Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке как пластического материала для закрытия раневой поверхности селезенки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ВАСИЛЬКОВ Владимир Николаевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ИЗ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ КАК ПЛАСТИЧЕСКОГО ЛМТЕРИАЛА ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са11К1-Нс1е|)иург 1992

Работа выполнена на кафедре хирургии № 2 Астраханского медицинского института имени А. В. Луначарского.

доктор медицинских наук, профессор В. Г. ВАЛЬТЕР

доктор медицинских наук, профессор О. П. БОЛЬШАКОВ

доктор медицинских наук, профессор A. II. ГОРБАШКО

Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт

Защита диссертации состоится « » _ 1992 г.

в /3 час. о ° мин. на заседании Специализированного Совета при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 197089, улица Л. Толстого, 6/8 в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ О » О 3_ 1992 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор мед. паук, профессор

А. М. ИГНАШОВ

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди актуальных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема лечения повреждении селезенки. Актуальность этой проблемы обусловлена большой частотой повреждения этого органа и сравнительно высокой летальностью. По данным ряда авторов, травматические повреждения селезенки встречаются в 15—40% случаев (Е. Г1. Демидчлк. Ы. Я. Марченко, 1966; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971; С. 3. Горшков с соавт., 1978; М. П. Поетолов с соавт., 1982; А. ГСо'лпсг. 1977).

Однако до сих пор не существует единого мнении о лечении травматических повреждении селезенки. Ряд авторов, основываясь на возможности существования организма без селезенки, считают операцией выбора — при даже небольших се повреждениях — спленэктомию (М. М. Соботсль, 1959: В. И. Кузапов, 1962; В. 11. Кантор, 3. М. Акимов, 1963: и. ЯсИшптап, 1970). Другие считают необходимым сохранение органа и выполняют органосохраняющие операции при повреждениях селезенки (В. В. Днбижев, 1960; В. II. Бордуновскпи, 1975; Б. Е. Стрельников, 1976; В. Ф. Орлянская, 1980; И. И. Бабич с соавт.; 1989, 1990 и др.). В последние годы число сторонников органосохраняющпх операций увеличивается. Важную роль в этом сыграли новые представления о селезенке. Это связано; с одной стороны, с новыми концепциями о физиологических функциях селезенки в организме (Н. II. Геллер, 1964; М, Е. Комахцдзе, 1971; Р. А. Арутюиян, В. С. Маркосии и соавт., 1975; И. Бпрта, 1976; Л. л'Ыбоп, Н. 5\уа\\\ 1972 и др.). с другой стороны, — с изучением особенностей зонально-сегментарного строения селезенки соответственно внутриоргашю-му распределению сосудов ее (Р. М. Гллнц, М. М. Рожинскин. 1973: В. И. Бабкина. 1*975: Б. С. а^и; с( 1976).

В сберегательной хирургии селезенки есть несколько вопросов, требующих своего разрешения ¡5 ::о сей день. Оснсзиал задача при детеннп травм селезенки — нг.дежнал остановка кровотечения и использование материала для укрытия раневой поверхности селезенки. Именно эта проблема до сих ;Ю|/ полностью не решена, несмотря на большое количество исследований. Предлагаемые способы гемостазэ при повреждения'1:

селезенки многообразны, включают использование различных кровоостанавливающих средств, швов, биологических н синтетических материалов, клеящих веществ и луча лазера (М. М. Казаков, 1930; Л. Г. Сосновский, 1950; А. А. Бнркос, 1970; В. Ф. Орлянская, 1980; О. К. Скобелкин с соавг., 1988 и др.). Но по мнению самих авторов наряду с положительными ч-ачоствамп указанные способы не лишены недостатков. Поэтому исследования в этом направлении вполне целесообразны и оправданы. В последние годы ведется тщательное изучение функционального состояния селезенки пли части ее, оставшейся при выполнении органосохраняющнх операций, а также состояние иммунной системы организма как после енленэктомии, так и после сохранения ее.

Хорошие пластические свойства желудка, имеющиеся экспериментальные п клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях и для васкулярнзацнн органов (В. Г. Вальтер с соавт., 1971, 1977; С. В. Пролнско, 1970; В. II. Шухер, 1973; Э. 11. Пролнско, 1973; В. А. Зурнаджъянц, 1977; А. II. Беляков, 1975, 1977; Г. П. Черппкпн, 1979; С. А. Шашни, 1989; Г. Э. Шарпфашвпли, 1990), а также топографо-анатомнческое взаимоотношение желудка и селезенки явилось исходным моментом для данной работы.

Цель исследования. Обосновать, разработать в.условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику операцию пластического укрытия раневой поверхности селезенки сероз-но-мышечпым лоскутом из большой кривизны желудка на сосудптой ножке для создания надежного гемостаза, условий оптимального заживления раны селезенки и сохранения ее функций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать возможности использования серозно-мы-шечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке как пластического материала для укрытия раневой поверхности селезенки.

2. Исследовать особенности приживления желудочного трансплантата к селезенке и некоторые функциональные показатели крови в различные, сроки после органосохраняющей операции па селезенке.

3. Разработать технику операции пластического укрытия ранезой поверхности селезенки в эксперименте на собаках и па трупах людей.

4. Выработать показания к использованию серозно-мы-шечпою лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического укрытия раневсй поверхности селезенки, внедрить разработанную операцию в клиническую практику и дать практические рекомендации.

Научнап незнзна исследования. Органссохраняющая операция па селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке является новым способом укрытия раневой поверхности селезенки.

Проведены исследования по использованию серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на питающей ножке в качестве пластпческого материала для укрытия раневой поважнее;и селезенки с целью надежно;о гемостаза и сохранения ор.ана п.)и т ра&ма I ическом повреждении.

Полученные результаты показали эффективность серозно-мышечного лоску ¡а в отношении гемостаза и бнссозместнмо-стн тканей. При исследовании гематологических показателей после оргапосилраняющей операции не обнаружено грубых изменений в морфологическом составе крови и активности ее свертывают е ¿'1 системы.

Основные положения, вынрепмые на защиту. Серозпо-

мышечпый лоскут с подслизистым слоем, выкроенный из большой кривизны желудка па сосудистой ножке, является хорошим пластическим материалом для укрытия раневой поверхности селезенки при травматическом повреждении ее. Серозно-мышечнып лоскут из большой кривизны желудка сохраняет жизнеспособность и является хорошим пластическим материалом для закрытия раневой поверхности селезенки. Проведенные гистологические исследования показали, что серозно-мы-шечный лоскут большой кривизны желудка не только полностью сохраняет свою морфологическую структуру, но и не подвергается склерозированию. Ангиографнческие исследования

отмечают богатую сеть сосудистых анастомозов между сероз-( но-мышечным лоскутом и селезенкой. Морфологические исследования крови и ее свертывающей системы не обнаружили грубых патологических изменений.

Экспериментальные исследования выполненной операции на трупах позволили применить серозно мышечный лоскут желудка для укрытия раневой поверхности селезенки в клинике.

Разработанная органосохрапяющая операция на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке может быть использована при лечении травматических повреждений селезенки.

Практическая ценность работы. Полученные результаты экспериментальных исследовании показали эффективность использования серсзпо-мьнпечкого лоскута желудка на питающей сосудистой ножке как пластического материала для укрытия раненой поверхности селезенки, установлено преимущество сохранения селезенки при травматическом се повреждении на основе результатов гистологического исследования, изменений морфологического состава крови и активности ее свертывающей системы. Проведенные исследования дали основание использовать в клинической практике серозпз-мышечиыи лоскут желудка как пластического материала для укрытия раие-вей поверхности селезенки и расширили показания к оргапо-сохраняющей операции на этом органе

Внедрение результатов работы и практику. Разработанная в эксперименте операция по пластическому укрытию раневой поверхности селезенки с использованием серозно-мышечного лоскута желудка на питающей сосудистой ножке внедрена в хирургических стационарах г. Астрахани (Центральная Сасссйносая больница Нижнг-Волжского водного бассейна). Материалы работы использую:ся при обучеппп студентов на кафедрах хирургии 2 и хирургических болезней педиатрического факультета, а также при проведении практических занятий с клиническими ординаторами Астраханского медицинского института.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены:

I. На 70-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (1989).

II. 1!а заседании Астраханского областного научного общее;;:?. хирургов (1991).

3. I :а со-мсс. иом заседании кафедр хирургии №2. хирур-:болезнен педиатрического факультета, ебщей хнрур-!••:::, нормальной апа.омип, ЦНИЛ Астраханского медицинского им. А. В. Луначарского (1991).

С р у кг ура '! объем работы. Работа преда авлена в виде аналп.ичсслозо обзора литературы, посвященного органосо-л,)а1.лгсщ:;м операциям па селезенке, физиологическим предпосылкам для выполнения органосохраняющей операции, обос-го.аи:;я но:.ого метода пластического укрытия раневой поверхности селезенки, описания техники операции, результатов функциональных и морфологических исследований резециро-ьаппеп селезенки и желудочного лоскута.

Диссертация написана на 99 листах машинописи и состоит т.' стен;!л. 4 глаз, заключения, гыюдов и практических ре-

¡'л.-ц л. Указатель лидера.уры ¡зключаег 2G1 отечественной и 109 зар' бежных нс;очпиков. Текст иллюстрирован 3 таблицам.: и 4J рисунками.

и-:; ргбо'м. Эксперименты выполнены па 25 беспородных собаках разного пела массой 10—15 кг, в возрасте ( : :': до о . i оторым произведена операция резекции селе: jük:i с y:;pi: п.м рапезой поверхности серозно-мышечным .-.зеку;ом из бо:л иой кризпзны желудка па питающей сосуди-c'oii ножке ("абл. 1).

0:ц р.::' :;: кроггссодллас:. под виутр;г:ешплм тиопентало-еы.ч ;:;■; ксом :::: рас :с а i '■> расгзора июпепгала натрия 1,0 па 1 :.г ::;.::.о:кого.

- ГЛЕГОДИКА ОПЕРАЦИИ

Г1"д ::;;ут риг с шил м тпопелталозым наркозом срединным разрезе:i послойно г.скрызается брюшная полость. Осматри-

с,; желудок с ни ающимп сосудами и селезенка, подлежащая резекции. Серззно-мишечшлй лоскут выкраивается пз

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ПО СРОКА,М НАБЛЮДЕНИЯ

Название операции

й

Срок и н а б л юдс п и я

с>

О О о

о о а

1 ~

1 -ч СО О

3 3 2

1. 5, 4, Ю, 12, 20

о

и

(I)

о

еэ

I Количество жпзэтт.1;; с оргапо-сохраншощсй операцией на селезенке

ЛаМ» опытов

25

10

13 23

24

2

большой кривизны тела желудка. Сосудистая шпаюшая ножка формируется путем перевязывания 2-3 коротких псгвей левой желудочно-сальниковой аргерпн. Длина сосудистой ножки дссгнгает 10—12 см, что достаточно для закрытия ранегой поверхности селезенки без натяжения. 11осле этот.» озпльным разрезом пначало на нейтральной, а затем на дорсальной поверхности желудка ртссекается серог.но-мпшечиый слон erf) до слизистой без вскрытия просвета. О ¡течение сероз-но-мщиечпого лоскута производится ножницами с захватом богатого сосудами лодслизистого слоя. Размеры выкраиваемого лоскута несколько больше размеров плоскости резецированной поверхности селезенки (or GX4 до 7x5 см). Дефект в серозио-мышечпом слое желудка ушивается в продольном направлении одним рядом серозио-мышечиых швов с погружением иролябнрующей еллзнешй в просвет желудка (рис. 1).

Рис. I. Облчш вмл желудка с выкрссши.': ГСрП''!10-МЬ!Н1СЧ1а,!.М лпекутол и ушитым дефекте-.' Солилом крмндз!;!-! :келудк-т. С; л.'^ 110дле::;ищп;! ре:,:ллшл

После этого скальпелем отсекается верхний или нижний полюс селезенки. Раневая поверхность селезенки укрывается выкроенным трансплантатом так, чтобы оа окутывал всю ране-

вую поверхность. При этом необходимо следить за положением сосудистой ножки лоскута, во избежание перекручивания пли сдавленпя ее соседними органами и тканями. Затем через желудочный лоскут и всю толщу селезенки проводятся два-три П-сбразных шва для фиксации трансплантата (рис. 2).

Швы, фиксирующие желудочный трансплантат, затягиваются только для удержания лоскута и остановки кровотечения из паренхимы селезенки. Лоскут после фиксации несколько растягивается и плотно прилегает к селезенке подслизис-тым слоем, богатым сосудами, что обуславливает дополнительно хороший биологический гемостаз (рис. 3).

Рис. 2. Селезенка н серозпо-мышечпый лоскут с проведенными П-образпымн швами.

Pile. '!. Ouiumi ни;; селезенки с фиксированным желудочным лоскутов.

По окончании операции селезенка погружается в брюшную полость. Дополнительных манипуляции по фиксации селезенки или сосудистой ножки желудочного трансплантата не требуется. Рана брюшной стенки послойно ушивается наглухо.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдения за животными в послеоперационном периоде проводились в сроки от 1 дня до 6 месяцев. При этом регистрировалось общее состояние животных, исследовался общий анализ крови и свертывающая система крови. Морфологическая система крови изучалась по общепринятой методике.

Выведенные из опыта животные подвергались вскрытию. При этом обращалось внимание на наличие воспалительного процесса и образование спаек в зоне операции, на взаимоотно-

шенпе селезенки с окружающими органами и тканями, учитывалось состояние сосудов желудочного лоскута и приживление его к селезенке.

Для посмертных рентгеиовазографий использовалась контрастная масса, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции. Контрастная масса вводилась в артерию желудочного лоскута препарата при давлении 00—80 мм рт. ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, монометра ¡1 резиновой груши. После окончания наливки сосуды перевязываются и препарат укладывается на кассету. Рентгенограммы проводились аппаратом «Армян-2» при напряжении 75 кВ, силе тока 18 мА, экспозиция 1 сек.

Процессы заживления раневой поверхности селезенки изучались при гистологическом исследовании удаленных'препаратов. Окраска срезов производилась гематоксилин и эозином, по Ван-Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использовалась формула И. С. Случайно (1974). Статистическая обработка результатов наблюдений производилась по методу В. К. Кузнецова (1975). Достоверными считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные наблюдения показали, что животные перенесли операцию хорошо. Все подопытные животные на вторые-третьи сутки после операции становились резвыми, охотно принимали пищу. Это показало, что операция пластического укрытия раневой поверхности селезенки серозно-мышечным лоскутом из желудка не приводит к каким-либо нарушениям общего состояния животных, за исключением первых 2-3 дней после операции.

Проведенные исследования оснсвных показателей крови, а также ее свертывающей системы не обнаружили грубых изменений после органосо.храняющей операции на селезенке.

При морфологическом исследовании, проведенном в сроки

от 1 дня до 6 месяцев, отмечено, что в первые дни после операции имеются незначительные кровоизлияния в зоне резецированной селезенки. Желудочный трансплантат хорошо фиксировался к паренхиме селезенки кстгутовымн швами и плотно прилегал к ней. Отторжения желудочного трансплантата, а также гематомы между резецированной поверхностью селезенки и лоскутом не наблюдалось. Эго говорит о хороших пластических свойствах желудочного лоскута с подкрепляющими его гемостатпческпми кетгутовыми шезмн. В различные сроки исследования в зоне операции наблюдается умеренно выраженный спаечный процесс, однако деформации сосудистой поиски желудочного лоскута не отмечено. На 7-е сутки после операции имеются признаки сращения между желудочным лоскутом и селезенкой. Попытка отделить желудочный трансплантат от селезенки встречает затруднения. На 14-й день после операции выявляется сращение желудочного трансплантата с резецированной поверхностью селезенки на всем протяжении.

На фронтальном разрезе препарата в различные сроки после операции хорошо видна граница между серозио-мышеч-ным лоскутом н резецированной поверхностью селезенки. Макроскопически селезенка в зоне резекции не изменена.

В первые дни после операции на месте взятия лоскута отмечается незначительная отечность желудочной стенки н гиперемия слизистой. Сам желудок не деформирован. При микроскопическом исследовании отмечается отек и лейкоцитарная инфильтрация вокруг швов в подслизистом слое. В более поздние сроки на месте взятия желудочного лоскута определяется нежный рубец, со стороны слизистой — валик слизистой высотой около 1,5 см. Гистологическое строение слизистой и подслизнстого слоев обычное.

На ангнограм.мах, произведенных в различные сроки после операции, сосудистые анастомозы между желудочным лоскутом и селезенкой начинают выявляться к 7 дню после операции. Спустя 3—6 месяцев после операции сосудистые анастомозы регистрируются более отчетливо.

При микроскопическом исследовании в зоне резекции селезенки в ранние сроки послс операции отмечаются наруше-

ния кровообращения в виде кровоизлияний, участки некроза селезеночной ткани и желудочного лоскута в зоне прохождения кетгутовых швов, фиксирующих трансплантат. К 7 дню после операции в месте резекции селезенки образовывается соединительная ткань с многочисленными сосудами, которые врастают в ткань селезенки. К 14 дню в зоне резекции селезенки формируется волокнистая соединительная ткань, клеточный состав которой представлен гистиоцитами, макрофагами, фибробласгамп и фиброцитами. Через 30 дней после операции острые воспалительные явления стихают. В зоне резекции селезенки формируется зрелая соединительная ткань с большим количеством сосудов. В сроки от 3 до 6 месяцев в зоне резекции формируется зрелая рубцовая ткань, богатая сосудами разного калибра. В соединительной ткани преобладают волокнистые структуры, представленные в основном фнбробластамп и фиброцитами. Строение гистологической структуры желудочного лоскута и селезенки в зоне резекции сохранены.

Проведенные морфологические исследования показали, что на протяжении всего срока наблюдения серозно-мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке сохраняет свое гистологическое строение, не склерозпруется. Строение селезенки в зоне резекции сохранено.

Отработка техники операции на 6 трупах людей показала возможность выполнения органосохраняющей операции на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на питающей сосудистой ножке. Следует отметить, что при укрытии раневой поверхности в области нижнего полюса селезенки удобен разрез Рно-Бранка и се-розно-мышечный лоскут выкраивается в области тела желудка. При укрытии раневой поверхности селезенки в области верхнего полюса более удобны торакоабдоминальный и меж-реберно-фланговый доступы, а трансплантат в этом случае выкраивается в области дна желудка.

Проведенные экспериментальные исследования позволили применить разработанную оргапосохраняющую операцию на селезенке у одного больного (больной Гафаров В. X., 32 года, история болезни К» 5262), которому была выполнена резекция нижнего полюса селезенки по поводу травматического отрыва его с последующим укрытием раневой поверхности серозно-

мышечным лоскутом желудка на питающей сосудистой ножке. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было.

Таким г.бразом, результаты проведенных исследовании дают возможность использовать серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка на сосудистой ножке дтя закрытия раневой поверхности селезенки при ее травматических повреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка па сосудистой ножке обладает хорошими 'пластическими свойствами, предотвращая прорезывание швами прилежащей паренхимы селезенки, обеспечивает надежный гемостаз и способствует улучшению кровообращения зоны резекции селезенки.

2. Проведенное исследование морфологического состава крови и се свертывающей системы не выявили грубых патологических изменений после органосохраняюшей операции на селезенке.

3. Образование соединительной ткани отмечается через 7 суток после операции резекции селезенки с пластическим укрытием раневой поверхности серозно-мышсчным лоскутом желудка. Формирование рубца заканчивается к 30 дню. Это способствует хорошему приживлению желудочного лоскута к резерцнрованной поверхности селезенки.

4. Трансплантируемый желудочный лоскут не склерози-руетсл, сохраняет свою гистологическую структуру. Сосудист не анастомозы в зоне рубца ангиографически выявляются: тс 7 дню после операции. В дальнейшем (в сроки 3—6 месяцев после операции) сосудистые анастомозы становятся более выраженными.

5. Полученные экспериментальные и клинические данные позволяют рекомендовать в клиническую практику применение пластического закрытия раневой поверхности селезенки серозно-мышсчным лоскутом желудка на питающей сосудитой

ножке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оргапосохрашпощая операция на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута желудка на питающей сосудистой ножке является надежным способом гемостаза при ушивании ран поврежденной селезенки.

2. Серозпо-мышечный лоскут необходимо выкраивать с захватом подслизистого слоя, богатого артерно-венулярными анастомозами, что способствует дополнительному гемостазу, а также автономному кровоснабжению трансплантата.

3. При трансплантации серозно-мышечного лоскута желудка для лучшей адаптации необходимо, чтобы трансплантат окутывал поврежденную поверхность, а поэтому размеры его должны превышать размеры поверхности поврежденной селезенки. Фиксирующие П-образные швы должны затягиваться до остановки кровотечения из паренхимы селезенки.

4. При фиксации трансплантата необходимо следить, чтобы не произошло деформации, перекрута и сдавлення сосудистой ножки серозно-мышечного лоскута желудка.

5. Разработанный способ оргаиосохраияющей операции на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута желудка на питающей сосудистой ножке может быть рекомендован в клинической практике у больных с травматическими повреждениями селезенки.

• 6. Показанием к применению данного способа служат травматические повреждения с отрывом верхнего или нижнего полюсов, а также при краевых ее повреждениях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пластика раиевон поверхности паренхиматозных органов ссрозно-мышечпым лоскутом большой кривизны желудка (Клиническая хирургия.-!979.1.-С. 50—57 (соавт. В. А. Зур-наджъяпц, Г. Г1. Чернпкин).

2. Экспериментальные и клинические данные об использовании сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии (Клиническая хирургия. - 1982. - №8. - С. 60—62 (соавт. В. Г. Вальтер, В. Е. Кутуков, В. А. Зурнаджъянц, Г1. Г. Моча-лов, II. В. Зурнаджъянц, С. А. Шашин).

Использование сегмента большой кривизны желудка на сосудистой ножке в пластической хирургии (Краткие тезисы научных докладов к юбилейному заседанию, посвященному оОлетию Астраханского областного научного общества хирур-гоз. - Астрахань. - 1982. - С. 4 (соавт. В. А. Зурнаджъянц, П. Г. Мочалов, С. А. Шашин, В. И. Браташ).

-3. Использование серозно-.мышечного лоскута из большой кривизны желудка для укрытия раневой поверхности селезенки (Тезисы докладов областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области. - Астрахань, - 1989. - С. 109)

5. О технике органосо.храпяющей операции па селезенке (Тезисы докладов областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области. - Астрахань. - 1990. - С. 125)

06—100

— 16—