Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургической тактики при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургической тактики при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера
На правах рукописи
БЕРЕЖНОЙ Евгений Юрьевич
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008
0034564Б6
003456466
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель доктор медицинских наук профессор
Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Мирошниченко Александр Григорьевич
член-корр. РАМН доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович
Ведущее учреждение - Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга»
Защита диссертации состоится « _» _ 2008 г. в _ час.
на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «_»_ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент у ^ Г.Н.Горбунов
ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования
За последние годы возросло число случаев аварий на железнодорожном и воздушном транспорте. Увеличилось число транспортных средств и повысилась интенсивность движения на улицах, в связи с чем возросло число дорожно-транспортных происшествий (Гринев М.В., Тания С.Ш., 1998;. Зубарев П.Н, Бисенков Л.Н., 2000; Mandai А.К. et al., 2001).
Указанные моменты определили и рост шокогенной травмы. Количество пострадавших такого рода постоянно увеличивается и первая медицинская помощь им нередко оказывается на уровне районных больниц, где хирурги подчас не ориентированы в достаточной мере в правильном выборе диагностической и лечебной тактики при этой патологии и зачастую осуществляют ее исходя из собственного опыта без учета тяжести травматического шока и особенностей течения разных периодов травматической болезни. Это ухудшает исходы лечения таких пациентов, в особенности в остром периоде травматической болезни, и значительно увеличивает число осложнений в последующих периодах.
Повреждения органов груди и живота относятся к наиболее тяжелым травмам, трудным в детальной диагностике и определении доминирующего повреждения, в то время как успешность лечения такого рода травм зависит от правильного выбора алгоритма диагностики, реанимационного пособия и хирургической тактики, основанных на прогнозировании тяжести и течения травматической болезни (Зубарев П.Н., 1998; Ефименко Н.А., 2000; Никитина О.В. и соавт, 2003; Miletic R., 1996; Lazic V. et al., 1996; Blaivas M. et al., 2003).
В большей степени это касается регионов Крайнего Севера в связи с его большими территориями и отдаленностью ряда регионов от крупных лечебных центров.
Указанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.
V
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с шокогеииой травмой органов брюшной и грудной полостей путем разработки рациональной хирургической тактики с учетом особенностей Крайнего Севера, сроков доставки пострадавших и прогнозирования течения травматической болезни.
Задачи исследования
1. Изучить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой в условиях Крайнего Севера.
2. Оценить тяжесть состояния пострадавших с шокогенной травмой органов брюшной и грудной полостей в зависимости от сроков доставки пострадавших и обьема медицинской помощи на догоспитальном этапе.
3. Изучить частоту осложнений и летальности в зависимости от характера повреждений и прогноза тяжести травматической болезни.
4. Разработать рациональную хирургическую тактику при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера.
Новизна исследования
Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелой травмой органов брюшной и грудной полостей применительно к регионам Крайнего Севера с их большой протяженностью и отдаленностью отдельных районов от мест оказания специализированной помощи, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей.
Установлено, что концепция травматической болезни в полной мере применима при лечении тяжелых травм с повреждением органов брюшной и грудной полостей и позволяет адекватно определить характер и объем медицинской помощи, начиная с этапа оказания помощи выездной бригадой санавиации до специализированного стационара, прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению летальности.
Практическая значимость полученных результатов
Предложена лечебная тактика на основе прогнозирования тяжести и течения травматической болезни, определяющая периодичность и объем оперативных вмешательств в зависимости от прогноза и характера доминирующего повреждения на разных этапах - от выездной бригады санавиации до специализированного стационара. Ее использование дает возможность улучшить результаты лечения больных с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей в районах Крайнего Севера, особенностью которых является отдаленность отдельных регионов от центров, оказывающих специализированную помощь пострадавшим.
Разработан алгоритм хирургического лечения, а также методы профилактики осложнений для достижения положительных результатов у такого рода пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лечение пострадавших с шокогенной травмой должно производиться в два этапа: 1 - догоспитальный этап, осуществляемый силами реанимационно-хирургической бригады скорой помощи или санавиации; 2 - госпитальный этап - в противошоковом центре.
2. Тактика лечения такого рода пострадавших должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза её тяжести течения и исходов.
3.Наиболее рациональной является хирургическая тактика, основанная на данных прогноза с формированием трёх клинических групп: с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом, для каждой из которых определен объем, характер и сроки оперативных вмешательств.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения пострадавших, прием пострадавших в противошоковой операционной, выбор разработанного алгоритма лечения этой категории
пострадавших, проведение специализированного оперативного лечения. Выполнен анализ клинических наблюдений, статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005, 2008 гг); доложены на окружной конференции « Актуальные вопросы хирургии» (Салехард, 2008 г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ЦРБ г. Надым, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 210 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
-7-
СОДЕРЖЛНИЕРАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу настоящего исследования положен анализ лечения 134 пострадавших, проходивших лечение в МУЗ «ЦРБ» г. Надыма за период с 2001 по 2005год включительно.
Основными видами повреждений в группе анализируемых пострадавших были бытовые травмы - 107 наблюдений, из них травма в алкогольном опьянении диагностирована у 67 (62,6%). Дорожно-транспортные повреждения только у 11 (8,2%), из них большую часть также составляли пациенты в состоянии алкогольного опьянения - 8 (72,7%). Суицидная травма в общей структуре была небольшой - 7 (5,2%). Меньший удельный вес составляла кататравма - 6 (4,5%) и на долю производственной травмы пришлось всего 3 случая, что составило 2,2%.
93 пострадавших (69,4%) были доставлены санитарным транспортом городской службы "скорой помощи", 38 человек (28,4%) - санитарной авиацией и 3 пациента (2,2%) доставлены родственниками или свидетелями дорожно-транспортного происшествия попутной машиной.
Мужчины составляли абсолютное большинство - 117 (87,3%), женщин оказалось гораздо меньше - 17 (12,7%). Средний возраст пострадавших составил 32,3 года.
В сроки до 1 часа от момента травмы поступило всего 24 пострадавших (17,9%), от 1 до 2-х часов - 23 (17,2%), от 2 до 3-х часов - 12 (8,95%), от 3 до 6 часов - 25 (18,7%>), от 6 до 12-и - 18 (13,4%), от 12 до 24-и часов - 15 (11,2 %), свыше 1 суток - 17 человек (12,7%).
По характеру травмы пациенты распределялись следующим образом: с колото-резанными травмами - 85 (63,4%), с закрытой травмой груди и живота - 47 (35,07%), огнестрельные (пулевые) повреждения по нашим данным наблюдались только у 2 (1,49%) пострадавших.
Из числа лиц с закрытыми травмами пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях было 11 (23,4%) пациентов. Травму при паде-
нии с высоты получили 6 (12,7 %) человек. Остальные 30 (63,8%) пострадавших были избиты в конфликтных ситуациях, придавлены тяжелыми предметами или пострадали при других обстоятельствах.
Пострадавшие с ШТ, как правило, получают тяжелые повреждения с различной степенью ее выраженности. С изолированной травмой было 53 (39,6%), с множественной 34 (25,4%), с сочетанной - 47 человек (35,07%)
Количество поврежденных органов и сегментов скелета (245) превышало количество шокогенных травм (134). При этом колото-резанные травмы с повреждением органов брюшной полости сочетались с повреждениями груди у 8, с травмами лица у 2, с повреждением забрюшинных органов у 7, с повреждением верхних конечностей у 2, нижних конечностей у 2 пострадавших. При закрытой травме живота черепно-мозговая трава диагностировалась у 6 пострадавших, у 1 выявлена травма шеи, у 10 травма грудной клетки, травма таза у 2, повреждение забрюшинных органов у 7, повреждения верхних конечностей у 2 , нижних конечностей у 2 пострадавших.
При огнестрельных ранениях черепно-мозговой травмы и травмы шеи не было выявлено, травма грудной клетки с повреждением легкого и гемотораксом была у 1, травма органов брюшной полости с повреждением тонкой кишки и подвздошной вены у 1 пострадавшего.
Торакоабдоминальные повреждении выявлены у 23 пострадавших.
Анализируя характер ШТ, мы установили, что наиболее часто встречаются повреждения следующих внутренних органов: тонкой кишки у 37 пострадавших, причем в своём большинстве носившие множественный характер, а у 14 из них с повреждением брыжейки; повреждения печени у 37, желудка у 8, повреждения поджелудочной железы у 4, почек у 12, селезёнки у 17, двенадцатиперстной кишки у 2, повреждения мочевого пузыря у 6, лёгких у 20, сердца у 5, ободочной кишки у 13, причем у 6 из них с повреждением ее брыжейки, прямой кишки у 2, пересечение мочеточника у 1 пострадавшего.
Диагностика была комплексной, при этом объем диагностических мероприятий определялся общим состоянием пострадавшего. Диагностика была
основана па жалобах пострадавшего, выяснении обстоятельств травмы, клинике, специальных методов обследования (первичная хирургическая обработка раны, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография).
Из лабораторных данных оценивались показатели клинического анализа крови и мочи, биохимических показателей: AJ1T, ACT, билирубина, амилазы, сахара крови, общего белка, мочевины, креатшшна. Оценка кровопотери осуществлялась по клинико-лабораторным данным с учетом объема гемоторакса и гемоперитонеума, в ряде случаев по формуле Мура. Степень гипоксии определялась сатурацией кислорода крови, напряжением кислорода артериальной и венозной крови.
Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».
Для определения прогноза тяжести травматической болезни нами был использован «бланковый» метод, предложенный Г.И.Назаренко. Полученная сумма баллов до 14-ти соответствует 1-степени шока, где индекс «Т» имеет положительное значение, а нестабильность витальных функций не более 8-ми часов. Сумма баллов от 15 до 20 соответствует 2-ой степени шока, где индекс «Т» имеет положительное значение, а нестабильность витальных функций более 8 часов. Сумма баллов 23 и более соответствует 3-ей степени шока, где индекс «Т» имеет отрицательное значение, а нестабильность витальных функций заканчивается летальным исходом через 13 часов и менее.
Статистическая обработка полученных цифровых данных выполнена с использованием статистической программы Microsoft Excel 2002, определение статистической достоверности по формуле хи-квадрат.
-10-
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика пострадавших с шокогенной травмой груди и живота и принципы их лечения, основанные на данных прогнозирования тяжести течения травматической болезни
В первую клиническую группу вошло 52 пострадавших (38,8%) с 1 степенью шока и благоприятным для оперативного лечения прогнозом. Во вторую клиническую группу вошло 45 (33,6%) пострадавших с II степенью шока и сомнительным для оперативного лечения прогнозом. В третью клиническую группу вошло 37 (27,6%) пострадавших с III степенью шока и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом.
При прогнозе, «благоприятном доя оперативного лечения», тяжесть состояния пострадавшего невелика, резервные силы организма способны компенсировать ущерб, связанный как с полученной травмой, так и с дополнительной травмой, обусловленной необходимым оперативным вмешательством по поводу повреждений внутренних органов. Эти пострадавшие переносят все виды оперативных вмешательств, выполняемых в полном объеме, включая и реконструктивные операции. Из 52 пострадавших этой группы, 13 человек (25%) доставлены в ЦРБ выездной бригадой санавиацией. Врачами санавиации выполнялась катетеризация центральной вены, ПХО, дренирование плевральной полости, по показаниям - ИВЛ, иммобилизация конечностей при переломах, инфузи-онная терапия. При выявлении признаков продолжающегося кровотечения 2 пациента оперированы на месте.
При прогнозе, «сомнительном для оперативного лечения», состояние пострадавшего в течение длительного периода остается тяжелым, резервные силы организма значительно истощены, больной плохо переносит дополнительную травму, связанную с оперативным вмешательством. Поэтому необходимое пособие этому контингенту пострадавших должно выполняться быстро и малотравматичными методами. Из 45 человек этой группы санавиацией госпитализирован 21 пострадавший (46,7%), из них на месте оперировано 5 человек.
При прогнозе, «неблагоприятном для оперативного лечения», тяжесть состояния пострадавшего очень велика, а защитные силы организма не способны компенсировать даже нарушения гомеостаза, связанные с полученной травмой. В этом случае можно производить операции только по жизненным показаниям, а операции травматичные, длительные по времени, сопровождающиеся значительной кровопотерей, не осуществляются. Поэтому оперативные вмешательства при с ШТПОБГП у пострадавших с отрицательным прогнозом носили, в основном, только реанимационный характер и преследовали цель стабилизации системной гемодинамики, остановки кровотечения, восстановления адекватной функции внешнего дыхания.
Все пострадавшие в группе с неблагоприятным исходом поступали в критическом состоянии. Традиционный подход в лечении таких больных сопровождался значительной летальностью. Поэтому хирургическая тактика в этой группе пострадавших должна отличаться коренным образом. Её основная цель заключается в окончательной хирургической коррекции повреждений на повторном вмешательстве после стабилизации состояния пострадавшего - хирургическая тактика «damage control» (DC), которая предусматривает систематизированный этапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота и грудной клетки. Первый этап предполагает немедленную операцию для остановки кровотечения и деконтаминации полости живота с использованием наиболее простых приемов (дефекты полых органов в этом случае закрывались непрерывным швом в один ряд, а при необходимости выполнения резекции кишки последняя производилась без формирования анастомоза). Проводили тампонирование всех поврежденных поверхностей и поврежденных органов с последующим закрытием операционной раны. Второй этап DC заключался в восстановлении параметров гомеостаза в условиях палаты интенсивной терапии.
После нормализации физиологических показателей проводили третий этап, включающий релапаротомию, удаление тампонов из брюшной полости, тщательную коррекцию абдоминальных повреждений. Из 37 пострадавших
этой группы 5 человек (13,5%) госпитализированы санавиацией, из них 1 с торако-абдоминальным ранением оперирован на месте.
Содержание и объем оперативных вмешательств в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни
Объем оперативных вмешательств при июкогеиной травме органов груди
Основные принципы оказания медицинской помощи при повреждении органов груди сводились к остановке кровотечения, ушиванию ран сердца, легкого, диафрагмы, пищевода, санации и дренированию плевральной полости.
Показаниями к торакотомии были: ранение сердца (5), гемоторакс с картиной продолжающегося кровотечения (17) и клапанный пневмоторакс (1). Торакотомия, как правило, выполнялась на стороне повреждения. Осуществлялась ревизия плевральной полости, прежде всего, с целью установки источника кровотечения с последующей коагуляцией или лигиро-ванием кровоточащих сосудов. У пострадавших с закрытой травмой и открытыми повреждениями торакотомия помимо доступа к межреберным сосудам, являвшихся наиболее частыми источниками кровотечений, обеспечивала и адекватную обработку поврежденной зоны, во время которой удалялась гематома, мелкие отломки ребер и инородные тела. При выявлении повреждений легких (20) основные лечебные манипуляции были направлены на достижение гемо- и аэростаза. При повреждениях периферических отделов легкого накладывались узловые швы нерассасывающимся материалом. При обширных повреждениях периферических отделов легкого производили краевую или клиновидную резекцию легкого (5). Выявление ран и гематом средостения являлось показанием для дальнейшей ревизии. С этой целью вскрывалась медиастинальная плевра, удалялись сгустки крови, осуществлялась коагуляция или лигирование сосудов. Для исключения повреждений трахеи, долевых бронхов и пищевода во время операции выполняли бронхо- и эзофагоскопию. При ранениях сердца про-
изводилась продольная перикарднотомия, ушивание ран сердца, перикард наглухо не ушивался и дренировался через плевральную полость.
При торакоабдоминальных повреждениях очередность выполнения вмешательств на грудной клетке или животе определялась характером травмы. При ранениях сердца или большом гемотораксе начинали с тора-котомии. При профузном кровотечении в брюшную полость - с лапарото-мии. Наиболее часто использовалась раздельная торакотомня и лапарото-мия. Реже тораколапаротомия с пересечением реберной дуги и сагиталь-ной диафрагматомией. Подобный доступ использовался при сочетанных травмах с повреждением селезенки, фундалыюго отдела желудка и печени. Рану диафрагмы ушивали однорядными узловыми швами с обязательным захватом мышечного валика.
Из 52 пострадавших с положительным прогнозом с открытыми и закрытыми травмами повреждения грудной клетки наблюдались у 10 пациентов (19,2%), у 3-х из которых наблюдались множественные переломы ребер. У 2-х диагностированы повреждения периферических отделов легких. В 1 случае ранение сердца и в 1 наблюдении - повреждение диафрагмы.
В группе пострадавших с сомнительным прогнозом удельный вес повреждений грудной клетки был несколько ниже. Так, из 45 человек с открытой и закрытой травмами, повреждения грудной клетки диагностированы у 8 (17,8%), у 2-х из них с повреждением легких, по возрастало число повреждений органов брюшной полости.
Наиболее часто повреждения груди определялись в группе пострадавших с отрицательным прогнозом. Из 37 пациентов этой группы повреждения грудной клетки наблюдались у 19 человек (51,4%), из них у 15 с повреждением легких, у 4-х сердца, у 3-х аорты, у 1-го легочной артерии. В 11 случаях были множественные переломы ребер.
Объем оперативных вмешательств при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Из общего числа анализируемых пострадавших (134) при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства наиболее частыми были повреждения паренхиматозных органов: печени - 37 (27,6%), селезенки - 17 (12,7%), почек - 9 (6,7%), поджелудочной железы - 5 (3,7%).
Из 37 случаев повреждений печени: первой степени тяжести были у 19, второй у 10, третьей у 8. У 26 пострадавших раны печени ушиты гемо-статическими швами, у 6 произведена ревизия раневого канала после рассечения паренхимы с гемостазом швами Кузнецова-Пенского и сальником на ножке, у 3-х - резекция сегментов, у 2-х - левосторонняя гемигепатэк-томия.
Во всех 17 случаях повреждений селезенки произведена спленэктомия. Аутотрансплантация фрагментов селезенки выполнена только у одного пострадавшего 18 лет.
Из 9 случаев повреждения почек нефрэктомия выполнена только у 2-х.
Показаниями для удаления почки были: повреждение почечных сосудов (1), поперечный разрыв почки (1). В 7 случаях производилось ушивание ран почек.
При повреждениях поджелудочной железы придерживаемся дифференцированной тактики. При травме паренхимы железы без повреждения Вирсунгова протока удаляем сгустки крови, девитализированные ткани, осуществляем гемостаз без восстановления анатомической целостности органа. Придерживаемся мнения, что ушивание раны поджелудочной железы чревато развитием деструктивного панкреатита вследствие развивающейся внутрипротоковой гипертензии. При повреждении Вирсунгова протока, как и в случае полного поперечного разрыва, наиболее часто встречаемого на уровне перешейка железы при тупой травме или колото-резаных повреждениях, тактика зависит от состояния пострадавшего. При изолированной колото-резаной травме железы проксимальный конец можно ушить. Дистальную часть Вирсунгова протока задренировать и вывести наружу, с адекватным дренированием парапанкреальной клетчатки. При
повреждении поджелудочной железы с нарушением целостности Вирсун-гова протока в дистальных отделах при положительном прогнозе можно удалить дистальную часть железы.
При сомнительном, а особенно при отрицательном прогнозе, в случае повреждения Вирсунгова протока операция была минимальной по объему и сводилась к гемостазу и подведению дренажей к зоне повреждений (3). Только в 1 наблюдении при сомнительном прогнозе выполнено удаление хвоста.
Следующими по частоте повреждений органов брюшной полости были полые органы: тонкая кишка - 27 (20,1%), ободочная кишка - 13 (11,2%), желчный пузырь - 6 (4,5%), мочевой пузырь - 5 (3,7%), прямая кишка - 3 (2,2%).
При положительном прогнозе при повреждениях тонкой кишки без нарушения кровоснабжения пострадавшего сегмента основным методом лечения было ушивание раны кишки (10). При множественных ранениях на небольшом участке - резекция (3). Показанием к резекции тонкой кишки было также нарушение кровоснабжения пострадавшего сегмента (1). При положительном прогнозе резекция тонкой кишки завершалась формированием анастомоза (4). При сомнительном и особенно отрицательном прогнозе основным видом оперативного вмешательства было ушивание дефектов кишки (9). В случаях нарушения кровоснабжения пострадавшего сегмента выполняли резекцию кишки без формирования анастомоза (4). Концы резецированной кишки либо зашивали наглухо (3), либо выводили в виде илеостомы (1). Формирование анастомоза откладывали на период стабилизации гемодинамики.
Повреждение ободочной кишки было у 15 пострадавших, из них с положительным прогнозом у 5, с сомнительным прогнозом у 6, с отрицательным прогнозом у 4.
В группе пациентов с положительным прогнозом во всех 5 случаях имели место колото-резанные травмы поперечной ободочной кишки, из
которых в 3-х наблюдениях они носили характер изолированных, в 2-х -множественный, сочетаясь с повреждением желудка (1) и селезенки (1). Размеры дефектов ободочной кишки колебались от 1 х 0,3 см до 3 х 0,5см. В 2-х наблюдениях травмы сопровождались повреждением брыжейки без нарушения кровоснабжения. У 2-х пострадавших диагностирован каловый перитонит. Во всех случаях произведено ушивание ран.
В группе больных с сомнительным прогнозом в 3-х случаях - колото-резанные раны с изолированными повреждениями поперечной ободочной кишки (2) и разлитым каловым перитонитом (1), слепой и подвздошной кишки (1). В 3-х наблюдениях - тупая травма с отрывом нисходящего отдела ободочной кишки и повреждением тонкой кишки (1), разрывом сигмовидной кишки (1), разрывом инородным телом сигмовидной и прямой кишки (1).
Во всех случаях колото-резанных повреждений произведено ушивание ран.
При тупых травмах тактика отличалась. В одном наблюдении при отрыве нисходящего отдела ободочной кишки с повреждением подвздошной кишки выполнено ушивание дефекта тонкой кишки и формирование одноствольной колостомы. Во втором случае при повреждении сигмовидной и прямой кишки - операция Гартмана.
В группе пострадавших с отрицательным прогнозом при колото-резанных повреждениях в одном случае торако-абдоминального ранения с повреждением поперечной ободочной кишки, диафрагмы и легкого произведено ушивание раны кишки размерами 3 х 1 см с экстраперитонизацией, ушивание ран диафрагмы и легкого. Во втором случае, при множественных колото-резанных ранениях поперечной ободочной кишки, печени, желудка и поджелудочной железы использована методика ОС. При экстренной операции произведено ушивание дефектов поперечной ободочной кишки, желудка, печени, дренирование парапанкреальной клетчатки. После восполнения кровопотери и нормализации центральной гемодинамики выполнен второй этап операции
-17- окончательный гемостаз в ранах печени (дополнительные швы на раны левой доли печени), холецистостомия, дренирование брюшной полости.
При тупой травме с повреждениями сигмовидной и прямой кншки инородным телом, разрывом мочевого пузыря, уретры и мошонки, разрывом крыльев носа, ушибом головного мозга - при экстренной операции произведено ушивание раны мочевого пузыря, эпицистостомия, ушивание ран прямой и сигмовидной кишок, двуствольная колостома.
Самым главным условием при выполнении ушивания ран ободочной кишки является адекватное кровоснабжение пораженного сегмента, что необходимо учитывать при повреждении брыжеечного края кишки и гематомах брыжейки. Большое значение придаем девульсии сфинктера прямой кишки и транеректалыюму дренированию.
При повреждениях прямой кишки при внутрибрюшных ранениях - ушивание с формированием двуствольной сигмостомы (1). При внебрюшинных повреждениях - ушивание раны через просвет кишки, двуствольная сигмо-стомия, дренирование параректальной клетчатки (1).
При повреждении желчного пузыря основным видом оперативного вмешательства была холецистэктомия, которая выполнена во всех 6 случаях.
Осложнения и летальность в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни.
Сравнительная оценка частоты осложнений в трех группах пострадавших представлена в таблице 1.
В группе пострадавших с положительным прогнозом из торакальных инфекционных осложнений превалировали пневмонии (6), не инфекционных - перикардит (1). Местные инфекционные проявлялись нагноением послеоперационной раны (1). Абдоминальные осложнения характеризовались развитием ранней спаечной кишечной непроходимости (1) и послеоперационного панкреатита (1) (табл. 1).
Таблица 1
Виды и частота осложнений у больных с ШТПОБГП в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни
Прогноз Виды и число осложнений Умерло
Местные инфекции Абдоминальные Торакальные
Инфекционные Неинфекционные Инфекционные Неинфекционные
Положительный 1 (1,9%) 0 2 (3,8%) 6(11,5%) 1 (1,9%) 0
Сомнительный 8(18,2%) 2 (4,5%) 2 (4,5%) 10(22,7%) 1 (2,3%) 1 (2,2%)
Отрицательный 1 (5,6%) 1 (5,6%) 3 (16,7%) 8 (44,4%) 0 19(51,4%)
Всего 10 (8,7%) 3 (2,6%) 7 (6,4%) 24 (21%) 2(1,8%) 20 (14,9%)
Частота осложнений в группе с сомнительным прогнозом существенно отличалась от предыдущей группы. Значительно чаще наблюдались плевро-пульмональные осложнения: пневмония (10), гидроторакс (1). Резко возрастало число нагноений послеоперационных ран (8). Абдоминальные осложнения были следующими: кишечная непроходимость (1), эвентрация кишечника (1), межкишечный абсцесс (1), абсцесс печени (1).
В группе выживших с отрицательным прогнозом преобладали пневмонии (8), которые наблюдались почти у каждого второго пострадавшего (44,4%). Возрастало число абдоминальных осложнений - суммарно 4 (22,2%). Среди них отмечены: поддиафрагмальный абсцесс (1), послеоперационный панкреатит (1), спаечная кишечная непроходимость (1), эвентрация кишечника (1) (табл. 1).
Летальность в зависимости от прогноза тяжести травматической болезни представлена в таблице 2.
Из данных таблицы видно, что при положительном прогнозе в группе пострадавших летальных исходов нет, в то время как при сомнительном прогнозе погиб 1 (2,2%), а в группе пострадавших с неблагоприятным прогнозом погибло 19 человек (51,4%).
Таблица 2
Показатели летальности у пострадавших в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни
Прогноз течения шока Количество пострадавших Число погибших
Положительный 52 0
Сомнительный 45 1 (2,2%)
Отрицательный 37 19(51,4%)
Всего 134 20 (14,9%)
Благодаря разработанной и применяемой нами хирургической тактике, основанной на данных прогнозирования тяжести и течения травматического шока, при лечении больных с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей удалось снизить летальность до 51,4% в 3-й клинической группе, где летальность по расчетным данным должна была быть 100%.
ВЫВОДЫ
1. Шокогенные травмы с повреждением органов брюшной и грудной полостей сопровождаются опасными осложнениями и высоким уровнем летальности. В условиях Крайнего Севера превалируют колото-резаные повреждения (63,4%) и закрытая травма груди и живота (35%), на долю огнестрельных повреждений приходится только 1,5%.
2. В связи с отдаленностью отдельных регионов от медицинских центров, оказывающих квалифицированную помощь пострадавшим с рассматриваемой патологией, в районах Крайнего Севера в 28,4% случаев медицинская помощь оказывается выездной бригадой по санавиации.
3. Отдаленность населенных пунктов и позднее обращение пострадавших являются причинами позднего поступления пациентов в специализированный стационар. До 1 часа от момента травмы поступает 17,9%, от 2 до 6 часов -29,8%, от 6 до 24 часов - 24,6%, свыше 1 суток - 12,7%
-204. Лечение пострадавших с шокогенной травмой, сопровождающейся повреждениями органов брюшной и грудной полостей, должно базироваться на параметрическом прогнозе тяжести течения и исходов травматической болезни. Несоблюдение этих принципов приводит к завышению допустимого объема оперативного вмешательства, что в конечном итоге ухудшает результаты лечения этой категории пострадавших.
5. Разработанная хирургическая тактика применительно к условиям Крайнего Севера предусматривает выбор определённого вида оперативного вмешательства в зависимости от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм в ближайшем стационаре выездной бригадой сана-виации с последующей транспортировкой в специализированное учреждение. Ее использование у пациентов с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей позволяет сократить число осложнений и снизить летальность в группе с отрицательным прогнозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение пострадавших с шокогенными травмами с повреждением органов брюшной и грудной полостей должно производиться на основе алгоритма диагностики и хирургической тактики для клинических групп пострадавших с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом для оперативного лечения, базирующихся на прогнозе тяжести течения травматической болезни.
2. Применение предложенной хирургической тактики позволяет значительно снизить количество осложнений и уменьшить общую летальность до 14,9% и снизить летальность в группе пострадавших с отрицательным прогнозом до 51,4%.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Дворянкин Д.В. Хирургическая тактика при повреждениях прямой кишки / Д.В.Дворянкин, А.И.Шугаев, Е.Ю.Бережной // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006,- т. 165, № 6,- С. 90-91.
2. Дворянкин Д.В. Диагностика и лечение повреждений ободочной кишки / Д.В.Дворянкин, А.И.Шугаев, Е.Ю.Бережной // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - т. 165, № 6,- С. 91 -93.
3. Бережной Е.Ю. Особенности лечения шокогенных травм груди и живота в районе Крайнего Севера / Е.Ю.Бережной, А.И.Шугаев // Скорая медицинская помощь. - 2008. - № 3. - С. 64-67.
Список использованных сокращений
ЗТГ - закрытая травма груди
ЗТЖ - закрытая травма живота.
ИТ - изолированная травма
КРП - колото-резанные повреждения.
МТ - множественная травма
ОТ - огнестрельная травма
ПВОГ - повреждения внутренних органов груди
ПВОЖ - повреждения внутренних органов живота
СТ - сочетанная травма
DC - «damage control».
ШТ - шокогенная травма
ШТПОБГП - шокогенная травма с повреждением органов брюшной и грудной полостей
Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97
Подписано в печать 13.11.2008. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3703Ь.
Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76
Оглавление диссертации Бережной, Евгений Юрьевич :: 2008 :: Санкт-Петербург
Условные обозначения и сокращения, использованные в диссертации.
Введение
Актуальность темы
Цель и задачи исследования
Научная новизна.
Практическая значимость исследования
Положения, выносимые на защиту
Глава
Обзор литературы
Шокогенная травма с повреждением органов груди и живота.
1.2. Прогнозирование исходов тяжелой травмы.
1.3. Диагностика шокогенных травм груди и живота.
1.3.1. Диагностика повреждений органов брюшной полости.
1.3.2. Диагностика повреждений органов грудной полости.
1.4. Лечение повреждений органов груди.
1.5. Лечение повреждений органов живота.
1.6. Осложнения и летальность при повреждениях органов груди и живота.
Глава
Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы клинического обследования пострадавших с шокогенными травмами.
2.3. Классификация и метод прогнозирования тяжести течения травматической болезни.
2.4. Статистический анализ.
Глава
Характеристика пострадавших с шокогенной травмой груди и живота и принципы их лечения, основанные на данных прогнозирования тяжести и течения травматической болезни.
3.1. Характеристика шокогенной травмы при открытых повреждениях.
3.2. Характеристика шокогенной травмы при закрытых повреждениях.67 Заключение.
Глава
Содержание и объем оперативного вмешательства в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни.
4.1. Объем оперативных вмешательств при шокогенной травме органов груди.
4.2. Обьем оперативных вмешательств при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
4.3. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной и прямой кишок.
Глава 5.
Анализ осложнений и летальности у пострадавших при шокогенных травмах с повреждением органов брюшной и грудной полостей в зависимости от прогноза тяжести травматической болезни.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Бережной, Евгений Юрьевич, автореферат
Актуальность темы.
За последние годы возросло число случаев аварий на железнодорожном и воздушном транспорте. Увеличилось число транспортных средств и повысилась интенсивность движения на улицах, в связи с чем возросло число дорожно-транспортных происшествий ( Гринев М.В. и соавт., 1998;. Зубарев П.Н, Бисенков JI.H., 2000; Mandai A.K. et al., 2001).
Указанные моменты определили и рост шокогенной травмы. Количество пострадавших такого рода постоянно увеличивается и первая медицинская помощь им нередко оказывается на уровне районных больниц, где хирурги подчас не ориентированы в достаточной мере в правильном выборе диагностической и лечебной тактики при этой патологии и зачастую осуществляют ее исходя из собственного опыта, без учета тяжести травматического шока и особенностей течения разных периодов травматической болезни. Это ухудшает исходы лечения таких пациентов, в особенности в остром периоде травматической болезни и значительно увеличивает число осложнений в последующих периодах.
Повреждения органов груди и живота относятся к наиболее тяжелым травмам, трудным в детальной диагностике и определении доминирующего повреждения, в то время как успешность лечения такого рода травм зависит от правильного выбора алгоритма диагностики, реанимационного пособия и хирургической тактики, основанных на прогнозировании тяжести и течения травматической болезни (Зубарев П.Н., 1998; Ефименко H.A., 2000; Никитина О.В. и соавт, 2003; Miletic R., 1996; Lazic V. et al., 1996; Blaivas M. et al., 2003).
В большей степени это касается регионов Крайнего Севера, в связи с его большими территориями и отдаленностью ряда регионов от крупных лечебных центров.
Указанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с шокогенной травмой органов брюшной и грудной полостей путем разработки рациональной хирургической тактики с учетом особенностей Крайнего Севера, сроков доставки пострадавших и прогнозирования течения травматической болезни.
Задачи исследования:
1) Изучить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой в условиях Крайнего Севера.
2) Оценить тяжесть состояния пострадавших с шокогенной травмой органов брюшной и грудной полостей в зависимости от сроков доставки пострадавших и объема медицинской помощи на догоспитальном этапе.
3) Изучить частоту осложнений и летальности в зависимости от характера повреждений и прогноза тяжести травматической болезни.
4) Разработать рациональную хирургическую тактику при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера.
Новизна исследования
Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелой травмой органов брюшной и грудной полостей применительно к регионам Крайнего Севера с их большой протяженностью и отдаленностью отдельных районов от мест оказания специализированной помощи, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей.
Установлено, что концепция травматической болезни в полной мере применима при лечении тяжелых травм с повреждением органов брюшной и грудной полостей и позволяет адекватно определить характер и объем медицинской помощи, начиная с этапа оказания помощи выездной бригадой санавиации до специализированного стационара, прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению летальности.
Практическая значимость полученных результатов
Предложена лечебная тактика на основе прогнозирования тяжести и течения травматической болезни, определяющая периодичность и объем оперативных вмешательств в зависимости от прогноза и характера доминирующего повреждения на разных этапах - от выездной бригады санавиации до специализированного стационара. Ее использование дает возможность улучшить результаты лечения больных с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей в районах Крайнего Севера, особенностью которых является отдаленность отдельных регионов от центров, оказывающих специализированную помощь пострадавшим.
Разработан алгоритм хирургического лечения, а также методы профилактики осложнений для достижения положительных результатов у такого рода пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лечение пострадавших с шокогенной травмой должно производиться в два этапа: 1 - догоспитальный этап, осуществляемый силами реанимационно-хирургической бригады скорой помощи или санавиации; 2 - госпитальный этап - в противошоковом центре.
2. Тактика лечения такого рода пострадавших должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза её тяжести течения и исходов.
3.Наиболее рациональной является хирургическая тактика, основанная на данных прогноза с формированием трёх клинических групп: с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом, для каждой из которых определен объем, характер и сроки оперативных вмешательств.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения пострадавших, прием пострадавших в противошоковой операционной, выбор разработанного алгоритма лечения этой категории пострадавших, проведение специализированного оперативного лечения. Выполнен анализ клинических наблюдений, статистическая обработка полученных данных.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» (2006,2008) и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПб МАЛО (2006) , доложены на окружной конференции « Актуальные вопросы хирургии».- Салехард.- 2008 г.
Реализация работы.
Материалы диссертации используются при лечении пострадавших с шокогенной травмой в МУЗ ЦРБ г. Надым и при обучении врачей-слушателей на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 210 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургической тактики при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера"
ВЫВОДЫ
1. Шокогенные травмы с повреждением органов брюшной и грудной полостей сопровождаются опасными осложнениями и высоким уровнем летальности. В условиях Крайнего Севера превалируют колото-резаные повреждения (63,4%) и закрытая травма груди и живота (35%), на долю огнестрельных повреждений приходится только 1,5%.
2. В связи с отдаленностью отдельных регионов от медицинских центров, оказывающих квалифицированную помощь пострадавшим с рассматриваемой патологией, в районах Крайнего Севера в 28,4% случаев медицинская помощь оказывается выездной бригадой по санавиации.
3. Отдаленность населенных пунктов и позднее обращение пострадавших являются причинами позднего поступления пациентов в специализированный стационар. До 1 часа от момента травмы поступает 17,9%, от 2 до 6 часов - 29,8%, от 6 до 24 часов - 24,6%, свыше 1 суток -12,7%
4. Лечение пострадавших с шокогенной травмой, сопровождающейся повреждениями органов брюшной и грудной полостей, должно базироваться на параметрическом прогнозе тяжести течения и исходов травматической болезни. Несоблюдение этих принципов приводит к завышению допустимого объема оперативного вмешательства, что в конечном итоге ухудшает результаты лечения этой категории пострадавших.
5. Разработанная хирургическая тактика применительно к условиям Крайнего Севера предусматривает выбор определённого вида оперативного вмешательства в зависимости от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм в ближайшем стационаре выездной бригадой санавиации с последующей транспортировкой в специализированное учреждение. Ее использование у пациентов с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей позволяет сократить число осложнений и снизить летальность в группе с отрицательным прогнозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение пострадавших с шокогенными травмами с повреждением органов брюшной и грудной полостей должно производиться на основе алгоритма диагностики и хирургической тактики для клинических групп пострадавших с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом для оперативного лечения, базирующихся на прогнозе тяжести течения травматической болезни.
2. Применение предложенной хирургической тактики позволяет значительно снизить количество осложнений и уменьшить общую летальность до 14,9% и снизить летальность в группе пострадавших с отрицательным прогнозом до 51,4%.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Бережной, Евгений Юрьевич
1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия.- 2000.- №7.- С. 28-33.
2. Абакумов М.М. Клиника, диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений // Вестн. хирургии. 1988. - № 4. - С. 79-82.
3. Абакумов М.М., Владимирова ЕС, Проскурина Г.Б., Шарифулин Ф.А. Огнестрельные ранения печени // Современная огнестрельная травма: Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 21-22 мая 1998 г.). -СПб., 1998.-С. 5758.
4. Авилова О.М., Макаров A.B., Гетьман В.Г. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди // Вестн. хирургии. 1988. - № 2. - С. 96-99.
5. Алекперов У.К. Хирургическая тактика при сочетанной боевой травме груди и живота в динамике травматической болезни (в условиях локальных военных конфликтов): Дис. док. мед. наук. СПб., 2000. -389с.
6. Алисов П.Г. Организация оказания помощи раненым в живот в локальных конфликтах // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции 1-2 ноября 2001. СПб., 2001.-С. 11-12.
7. Алисов П.Г., Ерюхин И.А. Огнестрельные ранения живота в условиях современной локальной войны // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998). СПб., 1998. - С. 90 - 91.
8. Петрозаводск, 23-25 мая 2001 г.). Петрозаводск, 2001. - Т. 3. - С. 3 - 4.
9. Алексеев A.B. Огнестрельные ранения живота современнымивысокоскоростными пулями и стреловидными элементами: Дис. . д-ра мед. наук.- Л., 1986.- 290 с.
10. Алиев С.А. Повреждение толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия. 2000. - №.10. - С. 35-40.
11. Апарин К.А., Стифуткин A.B., Расулов Р.Н., Григорьев Е.Г. Этапная коррекция хирургической патологии живота ("Damage conlrol") в условиях декомпенсированного гиповолемического шока // Вестн. хирургии. 2002. - Т. 161, № 2. - С. 102 - 105.
12. Арапов Д. А., Хорошко Н.В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени //Хирургия. 1970. -№8.-С.73-77.
13. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б.,Лапшин В.Н. и др.Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелымимеханическими травмами//Скорая мед.помощь.- 2000.- №1.-С.25-33.
14. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Алекперов У.К., Карташкин B.JI., Тания С.Ш. Особенности диагностики сочетанных1 повреждений в остром периоде й научной конференции 1-2 ноября 2001. СПб., 2001 - С. 15.
15. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Карташкин B.JL, Тания С.Ш., Иванов В.И. Диагностика повреждений. Пермь: Пермская гос.мед.академия, 1998. -С. 63-71.
16. Бисенков JI.H. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2000. - 312 с.
17. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. СПб.: LOGOS 1997. - 224 с.
18. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Торакоабдоминальные ранения с позиции торакального хирурга // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., , 21-22 мая 1998).-СПб., 1998. С. 12-13.
19. Бондаренко A.B., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Вестник хирургии.- 2004.- №6.- С.89-92.
20. Бочаров A.A. Повреждения живота . М.: Медицина, 1967. - 164с.
21. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. М.: ГОЭТАР, 1996. 414 с.
22. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди. // Хирургия. -2001. -№ 3. С. 46-50.
23. Брюсов П.Г.,"Уразовский Н.Ю. Оказание неотложной помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 2. - С. 29 - 38.
24. Быков В.П. Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей северной провинции России: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Архангельск, 1998. - 30 с.
25. Быков В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Хирургия. 2003. - № 7. - С.72 - 74.
26. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди // М. 1981. - 288 с.
27. Войновский Е.А., Кузин Г.В. Этапное лечение раненых с СПб., 1998. - С. 16.
28. Гринцов АГ., Высоцкий А.Г., Сухомлин Д.О., Ступаченко Д.О. Хирургическая тактика при ранениях сердца и огнестрельными повреждениями живота // Воен. мед. журн. - 1984.- № 41. - С. 68-72.
29. Гаврилин СВ., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лебедев В.Ф., Кобиашвили М.Г. и соавт. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме // Вестник хирургии. 2001. - № 5. - С. 89 - 92.
30. Гайбатов P.C. Хирургическая тактика при повреждениях полых органов живота: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 1999. - 19с.
31. Гайдар Б.В., Хлуновский А.Н., Янкин В.Ф. и др. Военная нейрохирургия. СПб.: ВМедА, 1998. - 351 с.
32. Гринёв М.В., Шапот Ю.Б., Тания С.Ш. Лечение огнестрельных ранений мирного времени // Всерос. науч. конфер. «Современнаяогнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).перикарда // Скорая медицинская помощь. 2003. - № 3. - С. 68 - 69.
33. Гуманенко Е.К. Современные принципы лечения огнестрельных ранений // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб, 21 -22 мая 1998). СПб, 1998. - С. 10 - 11.
34. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 1992. - 50 с.
35. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестн. хирургии. 1998. - Т. 157, № 5.- С. 62-67.
36. Гуманенко Е.К, Бояринцев В.В, Супрун Т.Ю, Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм // Учебное пособие. ВМед.А им С.М.Кирова. СПб. - 1999. - 111с.
37. Гуманенко Е.К, Сингаевский А.Б. Достижения в лечении тяжелой сочетанной травмы за последние 20 лет // Скорая мед. помощь. 2004. -№ 3 . - С. 153 - 154.
38. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров A.B., Пашковский Э.В. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок- частное проявление острого периода //Вестник хирургии.- 2004.- №6.- С. 52-56.
39. Гуманенко Е.К, Супрун Т.Ю, Бояринцев В.В. Комплексная оценка тяжести травм (механические травмы и огнестрельные ранения): Метод, рекомендации. СПб, 1995. - 43 с.
40. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Лебедев В.В., Охотский В.П. Огнестрельные ранения - новая проблема мирного времени // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 18-19.
41. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 7 - 11.
42. Ершов А.Л. Некоторые вопросы транспортировки пациентов с помощью авиации //Скорая мед. помощь.- 2007.- №3.- С.29-39.
43. Ерюхин H.A., Бояринце В.В., Григорьев Э.М. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 19.
44. Ерюхин H.A., Гуманенко Е.К. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений // Вестн. хирургии. -1991. № 1. - С. 55-59.
45. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: Медицина, 1976. - 151 с.
46. Замалтдинов В.Р., Остриков Г. С., Серый Д.В. Открытые повреждения живота и их характеристики // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра: Тез. науч. работ, конф. Омск, 1996. - С. 8487.
47. Зубарев П.Н. Особенности хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации при ведении боевых действий в условиях горно пустынной местности: Дис. . д- ра мед. наук.- Л., 1985, - 272 с.
48. Зубарев П.Н. Дифференцированная хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки / П.Н. Зубарев, П.Н. Бисенков // Организация и оказание неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации. М., 1993.- С. 138-145.
49. Зубарев П.Н. Огнестрельные ранения живота (организационные и хирургические аспекты) // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998). СПб., 1998. - С. 22.
50. Зубарев П.Н., Анденко С.А. Общие принципы лечения проникающих ранений живота // Вести, хирургии. 1990. —№1. -С. 62 - 65.
51. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Косенок В.К., Плоскирев В.А. Травматический пневмоторакс, пути повышения эффективности лечения // Травма груди, релапаротомия. радионуклидная диагностика в хирургии. Всерос. конф. хирургов. Пермь, 1985. -С.24-25.
52. Карабанов И.Ш., Костенко В.П. Лапаростомия как вариант хирургической тактики ведения пациентов с острым перитонитом // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб. 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 126.
53. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «DAMAGE CONTROL» при проникающих ранениях живота // Вестн. хирургии.-2000. Т. 159, № 5. - С. 104-107.
54. Карташкин В.Л. Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком: Дис. канд. мед. наук. Л., 1991. -146 с.
55. Колесов А.П., Бисенков JI.H. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. JL: Медицина, 1986. - 140с
56. Косачев И.Д., Кудрявцев Б.П. Экстраперитонизация в хирургическом лечении повреждений толстой кишки // Воен. мед. журн. - 1989. - № 2. - С. 24-25
57. Костюк Г.А. Релапаротомии при огнестрельных ранениях живота // .Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 100.
58. Костюк Г.А. Релапаротомия у раненых в живот огнестрельным оружием: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 1998. - 31 с.
59. Кочергаев О.В. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при сочетанных травмах груди: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 1999. - 40 с.
60. Кочергаев О.В., Муталибов М.М., Прокин И.Г., Мурадов Х.И. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди // Хирургия. -2002. № 5. - С. 36 - 39.
61. Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M. Дорожно-транспортные происшествия как проблема медицины катастроф //Скорая мед. помощь.- 2000.- №1.- С.38- 40.
62. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н. Программа применения лапароскопических методов в неотложной абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1999.- Т.5, №1. - С. 8-12.
63. Михайлов Ю.М. Организация оказания помощи пострадавшим с политравмой // Материалы проблемной комиссии по организации скорой помощи. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. СПб. - 2003. - 15 с.
64. Михайлусов СВ., Дроздов Г.Э., Синайко В.В. Эхотомография при тупой травме живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сб. науч. тр. Т. 125. -М.: НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1999. С. 156-158.
65. Назаренко Г.И. Прогнозирование длительности течения и исхода шока при механических повреждениях: Метод, рекомендации. Л., 1988. - 12 с.
66. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. Торакоабдоминальные ранения.-СПб.- 1995.- 237 с.
67. Никитина О.В., Авфуков В.И., Дорфман H.A. и соавт. Особенности раннего посттравматического периода приогнестрельных ранениях мирного времени // Вестн. интенсивной терапии. 2003. - № 4. - С. 30 -33.
68. Петров СБ., Шпиленя Е.С. Огнестрельные ранения органов мочеполовой системы // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 105.
69. Пушков A.A. Сочетаниая травма. Ростов-н/Д: Феникс, 1998. -320 с.
70. Пырлык A.B. Огнестрельные ранения поджелудочной железы мирного времени // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998).-СПб., 1998.-С. 74 -75.
71. Радушкевич В.Д., Дежурный Л.И. Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе //Скорая мед. помощь.- 2000.- №1.- С. 34-37.
72. Ростар Л. Боевые огнестрельные ранения // Грудь. Живот. Тарту: Б.и., 1993. - Т. 1.-260 с.
73. Селезнёв С.А., Черкасов В.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь // Пермь: Пермская государственная академия. 1999. - 332 с.
74. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Багненко С.Ф. Травматическая болезнь (30 лет размышлений) // Скорая медицинская помощь. -2003. № 4. - С. 6-8.
75. Селезнёв С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин A.A. Травматическая болезнь и её осложнения . СПб.: Политехника. 2004.-414 с.
76. Сингаевский А. Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2003. - 40 с.
77. Соколов В.А., Картавенко В.А., Иванов П.А., Гараев Д.А. Значение синдрома взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетднной травмой // Скорая медицинская помощь. 2004. - № 3. - С. 188-189.
78. Стойко Ю.М., Роман Л.Д., Коновалов C.B. Методы колостомии . -СПб.: ВМедА, 2003.-48 с.
79. Тания С.Ш. Хирургическая тактика при шокогенных ранениях груди и живота в мирное время // Скорая медицинская помощь. 2003. - № 4. -С. 100102.
80. Указания по военно-полевой хирургии / Министерство Обороны Российской Федерации. Главное военно-медицинское управление. М., 2000.-415 с.
81. Уракчеев Ш.К., Шахназаров СР. Неотложная торакоскопия в экстренной хирургии // Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике: Сб. науч. тр. СПб НИИ СП им.И.И. Джанелидзе. СПб., 1996. - С. 61-63.
82. Урман М.Г. Травма живота.-Пермь:ИГЖ «Звезда», 2003.- 259 с.
83. Фахрутдинов A.M. Особенности сочетанных огнестрельных ранений груди // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998). СПб., 1998. - С 112.
84. ЮО.Хрупкин В.И. Сочетанные огнестрельные ранения: Клиника, диагностика и организация лечения: Автореф. дис. . д- ра мед.наук,-СПб., 1984.- 27 с.
85. Хрупкин В.И., Губченко И.П. Современные аспекты и новые подходы к лечению огнестрельных ран // Современная огнестрельная травма: Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 2122 мая 1998 г.). -СПб., 1998.-С. 53.
86. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство. СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.
87. Цыбуляк Г.Н. Ранения и тупые травмы живота (обзор иностранной литературы)//Вестн. хирургии. 1985.-№ 10.-С. 133140.
88. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: Современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестн. хирургии. 2001. - № 5. - С 81 - 87.
89. Чирицо Б.Г. Повреждения печени при сочетанной шокогенной травме: Дис. канд. мед. наук. СПб., 1997. - 149 с.
90. Чирицо Б.Г., Карташкин В.Л, Принципы диагностики и лечения повреждений органов мочевыделения у пострадавших сшокогенной сочетанной травмой // Скорая медицинская помощь. -2003.- № 4.- С. 114-117.
91. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю. Патогенетические основы концепции травматической болезни // Сочетанные ранения и травмы: Всерос. науч. конф. Тез. докл. СПб.: ВМедА, 1996. - С. 26.
92. Шапот Ю.Б., Карташкин B.JI., Куршакова И.В., Тания С.Ш. Осложнения закрытой сочетанной травмы живота, сопровождающейся шоком // Медицинский академический журнал. 2003. - Т. 3, № 2. - С. 143.
93. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота (справочное пособие по диагностике и лечению). Кишинев: Штиинца, 1990. - 183 с.
94. Шапот Ю.Б., Тания С.Ш. Хирургическая тактика при шокогенных огнестрельных ранениях груди мирного времени // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическаяпомощь» (Москва, 19-21 мая 2005). Москва, 2005. - С. 222.
95. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А.
96. Повреждения живота М.: Медицина, 1986. - 256 с.
97. Шеянов С.Д. Повреждения ободочной кишки мирного и военного времени // Всерос. науч. конфер. «Современная огнестрельная травма» (СПб., 21-22 мая 1998). СПб., 1998. - С. 26 - 27.
98. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждениях ободочной кишки // Вестн. хирургии. -2000. Т 159, № 5. - С. 28-34.
99. Шрайбер Г.В. Перспективы малоинвазивной хирургии // Хирургия. 1996. № 1. - С. 37-38.
100. Вакег S.P., 0'Neil В., Haddon W. Jr. et al. The Injury 3everity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care // J.Trauma. 1974. - V. 14. - P. 187 - 196.
101. Вагкег P. Penetrating wounds of the torso// J. R.Army. Med.Corpa.—2001 .V. 147. -№ 1.-P.62-72.
102. Behrman S.W., Bertken K.A., Stefanacci H.A. et al. Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: incidence, risk factors, and strategies for prevention // J. Trauma. 1998. - Vol. 45, N 2. - P. 227-231.
103. Bhatnagar M.K., Smit G.S. Trauma in the Afgan guerilla war: effects of lack of access to care //Surgery.- 1989.-V. 105.-N6.-P. 699-705.
104. Biocina В., Sutlic Z., Husedzinovic I. et al. Penetrating cardiothoracic warwounds // Eur. J. Cardiothoracic Surg. 1997. - V. 1 1 . - № 3. - P. 399 -405.
105. Blaivas M., Brannam L., Hawkins M., Lyon M. Bedside emergencyultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma // Am. J. Emer. Med.- 2003.- №7.- P. 601-604.
106. Borlase B.C bbreviated injury scale, 1985 revision: A condensed chart for clinical use / J.D. Civil, C.W. Schwab // J. Trauma. 1988. -Vol. 28, N1.-P. 87-97.
107. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method // J. Trauma. 1987. - V. 27. - P. 370 - 377.
108. Brakenridge S.C., Nagy K.K., Joseph K.T. et al. Detection of intro -abdominal injury using diagnostic peritoneal lavage after shotgun wound to theabdomen // J. Trauma. 2003. - V. 54. - Jfs 2. - P. 329 - 331.
109. Burch J.M., Brock J.C., L. Gevirtzman L. et al. The injured colon
110. Ann. Surg. 1986. - Vol. 203, N 6. - P. 701-711.
111. Burch J.M., Martin R.R., Richardson R.J. et al. Evolution of the treatment of the injured colon in the 1980s // Arch. Surg. 1991. - Vol. 126, N 8. - P. 979-983.
112. Butela S.T., Federle M.P., Chang PJ. et al. Performance of CT in detection of bowel injury // A.J.R. 2001. - Vol. 176, N 1. - P. 129-135.
113. Champion H.R., Copes W.S., Sacco WJ. et al. A new characterization of injury severity // J. Trauma. 1990. - V. 30. - P. 539 - 549.
114. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. et al. The major trauma out come study: establishing national norms for trauma care // J. Trauma. 1990. -V. 30.-P. 1356- 1365.
115. Civera Munoz., Palasi Gimenez, Iglesias Gomez et al. Perforation of hollow viscera in abdominal injuries // Rev Esp. Enferm. Dig. 1995. -Vol. 87, N11.-P. 793-797.
116. Civil J.D. The abbreviated injury scale, 1985 revision: A condensed chart for clinical use / J.D. Civil, C.W. Schwab // J. Trauma. 1988. -Vol. 28, N 1. - P. 87-97.
117. Cohen M., Barrett J. Staget reconstruction after gunshot wounds to theabdomen // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - V. 108. - Jfe 1, - P. 83 - 92.
118. Copes W.S., Champion H.R., Sacco W.J. et al. The injury severityscore revisited // J. Trauma. 1988. - Vol. 28, N 1. - P. 69-77.
119. Copes W.S., Lawnick M., Champion H.R. et al. A comparison of abbreviated injury scale 1980 and 1985 versions // J. Trauma. 1988. — Vol. 28, N 1. - P. 78-86.
120. Cohen M., Barrett J. Staget reconstruction after gunshot wounds to the abdomen // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - V. 108. - Jfe 1, - P. 83 - 92.
121. Crass R.A. Colostomy closure after colon injury: A low morbidity procedure / R.A. Crass, F. Salbi, D. Trunkey // J. Trauma. 1987. - Vol. 27, N 11. - P. 1237-1239.
122. Croce M.A. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominal sepsis complication in penetrating and blunt trauma / R.A. Crass, F. Salbi, D. Trunkey et al.// J. Trauma. -1992. Vol. 32, N 3. - P. 380-388.
123. Cross R.A., Meger A.A., Jeffreiy R.B. Pancreatic abscess: Impact of computerized tomography on diagnosis and surgery // Amer. j surg. 1985. -V. 150.-N l.-P. 127-131.
124. Dordevic D., Jankovic S., Dordevic V. Liver injuries // 1st Intern, conf; emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. P. 50.
125. Fabian T.C. Prevention of infections following penetrating abdominal trauma//Amer .j. surg.- 1993.-V. 165.-N 2a, suppl. P. 14s-19s.
126. Falcone R.E., Carey L.C. Colorectal trauma // Surg. Clin. North Amer. 1988. - Vol. 68, N 6. - P. 1307-1318.
127. Flint L.M., VitaleG.C., Richardson J.D. et al. The injured colon: Relationships of management to complication // Ann Surg. 1981. -Vol. 193, N5.-P.619-623.
128. Garrison J.R., Hilakos A., Richardson J.D. Predicting the need for early packing in severe intraabdominal hemorrhage // J. Trauma. 1995. - V. 39. -N l.-P. 174.
129. Hardway R. Vietnam wound analysis // J. Trauma. 1978. - V. 18. -N9.-P. 635-643.
130. Hirshberg A., Raphael W. Damage control for abdominal trauma // Surg. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 77, N 4. - P. 813-820.
131. Hirshberg A., Wall M.J., Allen M.K. Double jeopardy thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen // J. Trauma. 1995. - V. 39. - N 2. - P. 229231.
132. Hotker U., Rommens P.M. Blunt abdominal trauma and severe pelvic rupture. What to do? // Acta-chir-Belg. 1997. - V. 97(2). -P. 65-68.
133. Jourdan P., Jancovici R. War injuries of the thorax: Aggressors and wound ballistics // Chirurgie. 1990. -JV° 2. - P. 68 - 75.
134. Karaaslan T., Meuli R., Androux R. Traumatic chest lesion in patients with severe head trauma: a comparative study with computed tomography and conventional chest roentgenograms // J. Trauma. 1995. - V. 39. - N 6. - P. 1081-1086.
135. Karmakar M.K., Chui P.T., Joynt G.M., Ho A.M. Thoracic paravertebral block for management of plain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma // Reg. Anesth. Pain. Med. -2001.-V. 26.-№2.-P. 169- 173.
136. Killeen K.L., Shanmuganathan K., Poletti P.A. Helical computed tomography of bowel and mesenteric injuries // J. Trauma. 2001. - Vol. 51, N 1. - P. 26-36.
137. Kirkpatrick J.R., Youmans R.L. Trauma index: an aid of evaluation of injury victims//J. Trauma. 1971.-V. 11.-P. 711 -714.
138. Kirkpatrick J.R. Management of colon injuries // Dis. Colon. Rectum. 1974. - Vol. 17, N 3. - P. 319- 321.
139. Kiser A.S., Brein S.M., Detterbeck F.S. Blunt tracheobronchial injuries: treatment and outcomes // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 71. - No 6. - P. 2059-2065.
140. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. et al. APACHE 2: a severity of disease classification system//Crit. Care. Med. - 1985. -V. 13.-P. 818.
141. Knaus W.A., Douglas W., Draper E.A. Development of APACHE // Crit. Care. Med. 1989. - V. 17. - P. 181 - 185.
142. Knaus W.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P. et al. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based al injury does not mandate celiotomy // Am. J. Surg. - 2001. - V. 182. -No l.-P. 6-9.
143. LoCicero J. A., Tajima T., Drapanas T. halt-century of experience in the management of colon injuries: Changing consepts // J. Trauma. -1975. Vol.15, N. 7. - P. 575-579.
144. Mandal A.K., Sanusi M. Penetrating chest wounds: 24 years experience // World J. Surg.-2001.- V.25. 9. - P. 1145-1149.
145. Martin R.R., Burch J.M., R. Richardson R. et. al. Outcome of delayed operation of penetrating colon injuries // J. Trauma 1991. Vol. 31, N. 12-P. 1591-1595.
146. Mattox K.L. Introduction, background and future projections of damage control surgery // Surg. Clin. North. Am. 1997. - Vol.77, N.4.- P. 753-759.
147. Miletic D., Fuckar Z., Mraovic B. Ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum in war casualties // Mil. med. 1999.- V. 164. N 8. - P. 600 - 602.
148. Miletic R., Jeremic V., Zivanovic Z. The treatment of politraumatized patients with thoracic "LID" // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996.-P. 67.
149. Moore E.E., Dunn E.L., Moore J.B. et al. Penetrating abdominal trauma index // J. Trauma. 1981. - Vol. 21, N. 6. - P. 439-445.
150. Moore E.E., Shackford S.R., Pachter H.L. et al. Organ injuryscaling: Spleclassification system // Crit. Care. Med. 1981. - V. 9. - P. 591 -597.
151. Komanov I., Kejla Z. Treatment of war injuries to the colon: primary resection and anastomosis without relieving colostomy //Acta Med. Croatica. 1995. - Vol. 49, N. 2. - P. 65-68.
152. Kyzer S., Gordon P.H. Hidden colostomy // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993. Vol. 177, N.2. - P. 181-183
153. Lazic V., Dordevic R., Rancic Z. Penetrating thoracic injuries within Sarajevo Battlefield-isolated and on the basis of politrauma // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. - P. 44.
154. Lingawi S.S., Buckiey A.R. Focused abdominal US in patients with trauma // Dordevic R., Rancic Z., Dordevic L. Thoracic injuries // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. - P. 50.
155. Livingston D.H., Lavery R.F., Passannante M.R. et al. Free fluid on abdominal computed tomography without solid organ injury after blunt abdominen, liver and kidney// J. Trauma. 1989. - Vol. 29, N.12. P. 1664- 1667.
156. Moore E.E., Cogbill T.H., Malangoni M.A. et al. Organ injury scaling II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum // J. Trauma. 1990. - Vol. 30, N. 11. - P. 1427-1429
157. Nedeljkovic V., Matovic Z., Radovanovic D. Treatment of peritonitis caused by injuries of perforations of large intestine // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. - P. 48.
158. Omert L.A., Salyer D., Dunham CM. et al. Implications of the "contrast blush" finding on computed tomographic scan of the spleen in trauma // J. Trauma. 2001. V. 51. - № 2. - P. 272 - 277.
159. Osier T., Rutledge R., Deis J., Bedrick E. ICISS: An international classification of diseas-9 based injury severity score // J. Trauma. 1996. - V. 41.-P. 380-388.
160. Petrov B., Petricevic P., Ratkov S. Punctured wounds of the front abdominal tegument // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996.-P. 51.
161. Pontius R.G., Creech O., De Bakey M.E. Management of large bowel injuries in civilian practice // Ann. Surg. 1957. - Vol. 146, N. 2. -P. 291-295.
162. Qasabi Q.O., Kadugampola W., N.D. Singh N.D. Management of colon injuries // Injury. 1991. - Vol. 22, N. 1. - P. 32-34.
163. Rancic Z., Brankovic D. The open thorax wounds // 1st Intern, conf. emer. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. - P. 39.
164. Rashid M.A., Ortenwall P., Wikstrom T. Cardiovascular injures associated with sternal fractures // Eur. J. Surg. 2001. - V. 167. -Nfi 4. - P. 243 - 248.
165. Rignault D.P. Abdominal trauma in war // World J. Surg. 1992. -Vol. 16, N. 5. - P. 940-946.
166. Sarin S., R.G. Lightwood R.G. Continuous single-layer gastrointestinal anastomosis: A prospective audit // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76, N. 5. - P. 493-495.
167. Schreiniehuer U.P., Eber K. Der Traumaindex // Hefte zur Unfallheikunde. 1983. Bd. 156. - S. 167 - 170. 191.Schreiniehuer U.P., Polytraumasckres: Sinn und Unsinn // Acta Chir. Austriaca. - 1992. - Bd. 24. - Xa4-5. - S. 292 - 294.
168. Schulz C, Sudkamp N.P., Khodadadayan C. Penetrierende Thorax Verletzungen Eine 10 Jahres-Analyse über 179 Patienten // Aktuel Traumatol. 1994. - Bd. 24. - N 3. - S. 75-78.
169. Schwek T. R., Christensen N. Management of perforating injuries of the colon // Surg. Gynecol. Obstet. 1972. - Vol. 135, N. 1. - P. 6568.
170. Seculic S., Vasic J., Simic P. Perforate injury of liver without injury of abdominal wall // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996.- P. 58.
171. Sriussadaporn S., Luengtaviboon K., Benjacholamas V., Singhatanadgige S. Significance of a widened mediastinum in blunt chest trauma patients // J. Med. Assoc. Thai. 2000. - V. 83. - Ns 11.- P. 1296 -1301.
172. Stepic V., Stanic V., Todorovic N. Combat thoracic injuries in politrauma-diagnostic and treatment principles // 1st Intern, conf. emerg. surg.-Belgrad: Sava Center, 1996. P. 7.
173. Taylor E.R., J.E. Thompson J.E. The early treatment, and results thereof, of injuries to the colon and rectum- with 70 additional cases // Int. Abst. Surg. 1948. Vol. 87. - P. 105-223.
174. Teichmann W., Herbig B. Planed relaparatomy // 1st Intern, conf. emerg. surg. Belgrad: Sava Center, 1996. - P. 24.
175. Timaran C.H., Martinez O., Ospina J.A. Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma // J. Trauma. -1999. -V.47.N2.-P. 330-335.
176. Todeschini G., Tozzi P. Video assisted thoracoscopy: how could it be used in the management of open chest wounds? // Europ. emerg. surg. intens. care. 1997. -V. 20. -N 3. - P. 157-160.
177. Velhamos G.C., Demetriades D., Toutouzas K.G. et al. Selective nonoperative management in 1856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? // Ann. Surg. 2001. -V. 234. -M 3. - p. 395-402.
178. Velmahos G.C., Kamel E., Chan L.S. Complex repair for the management of duodenal injuries // Am. Surg. 1999. - V. 65. - N 10.- P. 972-975.
179. Zakharia A.T. Thoracic battle injuries in the Lebanon: review Wall M.J., Granchi T., Liscum K. Delay versus immediate fluid resuscitation in patients with penetrating trauma: subgroup analysis //J. Trauma.- 1995.-V. 39.-N l.-P. 173.
180. Welch C.E., L.W. Ottinger L.W., Welch J.P. Manual of lower gastrointestinal surgery New York etc.: Springer, 1980. - 276 p.
181. Wiener S.L., J. Barrett J. Trauma management for civilian and military physicians Philadelphia etc.: Saunders, 1986. - 564 p.
182. Wolf G., Kroll W., Steindorfer P. Special surgical problems in open peritonitis treatment // The 33rd World Congress of surgery: abstract book. -Toronto, 1989.-P.1.
183. Woodhall J.P., A. Ochner A. The management of perforating injuries of the colon and rectum in civilian practice // Surgery. 1951. -Vol. 29, N. 2. - P. 305-320.
184. You Y.T. ,Wong J.Y., Chang-Chien C.R. et al. Prognostic Factors in management of traumatic perforation of colon and rectum // Chang. Keng. I. Hsueh. 1991. - Vol. 14, N. 4. - P. 230-236.
185. Young J.S., Meredith J.W., Bowling J. Non-operative management of the early operative approach 1992 patients // Ann. Thorac. Surg. 1985. - V. 40. -P. 209-213.
186. Ziperman H.H. The management of large bowel injuries in the Korean campaign //US Armed Forces Med. J. 1956. Vol. 7, N 1. - P. 85-91.