Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая и экономическая эффективность различных стратегий ведения пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

УДК 616.12-008.46 Б483

Бердников Сергей Валерьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СТРАТЕГИЙ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Орел - 2013 005533949

005533949

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

Вишневский Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Поветкин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Мельчинская Евгения Николаевна - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, врач-эндокринолог ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «с*^ » 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан«____» г-^ г ^У^^-2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность проблемы ХСН определяется плохим прогнозом [MAGGIC, 2012], низким качеством жизни больных [Hoekstra Т., 2013] и высокими затратами на лечение данной патологии для систем здравоохранения [Liao L., 2008, Беленков Ю.Н., 2006]. Необходимо учитывать неуклонный рост заболеваемости ХСН, связанный с общим старением населения, улучшением исходов лечения кардиологической патологии и развитием кардиохирургии [Roger V.L., 2013]. ХСН является ведущей причиной госпитализаций в кардиологические отделения стационаров лиц пожилого возраста в развитых странах [Collins S.P., 2012, Chen J., 2011]. При этом в течение 3 месяцев после выписки из стационара повторно госпитализируется до 50% больных [Fida N., 2012]. Самой частой причиной ранних повторных госпитализаций является прогрессирование ХСН, обусловленное низкой приверженностью пациентов рекомендованной терапии, диеты и образа жизни [Лазебник Л.Б., 2005].

В последние десятилетия во многих клинических исследованиях доказана возможность улучшения прогноза больных ХСН, в частности при использовании ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов альдостерона [НОРЕ, 2000, COPERNICUS, 2002, EMPHASIS, 2010]. Однако по данным ряда исследований, нет четких свидетельств улучшения прогноза больных ХСН в общей популяции [Khand А., 2000]. Причины данного несоответствия видятся, прежде всего, в недостатках организации амбулаторного ведения пациентов с ХСН и низкой приверженности больных к проводимой терапии [Аверин Е.Е., 2012]. Еще одной причиной недостаточной эффективности лечения ХСН, как показала российская часть исследования IMPROVEMENT HF, является несоответствие между рекомендуемыми и реально назначаемыми препаратами для лечения ХСН [Cleland J.G., 2002]. Высокие темпы летальности, возрастающая потребность в повторных госпитализациях, свидетельствуют о низкой эффективности существующей организации оказания медицинской помощи больным ХСН на амбулаторном этапе. Очевидна необходимость поиска новых подходов к лечению и наблюдению пациентов с ХСН, одним из которых является организация амбулаторного самоконтроля больных. В настоящее время в России созданы «школы для больных ХСН», которые позволяют проводить структурированное терапевтическое обучение данного контингента пациентов. Реализация этой программы стала возможна после завершения крупных мультицентровых исследований, показавших эффективность терапевтического обучения в снижении количества повторных госпитализаций и улучшении качества жизни больных ХСН [Lainscak М., 2011, Jaarsma Т., 2008, Ruf V., 2010]. Тем не менее, российских исследований, уточняющих место амбулаторного самоконтроля и самопомощи при проведении терапевтического обучения больных, до настоящего времени не проведено. Неясным остается также эффективность различных методологических подходов терапевтического обучения больных в реализации последующего эффективного амбулаторного самоконтроля пациентов. Практически не изучена экономическая эффективность различных стратегий амбулаторного ведения больных ХСН.

з

Цель исследования: изучить клиническую и экономическую эффективность амбулаторного самоконтроля больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью в зависимости от стратегии амбулаторного ведения пациентов. Задачи исследования:

1. Исследовать влияние госпитального терапевтического обучения и стратегии самоконтроля на прогноз, потребность в повторных госпитализациях, функциональное состояние и качество жизни больных ХСН Ш-1У ФК по классификации КУНА.

2. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрические параметры сердца по данным эхокардиографии при различных стратегиях ведения пациентов с тяжелой ХСН.

3. Оценить состояние почечной функции и электролитные нарушения у больных ХСН Ш-1У ФК на фоне терапевтического вмешательства и при стандартном амбулаторном ведении пациентов.

4. Исследовать депрессивный статус больных ХСН в зависимости от типа их амбулаторного ведения.

5. Проанализировать выраженность анемии у больных ХСН Ш-1У ФК на фоне госпитального обучения и стратегии самоконтроля.

6. Исследовать экономическую эффективность различных стратегий ведения больных с выраженной ХСН.

Научная новизна. Впервые исследована эффективность госпитального структурированного терапевтического обучения пациентов в реализации их последующего амбулаторного самоконтроля. Доказана недостаточная эффективность принятых в настоящее время госпитальных «Школ для больных ХСН» при отсутствии последующей амбулаторной поддержки пациентов (в том числе телефонного консультирования и регулярной оценки способности к самоконтролю). Впервые проведено сравнение эффективности стандартного амбулаторного ведения больных ХСН, в том числе прошедших госпитальное обучение, и стратегии управляемого амбулаторного самоконтроля пациентов. Впервые показана возможность безопасной и эффективной самопомощи петлевым диуретиком (торасемидом) в случае развития начальных проявлений декомпенсации ХСН. Выявлена широкая распространенность нерациональных схем амбулаторной диуретической терапии, ведущих к выраженным электролитным нарушениям и снижению почечной функции у больных ХСН. Доказан нефропротективный эффект предложенной организационной модели ведения пациентов, проявляющийся в стабилизации СКФ, снижении выраженности альбуминурии и уменьшении тяжести и распространенности электролитных нарушений. Впервые показана возможность уменьшения выраженности депрессивной симптоматики у амбулаторных больных ХСН при условии их адекватного амбулаторного самоконтроля. Проведен экономический анализ различных стратегий амбулаторного ведения больных ХСН. Впервые доказана способность адекватного амбулаторного самоконтроля больных ХСН уменьшать количество повторных госпитализаций и вызовов СМП, что реализует экономический эффект предложенной организационной модели ведения пациентов.

Практическая значимость исследования. Практическое значение данной работы состоит в том, что показана недостаточная клиническая эффективность принятых в настоящее время «школ для больных ХСН» в отрыве от последующего адекватного и управляемого амбулаторного самоконтроля пациентов. Внедрение стратегии амбулаторного самоконтроля позволило стабилизировать функцию почек, уменьшить выраженность депрессии, улучшить качество жизни больных, снизить финансовые затраты системы здравоохранения. На основании результатов исследования разработаны и предложены практические рекомендации по проведению структурированного терапевтического обучения больных выраженной ХСН и их амбулаторного сопровождения с целью повышения эффективности лечения ХСН на амбулаторном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стратегия амбулаторного самоконтроля и самопомощи больных выраженной ХСН приводит к снижению повторных госпитализаций, улучшению функционального статуса и качества жизни пациентов.

2. Наряду с улучшением уровня знаний больных о ХСН, использование стратегии амбулаторного самоконтроля позволяет повысить приверженность пациентов к проводимой терапии и снизить выраженность депрессии.

3. Адекватный амбулаторный самоконтроль пациентов приводит к замедлению прогрессирования почечной дисфункции и снижению выраженности альбуминурии и электролитных нарушений в отдаленной перспективе.

4. Использование стратегии амбулаторного самоконтроля больных в отличие от стандартного амбулаторного ведения пациентов, позволяет снизить финансовые затраты за счет снижения количества повторных госпитализаций и потребности в вызовах скорой медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Областной консультативной поликлиники и кардиологического отделения №2 БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», БУЗ Орловской области «Поликлиника №2», БУЗ Орловской области «Поликлиника №3», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Данные, полученные в настоящем исследовании, внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет». На базе кардиологического отделения №2 БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» создана госпитальная «Школа для больных ХСН».

Личный вклад автора. Автором работы было самостоятельно определено основное направление исследования, разработан его дизайн, произведен поиск и изучение мировой литературы по теме исследования, проведен набор пациентов для исследования, осуществлялся контроль функционального статуса пациентов и их приверженности к лечению, выполнялись основные методики исследования, в том числе эхокардиография. Автор принимал непосредственное участие в госпитальном лечении всех пациентов, включенных в исследование. Им были подготовлены лекции и методические материалы для занятий в «Школе для больных ХСН». Все занятия в «Школе для больных ХСН» также проведены автором диссертационного

исследования. Помимо структурированного терапевтического обучения больных, диссертант самостоятельно проводил все процедуры сбора, накопления и анализа данных исследования. Полученные результаты комплексного обследования больных диссертант сопоставил с данными, опубликованными в мировой литературе. На основании проведенной работы автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 23 мая 2013 года на совместном заседании кафедр внутренних болезней, педиатрии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственных университет» Минобрнауки России. Результаты исследования были представлены на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012), XII Конгрессе «Сердечная недостаточность 2012».

Объем и структура диссертации. Диссертация включает 136 страниц печатного текста, содержит 14 таблиц и 34 рисунка. Основные разделы диссертации включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 23 российских и 164 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование изначально были включены 150 пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение Орловской областной клинической больницы с ОДХСН на фоне ИБС. Диагноз ХСН выставлялся в соответствии с принципами диагностики, изложенными в Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010) и Фремингемскими критериями. ОДХСН диагностировалась на основании наличия у больного 3 и более признаков из следующих: 1) одышка или положение ортопноэ; 2) влажные хрипы в легких; 3) периферические отеки; 4) увеличение пульсации яремных вен; 5) рентген-признаки застоя по малому кругу кровообращения. Критериями невключения были: 1) ХСН неишемической этиологии

(кардиомиопатии, миокардиты, гемодинамически значимые пороки сердца, легочное сердце); 2) констриктивный перикардит или гемодинамически значимый перикардиальный выпот; 3) ФВ ЛЖ > 50%; 4) тяжелые нарушения ритма и проводимости; 5) АГ III степени; 6) состояние после ОНМК; 7) ОИМ в последние 6 месяцев; 8) бронхиальная астма; 9) ХОБЛ; 10) СД в фазе декомпенсации; И) ХБП С4-Сг5; 12) ТЭЛА в анамнезе; 13) печеночная недостаточность; 14) онкологические заболевания; 15) аутоиммунные и ревматические заболевания; 16) факторы, затрудняющие наблюдение за больным (алкоголизация, интеллектуальные нарушения); 17) неспособность заполнять вопросники; 18) противопоказания к назначению ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов альдостерона; 19) участие в других исследованиях.

Исключены из исследования 28 больных в связи с отказом продолжать динамическое наблюдение из-за территориальной удаленности места жительства. Таким образом, в исследовании приняли участие 122 пациента в возрасте 55-75 лет [66 (61-69)] с выраженной ХСН (III-IV ФК по NYHA, ПА-ПБ стадии по классификации Стражеско-Василенко).

После получения информированного согласия больные были рандомизированы на 3 группы:

I - группа амбулаторного самоконтроля после госпитального обучения в «Школе для больных ХСН»,

II - группа стандартного амбулаторного ведения в ЛПУ по месту жительства после госпитального обучения в «Школе для больных ХСН»,

III - группа стандартного амбулаторного наблюдения кардиологом/терапевтом в ЛПУ по месту жительства (контроль).

В качестве рандомизирующих факторов были выбраны: функциональный класс ХСН (NYHA) - III и IV, фибрилляция предсердий (наличие/отсутствие), ИМ в анамнезе (наличие/отсутствие). Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные клинико-демографические характеристики больных,

включенных в исследование

Показатель Группа амбулаторного самоконтроля (п=41) Группа госпитального обучения (п=41) Контрольная группа (п=40)

Возраст, годы* 67 (60,5-70) 66 (62-69) 66 (60,5-69)

Мужчины (абс./%) 16/39 16/39 14/35

ФК ХСН (абс./%)

-III 26/63,4 27/65,8 28/70

-IV 15/36,6 14/34,2 12/30

БЛНПГ (абс./%) 10/24,3 9/21,9 11/27,5

ПИКС (абс./%) 13/31,7 14/34,1 11/27,5

Ритм сердца: (абс./%)

- сииусовыи - фибрилляция предсердий 22/53,6 19/46,4 25/60,9 16/39,1 23/57,5 17/42,5

Сопутствующая АГ (абс./%) 33/80,6 25/60,9 27/67,5

Курение (абс./%) 3/7,3 2/4,8 2/5

Уровень депрессии (шкала Бэка)* 17 (12,5-24) 18(12,5-21) 17,5 (12-23,5)

Уровень приверженности терапии (баллы)* 15(14-16) 15(14-16) 15(14-16)

Уровень знаний о ХСН (М+ЭБ) 4,2+1,4 4,1±1,1 4,0+1,2

Пройденная дистанция в ТШХ, м* 174,5(108-231,5) 176,0(141-269) 180,0(124-271,5)

ИМТ, кг/м* 30 (27,5-32) 29 (26-31) 29 (26-31,5)

САД, мм.рт.ст.* 150(139,5-170) 152(131-168) 150(131-170)

ДАД, мм.рт.ст.* 90 (74-100) 84(72-98) 88(73-95)

ЧСС в покое, уд/мин* 80 (74—96) 80(72-95) 78 (70-98)

Калий плазмы, ммоль/л* 4,7(4,1^,9) 4,7 (4,3—4,9) 4,7 (4,5-5,0)

Натрий плазмы, ммоль/л* 140,0(139-142) 139,0(136-140) 139,0(137-140)

Гемоглобин, г/л* 129(120-134) 129(120-138) 130(121-138,5)

СКФ, мл/мин/ 1,73м^* 78,8 (58-100) 76,5 (60-89) 77,7 (62-87)

Альбуминурия, мг/л* 56,0 (29,5-86) 48,5(19,5-80) 47,4(16-75)

* Me (25-75)

Таким образом, у большинства участников исследования, помимо тяжелой ХСН, регистрировалась депрессия, недостаточный уровень знаний о ХСН и низкая приверженность к проводимой терапии. По эхокардиографическим параметрам больные были сопоставимы в группах исследования.

При поступлении в стационар по поводу ОДХСН терапия в группах исследования значительно отличалась от рекомендуемой. Ингибиторы АПФ/БРА использовали 68%, 59%, 65% пациентов в I, II и III группах, соответственно. Бета-адреноблокаторы принимали 60%, 62%, 58% пациентов в I, II и III группах, соответственно. До 15% пациентов в I группе, 12,5% во II группе и 14% больных в III группе использовали нерекомендованные бета-адреноблокаторы. Антагонисты альдостерона использовали около 25% больных во всех группах (в 100% случаев -спиронолактон). Оптимальные значения MHO (2-3) у больных с фибрилляцией предсердий были достигнуты у 5 пациентов I группы, 7 пациентов II группы и у 4 больных в группе контроля. Постоянную диуретическую терапию не принимал ни один больной, прерывистую терапию фуросемидом 2-3 раза в неделю использовали до 90% пациентов в каждой группе. Ежедневно не контролировал вес ни один больной; диуретики использовались по требованию, при появлении отеков и одышки. Менее 25% пациентов во всех группах при появлении отеков и/или усилении одышки сразу обращались за медицинской помощью.

Медикаментозная терапия в группах при выписке из стационара и начале амбулаторного наблюдения соответствовала клиническим рекомендациям ВНОК. Рекомендованные ингибиторы АПФ/БРА принимали 100% пациентов во всех группах исследования. БРА назначались при непереносимости ингибиторов АПФ. Рекомендованные бета-блокаторы принимали 97,5%, 95,1%, 97,5% пациентов в I, II и III группах, соответственно. Варфарин использовался у больных с фибрилляцией предсердий и/или наличием тромбов в полостях сердца и/или присутствием эффекта спонтанного эхоконтрастирования ЛП при ЭхоКГ: 48,7% назначений в I группе, 46,3% во II группе и 50% в группе контроля. У 100% пациентов при выписке из стационара достигнуто оптимальное MHO (2-3). Дигоксин использовался в лечении больных ХСН с персистирующей/перманентной фибрилляцией предсердий на фоне лечения бета-блокаторами и ЧСС > 70 в покое. Частота назначений дигоксина составила 17% в I группе, 21,9% во II группе и 20% в группе контроля. В качестве диуретической терапии рекомендовалась комбинация спиронолактона (средняя суточная доза 50 мг в 2 приема) и фуросемида (средняя суточная доза 80 мг в 2 приема).

Вмешательство

Во время госпитального лечения пациенты I и II групп, проходили курс обучения в «Школе для больных ХСН» по темам, рекомендуемым ВНОК. С

пациентами I группы дополнительно проводилось 2 занятия на тему «Амбулаторный самоконтроль», на которых подробно обсуждалась важность ежедневного контроля веса, особенности заполнения рекомендуемых дневников и методика диуретической поддержки при появлении начальных признаков декомпенсации ХСН. Перед выпиской из стационара каждый больной во всех группах исследования, помимо рекомендаций по лечению, получал информацию о сайте для больных ХСН (http://www.heartfailurematters.org/RU/Pages/index.aspx), а пациенты I и II групп дополнительно - материалы занятий. Пациенты группы I ежедневно контролировали свое состояние, занося данные об отеках, одышке, физической активности и утомляемости в дневник амбулаторного самоконтроля.

Также пациенты ежедневно контролировали вес, ЧСС и АД. При увеличении веса более чем на 2 кг за 5 дней - пациенты группы I самостоятельно отменяли предшествующую диуретическую терапию и добавляли к лечению торасемид в дозе 10 мг/сутки (рис. 1).

Рисунок 1. Рекомендации пациенту по амбулаторному самоконтролю На 10 и 20 день терапии - больные контролировали в лаборатории уровень калия, натрия и креатинина сыворотки крови. При отклонении концентрации электролитов и креатинина крови выше или ниже нормы - пациенты прекращали лечение торасемидом и обращались к врачу по телефону. В случае достижения прежнего веса, уменьшения одышки - пациенты могли вернуться на предшествующую терапию спиронолактоном в дозе 25 мг в сутки (без

дополнительного использования фуросемида). Если же состояние пациента продолжало ухудшаться, не был достигнут прежний вес, нарастала одышка -больные I группы обращались к врачу за телефонной консультацией. Врач корректировал лечение или назначал дату повторной госпитализации.

Контрольные визиты - через 3, 6 и 9 месяцев исследования, во время которых оценивались частота и длительность повторных госпитализаций, летальность, потребность в СМП, функциональный статус больных, эхокардиографические показатели, расчетная СКФ, уровень альбуминурии и приверженность терапии. При проведении экономического анализа учитывались затраты на проведение занятий, контроль лабораторных показателей, стоимость госпитального лечения, стоимость вызова СМП.

Методы исследования

Обследование больных проводили как с помощью общеклинических методов исследования, так и дополнительных, включавших оценку функционального состояния, качества жизни, выраженности депрессии, приверженности к лечению, уровня знаний пациентов о ХСН.

Общеклиническое исследование включало общий осмотр пациентов, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Интерпретация ЭКГ проводилась по стандартному протоколу на основании рекомендаций AHA/ACCF/HRS (20072009). Эхокардиографическое исследование проводилось на УЗ-сканере Toshiba AplioMX в соответствии с рекомендациями ACCF/ASE/AHA (2011). Оценивались размеры стенок и камер сердца. Объемы полостей индексировались к площади поверхности тела. Систолическая функция ЛЖ анализировалась на основании методики Simpson. Для оценки диастолической функции ЛЖ использовались следующие эхокардиографические параметры - IVRT, DTe, E/A, E/Em. Диастолическая дисфункция оценивалась только у пациентов с синусовым ритмом (22, 25 и 23 пациента в I, II и III группе, соответственно).

Рентгенографию органов грудной клетки осуществляли в прямой проекции. Рассчитывали кардиоторакальный индекс, как отношение суммы расстояний от средней линии до наиболее отдаленных точек правого и левого контуров сердца к ширине грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, определение сывороточной концентрации калия, натрия, железа, общего холестерина, креатинина и оценку разовой утренней альбуминурии. Для каждого пациента рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/ 1,73м2) по формуле CKD-EPI (http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi). Диагностика ХБП осуществлялась согласно рекомендациям KDIGO (2012). Биохимические показатели сыворотки крови определялись стандартными методиками в биохимической лаборатории БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница». Для определения альбуминурии иммунологическим полуколичественным методом использовались тест-полоски «Micral-test» фирмы «Roshe».

Функциональный статус больных оценивался с помощью теста с 6-минутной ходьбой и шкапы оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева. Качество жизни больных уточнялось на основании Миннесотского опросника для

больных ХСН. Для изучения приверженности к лечению и уровня знаний больных о ХСН использовались опросники Ni Н. и соавт. [Ni Н., 1999] Выбор данных опросников был обусловлен простотой их заполнения и высокой валидностью. Неприверженными к лечению считали пациентов, набравших < 10 баллов, недостаточно приверженными - 11-20 баллов, высокоприверженными - набравших > 20 баллов. В опроснике для уточнения уровня знаний о ХСН пациент должен был указать истинным или ложным является каждое из 8 предлагаемых утверждений. Правильный ответ соответствовал 1 баллу. Анализировалось количество правильных ответов в каждой группе исследования. Наличие и выраженность депрессивных нарушений оценивались на основании данных госпитальной шкалы депрессии Бэка. Результаты теста Бэка интерпретировали следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие депрессии; 11-19 - субклиническая депрессия; 20-29 -среднетяжелая депрессия; >30 баллов - тяжелая депрессия.

Методы статистического анализа

Обработку результатов проводили с помощью программ STATISTICA 6.0 и SPSS Statistics 20.0. Нормальность распределения оценивали согласно тестам Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Результаты показателей с нормальным распределением представлены как среднее и его стандартное отклонение [M(SD)]. Сравнение количественных показателей с нормальным распределением проводилось согласно требованиям параметрической статистики с использованием t-критерия Стьюдента для двух независимых величин. В случае ненормального распределения, данные представлялись как медиана и 25-й и 75-й перцентили [Me (25-75)]. Для оценки достоверности показателей, имеющих ненормальное распределение, использовали непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни. Дискретные переменные сравнивали с использованием критерия yl с поправкой на непрерывность. Достоверными считали результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Летальность, потребность в повторных госпитализациях и скорой медицинской помощи

В I группе умер 1 больной (смерть наступила внезапно дома), еще 1 пациент перенес ОНМК и выбыл из исследования. В группе II умерли 2 больных (в первом случае смерть наступила внезапно дома, в другом - в ЦРБ на фоне отека легких). В III группе умерло 2 больных (непосредственная причина смерти - отек легких), 2 перенесли ОНМК. Различия между группами недостоверны.

Всего в группе I зарегистрировано 26, в группе II - 41, а в контрольной группе - 47 госпитализаций. Общее количество повторных госпитализаций к концу исследования в группах II и III достоверно не отличалось, а в группе I было достоверно меньшим по сравнению как с группой госпитального обучения (р<0,01), так и группой контроля (р<0,01). Общая длительность госпитального лечения в группах I, II и III составила 375 к/д, 653 к/д и 732 к/д, соответственно. Причины госпитализаций, не связанных с декомпенсацией ХСН, в I группе отмечались в 5 случаях: 3 пациента были госпитализированы в связи с развитием гипертонического криза, у 1 больного диагностировано ОНМК, в еще 1 случае - пневмония. Во П

группе зарегистрировано 4 госпитализации, обусловленные развитием пневмонии у

I больного, декомпенсацией СД 2 типа у 2 больных и развитием пароксизма фибрилляции предсердий у 1 больного. В III группе зарегистрировано 7 госпитализаций, не связанных с прогрессированием ХСН: острый панкреатит у 1 больного, панкреонекроз в 1 случае, ОНМК у 2 больных, пароксизм фибрилляции предсердий у I больного, пневмония у 2 больных.

Количество вызовов СМП в группе I, II и III к концу исследования составило 47, 81 и 87 обращений, соответственно. Различия между группами I и II достигали статистической значимости (р<0,01), различия между группами II и III к концу исследования были недостоверными.

Функциональный статус пациентов

При включении в исследование III ФК ХСН по ЫУНА регистрировался у 63,4%, 65,8% и 70%, а IV ФК у 36,6%, 34,2% и 30% пациентов I, II и III групп, соответственно. К концу исследования у 35,9% пациентов I группы регистрировался

II ФК, III ФК - у 38,5%, IV - у 25,6% пациентов. В группе II к концу периода наблюдения II ФК ХСН имели 12,9% больных, III ФК - 48,7%, IV ФК - 38,4% больных. В контрольной группе к концу исследования отмечалось наибольшее количество пациентов с декомпенсированной ХСН: II ФК регистрировался только у 1 пациента (2,7%), III ФК - у 63,9%, IV - у 33,4% больных. При анализе функционального статуса пациентов по данным ШОКС получены аналогичные данные. Динамика функционального состояния пациентов в группах исследования исходно и в конце 9 месяца наблюдения представлена на рисунке 2._

Группа амбулаторного самоконтроля (I)

Группа госпитального обучения (II)

IV ФК

6 IV ФК

8

IV ФК

2 IV ФК

10

Группа контроля (III)

Рисунок 2. Динамика функционального состояния пациентов в группах исследования исходно и в конце 9 месяца наблюдения Пройденная дистанция в ТШХ в начале исследования достоверно не отличалась во всех группах исследования. В I группе она составила 174,5 (108,0— 231,5) м, в группе II - 176,0 (141,0-269,0) м, а в III группе - 180,0 (124,0-271,5) м. К 9 мес. наблюдения пройденная дистанция в ТШХ в группе I увеличилась в среднем

с 174,5 (108-231,5) м до 248,5 (142-324) м (р<0,001); в группах II и III - достоверно не изменилась. К концу исследования пройденная дистанция в ТШХ в группе I была достоверно большей по сравнению с группой II (р<0,01) и III (р<0,01).

При включении в исследование ЧСС в покое в группах достоверно не отличалась: 80 (74-96), 80 (72-95) и 78 (70-98) для I, II и III групп, соответственно. В группе I ЧСС покоя достоверно уменьшалась на протяжении всего периода наблюдения и к концу исследования составила 62 (59-69) (р<0,001). В группе II ЧСС покоя к 3 месяцу наблюдения достоверно (р<0,02) снизилась с 80 (72-95) до 76 (70-80), однако в дальнейшем стала увеличиваться и составила 78 (70-80) к 6 месяцу (р<0,05) и 79 (72-86) к 9 месяцу наблюдения (р=0,4). ЧСС покоя пациентов III группы к 3 месяцу наблюдения также достоверно снизилась с 78 (70-98) до 72 (70-80), но уже с 6 месяца наблюдения эти отличия исчезают: р=0,3 и 0,7 для 6 и 9 месяца, соответственно (рис. 3).

При включении в исследование ЧСС после физической нагрузки (ТШХ) в группах I, II и III составила 132 (122-149,5), 131 (126-143) и 133 (125-144), соответственно (рис. 4). К 3 месяцу наблюдения ЧСС после физической нагрузки достоверно снизилась во все группах исследования: 122 (110-130), 125 (120-129) и 126 (124-132) для I (р<0,001), II (р<0,001) и III групп (р=0,01), соответственно. В I группе ЧСС после нагрузки продолжала снижаться - 108,5 (104-128) к 9 месяцу наблюдения (р<0,001). В И и III группах к концу исследования ЧСС после нагрузки вернулась к исходному уровню - 130 (126-138) и 132 (124-140), соответственно. Различия между группами I и II, III к концу исследования становились достоверными (р<0,01).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-Амбулаторный самоконтроль

--Госпитальное обучение

- - - Контрольная группа —80—

76

-78~

"7Г

16-

-ЗХ-

64

62

Исход, j 90 дней 1180 дней 1270 дней

ЧСС покоя, уд/мин Рис. 3. Динамика ЧСС покоя у больных в течение 9 месяцев наблюдения

-Амбулаторный самоконтроль

--Госпитальное обучение

- ■ - Контрольная группа

Исход. 90 дней 180 дней \ 270 дней

ЧСС после нагрузки, уд/мин Рис. 4. Динамика ЧСС после нагрузки у больных в течение 9 месяцев наблюдения

При включении в исследование у подавляющего большинства пациентов отмечалась сопутствующая артериальная гипертензия - 80,6%, 60,9% и 67,5% в I, II и III группах, соответственно. Артериальная гипотензия (САД<110 мм.рт.ст.) регистрировалась у 9,7% пациентов в I группе, 12,3% больных II группы и 7,5% - III группы. К концу исследования у 65% пациентов I группы достигнута артериальная нормотензия (р<0,001). Количество больных с артериальной гипотензией в группе I

достоверно не изменилось. В группе II количество больных с артериальной нормотензией достоверно не менялось в течение 9 мес. наблюдения, в то же время количество гипотензивных пациентов увеличилось с 12,3% до 23% (р<0,05), что свидетельствует о неэффективном медикаментозном контроле ХСН. В контрольной группе количество пациентов с артериальной гипо- и нормотензией достоверно не менялось на протяжении исследования, количество больных с артериальной гипертензией имело тенденцию к снижению.

Внутрисердечная гемодинамика и структурно-геометрические параметры сердца по данным эхокардиографии

При включении в исследование у всех пациентов отмечалось увеличение объемных показателей левых отделов сердца. Так медиана КДО ЛЖ в группе I составила 185,5 (166,5-212,5) мл, в группе II- 191 (168-229,5) мл, в III группе - 186 (162-215) мл. Средняя медиана индекса объема ЛП в группах исследования составила 50 мл/м2. Медиана ФВ ЛЖ в I группе составила 39,5 (30-43,5) %, в группе II - 39,5 (29-44) %, в III группе - 41,5 (32-46) %. В течение периода наблюдения объемы левого желудочка и левого предсердия, а также систолическая функция ЛЖ во всех группах исследования достоверно не изменились.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась только у пациентов с синусовым ритмом. Пациентов без диастолический нарушений в группах исследования зарегистрировано не было. Так медиана отношения скорости кровотока в раннюю фазу диастолы левого желудочка и скорости раннего диастолического смещения

фиброзного кольца митрального клапана (Е/Еш) в группе I составила 20,5 (19-24), в группе II - 20 (19-25,5), а в III группе-21 (16-26).

За время наблюдения показатели диастолической функции ЛЖ достоверно ухудшились в группах II и III - произошло уменьшение количества больных с начальными стадиями диастолических нарушений (замедление релаксации ЛЖ, тип I) и параллельный рост распространенности

псевдонормального (тип И) и рестриктивного (тип III) типов диастолической дисфункции (рис. 5). Отношение скорости кровотока в раннюю фазу диастолы и скорости раннего диастолического смещения фиброзного кольца (E/Em) в группе II увеличилось в среднем с 20 (19-25,5) до 23,5 (20-27) (р<0,05), а в группе III с 20 (16-24,5) до 25 (19-29) (р<0,01). В группе I изменений параметров наполнения ЛЖ не отмечено.

Почечная функция и распространенность электролитных нарушений Распределение пациентов по наличию и выраженности ХБП, представлено в таблице 2.

0 Амбулаторный самоконтроль ■ Госпитальное обучение И Группа контроля

I тип П тип Ш тип

Рис. 5. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у больных в группах исследования через 9 месяцев наблюдения

Таблица 2. Распределение пациентов по наличию и выраженности ХБП на ____основании классификации КРЮО 2012

рСКФ [ Исход. (абс./%) | 3 мес. (абс./%) | 6 мес. (абс./%) | 9 мес. (абс./%)

Группа амбулаторного самоконтроля(п=41)

G1 12/29,3 13/32,5 13/33,4 12/30,7

G2 16/39,0 20/50,0 17/43,6 19/48,7

G3a 10/24,4 6/15,0 8/20,5 6/15,4

G3b 3/7,3 1/2,5 1/2,5 2/5,2

Группа госпитального обучения (п=41)

G1 10/24,4 8/20,5 7/17,9 4/10,3

G2 21/51,2 22/56,4 22/56,4 19/48,7

G3a 10/24,4 8/20,5 9/23,1 15/38,4

G3b 0/0 1/2,6 1/2,6 1/2,6

Группа контроля (п=40)

G1 9/22,5 8/21,0 7/18,9 3/8,3

G2 22/55 21/55,3 19/51,4 20/55,5

G3a 7/17,5 7/18,4 10/27,0 13/36,2

G3b 2/5 2/5,3 1/2,7 0/0

В I группе к концу исследования произошло достоверное уменьшение количества пациентов с ОЗ-стадией ХБП с 24,4% до 15,4% (р<0,05), в то время как количество больных с 01-стадией ХБП достоверно не изменилось. Параллельно произошло увеличение распространенности 02-стадии ХБП с 39,0% до 48,7%, что объясняется улучшением фильтрационной способности почек у больных с ОЗ-стадией ХБП. В группе II к 9 месяцу наблюдения количество больных с СЗ-стадией ХБП выросло с 24,4% до 41% (р<0,01). В группе III к концу исследования произошло уменьшение распространенности С1-стадии ХБП с 22,5% до 8,3% (р<0,05). Количество пациентов с ОЗ-стадией ХБП увеличилось с 22,5% до 36,2% (р<0,05), при этом распространенность 02-стадии ХБП не менялась на протяжении всего периода наблюдения. Данный факт объясняется заметным ухудшением функции почек у больных с начальными стадиями ХБП и увеличением

доли больных с выраженными нарушениями фильтрационной способности почек. Таким образом, к концу исследования в I группе регистрировалось достоверно

большее количество больных с 01(р<0,05) - и меньшее с ОЗ-стадией ХБП (р<0,05) по сравнению с II и III группами.

При включении в

исследование уровень

альбуминурии в группах I, II и III достоверно не отличался и составил 56,0 (29,5 - 86) мг/л, 48,5 (19,5 - 80) мг/л и 47,4 (16-75) мг/л, соответственно. В течение 9

70 60 50 40 30 20 10 0

-Амбулаторный самоконтроль

--Госпитальное обучение

• ' ~ Контрольная группа

56 57 62,8

-----49,5. • - ' " 4l2- "i 58.7

47,4 44 5

44,3

р<0,05 '

Вкл. 90 дней 180 дней 270 дней

Рис. 6. Динамика уровня альбуминурии (мг/л) в группах исследовании в течение 9 месяцев наблюдения

месяцев исследования уровень альбуминурии в группе I снизился до 44,5 (25—49) мг/л (р=0,07), в то время как в группе II уровень альбуминурии вырос до 58,7 (34— 72) мг/л, а в контрольной группе до 62,8 (32-91) мг/л (рис. 6). К концу исследования уровень альбуминурии в группе I был достоверно меньшим, по сравнению с группами II (р<0,05) и III (р<0,05). В группах II и III достоверных различий не выявлено (р=0,6).

Через 3 месяца наблюдения электролитных нарушений у пациентов в группах исследования не отмечалось. Через 6 и 9 месяцев исследования случаев гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л) в I группе не было выявлено; в группе II - 2,6% и 7,8% случаев, соответственно; в группе III - 5,2% и 10,5% (рис. 7). Гипонатриемия (<135 ммоль/л) через 6 и 9 месяцев наблюдения отмечалась в I группе у 2,6% и 5,2% пациентов, соответственно (рис. 8); во II группе - 2,6% и 18,4%, в III группе - 7,8% и 13,1%. Различия между группами I и II. III достоверны (р<0,05).

3 Амбулаторный самоконтроль I Госпитальное обучение • Контрольная группа

90 дней 180 дней 270 дней Рис. 7. Распространенность гиперкалиемии в группах __исслсдовання

И Амбулаторный самоконтроль ■ Госпитальное обучение н Контрольная группа

25% 1-

0,0%

90 дней 180 дней 270 дней Рис. 8. Распространенность гипонатриемии в группах исследования

Анемия

Распространенность и выраженность анемии у больных оценивали на основании концентрации гемоглобина и железа крови. Достоверных отличий между группами по среднему уровню гемоглобина крови в течение 9 месяцев исследования зарегистрировано не было.

Депрессивные нарушения

Депрессивные нарушения на момент включения в исследование в группах I, II и III составили 87,8%, 90,2% и 85%, соответственно. Среднетяжелая депрессия регистрировалась в 29,2%, 31,7% и 30% случаев, а тяжелая депрессия - в 7,3%, 4,8% и 10% случаев, соответственно. К концу исследования в группе I тяжелой депрессии зарегистрировано не было, в то время как в двух других группах количество больных с тяжелой депрессией оставалось прежним. Число больных с отсутствием депрессивной симптоматики в группе I выросло до 6, а в группах II и III пациентов без депрессивных расстройств к 9 месяцу наблюдения не зарегистрировано. Распространенность субклинической и умеренной депрессии во всех группах достоверно не изменилась (табл. 3).

Таблица 3. Динамика выраженности депрессивных нарушений у больных ХСН при различных стратегиях их амбулаторного ведения

Выраженность депрессии Вкл. (абс./%) 3 мес. (абс./%) 6 мес. (абс./%) 9 мес. (абс./%)

Группа амбулаторного самоконтроля (п=41)

Нет 5/12,2 5/12,5 4/10 6/15,4

Субклиническая 21/51,2 20/50 21/52,5 20/51,3

Умеренная 12/29,2 14/35 14/35 13/33,3

Тяжелая 3/7,3 1/2,5 1/2,5 0

Группа госпитального обучения (п=41)

Нет 4/9,7 6/15,4 1/2,5 0

Субклиническая 22/53,7 18/46,2 20/51,3 22/56,4

Умеренная 13/31,7 14/35,9 15/38,5 15/38,5

Тяжелая 2/4,9 1/2,5 3/7,7 2/5,1

Группа контроля (п=40)

Нет 6/15 2/5,3 1/2,7 0

Субклиническая 18/45 20/52,6 16/43,2 17/47,2

Умеренная 12/30 12/31,6 16/43,2 14/38,9

Тяжелая 4/10 4/10,5 4/10,9 5/13,9

Качество жизни

Качество жизни пациентов группы I достоверно (р<0,01) улучшилось за период наблюдения: количество баллов, набранных больными в Миннесотском опроснике, уменьшилось с 47,5 (33-62) до 37 (26-49) (рис. 9). В группах II и III

качество жизни пациентов достоверно не изменилось, однако отмечалась тенденция к его ухудшению - с 53,5 (31-67) до 59,5 (34-69) баллов в группе II и с 50 (32-65,5) до 57 (38,5-72,5) баллов в группе III (н/д).

Качество жизни пациентов группы I стало достоверно отличаться от качества жизни больных группы II (р<0,01) и группы III (р<0,001) с 6 месяца наблюдения. Группы госпитального обучения и контроля по данному показателю достоверно не отличались на протяжении всего исследования, показывая равнонаправленные тренды. Способность к самоконтролю и приверженность терапии На момент включения в исследование уровень знаний о ХСН в группах не отличался (табл. 1). К 9 месяцу наблюдения уровень знаний достоверно (р<0,01) вырос во всех группах и составил 6,2+1,1 баллов в группе I, 5,0±1,1 в группе II и 4,7+1,1 в группе III. Тем не менее, уровень знаний к концу исследования в группе I был достоверно большим, по сравнению с группами II (р<0,0001) и III (р<0,0001). В группе госпитального обучения уровень знаний о ХСН достоверно отличался от

17

70 60 50 40 30 20 10

-Амбулаторный самоконтроль

--Госпитальное обучение

" 1 - Контрольная группа

60,0

57,0

59.5

377)

рсО.ОО

Вкл.

90 дней | 180 дней | 270 дней

Качество жизни, баллы Рис. 9. Качество жизни пациентов в группах исследования за 9 мес. _наблюдения

группы контроля только в течение первых 6 месяцев наблюдения, к 9 месяцу - эти отличия исчезли (р=0,3).

При включении в исследование средний уровень приверженности к лечению в группах составил 15 (14-16), при этом больных, неприверженных к проводимой терапии зарегистрировано не было. Недостаточная приверженность к лечению в группе I, II и III регистрировалось в 95,1%, 97,5% и 97,5%, соответственно. К концу исследования высокая приверженность терапии в I группе выявлена в 76,9%, в группе II в 17,9%, в III группе в 8,3% случаев.

В конце периода наблюдения характер медикаментозной терапии в группах исследования достоверно изменился. Количество больных принимающих иАПФ/БРА и бета-блокаторы в группе I на протяжении 9 месяцев наблюдения достоверно не изменилось, в то время как в двух других группах - снизилось. В группе I диуретики постоянно использовали 69,2% пациентов. Доля торасемида в этой группе составила 100%. 17,9% больных в дополнение к торасемиду использовали спиронолактон. В группах II и III постоянно диуретики не принимал ни один больной. Прерывистые схемы лечения торасемидом и фуросемидом практиковали 100% пациентов.

Учитывая тот факт, что при включении в исследование каждый больной получал бланк с информацией об Интернет-сайте для больных ХСН, был проведен опрос о его использовании. Регулярно к данному сайту не обращался ни один больной. Только пятеро больных (2 в I группе, 1 во II группе и 2 в III группе) 1-3 раза посещали данный образовательный Интернет-проект. В качестве основной причины редкого обращения к сайту большинство участников отметили недоступность сети Интернет (88,5% пациентов, включенных в исследование, -жители районов области).

Экономический анализ эффективности различных стратегий ведения больных ХСН

При анализе экономической эффективности различных стратегий амбулаторного ведения пациентов учитывались расходы на оплату госпитального лечения, стоимость вызовов СМП, стоимость оценки лабораторных показателей (MHO, калий, натрий, креатинин), затраты на организацию госпитальной «Школы для больных ХСН». По организационным причинам в расчеты не принималась заработная плата врача, ведущего госпитальное обучение больных. Также не учитывалась стоимость дней временной нетрудоспособности пациентов. Стоимость лечения в кардиологическом отделении БУЗ Орловской области «ООКБ» в соответствии с Программой ОМС (с учетом лабораторных и инструментальных методов диагностики) на 2012 г. составляла 1353 руб. Учитывая общую длительность стационарного лечения в I группе равную 375 к/д, стоимость повторных госпитализаций в I группе составила 507 375 руб. В группе II затраты на повторные госпитализации достигли 883 509 руб., а в группе III - 990 396 руб.

Стоимость оказания неотложной помощи (1 обращение) в 2012 г. составила 2500 руб. Затраты на СМП в I группе равнялись 117500 руб., в группе II - 202500 руб., а в группе III -217500 руб. В группе I в течение 9 месяцев наблюдения был выполнен 291 анализ концентрации калия, натрия и креатинина сыворотки крови

(стоимость 1 анализа 100 руб.), а также 192 определения MHO (стоимость 1 анализа 280 руб.). Таким образом, общая стоимость лабораторных анализов в I группе составила 192x280+29100 = 82860 руб. Во II и III группах уточнить частоту лабораторной оценки концентраций электролитов и креатинина крови не представлялось возможным, фиксировалось лишь количество определения MHO. В группе II выполнено 128 анализов MHO, а в III группе - 112. Стоимость лабораторного определения MHO в группе II равнялась 35 840 руб., в группе III - 31 360 руб. Таким образом, общая стоимость амбулаторного ведения больных в I, II и III группах составила 707 735 руб., 1 121 849 руб. и 1 239 256 руб., соответственно. Экономический эффект внедрения стратегии амбулаторного самоконтроля по сравнению со стандартным ведением пациентов составил 531 521 руб.

Выводы

1. Стратегия амбулаторного самоконтроля больных с выраженной ХСН, по сравнению со стандартным амбулаторным ведением пациентов, приводит к снижению количества повторных госпитализаций на 45% и вызовов СМП на 46%, а также способствует улучшению функционального статуса и качества жизни пациентов. Госпитальное терапевтическое обучение пациентов с выраженной ХСН не приводит к снижению количества повторных госпитализаций и улучшению функционального статуса пациентов, что связано с отсутствие влияния госпитального обучения на повышение приверженности к проводимой терапии в отдаленной перспективе.

2. Стратегия амбулаторного самоконтроля больных выраженной ХСН приводит к стабилизации параметров расслабления миокарда ЛЖ. Госпитальное обучение пациентов не снижает прогрессирование диастолических нарушений у данной категории пациентов. Ни одна из стратегий амбулаторного ведения не влияет на структурно-геометрические показатели и систолическую функцию ЛЖ больных с выраженной ХСН.

3. Адекватный амбулаторный самоконтроль пациентов с тяжелой ХСН приводит к замедлению прогрессирования почечной дисфункции и снижению выраженности альбуминурии и электролитных нарушений.

4. Использование стратегии амбулаторного самоконтроля позволяет снизить выраженность депрессии у больных тяжелой ХСН, наряду с повышением уровня знаний и приверженности пациентов к проводимой терапии.

5. Госпитальное терапевтическое обучение больных выраженной ХСН, наряду с адекватным амбулаторным самоконтролем, не влияют на распространенность и выраженность анемии у данной категории пациентов.

6. Стратегия амбулаторного самоконтроля больных выраженной ХСН позволяет снизить финансовые затраты на ведение данной категории пациентов на 37,6% в сравнении с группой госпитального обучения и на 43,5% в сравнении с контрольной группой.

Практические рекомендации:

1. С целью снижения количества повторных госпитализаций, вызовов СМП и улучшению качества жизни и функционального состояния больных тяжелой ХСН целесообразно обучение пациентов практике амбулаторного самоконтроля и самопомощи с использованием торасемида в дозе 10 мг/сутки при появлении признаков декомпенсации ХСН.

2. Учитывая широкую распространенность депрессивных нарушений у больных тяжелой ХСН и их высокую коморбидность, терапевтическое обучение пациентов целесообразно проводить мультидисциплинарной командой, с обязательным включением клинического психолога.

3. Для улучшения результатов амбулаторного самоконтроля больных тяжелой ХСН необходимо контролировать уровень знаний пациентов и их приверженность к лечению не позднее 3 месяцев после окончания последнего курса терапевтического обучения больных и при необходимости повторять обучение пациентов в учреждениях здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бердников, C.B. Влияние различных стратегий амбулаторного ведения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью на качество жизни, приверженность терапии и уровень знаний о своем заболевании / С. В. Бердников, О. А. Бердникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина : материалы Всерос. медико-биол. науч. конф. молодых учёных с междунар. (XV Юбилейн. Всерос. конф. «Человек и его здоровье»). - СПб, 2012. - С. 31-32.

2. Бердников, С. В. Влияние стратегии амбулаторного самоконтроля пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на состояние почечной функции и электролитные нарушения / С. В. Бердников, О. А. Бердникова // Материалы I Всерос. науч.-практич. конф. молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 14-15 мая 2012 г.). -Барнаул, 2012.-С. 12-13.

3. Бердников, С. В. Динамика эхокардиографических показателей при различных стратегиях амбулаторного ведения пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью / С. В. Бердников, О. А. Бердникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина : материалы Всерос. медико-биол. науч. конф. молодых учёных с междунар. участием (XV Юбилейн. Всерос. конф. «Человек и его здоровье»). - СПб, 2012. - С. 30-31.

4. Бердников, С. В. Влияние различных стратегий амбулаторного ведения на выраженность анемии у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, О. А. Бердникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2012. - № 11 : Материалы Моск. междунар. форума кардиологов (Москва, 14-15 июня 2012 г.). - С. 18.

5. Бердников, С. В. Распространенность анемии у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, О. А. Бердникова // Кардиоваскулярная терапия и

профилактика. - 2012. - № 11 : Материалы Моск. междунар. форума кардиологов (Москва, 14-15 июня 2012 г.). - С. 17.

6. Электролитные нарушения у больных хронической сердечной недостаточностью при различных стратегиях амбулаторного ведения / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, O.A. Бердникова, О. В. Демьяненко // Кардиология: на стыке настоящего и будущего : материалы I Междунар. науч.-образоват. форума молодых кардиологов. - Самара, 2012. - С. 136-137.

7. Приверженность к амбулаторному лечению пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, О. А. Бердникова, О. В. Демьяненко // Кардиология: на стыке настоящего и будущего : материалы I Междунар. науч.-образоват. форума молодых кардиологов. - Самара, 2012. - С. 138-139.

8. Клиническая эффективность амбулаторного самоконтроля больных с тяжелой сердечной недостаточностью / C.B. Бердников, В.И.Вишневский, O.A. Бердникова, О. В. Демьяненко // Кардиология: на стыке настоящего и будущего : материалы I Междунар. науч.-образоват. форума молодых кардиологов -Самара, 2012.-С. 141-142.

9. Бердников, С. В. Клиническая и экономическая эффективность различных стратегий амбулаторного ведения пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью / С. В. Бердников // Журн. сердеч. недостаточность. - 2013. - № 2. - С. 89-98.

10. Бердников, С. В. Влияние амбулаторного самоконтроля на функциональное состояние почек и электролитные нарушения у больных выраженной сердечной недостаточностью / C.B. Бердников, В.И.Вишневский, O.A. Бердникова II Рос. кардиол. журн. - 2013. - № 1. - С. 79-85.

11. Бердников, С. В. Депрессия у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью: возможности госпитального обучения и амбулаторного самоконтроля / C.B. Бердников, В.И.Вишневский, O.A. Бердникова // Журн. сердеч. недостаточность. - 2012. - № 6. - С. 347-354.

12. Бердников, С. В. Особенности амбулаторного лечения и самоконтроля пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности // С. В. Бердников, В.И.Вишневский, O.A. Бердникова // Ученые записки Орлов, гос. ун-та. Сер.: Естеств., технич. и мед. науки. - 2012. - № 3. - С. 175-177.

13. Влияние терапевтического обучения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью на их приверженность терапии и функциональный статус / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, О. А. Бердникова, О. В. Демьяненко // Сердечная недостаточность : сб. тез. VI конгр. (Москва, 8-9 дек. 2011 г) - M 2011.-С. 32-33.

14. Бердников, С. В. Клиническая и экономическая эффективность различных стратегий амбулаторного ведения пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью / С. В. Бердников, В. И. Вишневский // Сердечная недостаточность : сб. тез. VII Конгр. - М., 2012. - С. 12.

15. Бердников, С. В. Влияние различных стратегий амбулаторного ведения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество жизни, депрессию и повторные госпитализации / С. В. Бердников, В. И. Вишневский, О. А. Бердникова // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы : материалы Всерос. конф. - Самара, 2012. - С. 193-194.

Список сокращений

БТе время замедления пика Е трансмитрального потока

Е/А соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков

Е/Еш отношение скорости кровотока в раннюю фазу диастолы левого желудочка и скорости раннего диастолического смещения фиброзного кольца митрального клапана

1УЯТ время изоволюмической релаксации левого желудочка

АГ артериальная гипертензия

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина II

ДАД диастолическое артериальное давление

ЕОК Европейское Общество Кардиологов

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

КДО конечно-диастолический объем

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ОДХСН острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ТШХ тест с 6-минутной ходьбой

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХБП хроническая болезнь почек

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

На основании Устава ОАО «Типография «Труд» от 27.01.2010 г. Сдано в набор 11.09.2013 г. Подписано в печать 12.09.2013 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2603 Отпечатано с готового оригинал-макета в ОАО «Типография «Труд». 302028, г. Орел, ул. Ленина, 1.