Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика медикаментозной терапии и клинических проявлений у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью за 16-летний период

На правах рукописи

094609675

АЛЕКСАНДРОВА Алла Юрьевна

ДИНАМИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЗА 16-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД (1988 г. - 2004 г.)

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 ^ л

1 6 СЕН 2010

004609675

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Людмила Алексеевна

Защита диссертации состоится 20 сентября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан «<МЛ> августа 2010 года.

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии

им. А.Л.Мясникова

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий

Ученый секретарь диссертационного со! доктор медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

ГБ гипертоническая болезнь

ДАД диастолическое артериальное давление

жэ желудочковая экстрасистолия

зслж задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

кмп кардиомиопатии

кдо конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

КСО конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

лж левый желудочек

МА мерцательная аритмия

мжп межжелудочковая перегородка

пике постинфарктный кардиосклероз

РПС ревматические пороки сердца

САД систолическое артериальное давление

СН стенокардия напряжения

сд сахарный диабет

ФВ фракция выброса

хен хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) обусловлена большой

распространенностью этого синдрома, неуклонным ростом заболеваемости, высокой частотой госпитализаций по поводу его прогрессирования и плохим прогнозом. Частота госпитализаций больных с ХСН за последнюю четверть века возросла в 3 раза (США, 2003 г.). В Европе в 2003 г. причиной госпитализации в кардиологические отделения каждого второго больного была декомпенсация ХСН (1,О.С1е1апс1, K.Swedberg, Б.РоИаЛ, 2003 г.). По данным российских эпидемиологических исследований одногодичная смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 26-29%. Лечение ХСН сопровождается высокими экономическими затратами, составляющими до 2-3% всего бюджета здравоохранения, большая часть которых приходится на стационарный этап лечения. За более чем вековую историю изучения ХСН, изменились этиология, представления о патогенезе, клинические проявления и подходы к лечению этого состояния. Изменилась структура этиологических факторов ХСН: ревматические пороки сердца, занимавшие ведущее место среди причин ХСН в прошлом веке, в начале нынешнего встречаются реже других, а на первое место вышли артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и их комбинация. В медикаментозной терапии ХСН произошли существенные изменения. Тактика стимулирования сократимости миокарда сердечными гликозидами уступила место сначала разгрузке кровеносного русла периферическими вазодилататорами и диуретиками, а потом модулированию гемодинамических и нейрогуморальных реакций сердца ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами адренорецепторов и антагонистами альдостерона. Целый ряд многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований наметил пути современной медикаментозной терапии больных с ХСН на основе нейрогуморальных модуляторов, которые способны улучшать качество жизни и прогноз больных. Однако наблюдается отставание практического

здравоохранения в реализации научных рекомендаций по лечению больных с ХСН. Поэтому несомненный интерес представляет изучение реальной картины использования современных медикаментозных средств в лечении больных с ХСН, а также получение ответа на вопрос, как это отражается на клинических проявлениях, течении и исходах этого заболевания. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения больных с ХСН недостаточно, а их данные разноречивы. Это и определило цель нашей работы.

Цель исследования: изучить клинические особенности течения и характер медикаментозной терапии у больных с ХСН и дать сравнительную оценку данных за 16-летний период (1988 и 2004 гг.).

Задачи исследования

1. Изучить основные причины развития ХСН и возраст госпитализированных больных в 1988 и 2004 гг.

2. Оценить динамику клинической выраженности ХСН, частоту выявления и характер отечного синдрома и его прогностическую значимость.

3. Сравнить инструментальные и лабораторные показатели у больных с ХСН за 16-летний период.

4. Проследить изменения характера медикаментозной терапии сравниваемых групп больных с ХСН.

5. Установить динамику частоты, продолжительности, причин госпитализаций и госпитальной летальности больных с ХСН за 16-летний период.

Научная новизна

В работе показано, что возраст госпитализированных больных с ХСН за 16-летний период достоверно вырос в среднем на 1,2 года, значимо увеличилась доля больных старческого возраста, что свидетельствует об улучшении выживаемости таких пациентов.

Установлено изменение факторов риска и структуры заболеваний, приводящих к развитию ХСН, при этом отмечено значимое увеличение частоты гипертонической болезни (ГБ), стенокардии напряжения (СН), мерцательной аритмии (МА) и кардиомиопатий (КМП) как причин ХСН.

На основании изучения характера медикаментозной терапии показано, что широкое внедрение нейрогуморальных модуляторов привело к изменениям клинической выраженности ХСН, уменьшением числа больных с застойными явлениями и тяжелым клиническим течением ХСН и улучшением прогноза жизни госпитализируемых больных.

Установлено наличие взаимосвязи уровней калия, креатинина и мочевой кислоты с изменениями характера лекарственной терапии ХСН за изученный период.

Отмечено значительное уменьшение продолжительности госпитализации в 1,8 раза, сокращение числа госпитализаций и тенденция к снижению госпитальной летальности больных с ХСН.

Практическая значимость

Доказана необходимость и целесообразность применения комбинированной медикаментозной терапии с обязательным назначением нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов АПФ, блокаторов р-адренорецепторов, антагонистов альдостерона) для достижения благоприятных сдвигов в клиническом состоянии больных с ХСН.

Определена прогностическая значимость отечного синдрома у больных с ХСН, что требует обязательной медикаментозной коррекции для улучшения прогноза жизни данной категории больных.

Подтверждено сужение показаний к назначению сердечных гликозидов, и показана необходимость их использования только у больных с мерцательной аритмией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За 16-летний период изменилась структура этиологических факторов ХСН: возрос вклад ГБ, СН, МА и КМП в развитие ХСН, одновременно с этим уменьшился вклад постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и сахарного диабета (СД) 2 типа. Увеличился средний возраст больных с ХСН.

2. Уменьшилось число больных с тяжелой ХСН, застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения с ортопное, гидротораксом и асцитом, которые являются прогностически неблагоприятными факторами.

3. Выявлены изменения показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца: уменьшились средние размеры полости и стенок левого желудочка (ЛЖ), увеличился средний размер полости левого предсердия, последнее является отражением роста числа больных с МА.

4. При анализе лабораторных показателей выявлено уменьшение числа больных с гиперхолестеринемией, гиперкреатининемией, гипокалиемией и гипергликемией, при одновременном увеличении числа больных с гиперурикемией и гиперкалиемией.

5. Использование нейрогуморальных модуляторов привело к улучшению клинического течения, уменьшению тяжести ХСН, снижению частоты и продолжительности госпитализаций.

Внедрение. Основные результаты работы используются в клинической практике при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью в кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, а также в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ УДП РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ 25 марта 2010 года.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных

работ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на ^рО страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников

информации. Работа содержит 16 рисунков и 38 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. Всего в диссертационную работу вошли данные анализа 842 больных с ХСН. Возраст больных составил в среднем 74,5+9,5 лет. В работе проведен анализ материалов историй болезни и результатов непосредственного обследования пациентов с ХСН, проходивших лечение в отделениях кардиологического профиля Центральной клинической больницы УД Президента РФ в 1988 г. и 2004 г. В исследование включали пациентов старше 18 лет с ХСН 2А - 3 стадий по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко. В исследование не включали пациентов с ХСН 1 стадии, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями и состояниями, сопровождающимися выраженными нарушениями функций внутренних органов (дыхательная, печеночная, тяжелая почечная недостаточность, злокачественные новообразования).

Вошедшие в исследование больные с ХСН были разделены на две группы: 1) пациенты, госпитализированные в стационар с 01 января по 31 декабря 1988 г. (п=426) и 2) пациенты, госпитализированные с 01 января по 31 декабря 2004 г. (п=416).

Методы обследования больных. В работе изучены клинические и анамнестические данные, результаты инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ), ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. Изучались следующие данные ЭКГ: частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения ритма и проводимости сердца, гипертрофия стенок и дилатация камер сердца. ЭхоКГ проводилась по стандартной методике 92% (393) больных 1-й группы, и 77% (319) - 2-й. В 1988 г. для расчета фракции выброса (ФВ) использовали линейные размеры ЛЖ (конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР)) (по Симпсону), а в 2004 г. -объемные (конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО)) (по Тейхольцу), пересчет этих величин невозможен, в связи с чем сравнивать ФВ ЛЖ больных 1-й и 2-й групп некорректно. Методика определения линейных размеров сердца не изменилась, поэтому в работе сравниваются: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки

левого желудочка (ЗСЛЖ), переднезадний размер левого предсердия. Из лабораторных показателей крови больных 1-й и 2-й групп анализировались уровни гемоглобина, общего холестерина, глюкозы, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, калия, натрия, альбуминов.

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных производился с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 6,1. Для анализа количественных признаков применялся метод описательной статистики, с помощью которого определялись следующие показатели: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) и минимальное и максимальное значения. Количественные признаки представлены в виде M+s (минимум; максимум). При сравнении средних значений использовался метод дисперсионного анализа. Качественные признаки анализировались с помощью таблиц сопряженности. Номинальные качественные признаки представлялись в виде абсолютных и относительных частот. Использовались следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности с применением критерия непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для оценки динамики количественных показателей применялся t-критерий Стьюдента для парных выборок. Сравнение распределения признаков в группах производили методом X Пирсона. Статистически значимым считался уровень р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Основные причины развития ХСН и возраст госпитализированных больных в 1988 и 2004 гг.

Причиной ХСН у 94% больных 1-й и 92% - 2-й групп была ИБС, которая чаще всего проявлялась СН (у 54% в 1-й и 63% во 2-й группе, р=0,001). Частота встречаемости ПИКС достоверно уменьшилась с 53% до 41% (р=0,001). Частота встречаемости ГБ достоверно выросла с 61% до 81% (р=0,001). Достоверно реже стал встречаться СД 2 типа (соответственно у 28%) и 21% больных сравниваемых групп) (табл. 1).

Таблица 1. Этиологические факторы ХСН и сопутствующая патология у больных, включенных в исследование _

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Этиологические факторы

ИБС 402 (94%) 383 (92%) 0,18

пике 225 (53%) 171 (41%) 0,001

СН 229 (54%) 261 (63%) 0,001

ГБ 258(61%) 335 (81%) 0,001

СД 2 типа 120 (28%) 87 (21%) 0,015

МА 113(26%) 140 (34%) 0,024

ЖЭ 101 (24%) 51 (12%) 0,001

РПС 41 (10%) 33 (8%) 0,39

КМП 3 (1%) 16 (5%) 0,002

Сопутствующая патология НМК* в анамнезе ТЭЛА** Заболевания почек ХПН*** Болезни дыхательной системы Заболевания щитовидной железы Ожирение Хр. заболевания ЖКТ**** Заболевания гепатобилиарной системы 66(15%) 9 (2%) 207 (49%) 71 (17%) 69 (16%) 38 (9%) 57 (13%) 240 (56%) 186(44%) 40 (10%) 13 (3%) 105 (25%) 51 (12%) 86 (21%) 96 (23%) 35 (7%) 211 (51%) 129 (31%) 0,01 0,36 0,001 0,07 0,09 0,001 0,02 0,1 0,001

* НМК - нарушение мозгового кровообращения

** ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

*** ХПН - хроническая почечная недостаточность

****ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Чаще всего из нарушений ритма сердца у больных с ХСН выявлялась МА, которая стала встречаться достоверно чаще (26% у больных 1-й группы и 34% - 2-й, р=0,024). Частота встречаемости желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) достоверно уменьшилась в 2 раза (с 24% до 12%, р=0,001). Больные с ревматическими пороками сердца (РПС) составляли

соответственно 10% и 8% больных 1-й и 2-й групп. Частота встречаемости КМП достоверно увеличилась в 5 раз (с 1% до 5%, р=0,001). Исследуемые больные имели ряд сопутствующих заболеваний, которые представлены в таблице 1.

За 16-летний период изменились возрастные характеристики больных с ХСН (табл. 2).

Таблица 2. Анализ возрастной структуры больных с ХСН

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Средний возраст, лет 73,9+6,9 (47;93) 75,1+8,0 (40;95) 0,023

Средний возраст больных, госпитализировавшихся неоднократно, лет 74,2+6 (54;88) 77,5+8 (51;95) 0,013

Средний возраст больных, умерших во время госпитализации, лет 73,8+7 (61;93) 78+7 (60;91) 0,001

Возраст <65 лет 64 (15%) 65 (16%) 0,8

Возраст > 65 и < 80 лет 260 (61%) 225 (54%) 0,04

Возраст > 80 лет 102 (24%) 125 (30%) 0,038

Средний возраст больных сравниваемых групп достоверно увеличился на 1,2 года (с 73,9 до 75,1, р=0,001). Достоверно увеличился средний возраст больных, госпитализировавшихся неоднократно, на 3,3 года (с 74,2 до 77,5, р=0,013) и больных, умерших во время госпитализации, на 4,2 года (с 73,8 до 78,0, р=0,001).

Доля больных молодого возраста (до 65 лет) за 16-летний период достоверно не изменилась (15% и 16% больных в 1-й и 2-й группах соответственно). Достоверно уменьшилась доля больных пожилого возраста (от 65 до 80 лет) с 61% до 54% (р=0,04), одновременно достоверно увеличилось число больных старческого возраста (>80 лет) с 24% до 30% (р=0,038).

Т.о. достоверно увеличилась частота встречаемости СН, ГБ, КМП, и МА. Достоверно уменьшилось число больных с ПИКС, СД 2 типа и ЖЭ. Достоверно увеличился средний возраст больных сравниваемых групп, в том числе больных, госпитализировавшихся неоднократно и умерших во время

госпитализации. Достоверно уменьшилось число больных пожилого и увеличилось число больных старческого возрастов.

2. Динамика клинических проявлений ХСН у госпитализированных больных за 16-летний период.

На основании клинико-анамнестических данных в соответствии с общепринятыми критериями ХСН 2А стадия была диагностирована у 32% (135) больных 1-й группы и 45% (189) -2-й, ХСН 2Б стадии - у 63% (270) больных 1-й группы и 45% (186) - 2-й, ХСН 3 стадии - соответственно у 5% (21) и 10% (41) больных (табл. 3).

Таблица 3. Анализ динамики тяжести, клинических

проявлений ХСН

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Тяжесть ХСН 2А* 2Б* 3* Тяжелая ХСН (2Б+3) 135 (32%) 270 (63%) 21 (5%) 291 (68%) 189 (45%) 186(45%) 41 (10%) 227 (55%) 0,001 0,001 0,006 0,001

Данные врачебного осмо Одышка при физической нагрузке Одышка в покое Удушье/ночная одышка Ортопное Влажные хрипы в легких Отеки нижних конечностей Гепатомегалия Гидроторакс Асцит ЧСС>90 уд/мин САД >140 мм рт.ст. ДАД >90 мм рт.ст. тра 425 (100%) 114(27%) 125 (29%) 51 (12%) 203 (48%) 268 (63%) 173 (41%) 26 (6%) 8 (2%) 55 (13%) 135 (32%) 38 (9%) 416(100%) 89 (21%) 45(11%) 61 (15%) 87 (21%) 226 (54%) 90 (22%) 34 (8%) 13 (3%) 80(19%) 169 (41%) 83 (20%) 0,32 0,07 0,001 0,25 0,001 0,011 0,001 0,24 0,25 0,012 0,001 0,001

* - по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко

Частота встречаемости больных с ХСН средней тяжести (2А стадия) достоверно возросла в 1,4 раза (с 32% до 45%, р=0,001). Частота встречаемости больных с тяжелой ХСН (2Б+3) достоверно уменьшилась с 68% до 55% (р=0,001).

За 16 летний период достоверно снизилась частота встречаемости таких признаков застоя как удушье или ночная одышка (с 29% до 11%, р=0,001), гепатомегалия (с 41% до 22%, р=0,001), влажные хрипы в легких (с 48% до 11%, р=0,001), отеки нижних конечностей (с 63% до 54%, р=0,011). Значительной динамики частоты встречаемости одышки в покое, ортопное, а также гидроторакса и асцита не наблюдалось.

За исследуемый период достоверно выросло число больных с повышенным систолическим артериальным давлением (САД) (>140 мм рт.ст., с 32% до 41%, р=0,001), диастолическим артериальным давлением (ДАД) (>90мм рт.ст., с 9% до 20%, р=0,001) и тахикардией (ЧСС>90 уд/мин, с 13% до 19%, р=0,012).

Следует отметить, что ортопное, гидроторакс и асцит как в 1-й, так и во 2-й группе встречались достоверно чаще у умерших во время госпитализации больных, чем у больных, выписавшихся из стационара (табл. 4).

Таблица 4. Ортопное, гидроторакс и асцит у умерших во время госпитализации и выписавшихся больных сравниваемых групп___1_

Препараты 1 группа Р 2 группа Р

выжившие п=403 умершие п=23 выжившие п=398 умершие п=18

Ортопное 44 (11%) 7 (30%) 0,005 52 (13%) 9 (50%) 0,001

Гидроторакс 19 (4,7%) 7 (30%) 0,001 30 (7,5%) 4 (22%) 0,027

Асцит 6 (1,5%) 2 (9%) 0,013 9 (2,3%) 4 (22%) 0,001

Т.о. за 16-летний период больных с тяжелой ХСН стало достоверно меньше, тогда как больных с ХСН средней тяжести -достоверно больше. Достоверно снизилась частота встречаемости таких признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения как влажные хрипы, удушье или ночная одышка, гепатомегалия, отеки нижних конечностей. Наличие ортопное, гидроторакса и асцита ассоциировалось с неблагоприятным исходом у больных с тяжелой ХСН.

3. Динамика инструментальных и лабораторных показателей

у больных с ХСН.

По данным ЭКГ синусовый ритм регистрировался у 74% больных 1-й группы и 66% - 2-й. Частота встречаемости МА достоверно увеличилась с 26% до 34% (р=0,024, %2=5,1). Частота встречаемости ЖЭ достоверно уменьшилась в 2 раза (с 24% до 12%, р=0,001). По данным ЭхоКГ достоверно уменьшилось число больных с увеличенным КДР (>5,6 см, с 41% до 31%, р=0,001), одновременно с этим достоверно выросло число больных с увеличенным переднезадним размером левого предсердия (>4см, с 40% до 63%, р=0,001). Среднее значение КДР ЛЖ достоверно уменьшилось (с 5,7 до 5,3, р=0,001), одновременно увеличилось среднее значение переднезаднего размера ЛП (с 3,9 до 4,3) (табл. 5).

Таблица 5. Анализ динамики данных инструментальных исследований (по данным ЭКГ и ЭхоКГ)_

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Синусовый ритм 313 (74%) 276 (66%) 0,024

МА 113(26%) 140 (34%) 0,024

ЖЭ 101 (24%) 51 (12%) 0,001

КДР ЛЖ, см 5,7+0,6 (4,3; 8,0) 5,3+0,8 (3,5; 8,9) 0,001

КДР ЛЖ >5,6 см п=333 137(41%) п=300 92 (31%) 0,001

Переднезадний размер ЛП, см 3,9+0,7 (2,2; 7,7) 4,3+0,5 (2,8; 7,0) 0,001

Переднезадний размер ЛП >4 см п=314 127 (40%) п=259 164 (63%) 0,001

За 16-летний период достоверно уменьшилось число больных с гиперхолестеринемией (общий холестерин >5,2 ммоль/л, с 64% до 58%, р=0,004), гипергликемией (глюкоза >6,1 ммоль/л, с 43% до 26%, р=0,001), гиперкреатининемией (креатинин >130 мкмоль/л, с 68% до 11%, р=0,001), гипокалиемией (калий <3,8 ммоль/л, с 13% до 5%, р=0,001), повышенным уровнем мочевины (>8,3 ммоль/л, с 43% до 38%,

р=0,016). Одновременно достоверно увеличилось число больных с гиперурикемией (мочевая кислота >416 мкмоль/л, с 18% до 43%, р=0,001), гиперкалиемией (калий >5,3 ммоль/л, с 2% до7%, р=0,01). Число больных с анемией (гемоглобин <120 г/л), гипербилирубинемией (общий билирубин >20,5 мкмоль/л), гипернатриемией (натрий >152 ммоль/л) и гипонатриемией (натрий <135 ммоль/л) достоверно не изменилось (табл. 6).

Таблица 6. Анализ динамики данных лабораторных

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Гемоглобин <120 г/л п=426 55 (13%) п=411 63 (15%) 0,35

Общий холестерин >5,2 ммоль/л п=395 254 (64%) п=358 207 (58%) 0,004

Глюкоза >6,1 ммоль/л п=419 179 (43%) п=398 102 (26%) 0,001

Средний уровень глюкозы, ммоль/л 6,8+3,0 (3,6;25Д) 5,8+1,9 (3,2;22) 0,001

Креатини >130 мкмоль/л п=415 281 (68%) п=399 43 (11%) 0,001

Средний уровень креатинина, мкмоль/л 157+58 (71; 799) 92+34 (31; 313) 0,001

Мочевина >8,3 ммоль/л п=422 182 (43%) п=384 144 (38%) 0,016

Мочевая кислота >416 мкмоль/л п=173 31 (18%) п=335 144 (43%) 0,001

Общий билирубин > 20,5 мкмоль/л п=403 59 (15%) п=350 76 (22%) 0,08

Калий > 5,3 ммоль/л п=416 9 (2%) п=355 23 (7%) 0,001

Калий <3,8 ммоль/л п=416 46 (13%) п=355 19(5%) 0,001

Натрий >152 ммоль/л п=416 2 (0,5%) п=355 7 (2%) 0,09

Натрий <135 ммоль/л п=416 4 (1%) п=355 8 (2%) 0,23

За исследуемый период достоверно уменьшился средний уровень глюкозы крови с 6,8 до 5,8 ммоль/л (р=0,001) и средний уровень креатинина со 157 до 92 мкмоль/л (р=0,001).

Т.о. по данным ЭхоКГ больных с дилатированным левым предсердием стало достоверно больше, что является отражением роста числа больных с МА, одновременно стало меньше больных с дилатированным и гипертрофированным ЛЖ. Достоверно уменьшилась частота выявления гиперхолестеринемии, гиперкреатининемии, гипокалиемии и гипергликемии, при одновременном возрастании частоты гиперурикемии и гиперкалиемии.

4. Динамика медикаментозной терапии больных с ХСН

За 16-летний период в медикаментозной терапии больных ХСН произошли существенные изменения. В первую очередь это относится к нейрогуморальным модуляторам. Наше исследование относительно применения ингибиторов АПФ фактически зафиксировало момент, когда препараты этой группы только начали входить в клиническую практику. Частота назначения ингибиторов АПФ достоверно увеличилась за исследуемый период с 1% до 86% (табл. 7).

Таблица 7. Медикаментозная терапия больных с ХСН

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=41б Р

Ингибиторы АПФ 3 (1%) 356 (86%) 0,001

Блокаторы Р-адренорецепторов 247 (58%) 337(81%) 0,001

Антагонисты альдостерона 142 (33%) 154 (37%) 0,26

Диуретики 389 (91%) 306 (74%) 0,001

Сердечные гликозиды 278 (65%) 97 (23%) 0,001

Антагонисты АТ-П рецепторов 0 9 (2%) нд

Нитраты 334 (78%) 278 (67%) 0,001

Антагонисты кальция 315(74%) 118(28%) 0,001

Антикоагулянты 33 (8%) 142 (34%) 0,001

Антиагреганты 177 (42%) 291 (70%) 0,001

Антиаритмические препараты 80 (19%) 64 (15%) 0,19

Из ингибиторов АПФ больные 1-й группы получали только капотен (3 человека). Ингибиторы АПФ, назначавшиеся больным 2-й группы представлены следующими препаратами:

периндоприл (28%) в среднесуточной дозе 0,004 г, квинаприл (28%) - 0,016 г, эналаприл (26%) - 0,019 г, фозиноприл (15%) -0,016 г, лизиноприл (1,7%) - 0,013 г, каптоприл (1,4%) - 0,04 г.

Частота применения блокаторов (3-адренорецеиторов у больных с ХСН за 16-летний период достоверно (р=0,001, х2=52,5) увеличилась в 1,4 раза. Больным 1-й группы назначались только 2 препарата блокаторов р-адренорецепторов: пропранолол (85%) в дозе 0,06 г и атенолол (15%) - 0,1 г. Больные 2-й группы получали кроме пропранолола (3%) - 0,06 г и атенолола (37%) - 0,05 г, карведилол (24%) - 0,018 г, бисопролол (20%) - 0,052 г, метопролол (14%) - 0,04 г, бетаксолол (1%) - 0,03 г и небиволол (1%) - 0,005 г.

Частота назначения спиронолактона больным сравниваемых групп за исследуемый период достоверно не изменилась (33% и 37%).

Частота назначения диуретиков достоверно уменьшилась с 91% в 1-й группе до 74% во 2-й (р=0,001, у„2=46). Уменьшение частоты встречаемости признаков застоя жидкости в большом и малом кругах кровообращения (периферических отеков, гепатомегалии, влажных хрипов в легких) стало одной из причин снижения частоты назначения мочегонных препаратов госпитализированным больным. Нами был выполнен анализ структуры назначаемых больным сравниваемых групп диуретиков (табл. 8).

Таблица 8. Группы диуретиков, применявшиеся у включенных в исследование больных_ _

Препарат 1 группа п=389 2 группа п=307 Р

Петлевые диуретики 223 (57%) 192 (63%) 0,18

Тиазидные диуретики 315 (81%) 163 (53%) 0,001

Калийсберегающие диуретики 353* (91%) 167 (55%) 0,001

* включая спиронолактон

Частота назначения петлевых диуретиков достоверно не изменилась (р=0,67) и составила 57% и 63% в 1-й и 2-й группах соответственно. Частота назначения как тиазидных, так и калийсберегающих диуретиков достоверно уменьшилась: тиазидных - в 1,5 раза (р=0,001, ^2=61), калийсберегающих - в

1,7 раза (р=0,001, х2=119). Больные 1-й группы чаще всего получали калийсберегающие диуретики (к которым в 1988 г. относился спиронолактон), больные 2-й группы - петлевые диуретики.

Одним из частых нежелательных эффектов при лечении диуретиками является гиперурикемия, что обусловлено механизмом действия этих препаратов. Частота встречаемости гиперурикемии (мочевая кислота >416 мкмоль/л) у больных, получавших диуретики достоверно выросла в 2,6 раза (с 18% до 46%, р=0,001) (рис. 1).

1 группа п=157 2 группа п=254

Рис. 1. Частота встречаемости гиперурикемии среди больных, получавших диуретики.

Другим серьезным осложнением диуретической терапии являются электролитные расстройства (гипер- и гипокалиемия). Частота выявления гиперкалиемии у больных, получавших диуретики, достоверно увеличилась в 3,5 раза (с 2% до 7%, р=0,016, %2=5,8), частота выявления гипокалиемии достоверно уменьшилась в 2,2 раза (с 11% до 5%, р=0,005, х2=8).

Такая динамика электролитных расстройств у больных с ХСН является отражением эволюции медикаментозной терапии. В 1988 г. еще не применялись ингибиторы АПФ, задерживающие калий в организме, однако активно применялись диуретики, выводящие его, поэтому у больных 1-й группы гипокалиемия на

порядок превосходила гиперкалиемию. В 2004 г. появилась проблема гиперкалиемии, которая стала встречаться чаще, чем гипокалиемия. Комбинированную терапию с калийсберегающим диуретиком получали 65% больных 1-й группы и только 15% -2-й. Динамика гипо- и гиперкалиемии у больных, получавших диуретики представлена на рис. 2.

1 группа (п=389) 2 группа (п=306)

гиперкалиемии гипокалиемия

Рис. 2. Гипер- и гипокалиемия у больных, получавших диуретики.

Частота назначения сердечных гликозидов больным сравниваемых групп за 16-летний период достоверно уменьшилась в 2,8 раза (с 65% до 23%, р=0,001, ^2=150), в том числе по поводу мерцания предсердий (с 24% до 17%), частота встречаемости которой достоверно увеличилась с 27% до 34% (рис. 3).

Больные 1-й группы наряду с дигоксином (82%) в дозе 0,24 мг, получали коргликон (5,5%) - 0,06 мг, изоланид (10%) -0,39 мг и талусин (2,5%) - 0,5 мг.

70% -1-

65%

60%---

50%---

больные, имевшие МА

40%---

34% больные, получавшие С1

30% -больные, получавшие СГ

и имевшие МА

___23%

24% 17%

10%--

0%-]-1-

1 группа, п=426 2 группа, п=416

Рис. 3. Динамика частоты встречаемости мерцательной аритмии, частоты назначения сердечных гликозидов больным сравниваемых групп и частоты назначения сердечных гликозидов больным с мерцательной аритмией.

Частота назначения антагонистов кальция больным с ХСН за 16-летний период достоверно уменьшилась в 2,6 раза (р=0,001, %2=175). Частота назначения нитратов - достоверно уменьшилась с 78% до 68% (р=0,001, у2=12). Частота назначения как антиагрегантов, так и антикоагулянтов за 16-летний период достоверно выросла в 1,7 и 4 раза соответственно.

Нами проанализирована динамика частоты назначения лекарственных средств больным с ХСН разной тяжести за 16-летний период. Больным с тяжелой ХСН достоверно чаще стали назначаться блокаторы Р-адренорецепторов и антагонисты альдостерона. Достоверно уменьшилась частота назначения диуретиков больным с ХСН средней тяжести. Частота назначения сердечных гликозидов, антагонистов кальция и нитратов достоверно уменьшилась как больным с тяжелой ХСН, так и больным с ХСН средней тяжести (табл. 9).

65%

24%

34%

23%

17%

1 группа, п=426 2 группа, п=416

Таблица 9. Частота назначения лекарственных средств больным с ХСН разной тяжести_

Препараты ХСН средней тяжести Р Тяжелая ХСН Р

1 группа п=135 2 группа п=189 1 группа п=291 2 группа п=227

Блокаторы Р-адренорецепторов 70% 79% 0,059 53% 83% 0,001

Антагонисты альдостерона 21% 17% 0,38 39% 54% 0,001

Диуретики 84% 48% 0,001 95% 95% 0,95

Сердечные гликозиды 51% 13% 0,001 72% 32% 0,001

Антагонисты кальция 80% 27% 0,001 71% 30% 0,005

Нитраты 86% 70% 0,003 75% 64% 0,005

6. Анализ динамики частоты, продолжительности, причин госпитализации и госпитальной летальности.

Число повторных госпитализаций за 16-летний период достоверно не изменилось. Отмечена тенденция к уменьшению числа больных, умерших во время госпитализации. Средняя продолжительность госпитализации достоверно уменьшилась в 1,8 раза (с 28,1 до 15,8 сут., р=0,001). Также достоверно уменьшилась средняя продолжительность повторных госпитализаций в 1,5 раза (с 23 до 15 сут.) (табл. 10). Частота госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН достоверно уменьшилась (с 75% в 1-й группе до 67% во 2-й, р=0,015). В 1,5 раза уменьшилась частота госпитализаций по поводу обострения ИБС (с 73%) до 49%, р=0,001). Отмечена тенденция к увеличению частоты госпитализаций по поводу обострения ГБ и нарушения ритма сердца.

Т.о. частота госпитализаций (в течение одного года) не изменилась. Продолжительность госпитализаций, в том числе повторных, достоверно уменьшилась. По поводу прогрессирования ХСН и обострения ИБС больных стали госпитализировать достоверно реже.

Таблица 10. Анализ госпитальной летальности, длительности и причин госпитализаций ___

Показатель 1 группа п=426 2 группа п=416 Р

Кол-во повторных госпитализаций (в течение одного года) 76(18%) 78 (19%) 0,73

Кол-во больных, умерших в период госпитализации 23 (5%) 18 (4%) 0,47

Средняя продолжительность госпитализации, сут. 28,1+9,8 (1;129) 15,8+5,9 (1;55) 0,001

Ср. продолжительность повторных госпитализаций, сут. 23+10 (1;50) 15+6 (1;53) 0,001

Причины госпитализации

Прогрессирование ХСН 320 (75%) 281 (67%) 0,015

Обострение ИБС 312(73%) 203 (49%) 0,001

Обострение ГБ 111 (26%) 117(28%) 0,5

Нарушения ритма сердца 86 (20%) 99 (24%) 0,2

Другие 9 (2%) 8 (2%) 0,85

ВЫВОДЫ

1. За 16-летний период существенно изменились причины развития ХСН а также возраст пациентов.

a. С одной стороны увеличилась частота встречаемости ГБ (с 61% до 81%), МА (с 26% до 34%) и КМП (с 1% до 5%), с другой стороны снизилась частота ПИКС (с 53% до 41%), СД 2 типа (с 28% до 21%) и ЖЭ (с 24% до 12%).

b. Возраст больных с ХСН достоверно увеличился в среднем на 1,2 года. Доля больных пожилого возраста (65-80 лет) достоверно уменьшилась, доля больных старческого возраста достоверно увеличилась (с 24% до 30%).

2. За этот период уменьшилось число больных с тяжелой ХСН. Снизилась частота выявления признаков застоя в большом и малом кругах кровообращения. В обеих сравниваемых группах подтверждено, что наличие ортопное, гидроторакса и асцита связано с риском неблагоприятного исхода у больных с тяжелой ХСН.

3. У больных с ХСН выявлена динамика ряда существенных инструментальных и лабораторных параметров.

a. Уменьшились размеры полости и стенок ЛЖ, возросла доля больных с увеличенным левым предсердием, что является отражением роста числа больных с МА.

b. За 16-летний период у госпитализированных больных с ХСН значимо уменьшилась частота выявляемой гиперхолестеринемии, гиперкреатининемии, гипо-калиемии и гипергликемии, при одновременном возрастании частоты гиперурикемии и гипер-калиемии.

4. У больных с ХСН выявлено существенное изменение характера медикаментозной терапии.

a. Частота назначения ингибиторов АПФ возросла с 1% до 86%.

b. Частота назначения блокаторов Р-адренорецепторов значимо увеличилась с 58% до 81%». При этом доля бисопролола, карведилола и метопролола-сукцината, улучшающих прогноз больных с ХСН, составила 58% от назначения блокаторов р-адренорецепторов.

c. Частота назначения диуретиков уменьшилась с 91% до 74%), сердечных гликозидов - с 65% до 23%. При этом наличие мерцательной аритмии у больных с ХСН являлось основным показанием к назначению сердечных гликозидов.

5. Уменьшилась частота госпитализаций больных в связи с прогрессированием ХСН и обострением ИБС. Средняя длительность госпитализаций уменьшилась с 28,1 до 15,8 суток. Госпитальная летальность больных с ХСН за 16-летний период значимо не изменилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения выживаемости больных с ХСН обязательным условием эффективной медикаментозной терапии является использование нейрогуморальных модуляторов (ингибиторы АПФ, блокаторы Р-адренорецепторов, антагонисты альдостерона).

2. Наличие у пациентов признаков застоя по малому и большому кругам кровообращения является безусловным показанием для диуретичекой терапии. При эффективности этой терапии показана дальнейшая коррекция дозы диуретика и кратности его приема.

3. Сердечные гликозиды у больных с ХСН следует применять при наличии мерцательной аритмии. Для урежения ЧСС при синусовом ритме показаны определенные блокаторы ß-адренорецепторов, такие как бисопролол, карведилол и метопролол-сукцинат, улучшающие прогноз больных с ХСН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алексеева JI.A., Полубоярова Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю. Распространенность, течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных старших возрастных группе сохраненной систолической функцией левого желудочка (тезисы). -В кн.: Сибирская кардиология. Материалы V Сибирской научно-практической конференции кардиологов. Красноярск 2000, с. 396400.

2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алексеева JI.A., Полубоярова Н.М., Байдина О.И., Александрова АЛО. Хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка: распространенность, диагностика, прогноз и лечение (лекция). - В кн.: Сибирская кардиология. Материалы V Сибирской конференции кардиологов. Красноярск 2000, с. 133-150.

3. Савина Н.М., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П., Сидоренко Б.А. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. Москва 2003, с. 45.

4. Савина Н.М., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П., Новицкая Э.Ю. Характеристика функционального статуса и сократительной функции миокарда больных ХСН в многопрофильной больнице. Кардиология СНГ 2003, т.1, №1, с. 250-251.

5. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.Н., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П. Характеристика

функционального статуса и сократительной функции миокарда больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. Москва 2003, с. 48.

6. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.Н., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П. Медикаментозная терапия ХСН в многопрофильной больнице. Материалы ОССН 2003, с. 26.

7. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких A.C., Макуха С.П. Функциональное состояние миокарда у больных с ХСН в многопрофильной больнице. Материалы ОССН 2003, с. 25.

8. Савина Н.М., Гладких A.C., Ушакова Т.Н., Байдина О.И., Александрова АЛО., Макуха С.П., Сидоренко Б. А. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. Материалы 11 национального конгресса «Человек и лекарство» 2004, с. 326.

9. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Гладких A.C., Ушакова Т.И., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Макуха С.П. Сократительная функция миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2004, с. 571.

10. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Байдина О.И, Александрова А.Ю., Чернецова Е.В. Эволюция медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности за 20-летний период. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2009, с. 334347.

11. Александрова А.Ю., Савина Н.М., Гладких A.C., Чернецова Е.В., Сидоренко Б.А. Изменение этиологической структуры хронической сердечной недостаточности и сопутствующей патологии у госпитализированных больных за 16-летний период. Материалы Российского национального конгресса терапевтов, 2009, с. 113.

12. Савина Н.М., Александрова А.Ю. Сидоренко Б.А. Изменения лекарственной терапии госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью за 16 лет. Кардиология 2010; №6, с. 53.

ООО Типография "Европейские полиграфические системы"

121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19 тел./факс: +7 499 149 2484, +7 499 149 9933 www.epsys.ruinfo@epsys.ru