторов риска повторных госпитализаций.

Цель исследования: изучить частоту, клиническое значение и прогностические факторы повторных госпитализаций и госпитальную летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические исходы в течение одного года после выписки из стационара, причины и продолжительность госпитализаций у больных с ХСН.

2. Дать сравнительную характеристику больных с ХСН, однократно и повторно госпитализируемых в многопрофильную больницу, определить факторы риска повторных госпитализаций. 7

3. Оценить характер проводимой медикаментозной терапии больных с ХСН при однократных и повторных госпитализациях.

4. Установить клинико-инструментальные особенности ХСН у больных с ранними повторными госпитализациями, определить прогностические факторы.

5. Изучить факторы риска госпитальной летальности у больных с ХСН.

Научная новизна

В работе проанализированы клинические исходы в течение одного года наблюдения, изучена частота повторных госпитализаций, включая ранние, и госпитальная летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Впервые выявлены клинико-инструментальные особенности ХСН у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, в том числе в ранние сроки после выписки, а также пациентов, умерших в стационаре. Установлены факторы риска повторных и ранних повторных госпитализаций, а также факторы риска госпитальной смерти. В результате проведенных исследований сделан вывод о том, что повторные госпитализации больных являются показателем неблагоприятного прогноза и тяжелого течения хронической сердечной недостаточности. Впервые показано, что ранние повторные госпитализации у больных с ХСН ассоциированы с более тяжелым течением сердечной недостаточности, наличием систолической дисфункции и артериальной гипотонии и связаны с высоким риском госпитальной летальности.

Практическая значимость

В работе показано что, выявление таких неблагоприятных прогностических факторов как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, систолическая дисфункция, артериальная гипотония, хроническая почечная недостаточность, гипергликемия, гиперурикемия, 8 гипохолестеринемия, госпитализация в связи с прогрессированием ХСН и сохраняющиеся застойные проявления сердечной недостаточности к моменту выписки - позволяет оценить вероятность повторных госпитализаций и риск летальных исходов у больных с ХСН. Результаты исследования могут использоваться в клинической практике для выбора тактики ведения больных с ХСН и определения необходимости принятия мер, направленных на снижение потребности в повторных госпитализациях. Работа обращает внимание клиницистов на проблему повторных госпитализаций больных как одного из критериев неблагоприятного прогноза и тяжести течения хронической сердечной недостаточности.

выводы

1. У госпитализированных больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью частота повторных госпитализаций в течение одного года составила 59%, частота ранних повторных госпитализаций в течение 3-х месяцев после выписки - 43%. Госпитальная летальность составила 10,3%. Прогрессирование сердечной недостаточности явилось непосредственной причиной госпитализаций у 42% больных и было достоверно связано с увеличением риска повторных госпитализаций (ОШ 1,8).

2. С увеличением риска повторных госпитализаций у больных с ХСН достоверно ассоциированы III-IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (ОШ 1,6), наличие в анамнезе инфаркта миокарда (ОШ 1,9), мерцательная аритмия (ОШ 1,6), фракция выброса левого желудочка <45% (ОШ 2,9), гипергликемия >6,7 ммоль/л (ОШ 1,7), гиперурикемия >416 ммоль/л (ОШ 2,0).

3. Больным с повторными госпитализациями достоверно чаще назначались в стационаре диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Р-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. Для достижения компенсации сердечной недостаточности у этих больных значительно чаще применялись парентеральные петлевые диуретики и сердечные гликозиды.

4. Риск ранней повторной госпитализации достоверно ассоциирован с артериальной гипотонией <100/70 мм РТ ст. (ОШ 2,4), повышением уровня креатинина >130 мкмоль/л (ОШ 1,6), уровня мочевой кислоты >416 мкмоль/л (ОШ 2,6).

5. У больных с ранними регоспитализациями в течение 3 месяцев после выписки риск летальных исходов был наибольшим (ОШ 5,3). Риск госпитальной смерти у больных с ХСН зависит от возраста (умершие в

115 стационаре были достоверно старше выживших в среднем на 5,2 года, ОШ 2,8) и связан с наличием сопутствующей хронической почечной недостаточности (ОШ 3,4), гипергликемией (ОШ 2,1) и гипохолестеринемией (ОШ 2,7), а также с сохраняющимися симптомами периферического застоя к моменту выписки (ОШ 2,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо учитывать такие факторы как наличие в анамнезе инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, систолической дисфункции левого желудочка, артериальной гипотонии, гиперурикемии, а также госпитализация по поводу прогрессирования сердечной недостаточности. Указанные факторы повышают вероятность повторных госпитализаций, в том числе в ранние сроки после выписки из стационара.

2. При оценке прогноза у больных с ХСН такие клинические факторы как гипергликемия, гипохолестеринемия, сопутствующая почечная недостаточность и сохранение симптомов периферического застоя к моменту выписки указывают на высокий риск летальных исходов. Наличие указанных предикторов следует принимать во внимание при подборе терапии, планировании сроков выписки из стационара и последующего активного амбулаторного ведения больных с ХСН.

3. Ранняя повторная госпитализация больного с ХСН требует особого внимания врача, поскольку является прогностическим фактором наиболее высокого риска госпитальной смерти.