Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение переломов пяточных костей у пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме

На правах рукописи

ХАЛИЛОВ Рамазан Гамзат оглы

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ

14.01.15 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т дон Е

005559852

Москва 2015

005559852

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Правительства Санкт-Петербурга комитет по здравоохранению

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Кашанский Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии доктор медицинских наук,

Корышков Николай Александрович

Федеральное Государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт Травматологии и Ортопедии имени H.H. Приорова" министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 30 » марта 2015 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «/^V. . 2015 г.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чуловская Ирина Германовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Актуальность проблемы лечения переломов

опорно-двигательной системы при тяжелой механической травме с каждым годом только возрастает. Это подтверждается тем, что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а летальность при политравме достигает 50%, не имея тенденции к снижению (Пожа-риский В.Ф., 1989; Соколов В.А., 2006). Тяжелые механические травмы сегодняшнего дня все чаще становятся множественными и сочетанными. При этом врачам приходится решать сложные вопросы лечения переломов у пациентов с одновременным повреждением внутренних органов (Гудумак B.C. с соавт., 1993).

Проблема лечения переломов пяточных костей также не потеряла своей актуальности. Частота переломов пяточной кости достигает 5,7% от общего числа повреждений костей конечностей, 60% - среди травм стопы, а в 35% случаях они входят в состав политравмы (Фишкин И.В., 1986; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Скороглядов A.B., 2000; Львов С.Е., Маслов В.В. 2005; Платонов С.М., 2007 и др.). При этом, около 10% переломов пяточной кости носят открытый характер, у 15% пострадавших - двусторонний, а в 7585% - внутрисуставной (Фишкин И.В., 1986; Сысенко М.Ю., 1999; Abdel-Aziz A.A. 1997 и др.) . Они сопровождаются серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддаются лечению, в 60-85% случаев приводят к неудовлетворительным исходам, а в 2-10%- являются причиной инвалидности (Бейдик О.В. с со авт 2001; Дрягин В.Г., 2004; Никитченко Н.И., Степанова C.B., 2005 и др.). Важно отметить, что 70,3-90% данной категории больных относятся к людям трудоспособного возраста (Кашанский Ю.Б., 1998; Ключевский В.В., 1999; Зиганшин И.Н., Сутюшев Р.Б., 2000 и др.).

Для лечения переломов пяточной кости было предложено большое число способов. Однако некоторые из них не оправдали себя, особенно при лечении оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости, о чем сообщают ряд авторов, получив от 30 до 70% неудовлетворительных результатов (Телицин П.Н.,2005; Кривенко С.Н. с соавт., 2006 и др.).

Исследования биомеханики стопы указывают на важность восстановления всех анатомических образований пяточной кости (Скворцов Д.В., 1995;

De Palma, 1963; Stephens, 1997). Для этого за рубежом чаще всего используют погружные конструкции. В то же время следует отметить, что при любом способе лечения тяжелых переломов пяточных костей сохраняется высокий уровень осложнений (Корнилов Н.В.,1999; Пахомов И.А., 2001; Дрягин В.Г., 2004 и др.). Это заставляет исследователей продолжать заниматься разработкой вопроса оказания им травматологической помощи, особенно при тяжелой механической и шокогенной травме, продолжая поиск малоинвазивных методов лечения.

В литературе имеются сведения о применении метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с изолированными переломами пяточной кости (Илизаров Г.А., Швед С.И., Шевцов В.И., 1983; Исмайлов Г.Р., 1997, 1998, 2000 и др.). Однако до настоящего времени большинство предложенных аппаратов внешней фиксации обладают рядом существенных недостатков и, как правило, не внедрены в серийное производство, что затрудняет их апробацию и использование в клинике. Кроме того, недостаточно определены показания к применению различных способов лечения при тяжелой механической и шокогенной травме, не установлены оптимальные сроки их выполнения, а также программа реабилитации пострадавшего. Все это определило как цель, так и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме с переломами пяточных костей путем разработки алгоритма хирургической тактики и усовершенствования способа закрытого чрескостного остеосинтеза. Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и особенности переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой среди всех переломов опорно-двигательной системы, а также провести ретроспективный анализ оказания им травматологической помощи по материалам многопрофильного стационара мегаполиса.

2. Усовершенствовать способы чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей, допустимые при лечении больных с тяжелой ме-

ханической и шокогенной травмой, сопровождающейся шоком, в срочном порядке.

3. Усовершенствовать лечебно-тактическую классификацию и разработать алгоритм оказания лечебной помощи пострадавшим с переломами пяточных костей при шокогенной травме в различных периодах травматической болезни, основанный на объективном критерии тяжести состояния больного: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики.

4. Дать сравнительную оценку лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой методами накостного и чрескостного остеосинтезов.

Научная новизна: Систематизированы сведения о частоте, структуре и характере переломов пяточных кости у пострадавших, госпитализированных в противошоковый центр мегаполиса, а также изучены у них результаты ретроспективного анализа лечения этих повреждений при тяжелой механической и шокогенной травме.

Классификация, а также алгоритмы диагностики и лечения переломов пяточных костей адаптированы применительно к оказанию лечебной помощи при политравме.

Для создания тактики лечения, рабочей классификации и диагностики переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, использованы объективные критерии, как тяжести повреждений, так и тяжести состояния пострадавших.

Разработан «Способ лечения компрессионных переломов пяточной кости» (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010), изучена возможность и целессооразность его применения в срочном порядке при оказании травматологической помощи тяжелопострадавшим с многооскольчатыми внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей за счет восстановления их внешних параметров и лигаментотаксиса.

Практическая значимость: Адаптированные применительно к политравме алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с переломами пяточ-

ных костей позволили создать хирургическую тактику, оптимизирующую процесс оказания лечебной помощи в различных периодах травматической болезни.

Предложенный способ чрескостного остеосинтеза дает возможность применять его в срочном порядке у тяжелопострадавших с политравмой. Он по сравнению с открытым внутренним остеосинтезом упрощает технику, сокращает длительность операции и позволяет избежать негативных последствий, связанных с заживлением послеоперационной раны. При этом уменьшается время пребывания больного в стационаре, а также улучшаются как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения тяжелопострадавших.

Для профилактики развития в стопе патологических состояний незви-симо от способа оперативного лечения тяжелых переломов пяточных костей в периоде реабилитации необходимо прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой, переломы пяточных костей наиболее часто носят многооскольчатый (раздробленный) внутрисуставной импрессионный характер. Тактику и алгоритм оказания им травматологичесой помощи целесообразно базировать на объективных критериях оценки тяжести состояния больного и полученных повреждений, а лечение - производить с использованием малоинвазивных оперативных методик.

2. Усовершенствованный способ закрытого чрескостного остеосинтеза многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных импрессион-ных переломов пяточных костей позволяет осуществить операцию в срочном порядке, получить при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения и избежать негативных последствий, возникающих при использовании открытого внутреннего накостного остеосинтеза.

Личный вклад автора: Автор являлся лечащим врачом пациентов исследуемых групп пострадавших, участвовал или лично осуществлял боль-

шинство оперативных вмешательств. Им выполнен аналитический обзор литературы, отобраны и проанализированы истории болезни, написаны все главы диссертации. Он принимал самое активное участие в создании рабочей классификации и алгоритма оказания травматологического пособия пострадавшим с переломами пяточной кости в срочном порядке при множественных и сочетанных повреждениях, сопровождающихся шоком, а также при разработке и внедрении в практику новых способов лечения импрессионных внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости.

Внедрение результатов исследования: Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отдела травматологии, сочетанной травмы и противошокового центра Государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», используются при проведении учебных занятий кафедры «скорой медицинской помощи и хирургии повреждений» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова», применяется в лечебно -диагностическом процессе в Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Светогорская районная больница».

Апробация работы: Результаты исследования и основные положения

диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссии и Ученого совета Государственного бюджетного учреждения «Санкт Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». По материалам исследования сделан доклад на VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и СевероЗападного федерального округа России (г. Петрозаводск, 6-8 октября 2011 г.), X юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва,

16- 19 сентября 2014г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 из них - в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в прак-

тику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение переломов пяточной кости у пострадавших с множественной и сочетанной травмой». Получено два патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации: Диссертации изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Она иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 наименований, из них 139 - отечественных авторов и 74 - зарубежных.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы Государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательной системы при тяжелой механической и шокогенной травме» № 24.3.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование в соответствии с поставленными задачами было выполнено в четыре этапа.

На первом этапе был произведен ретроспективный анализ историй болезни пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 2003 по 2013 годы, с целью изучения частоты, характера, вида и причин возникновения переломов пяточных костей, а также анализа эффективности их лечения и выявления недостатков при оказании им травматологического пособия.

На втором этапе были усовершенствованы способы лечения переломов пяточных костей с помощью чрескостного остеосинтеза. Кроме того, была произведена оптимизация алгоритмов диагностики и лечения, а также классификации переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой.

На третьем этапе были сформированы группы исследования, установлена степень их однородности и репрезентативности для сравнения.

На четвертом этапе был выполнен сравнительный анализ результатов лечения переломов пяточных костей путем применения традиционной методики посредством открытого внутреннего накостного остеосинтеза пластиной и усовершенствованным способом закрытого чрескостного остеосинтеза. Материал и методы исследования

Исследование носило кагортный, ретро - и проспективный характер. При этом использовалась сплошная выборка больных. Материалом для изучения послужили результаты лечения 367 (1,6%) пострадавших с переломами пяточных костей из 23197 пациентов с изолированной, множественной и со-четанной травмой, находившихся на лечении в институте за период с 2003 по 2013 гг. (Рис.1). Структура, вид повреждений, а также механизм травмы,

Рис. 1. Распределение пострадавших (п= 367) и числа переломов пяточных костей (436) в зависимости от способов их лечения и вида травмы.

способы лечения и ряд других показателей изучены на основании анализа лечения этих 367 пострадавших, имевших 436 переломов пяточных костей. Со-

отношение мужчин и женщин составило 5:1. Первых оказалось - 306 (83,4%), а вторых - 61 (16,6%). Возраст у наших пациентов, колебался от 18 до 92 лет. Лица молодого возраста составили 64%, среднего - 27,5%, пожилого - 7,1%, а старческого - 1,4%. Таким образом, изучаемый вид травмы характерен для людей трудоспособного возраста, число которых составило, 91,5%, причем преимущественно мужчин.

Основной причиной возникновения переломов пяточных костей, была кататравма - 307 (83,6%) пациентов. Из 367 пострадавших у 189 (51,5%) больных диагностирована изолированная травма, у 90 (24,5%) - множественная, а у 88 (24%) - сочетанная. У 69 (18,8%) пациентов переломы были двусторонними и встретились примерно одинаково часто как при множественных, так и сочетанных повреждениях, составив в первом случае 41,1%, а во втором - 36,4%. У 92,2% (402) переломы пяточных костей были закрытыми. Открытые повреждения встретились лишь при множественной и сочетанной травме, составив 7,8% (34) от общего числа переломов. В 81,9% наблюдений они были оскольчатыми, а при политравме - составили даже 91,9%.

Течение травматической болезни среди больных с политравмой сопровождалось шоком у 97 (26,4%) больных. В случае множественных переломов чаще развивался шок I и II степени,, а при сочетанных - травма носила более тяжелый характер, что у 23 (6,2%) пациентов привело к возникновению шока III степени. Лечение переломов пяточных костей у 367 пострадавших осуществлялось оперативными способами: (чрескостный, внутрикост-ный и накостный) остеосинтез - 225 больных с 256 переломами, а также путем закрытой ручной репозиции с фиксацией гипсовой повязкой - 142 пациента с 177 переломами.

Согласно поставленным задачам, из 178 пострадавших с множественной и сочетанной травмой мы подвергли сравнительному анализу исходы лечения лишь 117 пострадавших с множественной и сочетанной травмой, соответствующих критериям включения в исследование, которые составили две

сравнимые для изучения и получения объективных выводов группы: основную - 63 пациента и группу сравнения - 54 больных. В первой - лечение осуществлялось с помощью усовершенствованного нами способа чрескост-ного остеосинтеза с закрытой репозицией переломов. Во второй - помощь оказывалась в два этапа: в срочном порядке использовалась гипсовая повязка, а затем предпринималась открытая репозиция с фиксацией отломков и

осколков пластиной.

Критериями включения в группы исследования являлись: пол (мужчины и женщины после тяжелой механической и шокогенной травмы с осколь-чатыми раздробленными внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей со смещением отломков), возраст (старше 18 лет), которым проводилось оперативное лечение переломов пяточных костей при множественной и сочетанной травме с помощью чрескостного и накостного остео-синтезов.

Диагностику и лечение пострадавших с политравмой при поступлении проводили в противошоковом зале. Обследование включало установление времени и обстоятельств травмы, а также помощи, оказанной на догоспитальном этапе. Кроме того, использовались клинические и общепринятые лабораторные исследования.

Проводилась рентгенография предполагаемых повреждений опорно-двигательной системы в двух стандартных проекциях, а также по показаниям другие инструментальные исследования: лапароскопия, торакоскопия, лапа-роцентез, компьютерная томография, ЭКГ и др. По рентгенограммам в боковой проекции определялся бугорково-суставной угол Белера. Подтаранный сустав исследовали в проекции по Broden. Компьютерная томография, при необходимости, производилась после выведения пострадавшего из тяжелого состояния или в отсроченном и плановом порядке на аппарате Toshiba Aq-uilion 16.

Изучение исходов оказания помощи пострадавшим групп сравнения проводилось как во время стационарного лечения, так и ретроспективно по историям болезни, а также на основании данных, полученных при активном опросе. Пациенты ежемесячно, до полной реабилитации больного, подвергались контрольным осмотрам в клинике.

Оценка отдаленных результатов лечения была проведена по схеме предложенной С.М.Платоновым (2007 г.). С целью сопоставления отдаленных результатов лечения отечественными и зарубежными исследователями была использована 100 - балльная шкала Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава АО FAS - Kitaora Н.В. et al.,1994 г.). Ближайшие результаты устанавливались нами во временном промежутке от 3 месяцев до года, а отдаленные - в период от года до 5 лет.

Определение числовых характеристик факторов и показателей травматологической помощи пострадавшим, а также результаты их лечения произведены с помощью персонального компьютера с использованием пакета программы STATISTICA 5,5 (StatSoft RUSSIA) (лицензионный № AXXR402 C295023FAN4). Ключевыми применяющимися модулями были: основные статистики и таблицы, непараметрическая статистика, кластерный и факторный анализ, а также общий дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA).

Решение задачи по определению структуры травмы выполнено на основе анализа таблиц первичных данных с помощью персонального компьютера с использованием электронной таблицы Microsoft Excel. Оценка точности и надежности числовых характеристик (Y- погрешности) производилась по 95% доверительному интервалу истинных средних значений и относительных величин частотности. Для малых выборок применялся набор непараметрических методов анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Оказание травматологической помощи пострадавшим с переломами пяточной кости при политравме сопряжено с определенными сложностями.

Поэтому все аспекты лечебного процесса подлежали всестороннему обсуждению, а принятие решения подкреплялось объективными критериями, глубоким анализом, опытом и знанием существа проблемы.

В настоящее время создано довольно большое количество классификаций переломов пяточных костей. Однако, большинство из них ориентирована на изолированную травму и отображает лишь местные особенности повреждения. В этой связи, нами была разработана и применяется рабочая классификация повреждений пяточной кости у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком (рис. 2).

Рис. 2. Классификация переломов пяточной кости при политравме

Процесс установления диагноза при шокогенной травме также имеет свою специфику. На рис. 3. представлен алгоритм, используемый нами при диагностике повреждений у пострадавших с политравмой. Сочетание последовательности действий, представленных в нем, с особенностями диагностики повреждений пяточной кости, позволяют избежать ошибок при лечении наиболее сложного контингента больных травматологического профиля.

Рис..?.Алгоритм диагностики повреждений у пострадавших при шокогенной травме.

Возможность осуществления того или иного хирургического, в том числе травматологического, пособия пострадавшим с сочетанными шокогенными повреждениями определяется, с одной стороны, тяжестью состояния пострадавшего, а с другой - травматичностью (агрессивностью) оперативного вмешательства.

На основании оценки тяжести состояния пострадавших по методике Ю. Н. Цибина, и усовершенствованной Г. Н. Назаренко (1988 г.) в соответствие с концепцией «orthopedics demage control» мы выделили три клинические группы пациентов: с благоприятным, сомнительным или неблагоприятным прогнозом для оперативного лечения. К первой клинической группе были отнесены пострадавшие с прогностической продолжительностью периода нестабильной гемодинамики до 8 часов, ко второй - от 8 до 24 часов, а к третьей -более 24 ч.

В первой из указанных групп больных операции предпринимались в полном объеме. Во второй — в сокращенном, без использования реконструкции и способами, сопровождающимися наименьшей травматичностью. В третьей группе мы ограничивались лишь консервативными методами лечения переломов, а в случае их открытого характера - туалетом ран, остановкой кровотечения, обкалыванием мягких тканей антибиотиками и наложением асептической повязки. Если же состояние больного существенно улучшалось, а показатель прогноза в процессе его динамического определения переходил в более благоприятную зону, то соответственно изменялся и объем помощи. Другими словами, осуществляемое нами динамическое прогнозирование соответствовало широко применяемому за рубежом понятию «<1ета§е» контролю.

На основании вышеизложенного, был разработан алгоритм оказания травматологической помощи пострадавшим с переломами пяточной кости при шокогенной травме (рис. 4). В соответствии с ним вначале определяется вид лечения, затем устанавливается его способ, а в случае осложненного течения - производится диагностика последствий травмы и вырабатываются пути их устранения.

Рис. 4. Алгоритм лечения пострадавших с переломами пяточной кости при шокогенной травме.

В соответствие с особенностьями и требованиями к оказанию помощи пострадавшим с политравмой для лечения переломов пяточной кости, в срочном порядке мы разработали способ чрескостного остеосинтеза устройством, состоящим из элементов аппарата Г. А. Илизарова, (патент на изобретение № 2379001 от 20.01.2010 г.). Отличием предложенного способа является то, что в нем изменен принцип репозиции, чаще всего используемый при чрескостном остеосинтезе. Он обусловлен особенностью строения заднего отдела стопы, которая заключается в том, что здесь имеется массивный связочный аппарат и плотные, прочно прилегающие к пяточной кости мягкие ткани, которые образуют для нее своего рода футляр. Существенным является то, что после травмы эти мягкотканые образования, как правило сохраняют свою целостность. Предложенная схема сборки аппарата Илизарова позволяет достичь репозиции и восстановления внешних параметров пяточной кости за счет опосредованного воздействия на поврежденные костные фрагменты через мягкотканные структуры путем лигаментотаксиса. Осуществление способа показано на рисунке 4.

Рис. 4. Общий вид аппарата

При этом дистракция с помощью гаек (7) на соединительных стержнях 6) между кольцом (4) со спицами (1,2) в нижней трети голени (базовая опора) и дугой в области пятки (репозиционная опора) приводит к установлению их в одной и той же плоскости и, как следствие, - репозиции перелома за счет лигаментотаксиса. Проведение одной из спиц (1) в базовой опоре через обе берцовые кости более прочно удерживает заданную плоскость от смещающих усилий, возникающих во время репозиции. Эксцентричное расположение стержней в консольных приставках (8) обеспечивает расклинивание отломков и осколков, а также свободное перемещение дистального (репонируемого) отдела пяточной кости во время дистракции по траектории, близкой к эллипсу. Перемещение по такой траектории необходимо по той причине, что осью вращения и репозиции является зона перелома, где отломки и осколки не только смещены во фронтальной плоскости, но и вклинены друг в друга, т. е. смещены в сагиттальной плоскости.

Показаниями к применению чрескостного остеосинтеза являлись: тяжелая сочетанная травма, многооскольчатые (раздробленные переломы), множественные переломы, открытые переломы, осложненное течение при лечении в гипсовой повязке, комбинированная травма с повреждением кожных покровов в зоне перелома.

Для сравнения результатов лечения переломов пяточных костей, мы изучили в исследуемых группах характер местных осложнений. Оказалось, что достоверную разницу составили осложнения, специфические для применявшихся методов лечения. Это конфликт мягких тканей со спицами в зоне их введения, который возник при лечении 14% пострадавших с помощью чрескостного остеосинтеза и более серьезные осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны при погружном остеосинтезе, которые встретились у 44,5% больных.

Одним из важных критериев в оценке результатов лечения являются данные анатомо-рентгенологического и КТ исследования. Полученные данные указали на то, что оперативное лечение выполнялось у пациентов с меньшим, чем 20° или даже отрицательным углом Белера, который у подав-

ляющего большинства наших больных удалось восстановить до нормальных показателей. В то же время, выполненные СКТ исследования до операции открытого внутреннего накостного остеосинтеза, после нее и через 1,5 — 3 месяца на аппарате Toshiba Aquilion 16. показали, что при многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных переломах В2 и СЗ достичь полной репозиции, как правило, не удается, если она производится из одностороннего (наружного или внутреннего) доступа. Использование же двусторонних доступов значительно увеличивает риск возникновения серьезных осложнений и негативных отдаленных последствий и поэтому нами не предпринималось.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения переломов пяточных костей осуществлялось с помощью балльной оценки, основанной на схеме, предложенной С.М.Платоновым, Ярославль, 2007 г. (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка ближайших результатов лечения переломов пяточных костей

используемыми способами (до 1 года п=117) в группах сравнения

Результат Основная группа (п=63) Группа сравнения (п=54) Достоверность различий между группами

абс. % абс. %

Хороший 38 60,3 33 61,1 р=0,91

Удовлетворительный 21 33,4 18 33,3 р=0.85

Неудовлетворительный 4 6,3 3 5,6 р=0,82

Всего 63 100 54 100

Было установлено, что у большинства наших пациентов 110 (94%) удалось достичь хорошего и удовлетворительного результатов лечения. Однако у 7 (6%) пациентов анатомо-рентгенологический исход лечения оказался неудовлетворительным. При этом ближайшие результаты лечения больных в обеих группах в целях оказались примерно одинаковыми. Отдаленные же исходы лечения переломов пяточных костей после реабилитации в срок

от года до пяти лет (табл.2) по сравнению с ближайшими результатами во всех группах улучшились. При этом число хороших и удовлеворительных

Таблица 2.

Оценка отдаленных результатов лечения переломов пяточных костей

используемыми способами (от 1 до 5 лет п=65) в группах сравнения

Результат Основная группа (п=36) Группа сравнения (п=29) Достоверность отличий между группами

абс. % абс. %

Хороший 27 75 22 75,9 р=0,87

Удовлетворительный 8 22,2 6 20,7 р=0,85

Неудовлетворительный 1 2,8 1 3,4 р=0,56

Всего 36 100 29 100

результатов лечения возросло независимо от способа остеосинтеза. Такая же закономерность прослеживается и в случае удовлетворительных исходов лечения. Кроме того в этот период в обеих группах сократилось и число неудовлетворительных исходов лечения. Данные оценки отдаленных результатов АО FAS - (Kitaora Н.В. et al.,1994 г.), представленные в таблице 3 показали, что результаты лечения в исследуемых группах больных, также не имеют достоверных различий.

Таблица 3.

Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от данных оценки отдаленных результатов по шкале АО FAS.

Качественная оценка результатов лечения Основная группа (п=36) Группа сравнения (п=29) Достоверность отличий между группами (р)

абс. % абс. %

Отличный 3 8,3 3 10,5 р=0.86

Хороший 20 55,5 15 51,7 р=0.96

Удовлетворительный 11 30,6 9 31 р=0.82

Неудовлетворительный 2 5,6 2 6,9 р=0.75

Всего 36 100 29 100

Одним из существенных показателей лечения больного является длительность пребывания в стационаре (табл.4). Оказалось, что при использова-

Таблица 4.

Средний койко-день у пострадавших в зависимости от возникших местных осложнений (п=117)

Течение болезни Средний койко-день Достоверность отличий между группами (р)

Основная группа (п=63) Группа сравнения (п=54)

Средний к\день Средний к\день

Осложненное 24,6± 3,9 36,7± 2,3 р<0,01

Без осложнений 16,1±0,8 21,1±0,9 р<0,05

Всего 19,3±0,8 28,9±1,1 р<0,01

нии чрескостного остеосинтеза койко-день был достоверно ниже, чем при погружном. Это объясняется тем, что в первом случае операции выполнялись в более ранние сроки, а осложнения носили менее тяжелый характер. Кроме того, более продолжительной, чем обычно, госпитализации и постоянного врачебного наблюдения нами больные требовали не только из-за возникших в послеоперационном периоде местных осложнений, но и вследствие имевшихся у них сопутствующих повреждений, которые нуждались в более длительном лечении, чем того требуют переломы пяточных костей. Это наглядно демонстрируют сведения о длительности лечения больных при неослож-ненном течении заживления переломов пяточных костей. Однако следует отметить, что и в этом случае разница во времени пребывания в стационаре была достоверно меньшей в основной группе.

Выход на инвалидность является интегральным критерием лечения больных. Анализ полученных данных (табл.5) об этом показателе в исследуемых группах больных представлены в таблице 4. указывает на то, что большинство наших пациентов (88,9%) закончили лечение без нее. При этом

Таблица 5.

Выход на первичную инвалидность при лечении пострадавших исследуемых групп (п=117)

Результат лечения и группа инвалидности Основная группа (п=63) Группа сравнения (п=54) Всего (п=117) Достоверность различий между группами

абс. % абс. % абс. %

I группа - - - - - - -

II фуппа 1 1,6 2 3,7 3 2,6 р=0,91

III группа 2 3,2 6 ИД 8 6,8 р=0,22

Без признаков инвалидности 60 95,2 44 81,5 104 88,9 р=0,66

Всего 63 100 54 100 117 100

разница числа пострадавших в обеих группах исследования, которым была установлена инвалидность, оказалась статистически не достоверной. Главной причиной, приведшей к установлению второй группы инвалидности, явилась тяжелая сочетанная травма, а к третьей - и ее последствия со стороны переломов пяточных костей: артрозы, контрактуры, а при погружном остеосинте-зе также патологические рубцы и остеомиелит.

Таким образом, усовершенствованный нами способ лечения переломов пяточных костей, является малотравматичным и достаточно простым в исполнении. Он допустим даже в остром периоде тяжелой механической травмы, сопровождающейся шоком. С его помощью можно достичь восстановления анатомических параметров пяточной кости в допустимых пределах, удовлетворительной конгруентности суставных поверхностей и достаточной для сращения переломов фиксации отломков. При открытых же переломах пяточных костей он является практически безальтернативным методом оказания травматологической помощи, способствующим заживлению ран. Высо-

кий же процент хороших (75%) и удовлетворительных (22,2%) результатов указывает на эффективность предложенной системы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Переломы пяточных костей у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой составляет 1,6% от всех переломов костей скелета и возникают у 83,6% из них в результате падения с высоты. У 48,5% пациентов с политравмой в 51,2% случаев они носят внутрисуставной, раздробленный, в 7,8% - открытый, а в 18,8% - двусторонний характер и чаще (83,4%) встречаются у мужчин, 91,5% которых являются людьми трудоспособного возраста.

2. В срочном порядке лечение подавляющего большинства переломов пяточных костей (99,3)%) осуществляется малоинвазивными методами: гипсовой повязкой (63,7%) и чрескостным остеосйнтезом (35,5%). При этом оперативное лечение позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у 95,4% пострадавших, а консервативное — лишь у 68,3%.

3. Применение предложенного нами алгоритма и способа лечения переломов пяточных костей в срочном порядке у больных с шокогенной травмой, позволяет даже при многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных импрессионных переломах у 90,6% пострадавших восстановить их анатомию в допустимых пределах.

4. Хирургическая тактика, основанная на объективном интегральном критерии: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики при шокогенной травме, дает возможность безопасно осуществить оперативное лечение 67,9% переломов пяточных костей в срочном порядке (первые 48 часов). При этом у пациентов с благоприятным прогнозом выполнение операций допустимо различными способами, при сомнительном - малоинвазивными методиками, а в случае неблагоприятного прогноза следует использовать лишь консервативный метод лечения.

5. Лечение переломов пяточных костей усовершенствованным способом чрескостного остеосинтеза по сравнению с накостным остеосинтезом у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой позволяет сократить пребывание в стационаре, в случае возникновения послеоперационных осложнений, в среднем, на 12,1 дня, улучшить число хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения на 0,6%, а также достоверно сократить число больных с III группой инвалидности на 7,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения времени, способа и объема лечебного пособия пострадавшим с повреждениями пяточной кости при политравме целесообразно использовать объективные критерии тяжести состояния больного.

Лечение переломов пяточной кости в срочном порядке при тяжелой механической и шокогенной травме необходимо осуществлять за счет мало-инвазивных методик, в частности чрескостного остеосинтеза, а в отсроченном и плановом порядке - допустимо применение также погружных конструкций.

При открытых переломах пяточной кости первичная хирургическая обработка раны должна быть завершена малоинвазивными методами фиксации: спицами или чрескостным остеосинтезом.

В случае отсутствия показаний к оперативному лечению в срочном порядке лечение переломов пяточных костей может быть осуществлено с помощью первично рассеченной гипсовой повязки.

Лечебное пособие по поводу переломов пяточной кости при тяжелой механической и шокогенной травме целесообразно производить с учетом классификации, а также алгоритмов диагностики и лечения данного вида повреждений.

Использование для лечения многооскольчатых (раздробленные) внутрисуставных переломов разработанного способа чрескостного остеосинтеза

позволяет добиться благоприятных результатов и исключить последствия, связанные с применением открытого внутреннего накостного остеосинтеза.

Список опубликованных научных работ

1. Кашанский Ю.Б. Приоритетные тактико-технические аспекты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме ЛО.Б.Кашанский, Г.М.Бесаев, В.Г.Багдасарьянц, Р.Г.Халилов// Материалы научно-практи- ческой конференции «Сочетанная шокоген-ная травма» в аспекте концепции травматической болезни, посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, Лауреата госпремии РФ проф. С.А.Селезнева. Скорая медицинская помощь - 2003. № 4. - С. 77-79. .

2. Кашанский Ю.Б. Особенности травматологического пособия при лечении пострадавших с политравмой /Ю.Б.Кашанский, Г.М.Бесаев, Ю.Б.Шапот, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев, А.А.Кожевин, В.С.Пивнюк, Р.Г.Халилов, В.Г.Багдасарянц //Материалы восьмой Российский национальный конгресс 24-28 ноября 2003 г., Санкт-Петербург., - С. 147.

3. Кашанский Ю.Б. Способ чрескостного остеосинтеза и устройство для его осуществления /Ю.Б.Кашанский, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, Г.М.Фролов, В.Г.Радыш, А.А.Кожевин, И.О.Кучеев, В.С.Пивнюк, Р.Г.Халилов// (Патент № 2264795 РФ, 27.11.2005 г.).

4. Кашанский Ю.Б. Стратегия и тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы при сочетанной травме /Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев, В.Г.Радыш, В.С.Пивнюк, Р.Г.Халилов//Материалы II съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. 4, (56) приложение, Владивосток, 12-14 сентября 2007 г., - С. 96-97.

5. Халилов Р.Г. Чрескостный остеосинтез переломов пяточной кости при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмах / Р.Г.Халилов, И.О.Кучеев//Медицинский академический журнал, том 7, № 3 2007 г., - С. 254-255.

6. Кашанский Ю.Б. Лечение переломов пяточной кости у пострадавших с множественной и сочетанной травмой / Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев, В.Г.Радыш, В.С.Пивнюк, Р.Г.Халилов//Пособие для врачей с методическими рекомендациями. 2009 г., — С. 39.

7. Багненко С.Ф. Способ лечения компрессионных переломов пяточной кости /С.Ф.Багненко, Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев, Р.Г.Хапилов// Патент № 2379001 от 20.01.2010 г.

8. Шапот Ю.Б. Практическая ценность различных прогностических шкал /Ю.Б.Шапот, С.А.Селезнев, И.В.Куршакова, С.Ш.Тания, А.У.Алекперли, В.Г.Радыш, Р.Г.Халилов//Вестник хирургии. 2011.Т.170.№2. - С. 57-62.

9. Халилов Р.Г. Новый способ лечения компрессионных переломов пяточной кости / Р.Г.Халилов, Ю.Б.Кашанский//Материалы VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России». г.Петрозаводск,6-8 октября 2011 г.,-С.243-245.

10. Халилов Р.Г. Новый способ лечения компрессионных переломов пяточной кости / Р.Г.Халилов, Ю.Б.Кашанский //Материалы II съезда врачей неотложной медицины. Москва, 2013 г. - С. 108.

11. Халилов Р.Г. Чрескостный остеосинтез оскольчатых внутрисуставных переломов пяточных костей усовершенствованным способом /Р.Г.Халилов, Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев //Тезисы международной научно-практической конференции. Санкт-Петербург 17-18 апреля 2014 г.-С. 239-240.

12. Шугинов A.A. Оптимизация лечения переломов пяточной кости /АА.Шугинов,И.О.Кучеев,Х.Н.Назаров,А.С.Харютин, Р.Г.Халилов// Материалы X юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. г. Москва, 16-19 сентября 2014 г. - С. 198-199.

13. Кашанский Ю.Б. Лечение переломов пяточных костей методом чрескостного остеосинтеза /Ю.Б.Кашанский, Р.Г.Халилов, У.К.Алекперов// Материалы X юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов, г. Москва, 16-19 сентября 2014 г.-С.120 -121.

Подписано в печать 19.01.2015 г. Заказ № 5538 Цифровая лазерная печать Тираж 150 шт. Типография ООО «Принтсбург» г. Санкт-Петербург, пр. Науки д. 19 www.printsburg.ru