Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Частота выявления, предикторы возникновения и прогностическая оценка фибрилляции предсердий у больных инфарктом миокарда

На правах рукописи

ШЕСТЕРНЯ ПАВЕЛ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре внутренних болезней №1

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Шульман Владимир Абрамович 1

кандидат медицинских наук, доцент Головенкин Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич

Ведущая организация - Новосибирская Государственная медицинская академия

Защита состоится « У/^ 2004 года

на заседании диссертационной совета Д 208.037.01 при ГОУ ВГЮ «Красноярская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, I. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская Государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан « Р »2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент УЛЖ

Гончару к З.Н.

¿005-Ч МбЗ>

¿9Ш в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Фибрилляция предсердий (ФП) - частая аритмия, осложняющая течение инфаркта миокарда (ИМ) в 5-26% случаев (М.Я.РудаД977; Л.Т.Малая,1981; А.Л.Сыркин,1991; М.С.Кушаковский,1999;

B.П.Новиков,2000; B.S.Crenshaw а1.,1997; О.О.Реаегэеп а а!., 1999; Р.Р^ггей! в а1.,2001; Р.Уап <1е ^/егГег а!.,2003).

Данные о распространении ФП при ИМ и факторах, способствующих её возникновению, противоречивы. Исследователи практически едины во мнении, что более старший возраст и сердечная недостаточность являются независимыми предикторами возникновения ФП при ИМ (М.Я.Руда,1977; Л.Т.Малая,1981; М.ЕШаг е1 а!.,1998; Б^КаШоге й а1.,2000; ¥.Р1х2&п\ а а1.,2001; Н.'МепЬегвеп й а1.,2001; М.Мапш ее а1.,2002; R.J.Goldberg е1 а1.,2002). При этом не изучалась частота возникновения ФП в группах больных, разделенных по степени тяжести состояния. Во многих работах отмечается достоверное увеличение частоты ФП при ИМ у женщин (В.8.Сгеп$Ьа\у а а1.,1997; О.О.Реёегзеп ег а1.,1999; ¥.?1ггеП1 & а1.,2001; М.Мапш сг а1.,2002; Я.Н.Ме^а ег а1.,2002;

C.З.ВеЛоп й а1.,2003). При этом отсутствуют работы, в которых бы было показано распределение ФП по полу в различных возрастных группах больных ИМ. Мало уделено внимания таким эхокардиографическим предикторам ФП при ИМ, как размеры левого предсердия и наличие гидроперикарда. Нами не найдено работ, в которых бы изучались предикторы рецидивирующего течения ФП при ИМ.

В многочисленных исследованиях, содержатся противоречивые данные о влиянии ФП на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. Так, по некоторым из них, возникновение ФП при ИМ значительно повышало внутрибольничную летальность (О.О.Рескгэеп й а1.Д999; Н.\МепЬег§еп et а1.,2001; ег а1.,2001; К.ЮоЫЬе^ еХ

а1.,2002), по другим данным влияние ФП на госпитальную

летальность практически

S.Behar et al.,1992; J.E.Madias et al..l996; M.Marini et al..2002). Противоречивость данных о влиянии ФП на прогноз ИМ в известной мере обусловлена трудностью определения самостоятельного значения ФП в ухудшении прогноза у больных ИМ. Многие исследователи считают, что ухудшение прогноза больных ИМ с ФП связано не столько с самой аритмией, сколько с часто сопровождающей её левожелу дичковой недостаточностью (В.Н.БриккерЛ 970; Л.Т.Малая, 1981; А.Л.Сыркин,1991; S.Behar et al.,1992; <

J.b.Madias et al.,1996, M.Marini et al.,2002). В друшх. же рабошх было показано независимое предикторное значение ФП у больных ИМ (W.S.Aronow et al.,2001; O.D.Pedersen et al.,1999; H.Wienbergen et al.,2001; F.Pizzetti et al..2001). В доступной нам литературе не найдено работ, в которых бы применялся дифференцированный подход в оценке клинического значения ФП в различных группах больных ИМ, разделенных по тяжести на оснивании расчета интегральных показателей i нжес i и заболевания (прогностического индекса).

Известно, что время возникновения Ф11 от начала симптомов инфаркта миокарда оказывает влияние на течение и исходы у лих больных. Однако среди исследователей отсутствует единое мнение в этом вопросе. В ряде исследований было показано, что ФП. возникшая в первые сутки ИМ, не увеличивает легальность в стационаре, а «поздние» пароксизмы существенно ухудшают ближайший upoi но s (З.щеклик, ¡974; H.Hod et а!., 1987). А по мнению Sakata К. et а1.(1997), прогноз при ранней Ф11, развившейся в первые 24 часа ИМ, очень плохой из-за быстрого ухудшения гемодинамики. Нами не было найдено работ, в которых бы проводился более детальный анализ ucipoio периода но времени возникновения ФП от начала симптомов ИМ.

ФП - является фактором риска возникновения ишемических (громбо'эмболических) церебральных инсультов. Однако данные по частоте инсультов у больных ИМ с ФП и без неё противоречивы (B.S.Crenshaw et al..l997; M.bldar ct al.,1998; S.S.Kathore et al..2000; F.Pizzetti et al.,2001). Кроме того, во всех

этих работах анализировался только госпитальный период ИМ.

г i

-<» д.» <U,

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить частоту и предикторы

возникновения фибрилляции предсердий и ее влияние на ближайшие и отдаленные исходы у больных инфарктом миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту возникновения фибрилляции предсердий в различных группах больных острым инфарктом миокарда.

2. Определить иредикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда.

3. Определить влияние фибрилляции предсердий на ближайший (госпитальный) прогноз в разных по тяжести состояния группах больных инфарктом миокарда.

4. Изучить взаимосвязь между фибрилляцией предсердий, возникшей в госпитальный период инфаркта миокарда, и отдаленным (1, 2 года) прогнозом при этом заболевании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе впервые проведена дифференцированная оценка частоты и прогностического значения ФП при инфаркте миокарда в группах больных ИМ, разделенных по тяжести на основании расчета прогностического индекса. Впервые использован метод компьютерного нейропрограммирования для прогнозирования возникновения ФП у больных ИМ.

Впервые был выявлен наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении период ИМ (2-5 сутки), возникновение ФП в котором связано со значительным увеличением госпитальной летальности. Впервые изучена частота таких кардиоваскулярных событий, как мозговой инсульт, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия у больных ИМ с ФП в отдаленный (1 и 2 года) период после перенесенного инфаркта миокарда. Впервые разработаны предикторы рецидивирующего течения ФП у больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Определена прогностическая значимость различных клинико-электрокардиографичеких вариантов ФП в ближайший и отдаленный периоды инфаркта миокарда. Это будет способствовать выбору оптимальной тактики ведения больных ИМ с ФП, своевременному проведению профилактических мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота фибрилляции предсердий достоверно выше в наиболее тяжелой подгруппе больных (с

' прогностическим индексом Пила >17 баллов) в сравнении с подгруппами легкой и средней степени тяжести.

2. Предикторами возникновения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда являются: возраст (>70 лет), наличие в анамнезе сердечной недостаточности и сахарного диабета, сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков, наличие выпота в полости перикарда, увеличение размеров левого предсердия.

3. Возникновение фибрилляции предсердий во 2-5 сутки инфаркта миокарда связано со значительным увеличением летальности при этом заболевании. В то же время продолжительность пароксизма фибрилляции предсердий и рецидивирующий характер аритмии не оказывает существенного влияния на прогноз больных инфарктом миокарда.

4. Возникновение фибрилляции предсердий в остром периоде инфаркта миокарда приводит к значительному ухудшению прогноза в отдаленном периоде (6, 12, 24 мес.).

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Отдельные фрагменты работы были доложены на 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003), X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003 и 2004), научной конференции имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и

новые технологии» (Красноярск, 2003 и 2004), II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С.Берзона» г. Красноярска, кардиологического отделения МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи им. Н.С.Карповича» г. Красноярска.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 - в местной печати, 6 - в центральной печати.'

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 20 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 94 отечественных и 164 зарубежных источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных инфарктом миокарда. В данное исследование были включены все больные ИМ, поступавшие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской клинической больницы №20 им. И.С.Берзона в 2000-2001 гг. Всего в исследование было включено 1048 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в возрасте от 30 до 96 лет.

Из 1048 больных ИМ мужчин было 621 (59,3%), женщин - 427 (40,7%). Локализация ИМ была следующей: ИМ преимущественно передней стенки, в том числе передней, переднеперегородочный, передневерхушечный и

переднебоковой - у 545 (52,0%) больных; ИМ преимущественно

нижней стенки, в том числе нижний, нижне-боковой, нижнезадний и заднебазальный - у 468 (44,7%) пациента, циркулярный ИМ - у 20 (1,9%), ПБЛН11Г - у 15 (1,4%). Сочетанный ИМ правого и левого желудочков имел место у 91 (8,7%) больных ИМ с формированием патологического зубца Q (крупноочаговый) диагностирован у 624 (60,0%) больных; без зубца Q (нетрансмуральный, субэндокардиальный) ИМ у 424 (40,0%) больных.

В госпитальный период наблюдались следующие осложнения и исходы инфаркта миокарда: фибрилляция/трепетание предсердий у 146 (13,9%) больных, суправентрикулярная тахикардия у 13 (1,2%), желудочковая тахикардия у 26 (2,5%), фибрилляция желудочков у 41 (3,9%), полная АВ-блокада у 31 (3,0%), кардиогенный шок у 61 (5,8%), отек легких у 97 (9,3%), разрыв сердца у 26 (2,5%), перикардит у 114 (10,9%), синдром Дресслера у 16 (1,5%), тромбэндокардит у 37 (3,5%), хроническая сердечная недостаточность у 225 (21,5%), рецидив ИМ у 83 (7,9%), постинфарктная стенокардия у 173 (16,5%), соматогенный психоз у 31 (2,9%), развитие аневризмы у 138 (13,2%), мозговые инсульты у 6 (0,6%), летальный исход у 128 (12,2%).

Методы исследования. Всем больным в первые 3 суток осуществлялось наблюдение за ритмом сердца кардиомониторами «Agilent». Ферментная диагностика острого ИМ осуществлялась на основании определения в плазме крови активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонина Т. В подострой стадии заболевания проводились эхокардиография (Эхо-КГ) аппаратом ACUSON 128 ХР/4, нагрузочные тесты на стресс-системе SCHILLER ERGOMETER СН-6340, либо на тредмиле SIEMENS TREDMILL Т 600, при необходимости проводилась чреспищеводная стимуляция предсердий.

Для изучения отдаленных исходов ИМ больные наблюдались нами в течение двух лет после выписки из стационара.

Всем больным в ОРИТ вычислялся прогностический индекс Пила (Peel et al., 1962).

По результатам вычисления прогностического индекса Пила (ПИ) все больные разделялись на три группы: в первую группу (легкой степени тяжести) включались больные с ПИ равном 1-8 баллов; вторую группу (средней степени тяжести) составили больные с ПИ равном 9-16 баллов; в третьей, наиболее тяжелой группе, были больные с ПИ>17 баллов.

Использование метода нейронных сетей. Для выявления предикторов возникновения ФП нами была использована методика обучения компьютерных нейронных сетей (А.Н.Горбань, 1990, 1996). Использовалась компьютерная программа-нейроимитатор «МиШЫеигоп», разработанная сотрудниками Института Вычислительного Моделирования СО РАН (А.Н.Горбань, 1990, Д.А.Россиев, 1996).

Статистические методы исследования. Нами использовался стандартный набор общепринятых статистических процедур, включая оценку параметров распределения количественных показателей (среднее значение дисперсии, стандартные ошибки средних). В случае необходимости парных сравнений использовали Т-критерий Фишера-Стыодента (В.Ю.Урбах,1975; С.Гланц,1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий выявлена нами у 184 из 1048 (17,5%) больных ИМ. У 38 (3,6%) из них инфаркт миокарда развился на фоне хронической ФП (ХФП), у 146 (13,9%) течение заболевания осложнилось пароксизмами фибрилляции/ трепетания предсердий (ПФП).

Нами выявлено значительное увеличение частоты ПФП у более старших возрастных группах больных. Так. в первой возрастной группе (30-49 лет) ПФП зарегистрированы у 10 из 141 (7,1%) больных, во второй возрастной группе (50-69 лет) - у 68 из 540 (12,6%) больных, а в третьей группе (возраст пациентов 70 лет и старше) - у 68 из 367 (18,5%) больных (р1;з<0,01; р2,з<0,05). Частота ХФП также увеличивалась с возрастом: в группе больных 30-49 лет ХФП была у 1 из 141 (0,7%) больного, среди больных 50-69 лет встречалась у 12 из 540 (2,2%), и среди пациентов 70 лет и старше у 25 из 367 (6,8%); риз<0,01; р2,3<0,001.

Хроническая ФП достоверно чаще (р<0,05) встречалась у

женщин у 23 из 427 (5,4%) в сравнении с мужчинами: у 15 из 621 (2,4%). Преобладание женского пола было отмечено и в отношении пароксизмальной формы ФП, но разница была не достоверной - у женщин: у 67 из 427 (15,7%), у мужчин: у 79 из 621 (12,7%). При изучении частоты ПФП в различных возрастных группах не было выявлено достоверного преобладания частоты этого нарушения ритма у женщин ни в одной из возрастных групп. Более того, у наиболее молодых пациентов (возрастная группа 30-49 лет) все случаи ПФП были у больных мужского пола (табл. 1).

Таблица 1

Частота пароксизмов ФП в различных возрастных группах больных ИМ

Возрастные группы мужчины (%) женщины (%) Р

всего абс(%) всего абс(%)

30-49 лет 119 10(8,4%) 22 0(0,0%) *

50-69 лет 366 44(12,0%) 174 24(13,8%) *

70 лет и старше 136 25(18,4%) 231 43(18,6%) *

* - р>0,05

Нами не выявлено достоверных различий в частоте ПФП в зависимости от локализации некроза в миокарде. Среди больных с передней локализацией ИМ течение заболевания осложнилось ПФП у 67 из 545 (12,3%) больных, в случае преимущественно нижней локализации ИМ ПФП зарегистрированы у 74 из 468 (15,8%) больных. Данное нарушение ритма отмечено у 3 из 20 (15,0%) больных с циркулярным ИМ и у 2 из 15 (13,3%) больных с ПБЛНПГ. Нами было выявлено значительное увеличение частоты ПФП в случаях сочетанного инфарцирования правого и левого желудочков. Данная аритмия отмечена у 21 из 91 (23,1%) больного с сочетанным поражением обоих желудочков, что достоверно чаще, чем при изолированных ИМ левого желудочка любой локализации (р<0,01).

Отсутствовала взаимосвязь между глубиной ИМ и частотой ПФП, осложнявших течение ИМ. У больных ИМ с зубцом О ПФП наблюдались у 99 из 624 (15,8%), при отсутствии зубца О - у 47 из 424 (11%) больных. Хроническая ФП

предшествовала Q-ИМ у 18 из 624 (2,9%) и ИМ без зубца Q у 20 из 424 (4,7%) больных. Различия статистически не достоверны.

Тромболитическая терапия не оказывала существенного влияния на уменьшение количества пароксизмов ФП. Частота возникновения ПФП у больных, получавших тромболитическую терапию, составила 12,9% (41 из 319), не получавших тромболитическую терапию - 14,4% (105 из 729), различия статистически не достоверны. По частоте проведения тромболизиса группы больных ИМ, осложненным ПФП и больных ИМ без ФП достоверно не различались (28,1% и 31,5%, соответственно).

В работе изучалось влияние предшествующей соматической патологии на возникновение ПФП у больных ИМ. Выявлено достоверное преобладание сердечной недостаточности и сахарного диабета в анамнезе у больных с ПФП, в то время как предшествующие ИМ, стенокардия, гипертоническая болезнь, обструктивные болезни легких не имели прогностического значения в отношении появления данной аритмии при ИМ. Больные ИМ с ХФП достоверно чаще в анамнезе имели гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность и сахарный диабет (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных инфарктом миокарда

с ПФП, ХФП и без ФП

Соматическая патология Больные с ПФП абс. (%) п=146 Больные с ХФП абс. (%) п=38 Больные без ФП абс. (%) п=864 Р

ИМ в анамнезе 55 (36,8%) 13 (30,6%) 281 (32,0%) *

Стенокардия 102 (68,6%) 28 (68.8%) 550 (63,5%) *

Гипертоническая болезнь 117(80,1%) 37(97,4%) 689 (79,7%) Р2,3<0,01

Сердечная недостаточность 66 (45,2%) 27(71,1%) 153 (17.7%) Р] з<0,001 Р2.3<0,001

Сахарный диабет 25 (17,1%) 8(21,1%) 83 (9,6%) Pi.3<0,05; Р2.з<0,05

ХОБЛ 5 (3,4%) 1 (2,6%) 19 (2,2%) *

* - р>0,05

Больные каждой из групп были разделены на 3 подгруппы в зависимости от величины прогностического индекса Пила (ПИ). Частота возникновения ПФП была достоверно выше в наиболее тяжелой подгруппе С с прогностическим индексом >17 баллов в сравнении с подгруппами А и В, где частота ПФП была практически одинаковой. В подгруппе легкой степени тяжести ПФП осложняли течение ИМ у 31 из 276 (11,2%) больных, в подгруппе средней степени тяжести - у 62 из 523 (11,9%) больных, в наиболее тяжелой подгруппе больных - у 53 из 245 (21,6%) больных.

Выявление выпота в перикарде по данным Эхо-КГ достоверно ассоциировалось с увеличением частоты ПФП у больных ИМ. Так, гидроперикард обнаружен у 47 из 864 (5,4%) больных без ФП и у 15 из 146 (10,3%) больных с ПФП (р<0,05), при этом выпот в полости перикарда у больных ИМ с ХФП диагностирован у 3 из38 (7,9%) больных (р>0,05).

Размеры левого предсердия (ЛП) также оказывали влияние на возникновение ПФП у больных ИМ, так, средний передне-задний размер ЛП у больных без ФП был равен 3,635±0,018, в то время как у больных с ПФП - 3,857±0,054 (р<0,001). При этом наибольшие размеры ЛП были у больных ИМ с ХФП - 4,619±0Д76, что достоверно больше, чем у больных с ПФП и больных без ФП (р<0,001).

Учитывая то обстоятельство, что у части больных в течение госпитального периода ПФП были зарегистрированы неоднократно, нами была предпринята попытка выявить предикторы рецидивирующего течения аритмии. ПФП рецидивировали в стационаре у 30 из 146 (20,5%) больных. В результате проведенного анализа у больных с рецидивирующей ПФП выявлено достоверное преобладание повторных ИМ и СН в анамнезе в сравнении с больными с однократным ПФП. При этом, не выявлено различий между группами по наличию другой соматической патологии, а также глубине и локализации ИМ. Интересно, что гидроперикард обнаружен у 6 из 30 (20%) больных с рецидивирующими ПФП, что достоверно (р<0,05) превышает частоту выявления выпота в перикарде среди

больных с однократным ПФП, выявленных у 9 из 116 (7,8%) больных. При этом по частоте гидроперикарда больные с однократным ПФП достоверно не отличались от больных ИМ без ФП (5,4%) и больных с ХФП (7,9%). Сравнительная характеристика больных ИМ с рецидивирующим течением ПФП и больных имевших однократный пароксизм аритмии приведена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика больных по характеру течения ПФП

Рецидивирую щие ПФП абс. (%) п=30 Однократный ПФП абс. (%) п=116 Достоверность различий, (р)

ИМ в анамнезе 16(53,3%) 39 (33,6%) р<0,05

Гипертоническая болезнь 24 (80,0%) 93 (80,2%) *

Сердечная недостаточность 25 (83,3%) 41 (35,3%) р<0,01

Сахарный диабет 8 (26,7%) 17(14,7%) *

С>-инфаркт миокарда 22 (73,3%) 77 (66,4%) *

Передний ИМ 14 (46,7%) 53 (45,7%) *

Нижний ИМ 16(53,3%) 58 (50,0%)

ИМ ПЖ и ЛЖ 3 (10,0%) 18(15,5%) *

Гидроперикард • 6(20,0%) 9 (7,8%) р<0,05

* - р>0,05

Таким образом, нами выявлены предикторы возникновения ПФП у больных инфарктом миокарда:

- возраст > 70 лет,

- сочетанный ИМ правого и левого желудочков,

- гидроперикард,

- увеличение размеров левого предсердия,

- наличие в анамнезе сердечной недостаточности,

- наличие в анамнезе сахарного диабета, Полученные данные позволяют нам считать наличие

предшествующего ИМ, наличие сердечной недостаточности при поступлении и выпотной перикардит предикторами

рецидивирующего течения ПФП при инфаркте миокарда.

Нами было проведено сравнение данных, полученных статистическим методом, с результатами нейросетевого анализа. В доступной нам литературе мы не нашли публикаций, в которых бы приводились подобные исследования. С помощью программы "МиМ№игоп", созданной сотрудниками Института Вычислительного Моделирования СО РАН (г.Красноярск) под руководством профессора А.Н.Горбаня, нами произведен подсчет значимости входных параметров при прогнозировании возникновения ПФП. Значимость каждого параметра, выражалась в относительных единицах, показывающих насколько важен был каждый из них при отнесении пациентов к тому или иному классу (табл. 4).

Самым значимым параметром при прогнозировании ПФП явился возраст (0,389). Следующие по значимости три входных параметра: кардиогенный шок (0,388), наличие хронической СН в анамнезе (0,369), индекс Пила>17 баллов (0,372). Нами проведен дискретный анализ предикторной роли индекса Пила (ПИ). Как оказалось, высокая прогностическая значимость индекса Пила (0,366) в отношении появления ПФП обусловлена ПИ >17 баллов (0,372). В то время как, меньшие значения ПИ практически не имели предсказующего значения: ПИ 1-8 баллов (0,238) на двадцатом и ПИ 9-16 баллов (0,225) на двадцать втором месте.

На пятом месте - сочетанный ИМ правого и левого желудочков (0,367). Достаточно высокие места заняли желудочковая (шестое место - 0,366) и суправентрикулярная (десятое место - 0,321) экстрасистолия зарегистрированные при поступлении.

При изучении предикторной роли наличия сопутствующей соматической патологии в анамнезе получены следующие результаты: сахарный диабет (0,361), ХОБЛ (0,311), гипертоническая болезнь (0,249), перенесенный инфаркт миокарда (0,244), стенокардия (0,223), мозговой инсульт в анамнезе (0,170), наличие тиреотоксикоза (0,165).

Нами получены данные о значительно меньшей роли женского пола в сравнении с возрастом в возникновении ПФП, который оказался лишь на двенадцатом месте (0,309).

Последующие по значимости входные параметры -возникновение отека легких (0,301), увеличение размеров левого предсердия (0,298), наличие АВ-блокады (0,297) и СА-блокады (0,248) при поступлении.

Таблица 4

Наиболее значимые входные параметры при прогнозировании возникновения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда (в порядке убывания значимости)

№ Входной параметр Значимость в относительных единицах

1 Возраст 0,389

2 Индекс Пила>17 баллов 0,372

3 СН в анамнезе 0,369

4 ИМ правого и левого желудочков 0,367

5 Сахарный диабет в анамнезе 0,361

6 Гидроперикард 0,354

7 Увеличение размеров ЛП 0,298

Таким образом, нами в целом была выполнена поставленная задача - сравнить данные статистического анализа и метода нейронных сетей. Продемонстрирована определенная корреляция между результатами, полученными этими методиками. Нам ' удалось определить относительные коэффициенты каждого из предвестников возникновения ПФП у больных ИМ.

Нами проведен анализ течения и исходов острого инфаркта миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий (табл. 5). Летальность в госпитальный период была значительно выше среди больных ИМ как с ХФП (летальный исход зарегистрирован у 11 из 38 (28,9%) больных этой группы), так и ПФП (умерло 24 из 146 (16,4%) больных), в сравнении с больными, не имевшими данной аритмии, летальность у которых была равна 10,8% (умерло 93 из 864 больных). Группы также достоверно различались по наличию острой СН III и IV Киллип-класса и хронической СН. Так, отек легких осложнял

течение ИМ у 9 из 38 (23,7%) больных с ХФП, у 20 из 146 (13,7%) больных с ПФП и 68 из 864 (7,9%) пациентов, не имевших ФП. Частота кардиогенного шока в группе больных ИМ с ХФП составила 21,1% (8 из 38 больных), при ПФП кардиогенный шок зарегистрирован у 11 из 146 (7,5%) больных, а в группе без ФП - у 42 из 864 (4,9%) больных. Хроническая СН выявлялась значительно чаще у больных ИМ с ХФП (34 из 38 (89,5%) больных) и ПФП (104 из 146 (64,4%) больных), в сравнении с больными без ФП (333 из 864 (38,5%) больных).

Таблица 5

Осложнения и исходы больных инфарктом миокарда с фибрилляцией предсердий и без данной аригмии

Осложнения и исходы Больные с ХФП абс. (%) п=38 Больные с ПФП абс. (%) п=146 Больные без ФП абс. (%) п=864 Достоверность различий, (р)

Летальность 11(28,9%) 24(16,4%) 93(10.8%) Р| з<0,001 Р2.3<0,05

Кардиогенный шок 8(21,1%) 11(7,5%) 42(4.9%) Р).:,<0,001

Отек легких 9(23,7%) 20(13,7%) 68(7,9%) Р, з<0,001 Р2.з<0,05

Наличие СН в стационаре 34 (89,5%) 104 (64,4%) 333 (38,5%) Ри<0,01 Р| з<0,001 Р2'3<0,001

Таким образом, нами выявлено значительное ухудшение госпитального прогноза у больных ИМ, возникшем на фоне ХФП и больных, у которых течение ИМ осложнилось развитием ПФП, в сравнении с больными без ФП. Для изучения прогностической значимости самой ФП проведено сравнение исходов ИМ с этой аритмией и без неё в подгруппах с одинаковой величиной прогностического индекса Пила (табл.6). ФП не оказывала существенного влияния на летальность стационаре в одинаковых по степени тяжести на основании

расчета ПИ подгруппах больных. В подгруппе А (ПИ 1-8 баллов) за период госпитализации умерло 3 из 243 (1,2%) больных ИМ без ФП, среди больных с ХФП и больных с ПФП летальных исходов не было (р>0,05). В подгруппе средней степени тяжести (ПИ 9-16 баллов) госпитальная летальность была сопоставимой между больными без ФП (умерло 26 из 445 (5,8%) больных) и больными с ПФП (летальный исход у 4 из 62 (6,5%) больных). В наиболее тяжелой подгруппе С (ПИ>17) также не было достоверной разницы в госпитальной летальности между больными без ФП (62 из 172 (36,1%) больных) и больными с ПФП (20 из 53 (37,7%) больных). Все смертельные исходы у больных с ХФП были в третьей группе, летальность в которой была значительно выше (55,0%), но различия были не достоверными.

Таблица 6

Летальность в стационаре у больных инфарктом миокарда с ХФП, ПФП и без ФП в различных группах тяжести

Подгруппы больных Больные с ХФП п=38 Больные с ПФП п=146 Больные безФП п=860 Р

Всего абс. (%) Всего абс. (%) Всегс абс. (%)

А (ПИ 1-8 баллов) 2 0(0,0%) 31 0(0,0%) 243 3(1,2%) *

В (ПИ 916 баллов) 16 0(0,0%) 62 4(6,5%) 445 26(5,8%) *

С (ПИ>17 баллов) 20 11(55,0%) 53 20(37,7% 172 62(36,1%) *

* - р>0,05

Нами проведено исследование летальности в зависимости от времени возникновения ПФП. Больные с ПФП были разделены на три группы: в первую группу объединены больные с ПФП, возникшими на догоспитальном этапе, при поступлении и в течение первых суток пребывания в стационаре (98 больных); вторую группу составили 35 пациентов с ПФП, развившимися в течение 2-5 суток; в третьей группе было 13 больных ИМ с ПФП с 6 суток до выписки. Группы достоверно

не различались по полу, возрасту, глубине и локализации ИМ и, что крайне важно, по среднему ПИ. Так средний ПИ в первой группе был равен 14,12±0,422, во второй группе - 15,77±0,357, в третьей - 14,31 ±0,412. Летальный исход наступил у 12 из 98 (12,2%) больных первой группы и 12 из 35 (34,3%) больных второй группы, в третьей группе все больные были выписаны из стационара (табл. 7). Практический интерес представляет анализ причин смерти больных в зависимости от времени возникновения ПФП. Так, из 12 смертельных исходов больных первой группы в 4 случаях причиной смерти был разрыв сердца (33.3%), в 4 - кардиогенный шок (33,3%), в 2 - отек легких (16,7%), в 1 - фибрилляция желудочков (8,3%), в 1 - застойная СН (8,3%). В структуре летальности больных второй группы отмечено значительное преобладание застойной СН (у 10 из 12 (83,3%) больных), по 1 случаю кардиогенного шока (8,3%) и фибрилляции желудочков (8,3%). Таким образом, выявлен наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении период: появление ПФП во 2-5 сутки ИМ значительно увеличивает летальность в стационаре, причем умирают эти больные в основном от прогрессирующей СН. В то же время, летальность у больных ИМ с «ранними» ПФП достоверно не отличалась от больных без ФП (12,2% против 10,8%, р>0,05).

Таблица 7

Госпитальная летальность в зависимости от _времени возникновения ПФП _

№ Время возникновения ПФП всего Летальность в стационаре Достоверность различий, (р)

абс. %

1 В течение 1 суток 98 12 12,2% Р12<0,01 Рз,2<0,05 Р42<0,001

2 В течение 2-5 суток 35 12 34,3%

3 С 6 суток до выписки 13 0 0,0%

4 Больные без ФП 864 93 10,8%

У 113 из 146 (77,4%) больных для восстановления ритма потребовалось менее 24 часов, у 17 (11,6%) больных продолжительность ПФП составила более суток, у 16 (11,0%) больных была хронизация ПФП. По данным анализа

продолжительность ПФП не оказывала существенного влияния на госпитальную летальность, которая составила 16,7% при длительности пароксизма менее 24 часов и 15,4% при затянувшихся нарушениях ритма.

Из 146 больных ИМ, осложненным ПФП у 30 (20,5%) мы наблюдали более одного пароксизма за период госпитализации. Нам показалось не безынтересным изучить прогностическую значимость рецидивирующих ПФП. В результате нами не обнаружено ухудшения течения ИМ у данных больных. Более того, больные с неоднократными ПФП имели несколько меньшую летальность в стационаре в сравнении с больными с однократным' пароксизмом аритмии (13,3% против 17,2%).

Для изучения влияния фибрилляции предсердий на отдаленные исходы у больных ИМ нами был собран отдаленный прогноз у 789 из 920 (85,7%) выписанных из стационара пациентов. Отдаленный прогноз выявлен у 25 из 27 (92,6%) пациентов с ХФП; у 109 из 122 (89,4%) больных с ПФП; у 655 из 771 (85,0%%) больных ИМ без данной аритмии. Период наблюдения в группе больных ИМ с хронической ФП составил от 17 до 32 месяцев (в среднем 22,4 мес.), в группе больных с пароксизмами ФП/ТП от 13 до 41 месяца (в среднем 22,6 мес.), у пациентов без ФП период наблюдения составил от 6 до 53 месяцев (в среднем 20,3 мес.).

При анализе данных нами получено достоверное увеличение летальности у больных ИМ с ПФП в сравнении с больными без данного нарушения ритма через 6, 12, 24 месяца. Через полгода от начала ИМ летальность в группе больных с ПФП составила 26,0% (умерло 38 из 146 больных), в группе больных без ФП - 20,4% (смертельный исход у 176 из 864 больных), р<0,001. Через год после ИМ разница в летальности становится более значительной: среди больных с ПФП зарегистрировано 49 из 146 (33,6%) летальных исходов, среди больных без ФП - 211 из 864 (24,4%), р<0,001. А в течение двухлетнего периода наблюдения умерло 58 из 146 (39,7%) больных с ПФП и 255 из 864 (29,5%) больных без ФП, р<0,001.

Летальность среди больных ИМ с ХФП была также

достоверно выше в сравнении с больными без данного нарушения ритма. В течение первых 6 месяцев после инфаркта миокарда умерло 16 из 38 (42,1 %) больных, в течение 1 года - 18 из 38 (47,4%), а через 2 года - уже более половины больных 22 из 38 (57,9%) больных (рис. 1).

* р1,3<0,001 ** р 1,2<0,001

1-1--г

стац. 6 мес, 12мес. 24 мес. Период наблюдения

Рис.1. Летальность больных ИМ с ФП и без ФП в течение 24 месяцев.

В течение двухлетнего периода наблюдения (через 6, 12, 24 месяца) у всех больных были отслежены такие сердечнососудистые катастрофы, как повторные ИМ, случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, церебральные инсульты. Нами не было получено достоверных различий в частоте случаев госпитализации по поводу нестабильной стенокардии между группами больных с ПФП, ХФП и без ФП ни в одном из выделенных временных периодов.

В группе больных с ПФП частота повторных ИМ через 6 месяцев от начала заболевания составила 17,1 % и преобладала над частотой повторных ИМ в группе больных без ФП - 11,8% (р<0,1). Различия становятся достоверными через 12 месяцев (21,9% против 14,1%, р<0,001) и через 24 месяца (27,4% против 15,9%, р<0,001).

Количество повторных ИМ в группе больных с ХФП и группе

больных без ФП достоверно не различались ни в одном из выделенных временных периодов (рис.2).

30

25

н о га т

27,4**

** р1,2<0,001

........у^Г .. . НЛ^^^е*

/ 11,15,8

—•—(1) без ФП —(2) ПФП -»-(3) ХФП

стац. бмес. 12мес. 24мес. Период наблюдения

Рис.2. Частота повторных инфарктов у больных ИМ с ФП и без ФП в течение 24 месяцев.

Через 6 месяцев наблюдения количество церебральных инсультов было значительно выше в группе больных с ХФП (7,9%) в сравнении с больными-с ПФП (1,4%; р<0,05) и больными без ФП (1,5%; р<0,01). Через 12 месяцев частота острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ХФП составила 13,2%, в то время как у больных с ПФП равнялась 4,1% (р<0,05), а больных без данной аритмии 2,1% (р<0,001). Группы больных с ПФП и без ФП между собой достоверно не различались в течение 1 года наблюдения. Через 24 месяца мы уже не наблюдали достоверных различий в частоте церебральных инсультов между группами больных с ХФП (15,8%) и ПФП (6,2%), р>0,05. При этом у больных без ФП частота мозговых инсультов через 2 года наблюдения составила 2,9% и была достоверно ниже, чем у больных с ХФП и ПФП (рис. 3).

15,8* * р1,3<0,001 ** р1,2<0,05 *** р2,3<0,05

■ '"(1) без ФП —*—(2) ПФП —(3) ХФП 1

/ 6,2"

стац. „ 6 мес. _ 12 мес. 24 мес.

Период наблюдения

Рис.3.Частота церебральных инсультов у больных инфарктом миокарда с ФП и без ФП в течение 24 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Частота фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда составила 13,9%. Частота фибрилляции предсердий была достоверно выше (21,6%) в наиболее тяжелой подгруппе больных (с прогностическим индексом Пила >17 баллов) в сравнении с подгруппами легкой и средней степени тяжести, где частота фибрилляции предсердий была 11,2% и 11,9%, соответственно.

2. Предикторами возникновения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда являются возраст (>70 лет), наличие в анамнезе сердечной недостаточности и сахарного диабета, сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков, наличие выпота в полости перикарда, увеличение размеров левого предсердия. В то же время, не выявлено влияние пола на частоту возникновения данной аритмии.

Предикторами рецидивирующего течения фибрилляции предсердий у больных инфарктом миокарда являются наличие в анамнезе сердечной недостаточности, перенесенный ранее инфаркт миокарда, гидроперикард.

Продолжительность пароксизма фибрилляции предсердий и рецидивирующее течение фибрилляции предсердий не оказывают существенного влияния на госпитальный прогноз у больных инфарктом миокарда. При этом, время возникновения фибрилляции предсердий от начала симптомов инфаркта миокарда влияет на ближайший прогноз. Так, возникновение фибрилляции предсердий во 2-5 сутки инфаркта миокарда связано с достоверным увеличением летальности в госпитальный период.

У больных перенесших инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий, в отдаленный период наблюдения (6, 12, 24 месяца) достоверно возрастает летальность, количество повторных инфарктов миокарда, мозговых инсультов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возникновение фибрилляции предсердий у больных инфарктом миокарда на 2-5 сутки заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе с высокой вероятностью- развития сердечной недостаточности и летального исхода и в связи с этим требуется интенсивное наблюдение за этими больными с назначением терапии, направленной на профилактику и лечение сердечной недостаточности. Больные, перенесшие инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий, представляют группу повышенного риска в отношении возникновения повторного инфаркта миокарда и церебрального инсульта, в связи с чем эта группа пациентов требует более тщательного контроля сердечного ритма (включая холтеровское мониторирование ЭКГ) с назначением непрямых антикоагулянтов при выявлении рецидивов фибрилляции предсердий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Использование математических методов для прогнозирования в кардиологии / С. Е. Головенкин, А. Н. Горбань, Д. А. Россиев и др. // Информатика и системы управления. Вып. 7: Межвуз. сб. науч. тр. / Красноярск: ГУ НИИ информатики и процессов управления, 2002,- С. 320325.

Определение оптимальных нейросетевых параметров при прогнозировании одного из нарушений ритма у больных инфарктом миокарда / С. Е. Головенкин, А. Н. Горбань, А. А. Россиев и др. // Информатика и системы управления. Вып. 7: Межвуз. сб. науч. тр. / Красноярск: ГУ НИИ информатики и процессов управления, 2002.- С. 327-332. Прогнозирование некоторых осложнений инфаркта миокарда с использованием математических методов / С. Е. Головенкин, А. А. Россиев, И. Г. Шупикова и др. // Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции имени академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2003» - Красноярск, 2003, С.29-35. Прогнозирование возникновения фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков у больных инфарктом миокарда с использованием компьютерных нейронных сетей / С. Е. Головенкин, В. В. Радионов, И. Г. Волгина и др.// Кардиология 2003. Материалы 5-го Российского научного форума. - Москва, 21-24 января 2003г. - С.45-46. Прогнозирование летального исхода у больных инфарктом миокарда с использованием компьютерных нейронных сетей / С. Е. Головенкин, В. В. Радионов, И. Г. Волгина и др. // Кардиология 2003. Материалы 5-го Российского научного форума. - Москва, 21-24 января 2003г. - С.46-47. Сравнение частоты возникновения реперфузионных нарушений ритма и проводимости после тромболитической терапии актилизе (тап альтеплазе) и стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда / В. В. Радионов, С. Е. Головенкин, Г. И. Нечипоренко и др. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - Москва, 7-11 апреля 2003г. - С. 326-327. Сравнение эффективности двух режимов введения актилизе (таи альтеплазе) у больных острым инфарктом миокарда / В. В. Радионов, С. Е. Головенкин, Г. И. Нечипоренко и др // X

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - Москва, 7-11 апреля 2003г. - С. 327.

8. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда, стратифицированных по коронарному прогностическому индексу Пила. / В. В. Радионов, С. Е. Головенкин, П. А. Шестерня и др. //Сибирский медицинский журнал, 2003, № 1-2, стр. 157-158.

9. Оценка сравнительной эффективности тромболитической терапии актилизе и стрептокиназы у больных острым инфарктом миокарда / В. В. Радионов, С. Е. Головенкин. П. А. Шестерня и др. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - Москва, 19-23 апреля 2004г.-С. 313.

10. Отдаленный прогноз у пациентов инфарктом миокарда с фибрилляцией предсердий / С. Е. Головенкин, П. А. Шестерня, В. В. Радионов и др. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - Москва, 19-23 апреля 2004г. - С. 512.

11. Прогностическая оценка фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда / В. А. Шульман, П. А. Шестерня, В. В. Радионов и др. // Материалы Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (обзоры, статьи, лекции и тезисы докладов) - Красноярск, 17-19 мая 2004г.-с. 66-73.

12. Шестерня. П. А. Предикторы фибрилляции/трепетания предсердий у больных острым инфарктом миокарда/ П. А. Шестерня Н Материалы Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (обзоры, статьи, лекции и тезисы докладов) - Красноярск. 17-19 мая 2004г. - С. 250-252.

13. Головенкин, С. Е. Предикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда / С. Е. Головенкин, П. А. Шестерня, В. А. Шульман // «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004»: Сборник научных статей, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова, - Красноярск, 2004. - с.53-59.

14. Шестерня, П. А Влияние времени возникновения фибрилляции предсердий на госпитальный прогноз у больных острым инфарктом миокарда / П. А. Шестерня, С. Е. Головенкин, В. А. Шульман // «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004»: Сборник научных статей, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова, - Красноярск, 2004. - с.311-316.

Список сокращений:

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада, ИМ - инфаркт миокарда, КФК - креатинфосфокиназа, ЛП - левое предсердие,

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы,

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии,

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса,

ПИ - прогностический индекс Пила,

ПФП - пароксизм фибрилляции предсердий,

СА-блокада - синоатриальная блокада,

СН - сердечная недостаточность,

ФП - фибрилляция предсердий,

ХФП - хроническая фибрилляция предсердий.

Автореферат. Подписано в печать 05.10.2004 г. Формат 297 X 210. Бумага № 1. Отпечатано на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ 312. Типография ЧП Горобец. 660041, г. Красноярск, ул. 1-я Хабаровская, 3.

#190 90

PH Б Русский фонд

2005-4 16763