Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Повреждения мозга плода и новорожденного у женщин с пороками сердца, пролапсом митрального клапана

'I !\ " «р ' О \ - ! мПи '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЯ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НЕДЩНСШ ИНСТИТУТ ЙК. С.В.КУ

На правах рув

ЗАШША РОЗАЛИЯ СШВОВИй

ПОВРЕЖДЕНИЯ Й03ГА ПЛОДА Я ЯОВОРОДШОГО У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ЛРОЛАПСОК МШШОГО Ш

14.00.01 - акуяерство н гкнекоюгня

Автореферат еии

диссертации на соискание уче' кандидата медицннск

Казань - 19'

Работа выполнена в Казанской государственной медицинском институте им. С.В.Курамва.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, засщенннй деятель науки Республики Татарстан, профессор Б.Г.Садиков.

Научный консультант - кандидат недицинсш наук, заведующий сектором ОНЙЛ клинической иммунологии МКА им. И.К.Сеченова, Л.И.Бруснна.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, заслухенный деятель науки Республики Татарстан, профессор З.И.Гилязутдинова.

Ведшее учрехденне - Научный центр акуверства, гинекологии и перинаталогии (г.Москва).

та заседании Специализированного Совета К.074.12.03 при КазьСкох государственном институте усовершствования врачей 1^,2, г Казань, ул.Конлева, 11).

С лигсптамиой к»»« тиаипии^^ в библиотеке института

- доктор медицинских наук, заслу!енннй деятель науки Республики Татарстан, профессор Т.Б.Толпегина.

Защита состоится "

1994 г. в____ часов

'Ферат разослан

1893 года

Уче*

СпеЦртарь

кащ«ванного Совета,

чинских наук

Л.Н.Тухватушна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. С каждым годом в структуре заболеваемости и ранней детской смертности возрастает удельный вес антенатальных и перинатальны! повреждений центральной нервной системы (В.С.Сший с соавт., 1936; F.H.Hartines et al., 1934).

Больвого внимания заслуживают дети с минимальными признаками церебрального поражения (И.А.Якунин, A.C.Бурков с соавт., 1984), так как эти негрубые наруаения со стороны нервной системы у детей нередко остаются не-диагностированными и в более позднем возрасте, создавая проблемы медицинского и социального характера (H.A.Скворцов, 1983; F.Ostwaldt, 1984; K.Schiile, 1935; B.Bagberg etal., 1969).

Во данным ряда авторов большство заболеваний центральной нервной системы, выявляемые у новорожденных в первые часы и дни шни, непосредственно связаны с наруиеииш физиологического состояния системы мать - плацента - плод (В.И.Лимонов, 1985; H.Gleicher, 1984; C.W.Eedaan et al., 1987; A.Inaes et al., 1938). Поэтому для снихения заболеваемости необходимо понять патогенез нарувений в этой системе при осложненной беременности {Л.С.Волкова с соавт., 1383; З.Ф.Васильева, И.А.Баткова, 1983).

8 течение последних лет внимание многих исследователей приковано к проблеме развития плода при беременности, ослошнной порокон сердца. Актуальность ее обусловлена отрицательный влиянием порока сердца у натери на развитие плода и состояние новорожденного (Л.В.Ванина, 1971; В.Я.Серов с соавт., 1981; ЯЛ.Нетакса с соавт., 1982; В.Е.Давкевич, 1985;Т.А.Иротапо-пова, 1983; Н.В.Азлина, 1988; К.Huiler et al., 1979; В.David et al.,1980). При этой в 40-60* у этих детей наблюдаются признаки перинатального поражения центральной нервной' системы (В.Й.Белоусова, 1979; Я.В.Нетакса с соавт., 1982; Б.В.Недведев, 1983). Эти поражения, как правило, имеют мульти-факторнув природу. Вместе с тем, инициируемая роль в сложном кногозвень-евом патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы принадлежит внутриутробной гипоксии плода (й.А.Скворцов, А.С.Буркова и др., 1936).

Известно, что пороки сердца у беременных влекут за собой прежде всего внутриутробную хроническую гипоксию плода {В.Б.Подольский, 1986; С.А.Ви-туако, 1988; Н.Г.Бейсебаева с соавт., 1988; С.!.Янюта, 1989; Г.А.Хокрик с соавт., 1989; А.В.Волкова, 1991; B.J.Killocks, 1977), которая может, по-видиному, являться одной из предпосылок, способствуют возникновению аутоиммунных сдвигов в системе мать-плацента-плод при осложненной беременности и появлению нзосенсибилизации (Б.Г.Садиков, й.З.Бородин, 1983). С.' довательно, при беременности, осложненной пороком сердца, очевидно, w

- к -

са необходимые условия для возникновения к развития нейролхкунноге шфш та мехду хатерью и плодом, приводящего к лорахеяив ЦЕС люда и ногорохден ного.

Состояние пюда прг беременности, осхохненной пролапсом мнтрадьаог нагана (Ш), влияние Ш матери на развитие плода и новорохденкого оста втся на сегодняяний день малоизученными. Нхелтся 1явь единичные работа посвященные данной проблеме. Таг С.1егепсг, О.ЕиЬк и др. ( 1985) сообща-вт, что ПИК иногда шет яздятся фактором рисха развитая многосистемна1 хе-зенхикальнах нарухгвий у пюда. Е.Аг1а1, J.£гeeaspooat 5.3и1ЬегГог(3 (Ш8| опясахи скоротечные приступи ихеими при беременности, оелохыенной Ш, которые ведут г гипоксия пюда.

Таких образок, при беременности, осюшаной Ш, вероятно, иногда на-гут слохятьея необходимые условия дхя развитая нейроимкунного конфликта мехду матерью и плодом.

Внедрение методов ранней антенатальной диагностики порахенай нервной системы плода и ногорохденного позволит не только диагностировать наличие вейроищкного кокпит у беременных с пороками сердца, пролапсом хорального клапана, но и сделает возмохякх своевременное применение профилактических и лечебных херопршяй, направленных на скшш процента выявляемой патологии.

Все вызеизлоленное послухяло предпосылкой к зипоиненяс- настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Дель работа. Установить возхохность возникновения нейрояимунзого конфликта мехду матерьэ и плодом при беременности, ослохнеяной пороком сердца, пролапсом митрального шпана, я его роль в порахеш центральной нервной системы плода я новорохденных.

Задачи исследования.

1. Выявить наличие изосенсибшзацяя у беременных с пороши сердца, пролапсом митрального клапана.

2. Исследовать состояние центральной нервной системы плода и новорзх-денаого яри берехенноста, ослохненной пролапсом митрального клапана.

3. Провести диагностику вовахений центральной системы плода и новорох-денйого при беременности, ослохнеяной пороком сердца, пролапсом митрального шпана, обусловленных возмохной изосенсибилизацхей.

4. Обосновать целесообразность применения з акуверстве и неонагологая новых методов ранней антенатальной диагностики порахгний центральной нервной сястехы плода и новорохденного.

Полохенив, выносимые на защиту:

1. Изосенсибилизация материнского организма при береиенкостя, ослох-юй пороком сердца, пролапсом кятра1ьного клапана, является одни* из ос-мх факторов, приводит к антенатальной я перинатальной патология ■ральной нервной система плода и новорохденного.

2. Методы исследования (иммуноферментный анализ, зкспресс-тест язмене-объема глав) являются ранними, доступными и достоверными методами анте-иьной и перинатальной диагностики возмонш порахений центральной мой системы плода и новорохденного при беременности, ослохненной жом сердца, пролапсом митрального клапана.

Научная новизна. Впервые проведено изучение изосенсибялизации организ-5еременнн! с пороши сердца, пролапсом митрального клапана.

Впервые исследовано состояние центральной нервной системы яоворохдеи-пря беременности, ослохненной пролапсом митрального клапана.

Впервые проведена диагностика порахений центральной нервной системы да и новорохденного при беременности ослохненной пороком сердца, пролап-митрального клапана, обусловленных изосеасибклизацией. Показано, что сенсибилизация при беременности, ослохненной сердечно-сосудистой патоло-й, является одной из вахных причин порахеякя центральной нерввой системы да и новорохденного.

Впервые в акуиерстве внедрены новые методы ранней антенатальной к '«катальной диагностики порахений центральной нервной системы плода к яо-юхденяого.

Практическая значимость. Полученные в результате проведенных исследо-1ии данные о язосеясибшзацив организма беременных, рохениц с пороками >дца, пролапсом митрального шпана используются с цене выработки иериев для прогноза состояния центральной нервной сястемы у -новорохден-г.

Вяедреняг шугофермеятяого анализа для определения противомозговм гите! и аутоантител к нативной и денатурированной ДБК, экспресс-теста изменяя обгема глин в ащерскую и гинекологическую практику позволили осу-ствить раннюю, быструю и простую диагностику антенатальной и периваталь-й патологии центральной нервной системы плода и новорохденного яри ослох-яной беременности.

Внедрение в практику. По результатам исследования внпуденн иетодичес-е рекомендации "Применение теста изменения обгема глии в диагностике тка-вой патологии' для Ш я ВУЗов. Результата работы внедрена в практику дяльного дома Но 3, специализированного на кардиологической патологии,

родильного доха Но 1, хенсюй консультация No 3 г.Казани.

Штобапм. Натерши дяссертацян дошш за III Сбъедннеанох съезде педиатров и акуаеров-гинешогов Чуваяии (1992), на проблемной еомясся Казанского государственного медицинского института (1993), обсухдены на седаяих общества акузеоов-гинешогов Татарстава (1993).

По техе диссертация опубликовано 6 статей, издана методические реш дациа.

Структура * обгеа шсгошии. Работа шоша ва 157 страницах хази аисаого текста, состоит из введения, обзора литературы, хатеряалов г хе дов, четырех пав собственных исследований, выводов, практических рекох дацй, сааска лятгратура, ахлгстрярована 12 рвсушхя н содерш 34ta6ia Список литература вклгяагт 123 отечественных я 1G2 иностранных источника

СОКЕШВД PäEOT'i Материаи г хетода нсс^едоганяз.

Проведено обследование 128 береженных, рохгниц с врехденнима, apacf тешми пороша сердца, пролаасох митрального лапана, и их новорохденв которые яаблгдались з гардяоюга^есгои диспансере и родильнсх доме Я г.Шаня, специализированно« г.о кардиологической патология. Хонтроль группу составш 21 хендана с $изшогйчесш течениех берехенноста а дов, родившие здоровнх детей. Хроме того, исследовались сыворотка крова здоровых доноров - хгндгн.

У всех беременных проводят сбор общего я акуаерского анамнеза, вы лялось нашне перенесенных заболевании, исследовались менструальная я р родукавназ $ущяи, асхода предыдуакх берехгнностей. Кроме того, взяснз год установденая диагноза -порох сердца, пролапс хитральаого шпана; об проводимого оперативного а консервативного леченяа ао поводу данного за ¡еваниа сердца у хенцизы с яокента постазовка даагноза; характер течев ослоиеш предыдущих а аастояцей берехгнностей.

Все берехеннне с сердечно-сосудвстой патологией была разделены на срушш:

1.Ее?еиенане с врохдеяныкн аорокахя сердца -47 хенра.

II.Беременные с приобретенным пороками сердца -34 хендин.

Ш.Береяеше с пролапсом аатрахьного клапана -47 тзхн.

Всея беременных с сердечно-сосудисто! аатодогяей осудестзлено ш ко-лабораторяог обследование сердечно-сосудистой системы в диншке с

пользованием общепринятых методов исследования: электрокардиографии, фоно-кардиограри, ультразвукового.

Дечгбно-профилактические мероприятия у беременных с сердечно-сосудистой патологией были направлены на создание условий комфорта для течения беременности, повызаащие адаптацив организмов матери и ища к гипоксии, улучшение обменных процессов и точно-плацентарного кровообращения.

Родоразрезение через естественные родовые пути осуществлено у 112 беременных с сердечно-сосудистой патологией. Кесарево сечение было произведено 16 женщинам, из них по различным акуаерским показаниям (наличие неполноценного рубца на матке, отслойка нормально располохенной плаценты, преждевременное отхохдение околоплодных еод и неэффективность родовызнва-ння и др.) - 9; нз-за сочетания заболевания сердца с акушерской патологией: гестоза тяжелой степени, бесплодия в анамнезе и возраста первородящей - 2; по показаниям со стороны сердца (начинавшийся отек легких, нарастание признаков недостаточности кровообращения при неэффективности коррекции медикаментозными средствами; резко выраженный митральный стеноз) - 4 беременным, по показаниям со стороны окулиста - 1 пациентке.

У 123 пациенток живыми родилось 12? детей (две двойни), нз них в раннем неонатальнон периоде умер 1 новорожденный (причиной смерти явилось внутриутробное инфицирование). До 23 недель беременности родился 1 плод (прерывание беременности по медицинским показаниям произведено з связи с нарастающими явлениями декомпенсации порока сердца). 1а сроках 36 - 3? недель беременности родились 2 ребенка. Ч обоих была диагностирована внутриутробная смерть с мацерацией, а матери их страдали тяжелыми приобретенными пороши сердца.

Все новорожденные осматривались врачом-педиатром, проаеданм специализаций по детской невропатологии, сразу хе после рождения, и ежедневно в течение пребызания ребенка в родильном доме. Заключение о состоянии ЦНС ребенка проводилось с учетом клинической симптоматики, положительной и отрицательной динамики заболевания.

¡¡сражения центральной нервной система установлены у 53 (422) новорожденных, из них с тяжелыми поражениями ЦНС родилось 23 (13?) ребенка. Внутриутробная гипотрофия плода диагностирована у 19 (153) детей. Недоноаенны-мн родились 6 (5?) новорожденных. Различные аномалии развития были установлены у 4 (ЗХ) детей.

Специальное нейронннунологическое исследование беременных, рожениц и их новорожденных зкдвчало: нет од иимунофернентного анализа (ИА) для опре-

деления противомозговнх антител к различным структурам гомологичного и к гетерологичному мозгу (козг крысы); экспресс-тест изменения о глии (ЙОГ) (Л.Й.Брусина, 1983) с цель» выявления противомозговнх анти различным структурам гомологичного мозга и к гетерологичному мозгу; \ инмуноферментного анализа для определения аутоантител к ДНК (Н.Е.Ясц ва, 1988) с цель» выявления аутоиммунного процесса.

Процедура выполнения иммуноферментного анализа осуществлялась пс непринятой методике с использованием полистирольных пластин с 96 плос лунками фирмы Nunc (Дания). Выявление противокозговнх антител в иссде мыл сыворотка* происходило за счет специфического взаимодействия ант нов, сорбированных на пластине с противомозговыми антителами, содержа*! ся в исследуених сыворотках. Антигены готовили по методике Н.Н.Кузнещ и С.Ф.Сеченова (1961) в виде 201 водно-солевых экстрактов из долей н( взрослого человека, погибиего от случайной травмы, и мозга крысы пу повторного заиорашания и оттаивания, как и для реакции НОГ.

Экспресс-тест изменения объема глии основан на образовании антител со специфическим антигеном и комплементом иммунного комплекса, цитоксич ки действующего на индикаторные клетки. В качестве индикаторных клеток i пользовали шальные клетки головного мозга взрослых белых крыс. В ochi метода делит изучение прелизисного набухания и в редких случаях дизнса « дикаторных клеток.

Экспресс-тест изменения объема глии применен при исследовании бер кенных хенщик впервые.

Определение аутоантител к нативиой и денатурированной ДНК в сыворо ках крови беременных, рохениц и у иоворолденних проводилось с понощ) твердофазного иимуноферментного анализа на плантах фирмы "Linbro" (США■ Выявление их происходило за счет специфического взаимодействия ДНК (ант» гена), сорбированного на пластине, с аутоантителами к ДНК, содерхармися исследуемых сыворотках.

Результаты исследований обрабатывались иетодани вариационной статис тики с использованием критерия Стыодента и коэффициента корреляции. Прово днлся сравнительный анализ уровней противомозговых антител в основных i контрольных группах к антигенам из гомологичного иозга (зрительный бугор, серое вещество передней центральной извилина, белое вещество передней центральной извилины, полосатое тело, кора иозхечка, продолговатый мозг) и гетерологичного нозга (мозг крысы).

Определение прогнвомозговых антител в крови беременны*, рохениц с пороками сердца, пролапсом митрального клапана иуих новорохденных методом иммуноферментного анализа.

У беременных с сердечно-сосудистой патологией противомозговне антитела (ПКАТ) методом иммуноферментного анализа выявлялись начиная с I триместра беременности, на протяхении всей беременности, в родах и у hobopoi-денннх. Причем, в I тринестре беременности у хенщин с пороками сердца, Ш наиболее часто определялись ПЛАТ к гетерологичному мозгу - мозгу крысы. Начиная со II триместра беременности, в III триместре и в родах (по мере развития головного мозга плода) ПКАТ к гетерологичному мозгу выявлялись рехе, уступая иесто ПКАТ к гомохогичноиу мозгу.

Уровень ПЛАТ у пациенток с сердечно-сосудистой патологией и у их новорохденных был достоверно вше, чем у хенщин контрольной группы и у их детей (t по всем парам соответствующих показателей в интервале 2,038-5,397, р<9,05-0,001). У пациенток с врожденными, приобретенными пороши сердца, ПИК он изменялся аналогично (см.рис.1).

Во II триместре беременности наблюдалось снихение его к антигенам ге-терологичного мозга и возрастание к антигенам гомологичного мозга. Увеличение уровня ПКАТ ко всем антигенан гомологичного мозга продоллалось и в III триместре беременности. Причем, к больвинству антигенов уровень ПКАТ в этом триместре был максимальным. Возрастание его во И и III триместрах беременности, очевидно, явилось следствием увеличивайся нагрузки на сердечно-сосудистую систему у беременных, способствующей усугублении хронической гипоксии плода. В родах у пациенток сохранялся высокий уровень ПШ к большинству антигенов.

Уровень ПКАТ у детей, ролденных от хекщин с сердечно-сосудистой патологией, ко всем антигенам гомологичного и гетерологичного мозга был значительно нихе, чем у их матерей (t в интервале 2,0464-4,680, р<0,05-0,001). Низкий уровень ВИАТ у новорохденного, вероятно, был обусловлен неодинаковой интенсивность» иммунологических реакций, происходящих в организме хен-щины и ребенка, а такхе несовериенствон его иммунной системы.

Сравнение уровней ПКАТ у пациенток с компенсированными и декомпенси-рованными пороками сердца, у хенщин с ПИК с регургитацией и без нее показало, что наличие у беременной, рохеницы недостаточности кровообращения любой стадии или митральной регургитации при ПИК, несомненно, является отягощающим фактором ослохнеяной берененности. Уровень ПКАТ у этих пациенток на протяхении всей берененности, в родах и у их новорохденных был вы-

Ряс-1 Динамика изменения уровня противомозгови антител в группе хекдяи с сердечно - сосудвстой паююгиеа в у их новорохденкнх /метод 1ФЯ/:

1-мозг крыса

2-кора мозхечка

3-бгюе вещество передней центральной извклш (-серое вещество передней центральной извшвн

5-зрятельаый бугор

6-продолговатзй нозг

7-аолосатое тело

- и -

ie, чем у хенщин с кокпенсированнш пороками сердца, с Ш без регургнта-ции и у их детей.

Определение противомозговнх антител в крови беременны!, рохениц с пороками сердца, пролапсом митрального клапана, V их новорожденных с помощь» экспресс-теста изменения объема глии.

Методом ЙОГ, так хе как ЙФА, ШТ у пациенток с сердечно-сосудистой патологией выявились, начиная с 5-7 недель беременности, на прошении всей беременности, в родах и у новорожденных. Сравнение результатов, полученных методами НОГ и НФА (частоты встречаемости ШТ, уровней ПШ), показало наличие между нини сильной корреляционной связи (г по всем парам показателей в интервале 0,77-0,91).

Обоими методами обнаружено преобладание ПМАТ к гетерологичному мозгу - мозгу крысы в I трниестре беременности у всех пациенток с сердечно-сосудистой патологией. Появление их в крови беременных, вероятно, объясняется влиянием гипоксии, стресса и других вредных факторов ослохненной беременности на развивавшийся плод. При этой выявлялись антитела к органоспецифи-ческин антигенам общим и для мозга человека, н для мозга крысы.

Во II триместре беременности было установлено уменьление числа пациенток с ПШ к гетерологичному мозгу, наряду с увеличением хенцнн с ПМАТ к гомологичному мозгу. Преобладание ПНАГ к гомологичному мозгу сохранялось у беременных в III триместре беременности, и у рохениц, и у их новорожденных.

Динамика изменения уровня ПМАТ у пациенток с сердечно-сосудистой патологией и у их новорохденныж, установленная обоими методами, оказалась аналогичной и значительно не изменялась в зависимости от наличия у женщин врожденных или приобретенных пороков сердца, или пролапса митрального клапана (см.рис.2). Некоторое расхождение в уровнях противокозговыж антител, а также в их частоте встречаемости, выявленное при сопоставлении результатов, полученных методами ИФА и НОГ, очевидно, объясняется больлей чувствительность«) метода НОГ, где глиальная клетка используется как милень.

Сравнение уровней ПМАТ, полученных нетодом НОГ у пациенток с компен-сированныии и декомпенсированными пороками сердца, у хеифн с пролапсон митрального клапана с регургитацией и без нее, еле раз указало на существование зависимости величины уровня ПМАТ от тяжести заболевания сердца у хенщины (наличия у нее недостаточности кровообращения при пороках сердца,

Рис. 2 Дянахика изменения уровня противоиозгош антител в группе ленщ с сердечно - сосудистой патологией и у ил новороиденных /метод ЙОГ/:

1-иозг крнсн

2-кора хозхечгз

3-белое ведество передней центральной язвяланы

4-серое ведестзо передней центральной извилина

5-зрятельянй бугор 8-продолговатый мозг 7-полосатое тело

митральной регургитации при пролапсе митрального клапана или ил отсутствия) .

Применение зкспресс-теста изменения объема пия в акущерстве (технически более простого и доступного, чем И$й) позволяет всего за два часа не только выявить ПНАТ, установить наличие нейроиммунного конфликта при ос-лохненной беременности, ио и произвести качественную и количественную оценку степени его вирахенности.

Определение аутоантител к нативной и денатурированной ДНК иимуноферменшм анализом при беременности, ослох-ненной пороками сердца, пролапсом митрального шпана.

Определение аутоантител к ДНК при беременности, ослохнеиной сердечно-сосудистой патологией, проводилось с целью выявления аутоиммунного процесса, наблюдения за динамикой его развития.

У пациенток с порокани сердца, пролапсом митрального клапана ауюан-титела к ДНК били найдены, начиная с I триместра беременности, на прошении всей беременности, в родах и у ил новорожденных. Аутоаншела к нативной ДНК встречались чаще, уровень аутоантител к нативной ДНК был достоверно BHie (t в интервале 5,605-8,970, р<0,001), чей при определении аутоантител к денатурированной ДНК. Частота встречаемости аутоантител к ДНК при беременности, осложненной сердечно-сосудистой патологией, представлена в таблице 1.

Во время беременности, ослолненной врожденными и приобретенными пороками сердца, максимальное число беременных с аутоантителаии к нативной ДНК наблюдалось в Ш триместре беременности, к денатурированной ДНК - во II триместре и в родах, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему женщин била наиболыей.

При пролапсах митрального клапана у пациенток наиболее часто встречались аутоантитела к ДНК в I и во II триместре беременности. Веболыое унениение числа женщин с аутоантителаии к ДНК в III триместрах беременности и в родах, по-видимому, связано с адаптационными процессами к вредный факторам, происходящими в организме у некоторых из них и приводящими к уменмению количества аутоантител в крови.

Уровень аутоантител к нативной и денатурированной ДНК у пациенток с сердечно-сосудистой патологией и у их новорожденных оказался значительно вше, чей у женщин контрольной группы и у их детей (t интервале 2,356-3,155, р<0,05-0,001).

- Н -

Таблица 1. Встречаемость аутоантите» к нативной и денатурированной ДНК у беременна! с сердечно-сосудистой патологией в I,II,III триместрах беременности, в родах и у их новорожденных, определенная методом НФА.

I II III Роды ЗйБОрОЖ-

Аутоантитела триместр триместр триместр денкыи

физ. V 4 физ. % физ. физ. л физ. ч 1

лиц лиц лиц лиц лиц

РИ ¡Р013« ИНН ПОр< >ш серд! а

X нативной ДНК 20 57 27 59 10 ич 60 20 50 Г? 42

К денатурированной ДЕК 10 29 14 30 12 26 12 30 10 25

Количество исследований 35 - 46 - 46 - 40 - 40 -

При приобретенных пороках сердца

К нативной ДНК 20 62 23 68 26 76 22 73 21 70

К денатурированной ДЕК 12 33 12 35 И 32 12 40 9 30

Количество исследований 32 - 34 - 34 - 30 - 30 -

При пролапсах митрального клапана

К нативной ДИК 21 54 23 49 20 42 17 49 16 46

К денатурированной Д5К 13 33 13 28 И 23 И 31 10 29

Количество исследований 39 - 47 - 47 - 35 - 35 -

Есследования уровня аутоантител к нативной и денатурированной IHK • хеши с врохденннми, приобретениями пороками сердца, пролапсом митрального клапана во время беременности н з родах и у их новорохденных показали, что динамика его изменения не зависит от вида инеювегося у хензан заболевания сердца. Во время беременности н родов уровень аутоантител к ДНК 7 этих пациенток значительно не изменялся (t в интервале 0,2120-1,6308, р>0,05).

Достоверное снихение уровня аутоантител к нативной и денатурированной ДНК по сравнения с 1ен?инахи, страдавщики сердечно-сосудистой патологией, наблюдалось у всех их новорохденш (t в интервале 3, 3433-5,3544, р<0,001). Низкий уровень аутоантител к нативной и денатурированной дЗК i новсрохдентп, возможно, обусловлен несовершенством иммунной системы ребенка, неодинаковой интенсивностью иммунологических реакций, происходят в организме новорохденного и его матери. Установленные значения аутоантител к нативной и денатурированной ДНК у пациенток с пороками сердца, пролапсом митрального клапана и у их детей позволяет исключить у них аутоиммунные заболевания.

У беременных и рохениц с дешпенсированнинн пороками сердца, ПМК с регургитацией и у их иоворохдеинш уровень аутоантител к ДНК (особенно к денатурированной ДНК) был вше, чем у пациенток с компенсированными пороши сердца, с Ш без регургтции и у их детей.

Динамика выявления противомозговых антител у детей, рох-денных от 1енцнн с сердечно-сосудистой патологией и у их матерей, в зависимости от тяхести порахения центральной нервной системы ребенка.

Все дети, рохдеше от матерей с сердечно-сосудистой патологией, были разделены на четыре группы:

I - дети с тялелим порахением центральной нервной системы (тетрапарез. парапарез конечностей, грубый рубральнан тремор и пирамидная недостаточность) - 23 (13?).

II - новорожденные с менее выраженной сямптоматякон нарузений со стороны центральной нервной системы (миишлша сшашаа дисфункция, негруба?, мызечная гипотония, диффузная мизечная гипототния) - 36 (23%).

III - дети, у которых не выявлены симптомы порахения ЦНС, но имеются нарушив со сторона других органов я систем (внутриутробнаа гипотрофия, кор-фофункциональная незрелость, деформация конечностей) - 23 (18S).

-16 -

IV - здоровые иоворохденнне - 44 (36%).

-- Проведенные исследования показали, что у новорожденных, относящихся I группе, рожденных от женщин с пороками сердца, пролапсом митрально клапана, обоими методами наиболее часто определялись ПЛАТ к белому вещее ву, мозгу крыси и зрительнону бугру. У их натерей преимущественно опред лялись ПШ к тек хе самым антигенам, что и у детей. По сообщениям С.Ф.С менова с соавторами ( 1985) известно, что обнаружение ПШ к зрительно бугру, мозгу крыси в сыворотках крови люден молет свидетельствовать об с ганических изменениях в подкорковой области головного мозга.

Возможно, что именно ПИИТ к вынеуказанным антигенан, а также к ант генам белого вещества, преимущественно обнаруженные в сыворотках крови i ременных, рожениц и их новорохденшп, способствовали возникновению Taiej поражений ЦНС у детей I группы. Кроме того, необходимо отметить высо? процент выявления ПШ ко всем остальным антигенан у этих детей и у их ) терей на протяжении всей беременности, в родах, что, несомненно, также i разилось на степени наруяений ЦНС у новорожденных. При этой уровень ан: тел у новорожденных I группы и у их матерей во время беременности, ро; бал значительно выяе, чем у детей контрольной группы и их матерей (t в ! тервале 2,35-3,5(11, р<0,05-0,001).

У детей II группы и у их матерей с сердечно-сосудистой патолог преимущественно выявлялись ПШ к серому веществу, полосатому телу, ко рые у детей I группы встречались реже. При этом процент выявления ПШ всем остальным антигенам как у новорожденных, так и у их матерей был ни чем у детей и женщин I группы.

По данным литературы известно, что у потомства крыс, сенсибилизи ванных антигенами серого вещества коры головного мозга, происходит заде ка физиологического развития ЦНС (С.Ф.Семенов, 1979). Возможно, что с и обладанием ПМАТ к серому веществу в сыворотках крови новорожденных группы и их матерей связаны ненее выраженные наруиения со стороны Щ этих детей.

Уровень антител у новорожденных этой группы и у их матерей был cys твенно выае, чем у здоровых детей контрольной группы и у их натерей (1 интервале 2,031-2,735,- р<0,05).

ПШ были обнаружены и у новорожденных отнесенных к III группе, их матерей, причем преимущественно к серому веществу и зрительному бу При этом уровень антител этих детей и у их матерей достоверно не отдиж от такового у детей и женщин контрольной группы (t в интер:

1,542-1,396, р>9,05).

' Обнарухение ПКАТ в основной к серому веществу у детей, отнесенных г. третьей группе, а такхе у новорожденных четвертой группы, и у их матерей, свидетельствует о том, что тзхесть порахения ЦНС у новорохденных обусловлена не только наличием противонозгових антител, но, прехде всего, их количественной характеристикой - уровней антител. Уровень ШТ у новорохденных, признанных здоровыми, и у их матерей достоверно не отличается от такового у детей и женщин контрольной группы (I в интервале 0,21-0,86, Р>0,05).

Таким образом, проведенные исследования показывают, что начиная с I триместра беременности, осдохненной сердечно-сосудистой патологией, в зависимости от шести заболевания женщины, прослехнвается избирательное порахение различных структур мозга плода, приводящее к неодинаковым по степени тяхести поражениям его центральной нервной снстеиы.у

вывода

" 1. У пациенток, страдающих пролапсом митрального клапана, дети часто (в 49%) рохдавтся с порахением центральной нервной системы, как и у пациенток с пороками сердца.

2. Порахение центральной нервной системы у детей, рожденных от матерей с сердечно-сосудистой патологией, помимо совокупности нногих неблагоприятных факторов ослохнеяной беременности обусловлено такхе и изосенснби-лизацией материнского организна. Язосенсибилизация организма беременной, возникающая вследствие образования противонозгових антител, является одной из причин, приводящих к развитию нейроиммунного конфликта.

3. ПротивомозгоЕые антитела и аутоантитела к ДНК, выявляемые в крови беременных, рохениц с сердечно-сосудистой патологией в течение всей беременности,- в родах, а такхе у их новорохденных, следует рассматривать как проявление патологии центральной нервной системы плода и новорохденного.

4. Выявлена зависимость мехду тяхестьв порахения ЦНС у новорохденных и частотой обнаружения, уровнем противонозгових антител у этих детей и у их матерей, выраженностью заболевания сердца у женщин.

5. У пациентбк с декомпенсированныни порокани сердца, пролапсом нит-рального клапана с регургитацией и у их детей уровень противомозговнх антител к ДНК достоверно виие, чем у женщин с компенсированными пороками сердца, пролапсом митрального клапана без регургитации и у их новорохденных.

6. Экспресс-тест изменения объема глии является ранним, быстрин, тупним и достоверным методом диагностики изосенсибилизации материн< организма, лозволщим не только установить наличке нейроинмунного с ликта, но и произвести качественную и количественную его' оценку.

1. Пролапс митрального клапана у беременна! (особенно при нал митральной регургнтацни) является серьезной патологией, требующей прое ния у женцин тел ле профилактически! и лечебных мероприятий, что и при личин у них пороков сердца.

РЕКОМЕНДАЦИЙ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Для улучшения диспансерного ведения беременных с пороши сер пролапсом митрального клапана, исходов беременности и для оценки состо плодов и новорохденных рекомендуется определение противомозговых ант методами иммунофернентного анализа и экспресс-тестом изменения об глии.

2. В целях ранней и быстрой диагностики поражений ЦйС плодов и н рожденных при осложненной беременности необходимо вирокое внедрение э ресс-теста ЙОГ в гинекологической и акуиерской практике, позволяющего го за два часа оценить состояние ЦНС у ребенка.

3. Для выявления аутоиннунного процесса, наблюдения за динаникой развития, исключения аутоиммунных заболеваний необходимо определять а; антитела к нативной и денатурированной ДНК в сыворотках крови беремен] рожениц й их новорожденных.

4. В целях профилактики изосенсибилизации необходимо лечение заб' вания сердца у беременной, борьба с внутриутробной гипоксией, принею препаратов, улучжаввих маточно-плацентарное кровообращение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИИ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пороки сердца и беременность // Актуальные вопросы акуаерст! гинекологии на современном этапе: Тез. докл. I съезда ашеро8-гинеш( Пернской области - Пермь - 1989, - с.63-64.

2. Пороки сердца и беременность // Актуальные вопросы акуверствг гинекологии: Тез. докл. научно-практической конференции, посвааел 125-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, процесс &.С.Груздева - Казань, 1991, с.83-84.

3. Экспресс-тест изменения объема глии и иммунофернентный анализ ределения антител к ДНК в ранней диагностике поражений тканей плода

беременности, осложненной порош сердца // III Объединенный съезд педиатров и акуверов-гинекологов Чуваши - Чебоксары, 1992, с.43-45 (в соавторстве с Б,Г.Садиковый).

4. Использование экспресс-теста изменения объема глии и иммунофермев-тиого анализа для определения антител к ДНК в ранней диагностике поражений плода // Тез. докл. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров - Челябинск, 1992, с. 162 -163 (в соавторстве с Б.Г.Садыковнм).

5. Диагностика поражений тканей плода при берененности, осложненной порокон сердца // В материалах У Международного конгресса по имнунологии и репродукции, Рим, 1992 (в соавторстве с Б.Г.Садиковым).

6. Диагностика поражений тканей плода при беременности, осложненной пороком сердца. В кн.: Тез.докл. съезда иммунологов России, Новороссийск, 1992, с.414 (в соавторстве с Б.Г.Садыковнн).

По материалам диссертации изданы:

I. Методические рекомендации для НИН и ВУЗов - Применение теста изменения объема глии в диагностике тканевой патологии - Москва 1993, 18 с. (в соавторстве с Л.Н.Брусиной, Т.С.Селезневой).