Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой

Алекперли, Аждар Умудвар оглы

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алекперли, Аждар Умудвар оглы Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой

На правах рукописи

АЛЕКПЕРЛИ АЖДАР УМУДВАР ОГЛЫ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННОЙ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой пепени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2005

ДИССЕРТАЦИЯ ВЫПОЛНЕНА В ГУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. И.И. ДЖАНЕЛВДЗЕ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ЗАСЛУЖЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ РФ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР ШАПОТ ЮРИЙ БОРИСОВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ЗАСЛУЖЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ РФ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР

КУРЫГИН АНАТОЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР ШУГАЕВ АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА»

ЧА-

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ СОСТОИТСЯ «Ал » 2005 Г. В Ж ч

СОВ НА ЗАСЕДАНИИ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.089.02 ПРИ ГОУ ДПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» (191015, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ. КИРОЧНАЯ, Д. 41)

С ДИССЕРТАЦИЕЙ МОЖНО ОЗНАКОМИТЬСЯ В ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ БИБЛИОТЕКЕ АКАДЕМИИ ПО АДРЕСУ: 191015, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ЗАНЕВСКИЙПР., Д. 1/82

АВТОРЕФЕРАТ РАЗОСЛАН

« » и

°^2005Г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ДОЦЕНТ А Г.Н.ГОРБУНОВ

Актуальность. Особенности течения травматической болезни у лиц пожилого и старческого возраста с множественными и сочетанными повреждениями изучены недостаточно. В отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные частным вопросам травматизма у пожилых (Шушков Г.Д., 1967, Карташ-кин В.Л., Куршакова И.В., 2001, Young L., Ahmand H., 1992; Schwab C.W., Kauder D R., 1994). Актуальность этой проблемы складывается из совокупности нескольких аспектов: во-первых, как во всей Европе, так и у нас происходит общее старение населения, которое, тем не менее, сохраняет активный образ жизни. Увеличивается процентная доля лиц пожилого возраста в структуре травматизма (по данным о пострадавших, поступившие в противошоковый зал ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе от 1S до 20% пострадавших составляют лица старше 60 лет). Кроме того, лечение травматической болезни (ТБ) у лиц пожилого и старческого возраста, является более дорогостоящим в силу увеличения продолжительности стационарного лечения (в том числе в реанимационных отделениях), общих затрат на терапию (в т.ч. на лечение сопутствующих заболеваний) и ухода за больными. Как сообщают некоторые исследователи (Schwab C.W. et al., 2000; Saab M. et al., 1996), если в структуре травматизма пожилые люди (> 65 лет) составляют не более 10-12%, в то же самое время, они потребляют более 25% всех ресурсов, ассигнованных на лечение пациентов с травмой. К тому же исходы травмы у них намного хуже, чем у молодых (Schwab C.W., Kauder DR., 1990; Perdue P.W. et al., 1998; Davis J.W. et al., 1998).

К сожалению, до настоящего момента не разработаны критерии оценки тяжести общего состояния у пострадавших пожилого и старческого возраста (ППСВ). Нет обоснованных показаний к выбору оптимальной лечебной тактики в зависимости от тяжести общего состояния и ведущего повреждения у этой категории пострадавших основанной на параметрических критериях.

Применяемые прогностические шкалы не адаптированы для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку изначально создавались для пострадавших молодого и среднего возраста. Применяемые в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе прогностические шкалы, в частности, параметрическая шкала (таблица + формула) Ю.Н. Цибина с соавторами (1975), если даже учитывает возраст, то определяемые прогнозы для лиц пожилого и старческого возраста оставляют желать лучшего.

Шкала Г.И. Назаренко (1979) и шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова вовсе не учитывают возраст пострадавших и, по нашему мнению, не могут применяться для определения тяжести травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста.

РОС.

It-W+KAifr.pt

Мы полагаем, что недостоверность имеющихся прогностических шкал обусловлена слабой изученностью проблемы (травматической болезни у пожилых). В них не учитываются физиологические особенности организма пожилого и старого человека- пониженная реактивность и ослабление адаптационных механизмов, определяющих его приспособляемость к изменениям внешней среды и сверхсильным раздражениям («основы физиологии человека» под редакцией Ткаченко Б.И., 1994) Эти изменения обусловлены перестройкой эндокринной системы (Mooradian A.D., 1995), снижением, а иногда извращением вследствие атеросклероза или других причин, реакций сердечно-сосудистой системы (Fairman R., Rombeau J.L., 1988; Lakatta E.G., 1980), нарушением процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и тому подобными факторами В немалой степени этому способствуют перенесенные в прошлом и имеющие хроническое течение сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), которые не учитываются при прогнозировании течения травматической болезни (Sacco WJ., 1993; Milzman D P., 1992; MacKenzie E.J., 1989). В силу хрупкости костей и возрастных изменений в тканях организма травма часто сопровождается множественными переломами костей и грубыми повреждениями внутренних органов. В этом возрасте шок, сопровождающий тяжелую травму, развивается стремительно и тяжело, течение травматической болезни в большинство наблюдений отягощается развитием многих осложнений со стороны внутренних органов (Шушков Г.Д., 1967; Селезнев СЛ., Худайберенов Г.С., 1984; Карташкин B.J1., Куршакова И.В., 2001).

Недостаточная исследованность характера и тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, отсутствие параметрических лечебно-тактических критериев для этой категории пострадавших и неудовлетворительные результаты лечения определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на динамическом прогнозировании тяжести и течения травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма. Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой, находившихся на лечение в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе с 1994 по 1998 год.

2. Изучить влияние сопутствующих заболеваний на развитие осложнений и исходы травматической болезни в пожилом и старческом возрасте.

3. Провести анализ структуры осложнений и причин летальных исходов у пострадавших пожилого и старческого возраста.

4. С учетом полученных данных разработать критерии оценки тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

5. На основании полученных критериев разработать систему диагностических и лечебных алгоритмов у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шоко-генной травмой.

6. Разработать систему динамического прогнозирования тяжести и исходов травматической болезни и опробовать ее при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста.

7 Изучить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста, леченных с применением разработанных алгоритмов.

Научная новизна. Впервые разработана система оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основе применения динамического прогнозирования тяжести течения и исходов травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма. Предложена шкала оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основании гемодинамических изменений. Разработана хирургическая тактика для ППСВ с сочетанной шокогенной травмой на основании интегральной оценки тяжести травмы по Ю Н. Цибину. Предложен новый способ динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших на основе прогностической шкалы Ю.Н. Цибина.

Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении ППСВ с сочетанной шокогенной травмой, основанной на объективной оценке степени тяжести повреждений и прогнозировании течения и исходов острого периода ТБ, что позволило уменьшить количество осложнений и летальность.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично выполнены анализ и статистическая обработка данного материала на основе доказательной медицины, а также разработана и апробирована хирургическая тактика на основе интегральной оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой. Предложена новая методика динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших. Автор владеет всеми методиками диагностической и лечебной хирургии, включая оказание квалифицированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. С 2002 года работает в качестве ответственного хирурга по оказанию противошоковой помощи пострадавшим с шокогенной травмой. При-

нимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных, включенных в исследование.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни гемодинамических показателей и их изменения при шокогенной травме различной степени тяжести у пострадавших пожилого и старческого возраста существенно отличаются от таковых показателей у пострадавших молодого и среднего возраста.

2. Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой базируется на данных прогноза тяжести течения острого периода травматической болезни.

3. Применение динамического прогнозирования у пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой позволяет более адекватно оценить резервные силы организма и дает возможность оптимизировать объемы хирургического лечения.

Апробация работы. Исследования проводились в соответствии с заданием целевой комплексной программы утвержденной министерством здравоохранения РФ и Академией медицинских наук РФ, и соответствует основным научным направлениям, разрабатываемым Санкт-Петербургским ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (задание 005.01).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов» (Баку, 2003); на международной научной конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2004); научных годичных конференциях ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2003, 2004); на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в повседневной работе Санкт-Петербургского городского противошокового центра и в отделе со-четанной травмы при ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертация. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 145 названий работ, из которых 60 являются отечественными и 85 иностранными. В диссертации имеется 44 таблиц и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал исследования. В работе использованы данные клинических наблюдений за 348 пострадавшими в возрасте от 60 до 90 лет с сочетанной шокогенной травмой, находившихся на лечении в Санкт-Петербургской ГНИИ скорой помощи им И И Джанелидзе за период с 1994 по 2002 г Из них 134 (38,5%) мужчины и 214 (61,5%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 70,0±0,4 год (у мужчин - 67,9±0,7, у женщин - 71,2±05) (р<0,001). Подавляющее большинство пострадавших (257 (73,8%) авто- и 22 (6,3%) рельсовая травма) получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия (будучи пешеходами), либо вследствие падения с высоты (47 (13,5%). Все пострадавшие были распределены в соответствии с классификацией механических повреждений на три клинические группы: травмы изолированные - у 25 (7,2%), множественные - у 7 (2%) и сочетанные - у 316 (90,8%). Самым частым среди других повреждений была ЧМТ, диагностированная у 89% (п=310) пострадавших. По частоте на втором месте повреждения конечностей, имевшие место у 265 (76%) пострадавших. Почти у каждого второго пациента (48,9%, п=170) диагностирована травма груди. У 154 (44,3%) пострадавших выявлены переломы костей таза. Травма живота имела место у 57 (16,4%), а позвоночника - у 22 (6,3%) пострадавших, в том числе переломы шейных позвонков у 5 (1,4%). Повреждения лицевого черепа имелись у 23 (6,6%) пациентов. Общее количество поврежденных областей (п=1062) в три с лишним раза больше, чем общее количество (п=348) пострадавших. Общее количество поврежденных органов или сегментов у 348 пострадавших составило 1446.

В среднем на одного пострадавшего в возрасте 60 лет и старше приходится 2,4 клинически значимых сопутствующих заболеваний. Наиболее часто имели место сердечнососудистые заболевания - у 229 (88%), в том числе гипертоническая болезнь - у 19,4%.

Интегральная тяжесть состояния пострадавших оценивалась на основании определения прогноза тяжести течения и исходов шокогенной травмы и определялась по шкале Ю.Н. Цибина (1976, 1981). В состоянии шока I степени поступили 76 (21,8%), II степени 60 (17,2%), III степени - 212 (61,0%) человек.

Основную группу составили 179 человек, которые получали лечение с применением разработанной нами хирургической тактики. Группу контроля составили 169 пострадавших, которым проводилось традиционное лечение. Совокупная тяжесть повреждений -шокогенность травмы, в обеих группах была практически идентичной.

Методы исследования. Пострадавшие с шокогенной травмой доставлялись реанимационно-хирургическими или линейными бригадами скорой помощи, минуя приемное отделение непосредственно в противошоковую операционную, где в течение первых 5-10

минут осматривались хирургом, анестезиологом-реаниматологом, травматологом и нейрохирургом, при необходимости другими специалистами. Оценивались цвет кожных покровов и видимых слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания и состояние центральной гемодинамики (частота пульса, величина артериального и центрального венозного давления), а также частота и характер дыхания.

Всем пострадавшим без исключения при поступлении и в динамике выполнялись клинические анализы крови и мочи, исследовались биохимические показатели крови Для оценки степени кровопотери использовались определение гематокрита и удельного веса крови и плазмы по методу Филипса - Ван Слайка в модификации Г.А. Барашкова.

Из инструментальных методов исследования применялись рентгенологические (рентгенография, рентгеноскопия и компьютерная томография), эндоскопические, лапароцен-тез и лапароскопия, торакоцентез и торакоскопия, а также УЗИ, электрокардиография (ЭКГ) и электроэнцефалография (ЭЭГ)- Подавляющему большинству пострадавших (304 (87,4%) было произведено катетеризация центральной вены с целью проведения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Все перечисленные исследования выполнялись по общепринятым стандартизированным методикам.

Решение задачи по статической обработке полученных данных проводили на персональном компьютере методом биостатистики с использованием пакета программы STA-TISTICA версия 5,5 Определение эффективности диагностических методов исследования выполнено по специальным формулам (Власов В.В., 2001).

Статистический анализ показал, что контрольная и основная группы по полу, возрасту, сроком поступления, тяжести состояния, а также по характеру травмы и количеству поврежденных областей не различались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами были изучены гемодинамические изменения у ППСВ с сочеганной шокогенной травмой, при этом были выявлены определенные закономерности, характерные для гериатрического возраста, и разработана шкала для оценки тяжести состояния у ППСВ на основе шкалы по Kith. До разработки настоящего исследования при расчетах прогноза за нормальные показатели систолического артериального давления принималось АД равное 120 мм рт. ст. Однако известно, что у лиц пожилого и старческого возраста физиологические показатели АД и ЧСС несколько иные, чем в молодом возрасте. Это было доказано, в частности в работах И.А. Кассирского (1970) и польских исследователей S Pawecki и Z Zawedski (1958), и представлено в виде таблиц с возрастными нормами гемодинамиче-ских показателей. Эти таблицы показывают, что если у пострадавших пожилого и старче-

ского возраста за исходное систолическое АД принимается 120 мм рт ст., то изменения гемодинамических показателей, которые являются отражением тяжести травмы, оцениваются неверно.

Анализируя гемодинамические показатели у ППСВ, мы выявили, что среднее систолическое АД (при любой тяжести шока) сильно разнится со шкалой оценки тяжести шока по Kith. Например, при реальной степени шока III степени среднее систолическое АД у ППСВ было более 90 мм рт ст., что характеризуется по Kith как шок I степени (табл.1).

Таблица 1

Среднее систолическое АД, ЧСС и индекс Алговера в зависимости от степени шока

Степень шока Систолическое АД I Систолическое АД 2 ЧСС 1 ЧСС 2 Индекс Алговера 1 Индекс Алговера 2

I 142,0 ± 5,2 147,7 ± 4,2 85,5 ± 1,6 86,7 ± 1,5 0,65 ± 0,03 0,62 ±0,02

II 112,6 ±3,6» 125,6 ±3,2* 89,6 ± 1,8 89,4 ± 1,8 0,84 ± 0,03»* 0,74 ± 0,02»*

III 81,7 ±2,7 83,34 ±2,67 87,6 ± 1,5 87,6 ± 1,8 1,61 ±0,14 1,42 ±0,11

III*»» 89,2 ± 2,4 90,5 ± 2,3 89,6 ± 1,3 92,2 ± 1,4 1,1 ±0,04 1,15 ± 0,04

1-данные на месте происшествия (догоспитальный этап) 2-данные при поступлении в стационар * Достоверность отличий между систолическими АД 1 и 2 р< 0,001 ** Достоверность отличий между индексами Алговера 1 и 2 р< 0,004 *** за исключением пострадавших в терминальном состоянии

Следовательно, большинство специалистов (так как в силу удобства пользуются шкалой Kith) заведомо неправильно определяют у пожилых пациентов степень шока, что соответственно приводит к выбору неадекватной тактики лечения.

Исходя из вышеизложенного, с целью улучшения результатов диагностики, а, соответственно, и лечения у пострадавших пожилого возраста нами был предложен новый подход к оценке и интерпретации изменений гемодинамических показателей у этой группы пострадавших. Во-первых, за исходное систолическое АД у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно принимать не 120 мм рт. ст., а показатели, соответствующие возрастной норме (в среднем 150 мм рт.ст), или еще лучше - "рабочее" АД конкретного пациента, если оно известно.

Во-вторых, снижение систолического АД определять в процентах от исходного. Если оно составляет не более 25% от исходного, это соответствует I степени шока, при II степени шока АД будет снижаться на 25-40 %, и снижение более чем на 40% соответствует III степени шока.

С целью оптимизации и удобства применения на практике описанная методика была упрощена и представлена в форме таблицы. Это актуально по той причине, что не всегда удается собрать полный анамнез у пострадавших в силу тяжести состояния или отсутствия сознания (табл.2).

Таблица 2

Сводная таблица оценки тяжести шока (по Kith и по шкале для ППСВ)

АД систолическое Пульс Индекс Алговера

До 60 лет 60 лет и старше До 60 лет 60 лет и старше До 60 лет 60 лет и старше

Исходные данные при норме 120 мм ртст 150 мм рт.ст. 65-70 уд/мин 75-80 уд/мин 0.5-0,7 0,4-0,6

А X I 100-90 115-120 80-90 80-90 0,8 0,7

11« S * о II 85-75 (90>АД>70) 95-110 (110>АД>90) 90-100 90-100 0,9-1,2 0,8-1,0

и 5 а ш 70 и менее 90 и менее 120 и более Более 100 1,3 и более 1,1 и более

В этой шкапе в соответствии со степенью шока изменены не только диапазоны систолического АД, но и частота сердечных сокращений и, соответственно, изменяется и индекс Алговера Так при шоке I степени САД=115-120 мм рт ст., Рз=80-90 уд/мин, индекс Алговера^,7 Шок II степени характеризуется САД=95-110 (110>АД>90) мм рт.ст., р8=90-100 уд/мин, индекс Алговера=0,8-1,0 А при шоке III степени САД=90 и менее, Рз=более 100 и индекс Алговера=1,1 и более Предложенная методика в настоящий момент успешно применяется в работе ГНИИ СП им И И. Джанелидзе.

Многолетний опыт лечения пострадавших с сочетанной шокогенной травмой свидетельствует о том, что при определении лечебной тактики следует учитывать как клинические данные, так и количественную объективную оценку состояния пострадавшего, позволяющую определить его реакцию на полученную травму и прогнозировать способность перенести дополнительное травматизирующее воздействие, каковым являются различные оперативные пособия. Для решения этих вопросов используется интегральный показатель - формула прогноза длительности течения, тяжести и исходов травматического шока (Ю Н Цибин с соавт, 1976) и алгоритмы хирургической тактики, основанной на объективных критериях (Ю.Б. Шапот с соавт., 1990).

При поступлении пострадавшего в стационар по формуле Ю Н. Цибина определяется интегральный прогностический индекс (±Т), на основании которого более точно, чем с использованием трех- или четырехстепенной классификации травматическою шока, оценивалось состояние пациента и перспективы его лечения. Ниже представлена формула Ю Н. Цибина

±Т = 1/(0317-0,039О+0,00017АО-0,0026РВ/А), где

±Т - длительность периода нестабильности витальных функций или продолжительность жизни после травмы, (в часах);

(} - совокупная тяжесть (шокогенность) повреждений в баллах; А - уровень систолического артериального давления при поступлении мм рт ст.; Р - частота пульса при поступлении уд\мин;

В - возраст пострадавшего, годы;

В соответствии с данными прогноза проводилась медицинская сортировка пострадавших с сочетанной шокогенной травмой на три клинические группы благоприятным (Т<12), сомнительным (12<Т<24) и неблагоприятным (Т > 24 и -Т) прогнозом для оперативного лечения Для каждой группы пострадавших регламентировались вид, объем, очередность, сроки и порядок проведения консервативных и оперативных методов лечения.

Эта хирургическая тактика полностью оправдала себя у пострадавших молодого и среднего возраста У пожилых и престарелых заложенные в прогностическую формулу жесткие критерии нормальных значений АД и пульса зачастую не соответствуют реальному положению дел, особенно в случае исходной артериальной гипертензии различного генеза. Кроме того, реактивность и компенсаторные возможности адаптационных меха-

низмов в пожилом возрасте намного слабее, чем у молодых. Поэтому, сохранив принцип расчета прогноза, необходимо было изменить критерии подхода к выбору хирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста. Эту задачу удалось выполнить в результате ретроспективного анализа лечения большого количества пострадавших пожилого и старческого возраста.

Нами были изучены течение и исходы ТБ у 169 пострадавших пожилого и старческого возраста, леченных традиционной хирургической тактикой (пациенты, поступившие в ГНИИ СП с 1994 по 1998 гг.), и на этой основе были сформированы 3 новые прогностические группы, в которых хирургическая тактика была ранжирована по той же схеме. У всех 169 пострадавших был определен прогноз длительности и тяжести течения ТБ. При этом оказалось, что пострадавшие старше 60 лет с индексом +Т менее 6 часов пережили все виды произведенных им операций в полном объеме с благоприятным исходом. Пострадавшие, у которых прогноз был + Т от 6 до 12 часов, пережили операции в сокращенном объеме При прогнозе +Т > 12 часов выжили больные, которым производились реа-I нимационные операции, а преобладающее большинство пострадавших с отрицательным

прогностическим индексом погибли, несмотря на минимальный объем хирургического пособия, выполненный по экстренным показаниям ' Для подтверждения результатов полученного исследования предложенная хирургиче-

ская тактика была апробирована на 179 пострадавших поступивших в ГНИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в период с 1998 по 2002 гг. Для сравнения контролем служили результаты лечения 169 пострадавших, которые лечились по старым критериям. Основные клинико-физиологические характеристики обеих групп были практически идентичными Средний возраст в основной группе был 69,4±0,7, а в контрольной 70,5±0,6 лет (р>0,05) Ретроспективно у каждого из пострадавших была определена по всем пара-

метрам реальная степень шока. Контрольная и основная группы по степени тяжести травмы (шока) не различались Совокупная тяжесть повреждений - шокогенность травмы, в обеих группах была идентичной.

Таким образом, в основной группе в подгруппу с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения, вошли пострадавшие старше 60 лет, у которых прогностическое время нестабильной гемодинамики было менее 6 часов Пострадавшим этой группы показаны все виды операций в полном объеме Все они, будучи прооперированными, пережили острый период ТБ Из 44 человек умерло только 8 больных в позднем периоде травматической болезни от обострений сопутствующих заболеваний (острая сердечная недостаточность, инсульт и т.п.).

При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения (6<Т<12), резервные силы организма значительно напряжены, а способность пострадавшего противостоять дополнительной травме является низкой Таким пострадавшим кроме консервативных средств лечения, оперативное лечение может быть оказано лишь методами, обладающими минимальной травматичностью Из 34 пострадавших с прогностической длительностью нестабильной гемодинамики от 6 часов до 12 часов умерло 10 (29,4%) больных, из них в остром периоде ТБ - 3 больных.

При прогнозе, неблагоприятном для оперативного лечения, когда время нестабильной гемодинамики было по расчетным данным больше 12 часов, а также при отрицательных значениях прогноза, тяжесть повреждений запредельно велика, а защитные силы организма не в состоянии даже компенсировать нарушения гомеостаза, связанные с полученной травмой. Помощь этой группе пострадавших оказывается консервативными средствами, допустимы только операции, носящие реанимационный характер. В 3 группе умерло 82 (81,9%) человека из 101, из них 53(52,5%) в остром периоде ТБ, несмотря на то, что им проводились только операции, носящие реанимационный характер.

Учитывая прогноз длительности и тяжести травматической болезни и основанную на прогнозе лечебно-тактическую классификацию сочетанных повреждений, мы провели оценку хирургической тактики (объем оперативного пособия) в основной и контрольной группах.

В основной группе адекватная хирургическая тактика была применена у 95% пострадавших, а в контрольной группе всего лишь у 53,8%. В основной группе всего у 7(3,9%) пострадавших объем хирургической помощи оказался недостаточным. Эти пострадавшие были доставлены в стационар в терминальном состоянии, и хирурги просто не успевали оказать необходимую помощь. Два пациента оперированы без учета прогноза с превышением объема оперативного пособия. Они оба умерли в раннем периоде ТБ.

В контрольной группе у 61(36,1%) человека объем хирургической помощи был недостаточным Из них только у 8 пациентов, госпитальное время жизни не превышало 1,5 часов, с чем можно связать недостаточный характер оперативного пособия. А у остальных 53 пациентов недостаточный объем оперативного пособия связан с тактическими и диагностическими ошибками В контрольной группе 17 (10,1%) пациентов оперированы без учета прогноза, и допустимый объем оперативного пособия был превышен

Безусловно, объем хирургической помощи повлиял на исход лечения Если при адекватной хирургической тактике летальность была около 56%, то при неадекватной тактике она возрастала до 90% (р<0,05).

Анализируя эти данные, мы пришли к выводу, что если пострадавший нуждается в оперативном пособии, то объем и очередность его должны определяться с учетом предложенной хирургической тактики, основанной на прогнозе течения и исхода острого периода ТБ Учитывая полученные результаты, мы предлагаем:

1 Оценивать тяжесть травматического шока у лиц старше 60 лет с использованием интегрального показателя шокогенности травмы (формула прогноза длительности течения, тяжести и исходов травматического шока по Ю.Н Цибину) 2. Хирургическую тактику определять, исходя из полученного индекса прогноза, следующим образом (табл. 3):

Таблица 3

Прогностические группы для определения хирургической тактики при сочетаниой механической __травме_

Характер прогноза для оперативного лечения Возрастные группы

Моложе 60 лет 60 лет и старше

Благоприятный Т< 12 Т <6

Сомнительный 12<Т<24 6<Т<12

Неблагоприятный Т > 24 и -Т Т>12 и-Т

3 Использовать лечебно-тактическую классификацию сочетанных повреждений (Шапот Ю.Б. с соавт., 1990) для определения хирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста соответственно указанным прогностическим группам (табл. 3) При этом следует отметить, что после выполнения операций реанимационного характера состояние пациента может стабилизироваться, в этом случае вновь подсчитывается показатель прогноза (динамическое прогнозирование), и на его основе может быть принято решение о расширении объема оперативного вмешательства.

Анализируя данные пострадавших с сочетанной шокогенной травмой и процесс лечения, мы пришли к выводу, что состояние пациента в остром периоде травматической

болезни необходимо оценивать (прогнозировать) в несколько этапов. Во-первых, по показателям на месте происшествия, во-вторых, при поступлении пострадавшего в стационар, в-третьих, после стабилизации витальных функций. Каждый этап имеет свою актуальность Прогностический индекс догоспитального этапа дает нам возможность оценить состояние пострадавшего до оказания ему медицинской помощи Оцениваемый при поступлении прогностический индекс показывает эффективность догоспитальной помощи. А показатель, получаемый после стабилизации витальных функций, позволяет расширить или ограничить объем оперативных вмешательств Такой способ прогнозирование можно называть динамическим. Эту задачу мы в зависимости от этапа решили по-разному. Как догоспитальный, так и госпитальный (при поступлении) этап прогнозирования производился с помощью формулы Ю Н Цибина с учетом соответствующих гемодинамических показателей А третий этап (после стабилизации витальных функций) прогнозирования осуществлялся следующим образом: так как после осуществления патогенетического лечения изменяются не только гемодинамические показатели, но и совокупная тяжесть повреждений. Мы, имея известное реальное время, потраченное на лечение, производим, инверсия формулу Ю.Н. Цибина и находим новый показатель - измененную совокупную тяжесть повреждений. Используя последний, находим прогностический индекс 3 этапа прогнозирования - после стабилизации витальных функций.

Известно, что время, необходимое для стабилизации состояния пострадавшего, увеличивается прямо пропорционально совокупной тяжести повреждений Применив этот принцип к формуле, можно определить изменения шокогенности и рассчитать динамический прогноз.

Таким образом, исходя из формулы Ю.Н Цибина-

±Т, = 1/(0^17-0,039-0,+0,00017-А,-О,-0,0026-Р,-В/А,), где

I - показатели, полученные при поступлении пострадавшего;

±Т, - длительность периода нестабильности витальных функций или продолжительность жизни после травмы, (в часах);

(?1 - совокупная тяжесть (шокогенность) повреждений в баллах; А, - уровень систолического артериального давления при поступлении мм рт ст.; Р| - частота пульса при поступлении уд\мин; В - возраст пострадавшего, годы;

проводим ее инверсию; Т является известной величиной, а О - неизвестная величина рассчитывается по формуле:

<&= (0,317-0,0026Р|В/А,-1/Тг„,)/(0,039-0,00017А,), где

ТГет1 - время оказания противошоковой терапии (с момента поступления до стабилизации витальных функций), в часах;

О; - измененная совокупная тяжесть повреждений в баллах (после стабилизации витальных функций).

Затем полученное значение (}2 подставляем в формулу прогноза (с гемодтадмическими показателями на момент расчета) и получаем новое значение прогноза

Т2= 1/(0,317-0,039-02+0,00017-А2-<Ь-0,0026Р2В/А2)

Т2 - динамический прогноз после стабилизации витальных функций; А2 - систолическое артериальное давление после стабилизации витальных функций; Р2 - частота пульса после стабилизации витальных функций; Учитывается только цифровое значение <}2без знака "+" или "-"

У пострадавших с исходно благоприятным прогнозом в определении динамического прогноза с использованием вышеприведенной формулы нет необходимости, так как оно служит хирургической тактике, а при исходно благоприятном прогнозе выполняются все показанные оперативные вмешательства без ограничения.

При изначально сомнительном и неблагоприятном прогнозе, если в дальнейшем удается стабилизировать состояние больного необходимо определить новый (динамический) прогноз и в зависимости от этого решить вопрос о расширении или ограничении объема оперативного пособия. Если при расчете динамического прогноза получается Т2 <6 часов, можно расширить объем оперативного пособия и выполнить операции срочного и отсроченного характера в соответствии с лечебно-тактической классификацией сочетанных повреждений У пострадавших с изначально неблагоприятным прогнозом после стабилизации витальных функций, если при расчете динамического прогноза получается +6<Т1<+12, то выполняются операции только срочного характера А при прогнозе Т2>+12, необходимо воздержатся от расширения объема оперативного пособия Динамический прогноз особо неблагоприятным является тогда, когда его значение равняется или становится тяжелее, чем прогноз при поступлении.

Все оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде ТБ на основе динамического прогноза, должны осуществляться в течение первых 48 часов от момента по-

ступления. В первые дни раннего периода ТБ (с третьих суток от момента поступления), выполнение каких либо оперативных вмешательств не рекомендуется, так как в этот период все адаптационные механизмы организма напряжены. И производство операции может сорвать хрупкий баланс этих механизмов (Селезнев СЛ., Шапот Ю.Б., 2000).

Как отметили выше, динамическое прогнозирование дает возможность определить показания или противопоказания для расширения объема хирургического лечения. Такой подход позволил нам добиться улучшения исходов лечения как по сравнению с прогнозом, так и с контрольной группой.

В результате применения предложенных нами методов оценки тяжести состояния и хирургической тактики удалось существенно снизить частоту осложнений (рис. 1).

благоприятный сомнительный неблагоприятный

Рис. 1 Частота осложнений в зависимости от прогноза течения и неходов травматической болезни.

Средняя частота развивающихся осложнений на 1 пострадавшего (независимо от прогноза) в основной группе было меньше, чем в контрольной. Так, при благоприятном прогнозе в основной группе на 1 больного в среднем приходилось 1 осложнение, а в контрольной это было - 1,6 При сомнительном прогнозе соответственно, 0,85 и 1,5, а при неблагоприятном - 2,0 и 2,6.

Группы:

ОШ Основная БЗ Контрольная

111

ШОК I шок II шок III

Рис. 2 Результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста в различных прогностических группах

Сравнивая результаты лечения пострадавших по предложенной нами хирургической тактике и ранее применявшимся тактическим схемам, мы получили следующие данные (рис. 2). Разработанная нами хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста способствовала уменьшению летальности при благоприятном прогнозе на 16,2%, при сомнительном - на 20,6%, а при неблагоприятном - на 8,9%. Общая летальность уменьшилась на 17,5% (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная шокогенная травма у пострадавших пожилого и старческого возраста характеризуется тяжелым течением, большим количеством осложнений, развивающихся у преобладающего большинства пострадавших, и высокими показателями летальности, особенно при тяжелой ЧМТ (97%) и при травме живота с повреждением внутренних органов (до 90%).

2. Сопутствующие хронические заболевания у ППСВ, как правило, отягощают течение ТБ, усугубляя осложнения или вызывая новые осложнения, которые зачастую приобретают ведущую роль в течении болезни. По нашим данным у ППСВ в сред-

нем на одного больного приходится 2,4 клинически значимых сопутствующих заболевания.

3 У ППСВ как исходные гемодинамические показатели, так и их изменения при шо-когенной травме, существенно отличаются от таковых у пострадавших молодого и среднего возраста. Поэтому при оценке гемодинамических показателей за исходное систолическое АД у них целесообразно принимать показатели, соответствующие возрастной норме (около 150 мм рт.ст.), или "рабочее" АД конкретного пациента

4 Снижение систолического АД у пострадавших с травматическим шоком старше 60 лет необходимо определять в процентах от исходного Если оно составляет не более 25% от исходного, это соответствует I степени шока, при II степени шока АД снижается на 25-40 %, и снижение более чем на 40% соответствует III степени шока.

5. Всех пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой следует подразделять на три клинические группы: I - пострадавшие с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения (прогностический показатель Т<6), II - с сомнительным прогнозом для оперативного лечения (6<Т<12) и III - с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения (Т>12 и -Т). При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, в остром периоде ТБ выполняются все оперативные вмешательства в полном объеме; при сомнительном прогнозе - в ограниченном объеме, а при неблагоприятном прогнозе выполняются только оперативные вмешательства реанимационного характера.

6. Если после выполнения операций реанимационного характера состояние пострадавшего стабилизируется, для определения дальнейшей хирургической и лечебной тактики необходимо использовать динамическое прогнозирование по разработанной методике.

7. Применение разработанной Хирургической тактики у пострадавших пожилого и старческого возраста способствовало уменьшению летальности при благоприятном прогнозе на 16,2%, при сомнительном - на 20,6%, а при неблагоприятном - на 8,9%. Общая летальность уменьшилась на 17,5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть травматического шока у лиц старше 60 лет необходимо оценивать с использованием интегрального показателя шокогенности травмы (формула прогноза

длительности течения, тяжести и исходов травматического шока по Ю.Н. Цибину) и с учетом гемодинамических особенностей по предлагаемой нами методике.

2. В диагностике сочетанных повреждений приоритетная роль должна отдаваться анализу травматогенеза и лабораторным и инструментальным методам исследования (при этом необходимо стремиться к максимальному использованию неинва-зивных и малотравматичных инвазивных методов), так как очень часто у пострадавших пожилого возраста повреждения внутренних органов имеют стертую клиническую картину.

3. Для определения хирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста соответственно указанным прогностическим группам (Т<6, 6<Т<12, Т > 12 или -Т) (табл.3) необходимо использовать лечебно-тактическую классификацию сочетанных повреждений (Шалот Ю.Б. с соавт., 1990). При этом следует отметить, что после стабилизации витальных функций у пострадавшего в результате проведенных противошоковых мероприятий (в т.ч. хирургических операций реанимационного характера) решение о расширении объема оперативного лечения необходимо принимать на основании динамического прогнозирования.

4. При выборе оперативной тактики в остром периоде ТБ предпочтение должно отдаваться наименее травматичным методам оперативного лечения и, по возможности, не ограничивающим подвижность больного. Операции реанимационного характера выполняются в полном объеме, а корригирующие операции в сокращенном. Предпочтение отдается малоинвазивным эндовидеохирургическиМ вмешательствам, чрескостному остеосяитеэу (в полном объеме или модулями).

5. Противошоковая терапия у пострадавших пожилого и старческого возраста должно осуществляться в полном объеме и базироваться на результатах прогнозирования, без ограничения инфузионно-трансфузионной терапии, но с тщательным соблюдением ее сбалансированности я с коррекцией деятельности внутренних органов.

6. В остром периоде ТБ все выявленные нарушения, такие, как гемипарез, судороги, очаговые изменения ЭКГ и т.д. оцениваются как острые, обусловленные травмой до получения достоверных сведений об ином характере этих изменений.

7. Лечение пожилых пациентов должно осуществляться с постоянным участием реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга и терапевта, а при наличии показаний - других специалистов.

8. Особое внимание должно уделяться соблюдению правил гигиены, уходу за больными и ранней их активизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при шокоген-ной сочетанной травме И Ю.Б. Шапот, Ю.Б. Кашанский, И.В. Бацкалева, А.У. Алекперли / Организационные, диагностические и лечебные поблемы неотложных состояний: Сб. научн. тр. Выездного Пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой мед. помощи РАМН и Минздрава России Москва-Омск, 2000.-С. 136.

2. Bagnenko S F Peculiarities of the surgical management for the elderly patients with shockogenic polytrauma // S.F. Bagnenko, Y.B. Shapot, U.K. Alekperov, A.U. Alekperli / Abstracts of IV intemational euroasian and azerbaijanian congress of gastroenterolo-gists and surgeons. - Bakú. - 2003. - 140-141.

3. Алекперли А У Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста // А У. Алекперли, И.В Куршакова, B.JI. Карташкин / Матер, науч.-практ. конф "Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни", поев. 80-летию со дня рожд. ЗД науки РСФСР, Лауреата Госпремии РФ проф. С.А Селезнева // Скорая мед. помощь -2003. -№4. -С. 52- 54

4. Шапот Ю.Б Релапаротомии при шокогенной травме. // Ю Б Шапот, У.К. Алекперов, А У Алекперли / Частные вопросы неотложной хирургии/под. ред. А.Н Куры-гина: Тр. ВМедА, -Т. 255, -С. 232-240

5. Алекперли А.У. Некоторые новые подходы к оценке совокупной тяжести травмы у лиц пожилого возраста // А.У. Алекперли, И.В. Куршакова / Матер, науч.-практ. конф. "IV международная конференция молодых ученых-медиков" Баку - 2004 - С. 26-29.

6. Алекперли А.У. Новые подходы к выбору хирургической тактики при шокогенной травме у лиц пожилого и старческого возраста. // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И В. Куршакова, У.К. Алекперов / Скорая мед. помощь.-2004. -№3. -С. 140-141

7. Алекперли А.У. Хирургическая тактика при сочетанной шокогенной травме у пострадавших пожилого и старческого возраста // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, У К. Алекперов / Методические рекомендации - Санкт-Петербург.-2005. -20с.

Тип."Издательский дон СП6МАП0". Зак.378. Тираж 100 экз. Подписано в печать 22.03.03 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 47491

2 2 М1Р 2QQ5

1308

Оглавление диссертации Алекперли, Аждар Умудвар оглы :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные взгляды на лечение сочетанной шокоген-ной травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста (обзор литературы).

1.1 Травматическая болезнь и сочетанная шокогенная травма (терминология, современные взгляды на проблему).

1.2 Современные способы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.

1.3 Травма у пострадавших пожилого и старческого возраста (особенности диагностики, лечения и осложнений).

1.3.1 Состояние и актуальность проблемы.

1.3.2 Особенности стареющего организма.

1.3.3 Особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пострадавших.

2.2 Методы обследования пострадавших.

2.3 Методика прогностического определения исхода острого периода травматической болезни.

2.4 Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. Оценка тяжести острого периода травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.1. Гемодинамические изменения у пострадавших пожилого и старческого возраста

3.2. Некоторые новые подходы к оценке и интерпретации гемодинамических показателей у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.3. Оптимизация метода оценки гемодинамических изменений у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.4. Оценка чувствительности шкалы для пострадавших пожилого и старческого возраста

3.5. Оценка тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе.

3.6. Недостатки прогностических шкал.

ГЛАВА 4. Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

4.1 Оптимизация хирургической тактики применительно к прогнозу тяжести и течения острого периода ТБ у пострадавших пожилого и старческого возраста.

4.2.Исходы лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

ГЛАВА 5. Динамическое прогнозирование тяжести состояния пострадавших при сочетанной шокогенной травме.

5.1. Динамическое прогнозирование тяжести состояния пострадавших после стабилизации витальных функций.

ГЛАВА 6. Осложнения и летальность у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

6.1. Общая характеристика осложнений травматической болезни.

6.2. Структура осложнений травматической болезни у ППСВ с сочетанной шокогенной травмой.

6.3. Летальность у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алекперли, Аждар Умудвар оглы, автореферат

Актуальность. На сегодняшний день множественные и соче-танные повреждения у лиц пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, значительный круг задач остается нерешенным. В отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные частным вопросам травматизма у пожилых (Шушков Г.Д., 1967, Карташкин В.Л., Курша-кова И.В., 2001, Young L., Ahmand Н., 1992; Schwab C.W., Kauder D.R., 1994). Актуальность этой проблемы исходит из совокупности нескольких аспектов: во-первых, как во всей Европе, так и у нас происходит общее старение населения, которое, тем не менее, сохраняет активный образ жизни. Увеличивается процентная доля лиц пожилого возраста в структуре травматизма (по данным о пострадавших, поступившие в противошоковый зал ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе от 15 до 20% пострадавших составляют лица старше 60 лет). Кроме того, лечение лиц пожилого и старческого возраста, является более дорогостоящим в силу увеличения продолжительности стационарного лечения (в том числе в реанимационных отделениях), общих затрат на терапию (в т.ч. на лечение сопутствующих заболеваний) и ухода за больными. Как сообщают некоторые исследователи (Schwab C.W. et al., 2000; Saab M. et al., 1996), если в структуре травматизма пожилые люди (> 65 лет) составляют не более 10-12%, в то же самое время, они потребляют более 25% всех ресурсов, ассигнованных на лечение пациентов с травмой. К тому же исходы травмы у них намного хуже, чем у молодых (Schwab C.W., Kauder D.R., 1990; Perdue P.W. et al., 1998; Davis J.W. et al., 1998).

К сожалению, до настоящего момента не разработаны критерии оценки тяжести общего состояния у пострадавших пожилого и старческого возраста. Нет обоснованных показаний к выбору оптимальной лечебной тактики в зависимости от тяжести общего состояния и ведущего повреждения у этой категории пострадавших.

Применяемые прогностические шкалы не достоверны для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку изначально создавались для пострадавших молодого и среднего возраста. Применяемые в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе прогностические шкалы, в частности, параметрическая шкала (таблица + формула) Ю.Н. Ци-бина с соавторами (1976), если даже учитывает возраст, но определяемые прогнозы оставляют желать лучшего. Так как, разработанная на основе этой шкалы лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений, которая является основой избираемой хирургической тактики при оказании помощи пострадавшим с шокогенной политравмой, применяется ко всем пострадавшим, независимо от их возраста и имеющейся сопутствующей патологии.

Шкала Г.И. Назаренко (1987) и шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Российской Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, и вовсе не учитывают возраст пострадавших, и по нашему мнению не могут применяться для определения тяжести травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Мы полагаем, что недостоверность имеющихся прогностических шкал обусловлено слабой изученностью проблемы (травматической болезни у пожилых). В них не учитываются физиологические особенности организма пожилого и старого человека: пониженная реактивность и ослабление адаптационных механизмов, определяющих его приспособляемость к изменениям внешней среды и сверхсильным раздражениям («основы физиологии человека» под редакцией Ткаченко Б.И., 1994). Эти изменения обусловлены перестройкой эндокринной системы (Mooradian A.D., 1995), снижением, а иногда извращением вследствие общего атеросклероза или других причин, реакций сердечно-сосудистой системы (Fair-man R., Rombeau J.L., 1988; Lakatta E.G., 1980), нарушением процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и тому подобными факторами. В немалой степени этому способствуют перенесенные в прошлом и имеющие хроническое течение сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), которые не учитываются при прогнозировании течения травматической болезни (Sacco W.J., 1993; Milzman D.P., 1992; MacKenzie E.J., 1989). В силу хрупкости костей и возрастных изменений в тканях организма, травма часто сопровождается множественными переломами костей и грубыми повреждениями внутренних органов. В этом возрасте шок, сопровождающий тяжелую травму, развивается стремительно и тяжело, течение травматической болезни в большинство наблюдений отягощается развитием многих осложнений со стороны внутренних органов (Шушков Г.Д., 1967; Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Карташкин B.JI., Куршакова И.В., 2001).

Недостаточная исследованность характера и тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, отсутствие лечебно-тактических критериев для этой категории пострадавших определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на динамическом прогнозировании тяжести и течения травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с соче-танной шокогенной травмой, находившихся на лечение в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе с 1994 по 1998 год.

5. На основании полученных критериев разработать систему диагностических и лечебных алгоритмов у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

7. Изучить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста, леченных с применением разработанных алгоритмов.

Научная новизна. Впервые разработана система оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основе применения динамического прогнозирования тяжести течения и исходов травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма. Предложена шкала оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основании гемодинамических изменений. Разработана хирургическая тактика для ППСВ с сочетанной шокогенной травмой на основании интегральной оценки тяжести травмы по Ю.Н. Цибину. Предложен новый способ динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших на основе прогностической шкалы Ю.Н. Цибина.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в повседневной работе Санкт-Петербургского городского противошокового центра и в отделе сочетанной травмы при ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 147 названий работ, из которых 60 являются отечественными и 87 иностранными. В диссертации имеется 44 таблиц и 10 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой"

ВЫВОДЫ

3. У ППСВ как исходные гемодинамические показатели, так и их изменения при шокогенной травме, существенно отличаются от таковых у пострадавших молодого и среднего возраста. Поэтому при оценке гемодинамических показателей за исходное систолическое АД у них целесообразно принимать показатели, соответствующие возрастной норме (около 150 мм рт.ст.), или "рабочее" АД конкретного пациента.

4. Снижение систолического АД у пострадавших с травматическим шоком старше 60 лет необходимо определять в процентах от исходного. Если оно составляет не более 25% от исходного, это соответствует I степени шока, при II степени шока АД снижается на 25-40 %, и снижение более чем на 40% соответствует III степени шока.

5. Всех пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой следует подразделять на три клинические группы: I - пострадавшие с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения (прогностический показатель Т<6), II - с сомнительным прогнозом для оперативного лечения (6<Т<12) и III - с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения (Т>12 и —Т). При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, в остром периоде ТБ выполняются все оперативные вмешательства в полном объеме; при сомнительном прогнозе - в ограниченном объеме, а при неблагоприятном прогнозе выполняются только оперативные вмешательства реанимационного характера.

7. Применение разработанной хирургической тактики у пострадавших пожилого и старческого возраста способствовало уменьшению летальности при благоприятном прогнозе на 16,2%, при сомнительном - на 20,6%, а при неблагоприятном - на 8,9%. Общая летальность уменьшилась на 17,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть травматического шока у лиц старше 60 лет необходимо оценивать с использованием интегрального показателя шокогенности травмы (формула прогноза длительности течения, тяжести и исходов травматического шока по Ю.Н. Цибину) и с учетом гемодинамических особенностей по предлагаемой нами методике.

3. Для определения хирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста, соответственно указанным прогностическим группам (Т<6, 6<Т<12, Т > 12 или -Т), необходимо использовать лечебно-тактическую классификацию сочетанных повреждений (Шапот Ю.Б. с соавт., 1990). При этом следует отметить, что после стабилизации витальных функций у пострадавшего в результате проведенных противошоковых мероприятий (в т.ч. хирургических операций реанимационного характера) решение о расширении объема оперативного лечения необходимо принимать на основании динамического прогнозирования.

4. При выборе оперативной тактики в остром периоде ТБ предпочтение должно отдаваться наименее травматичным методам оперативного лечения и, по возможности, не ограничивающим подвижность больного. Операции реанимационного характера выполняются в полном объеме, а корригирующие операции в сокращенном. Предпочтение отдается малоинва-зивным эндовидеохирургическим вмешательствам, чрескост-ному остеосинтезу (в полном объеме или модулями).

5. Противошоковая терапия у пострадавших пожилого и старческого возраста должно осуществляться в полном объеме и базироваться на результатах прогнозирования без ограничения инфузионно-трансфузионной терапии, но с тщательным соблюдением ее сбалансированности и с коррекцией деятельности внутренних органов.

8. Особое внимание должно уделяться соблюдению правил гигиены, уходу за больными и ранней их активизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при шокогенной сочетанной травме // Ю.Б. Шапот, Ю.Б. Кашанский, И.В. Бацкалева, А.У. Алекперли / Организационные, диагностические и лечебные поблемы неотложных состояний: Сб. научн. тр. Выездного Пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой мед. помощи РАМН и Минздрава России Москва-Омск, 2000. - С.136.

2. Bagnenko S.F. Peculiarities of the surgical management for the elderly patients with shockogenic polytrauma // S.F. Bagnenko, Y.B. Shapot, U.K. Alekperov, A.U. Alekperli / Abstracts of IV international euroasian and azerbaijanian congress of gastroen-terologists and surgeons. - Baku. - 2003. - 140-141.

3. Алекперли А.У. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста // А.У. Алекперли, И.В. Куршакова, B.JI. Карташкин / Матер, науч.-практ. конф. "Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни", поев. 80-летию со дня рожд. ЗД науки РСФСР, Лауреата Госпремии РФ проф. С.А.Селезнева // Скорая мед. помощь -2003. -№4. -С. 52- 54

4. Шапот Ю.Б. Релапаротомии при шокогенной травме. // Ю.Б. Шапот, У.К. Алекперов, А.У. Алекперли / Частные вопросы неотложной хирургии/под. ред. А.А. Курыгина: Тр. ВМедА, -Т. 255,-С. 232-240.

6. Алекперли А.У. Новые подходы к выбору хирургической тактики при шокогенной травме у лиц пожилого и старческого возраста. // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов / Скорая мед. помощь.-2004. -№3. -С.140-141.

7. Алекперли А.У. Хирургическая тактика при сочетанной шокогенной травме у пострадавших пожилого и старческого возраста // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов / Методические рекомендации - Санкт-Петербург.-2005. -20с.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алекперли, Аждар Умудвар оглы

1. Артемьев Б.В. Сочетанная черепно-мозговая травма: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. JL, 1986. - 36с.

2. Ахунбаев И.К., Френкель Г.Л. Очерки по шоку и коллапсу. -Фрунзе: Киргизстан, 1967 480 с.

3. Багненко С.Ф., Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Куршакова И.В. Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма // Материалы к «круглому столу» 19-20 декабря 2002 СПб:, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе., 2002. - 14с.

4. Батагов С.Я. Больной пожилого и старческого возраста: особенности клинических проявлений и течения заболеваний,принципы терапии. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2004. - №1 (27). - с 22-27.

5. Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф. Томск, 1995. - С.110-130.

6. Боровиков В.П. STATISTICA (версия 5.1) Краткое руководство / под. общ. ред. В.П. Боровикова. Люберцы: ВИНИТИ, 1997. - 253с.

7. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере (для профессионалов). СПб: Питер, 2001. -650с.

8. Бурденко Н.Н. К учению о шоке. // Собр. соч. М., 1951. - Т. 3. - С. 73-118.

9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Меди Сфера, 2001. - 392с.

10. Волчков В.А. Краткое практическое руководство по биометрии для врачей. СПб, 1998. - 63с.

11. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Об упорядочении терминологии, используемой в исследованиях по шоку и коллапсу. (Номенклатура шока и коллапса). В кн.: Травматический шок. JL, 1976. - вып. 3. - С. 7-12.

12. Гельман В.Я. Компьютерный анализ медицинских данных для аспирантов. СПб: МАПО, 1999. - 60с.

13. Гудумак B.C., Кашанский Ю.Б., Марченко В.П., Нигуляну В.И., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Шапот Ю.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишинев, 1993. - С. 15.

14. Гуманенко Е.К., Супрун Т.Ю., Бояринцев В.В. Комплексная оценка тяжести травм (механические и огнестрельные ранения) // Методические рекомендации СПб, 1995. - 43 с.

15. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм // Методические рекомендации СПб, 1999. - 110 с.

16. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.,: ООО Издательство новая волна, ЗАО Издательский дом ОНИКС, 2000. - 543 с.

17. Дерябин И.И. Шок и травматическая болезнь. В кн.: Патогенез, лечение и профилактика травматического шока. Л., 1979. - С. 32-33.

18. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб: ФОЛИАНТ, 2003. - 430 с.

19. Картавенко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации сочетанных повреждений и определению тяжести состояния пострадавших / под ред. проф. М.М. Абакумова -М., 1997 21с.

20. Карташкин В.Л. Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком: Дис. канд. мед. наук. Л., 1991. -50с.

21. Карташкин В.Л., Куршакова И.В. Шокогенная травма у пострадавших пожилого и старческого возраста // Методические рекомендации. СПб, 2001. - С. 3-16.

22. Кассирский И.А. Возрастные изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления // В кн.: Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. Москва, 1998 - С. 53.

23. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. -Д.: Медицина, 1978, 296 с.

24. Мазуркевич Г.С. К определению понятия «шок». // В кн.: Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока. — Л., 1981. С. 11-25.

25. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995. - 260 с.

26. Михайлов Ю.М., Сингаевский А.Б. Протокол действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе // Пособие для врачей скорой медицинской помощи СПб, 2001. - С. 1-4.

27. Назаренко Г.И. Прогнозирование длительности течения и исхода шока при механических повреждениях // Методические рекомендации. JL: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе., 1988. - 12 с.

28. Повзун С.А. Оформление медицинской диссертации. — СПб: Интерлайн, 1999. 31с.

29. Пушкова Э.С., Шарин С.В. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике // Методическое пособие для врачей. СПб: Санкт-Петербургский городской гериатрический центр, 2000. - 36 с.

30. Пушков А.А. Сочетанная травма.- Ростов н/Д: Феникс, 1998. 317с.

31. Рожинский М.М., Жижин В.Н., Кратковский Г.Б. Основы травматологической реаниматологии. М.: Медицина, 1979. -160 с.

32. Руководство для врачей скорой помощи // под ред. В.А. Михайловича. JI.: Медицина, 1986. - 448с.

33. Селезнев С.А., Присяч С.Д. Расстройства кровообращения при травматическом шоке (их механизмы и патогенетическое значение). // В кн.: Патологическая физиология травмы. JL, 1979. - С. 49-57.

34. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь. Ашхабад: Ылым, 1984. С. 9 - 51.

35. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Смирнов А.Д. Функциональная органопатология и хирургические операции. Липецк, 2000. - С. 44 - 70.

36. Серов В.В. Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней // Русский медицинский журнал. 1997. - №20. - С. 1348-1359.

37. Ткаченко Б.И. Основы физиологии человека. СПб, 1994. -Т 2. - С. 218-233.

38. Худайберенов Г.С. Патогенез и клиника некоторых осложнений в раннем постшоковом периоде травматической болезни. // В кн.: Травматический шок. Л., 1980. - С. 51 - 56.

39. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хирургии. 1980. - №9. - С.62-67.

40. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной шоком. // В кн.: Травматический шок. Л., 1976. С. 59-62.

41. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений -СПб: Гиппократ, 1995. С.3-25.

42. Цыбуляк Г.Н. Ранения и тупые травмы живота // Вестн. хирургии. 1985. - №10. - С.133-138.

43. Цыбуляк Г.Н., Бечик C.JI. Ранения и травмы груди // Хирургия. 1997. - №3. - С. 5-10.

44. Шапот Ю.Б. Закрытая сочетанная травма груди, сопровождающаяся шоком: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1987. - 44с.

45. Шапот Ю.Б., Карташкин B.JI. Хирургическая тактика при шокогенной травме груди // Тез. докл. III науч. практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV- Республики Карелия. -Петрозаводск, 2001.- С. 132-133.

46. Шапот Ю.Б., Ремизов Ю.П., Селезнев С.А. Сочетанные травмы груди и живота. Кишенев, 1990. - 183с.

47. Шушков Г.Д. Травматический шок. Д.: Медицина, 1967. -256с.

48. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМА, 2002. - 267с.

49. Amacher A.L., Bybee D.E. Toleration of head injury by the elderly. Neurosurgery. 1987. - N. 20. - P. 954-958.

50. Association for the Advancement of Automotive Medicine: The Abbreviated Injury Scale-1985 Revision // AAAM, 1985.

51. Association for the Advancement of Automotive Medicine: The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision // AAAM, 1990.

52. Baker S.P., O'Neill В., Haddon W.J. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care // Journ. trauma. 1974. - V. 14. - P. 187196.

53. Battistella F.D., Din A.M., Perez L. Trauma patients 75 years and older: long-term follow-up results justify aggressive management // Journ. trauma. 1998. V. 44. - P. 618-623.

54. Belchetz P.E. Pituitary and adrenal disorders in old age // In: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. - P. 694-700.

55. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method // Journ. trauma. 1987. - V. 27. - P. 370-377.

56. Broos P.L., Stappaerts K.H., Rommens P.M., Louette L.K., Gru-wez J.A. / Polytrauma in patients of 65 and over. Injury patterns and outcome // Intern, surg. 1988. - V. 73. - P. 119-122.

57. Broos P.L., D'Hoore A., Vanderschot P., Rommens P.M., Stappaerts K.H. / Multiple trauma in elderly patients. Factors influencing outcome: importance of aggressive care. // Injury. 1993. - V. 24. P. 365-368.

58. Bull J.P. Measures of severity of .injury // Injury.-1975.-V. 9.— P. 184.

59. Cagetti В., Cossu M., Pau A., Rivano C., Viale G. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very elderly patients // Br; Journ. Neurosurg.-l992.-V.6.-P. 227-231.

60. Carrillo E.H., Richardson J.D., Malias M.A., Cryer H.M., Miller F.B. / Long term outcome of blunt trauma care in the elderly // Surg, gynec. obstet. 1993. V. 176. - P. 559-564.

61. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. A new characterization of injury severity // Journ. trauma. 1990. V. 30. - P. 539-546.

62. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care // Journ. trauma. 1990. - V. 30. - P.1356-1365.

63. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. Improved predictions from A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): Results of an independent evaluation // Journ. trauma. 1996. - V. 40. - P. 42-47.

64. Champion H.H., Sacco W.J., Camazzo A.J. Trauma Score // Crit. care med. 1981. - V. 9. - P. 672-676.

65. Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. A revision of the Trauma Score // Journ. Trauma. 1989. - V. 29. - P. 623.

66. Champion H.R., Sacco W.J., Lepper R.L. An anatomic index of injury severity // Journ. trauma. 1980. - V. 20. - P. 197.

67. Champion H.R., Copes W.S., Buyer D., Flanagan M.E., Bain L., Sacco W.J. Major trauma in geriatric patients. // Amer. Journ. Public Health. 1989. - V. 79. - P. 1278-1282.

68. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinalstudies: development and validation // Journ. chronic dis. — 1987. V. 40. P.373-383.

69. Clancy T.V., Ramshaw D.G., Maxwell J.G. Management outcomes in splenic injury // Ann surg. 1997. - V. 226. - P. 17-24.

70. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Resources for optimal care of the injured patient: 1999, Chicago, American College of Surgeons. 1998. - P. 14.

71. Davis J.W., Kaups K.L. Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death // Journ. trauma. 1998.-V.45.-P. 873877.

72. Day R.J., Vinen J., Hewitt-Falls E. Major trauma outcomes in the elderly. Med Journ. Aust. 1994. V. 160. - P. 675-678.

73. DelGuercio L.R., Cohn J.D. Monitoring operative risk in the elderly // JAMA. 1980. - V. 243. P. 1350.

74. Demarest G.B., Osier T.M., Clevenger F.W. Injuries in the elderly: evaluation and initial response // Geriatrics. 1990. V.45. -P. 36-42.

75. DeMaria E.J., Kenney P.R., Merriam M.A., Casanova L.A., Gann D.S. Aggressive trauma care benefits the elderly // Journ. trauma.- 1987. V. 27. - P. 1200-1206.

76. DeMaria E.J., Kenney P.R., Merriam M.A., Casanova L.A., Gann D.S. Survival after trauma in geriatric patients. // Ann. surg. -1987. V.206. - P.738-743.

77. Fairman R., Rombeau J.L. Physiologic problems in the elderly surgical patient // In: Physiologic Basis of Modern Surgical Care.- St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1988. P. 1108-1117.

78. Finelli F.C., Jonsson J., Champion H.R., Morelli S., Fouty W.J. A case control study for major trauma in geriatric patients. // Journ. trauma. 1989. V.29. - P. 541-548.

79. Gubler K.D., Davis R., Koepsell Т., Soderberg R., Maier R.V., Rivara F.P. Long-term survival of elderly trauma patients // Arch. surg. 1997. - V. 132. P. 1010-1014.

80. Horst H.M., Obeid F.N., Sorensen V.J., Bivins B.A. Factors influencing survival of elderly trauma patients // Crit. care med. -1986. V.14. - P. 681-684.

81. Howard M.A., Gross A.S., Dacey R.G.J., Winn H.R. Acute subdural hematomas: an agedependent clinical entity see comments. // Journ. Neurosurg. 1989. - V.71. - P. 858-863.

82. Hoyert D.L., Kochanek K.D., Murphy S.L. Deaths: final data for 1997. National Vital Statistics Reports from the Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http: // www. cdc.gov/nchswww/data/nvs4719.pdf. Accessed August 13, 1999.

83. Jamjoom A., Nelson R., Stranjalis G. Outcome following surgical evacuation of traumatic intracranial haematomas in the elderly. // Br. Journ. Neurosurg. 1992. - V.6. - P.27-32.

84. Johnson C.L., Margulies D.R., Kearney T.J., Hiatt J.R., Shabot M.M. Trauma in the elderly: an analysis of outcomes based on age // Amer. surg. 1994. - V.60. - P. 899-902.

85. Kilaru S., Garb J., Emhoff T. Long-term functional status and mortality of elderly patients with severe closed head injuries // Journ. trauma. 1996. - V.41. - P.957-963.

86. Knaus W.A., Douglas W., Draper E. Development of APACHE // Crit. care med. 1989. - V.17. - P.181-185.

87. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multihospital comparison // Crit. care med. 1982. - V.10. - P.491-496.

88. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. APACHE-II: a severity of desease classification system // Crit. care med. 1985. — V.13.- P.818.

89. Knaus W.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system // Crit. care med. - 1981. - V.9. - P. 591-597.

90. Knudson M.M., Lieberman J., Morris J.A.J., Cushing B.M., Stubbs H.A. Mortality factors in geriatric blunt trauma patients // Arch. surg. 1994. - V.129. - P.448-453.

91. Kotwica Z., Jakubowski J.K. Acute head injuries in the elderly. An analysis of 136 consecutive patients // Acta Neurochir. (Wien.) 1992. - V.118. - P.98-102.

92. Lakatta E.G. Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress // Fed. Proc. 1980. - V.39.- P. 3173-3177.

93. Ma M.H., MacKenzie E.J., Alcorta R., Kelen G.D. Compliance with prehospital triage protocols for major trauma patients // Journ. trauma. 1999. - V.46. - P.168-175.

94. MacKenzie E.J., Morris J., Edelstein S. Effect of pre-existing disease on length of hospital stay in trauma patients // Journ. trauma. 1989. - V.29. - P.757-765.

95. Markus G.R. The graying of America: major Social Security and Medicare battles are just beginning // Bull Amer. Coll. Surg. -1997. V.82. - P.25-30.

96. McCoy G.F., Johnston R.A., Duthie R.B. Injury to the elderly in road traffic accidents // Journ. trauma. 1989.-V.29.-P.494-497.

97. McMahon D.J., Schwab C.W., Kauder D. Comorbidity and the elderly trauma patient // World Journ. surg. 1996. - V.20. - P. 1113-1120.

98. Milzman D.P., Boulanger B.R., Rodriguez A., Soderstrom C.A., Mitchell K.A., Magnant C.M. Pre-existing disease in trauma patients: a predictor of fate independent of age and injury severity score // Journ. trauma. 1992. - V.32. - P.236-243.

99. Mooradian A.D. Normal age-related changes in thyroid hormone economy // Clin, geriatr. med. 1995. - V.l 1. - P.159-169.

100. Morris J.A.J., MacKenzie E.J., Damiano A.M., Bass S.M. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity // Journ. trauma. 1990. - V.30. - P.1476-1482.

101. Morris J.A.J., MacKenzie E.J., Edelstein S.L. The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients // JAMA. -1990. V.263. - P.1942-1946.

102. Oestern H.J., Kabus K. Rlinik fur Unfall- und Wieder-herstellung-chirurge, Allgemeines Krankenhaus Celle // Unfall-chirurg. 1994. Bd. 97. - S.177-184.

103. Oestern H.J., Sturm J., Tscherne H. Die Klassifizierung der Verlet-zungsschwere // Hefte zur Unfallheikunde. 1983. - Bd. 156. - S.171-176.

104. Oestern H.J., Tscheme H., Sturm J. Klassifizierung durch Verlet-zungsschwere // Unfallchirurg. 1985. - Bd. 88. - S.465-472.

105. Osier Т., Hales К., Baack B. Trauma in the elderly // Amer. Journ. Surg. 1988. - V. 156. P.537-543.

106. Oreskovich M.R., Howard J.D., Copass M.K., Carrico C.J. Geriatric trauma: injury patterns and outcome // Journ. trauma. -1984. V.24. - P.565-572.

107. Pawelski S., Zawadzki Z. Normi i stany pravidlowe w medycynie wewn^trznej // Panstwowy zaklad wydawnictw lekarskich. -1958. S.120-122.

108. Pellicane J.V., Byrne K., DeMaria E.J. Preventable complications and death from multiple organ failure among geriatric trauma victims // Journ. trauma. 1992. - V.33. - P.440-444.

109. Pennings J.L., Bachulis B.L., Simons C.T., Slazinski T. Survival after severe brain injury in the aged // Arch., surg. 1993. -V. 128. - P.787-793.

110. Perdue P.W., Watts D.D., Kaufmann C.R., Trask A.L. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death // Journ. Trauma. 1998. - V.45. - P.805-810.

111. Phillips S., Rond P.C., Kelly S.M., Swartz P.D. The failure of triage criteria to identify geriatric patients with trauma: results from the Florida Trauma Triage Study // Journ. trauma. 1996. -V.40. - P.278-283.

112. Rakier A., Guilburd J.N., Soustiel J.F., Zaaroor M., Feinsod M. Head injuries in the elderly // Brain Injury. 1995. - V.9. - P. 187-193.

113. Reuter F. Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people // Advances in Neurosurg. 1989. V.17. - P.43-48.

114. Ross A.M., Pitts L.H., Kobayashi S. Prognosticators of outcome after major head injury in the elderly // Journ. Neurosci.Nurs. -1992. V.24. - P.88-93.

115. Rozzelle C.J., Wofford J.L., Branch C.L. Predictors of hospital mortality in older patients with subdural hematoma // Journ. Amer. Geriatr. soc. 1995. - V.43. - P.240-244.

116. Sacco W.J., Copes W.S., Bain L.W. Effect of preinjury illness on trauma patient survival outcome // Journ. trauma. 1993. -V.35. P.538-543.

117. Sartoretti C., Sartoretti-Schefer S., Ruckert R. Comorbid conditions in old patients with femur fractures // Journ. trauma. — 1997. V.43. - P.570-577.

118. Scalea T.M., Simon H.M., Duncan A.O. Geriatric blunt multiple trauma: improved survival with invasive monitoring // Journ. trauma. 1990. - V.30. - P.129-136.

119. Schultz R.J., Whitfield G.F., LaMura J.J. The role of physiologic monitoring in patients with fractures of the hip // Journ. trauma. 1985. - V.25. P.309-316.

120. Schwab C.W., Kauder D.R. Geriatric trauma // In: Early care of the injured patient. Moore E.E., Ducker T.B., Edlich F.R. (eds). -Toronto, 1990. P.328-334.

121. Shabot M.M., Johnson C.L. Outcome from critical care in the "oldest old" trauma patients // Journ. trauma. 1995. - V.39. -P.254-259.

122. Shapiro M.B., Dechert R.E., Colwell C., Bartlett R.H., Rodriguez J.L. Geriatric trauma: aggressive intensive care unit management is justified // Amer. surg. 1994. - V.60. - P.695-698.

123. Smith D.P., Enderson B.L., Maull K.I. Trauma in the elderly: determinants of outcome // South.med Journ. 1990. - V.83. - P. 171-177.

124. Tornetta P., Mostafavi H., Riina J. Morbidity and mortality in elderly trauma patients // Journ. trauma.-1999.-V.46.-P.702-706.

125. Trunkey D.D. Presidential address: On the nature of that go bang in the night // Surgery. 1982. - V.92. - P.123-132.

126. Vollmer D.G. Age and outcome following traumatic coma: why do older patients fare worse? // Journ. Neurosurg. 1991. -V.75. - P.37-49.

127. Zietlow S.P., Capizzi P.J., Bannon M.P., Farnell M.B. Multisystem geriatric trauma // Journ. trauma. 1994. - V.37. - P. 985988.

128. Zimmer-Gembeck M.J., Southard P.A., Hedges J.R. Triage in an established trauma system // Journ. trauma. 1995. - V.39. -P.922-928.

129. Zumtobel V., Hamperl D., Todt H. Prioritaten der Versorgung von Begleiteverletzungen ftir die Unfallchirurgie // Das Thorax-trauma: Symp. Kassel; Med. Verlag mBH, 1981. S. 43-47.