Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений селезенки конструкциями из материала с памятью формы

На правах рукописи

РГ6 ОД

БОНЮХОВ Петр Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ КОНСТРУКЦИЯМИ ИЗ МАТЕРИАЛА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

(Клинико - экспериментальное исследование)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1997

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, с. н. с. С. А. Тарабарим

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член-корр. АМН РФ Г. Ц. Дамбаев

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Тарабрин

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 года

на заседании диссертационного совета К - 084.65.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться 1Г библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент В. И. Подолужный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По данным литературы травма селезенки встречается в 9,2-50,0% случаев повреждений живота, чаще при закрытой травме и колото -резаных торакоабдоминалыгых ранениях слева [М.М.Абакумов, 1989; В.А.Брунс, 1982; Р.А.Нихинсон, 1990; М.Б.Ниапс!, 1994], с летальностью 5,4 - 36,0%, достигающей при сочетанной травме 40,0 - 46,0% [С.А.Афендулов, 1991; Е.А.Вагнер, 1992; РЖВЫвскИ, 1993; Н.ЯоБеЬеск, 1988].

Доказана роль селезенки в организме как важного иммунного органа и описаны тяжелые нарушения после ее удаления по поводу травмы [И.И.Бабич. 1989; Р.М.Гланц, 1973; Н.Л.Кущ, 1989; Шотэп, 1982]. Это побуждает многих хирургов сохранять орган. Однако технические трудности выполнения традиционных органосохраняющих операций на селезенке, частые неудачные попытки гемостаза, длительность операции и увеличение при этом интраоперационной кровопотери ограничивают их применение [К.А.Апарцин, 1993; А.Н.Волков, 1990; А.А.Задорожный, 1990; М.А.Ма1апцош, 1984]. При этом использование различных модификаций традиционного кетгутового шва не решает проблемы адекватного гемостаза. Поэтому наиболее частой операцией при травме селезенки (в 64 - 100,0%) остается спленэктомия [О.С.Кочнев, 1984; В.Н.Кошелев, 1996; М.Я.Юдин, 1990; А.Епске, 1986]. С целью компенсации утраченных, после удаления селезенки, функций предложены способы аутотрансплантации ткани селезенки [И.И.Бабич, 1989; Л.В.Поташов, 1986; И.Р.БсЬшескг, 1989], однако они лишь частично компенсируют потерю органа [К.А.Апарцин, 1993; М.П.Павловский, 1992; РЛУ.^еге, 1994; А.ТгаиЬ, 1987].

Оперативные вмешательства на селезенке сопровождаются большим числом осложнений: 25.2 - 53,0% [В.Н.Кошелев, 1996;

С.ВЛохвицкий, 1990; Р.А.Нихинсон, 1990; 8.Ь.Веа1, 1988]. Наибольшее количество осложнений, особенно гнойно - воспалительного характера, наблюдается после спленэктомии. Частой причиной смерти являются гнойно - септические осложнения и несовершенство имеющихся методов гемостаза повреждений селезенки, следовательно, основной путь улучшения результатов лечения заключается в совершенствовании . методов гемостаза и в повышении, вследствие этого, удельного веса органосохраняющих операций.

Новые возможности в хирургии появились с открытием никелида титана - материала, обладающего эффектом памяти, сверхэластичности и биологически совместимого с тканями организма [В.Э.Гюнтер, 1989; Г.Ц.Дамбаев, 1989; В.И.Итин, 1993; В.К.Поленичкин, 1986]. В 1993 г. С.А.Тарабариным предложены скобки из материала с памятью формы (МПФ) для ушивания узких колото-резаных ранений печени, а в 1995г. на 5 наблюдениях показана возможность их клинического применения при травме селезенки. Однако, учитывая малое число клинических наблюдений, не был сделан анализ результатов и не определены показания к спленорафии скобками из МПФ. Кроме того, данные конструкции не позволяли ушивать протяженные разрывы селезенки.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения пострадавших с травмой селезенки за счет увеличения числа органосохраняющих операций путем совершенствования способов гемостаза конструкциями из МПФ.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛ ЕДОВАНИЯ

1. Оценить результаты лечения пострадавших с травмой селезенки, которым выполняли спленэктомию.

2. Создать устройства из МПФ для ушивания протяженных разрывов селезенки и провести стендовые испытания на герметичность

шпа; предложить дополнительные способы гемостаза ран селезенки при неэффективности спленорафии.

3. В эксперименте изучить течение раневого процесса в селезенке после ушивания ее ран вновь созданным устройством из МПФ.

4. Определить показания к спленорафии конструкциями из МПФ.

5. Оценить в клинике ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с травмой селезенки после ее ушивания конструкциями из МПФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработано устройство из МПФ для сшивания протяженных разрывов селезенки (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 95119949 / 14 (034713) от 23.11.95 г.).

2. В эксперименте доказана эффективность ушивания ран селезенки вновь разработанными конструкциями из МПФ.

3. Предложен способ внутриселезеночной редукции кровотока в заданном сегменте (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 96120709/14 (027350) от 16.10.96г.).

4. Впервые в клинике применены созданные устройства из МПФ для ушивания протяженных разрывов селезенки и способ внутриселезеночной редукции кровотока.

5. Определены показания к ушиванию повреждений селезенки конструкциями из МПФ и хирургическая тактика для выполнения ор-ганосохраняющих операций на селезеш<е при коло то-резаных ранениях и закрытой травме.

6. Изучены отдаленные результаты лечения пострадавших, которым выполняли ушивание повреждений селезенки конструкциями из МПФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнены показания к ушиванию повреждений селезенки конструкциями из МПФ. Определена хирургическая тактика при ушивании колото-резаных ран селезенки и ее разрывов. Создано устройство из МПФ, обеспечивающее надежный гемостаз протяженных ран и разрывов селезенки. Предложен способ внутриселезеночной редукции кровотока в заданном сегменте, который позволяет добиться окончательного гемостаза ран селезенки. Применение конструкций из МПФ и разработанная хирургическая тактика при ушивании различных ран селезенки позволили отказаться от спленэктомии в пользу органосохра-няющих операций до IV степени повреждения органа включительно даже в условиях геморрагического шока, продолжающегося кровотечения и сочетанных повреждений. Такой подход привел к значительному снижению послеоперационных осложнений, уменьшению летальности и к сокращению сроков пребывания в стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При экспериментальном применении конструкций из МПФ достигается надежный гемостаз ран селезенки. Течение раневого процесса в селезенке более благоприятно и сопровождается меньшей площадью некроза, нежели при применении других шовных материалов.

2. Конструкции из МПФ позволяют выполнить надежный гемостаз при ушивании разрывов селезенки II - IV степени.

3. Операцией выбора в хирургии повреждений селезенки должна быть не спленэктомия, а органосохраняющая операция - ушивание селезенки, в т. ч. с применением конструкций из МПФ. Выполнение ор-ганосохраняющих операций на селезенке с использованием конструкций из МПФ приводит к меньшему числу послеоперационных осложнений и к более ранней нормализации показателей общего клинического анализа периферической крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на международной конференции "Сверхэластичные импланта-ты с памятью формы в медицине" (Россия, Новосибирск. 24 - 26 ноября 1995 г.);

- на VI научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 24 - 26 апреля 1996 г.);

- на научной конференции "Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири" (Новокузнецк, 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 5 рационализаторских предложений и 2 изобретения. Разработаны и опубликованы методические рекомендации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования используют в преподавании на кафедре поликлинической и оперативной хирургии Новокузнецкого ГИДУВа. Разработанные устройства из МПФ применяются в городских клинических больницах № 29 и -\1> 22 г. Новокузнецка, в МСЧ Л» 1 г. Калининграда.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация содержит 157 страниц, из них машинописного текста 116 страниц, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 256 источников (162 отечественных и 94 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу настоящего исследования положены результаты лечения 102 пациентов с повреждениями селезенки: 38 - с проникающими колото-резаными ранениями, 59 - с закрытой травмой и 5 - с ятрогенными повреждениями органа.

Диссертационное исследование включает:

1. Анализ результатов традиционных способов лечения травм селезенки.

2. Экспериментальное обоснование применения конструкций из МПФ при лечении повреждений селезенки.

3. Анализ клинического применения конструкций из МПФ при травме селезенки.

Контрольную группу больных, которым выполняли спленэкто-мию, составили 84 человека. В основную группу включили 18 пострадавших с травмой селезенки, которым ушивали повреждения органа конструкциями из МПФ. Распределение пострадавших по характеру травмы селезенки представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших по характеру травмы селезенки

Хчтктеп Количество пострадавших

травмы Контрольная Основная

селезенки Абс. % Абс. %

Колото-резаные ранения 31 37 7 39

Закрыт ая травма 49 58 10 56

Ятрогенные повреждения 4 5 1 5

ИТОГО: 84 100 18 100

В начале своей работы использовали для ушивания ран органа скобки из МПФ, предложенные С.А.Тарабариным. Позднее, в процессе работы, столкнулись с тем, что данная конструкция удобна только для ушивания узких колото - резаных ран селезенки и небольших по протяженности разрывов. При ушивании же протяженных разрывов и широких ран (более 2,5 см.) приходилось использовать несколько (до 4-х) подобных конструкций, что отнимало много времени и было затруднительно в условиях продолжающегося кровотечения. Кроме того, обширные раны селезенки протяженностью более 5,0 см. ушить такой скобкой не возможно. Поэтому было разработано "Устройство для сшивания протяженных разрывов селезенки" (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента РФ по заявке № 95119949 / 14 (034713) от 23.11.95г.). В дальнейшем будем называть его "устройством".

Приводим описание конструкции. Устройство предназначено для сшивания протяженных разрывов селезенки, обеспечения при этом быстрого, надежного гемостаза, сшивания фрагментов органа при полном разрыве. Указанная цель достигается тем, что устройство (1) выполнено из МПФ (Рис. 1, Фиг.1, Фиг. 2), содержит 4 остроконечные ножки (2) соединенные попарно перемычкой (3), в виде скобки, скрепленной с аналогичной скобкой посередине перемычки Б - образной пластиной (4), при этом перемычки (3) ориентированы параллельно друг к другу, лежат в одной плоскости вместе с Б - образной пластиной (4), а дистальные заостренные концы ножек (5) расположены под углом, навстречу друг другу. Б - образная пластина (4) соединена с перемычками (3) точно посередине, что обеспечивает одинаковое усилие на каждую из 4-х ножек (2). Следовательно, наличие 4-х ножек, вводимых в ткань селезенки рядом с краем раны, обеспечивает надежный гемостаз и плотное соприкосновение краев протяженной раны, а Б - образная пластина позволяет равномерно распределить нагрузку на все 4 ножки конструкции.

Фиг. г

Фиг. 3

9игЛ

' Рис. 1 Устройство для сшивания протяженных разрывов селезенки (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 95119949/14(034713) от 23.11,95г.).

Устройство для сшивания протяженных разрывов селезенки работает следующим образом. Устройство охлаждали до 0°С. В охлажденном состоянии Б' - образная пластина выпрямляется, а ее дисталь-ные концы разгибаются до тех пор, пока ножки не станут параллельными (Рис. 1, Фиг. 3). Устройство берут за середину Б - образной пластины (4) зажимом и вводят в ткань селезенки, отступив 6 - 7 мм. от краев раны, до соприкосновения перемычек (3) с поверхностью органа. При нагревании от температуры тела 5 - образная пластина стремится принять заданную ей форму и укорачивается. При этом края раны сближаются и плотно прижимаются друг к другу, что обеспечивает надежный гемостаз. Ножки стремятся сблизиться дистальными концами, что обеспечивает равномерное давление на всю глубину раны и препятствует выпадению конструкции из органа (Рис. 1, Фиг. 4). Перемычки устройства располагаются параллельно ушитой ране селезенки, а Б - образная пластина - перпендикулярно.

Средний возраст пациентов основной группы составил 24,0 ± 4,9 года, контрольной - 34,5 ± 5,2 года (р<0,1). Наиболее часто возраст пострадавших относился к промежутку от 15 до 39 лет (56 человек в контрольной и 17 человек в основной группах). В таблице 2 представлена степень повреждения селезенки по классификации В.М.Б^ахвег, А.М.Но1зсЬпе1с1ег 1986г.

Экспериментальное исследование выполнили на 98 клинически здоровых белых крысах обоего пола массой 290,0 ± 30 гр. Весь экспериментальный материал разбит на 2 группы в зависимости от способа ушивания повреждений селезенки, а каждая группа на 2 серии в зависимости от характера повреждений органа.

Таблица 2

Степень н частота повреждения селезенки при се травме

Степень повреждения селезенки

Пострадавшие с травмой селезенки

Контрольная

Абс.

%

Основная

Абс.

%

I степень

II степень

III степень

IV степень

V степень ВСЕГО:

7 19 41 13 4 84

8

23 49 15 5 100

3 7 7 1 18

17 39 39 5 100

В первой группе подопытных животных в качестве шовного материала использовали кетгут 3/0 на атравматнческой игле. Во второй группе повреждения селезенки ушивали устройством из МПФ, адаптированным по своим размерам к селезенке крысы. Устройство вводили на всю глубину раны, отступив от ее краев 2-3 мм.

Каждая группа экспериментального материала была разбита на 2 серии. В 1-й серии моделировали колото - резаные сквозные раны селезенки. Гистологические исследования производили на 3-й, 5-е и 7-е сугки эксперимента. Во 2-ой серии моделировали разрывы селезенки. Гистологические исследования производили на 3-й и 5-е сутки после операции. Распределение экспериментального материала представлено в таблице 3.

Таблица 3

Группировка экспериментального материала

Характер ушивания и Сроки наблюдения Всего:

вид повреждения селезенки 3 сут. 5 сут. 7 сут.

КЕТГУТ КРРС* 12 10 6 28

Разрывы 9 8 - 17

Устройство КРРС 12 12 6 30

из МПФ Разрывы 12 11 - 23

ИТОГО: 45 41 12 98

Примечание: * - КРРС - колото-резаные раны селезенки

Для оценки герметичности различных видов шва селезенки в зависимости от применяемого шовного материала проведено экспериментальное стендовое испытание на гидрокомпрессию на 10 селезенках больных, умерших от заболеваний и травм, не связанных с повреждением данного органа. Моделировали резаные раны органа, размерами: 35 мм. длиной и 20 мм. глубиной, путем нанесения разрезов скальпелем на диафрагмальной поверхности селезенки в средней трети. Раны ушивали тремя видами шовного материала:

1. Кетгутом на атравматичной игле. Применяли П-образные швы.

2. Тремя скобками из МПФ.

3. Одним устройством из МПФ.

Герметичность шва проверяли путем нагнетания под давлением, контролируемым манометром, в селезеночную артерию физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим. Сосуды, поврежденные при выделении органа, перевязывали. Отмечали давление, при котором появлялось истечение окрашенного физиологического раствора из ушитых ран селезенки.

Лабораторные исследования крови у пострадавших с травмой селезенки изучали при поступлении, а затем в 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции. Общее число методов исследования представлено в таблице 4. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке.

Таблица 4

Используемые методы исследования

ЖКЬ п/п Методы исследования Количество исследований

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

1 Рентгенография 214

2 Ультразвуковое исследование 83

о Эндоскопическое исследование 27

ИТОГО: 324

ЛАБОРАТОРНЫЕ

4 Общий клинический анализ периферической крови 343

5 Коагулограмма 135

ИТОГО: 478

6 ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ СЕЛЕЗЕНКИ 172

ВСЕГО: 974

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Традиционное лечение травм селезенки

Контрольную группу составили 84 пациента с травмой селезенки. Колото-резаные ранения отмечены у 31 (37%) больного, закрытая травма органа у 49 (58%) пострадавших. У 4 (5%) больных повреждения селезенки носили ятрогенный характер.

Средний возраст пострадавших в этой группе составил 34,5 ± 5,2 года. Мужчин было 55, женщин - 29. Производственная травма была у 1, бытовая - у 79 пациентов. В состоянии алкогольного опьянения госпитализировано 25 (31%) пострадавших. Время от момента получения травмы до госпитализации составило 29,4 ±10,1 часа, но в группах с проникающими ранениями и закрытой травмой селезенки сроки обращения достоверно отличались: 7,7 ± 5,3 часов и 41,8 ± 14,1 часа соответственно (р<0,05). В состоянии геморрагического шока II степени поступили 5 (6,3%), III степени - 3 (3,8%) пострадавших

Объем кровоиотери в брюшную полость у этой группы потерпевших был 1152 ± 83 мл. и колебался от минимальной (следы крови в брюшной полости) до 3500,0 мл. Подавляющее большинство составили повреждения селезенки II - IV степени (87%). Повреждения селезенки III и IV степени, представляющие основную проблему в хирургии повреждений селезенки, отметили в 54 (64%) случаях. Величина кровопо-тери была тем больше, чем больше степень повреждения органа. Продолжающееся кровотечение отмечено у 22 (27,5%) больных. При закрытой травме преобладали изолированные повреждения селезенки (у 38 (77,6%) пострадавших), при ножевых ранениях - сочстанныс (у 28 (90,3%) раненых), среди которых наиболее часто отметили повреждение диафрагмы.

В 83 случаях пациентам выполнили спленэктомию, в том числе с аутотрансплангацией ткани селезенки в большой сальник у 31 (37%). У одного ушили колото-резаную рану селезенки кетгутом с неблагоприятным исходом. Попытки достигнуть гемостаза электрокоагуляцией и ушить селезенку кетгутом у 9 (11%) пострадавших были безуспешными из-за усиления кровотечения из раны и мест вколов иглы и закончились спленэктомией. Более подробно характер оперативных вмешательств и летальность при травме селезенки представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств и летальность при травме селезенки

Характер травмы

Пострадавшие с травмой селезенки

Ножевая Закрытая Ятрогенная

Всего

вмешательства Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

СЭ* 20 (2) 24 32 (3) 38 - - 52 (5) 62

СЭ + АТС* 10 12 17 (1) 20 4 (1) 5 31 (2) 37

СР* 1 (1) 1 - - - - 1 (1) 1

Попытки СР (безуспешные) 2 - 3 - 4 - 9 11

ИТОГО: 31 (3) 37 49 (4) 58 4 (1) 5 84 (8) 100 (9,4)

Примечание * - СЭ - спленэктомия, АТС* аутотрансплантация пульпы селезенки в большой сальник, СР - сплснорафия. В скобках указано число умерших больных.

Среднее время оперативного вмешательства при изолированной травме селезенки составило 66,7 ± 4,3 минут (п=24).

Операции заканчивали дренированием брюшной полости по общепринятым показаниям. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде умерло 3 (3,6%) больных. Причиной смерти явились геморрагический шок (1) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (2).

Таким образом, в наших наблюдениях наиболее частой операцией при травме селезенки остается спленэктомия (62%), реже - спленэк-

томия с аутотрансплангацией ткани селезенки в большой сальник (37%) и лишь в одном наблюдении ушили селезенку кетгутом с неблагоприятным исходом..

Исследуя динамику общего клинического анализа крови на протяжении 7 суток после спленэктомии выявили достоверное (р<0,001) повышение СОЭ с 1-х по 7-е сутки, повышение количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в первые 3 суток (р<0,001), достоверное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов на протяжении первых 5-ти суток (р<0,02), которые затем повышались, но не достигали исходного значения к 7-м суткам. Также отметили относительный мо-ноцитоз, эозинофилию и лимфопепию. С 3-х суток после спленэктомии выявили достоверное повышение протромбинового индекса (р<0,01) и уровня фибриногена крови (р<0,01).

Спленэктомия в наших наблюдениях привела к 68 осложнениям у 39 (48,1%) оперированных больных. Специфические для спленэктомии осложнения (гематомы и абсцессы ложа селезенки, кровотечения, некрозы стенки желудка) составили 27% (18 случаев), осложнения инфекционной природы - 56% (38 наблюдений), тромботичсские - 7,4% (5 случаев). Эти осложнения потребовали выполнения 15 повторных оперативных вмешательств у 10 (12,3%) пациентов и послужили причиной смерти 5 больных. Послеоперационная летальность составила 6,2%, общая - 9,5%. Среднее количество койко - дней было 17,0 ± 2,1.

Проведенные исследования показали, что спленэктомия приводит к большому числу послеоперационных осложнений и высокой смертности, а достижение адекватного гемостаза ран селезенки не возможно применением традиционных методов (ушивание кетгутом, электрокоагуляция). Поэтому для решения проблемы лечения травм селезенки необходимо применение новых технологий, которые значительно повысят надежность гемостаза, а значит увеличат число органосохраняю-щих операций.

Экспериментальное обоснование применения конструкций из

МПФ для ушивания ран селезенки

Для оценки герметичности различных видов шва селезенки провели стендовые испытания путем гидрокомпрессии. При использовании устройства не отметили прорезания ткани органа, а шов протяженной раны был в 1,5 раза герметичнее шва кетгутом и известными скобками из МПФ. Это обусловлено тем, что при использовании любого "мягкого" шовного материала векторы силы направлены центростремительно, поэтому наибольшее давление и повреждение ткани наблюдается в местах вколов, без достаточной компрессии в глубине раны. При использовании конструкций из МПФ давление распределяется равномерно на всю длину ножек, а векторы силы направлены в сторону раны, что обеспечивает надежный герметизм. Меньшая герметичность шва скобками из МПФ была из-за большой протяженности раны и ограниченного (по длине раны) компрессионного воздействия скобки. Поэтому раны селезенки, длина которых равна или превышает 3,0 см. целесообразно ушивать устройством, которое обеспечивает больший герметизм и не требует применения большого числа конструкций.

С целью изучения течения раневого процесса в селезенке нри ушивании ран данным устройством и кегутом было выполнено 98 экспериментов на белых крысах.

При гистологическом исследовании отмстили однотипность морфологических изменений в селезенке при обоих способах ушивания резаных и рваных ран. Однако имелись и различия:

1. Течение раневого процесса в селезенке не зависит от характера травмы.-Морфологические изменения для резаных и рваных ран однотипны.

2. В ранние сроки (3-й сутки) при ушивании ран устройством из МПФ площадь некроза ткани селезенки меньше в 4 раза для резаных и в 3,6 раза для рваных ран, чем при ушивании кетгутом. Получена дос-

товерная (р<0,05) разница для резаных ран. К 5-м суткам площадь некроза остается меньшей при использовании устройства из МПФ для резаных л рваных ран в 2,5 и 2,7 раз соответственно, однако достоверной разницы здесь не получено.

3. На 5-е сутки при ушивании ран селезенки устройством из МПФ морфологические проявления характеризуются более быстрым репара-тивным процессом и меньшей воспалительной инфильтрацией, чем при ушивании ран кетгутом. При использовании последнего отмечается более выраженная воспалительная инфильтрация с наличием нейтро-фильных лейкоцитов, что свидетельствует об остром воспалении.

4. К 7-м суткам при ушивании резаной раны селезенки устройством из МПФ раневой канал линейный, полностью замещен созревающей соединительной тканью, а паренхима, прилежащая к зоне рубца, практически не изменена. При применении кетгута зона раневого канала больше, соединительнотканный рубец обширнее. Паренхима, прилежащая к рубцу, более изменена, в виде спадения красной пульпы и редукции белой пульпы.

Таким образом, применение устройств из МПФ в качестве шовного материала морфологически характеризуется меньшим повреждающим действием на ткань селезенки и обеспечивает более быстрое и благоприятное течение раневого процесса.

Клиническое использование конструкций из МПФ

при травме селезенки

Спленорафию конструкциями из МПФ выполнили 18 больным: 7(39%) с колото-резаными ранениями селезенки; 10 (56%) с закрытой травмой и одному (5%) с ятрогенным повреждением органа. Распределение больных по характеру травмы селезенки и степени повреждения органа было сопоставимо с контрольной группой. Преобладали повреждения селезенки III и IV степени (78%). Продолжающееся кровоге-

чсние из ран селезенки отмечено в 10 (56%) наблюдениях. Объем кро-вопотери в брюшную полость составил у этой группы потерпевших 1045 ± 180 мл. (п = 17) и колебался от 200,0 до 2500,0 мл. достоверно не отличаясь от такового у пациентов контрольной группы. С клиникой геморрагического шока II степени было 3 пострадавших, III степени -двое. В случаях колото-резаных ранений все повреждения были соче-танными. При закрытой травме у 9 пострадавших была изолированная травма селезенки.

Для ушивания узких сквозных колото - резаных ран селезенки применяли две скобки из МПФ (одну со стороны входного, другую со стороны выходного отверстия раны), а при обширных рваных и резаных ранах использовали оригинальное устройство из МПФ. Неудачных попыток егшенорафий конструкциями из МПФ не было, но в двух наблюдениях, после ушивания разрывов селезенки скобками из МПФ, из края ушитой раны продолжалось скудное кровотечение.

В связи с этим был предложен и у двух больных успешно применен "Способ внутрисслезсночной редукции кровотока в заданном сегменте" (Приоритет № 96120709/14(027350) от*16.10.96 г.).

Способ имеет целью повышение эффективности гемостаза при выполнении органосохраняющих операций на селезенке. Поставленная цель достигается тем, что скобку из МПФ вводят перпендикулярно воротам в ткань селезенки (но не в края раны) с ее висцеральной поверхности в направлении от переднего края к заднему так, чтобы ножки ее располагались параллельно висцеральной поверхности органа. Принимая начальную форму ножки скобки сдавливают ветвь селезеночной артерии, кровоснабжающую данный сегмент органа, и вызывают редукцию кровотока в нем. При этом рана селезенки, в какой бы части сегмента она ни располагалась, перестает кровоточить. Следовательно, способ внутриселезеночной редукции кровотока позволяет добиться надежного гемостаза только в поврежденной части органа, без нару-

шения кровоснабжения неповрежденных его участков, а, значит, обеспечивает нормальную функцию селезенки в раннем послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. Устанавливают особенности повреждения селезенки. Ушивают селезенку любым известным способом, например, кетгутом, скобками из МПФ. Если после ушивания раны из нее, или из мест вкола иглы продолжается кровотечение, выполняют редукцию кровотока в поврежденном сегменте селезенки. Для этого скобку из МПФ с заранее заданной формой в виде скрещенных ножек (Рис.2, Фиг.1) модифицируют (Рис.2, Фиг.2) и вводят зажимом в ткань селезенки. На Рис.2, Фиг.З схематически показано, как вводится скобка в ткань селезенки.

Скобка вводится с висцеральной поверхности селезенки (1), причем место вкола ножек (2) находится на расстоянии 1,5 - 2,0 см от ворот селезенки в направлении от переднего края.

Скобка вводится в ткань селезенки в направлении заднего края, перпендикулярно воротам органа (3), стремясь чтобы ножки скобки (4) располагались параллельно висцеральной поверхности и значительно не углублялись в направлении диафрагмальной поверхности селезенки. Рана (5) служит ориентиром для уровня введения скобки относительно продольной оси селезенки: сама рана или ее проекция на висцеральную поверхность органа должна располагаться между ножками скобки. За счет контактного нагревания ножки (4) скобки стремятся сблизиться и сдавливают расположенные между ними сосуды (6).

Поскольку кровоснабжение селезенки сегментарное и сегменты представляют собой как бы "стопку монет" (Рис. 2, Фиг. 4), то сдавле-ние сосудов в области ворот селезенки вызывает редукцию кровотока во всем сегменте и обеспечивает окончательный гемостаз вне зависимости от того, в какой части сегмента расположена рана.

Фиг. 3

&иг 4

Рис. 2 Способ внутриселезеночиой редукции кровотока в заданном сегменте (Приоритет № 96120709/14 (027350) от 16.10.96 г.).

Таким образом, использование способа внутриселезеночной редукции кровотока позволяет повысить надежность гемостаза после выполнения обычной спленорафии, упрощает технику операции и не сопровождается нарушением кровоснабжения неповрежденных участков селезенки, что обеспечивает полноценную ее функцию.

Среднее время выполнения спленорафии конструкциями из МИФ составило 57,3 ± 5,4 минут (п=11), было на 10 минут меньше, чем время выполнения спленэктомии, но достоверно от него не отличалось (р<0,2). Скобки и устройства в послеоперационном периоде не удаляли в связи с опасностью вторичного кровотечения из ткани селезенки.

В общем клиническом анализе периферической крови и коагуло-грамме у пациентов после спленорафии конструкциями из МПФ не выявили отклонений, выходящих за пределы нормы. Сравнивая полученные данные с данными обследования контрольной группы выявили, что в общем клиническом анализе периферической крови отмечается меньшая воспалительная реакция и более быстрая нормализация показателей красной крови, чем после спленэктомии.

После спленорафии конструкциями из МПФ выявили 3 осложнения, не связанных с вмешательством на органе, у 3-х пациентов с проникающими колото-резаными ранениями селезенки. Летальных исходов и повторных операций в этой группе больных не было. Среднее количество койко-дней составило 12,6 ± 1,7, что на 4,5 дня короче чем в контрольной группе (р<0,1).

Отдаленные результаты спленорафии конструкциями из МПФ изучили у 8 оперированных больных в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет. Установили, что в эти сроки не наблюдается миграции конструкций и изменений со стороны паренхимы селезенки.

Таким образом, результаты нашего клинического исследования доказывают неэффективность традиционных методов гемостаза ран селезенки. Спленэктомия при травме селезенки сопровождается боль-

шим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Только применение принципиально новых технологий (конструкций из МПФ) позволяет отказаться от сплепэктомии и выполнять органо-сохраняющие операции на селезенке в подавляющем большинстве ее повреждений. В эксперименте конструкции из МПФ обеспечивают в 1,5 раза больший герметизм ушитых ран, меньшую площадь некроза ткани селезенки и воспалительную реакцию, более раннюю организацию рубца в зоне ушивания. Сплснорафия конструкциями из МПФ позволяет сократить время операции, уменьшить интраопсрационную кровопотерю, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность (в наших наблюдениях летальных исходов не было).

ВЫВОДЫ

1. Применение конструкций из МПФ для гемостаза ран селезенки является принципиально новой технологией, позволяющей существенно увеличить число органосохраняющих операций на этом органе.

2. Спленэктомия сопровождается осложнениями у половины оперированных больных, в т.ч. в 27% специфическими, которые требуют выполнения повторных операций у 12,3% пациентов.

3. Шов селезенки созданным устройством из МПФ в полтора раза герметичнее, чем традиционный кетгутовый шов, а предложенный способ "Внутриселезеночной редукции кровотока в заданном сегменте" позволяет достигнуть окончательного гемостаза.

4. В эксперименте применение устройства из МПФ сопровождается в 3-4 раза меньшей площадью некроза, меньшей воспалительной реакцией и более ранним созреванием соединительной ткани, чем применение кетгутового шва.

5. Сгшенорафия конструкциями из МПФ показана при колото-резаных ранениях, закрытой и ятрогенной травмах селезенки с повреждениями органа до IV степени включительно, даже при продолжающемся кровотечении и сочеганных повреждениях.

6. Органосохрапяющие операции на селезенке с помощью конструкций из МПФ позволили значительно снизить число послеоперационных осложнений, свести до минимума повторные оперативные вмешательства, летальность и сократить пребывание больного в стационаре на 4,5 дня; в отдаленные сроки не наблюдали миграции конструкций, а ткань селезенки оставалась однородной и без грубых рубцовых изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем при повреждениях селезенки II - IV степени отказаться от спленэктомии в пользу спленорафии конструкциями из МПФ, поскольку это позволяет уменьшить интраоперационную кровопстсрю и травматичность операции.

2. Органосохрапяющие операции на селезенке с применением конструкций из МПФ показаны:

2.1. При повреждениях I - II степени в случае безуспешности попыток гемостаза другими методами.

2.2. При повреждениях III - IV степени, особенно при продолжающемся кровотечении и геморрагическом шоке.

2.3. Любой травме селезенки при наличии сочетанных повреждений.

3. Рекомендуемая хирургическая тактика при ушивании колото-резаных ранений селезенки.

3.1. Для ушивания узких колото-резаных ран следует применять скобку из МПФ, выполненную из сплава ТН-10, диаметром

"е 0,6 - 1,0 мм., с длиной ножек, соответствующей глубине раны.

3.2. При сквозных ранах следует ставить 2 скобки навстречу друг другу (со стороны входного и выходного отверстий). При необходимости (широкая входная или выходная рана) можно использовать дополнительно третью скобку из МПФ.

3.3. При широких резаных ранах (более 2,5 см.) следует применять устройство из МПФ.

4. Рекомендуемая хирургическая тактика при ушивании рваных ран селезенки.

4.1. При небольших разрывах (1 - И степени, протяженностью до 2,5 см.) можно использовать скобку из МПФ.

4.2. При протяженных разрывах (более 2.5 см., при разрывах III -IV степени), которые обычно встречаются при закрытой травме селезенки, следует применять устройство из МПФ, выполненное из проволоки сплава ТН-10, диаметром 0,6 - 0,8 мм., с длиной ножек соответствующей глубине разрыва.

5. Конструкции из МПФ в послеоперационном периоде не удаляют.

6. В послеоперационном периоде рекомендуем контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости с целью уточнения локализации конструкций из МПФ и УЗИ селезенки и левого поддиафрагмального пространства.

7. В диспансерном наблюдении эта категория больных не нуждается.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ближайшие результаты лечения пострадавших с травмой селезенки // Международная конференция "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине": Материалы докладов 24-26 ноября

1995 г. - Новосибирск, 1995. - С. 214 (соавт. С.А.Тарабарин, П.А.Лахно).

2. Морфология ушитых ран селезенки (в эксперименте) // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VI научно -практической конференции врачей 24-26 апреля 1996 г. - Новосибирск, 1996. - Т. 1, С. 114 - 115. (соавт. С.А.Тарабарин, Д.В.Козлов,И.В. Загородников).

3. Ушивание селезенки // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VI научно - практической конференции врачей 24-26 апреля 1996 г. - Новосибирск, 1996. - Т. 1, С. 170. (соавт. С.А.Тарабарин, П.А.Затолокин, И.Е.Карачевцев).

4. К вопросу о гемостазе ран селезенки скобками из материала с памятью формы при лапароскопии // Сибирская научно-практическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии 30-31 января 1996 г.: Тез. докл. - Новокузнецк, 1996. - С. 76 - 77. (соавт. С.А.Тарабарин, А.Д.Тараско,

B.А.Мешков).

5. Новый вид спленорафии - операция выбора в хирургии повреждений селезенки // Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири: Сб. тез. докл. - Новокузнецк, 1996. - С. 79 - 80. (соавт.

C.А.Тарабарин, Ф.И.Лобыкин, В.А.Рыков).

6. Спленорафия конструкциями из МПФ // Новое в хирургии и эндоскопии: Сб. науч. трудов посвященный 70-летию ГИДУВа. - Новокузнецк, 1997. - С. 25

7. Бошохов П.А., Перкин Э.М. Оперативное лечение травм селезенки // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1997. - 10 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для сшивания протяженных разрывов селезенки (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 95119949 / 14 (034713) от 23.11.95 г. (соавт. С.А.Тарабарин, Ю.Д.Прокопенко).

2. Способ внутриселезеночной редукции кровотока в заданном сегменте (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 96120709/14 (027350) от 16.10.96г. (соавт. С.А.Тарабарин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ ушивания протяженных разрывов селезенки и устройство для его осуществления / Удост. на рац. предложение Л° 142 от 25.03.97 г., выданное Новокузнецким ГИДУВом.

2. Способ хранения конструкций из материала с памятью формы / Удост. на рац. предложение № 143 от 25.03.97 г., выданное Новокузнецким ГИДУВом (соавт. Ф.ИЛобыкин).

3. Скобка для силенорафии / Удост. на рац. предложение № 144 от 25.03.97 г., выданное Новокузнецким ГИДУВом (соавт. Э.М.Перкин).

4. Способ постановки конструкций из материала с памятью формы в абдоминальной хирургии / Удост. на рац. предложение № 145 от 25.03.97 г., выданное Новокузнецким ГИДУВом.

5. Зажим для силенорафии / / Удост. на рац. предложение № 146 от 25.03.97 г., выданное Новокузнецким ГИДУВом (соавт. Э.М.Перкин).