Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана

«ОН Уе с

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК _НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

2 1 НОЯ №

л'..'

АЛИХАССАН

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ -14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1994

■I

у

•»

/ Г ' -

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г. И. ЦУКЕРМАН.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М. Л. СЕМЕНОВСКИЙ Доктор медицинских наук, профессор В. М. СЕЛИВАНЕНКО

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится 25 ноября 1994 года в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117932, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра.

Автореферат разослан 9 ноября 1994 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета, канд. бнол. наук. ст. н. с.

М. А. МИЛАЕВА

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Пролапс створок является одной из основных причин недостаточности митрального клапана, развивающейся в результате удлинения или разрыва хорд, удлинения или разрыва папиллярных мышц или сочетания этих патоморфологических изменении.

Данная патология явилась хорошей моделью для развития оперативных вмешательств, направленных на сохранение натив-ного митрального клапана пациента, особенно в молодом возрасте. Однако, за последние 20 лет эти операции неоднократно подвергались критике из-за отсутствия возможности прогнозирования стабильности результатов (Оигу 1.Н., 1987). На сегодняшний день имеется мало исследований, посвященных длительным наблюдениям функций митрального клапана после реконструкции. Таким образом, "долговечность" реконструктивных операций при пролапсе митрального клапана остается основным фактором тревоги и беспокойства у многих кардиохирургов.

Исхода из современного представления о митральном аппарате как о комплексной структуре, возможной причиной для неудовлетворительных отдаленных результатов аннуловальвулопластики митрального клапана является сложность анатомических изменений и функционального механизма митрального аппарата (РегЫТ I. К., 1972). Ревматический вальвулит и дегенеративные изменения практически всегда поражают более чем один компонент аппарата митрального клапана. Поэтому хирургическая коррекция должна быть направлена на восстановление всех дефектов митрального аппарата, т. е. носит многокомпонентный характер.

Концепция реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана, первоначально предложенная А. СагрепНег, по сегодняшний день находится в прямой зависимости от мнения и убеждения кардиохирургов. Техническая сложность реконструктивных вмешательств, отсутствия четких показаний к операции, разнообразие в выборе метода и вида реконструкции, а также функция "реконструированного" митрального клапана в более отделенные сроки являются основными, недостаточно изученными вопросами, обуславливающими актуальность данной проблемы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - разработать диагностику и методы реконструктивной коррекции митральной недостаточно-

ста, обусловленной пролабированием створок митрального клапана.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональную анатомию и выявить патоморфо-логические особенности митрального аппарата при пролапсе митрального клапана.

2. Разработать эхокардиографические критерии пролапса МК в дооперационном периоде.

3. Определить показания к реконструктивным операциям при пролапсе МК, основываясь на до- и интраоперационных исследованиях.

4. Разработать хирургическую тактику операций реконструктивного характера при данной патологии.

5. Изучить сократительную функцию левого желудочка после реконструктивной коррекции пролапса МК.

6. Оценить эффективность метода в отдаленные сроки после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Представленная работа является первым в русско-язычной литературе многоплановым научным исследованием, посвященным всестороннему изучению реконструктивной хирургии пролапса митрального клапана.

2. Принципиально новыми явились разработка показаний к хирургической технике реконструктивных вмешательств при пролапсе митрального клапана.

3. Новым является проведенный на высоком научном уровне анализ отдаленных результатов реконструктивной хирургии пролапса МК, причин их ухудшения и намечены пути их дальнейшего улучшения.

4. Новыми являются изучение возможности эхокардиографии в оценке пролабирования митральных створок до операции и уточнение характера морфологических изменений при различных этиологических формах митрального пролапса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническую практику внедрены новые методы хирургического лечения пролапса митрального клапана - реконструктивная ко-оорекция.

С различных позиций доказаны преимущества реконструктивных операций при митральном пролапсе.

1

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования эффективности и "долговечности" реконструктивных вмешательств, выбора метода коррекции в зависимости от вода поражения, поисков путей совершенствования техники и улучшения качества жизни пациентов.

На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для широкого использования в клинической практике методов реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения хирургии приобретенных пороков сердца ИССХ им. А. Н. Бакулева и могут быть использованы в других какрдиохнрургических центрах страны.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на II Всероссийском съезде с ср дс ч п о - с о су дн сты х хирургов (Санкт-Петербург, 1993);

- Российской конференции молодых ученых и специалистов (Москва, 1993);

- II Научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 1994);

- на совместной научной конференции отделения хирургии приобретенных пороков сердца, лаборатории неинвазивной рентгенодиагностики, научно-консультативного отделения с группой реабилитации, лаборатории раднонуклидных методов исследования Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 1994).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в цеп-тральных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включавшего 50 отечественных II 263 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 66 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Реконструктивная коррекция пролапса митрального клапана проведена у 63 пациентов, которые были прооперированы по указанной методике в отделении хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат Государственной премии СССР, профессор Г. И. Цукер-ман) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (директор - акад. РАМН В. И. Бураковский) в периоде с июля 1979 года по июль 1994 года.

Отбор пациентов был основан на возможности выполнения пластики, а не на функциональном состоянии, длительности заболевания или степени поражения миокарда. О тяжелом состоянии оперированных нами пациентов указывают наличие признаков недостаточности кровообращения П-А и П-Б стадий, увеличение размеров сердца, снижение сердечного индекса, присутствие мерцательной аритмии и сопутствующие пороки других клапанов и коронарных артерий, а также отнесение больных в III и IV функциональные классы. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Пролабирование створок митрального клапана, осложнившееся регургитацией, имело в основном или ревматическую природу (30 пациентов - 47,6%) или миксоматозную дегенерацию клапана (30 пациентов - 47,6%), этиология порока имеет важное значение для прогноза и стабильности результатов, применяемой нами реконструктивной коррекции.

Нарушение сердечного ритма является специфическим осложнением пролапса митрального клапана, которое обычно усугубляется при хронической регургитации. Наряду с мерцательной аритмией у 19 (30%) пациентов встречались другие виды нарушения ритма и проводимости, ведущее место среди которых занимала желудочковая экстрасистолия (Рис. 1).

Все реконструктивные операции при пролапсе митрального клапана проводились нами в условиях гипотермического, искусственного кровообращения по методике, разработанной в ИССХ им. А. Н. Бакулева. Защита миокарда осуществлялась при помощи фармакохолодовой кардиоплегии.

Реконструктивная хирургия ПМК

Клиническая характеристика пациентов

кти 61.14 %

СИ : 2.78

сопутствующие вмешательства: 16 25.4 %

аорт, клапан 7

трикуспид. клапан 4

АКШ 4

миксома ЛП 1

этиология :

ревматизм 30 47.6 %

дегенегатив. измен. 30 47.6 %

ИБС 3 4.8 %

Реконструктивная хирургия ПМК

Клиническая характеристика пациентов

Общее количество 63 (100 %)

Пол : мужчины женщины соотношение 26 37 1 :1.4 (41.3%) (58.7%)

Возраст: средний пределы 28.5 5-62

Функц. класс (ИУНА) : III ФК IV ФК 30 33 (47.6%) (52.4%)

Недостаточность К. О. Н-А стадия И—Б стадия 51 12 (81 %) (19%)

Ритм : синусовый мерцательная аритмия 35 23 (55.6 %) (44.4%)

Реконструктивная хирургия ПМК

Структура нарушения ритма у больных с пролапсом МК.

7 (36.8%)

(5.3%Ь

8 (42.1%)

3 (15.8%)

□

- жел. экстрасист.

- параксиз. тахикардия

• неполн. блокада лев. I I " неполн- блокада прав.

ножки лучка Гиса

□

ножки пучка Гиса

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

В настоящее время установлена современная концепция митрального аппарата, как функциональная едицина, нарушение хрупкого единства ее структур приводит к расстройству функций всего митрального аппарата. С другой стороны, ревматический вальвулит и дегенеративные изменения, практически, всегда поражают более чем одни компонент аппарата МК. Поэтому хирургическая коррекция должна быть направлена на восстановление всех дефектов МК, т. е. носит многокомпонентный характер.

Необходимо подчеркнуть, что термин "пролапс" не тождественен дегенеративным порокам МК,нбо "пролапс" не рассматривается как патоморфологическая, нозологическая единица, а является дисфункцией клапана, которая может обнаруживаться при всех ре-гургитациях митральных клапанов различной этиологии.

Оперированные нами больные были разделены согласно анато-мофункционалъной классификации (по Сагоепйег) на две группы. В первую группу входили больные с II типом митральной недостаточности - 49 пациентов (77,8%). Вторая группа составила 14 больных (22,2%), которые были отнесены к IV типу митральной недостаточности.

Определение морфологии порока является одной из основных предпосылок к реконструктивной хирургии пролапса МК. Современная комплексная эхокарднография предлагает точную оценку состояния митрального аппарата, а также морфологических изменений внутрисердечных структур при пролапсе МК. Полученные дооперацнонные данные позволяют хирургу прогнозировать с большой точностью вероятный протокол операции.

Обследование наших пациентов до операции позволило нам выявить характерные эхокардиографнческне признаки для каждой из двух анализируемых групп. Второму типу митральной недостаточности характерны: пролабирование одной или обеих створок митрального клапана, обусловленное удлинением и/или разрывом хорд; расширение фиброзного кольца; увеличение амплитуды движения и скорости диастолнческого прикрытия передней митральной створки; увеличение межкомиссурального диаметра и диастолнческого расхождения митральных створок.

Эхокардио1рафнческнмн признаками VI типа митральной недостаточности являются пролабирование передней митральной створки, вызванное удлинением хорд; подтягивание задней створки в полость левого желудочка за счет укорочения и утолщения хорд;

однонаправленное движение створок, обусловленное уменьшением межкомиссурального диаметра в результате сращения комиссур и расширение фиброзного кольца.

Обеим группам, вследствие присоединившейся митральной регургитации, характерно увеличение размеров и объемов левых отделов сердца, обусловленное их объемной перегрузкой.

Успех реконструктивных операций при пролапсе МК, обусловлен четким, интраоперационным, морфологическим анализом основных поражений митрального аппарата с последующей дифференцировкой их в патофизиологические группы, что является необходимым для выбора метода конкретной операции и тем самым, эталоном их успеха.

Наиболее частыми причинами дисфункции митрального клапана, обнаруженными у наших пациентов в ходе операции, были расширение фиброзного кольца у всех пациентов (100%) и пролапс передней митральной створки, вследствие удшшения хорд у 81% больных. Другими причинами, вызывающими регургитацию клапана были: разрыв хорду 16, укорочение хорд задней створки у 14 пациентов. Сращение комиссур с различными степенями утолщения створок происходили примерно в 1/3 случаев и были единичные случаи удлинения папиллярных мышц. Дилатация кольца МК, возникающая, исключительно, в области заднего сегмента, а также абсолютное увеличение ЗМС в размере-два ананатомических факта, обеспечивающих основную исходную точку в реконструкции фиброзного кольца и в проведении вальвулопластики.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ КОРРКЦИИ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Безусловно, окончательное решение по поводу реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана достигается после тщательной, интраоперационной оценки и детального анализа функционального поражения каждого из элементов митрального аппарата.

Реконструктивная коррекция выполнима почти во всех случаях пролапса митрального клапана, независимо от этиологии.

Единственным противопоказанием к реконструктивной коррекции при пролапсе МК является тяжелое поражение ПМС, обусловленное отрывом се основной хорды или массивным разрывом хорд обеих створок.

Хирургическая тактика предусматривает коррекцшо пролапса створки в сочетании с ремоделированием расширенного фиброзного кольца с помощью опорного протезного кольца. Метод коррекции пролапса зависит от места и вида патоморфологическо-го поражения:

- пролапс задней створкн вследствие разрыва хорд коррегиру-ется путем четырехугольной резекции, пролабиругощен части створки с последующим ушиванием краев дефекта;

- пролапс передней створкн, обсуловленный разрывом хорд коррегируется методом транслокацни группы хорд с ЗМС на пере/и пою или формированием неохорды из тела ПМС;

- пролабирование створок, вызванное удлинением хорд коррегируется методами погружения излишней длины хорд в соответствующую папллярную мышцу или подшиванием к свободному краю створки;

- завершающим этапом реконструкции, независимо от вида и места пролапса, считаем имплантацию опорного протезного кольца. Наш опыт показывает, что адекватными размерами для взрослых женщин являются 30 и 32, а для взрослых мужчин - 32 и 34. А 36 размер, практически, редко применяется.

Следует отметить, что многообразие патологического поражения при пролапсе митрального клапана обусловливает выполнение более чем одной реконструктивной процедуры для достижения компетентного клапана. Применяемые нами реконструктивные методы приведены в табл. 2.

Интраоперационнуго оценку адекватности реконструктивной коррекции пролапса МК проводили комплексно: при завершении внутрисердечного этапа путем нагнетания кардиоплегического раствора в полость левого желудочка под давлением 120-140 мм рт. ст. и после восстановления сердечной деятельности применением метода чреспищеводной эхокарднографии, позволяющей с высокой степенью достоверности определить наличие или отсутствие регургитации на митральном клапане.

Важным моментом в успехе реконструктивной операции является техническая подготовка хирурга, который должен верить в анатомическую п функциональную необходимость и целесообразность метода. С другой стороны, сложность выполнения реконструктивных операций требует от хирурга дополнительных усилий, которые будут вoзнaq)aждeны более хорошим качеством жизни для оперируемого пациента.

Реконструктивная хирургия ПМК

Хирургическая техника

Фиброзное кольцо: кольцо Карпентьв шовная пластика 56 (88.9%) 7 (11.1%)

Створки: коммиссуротомия резекция: ПМС ЗМС 18 (28.6%) 1 ( 1.6%) 15 (23.8%)

Хорды: укорочение резекция (вторичных) транслокация неохорда фенестрация 42 (66.7%) 7 (11.1%) 10 (15.9%) 1 (1.6%) 1 ( 1.6%)

Папиллярные мышцы: папиллотомия 10 (15.9%)

ПРОГНОЗИРУЕМОСТЬ И СТАБИЛЬНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Литературные данные о результатах физиологических исследований утверждают, что реконструкция митрального клапана дает лучшие результаты, чем его протезирование. Но действительно ли она является лучшей в клинической практике?

Госпителъная летальность после реконструкции пролапса МК, составляющая 4,7% в основном была обусловлена нарушением общего протокола операции, а не вызвана неадекватной коррекцией порока. Нами не была выявлена зависимость госпитальной летальности от этиологии порока, возраста больного и длительности пережатия аорты.

Нелегальные послеоперационные осложнения, у наших пациентов не носили черты специфичности для реконструктивных операций на митральном клапане, а были характерными для всех операций на открытом сердце.

Нами прослежена судьба 60 пациентов, выписавшихся из стационара в сроки от 18 месяцев до 14 лет, что составила 1704 пацисн-то/лет. За указанный период умерли 2 пациента, от неотносящнхся к клапану причин.

Актуарная кривая общей выживаемости, с учетом госпитальной летальности после реконструкции пролапса МК к 14-ому году наблюдения составила 91,22%, что подтверждает концепцтпо низкой смертности после реконструктивной хирургии МК (Рис. 2).

Анализ функционального состояния пациентов к указанному срок}' показал, что 85% больных, выписавшихся из клиники, имели 1 и II Функциональный класс при субьсктшшон хорошей оценке самочувствия большинства пациентов (Рис. 3).

Хорошие результаты проведенной операции в отдаленном периоде отмечены у 85% пациентов. В этой q:>yппe восстановление синусового ритма после операции наблюдалось лишь у 9,68% пациентов, что объясняется далекозашедшими изменениями в миокарде ЛЖ, вследствие хронической митральной регургитации. С другой стороны, мы обнаружит! исчезновение других, видов аритмий у подавяющего большинства пациентов, у которых резко расширенное фиброзное кольцо было ремоделировано опорным кольцом.

Весьма демонстративным оказался регресс систолической перегрузки и лсвожулодочковоп гипертрофии по данным электрокардиографии.

Отсутствующий или низкоамплитудный систолический шум регистрировался у всех пациентов с хорошими результатами в отдаленном периоде за исключением тех, у которых была выполнена

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПРОЛАПСЕ МК.

100-

90-

80

700 1 2 3 4 5 6 7 8 Э 10 11 12 13 14

ГОДЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

шовная аннулопластшса фиброзного кольца. Преимущественно среднеамплитудный систолический шум, регистрируемый у этой категории пациентов, дает- нам право прогнозировать постепенное прогрессировать регургптацни вследствие дальнейшего расширения фиброзного кольца, незащищенного шовной аннулопластикой (рис. 4).

Ценную информацию о нормализации внутрисердечной гемодинамики у наших пациентов дает рентгенологическое исследование. У всех пациентов исчезли признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, уменьшился диаметр легочной артерии. Размеры и объемы сердца подвергались обратному развитию в обеих группах больных.

Эволюция эхокардиографических показателей выражалась в нормализации движения створок, снижении скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки, уменьшении межкомиссурального диаметра в 1 группе, увеличении его во II группе и уменьшении диаметра фиброзного кольца (рис. 5, 6).

Убедительными признаками отсутствия или снижения митральной регургптацни являются уменьшение размеров и объемов левых отделов сердца. В обеих группах отмечалось выраженное уменьшение указанных показателей. Однако их регрессивное развитие не достигало нормального уровня. Общий средний диастолический граиент давления на митральном клапане составил 3,6±0,4 мм. рт. ст. в группе больных с ревматическим пороком, в то время как в группе дегенеративных пороков был меньше и составил 2,7±0,3 мм. рт. ст. Следует отметить, что маленький размер опорного кольца не сочетался с высоким средним диастолическим градиентом давления на митральном клапане и составил у данной категории больных 3,9±0,5 мм. рт. ст.

Полученные нами результаты показали выраженное улучшение общей сократительной функции левого желудочка в отдаленные сроки после реконструкции пролепса МК, что позволяет yroq}-ждать о стойком положительном эффекте проведенной операции. Однако, несмотря на выраженный регресс, размеры и объемы ЛЖ имели тенденцию оставаться увеличенными при отдаленном послеоперационном наблюдении, особенно у пациентов, которые исходно находились в IV, нежели в III функциональном классе. Основываясь на этом, целесообразно рекомендовать хирургическую реконструкщпо пролапса МК пациентам в III функциональном классе до развития необратимых повреждений миокарда левого желудочка.

У одного пациента результат реконструкции пролапса митрального клапана был оценен, как посредственный в результате

Реконструктивная хирургия ПМК

Динамика функционального состояния пациентов.

35-55.6%

16-25.4%

1 -1.6%

Реконструктивная хирургия ПМК

Динамика систолического шума у больных с хорошими результатами.

1-1.9%

36 - 69.2 %

16-30.8%

7 -13.5 %

19 - 36.5 %

25 - 43.1 %

Реконструктивная хирургия ПМК

Динамика ЭХОКГ показателей в отдаленные сроки при II типе МН.

Реконструктивная хирургия ПМК

Динамика ЭХОКГ показателей в отдаленные сроки при 1Утипе МН.

прогрессировать недостаточности трикуспидального клапана, некоррелированного во время хирургического вмешательства на митральном клапане.

Неудовлетворительные результаты, приводящие к повторным хирургическим вмешательствам с протезированием МК, отмечены у 9,5% пациентов. Анализ причин реопераций выявил их связь с хирургическими ошибками, рецидивом заболевания, видом реконструкции, а также инфекционными осложнениями. Актуарная кривая свободных от реоперащш пациентов составила 86,97% за пq)IIOд наблюдения в 14 лет. Однако, нами не было отмечено статистического, достоверного различия между группами с дегенеративными и ревматическими поражениями МК. Недостоверность результатов могла быть объяснена тем, что большинство повторных операций не было связано с истинным рецидивом порока, а являлась результатом технических ошибок (рис. 7).

Сохранение адекватной функции МК в течение длительного времени в группе больных с дегенеративными изменениями МК, представляется особо вдохновляющей (87,6%), делая реконструкцию клапана операцией выбора у этих пациентов. Устойчивость пластики в отдаленном периоде в группе больных с ревматическим митральным пороком менее впечатляет (78,04%), хотя ее можно сравнивать с группой больных, которым производилось протезирование МК, даже не учитывая прн этом риска тромбоэмболии, дисфункции протеза и протезного эндокардита (рис. 8).

Очевидным приемуществом реконструктивных операций при пролапсе МК является довольно низкая частота тромбоэмболичес-ких осложнений. К 14 году наблюдения мы не встречали данного осложнения нн у кого из наших пациентов. Этот фактор, безусловно, играет важную роль в стабильности результатов операций.

В целом, достижение длительного, стойкого успеха пластики обусловлено двумя факторами: коррекция каждого из дефектов митрального аппарата и аннулопластики опорным кольцом. Протезное кольцо не только стабилизирует реконструкцшо, но и препятствует расширению фиброзного кольца в отдаленном периоде, которое может привести к рецидиву митральной недостаточности.

Таким образом, техника хирургической реконструкции митрального клапана из области неуклюжих попыток, вышла на арену регулярных, стандартизированных, воспроизводимых, хирургических процедур. Совершенствование и расширение показаний к реконструктивным вмешательствам изменило обычную хирургическую мудрость, ибо ненужное иссечение митрального клапана "карает" хирурга в первую очередь.

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ РЕОПЕРАЦИИ (сравнение в гр. с ревм.и дегенер. поражением)

110

100

К 90

80

70

96.6%

п = :и>

4-1- + + + +

87.6° + +-

85.5'

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ГОДЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

■ ревматизм

■ дггрнершщя |

СТАБИЛЬНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ (сравнение в гр. с ревм.и дегенер. поражением)

и — ревывттш --•*■ ■■ — дегенерация

выводы

1. Митральный пролапс - это дисфунция митрального клапана, которая может обнаруживаться при всех регургитирующих митральных клапанах различной этиологии. Ввиду свойственной патоморфологической картины, пролапс митрального клапана является хорошей моделью для выполнения реконструктивных операций.

2. Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана является высокоэффективным методом коррекции порока, который обладает длительным стожим эффектом и обеспечивает высокую степень качества жизни пациентов.

3. Аномалия сухожильных хорд в сочетании с дилатацией фиброзного кольца являются наиболее частыми патоморфологически-ми проявлениями пролапса митрального клапана.

4. Концепция митрального аппарата, как функциональная единица, предусматривает коррекцию поражения каждого из составляющих его компонентов. Расширение заднего сегмента фиброзного кольца и абсолютное увеличение ЗМС - два анатомических факта, обеспечивающих основу аннуловальвулопластикн.

5. Дооперационная, комплексная, эхокардиографическая оценка митрального клапана позволяет прогнозировать с большой точностью возможность выполнения реконструктивной коррекции митрального пролапса.

6. Ремоделирование расширенного фиброзного кольца при помощи опорного кольца является важным этапом реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана. Предпочитается имплантация протезного кольца по сравнешпо с шовной аннулоп-ластикон, особенно при дегенеративных изменениях, для предотвращения рецидива порока.

7. Реконструкция несокращающегося, резко расширенного заднего сегмента фиброзного митрального кольца опорным, протезным кольцом приводит к исчезновению аритмий в отдаленном периоде у большинства пациентов.

8. интраоперационная, транспищеводная эхокарднография, как метод оценки адекватности реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана, обеспечивает лучшую визуализацшо клапанного аппарата с оценкой его функции при нормальных, физиологических улосвиях.

9. Реконструктивная коррекция пролапса митрального сопровождается низкой частотой гопитальной смертности (4,7%), лучшей выживаемостью (91,22% к 14 году наблюдения), а также низкой частотой повторных операций (0,35% на 100 пацненто/лет).

10. Наилучшая стабильность хороших результатов реконструкции митрального пролапса достигается при дегенеративных пороках. Сохранение адекватной функции митрального клапана в течении длительного времени в группе больных с дегенеративными изменениями (87,6%) делает реконструкцию операцией выбора у этих пациентов. Устойчивость пластики в группе пациентов с ревматическим пороком (78,04) сравнивается с результатами протезирования клапана, не учитывая при этом риска тромбоэмболии, дисфункции протеза и протезного эндокардита.

11. Реконструктивная коррекция пролапса митрального клапана позволяет восстановить нормальное взаимоотношение между внутриполостными структурами левого желудочка, что проявляется явным, прогрессирующим улучшением сократительной функции левого желудочка в отдаленном периоде. Имплантация опорного кольца не оказывает отрицательного эффекта на систолическую левожелудочковую деятельность.

12. С цеыо достижения более хороших функциональных результатов, целесообразно производить хирургическую реконструкцию пролапса митрального клапана в более ранние сроки появления симптомов митральной недостаточности до развития необратимых повреждений миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом реконструктивной коррекции митрального пролапса следует производить тщательную, интраоперационную оценку элементов митрального аппарата, начиная от фиброзного кольца, створок, хорд, папиллярных мышц. Восстановительные процедуры выполняются в обратном порядке.

2. Прн пролапсе ПМС рекомендуется выполнить резекцшо створки, причем предпочитается четырехугольная перед треугольной резекцией, поскольку она не вызывает напряжения свободного края створки, резекцию можно производить на протяжении 50% ткани створки, оставляя интактными области обеих комиссур.

3. Укорочение аномально удлиненных хорд является обязательным для восстановления нормальной функциональной анатомии клапана. Удлиненные хорды укорачиваются погружением в соответствующую папиллярную мышцу и подшиванием к свободному краю створки.

4. Oпq)aциcй выбора при отрыве хорд ПМС является транслокация хорд от задней створки или формирование неохорды из тела передней створки. Резекцшо передней створки следует избегать из-за опасности деформации последней с последующим рецидивом митральной недостаточности.

5. Расширенное фиброзное кольцо митрального клапана следует ремоделнровать опорным кольцом. Протезное кольцо позволяет провести селективную аннулопластику в зависимости от места ди-латации, снижать напряжение на восстановительном секторе створки, способствовать коаптации митральных створок и предупреждать рецидивы расширения фиброзного кольца.

6. Ввиду хрупкости фиброзного кольца прн дегенеративных изменениях митрального клапана, швы, фиксирующие опорное кольцо, следует накладывать на глубину 2-3 мм во избежание его отрыва.

7. Оценку адекватности реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана рекомендуется проводить комплексно: при завершении внутрисчвдечного этапа нагнетением кардиоплегичес-кого раствора в полость левого желудочка под давлением 120-140 мм. рт. ст.; и после восстановления сердечной деятельности применением метода транспищеводной эхокардиографии.

8. Пациентам, подвергнутым реконструктивным операциям, при пролапсе митрального клапана, рекомендуется принимать стандартные курсы антибиотиков после любых инфекционных заболеваний или общих хирургических вмешательств.

9. Больным после операции следует принимать антикоагулянты в течение трех месяцев, при исходном синусовом ритме, а больные с

мерцательной аритмией - постояшю или до восстановления синусового ритма.

10. Пациентам с пролапсом митрального клапана ревматической этиологии необходимо принимать регулярные курсы противоревматической профилактики во избежание рецидива ревмокардита после операции.

11. Неинвазивные методы исследования, в частности, серийная эхокардиография, позволяют , обнаружить ранние признаки дисфункции левого желудочка и следовательно, определить оптимальное время операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. -№ 9-10. - с. 12-16. (И. И. Скопин, Хассан Али, Ф. В. Кузнечевский,

A. А. Макушин).

2. Разрыв задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - № 4. - с. 14-18. (И. И. Скопин, Хассан Ачи, Р. М. Муратов).

3. Реконструктивные операции при различных формах пролабн-рования митрального клапана // В сб. Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург. - Часть 1. - 1993. - с. 22-23. (Г. И. Цукерман, И. И. Скопин, Ф. В. Кузнечевский, Хассан Али, Л. В. Поморцева, Н. Н. Соболева, Ю. Н. Ярошинский).

4. Хирургическое лечение митральной недостаточности, обусловленной пролапсом створок II В сб. Материалы конференции молодых ученых и специалистов. Москва. - 1993. - с. 36-37 (Хассан Али).

5. Оценка отдаленных результатов реконструктивной хирургии пролапса митрального клапана по данным эхокардиографип // В сб. Материалы конференции молодых ученых и специалистов. Москва. - 1993. - с. 51 (А. И. Косенко, Хассан Али).

6. Оправдана лп реконструктивная коррекция пролапса митрального клапана? // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1994. - № 4. - с. 9-13. (Г. И. Цукерман, И. И. Скопин, Хассан Али, Л.

B. Поморцева, Ф. В. Кузнечевский).

7. Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана: Прогнозируемость и стабильность результатов // В сб. тезисы докладов II научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. Киев. - 1994. - с. 142 (И. И. Скопнн, Хассан Али).

8. Сравнительная характеристика показателей сократительной функции левого желудочка до и после реконструктивной коррекции пролапса митрального клапана II В сб. тезисы докладов II научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. Киев. - 1994. - с. 143 (И. И. Скопин, Хассан Али).

9. Массивная воздушная эмболия при операциях на открытом сердце - Роковая, но преодолимая опасность. // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - № 6. - с. 9-13 (И. И. Скопин, Хассан Али, В. А. Симанов).