Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка механизма повреждений селезенки при травме тупыми предметами

ДО ;; Ч /ч

г**

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

САВЧЕНКО Сергей Владимирович

УДК 340.624.1:616.411-001.3-079.64.7

СУДЕБН0-1(ВДЩШСКАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЗМА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ 11Ш ТРАВМЕ ТУИЬМИ 11РВДЕТАЮ1

14.00.24-Судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук Ю.И.СОСЦЦКО

Официальные олпоненты-доктор медицинских наук, ст.н.с. Т.Т.ШИШКОВ кандидат медицинских наук, доцент Б.С.НИКОЛАЕВ

Ведущая организация-

Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы М 3 Р С.Ф'С Р

Защита диссертации состоится

"_"_1952 г. в_часов на заседании специализированного Совета К - 084.14.04 при'Российском Государственном медицинском университете (адрес: 117869 г.Москва, ул.Островитянова, дом I)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "__1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент И.В.БУРОЦСКИЙ

. J ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

пУц.'й \ Актуальность проблемы: По данным Всемирной Организации здравоохранения смертность при травматизме* занимает'третье, место после сердечно-сосудистой патологии и -онкологических заболеваний.

В структуре смертельного травматизма мирного времени одним из наиболее часто травмируемых органов брюшной полости является селезенка. При тупой травме кивота, закончившейся сыертельнда исходом, ловрездения селезенки встречаются более чем в Э05в случаев (А.А.Карандешев, 1987). В связи с частой травматизвцней селезенки, вопросам изучения повреждений этого органа при тупой травме живота, посвящено значительное количество работ (Diehl H., 1924; Ьojewsk^ К.-Н, 1954; Микеладэе К.Д., Казанов. E.H., 1965; Pranke!)., l965;Ziegan 3.,PreissU., 1970; Кудрявцев A.A., 1972; Гланц P.M., Рожинский 1973; Горшков С.З. и соавт., 1978; Frison J.C.etäl, 1980; Иостолов Ы.И. и соавт., 1982; Козлов И.З. и соавт., 1986; Fux H.et at., 1987; Чучко B.A. и соавт.', 1988: Винокурова G.E., 1989). Большинство этих работ выполнено клиницистами и касается классификации, клинической диагностики, лечения и осложнений повреждений селезенки. Научные работы судебных медиков посвящены преимущественно изучении повреждений селезенки в случаях падения с высоты и при некоторых видах автомобильной травмы (Солохин A.A., 1968; Матшев A.A., 1969: Попов В.Д., 1972; Стешин В.К., Чучко В.А., 1975; Дынкина И.З.. 1982: Винокурова С.Е., 1985). Практически не изучены особенности повреждений селезенки и механизм их образования при воздействии на тело тупых предметов с ограниченной поверхностью соударения. Большинство предпринятых .попыток трактовать механизм травмати-зации селезенки имеет констатирующий характер.

В настоящее время судебные медики не имеют надежных крите-

риев установления механизма травмы селезенки на основе характера, локализации и других Морфологических проявлений ее повреждений. Это, безусловно, усложняет или делает иногда невозможным решение основного вопроса судебно-медицинской экспертизы травмы селезенки.

Исходя из изложенного, понятна необходимость дальнейшей научной разработки этой актуальной для судебно-медицинской, практики проблемы на основе целенаправленного изучения секционного материала и результатов моделирования травмы селезенки на биоманекенех.

Цель исследования; разработать основные научно обоснованные критерии судебно-медицинской диагностики механизма образования повреждений релезенки при травме тупыми твердыми предметами.

Задачи исследования: I. На судебно-медицинском секционном материале изучить морфологические л появления повреждений селезенки при травме тупыми-твердыми предметами.

2. Выявить топографо-морфологические особенности повреждений -селезенки в зависимости от направления воздействия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью соударения путем моделирования травмы на биоманекенах.

3. Разработать: Основные-морфологические критерии судебно-медицинской .диагностики механизма образования повреждений селезенки при травме тупьми твердыми предметами.

Научная »новизна. На основе результатов исследования судебно-медицинского секционного материала выявлены и уточнены: частота, характер и локализация повреждений селезенки при различных видах тупой травмы. Установлены наиболее характерные морфологические признаки повреждений селезенки в зависимости от механизма их образования.

Впервые путем моделирования травмы изучены морфологические проявления повреждений селезенки от удара тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения по передней поверхности живота слева, по левой боковой поверхности грудной клетки и по задней поверхности грудной клетки слева в проекции селезенки при вертикальном положении тела. Выявлены морфологические особенности повреждений селезенки при моделировании травмы горизонтально расположенного тела. Установлено влияние состояния ие-лудка в момент травмы на характер повреждений селезенки.

Выявленные морфологические особенности повреждений селезенки при травме тупыми предметами в значительной степени расширяют возможности судебно-медицинской диагностики механизма травмы одного из наиболее часто повреждаемых органов живота.

Практическая ценность. Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных окажет существенную помощь в решении вопроса, о механизме образования повреждений селезенки при тупой травме живота, возможности их образования при конкретных обстоятельствах травмы и значительно объективизирует заключение эксперта.

Апробация.работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На конференциях молодых ученых Новосибирского медицинского института, 1989, 1990.

2. На совместном заседании кайедры судебной медицины Новосибирского медицинского института и бюро судебно-медицинской экспертизы отдела здравоохранения Новосибирского облисполкома, 1990.

3. На заседании кафедры судебной медицины 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, 1990.

Внедрение. Но результатам проведенных исследований издано

два методических письма для использования в практической работе экспертами военных судебно-медицинских лабораторий и экспертами бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РСФСР. Результаты работы внедрены в преподавательскую экспертную практику кафедры судебной медицины Новосибирского медицинского института.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения,' изложена в I томе на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками, 13 таблицами. Список литературы включает 156 работ, из них 108 отечественных и 48 зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Анализ топографо-морфологических особенностей повреждений селезенки и вида травмирующего воздействия, а также состояния и степени наполнения желудка, положения тела в момент травмы позволяют обосновать значение локализации и особенностей разрывов селезенки при ударе тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения.

2. Разработана диагностическая таблица повреждений селезенки, позволяющая установить механизм травмы по характеру и локализации повреждений селезенки.

3. Установлены основные морфологические критерии повреждений селезенхи, которые позволяют решать вопрос о механизме травмы при воздействии тупых твердых предметов.

МДТЕВШШ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили материалы судебно-медицинского исследования 250 трупов с закрытой травмой селезенки при различных видах механических повреждений, результаты 63 экспериментальных

исследований по моделированию закрытых повреждений селезенки на биоманекенах. Из общего числа секционных исследований 20 - собственные наблюдения, остальные 230 - архивный судебно-медацин-ский материал.

Наибольшее число составила автомобильная травма - 129 (51,6%). Указанные случаи распределились следующим образом: травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком - 32, травма от переезда тела человека колесом автомобиля - 14, травма от действия внутренних частей салона на человека - 43 (23 из них - пассажиры, 20 - водители), травма от сдавления тела человека между частями автомобиля и грунтом при опрокидывании автомобиля - 14, травма от выпадения из движущегося автомобиля - 7 наблюдений. Вторую группу наблюдений составила травма слезенки при падении с высоты 64 (25,6$).

Одинаковым было число погибших от удара тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностями соударения по 15 наблюдений (6% от всех видов исследуемых травм). В 14 случаях (5,5%) смерть наступила от железнодорожной травмы, в 4 случаях (1,6%) - от мотоциклетной травмы и в 9 (3,6%) - от гусеничной травмы.

Материалы судебно-медицинских экспертов разрабатывались с помощью специальной карты, включающей обстоятельства происшествия, время травмы и смерти, результаты исследования трупа, характер повреждения селезенки, изменений и повреждения окружающих тканей, органов, костей скелета, латологоанатомический диагноз, обоснование механизма образования повреждений в экспертных выводах. Учитывались характер, локализация, форма, размеры, ориентация повреждений по направлению, особенности окружающих тканей.

С целью единого подхода к экспертной оценке повреждений

б

селезенки на основе литературных данных и собственных исследований, мы разработали классификацию повреждений селезенки, которой придерживались при оценке характера и механизма травмы.

Эксперименты по моделированию закрытых повреждений селезенки, возникающих при ударах тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения, проводились на специально сконструированном стенде.

Стенд представляет собой раму, собранную из металлических труб диаметром 3 см. На вертикальных стойках расположены штангн-деряатели, с псмощьв которых труп фиксировался в вертикальном положении. Штанги-держатели выполнены в виде дуг, обращенных выпуклостями вниз подводилиь в подмшечные впадины. К верхним горизонтальным стойкам крепится мактникообразное устройство, позволяющее дозировать ударную нагрузку.

На оси маятника, обращенной к биоменекену, Фиксировался металлический ыэр диаметром 8 см для имитации тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью соударения, с помощью которого наносилось ударное воздействие на биоманекен. В качестве биоманекенов использовались трупы людей, умерших скоропостижно от ииемической болезни сердца, в возрасте до Ьй^ет. Такой выбор обусловлен тем, что после 55-60 лет возникают инволютные процессы, приводящие к склерозированию пульпы и гиалинозу селезенки. Исследование проводилось в первые 24 часа после наступления смерти.

Труп располагали в стенде в трех основных вариантах: в позиции с обращенной к стенду передней поверхности тела, левой боковой и задней. При этом, путем перемещения маятникообразного устройства и смещения тела в штангах-держателях достигалось такое. соотношение маятника и трупа, чтобы ударник свободно висящего маятника касался поверхности тела в предполагаемой проекции

селезенки.

После проведения эксперимента труп подвергался судебно-медицинскому исследованию, в ходе которого учитывались повреждения селез енки.

Полученные материалы исследования обработаны статически с вычислением средних величин, их ошибок и достоверности различий. (£- критерий Стьюдента). Обработка проводилась с помощью Ыикро ЭВМ "Электроника 52".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Повреждения селезенки, по нашим данным, составляют 36,655 от всех исследуемых нами случаев тупой травмы живота. В 40 наблюдениях - (16%) имела место изолированная травма селезенки, в остальных 210 (84$) - она сочеталась с повреждениями других органов живота. Преобладание множественной травмы закономерно и является отражением увеличения в последнее время тякелых поврез-дений, в осноеном за счет числа транспортных происшествий и повреждений при падении с высоты (Велшева Л.С., Серебренников И.М., 1981; В/у Н.Ь 1987). Приведенные сведения авторов

согласуются с нашими данными. Так при автомобильной травме множественные повреждения составили 84,455 случаев, при падении с высоты - 85,9%.

Среди различных видов автомобильной травмы множественные повреждения органов живота преобладали при воздействии внутренних частей салона автомобиля на пассажира (91,2$), и во всех наблюдениях гусеничной травмы. Это связано с присушим этим видам тупой травмы механизмом образования повреждений от (давления тела.

При изолированных повреждейиях селезенки выделяются случаи травмы от воздействия тупых предметов с ограниченной новерхнос-

тью соударения (26,6^), и при автотравме от действия внутренних частей салона автомобиля на водителя (25й). Более частое возникновение изолированных повреждений селезенки при этих двух видах травмы обусловлено общностью механизма травмы: удар тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения, который воздействует на ограниченном участке тела.

Особенностью повреждений селезенки считается массивной кровотечение в брюшную полость, которое является в ближайшие сроки после травмы наиболее частой причиной смерти (Сапожников М.А., 1988). По нашим данным, при изолированных повреждениях селезенки объем кровоизлияния в брюшную полость составлял от 30 до 2160 мл.

Морфологически были представлены все виды повреждений селезенки. Среди них преобладали разрывы, наблюдавшиеся в 163 случаях (65,2й). В 52 случаях (20,8$) отмечены подкапсульные разрывы и-кровоизлияния. В 51 случаях (20,4%) выявлено раз^оздение органа. Отрывы селезенки имели в 8 наблюдениях (3,2%). В ряде случаев морфологические проявления травмы сочетались.

Наиболее часто разрывы - в 117 из 163 наблюдений (46,8% случаев), располагались у ворот. Независимо от механизма повреждения, присущего тому или иному виду травмы (удар, растяжение, сдавление, сотрясение), происходит смешение селезенки. Перемещение органа ограничено его связочным аппаратом. В результате смещения органа возникает напряжение капсулы у места крепления связок к селезенке. Если смещение органа под воздействие травмирующей силы превыпает пределы, ограниченные длиной и растяжимостью связок, напряжение капсулы нарастает и приводит к ее разрыву-трещине, с,последующим разъединением пульпы и образованием разрыва. Наиболее мощной, в большей степени ограничивающей смещение селезенки, является желудочно-селезеночная связка, которая

участвует в формировании ворот органа. Поэтому большинство разрывов и образуется в области ворот селезенки, т.е. в области границы крепкой связки и менее прочной капсулы.

Локализация разрывов на других участках селезенки была следующей: диафрагмальная поверхность травмировалась в 82 случаях, висцеральная в 71, верхний край - в 53, нижний - в 61, передний конец в 60, задний - в 63. Частая локализация разрывов на диа-фрагмальной поверхности объясняется близким прилеганием этой поверхности к реберной дуге, а следовательно, большей возможностью ее травмирования.

При воздействии на тело человека тупого предмета с ограниченной поверхностью соударения чаще наблюдались единичные разрывы, они были линейными или шелевидными. В случаях травматизации тупыш предметами с неограниченной поверхностью наблюдались множественные разрывы, они имели извилистый ход или были зигзагообразными.

Кровоизлияния на селезенке локализовались преимущественно в области ворот, а в случае разрывов - по их окружности: размеры их колебались от 0,1 х 0,1 см до 5 х 3 см. Размозжение, как разновидность травмы селезенки наблюдалось почти при всех видах тупой травмы. Чаще размозжение имело место при травме от воздействия на тело человека тупых предметов с неограниченной поверхностью соударения (40%), при сдавлении тела между частями.автомобиля (42,14%),при травме от воздействия внутренних частей автомобиля на пассажира (30,43&), при травме гусеничным транспортом (33,3%), при железнодорожной травме (5055). Во всех наблюдениях размозжение селезенки сопровождалось множественной травмой органов брюшной полости. Общим, превалирующим механизмом, играющим основную роль при перечисленных видах тупой травмы, является сдавление. Повреждения связочного аппарата селезенки и ее от-

рыв чаще встречались при тех видах травмы, при которых ведущим механизмом образования повреждений был удар, сопровождающийся общим сотрясением тела человека: при падении с высоты, при столкновении движущегося автомобиля с человеком, при ударе тупым твердым предметом с неограниченной поверхностью соударения и при травме' от воздействия внутренних частей салона автомобиля на водителя.

Изучение секционных случаев травмы селезенки, обусловленных ударом тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения, позволило выявить как характерные повреждения - единичные разрывы. Локализация разрывов, их расположение на органе меняется в зависимости от места приложения травмирующей силы. Это нашло подтверждение в результатах проведенных нами исследований экспериментальных повреждений селезенки с использованием биоманекенов.

Экспериментальные повреждения селезенки были представлены разрывами, в том числе разрывами с выраженной отслойкой капсулы у места крепления связочного аппарата. В единичных случаях -подкапеульными кровоизлияниями.

При ударе по передней поверхности живота в левое подреберье наблюдались повреждения в виде единичных разрывов на висцеральной поверхности органа. Удар по левой боковой поверхности грудной клетки • сопровождался образованием разрывов диафрагмальной поверхности. Ударная нагрузка по задней поверхности грудной клетки слевв вызывала формирование разрывов в области заднего конца селезенки или прилежащих к нему частях органа. Сопоставление условий травмы с полученными повреждениями позволяет высказаться о том, что тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения причиняются повреждения селезенки, топографически проецирующиеся соответсвенно месту приложения нагрузки. Однако

механогенез повреждений селезенки от удара в зависимости от места приложения ударной нагрузки имеет свои особенности.

Ери установлении механизма травмы важно учитывать, как индивидуальные особенности самой селезенки, так и ее топографию, состояние связочного аппарата. От удара по передней поверхности живота возникает смешение селезенки в направлении спереди назад, которое ограничивается желудочно-селезеночной связкой. В результате удара смещению спереди назад наиболее подвержены расположенные кпереди от ворот части селезенки. Смещение и перегиб периферических от ворот частей селезенки закономерно приводили к образованию косопродольно расположенных щелевидных разрывов на висцеральной поверхности органа, идущих от ворот к верхнему краю. Линию разрыва при этом можно рассматривать как границу, по которой возникает перегиб от смещения периферически расположенной от ворот части органа. Наличие дополнительной селезеночно-ободочной связки сдерживает смещение селезенки спереди назад и при ударе в этом направлении может привести к образованию разрывов в виде отслойки капсулы непосредственно у места крепления связки.

Ударное воздействие по задней поверхности грудной клетки-слева в проекции расположения селезенки вызывает кроме непосредственного воздействия ее смещение в направлении сзади наперед. При этом смещение селезенки ограничено связочным аппаратом (в большей степени вше расположенным листком диафрагмально-селезеночной связки), п результате чего образуются повреждения в виде разрывов в месте крепления связки, которые располагаются кпереди от нее. От непосредственной травматизации образуются иелевидные или звездчатой А-ормы разрывы в области заднего конца селезенки и прилежащих к нему частей органа. Возможно образование разрывов у места крепления желудочно-селезеночной связки: у ворот и вблизи второго (нижерисположенного) листка диафрагмально- селезеноч-

кой связки. Разрывы располагаются кпереди от места крепления связок.

От удара по левой боковой поверхности грудной клетки в эксперименте с вертикальным расположением тела возникают разрывы непосредственно от этого воздействия на диафрагмальной поверхности органа. Диафрагмальной поврехностью селезенка непосредственно прилежит к грудной стенке и поэтому наиболее подвержена повреждению при нанесении удара в эту часть тела. Выраженное прогибание селезенки в направлении слева направо в месте удара в ряде случаев сопровождается образованием непрямых повреждений на висцеральной поверхности органа - противоположной месту удара. Ра&-рывы на диафрагмальной поверхности - шелевидные, - располагаются в косопродольном и поперечном направлениях, на висцеральной поверхности - в поперечном направлении.

Наличие в желудке, содержимого (не менее 600-800 ыл) вызывает смещение селезенки спереди назад и несколько слева направо. В этих случаях удар по левой боковой поверхности грудной клетки амортизируется желудком, а селезенка, смещенная ближе к позвоночному столбу, остается недосягаемой для удара.

Ери горизонтальном положении тела селезенка фиксируется на- . ходящимся вперед от нее желудком с содержимым. Желудок под действием силы собственного веса оказывает давление на- селезенку и ограничивает ее-смещение при боковом ударе. Ударная нагрузка вызывает более выраженное прогибание селезенки в месте удара, так, что в первую очередь образуются повреждения на висцеральной противоположной месту удара поверхности органа в виде одного или двух щелевидных поперечно расположенных разрывов.

В таблице № I приводятся критерии судебно-медицинской диагностики механизма образования повреждений селезенки при тупой травме по их морфологическим прояьлениям.

Анализ полученного материала показал, что воздействие тупого предмета на части тела в проекции селезенки сопровождается различными видами деформации как в органе в. целом, так я (что особенно важно для понимания механизма образования повреждений) в отдельных частях органа. Имеется прямая причинная связь между местом приложения внешнего усилия и характером повреждения селезенки. Возникновение повреждений селезенки нельзя рассматривать с позиции "изолированного органа". В формировании повреждений селезенки- значительную роль отводят связочному аппарату, жоторыЙ|| Фиксируя селезенку, удерживает ее в момент удара в пределах длин$ связок, наличие дополнительных связок. На формирование новрежде-? ний сказываются особенности анатомического строения селезенки и, прежде всего, ее Форма, размеры, кровенаполнение. Повреждения, с®! лезенки нельзя рассматривать в отрыве от состояния непосредствен но прилежащего к ней желудка. В случаях достаточного наполнения! желудка пищевыми массами следует учитывать этот факт-при анализ'!? имеющихся повреждений. По характеру повреждений селезенки искно? судить в ряде случаев о расположении тела пострадавшего в миивн»:

У

травмы. Характер разрывов и их локализация связаны с ыехенизйои^ образования повреждений селезенки.

Результаты наших исследований могут оказать помощь суЖвбно^1 медицинским экспертам в решении вопрос? о механогенезе травив" селезенки по морфологическим проявлениям повреждений не только в случаях судебно-медицинского исследования трупа, но и да*'Про-' ведении экспертизы живых лиц. При изложении ходе оперативного вмешательства хирурги описывеют в истории болезни имеющиеся ШЙ вреждения селезенки. Эти данные могут быть дополнены последуют морфологическим исследованием удаленной во время операции селезенки.

Полученные нами научные данные о взаимосвязи морфохоги*

Таблица I

Механизм образования и морфология повреждений селезенки при травме живота тупыми предметами

.... т. № ! п/п! Механизм травмы Г-------------------------------г 'Механогенез травмы ! ! селезенки ! 1 1 Морфология повреждений селезенки

I \ 2 ! з ! 4

I. Удар тупым предметом Различные виды де-

с отоаниченнои поверхностью соударения

а) Удар в области левого подреберья при вертикальном положении тела

б) Удар по левой боковой поверхности грудной клетки (в проекции селезенки) при вертикальном положении тела

формации селезенки в месте приложения травмирующей силы и на противоположной стороне органа, в месте прикрепления связок

Непосредственное травмирование висцеральной поверхности селезенки. Смещение периферической от ворот части селезенки спереди назад с максимально выраженным растяжением капсулы висцеральной поверхности в области переразгиб ения органа и в месте связок

Непосредственное травмирование диа-фрагмальной поверхности селезенки. Смещение селезенки слева направо с натяжением диаФраг-мал ьно-селез еночной связки

Преимущественно единичные разтшвн капсулы и ткани селезенки с локализацией и степенью выраженности в зависимости от места приложения травмирующей силы

Единичные , косо-продольные разрывы на висцеральной поверхности селезенки, идущие от вОрот к верхнему краю. Разрывы в месте прикрепления связок

Е^циничные поперечно или косопро-дольно расположенные на диафраг-мальной поверхности селезенки разрывы. Разрывы в месте прикрепления диафр агмал ьно-се-лезеночной и дополнительных связок

Продолжение таблицы I

_ 2_3 4_

в) Удар по левой боковой Непосредственная ЕДиничнвэ попереч-' поверхности грудной травыатизация Ди- но расположенные' клетки (в проекции афрагмальной по- разрывы на висце-селезснки) при гори- верхности селезен- ральной поверхиос-зоктальном положении ки. Малая смеяае- ти сзлезсн^н в сс-тела мость селез ешс! в четашет с ег"--":--

момент удара слева ними поперечно-направо, ограни- располспеггн'-г; ■ ченная желудком с разрыввгп! на оо содераиким, приво- диафрагиальнсЛ по-дит :с ее в крах ей- верхностя ному разгнбекго с максимально растяжением капсулы висцеральной поверхности (противоположной' месту удара)

г) Удар по задней поверх- Непосредственное Единичниэ разрыва ности грудной клетки травмирование зад- на задаст кснцз слева (в проекции се- него конца селе- селезенки и пряло-лезенки) при вертикаль- зенки сзади напе- пашей-к нему ео ном положении тела иед с резким пятя- висцерально:"! по-"-.

жением диафрагмаль-верхноетл. Резр"р'->" но-селезеночной с отслоением кап-/ связки сулы у наста при-

крепления вшерас-' полааениого лксзга да&фрагыально-св- . .лезеночной светил

д) Удар по левой боковой Смешение спереди Отсутствие поврея-1 поверхности грудной назад и несколько дений селезенки клетки при вертикаль- слева направо к при наличии поеном положении тела с позвоночнику пе- реждейий наружных :! заполненным пядей же- релолненным пияей покровов тела й ; лудком желудком (600-800 переломов ребер а-* мл и более) селе- проекции селезен-; зенка недосягаема ки * « для удара

рекдений и механизма образования их- особенно важны при проведении судёбно-медицинских экспертиз в случаях изолированных повреждений селезенки.

Опыт научных исследований по изучению повреждений селезенки мы использовали при проведении практических экспертиз.

ВЫВОДЫ

1. Закрытые повреждения селезенки составляют 36,6% от тупой травмы живота. В 51,6% наблюдений селезенка повреждается при автомобильной травме, в 25,6% - при падении с высоты, в 6% - от действия тупых предметов с ограниченной поверхностью соударения.

2. Характер и локализация повреждений селезенки при различных видах тупой травмы имеют морфологические особенности, учет которых позволяет решать вопрос о механизме травмы.

3. Преобладающими.повреждениями селезенки являются разрывы с нарушением целостности капсулы - 65,2$> наблюдений. Подкапсуль-ные повреждения наблюдались в 20случаев, размозжения в 20,4%, отрывы в 3,2& всех травм селезенки.

4. В случае превалирования в механизме тупой травмы едя атония тела характерны множественные разрывы селезенки, расположенные преимущественно у ворот, и ее размозкение.

5. Характерными повреждениями селезенки от воздействия на тело тупых предметов с ограниченной поверхностью соударения являются единичные разрывы, характер и локализация которых определяются местом приложения травмирующей силы:

Удар в область левого подреберья приводит к смешению переднего конца селезенки спереди назад с обрйзованием единичных, ко-сопродольно расположенных разрывов на висцеральной поверхности.

Удар по левой боковой поверхности грудной клетки сопровождается непосредственным травмированием диефрагмальной поверхнос-

Г7

ти органа с образованием на ней поперечных или косопродольно расположенных разрывов.

Удар по задней поверхности грудной клетки смещает ограниченную связками селезенку в направлении сзади наперед. В результате возникают единичные разрывы в области прикрепления диафрагмально-селезеночной связки. От непосредственной травматизации селезейки образуются разрывы на ее з-аднем конце.

6. Повреждения селезенки от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения по левой боковой поврехности груд-. ной клетки неоднотипны при вертикальном и горизонтальной полевении тела в момент травмы. При травме в вертикальном положении

ла образуются разрывы на диафрагмальной поврехности селезенки, обусловленные непосредственным воздействием на нее тупого преддэ^} та. При горизонтальном положении тела, кроме разрывов на дпшд>аг-; мальной поверхности селезенки, образуются разрывы на,ее висце---ральной поверхности, в месте растяжения капсулы.

7. При ударе по левой боковой поверхности грудной кжетга.в? вертикальном положении тела, наличие содержимого желудка, едо-бОр . мл и более предотвращает повреждение еалезешш, что ооусловяено смещением ее кзади и вправо, в положение,при котором удар не дб^ стигает органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЩДЩЩ

Представляется целесообразным обратить внимание <удебио-*#т| дицинских экспертов на следующие рекомендации:

I. В ходе изучения повреждений селезенки нами быаа выработана методика исследования, обеспечивавшая наиболее широкий яМк? туп к органу при вскрытии трупа. Это позволяет исследовать оме*-зенку на месте, т.к. даже при .щадящем обращении с органом, при его извлечении возможна дополнительная травматизеция в виде' ув(Й,

личения объема имеющихся повреждений или формирование новых.

2. При судебно-медицинском исследовании трупа, после проведения срединного разреза в случаях обнаружения крови в брюшной полости или при подозрении на травму селезенки необходимо при вычленении грудины линию пересечения ребер слева сместить кнаружи. Так чтобы после выделения грудинно-ключичного сочленения и пересечения первого ребра слева линия пересечения проходила от

2 к 10 ребру, заканчиваясь на уровне 10 ребра по средней подмышечной линии. Для более широкого обзора селезенки необходимо пересечь желудочно-поперечно-сбодочную связку и сдвинуть желудок вправо относительно тела умершего. Как правило, после этого приема появляется возможность более подробно исследовать селезенку.

3. Детальное изучение выявленных повреждений, с учетом их локализации расположения на органе, целесообразнее проводить в соответствии с разработанной нами классификацией повреждений селезенки.

4. Вопросы, относящиеся к установлению механизма образования повреждений, места приложения действующей силы и положения тела пострадавшего в момент травмы рекомендуется решать по данным диагностической таблицы. При этом обязательно учитываются обнаруженные при наружном исследовании повреждения, степень наполнения желудка пищевыми массами, конституциональные особенности тела и селезенки, наличие дополнительных связок органа.

5. Цри проведении.судебноыедицинской экспертизы живых лиц

, ' диагностические возможности повреждений селезенки по данным ыеди-. цинских документов могут быть раширены морфологическим исследованием удаленной во время операции селезенки.

ашоок РАБОТ, опублинованных по теме диссертации

1. Морфология и механизм повреждений селезенки при действии тупых твердых предметов // Межвузовский сборник научных трудов "Диагностические и иидентификационные исследования объектов судебно-медицинской экспертизы". - Горький, 1988, С.75-79.

2. Моделирование закрытых повреждений селезенки // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины: тезисы докладов 50-й итоговой научной конференции молодых ученых. - Новосибирск, 1989. С.42-43.

3. Судебно-медицинская характеристика повреждений селезенки при тупой травме живота У/ Судебно-медицинская экспертиза, 1990, № I. С.23-26. (В соавторстве с Ю.И.Соседко и А.А.Кврандашевда).

4. Классификация морфологических проявлений тупой травмы селезенки // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертной практики, сборник № 6. - Барнаул, 1990С.З/--55В соавторстве с Ю.И. Соседко).

5. Повреждения селезенки у водителей и пассажиров в кабине автомобиля при автотранспортных происшествиях //с2С'22Ъъи же.