Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Повреждения и нестабильность кистевого сустава

п' На правах рукописи

003055934

Голубев Игорь Олегович

ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КИСТЕВОГО СУСТАВА

14 00 22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003055934

На правах рукописи

Голубев Игорь Олегович ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КИСТЕВОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Львов Сергей Евтихиевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Анисимов Валентин Николаевич

Ведущая организация Военно-медицинская академия им СМ Кирова

Защита диссертации состоится часов на засе-

дании диссертационного совета Д 20Й075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, дом 8 )

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке ФГУ «РНИИ-ТО им Р Р Вредена Росздрава»

Автореферат разослан _ с^Я&уяйл? 2006 года

Ученый секретарь _________

диссертационного совета .

доктор медицинских наук, професторг^^^^^^-^^'^Кузнецов И А

/

Актуальность работы Кистевой сустав (КС), соединяя кисть с предплечьем, обеспечивает уникальную мобильность и стабильность этого соединения Под кистевым суставом понимают суставной комплекс, отграниченный проксимально дистальным краем мышцы квадратного пронатора, а дистально - основанием пястных костей Повреждения и заболевания, приводящие к нарушению функции КС, резко ограничивают функцию всей верхней конечности (Ашкенази А И , 1990)

Благодаря своему положению в дистальных отделах верхней конечности и исключительной подвижности, КС является самой повреждаемой частью опорно-двигательной системы человека, а падение с упором на кисть - наиболее частым механизмом травмы Так перелом дистального метаэпифиза костей предплечья составляют 20-25 % всех переломов у взрослых, а среди переломов предплечья на их долю приходится почти 90 % (Дубров Я Г , 1986)

Стабильность кистевого сустава обусловлена формой костей запястья и связочным аппаратом, обеспечивающим наряду с этим также и необходимую для функции взаимоподвижность костей КС Соединение между костями в каждом ряду не является жестким, и поэтому кости внутри одного ряда перемещаются содружественно, но далеко не всегда с одинаковой амплитудой, а иногда и в разных направлениях (Wolfe S W , Neu С P , Crisco J J , 2000) «Поведение» костей при этом зависит от нагрузки на запястье и положения кисти Особенность этих взаимоотношений состоит в том, что позиция любой кости в каждый конкретный момент в большой степени зависит от положения соседних костей и связок, соединяющих кости как внутри одного ряда, так и между рядами Повреждение даже одной связки или перелом кости со смещением часто приводит к нарушению сложного баланса внутри запястья, изменению распределения нагрузок, а в дальнейшем - развитию дегенеративных процессов (Соопеу W Р Ш, DeBartolo Т , Wood M В , 1998)

Перепомы дистального конца костей предплечья является самым частым переломом у человека (Chung К С , Spilson S V , Arbor А , 2001) Утверждение Colles (1814), описавшего типичный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), о том, что это повреждение имеет благоприятный лечебный прогноз, расходится с данными последних лет Количество осложнений после перелома ДМЭЛК, таких как деформирующий артроз, нейротрофический синдром Зудека, подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение, варьируют от 10 % до 90 % (Jupiter J , 1991, Gliatis J D , Plessas S J , Davis T R С , 2000, Fernandez D L , 2000) Особенно неблагоприятными для лечения являются внутрисуставные переломы, которые чаще возникают у молодых людей в результате высокоэнергетических травм (Agee J , 1993) В литературе не сформулировано четких критериев результата репозиции перелома ДМЭЛК

Появление новых методов диагностики с одной стороны, и возросшие требования пациентов к качеству жизни с другой, заставляют обращать внимание на сопровождающие переломы ДМЭЛК повреждения связочного аппарата кистевого сустава Однако появление единичных сообщений на эту тему (Geissler W В , Freeland А Е , Savoie F H et al, 1996) не позволяет сформировать системный подход к лечению этих повреждений

Анатомически и клинически неотъемлемой частью КС является дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС), обеспечивающий почти 180° ротационных движений предплечья (Tubiana R , Tromine J M , Mackin E ,

1998) Противоречивые данные о диагностике и тактике лечения сопутствующих перелому ДМЭЛК повреждений ДЛЛС (May M M , Lawton J N , Blazar РЕ, 2001) требуют разработки классификации этих травм и формирования диагностических и лечебных алгоритмов

Возросшее внимание специалистов к изучению причин стойких болей и ограничению функции КС привело к формированию представления о карпальной нестабильности (Cooney W, 1998, Garcia-Elias M ,

1999) Однако путаница в терминологии и классификациях этих повреждений, большое количество предлагаемых сложных методов оперативного лечения вызывает у многих специалистов в нашей стране ощущение «надуманности» этой патологии Необходимо создание четкой концепции (системы взглядов) на диагностику и лечение этой патологии

Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с травмами кистевого сустава и их последствиями путем создания единой концепции диагностики и лечения этих повреждений

Задачи исследования

1 сформулировать понятие нестабильного состояния (нестабильности) кистевого сустава и определить его роль в развитии патологии сустава,

2 изучить роль различных рентгенологических признаков повреждения кистевого сустава в функциональном результате лечения этих повреждений,

3 разработать новые методы диагностики нестабильности кистевого сустава,

4 установить показания к рациональным оперативным пособиям при разных формах и стадиях нестабильности кистевого сустава,

5 предложить новые методы лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья,

6 создать клиническую классификацию ладьевидно-полулунной нестабильности кистевого сустава и обосновать лечебную тактику при различных стадиях нестабильности,

7 исследовать особенности анатомии костей запястья для оптимизации выбора реконструктивных операций на кистевом суставе,

8 предложить клиническую классификацию повреждений дис-тального луче-локтевого сустава и разработать лечебную тактику при разных ее стадиях

Научная новизна

1 Впервые введено обоснованное понятие нестабильности кистевого сустава и определена ее роль в развитии патологии сустава

2 Разработан новый способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

3 Впервые прослежена зависимость между повреждением межзапястных вязок и триангулярного комплекса запястья, сопровождающими перелом лучевой кости, и исходом лечения этого вида повреждений

4 Предложена новая классификация повреждений дистального луче-локтевого сустава

5 Обосновано применение методов лечения при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, повреждениях кистевого сустава

6 Впервые установлены особенности анатомии запястья, важные в выборе реконструктивных операций на кистевом суставе

7 Предложен новый метод диагностики карпальной нестабильности

8 Усовершенствована классификация нестабильности кистевого сустава

Практическая значимость

1 Выявлены и проанализированы особенности повреждения кистевого сустава

2 Разработан лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях и нестабильности кистевого сустава

3 Установлена клиническая значимость каждого из рентгенологических признаков нестабильности кистевого сустава при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

4 Предложен новый способ диагностики нестабильности кистевого сустава

5 Изучены исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении повреждений кистевого сустава и карпальной нестабильности, даны рекомендации по их избежанию

6 Предложен новый способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Основные положения выносимые на защиту

1 Стабильность для кистевого сустава является характеристикой, определяющей его настоящее состояние и функциональные возможности в будущем

2 Комплексный подход к диагностике полулунно-ладьевидной нестабильности с использованием предложенного метода компьютерной томографии с нагрузкой позволяет точно установить степень и стадию этой нестабильности

3 Предложенная концепция и новый метод лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости обеспечивает хорошие и отличные результаты в 75% наблюдений

4 Сопутствующая травма мягких тканей играет значительную роль в функциональной состоятельности сустава в отдаленные сроки переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

5 Установление причины и стадии артроза кистевого сустава с выбором способа лечения по предложенному алгоритму позволяет обеспечивать положительный исход у 85% пациентов

6 Предложенная классификация повреждений дистального лу-че-локтевого сустава позволяет правильно прогнозировать его функциональную состоятельность и выбирать метод лечения

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследований доложены на съездах Международной федерации обществ кистевых хирургов (^БН) (Стамбул, 2001, Будапешт, 2004, Сидней, 2007), конгрессах Федерации Европейских обществ кистевых хирургов (РЕвБН) (Вена, 1998, Амстердам, 2002, Лиссабон, 2003, Глазго, 2006), на съезде Скандинавского общества кистевых хирургов (Куопио, 2000), на съезде Польского общества кистевых хирургов (Познань, 1999), международном симпозиуме "Углубленная анатомия и обследование кисти и запястья" (Брюссель, 2003), VI съезде травматологов - ортопедов России (Нижний Новгород, 1997), конференции, посвященной 45-тилетию отделения спортивной и балетной травмы ЦИТО (1997), конференции, посвященной 30-тилетию клиники хирургии кисти Российского государственного медицинского университета (2000), учредительной конференции общества кистевых хирургов (2003) и I съезде Российского общества кистевых хирургов (2006), на заседании Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (1998), на заседаниях Ярославско-Вологодско-Костромского общества травматологов-ортопедов (1997, 2000, 2002, 2003, 2006), заседании Московского общества травматологов-ортопедов (1998)

По материалам работы опубликовано 37 научных работ, из них две главы в монографии, получен патент на "Способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости" (№

2192805), издано информационное письмо "Рентгенологическая диагностика повреждения связок кистевого сустава"

Предложенные в работе классификации, подходы к лечению, способ лечения переломов ДМЭЛК внедрены в клиническую практику отделения хирургии кисти и реконструктивно-пластической хирургии МУЗ КБ им H В Соловьева г Ярославля, отделения микрохирургии и хирургии кисти Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн, травматологического отделения 7 городской клинической больницы г Иванова

Диссертация изложена на 220 страницах, содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (331 работа), включающий 13 отечественных и 318 зарубежных авторов Pc юта иллюстрирована 40 таблицами и 29 рисунками

Содержание работы

Первая глава представлена обзором литературы, освещающим современные представления об анатомии, биомеханике и повреждениях КС По мнению большинства специалистов для достижения хорошего результата лечения необходимо восстановление анатомии поврежденной части сустава, будь то кость или связочный аппарат Однако в вопросе о путях восстановления этих анатомических взаимоотношений существуют противоречия

Анализ тематических публикаций показал, что нет единого понимания причин формирования той или иной патологии КС Нет адекватных сложности повреждений методов их диагностики Лечебные подходы основаны только на оценке состояния костей и игнорируют мягкот-каную составляющую травмы

Дальнейшего исследования требуют изучения особенностей индивидуальной анатомии кистевого сустава для оптимизации лечебного протокола при необратимых изменениях в суставе

Глава вторая работы посвящена материалам и методам исследования Для оценки эффективности консервативного лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья со смещением обследовано 166 пациентов По классификации AO-ASIF внесуставные переломы (тип А) составили 72%, неполные внутрисуставные (тип В) - 3%, полные внутрисуставные (тип С) - 25% Отдаленные результаты изучены через 2,2 ± 0,3 года после травмы

В 1996 - 2004 годах в клиниках Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн и МУЗ КБ им H В Соловьева города Ярославля оперировано 527 предплечий у 513 пациентов по поводу переломов дистального метаэпифиза У 14 пациентов выполнялся остеосинтез обоих предплечий По классификации AO-ASIF переломы разделились следующим образом типа А -30%, типа В - 12%, и типа С - 58% В 58%

наблюдений наблюдался также перелом дистального конца локтевой кости, перелом головки в 3% и шиловидного отростка локтевой кости (ШОЛК) в 55%

Для определения рентгенологических признаков повреждения межзапястных связок при переломе ДМЭЛК были проанализированы рентгенограммы 873 больных с переломами со смещением отломков По классификации АО переломы типа А были в 70,0% наблюдениях, типа В - 6,0% и типа С - в 24,0%

В период с 1997 по 2004 годы оперативное лечение по поводу неправильного сращения переломов ДМЭЛК выполнено у 23 пациентов на 24 предплечьях Средний срок от момента травмы до операции составил 1,6 ± 0,8 года (от 6 мес до 12 лет) По классификации АО первичные переломы распределились следующим образом А2 - 2, A3 - 17, С1 - 3 и СЗ - 2 наблюдения Перед операцией проводилось измерение амплитуд движений в кистевом суставе в сагиттальной, фронтальной плоскостях и ротационных движений предплечья Измерялась сила кулачного захвата

С 1995 по 2004 годы под наблюдением находилось 73 пациента с ладьевидно-полулунной нестабильностью Средний возраст составил 30 6 ± 4 1 лет (от 14 до 59 лет) Пациенты считали механизмом травмы падение с упором на кисть - 32 (47,8%), форсированную ротацию кисти - 13 (19,4%), прямой удар - 7 (10,4) и прочие - в 15 (22,4%) По этому поводу было выполнено 30 артроскопий и 20 операций по устранению нестабильности

Для определения размеров проксимальных полюсов полулунной и головчатой костей, их различий и сходств, установления их взаимоотношений проведено изучение 228 рентгенограмм нормальных КС, выполненных в двух проекциях С помощью прозрачного клише, на котором были нанесены круги диаметром от 8 до 50 мм при шаге 1 мм, были измерены диаметры проксимальных полюсов головчатой и полулунной костей в боковой (БП) и прямой проекциях (ПП)

Движения в КС измерялись с помощью стандартного угломера Измерения проводились в 2 плоскостях сагиттальной (разгибание-сгибание) и фронтальной (отведение-приведение), а также определялись ротационные движения (пронация-супинация) Сила кулачного схвата измерялась стандартным динамометром ДРП-100 Пациента просили в положении полного разгибания локтевого сустава в среднем положении ротации предплечья с максимально возможным усилием сжать в кулаке динамометр Измерение амплитуд движений и силы всегда проводили на обеих руках

В качестве диагностических клинических тестов нами применялись

• тест Н К Watson et ai, (1988) на стабильность ладьевидно-полулунного (ЛП)сочленения

• тест DS Reagan et a!, (1984) на стабильность полулунно-трехгранного (ПТ)сочленения,

• «пресс-тест» (Lester В et al, 1995) на состоятельность треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) кистевого сустава,

• тест «клавиши пианино» (Regan J М , 1945) на стабильность дис-тального луче-локгевого сустава (ДЛЛС)

Из рентгенологических параметров оценивались

• угол наклона ДМЭЛК в сагиттальной плоскости,

• угол наклона ДМЭЛК во фронтальной плоскости,

• луче-локтевой индекс,

• ладьевидно-полулунный угол,

• полулу но-головчатый угол,

• полул* 1но-лучевой угол,

• симптом «кольца» дистального полюса ладьевидной кости,

• непрерывность запястных арок,

• расширение ЛП промежутка,

• изменение формы ЛП промежутка,

• изменение формы ПТ промежутка

Когда компьютерная томография (KT) использовалась нами для уточнения характера внутрисуставного смещения отломков при переломах ДМЭЛК (38 наблюдений) и состояния ДЛЛС (23 наблюдения) срезы выполнялись в сагиттальной плоскости С целью диагностики ЛП нестабильности нами было предложено использование компьютерной томографии Исследование производилось в положении на спине Рука обследуемого находилась над его головой в полном отведении плеча, 90° сгибания в локтевом суставе, в среднем положении ротации предплечья При этом ось предплечья была перпендикулярна оси туловища Срезы выполнялись в сагиттальной плоскости с шагом 2 мм на ширину ладьевидной кости В зависимости от размера руки обследуемого это расстояние составляло от 2 до 3,5 см Плоскость срезов проходла параллельно оси лучевой кости Эпицентром исследования являлась ладьевидная кость и ее проксимальное и дистальное сочленения, соответственно с лучевой и трапецевидной костями По разработанной нами методике исследование производилось двумя сериями Сначала выполнялась томография при расслабленном состоянии мышц предплечья и пальцев, затем в положении сжатия пальцев в кулак с максимальным усилием

Оценка отдаленного результата лечения переломов ДМЭЛК проводилась по схемам Gartiand и Werley (1951) и по Green и О Brien (1978) Амплитуды движений и силы кулачного схвата мы оценивали не по абсолютным их значениям, а в процентах от силы неповрежденной конечности Считаем, что относительные величины более объективно отражают эти значения

Статистическая обработка данных проводилась по критерию Стьюдента

В третьей главе «Стабильность как характеристика состояния кистевого сустава» дано определение стабильности и нестабильности сустава, оценивается их значение в формировании патологии сустава

Основное предназначение любого сустава - обеспечивать безболезненные свободные движения в рамках амплитуд и нагрузок, выполняемых конкретным человеком Способность выдерживать нагрузки обеспечивается всеми анатомическими образованиями, обеспечивающими биомеханику КС Это, прежде всего, форма костей и их взаиморасположение, связочный аппарат сустава и окружающие мягкие ткани Гармоничное функционирование этих структур и позволяет суставу стабильно выполнять его основную функцию - движение Стабильность по определению С И Ожегова (1973) - это прочность, устойчивость, постоянство То есть стабильное состояние сустава - это устойчивое, постоянное, прочное состояние движения Можно сказать, что сустав = стабильность + движение Понятие - устойчивое, прочное движение само по себе противоречиво И это же противоречие лежит в основе уязвимости любого сустава Сустав как наиболее подвижная часть опорно-двигательного аппарата наименее стабилен Это проявляется в более частом возникновении травм суставов и околосуставных образований, поражением суставов дегенеративными и другими заболеваниями Все вышесказанное относится ко всем суставам, а к кистевому, как сложному многосуставному образованию, в особенности

В результате травм или заболеваний нарушается гармония функционирования структур сустава, и он теряет устойчивость, постоянство, прочность или, одним словом, становится нестабильным Поскольку темой данной работы является повреждение и нестабильность КС, то в дальнейшем мы не рассматривали заболевания как причину нестабильности

В клинической практике есть два основных показателя функционирования сустава - это амплитуда движений в нем и боль при движениях или в покое Также важным показателем является сила, которая может быть развита при выполнении того или иного движения или статическая сила которую может быть развита мышцами заинтересованной конечности Важнейшим показателем функции КС является сила кулачного захвата Но все же этот показатель вторичен по отношению к двум первым, поскольку есть прямая зависимость между болью и силой Исходя из этого, нормой или клинически стабильным состоянием для сустава является возможность неограниченно безболезненно выполнять движения

Любое повреждение сустава приводит к кровоизлияниям, огеку тканей, что всегда вызывает ограничение движений и боль То есть лю-

бая травма сустава выводит сустав в той или иной степени из стабильного состояния и переводит его в клинически нестабильное состояние

В большинстве случаев происходит восстановление поврежденных структур - консолидируются переломы, рассасываются гематомы, срастаются капсулы и связки, образующие сустав При этом сустав из клинически нестабильного состояния возвращается в клинически стабильное Однако в некоторых случаях повреждение костей и связок, образующих КС, приводит к нарушению взаимоотношений между ними, то есть к кинетически нестабильному состоянию Кинетика - (от греческого кшеЬков (дословно - «приводящий в движение»)) основная часть механики, включающая динамику - учение о движении тел под действием сил, V статику - учение о равновесии тел под действием сил Нарушения" линетики КС могут быть также двух видов динамическими и статическими

Динамически нестабильное состояние или динамическая нестабильность кистевого сустава - нарушение взаимодвижения структур, образующих сустав

Статически нестабильное состояние или статическая нестабильность кистевого сустава - нарушение взаиморасположения структур, его образующих

Если динамическая нестабильность может быть самостоятельной патологией, то статическая нестабильность всегда подразумевает наличие динамической, поскольку если в состоянии покоя взаимоотношения костей нарушены, то при движении они не могут стать нормальными

Травму сустава, которая приводит или может привести к развитию кинематической нестабильности, определяем как нестабильное повреждение сустава Нестабильное повреждение - травма сустава с высоким риском ограничения движений и силы, существенных для функции, или наличия боли в суставе в отдаленном периоде после травмы

Понятия стабильное или нестабильное повреждение необходимы

для

• более или менее точного определения прогноза исхода для каждого повреждения, поскольку критерии стабильности повреждения конкретны,

• оценки стабильности повреждения, которое вносит ясность в выбор метода лечения и настраивает хирурга на конкретную деятельность,

• оценки сустава в целом, не акцентируя внимание хирурга только на травму костей

Степень нестабильности повреждения определяется не столько энергией, приложенной к суставу, а тем, какие структуры пострадали в результате этого воздействия Причем существенно более нестабиль-

11

ным может быть повреждение, прошедшее для пациента незамеченным, например перелом ладьевидной кости Цель любого лечения травмы КС - перевести кинематически нестабильное состояние в кинематически стабильное Так как клиническая нестабильность присутствует всегда, когда есть кинематическая, в дальнейшем, говоря о нестабильном состоянии КС или нестабильном его повреждении, мы имеем в виду кинематическую нестабильность (рис 1)

Рис 1 Схема путей формирования нестабильности КС после травмы

В каждом конкретном случае свежей травмы КС важно максимально точно оценить степень нестабильности повреждения, поскольку это может оказывать решающее значение на результат лечения Часто можно говорить о потенциальной нестабильности, например при разрыве ПТ связки В некоторых случаях это сделать просто, например при перилунарном вывихе кисти, в других - крайне сложно Так, например, при переломе проксимального полюса ладьевидной кости сам по себе перелом диагностировать иногда удается только по данным компьютерной томографии, но при этом необходимо еще знать состояние кровоснабжения проксимального отломка, поскольку оно определяет способность кости к сращению То есть понятие стабильности кистевого сустава - это комплексная характеристика его работоспособности, по-

зволяющая в целом оценить не только его настоящее, но и предвидеть его функциональную состоятельность в будущем

Всеобъемлющим в определении функционального состояния сустава является понятие стабильности сустава, как его способности безболезненно и в полном объеме трансформировать передаваемое через него мышечное усилие в функцию - движение Нестабильность сустава есть нарушение этой трансформации

В четвертой главе диссертации "Переломы дистального мета-эпифиза лучевой кости и их последствия" представлен анализ результатов консервативного и оперативного лечения переломов

Результаты консервативного лечения оценивались через 2,2±0,3 года после ■ ;авмы у 166 пациентов, перенесших перелом ДМЭЛК Оценивались '„тлитуды движений во всех плоскостях, сила кулачного схвата Дополнительно проводились клинические тесты Watson, Reagan, "пресс-тест" Стабильность ДЛЛС исследовалась за счет симптома "клавиши" в крайних положениях ротации, оценивались стабильность и боль при проведении этого обследования (Adams В D , 2004) Всем пациентам выполнялись рентгенограммы в двух стандартных проекциях На этих снимках, также как на рентгенограммах, выполненных до и сразу после репозиции, отмечались луче-локтевой индекс, углы наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях, проникновение плоскости перелома в лучезапястный и ДЛЛС, а также стадии деформирующего остеоартроза лучезапястного сустава

Для оценки влияния различных факторов на результат лечения нами было взято соотношение силы кулачного захвата руки, на которой был перелом, и таковой на неповрежденной конечности, выраженное в процентах

В 47 (28%) плоскость перелома проникала в лучезапястный сустав, не проникала в 119 (72%) В ДЛЛС плоскость перелома проникала в 61 (37%) наблюдениях, в остальных 105 (63%) - она проходила прокси-мальнее сигмовидной вырезки лучевой кости Таким образом, плоскость проникала в один или оба «заинтересованных» сустава в 79 (48%) случаях У остальных 87 (52%) пациентов переломы были внесуставными

Положительный тест Watson, патогномоничный для ЛП нестабильности, обнаружен у 38 пациентов (23%), а тест Reagan, характерный для ПТ нестабильности, выявлен у 17 (10%) "Пресс-тест" оказался положительным у 33 случаях (20%) Боль в КС или в дистальной трети предплечья отмечали 67 пациента (40 %)

После репозиции основные показатели, характеризующие расположение суставной поверхности лучевой кости достоверно улучшаются и возвращаются в положение, близкое к норме В отдаленном же периоде эти показатели изменяются в сторону бывшего до репозиции

смещения Достоверно изменяются угол наклона суставной поверхности в сагиттальной плоскости и луче-локтевой индекс

Из движений на поврежденной руке достоверно хуже были разгибание, сгибание, приведение и супинация (р<0,05)

Сила кулачного захвата на больной конечности (24,7 ± 0,96 кг) оказалась достоверно меньше, чем на здоровой - 27,12 ± 1,02 кг (р < 0,05)

Полученные отдаленные результаты, оцененные по двум методикам Cartland и Werley (1951) и Green и О Brien (1978), приведены в таблице 1

Таблица 1

Качественная оценка отдаленных результатов консервативного лечения

переломов дистального метаэпифиза костей предплечья

Оценка Cartland и Werley Green и O'Brien

Отлично 27(16%) 38 (23 %)

Хорошо 91 (55 %) 38 (23 %)

Удовлетворительно 46 (28 %) 55 (33 %)

Плохо 2 (1 %) 35 (21 %)

Таким образом, хорошие и отличные результаты составили 70 % по Cartland и Werley и 46 % по Green и О Brien Такое различие результатов обусловлено разной ролью показателей в каждой из систем оценки В системе Green и О Brien по амплитуде движений определяется 50% результата И в случае даже умеренного уменьшения амплитуд в конечном итоге мы вынуждены выставлять оценку «плохо» В оценке Cartland и Werley «отличный» результат занимает около 10% шкалы, «хороший» 25%, а «удовлетворительный» около 50% Поэтому большинство результатов расположено в группе «хороший» и «удовлетворительный» По нашему мнению, наиболее близки к истине средние результаты, то есть 20% отличных, 40% хороших, 30% удовлетворительных и 10% плохих

При оценке влияния тестов карпальной нестабильности на силу кулачного схвата установлено достоверное снижение силы при положительных тестах(табл 2)

Таблица 2

Влияние полулунно-ладьевиной, полулунно-трехгранной нестабильно-стей на силу кулачного захвата поврежденной кисти относительно здо-

ровой(в %)

Тесты Положительный г Отрицательный

на ПЛ нестабильность (Watson) 77,94 ±6,59 (39) 99,03±3,44 (127)

на ПТ нестабильность (Reagan) 67,00 ±7,83 (16) 97,06±3,27 (150)

Различие значений сил в группах оказалось достоверным (р < 0,005) При этом сравнение значений сил при различных тестах не выявило достоверного их различия (р>0,05) Это позволяет рассматривать их влияние на силу кулачного схвата как одинаковое

При оценке влияния состояния суставной поверхности лучевой кости и луче-локтевого индекса на силу выявлено достоверное влияние наклона суставной поверхности в сагиттальной плоскости к тылу более 5°, во фронтальной плоскости менее 15° и более длинной локтевой кости на 3 мм и более (р < 0,05) Это позволяет рассматривать такие показатели при свежем повреждении как недопустимые, неблагоприятные для будущей функции

Для ( феделения рентгенологических признаков повреждения межзапясть _>ix связок, наличие которых при переломе ДМЭЛК с наибольшей вероятностью указывает на развитие в будущем карпальной нестабильности, нами были проанализированы рентгенограммы 873 больных с этими переломами

Исследовались первичные рентгенограммы и после выполнения репозиции Отбирались те случаи, в которых хотя бы на одном снимке присутствовали один или несколько из следующих рентгенологических признаков повреждения межзапястных связок увеличение ЛП угла более 70°, симптом «кольца» дистального полюса ладьевидной кости, изменение формы и расширение полулунно-ладьевидного промежутка до 3 мм и более, нарушение непрерывности трех «запястных арок», расширение или изменение формы ПТ промежутка и увеличение полулунно-головчатого угла более 20°

Хотя бы один из перечисленных рентгенологических признаков был обнаружен у 104 (11,9%) пациентов (табл 3) Из них 32 были обследованы нами клинически и рентгенологически в среднем через 18 месяцев после травмы

Таблица 3

Частота встречаемости рентгенологических признаков повреждения

межзапястных связок до и после репозиции перелома (п = 873)

Рентгенологические признаки До репозиции После репозиции

ЛП угол > 70° 49 (5,6%) 66 (7,6%)

ЛП промежуток > 3 мм 23 (2,6%) 26 (3,0%)

Изменение формы ЛП промежутка 7 (0,8%) 15(1,7%>)

Симптом «кольца» 18(2,1%) 75 (6,6%)

Разрыв «запястных арок» 12 (1,7%) 22 (2,5%)

Изменение формы или расширение ПТ промежутка 16(1,8%) 13(1,5%)

ПГ угол > 20° 25 (2,9%) -

Хотя бы один из симптомов нестабильности костей проксимального ряда запястья был выявлен у 17 (53%) больных из 32 наблюдений У 15 отмечен положительный тест Watson, у 5 - Reagan, что патогномо-нично для разрыва соответственно ЛП и ПТ связок Сочетание этих симптомов встретилось у троих больных У остальных 15 (47%) КС был стабилен Встречаемость различных рентгенологических признаков на первичных снимках в обеих группах периоде представлена в таблице 4

Таблица 4

Первичные рентгенологические признаки повреждения межзапястных связок при стабильном и нестабильном кистевом суставе в отдаленном

периоде

Рентгенологические признаки Сустав стабилен Сустав нестабилен

Величина ЛП угла (°) 72±7,9 68±6,6

ЛП промежуток > 3 мм (кол-во наблюдений) 9 6

Изменение формы ЛП промежутка (кол-во наблюдений) 4 3

Симптом «кольца» (кол-во наблюдений) 17 14

Разрыв запястных арок (кол-во наблюдений) 4 5

Изменение формы или расширение ПТ промежутка > 3 мм (кол-во наблюдений) 4 -

Величина ПГ угла (°) 19+4,1 10±3,0

Достоверной оказалась разница в значениях двух последних из представленных в табл 4 характеристик Более того, полулунно-головчатый угол превышал 20° у 9 (53%) из 17 больных с нестабильным и только у 2 (13%) из 15 со стабильным суставом Из 5 пациентов с положительным тестом Reagan у 4 ПТ промежуток был расширен или изменена его форма

Нами были также проанализированы данные об изменении ЛП угла после репозиции перелома Оказалось, что в случаях нестабильности кистевого сустава он увеличился в среднем на 12,3 + 2,3°, а при стабильности - на 6,6 ± 1,9° Разница между этими цифрами достоверна (р < 0 05)

Таким образом, наиболее достоверными для постановки диагноза разрыва межзапястных связок при переломе ДМЭЛК являются величина ПГ угла более 20°, изменение формы или расширение ПТ промежутка до 3 мм и более и увеличение ЛП угла более чем на 10° после репо-

зиции перелома При этом мы не считаем полученные данные поводом для игнорирования других рентгенологических признаков, но относим их к вспомогательным

При рассмотрении показаний к оперативному лечению нами принималось во внимание не только характер перелома и степень смещения отломков, но также требования пациента к качеству жизни и степень остеопороза Возраст человека имеет не главную роль Зачастую запросы к качеству жизни в 70 лет могут быть намного выше, чем в 30

Требовательность пациента к качеству жизни нами предложено разделить на три степени

• высокие требования (первая группа) - недопустимость любых видимых деформаций, как можно более ранняя функция руки после операции, л аксимально возможный объем активных движений в суставах, отсутсг $ие боли при высоких нагрузках, занятии спортом Остеопороза нет Как правило, в эту группу относились молодые люди, спортсмены, энергичные, успешные в жизни люди разного возраста,

• умеренные требования (вторая группа) недопустимость любых видимых деформаций, возможность выполнять любую повседневную работу без боли и неудобств, допустимы некоторые ограничения движений, не планируются высокие нагрузки, активный спорт Остеопороза нет или он выражен минимально Это трудоспособные люди среднего и старшего возраста выполняющие весь объем повседневных бытовых нагрузок,

• низкие требования (третья группа) возможны деформация руки, не нужен полный объем движений, нагрузки связаны с обслуживанием только себя Выраженный остеопороз Это нетрудоспособные люди старше 60 лет, чаще женщины, отягощенные сопутствующими заболеваниями

Для каждой из вышеуказанных групп пациентов мы разработали лечебный алгоритм Нами использовалась клиническая классификация на базе таковой, предложенной АО-А51Р Базовыми факторами нами выбраны внутрисуставной характер перелома, смещение отломков и стабильность перелома К внутрисуставным переломам мы относим все переломы, плоскость которых проникает в лучезапястный или ДЛЛС Под отсутствием смещения мы понимали смещение в любой плоскости менее чем на 1 мм или под углом менее 3° Любое превышающее эти показатели смещение относит перелом в группу переломов со смещением Под стабильностью перелома нами понималась способность без воздействия инвазивных методов фиксации сохранять во время консолидации благоприятное для будущей функции расположение отломков

К факторам, определяющим нестабильность перелома, мы относили

• первичное смещение дистального отломка к тылу более 20°,

• сохраняющееся после репозиции смещение по ширине в сагиттальной или фронтальной плоскостях в 2 и более мм,

• сопутствующий перелом дистального конца локтевой кости,

• оскольчатый характер перелома ладонного кортикального слоя, когда осколки заполняют более % зоны контакта по ладонной поверхности,

• проникновение плоскости перелома в лучезапястный или ДЛЛС,

• выраженный остеопороз

Мы считаем, что при наличии трех и более факторов следует определять перелом как нестабильный Среди факторов мы не указываем повреждение межзапястных связок и ТФХК Они не имеют прямого отношения к положению отломков лучевой кости, но, безусловно важны в определении стабильности состояния сустава и мы их всегда учитываем Лечебный протокол при переломах ДМЭЛК приведен в таблице 5

Основным методом оперативного лечения в нашей практике являлся накостный остеосинтез Мы видим преимущества данного метода в следующем

• открытая репозиция позволяет точно сопоставить отломки,

• фиксация отломков не затрагивает суставы, что дает возможность начать движения в раннем послеоперационном периоде,

• погружной характер остеосинтеза не снижает качество жизни пациента, начиная с ближайшего времени после операции

Таблица 5

Лечебный протокол для переломов дистального метаэпифиза лучевой

кости

Вид перелома Высокие требования Умеренные требования Низкие требования

Внесуставной (А2, АЗ), без смещения Консервативное лечение Консервативное лечение Консервативное лечение

Внесуставной (А2, АЗ), стабильный со смещением Закрытая репозиция / ОРНО* Закрытая репозиция Закрытая репозиция

Внесуставной (А2, АЗ), нестабильный ОРНО ОРНО Закрытая репозиция /ЧФС*

Внутрисуставной (В1, В2, ВЗ, С1), без смещения Консервативное лечение Консервативное лечение Консервативное лечение

Внутрисуставной (В1, С1) стабильный со смещением Закрытая репозиция / ОРНО/АРНО* Закрытая репозиция / ОРНО Закрытая репозиция / ЧФС / АВФ*

Внутрисуставной (В1, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ) нестабильный ОРНО/АРНО ОРНО/АРНО / АВФ ЧФС/АВФ

* Расшифровка сокращений

ОРНО - открытая репозиция, накостный остеосинтез,

ЧФС - чрезкожная фиксация спицами,

АРНО - артроскопическая репозиция, накостный остеосинтез,

АВФ - аппарат внешней фиксации

Для улучшения качества репозиции отломков лучевой кости нами (Совместно с Львовым С Е , Шершневой О Г) предложен новый способ лечения внутрисуставных переломов (патент № 2192805) Производят артроскопический доступ в лучезапястный сустав через 3-4 порталы Во время артроскопического осмотра отмечают направление плоскости перелома, количество отломков, их смещение В наиболее крупный из отломков чрезкожно вводят спицу Манипулируя выстоящим концом спицы, дост тают точного сопоставления отломка по суставной поверхности Сопг ггавляя аналогичным образом к собранной части суставной поверхности остальные фрагменты, последним репонируют наиболее отдаленный отломок Фиксация осуществляют более глубоким проведением спиц, использованных для репозиции

Для остеосинтеза дистального конца лучевой кости мы считаем предпочтительным ладонный доступ, предложенный W А Henry (1973) Операции всегда производится под пневматическим жгутом, наложенным в нижней трети плеча Разрез выполняется по лучевому краю ладонной поверхности предплечья над сухожилием лучевого сгибателя запястья Мы, в отличие от Henry, не вскрываем карпальный канал, останавливая кожный разрез на уровне кожной проекции дистального полюса ладьевидной кости В стандартной ситуации достаточным является разрез кожи длиной 5 см После вскрытия влагалища сухожилием лучевого сгибателя запястья, последнее отодвигается кнутри и доступ продолжается между ним и лучевой артерией Глубже лежит мышца квадратного пронатора, которая отсекается, начиная от дистального края, отступя 0,5 см от лучевого ее прикрепления Как правило, необходимо отсекать мышцу на всем протяжении, но в некоторых случаях для остеосинтеза оказывается достаточным отделить 2/3 ее дистальной части

После выполнения открытой репозиции и установления той или иной пластины снимается жгут, выполняется гемостаз и в некоторых случаях устанавливается активное дренирование Прошиваем мышцу квадратного пронатора в положении супинации предплечья, а завязывание последних производим в положении пронации Это снижает вероятность прорезывания швов Далее накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу После операции накладывается гипсовая лонгета от головок пястных костей до верхней трети предплечья, которая снимается на 5-10 день после операции по стиханию болей Со 2-го дня пациентам проводится лечебная физкультура

В 1996 - 2004 годах включительно выполнено 527 операций ос-теосинтеза переломов ДМЭЛК у 513 пациентов У 14 из них выполнялся остеосинтез обоих предплечий Во всех случаях показанием к остеосин-тезу были нестабильный характер перелома и (или) недопустимое смещение отломков после закрытой репозиции Среди пациентов было 382 (74,5%) женщины и 131 (25,5%) мужчин Средний возраст пациентов составил 51,2 (от 17 до 82 лет) года В 501 случае (95%) переломы носили закрытый характер, в 26 (5 %) переломы были открытыми

Чаще в оперативном лечении нуждались пациенты с переломами типа A3 и СЗ Они суммарно составляли почти половину (49,4%) всех больных Плоскость перелома проникала в лучезапястный сустав в 369 наблюдениях (70,0%) и не проникала - в 158 (30,0%) Сигмовидная вырезка оказывалась вовлеченной в зону перелома у 249 (48,2%), не вовлеченной - у 278 (51,8%>) Перелом лучевой кости носил внутрисуставной характер у 411 (78,0%) и внесуставной - у 116 (22,0%)

По группам отношения к качеству жизни пациенты распределились следующим образом первая группа - 95 человек (18,5%), вторая группа - 344 (67,1%), третья - 74 (14,4%)

По методам оперативного лечения наши наблюдения распределились следующим образом накостный остеосинтез (из разных доступов, разными пластинами) -401 (76,1 %) наблюдение, аппарат внешней фиксации - 42 (8,0%), фиксация спицами - 51 (9,7%), аппарат + спицы -31(5,9%), прочие методы - 2 Следует сказать, что фиксация переломов спицами и использование аппаратов внешней фиксации применялось нами у пациентов первой и второй групп в первые годы начала применения оперативного лечения С 2000 года при большинстве переломов у пациентов этих групп применялся накостный остеосинтез

Ладонный доступ применен в 330 наблюдениях, тыльный - в 86 Оба доступа - в 20 В качестве накостного фиксатора пластины "Т-образные" использовались в 369 наблюдениях, "Т-образные" блокируемые, с боковой стабильностью - в 16 случаях и мини пластины - в 16 наблюдениях Тыльный доступ для выполнения остеосинтеза "Т-образными" пластинами мы применяли на этапе разработки методики Артроскопическая репозиция по предложенному нами способу выполнялась в 49 (9,3%>) наблюдениях Костная пластика применялась в 37 (7,0%) случаях

При артроскопии КС при переломах ДМЭЛК повреждение ТФХК обнаружено у 32 (65,3%) пациентов, ЛП связки - у 14 (28,6%), ПТ- у 7 (14,3%)

Отдаленные результаты остеосинтеза изучены у 81 пациента на 86 предплечьях Обследование проводилось в среднем через 2 года после операции Среди обследованных было 57 женщин и 24 мужчины Переломы были закрытыми в 83 наблюдениях и открытыми в трех

Согласно классификации АО переломы были тип А - 20 (23%), тип В - 6 (7%), тип С - 60 (70%)

К первой группе были отнесены 27 (33%) человек, ко второй - 50 (62%), и к третьей 4 (5%)

Остеосинтез "Т-образной" пластиной из ладонного доступа выполнен в 64 наблюдениях, из тыльного - в 7, мини пластинами - у 3, спицы + стержневой аппарат - у 6, только спицы - у 6 Артроскопиче-ская репозиция внутрисуставных переломов производилась в 21 случае При анализе отдаленных результатов установлено, что при остеосинтез позволяет эффективно ликвидировать и удерживать отломки как в раннем, так и в отдаленном периодах после травмы (табл 6)

Таблица 6

Рентгенологическое состояние отломков лучевой кости на этапах

лечения

Показатели До репозиции После репозиции После операции Отдаленный период

Наклон суставной поверхности в сагиттальной плоскости (°) -18,2+2,1 -4,0±1,9 1,4±0,4 1,7±0,3

Наклон суставной поверхности во фронтальной плоскости (°) 15,5±1,5 16,8±1,5 19,4+1,1 20,8±0,9

Луче-локтевой индекс (мм) -5,9+0,8 -3,7±0,6 -1,4±0,2 -1,6+0,2

Смещение по ширине в сагиттальной плоскости (мм) 13,1+2,9 3,5+0,3 0,1+0,0 -

Смещение по ширине во фронтальной плоскости (мм) 3,3+0,4 2,5+0,3 0,5±0,0 -

Движения во всех плоскостях на оперированной руке были хуже Однако статистически достоверно это подтвердилось для сгибания, разгибания, отведения и супинации (р<0,05) Средняя сила кулачного захвата на оперированной руке составила 24,8±3,7 кг, а на здоровой 37,1±5,5 кг, то есть сила травмированной составила 66,7% от не поврежденной

Оценка отдаленных результатов переломов ДМЭЛК проводилась по методике J J Cartland и WCWerley и DP Green, ET O'Brien (табл 7)

Таблица 7

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения переломов дис-тального метаэпифиза лучевой кости

Оценка отличный хороший удовлетв неудов-летв

Cartland J J nWerleyWC 40 (46,5%) 26 (30,2%) 20 (23,3%) -

Green D P , О Brien E T 38 (44,2%) 23 (26,7%) 23 (26,7%) 2 (2,3%)

По методике Cartland и Werley отличные и хорошие результаты составили 66 (76,7%) наблюдений, а по Green и O'Brien - 61 (70,9%) Причем по Cartland и Werley среди переломов типа А хорошие и отличные результаты составили 19 (95%), а среди типа С - 41 (68,3%) наблюдений, а по Green и О Brien -18 (90%) и 37 (60,7%) То есть, качество результата зависело от тяжести повреждения При оперативном лечении результаты оказались достоверно лучше При накостном остео-синтезе результаты оказались лучше, чем при других методах фиксации Количество хороших и отличных результатов при накостном остеосин-тезе составило 77%, а при других видах - 54%

При сравнении результатов оперативного и консервативного лечения последние говорят в пользу оперативного лечения Хорошие и отличные результаты составили по усредненным данным двух систем оценок 63,5% при оперативном лечении и 58,5%, притом, что переломы лечившиеся оперативно была намного тяжелее (70% типа С при оперативном лечении и 25% при консервативном)

Оперативное лечение при неправильном сращении переломов ДМЭЛК выполнялось у 23 пациентов на 24 предплечьях Жалобы пациентов были на деформацию предплечья, боль и снижение силы кисти Сила кулачного схвата на поврежденной руке составила 17±7,5% от силы здоровой руки При проведении теста Watson болезненный щелчок был у 7 пациентов, тест Reagan был положительным в одном случае

Во всех случаях рентгенологически имело место укорочение лучевой кости, и угол был открыт тыльно в сагиттальной плоскости, то есть переломы носили разгибательный характер (типа Colles) Расчет коррекции производился в сагиттальной и фронтальной плоскостях

Операция выполнялась из тыльного доступа Производилась остеотомия лучевой кости параллельно суставной поверхности, в зону остеотомии помещался губчато-кортикальный костный трансплантат необходимого для коррекции размера, взятый из крыла подвздошной кости Отломки фиксировались пластиной

Отдаленные результаты в среднем через 18 месяцев после операции изучены у 18 пациентов При клиническом обследовании определялись амплитуда движений в кистевом суставе в трех плоскостях, сила кулачного схвата, проводились тест Watson, Reagan, «пресс-тест», оценивалась стабильность ДЛЛС в пронации и супинации По рентгенограммам на этапах лечения отмечались углы наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях, и луче-локтевой индекс

Углы наклона суставной поверхности лучевой кости и луче-локтевой индекс достоверно изменились после операции (р<0,005) (табл 8)

Таблица 8

Положение диотального метаэпифиза костей предплечья в процессе

лечения

Положение эпифиза лучевой кости Перед операцией Сразу после операции Отдаленный период

Наклон в сагиттальной плоскости (°) -28,5±3,8* 1,5±1,9 2,2±1,8

Наклон во фронтальной плоскости (°) 14,7±2,3 22,6±2,2 18,4+1,9

Луче-локтевой индекс (мм) +9,0±1,5** +1,9±0,4 +2,6+0,4

* отрицательное значение свидетельствует об угле, открытом к тылу, ** значение индекса «+»свидетельствуют о большей длине локтевой кости

Амплитуды движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях несколько увеличились в отдаленном периоде, но разница оказалась не достоверной (р>0,05) Ротационные движения в послеоперационном периоде достоверно увеличились Это произошло из-за восстановления длины лучевой кости относительно локтевой и улучшения взаимоотношений в ДЛЛС

Оценка состояния запястья производилась по величинам ладьевидно-полулунного, полулунно-головчатого и луче-полулунного углов на этапах лечения (табл 9)

Таблица 9

Состояние запястья при неправильном сращении переломов ДМЭЛК

на этапах лечения

Межзапястные углы Перед операцией Сразу после операции Отдаленный период

Ладьевидно-полулунный угол (°) 66,9±3,0 59,5±2,4 55,2±2,1

Полулунно-головчатый угол (°) 20,7+1,0 9,1±0,7 15,3±1,2

Луче-полулунный угол (°) 11,2±3,2 17,5±2,0 15,3±1,7

Разница в значениях ЛП угла до и в отдаленном периоде после операции оказалась достоверной (р<0 05) Однако коррекция ЛП взаимоотношений происходила постепенно, частично сразу после изменения наклона суставной поверхности лучевой кости, частично по истечении продолжительного времени после операции Наоборот, взаимоотношения в среднезапястном суставе (полулунно-головчатый угол) оказались скоррегированы сразу после операции, но в отдаленном периоде произошел неполный рецидив сгибательного положения среднеза-пястного сустава Разница в значениях достоверна (р<0,05)

Сила кулачного схвата на оперированной конечности составила 56±5,8% от неповрежденной руки

В пятой главе "Повреждения дистального луче-локтевого сустава" представлена классификация повреждений ДЛЛС и проанализировано

влияние различных факторов на восстановление ротационных движений предплечья

Предложенные классификации повреждений ДЛЛС носят или очень узко направленный характер, например касающейся повреждений ДЛЛС при переломах ДМЭЛК, или представляют собой подробное перечисление вариантов повреждения анатомических структур ДЛЛС

В основу разработанной классификации положены две эти характеристики состояния ДЛЛС Имрнно стабильность и конгруэнтность сустава являются необходимыми составляющими поддержания подвижности между сочленяющимися сегментами - основной функции любого сустава(табл 10)

Таблица 10

Классификация повреждений дистального луче-локтевого сустава

Степень Стабильность(С) Конгруэнтность(К)

0 Сустав полностью стабилен Конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена

1 Боль в одном из крайних положении ротации, положительный «пресс» тест Внутрисуставной перелом со смещения отломков менее 1 мм, укорочение одной из костей не более 3 мм, смещение одной из суставных поверхностей под углом менее 10°

2 Подвижность головки локтевой кости в крайних положениях ротации, положительный симптом «клавиши» Внутрисуставной перелом со смещения отломков от 1 до 2 мм, укорочение от 3 до 5 мм, смещение под углом от 10° до 20°

3 Вывих в ДЛЛС Внутрисуставное смещение более 2 мм, укорочение более 5 мм, смещение под углом более 20°

При свежей травме оценить функциональное состояние ДЛЛС затруднительно, особенно при переломе костей предплечья В тоже время, определить степень повреждения ДЛЛС крайне важно для правильного выбора лечебной тактики Оценка же конгруэнтности и стабильности сустава дает ответ о его функциональном состоянии и о перспективах последнего Состояние хряща и связочного аппарата и есть главные индикаторы его будущей функции

Мы рассматривали стабильность как характеристику состоятельности мягкотканых стабилизаторов, а конгруэнтность как показатель состояния суставных поверхностей Для краткости постановки диагноза состояния ДЛЛС предлагаем обозначать показатель стабильности бук-

24

вой "С", а конгруэнтности - "К" Рядом с буквой цифрой указываем степень нарушения, согласно классификации Например ДЛЛС (С2, К2)

Состояние ДЛЛС С1 оценивали как клиническую нестабильность сустава, С2 как динамическую нестабильность, а СЗ как статическую нестабильность

Для оценки влияния деформации лучевой кости, типично возникающей при переломе ДМЭЛК, нами проведено в отдаленном периоде после травмы изучение функции ДЛЛС у 166 пациентов, перенесших этот перелом Качественным показателем функции ДЛЛС является амплитуда движений в нем стабильность сустава

При анализе влияния углов наклона ДМЭЛК на функцию ДЛЛС установлено достоверное уменьшение амплитуд ротационных движений при консолидации под углом у тылу в 10° и более в сагиттальной плоскости и под углом в 10° и менее во фронтальной плоскости (р<0,05)

Влияние степени укорочения лучевой кости на амплитуду ротационных движений оказалось не достоверным (р>0,5) Это объясняется цилиндрической формой ДЛЛС, когда осевое смещение двух суставных поверхностей существенно не нарушает их конгруэнтности В тоже время относительное удлинение локтевой кости увеличивает распределение через нее сил, передающихся через кистевой сустав Это достоверно уменьшало силу кулачного охвата (р<0,05)

Нестабильность ДЛЛС достоверно не влияла на амплитуду ротационных движений, а ее воздействие на силу кулачного схвата оказалось более чем достоверным (р<0,001)

Переломы шиловидного отростка локтевой кости (ШОЛК) были обнаружены в 103 (62%) наблюдениях В остальных 63 (38%) ШОЛК остался не поврежденным Причем, плоскость перелома проходила в проксимальной трети отростка у 76 (74%) Плоскость перелома проходила дистальнее прикрепления ТФХК у 27 (26%) больных Сращение перелома ШОЛК наступило в 53 наблюдениях (51%) В 50 случаях (49%) образовался ложный сустав ШОЛК

При анализе влияние перелома, сращения ШОЛК и уровня перелома на силу кулачного схвата и амплитуду ротационных движений предплечья в процентах от неповрежденной руки не было установлено достоверного воздействия ни одного из вышеперечисленных факторов

В качестве критериев оценки статической стабильности ДЛЛС нами использована сила кулачного схвата на поврежденной руке в процентах от силы неповрежденной и «пресс-тест» А динамическую стабильность оценивали по силе кулачного схвата и симптому «клавиши» в крайних положениях ротации ДЛЛС (табл 11)

Разница в значениях силы во всех группах превышает 20%, а р<0,005, что это позволяет рассматривать травму стабилизаторов ДЛЛС как определяющую результат лечения повреждений дистального конца предплечья

Таблица 11

Влияние симптомов повреждения мягкотканых стабилизаторов ДЛЛС на

силу кулачного схвата поврежденной кисти относительно здоровой __(в%)__

Исследование Тест Р

положительный отрицательный

«пресс тест» 72,79 ± 2,00 (ЗО) 98,48±1,56 (136) р < 0,001

«клавиши» в супинации 78,00 ±1,77 (37) 101,88±2,36 (129) р < 0,001

«клавиши» в пронации 82,24 ±1,29 (32) 102,11±3,10 (134) р < 0,001

При анализе тестов стабильности ДЛЛС и амплитуд ротационных движений выявлено достоверное влияние «пресс» теста на амплитуду пронации (р<0,05) Влияние всех остальных тестов оказалось не достоверным (р>0,05)

Рис 2 Схема диагностического алгоритма при травме ДЛЛС В диагностике повреждения ДЛЛС размежевание происходит по признаку, есть или нет перелома костей предплечья В случае, когда нет переломов, необходимо оценить стабильность ДЛЛС, а когда цело-

26

стность костей предплечья нарушена, то оценивается еще и конгруэнтность сустава (Рис 2)

Большую диагностическую сложность представляет определение стабильности ДЛЛС в случае перелома одной из костей предплечья Наиболее часто необходимость этого возникает при ПДМЭЛ Наличие перелома с сопровождающими его отеком, болью исключают возможность объективной клинической оценки состояния мягких тканей ДЛЛС Поэтому оценить стабильность сустава возможно только после фиксации перелома Даже в случае вывиха в ДЛЛС, например, при повреждении типа 6а11еагг1 оценить степень стабильности сустава возможно только после остеосинтеза лучевой кости

Стабильность ДЛЛС определяли клинически посредством теста «клавиши», когда в положении максимальной пронации и супинации оценивали неподвижность сочленения локтевой и лучевой костей Если было возможно любое ощутимое смещение головки лучевой кости относительно локтевой, то это расценивали как нестабильный ДЛЛС (С2)

При отсутствии переломов костей предплечья и рентгенологических признаков вывиха в ДЛЛС, стабильность оценивали по тесту «клавиши», наличию боли в крайних положениях ротации и «пресс» тесту Положительный тест «клавиши» относит повреждение к С2 При наличии боли при нагрузке на ДЛЛС, положительном «пресс» тесте и положительном супинационном тесте стабильность оценивается как С1

Во всех случаях переломов ДМЭЛК, которые лечатся консервативно, возможно определить только конгруэнтность ДЛЛС Стабильность сустава в этих случаях остается не диагностированной В этом случае профилактика неустойчивости ДЛЛС вследствие возможного повреждения мягких тканей, укрепляющих сустав, состоит в правильной фиксации предплечья после репозиции перелома ДМЭЛК

Лечебный алгоритм основан на оценке конгруэнтности и стабильности сустава Вопрос о конгруэнтности актуален только в случае перелома сигмовидной вырезки или головки локтевой кости, поэтому установление наличия перелома и проникновения его в сустав есть базовый пункт лечебного процесса при повреждении ДЛЛС При невозможности оценить повреждение по простым рентгенограммам необходимо выполнить компьютерную томографию

Предлагаемый нами алгоритм не рассматривает всего возможного многообразия вариантов повреждений ДЛЛС Так например, возможен изолированный перелом ШОЛК, при диафизарном переломе лучевой кости со смещением отломков по ширине, даже при К1 состоянии ДЛЛС, показан остеосинтез перелома лучевой кости и т д (Рис 3)

Рис 3 Лечебный алгоритм при травме ДЛЛС

Шестая глава диссертации "Нестабильность кистевого сустава при повреждении межкостных запястных связок", посвящена диагностике и лечению повреждений ладьевидно-полулунной связки

С клинической точки зрения наиболее подходящим названием для патологии кистевого сустава, как следствия несостоятельности соединения ладьевидной и полулунной костей, является ЛП нестабильность Если применительно к кистевому суставу нестабильность - это нарушение нормальных взаимоотношений между костями запястья, приводящее к изменению кинематики сустава, то ЛП нестабильность - это ро-

тационный подвывих ладьевидной кости В начальных стадиях этот подвывих возникает только при нагрузке

С целью диагностики ЛП нестабильности нами впервые была использована компьютерная томография Исследование производится в положении пациента на спине Рука обследуемого находится над его головой, в полном отведении плеча, 90° сгибания в локтевом суставе Сначала выполняется томография в расслабленно состоянии мышц предплечья и пальцев и затем в положении сжатия пальцев в кулак с максимальным усилием

Для установления эффективности предложенного нами способа диагностики ЛП нестабильности нами проведено обследование 10 здоровых добровольцев и 10 пациентов с клиникой ЛП нестабильности Все пациенты отмечали в качестве причины травму, жаловались на боль в КС, усиливающуюся при нагрузке и сопровождающуюся слабостью Клиническая картина состояла из боли в проекции ЛП связки на тыле кисти, положительном тесте Watson Для обследования отбирались пациенты, у которых клиническая картина сохранялась не менее 3-х месяцев перед выполнением обследования

При стандартном рентгенологическом обследовании в обеих группах отклонений от нормы обнаружено не было При измерении на томограммах луче-ладьевидного угла разницы его значений в обеих группах при исследовании без нагрузки и с нагрузкой выявлено не было (р>0,05) В контрольной группе во всех наблюдениях луче-ладьевидное сочленение было конгруэнтным как на томограммах без и с нагрузкой В клинической группе дисконгруэнтность сочленения определялась в 5 наблюдениях, подвывих ладьевидной кости - в двух случаях То есть, при динамической нестабильности ладьевидная кость при осевой нагрузке смещается к тылу без изменения своего наклона относительно лучевой кости Компьютерная томография с нагрузкой позволяют фиксировать изменение положение ладьевидной кости, ее подвывих при динамической ЛП нестабильности

Недостатком классификаций ЛП нестабильности является то, что они оперируют очень незначительной информацией, полученной при артроскопии КС Артроскопия выполняется в состояние растяжения сустава когда из-за натяжения наружных связок исчезает патологическая подвижность костей С другой стороны, по данным последних лет, полный разрыв ЛП связки далеко не всегда сопровождается изменением положения костей и приводит к коллапсу запястья (О Meegham С J , Stuart W , Mamo V et al, 2003)

Нами на основании опыта лечения более 73 больных с ЛП нестабильностью, данных полученных при изучении компьютерной томографии с нагрузкой разработана клиническая классификация ЛП неста бильности

I стадия - неполный разрыв ЛП связки, ладьевидная кость стабильна,

Ii стадия - полный разрыв ЛП, динамическая ЛП нестабильность, IIIA стадия - статическая устранимая ЛП нестабильность, IIIB стадия - статическая неустранимая ЛП нестабильность, IV стадия - ЛП коллапс запястья, сопровождающийся артрозом

Таблица 12

Данные обследования при газличных стадиях ЛП нестабильности

Рентгенограммы КТ с нагрузкой Артроскопия

1 стадия Норма Норма Растяжение, перфорация связки 1-11 стадия по Geissler

II стадия Норма на обычных снимках, большее увеличение ЛП угла на снимках с нагрузкой, чем на здоровой руке Дисконгруэнтность ЛП сочленения Растяжение или полный разрыв связки II-III стадия по Geissler

IIIA стадия Увеличение ЛП угла на обычных снимках более 70° При насильственном разгибании ладьевидной кости под рентгеновским контролем взаимоотношения костей приходят в норму Дисконгруэнтность, подвывих ладьевидной кости при нагрузке Полный разрыв связки III-IV стадия по Geissler

IIIB стадия Устранить коллапс запястья закрытым воздействием на ладьевидную кость не удается Дисконгруэнция или подвывих на срезах без нагрузки Тоже что и IIIA стадия

IV стадия Тоже что и III стадия + артроз ладьевидно-лучевого сочленения Тоже что и 1MB стадия + остеофиты, остеосклероз Как минимум, хондромаля-ция ладьевидно-лучевого сочленения разной степени

В установлении стадии ЛП нестабильности обязательным является проведение всех приведенных диагностических процедур Но все же определяющим для выбора метода оперативного лечения являются

данные артроскопии, выполнение которой предшествует непосредственно операции по устранению нестабильности(табл 12)

При выборе метода лечения ЛП нестабильности помимо установления стадии заболевания по данным клинического и функционального обследования важно определить причину и давность неблагополучия

С 1995 по 2004 под нашим наблюдением находилось 73 пациента с ЛП нестабильностью В 67 (91 8%) случаях пациенты отмечали травму в качестве причины неблагополучия в кистевом суставе В остальных 6 (8 2%) причина заболевания не была выявлена Из 67 наблюдений с посттравматической нестабильностью только в 8 (11 9%) травма носила свежий характер, в остальных 59 (88 1%) повреждение было застарелым Во всех случаях повреждение ЛП связки было изолированным, не сопровождалось вывихами кисти, переломами ДМЭЛК и другими сопоставимыми травмами кистевого сустава

Всем пациентом осуществлялось стандартное рентгенологическое обследование в 2 проекциях По результатам этого обследования рентгенологические признаки ЛП нестабильности были выявлены у 20 (27%) пациентов, у 15 - с застарелыми травмами и у 5 - со свежими повреждениями Рентгенограммы с нагрузкой выполнялись у 32 В 3 наблюдениях они выявили признаки несостоятельности ЛП связки

Артрография выполнялась в 14 наблюдениях, из которых в 6 (43%) было установлено проникновение контраста из лучезапястного в среднезапястный сустав Компьютерная томография с нагрузкой произведена у 18 больных У 7 из них были выявлены признаки ЛП нестабильности

Артроскопия была сделана у 30 пациентов Первая степень повреждения связки по Geissler диагностирована в 11 наблюдениях, вторая - в 6, третья - в 6 и четвертая - в 7

В 27 наблюдениях первой стадии ЛП нестабильности диагноз был установлен при клиническом и рентгенологическом обследовании пациентов В трех случаях была выполнена артроскопия кистевого сустава, которая установила II степень повреждения связки по Geissler Во время артроскопии проводился дебридмент связки Во всех случаях, когда пациенты оставались под наблюдением в течение минимум 6 месяцев, происходил регресс симптомов Однако тест Watson оставался положительным на протяжении наблюдения

Из 12 наблюдений второй стадии ЛП нестабильности артроскопи-ческое обследование выполнялось у 10 Фиксация спицами ладьевидной и полулунной костей в правильном положении выполнена у 8 случаях при II степени артроскопического повреждения связки

В 4 наблюдениях III степени повреждении связки выполнена пластика связки трансплантатом кость-связка-кость В одном наблюдении, которое было первым нашим опытом такого вида реконструкции, в качестве трансплантата была использована стенка удерживателя разги-

бателя третьего тыльного запястного канала в области бугорка Листера Однако в дальнейшем, из-за несоответствия длины донорской и ЛП связок применялся трансплантат трапециевидно-головчатой связки Размер костных составляющих трансплантата с обеих сторон составлял 8x5x3 мм После устранения смещения ладьевидной кости и фиксации ее спицами к полулунной на тыле этих костей формировались пазы соответствующего размера Трансплантаты плотно укладывались в эти пазы и фиксировались мини ви>.гами, по одному в каждый

Из 6 наблюдений IIIA стадии нестабильности артроскопия сделана в четырех При одном свежем разрыве связки выполнен ее шов В остальных 5 случаях произведен тенодез ладьевидной кости по Bruneiii Производили тыльный доступ к лучезапястному суставу Из продольного разреза на ладонно-лучевой поверхности предплечья выделяли и продольно расщепляли сухожилие лучевого сгибателя кисти Его лучевую половину отсекали проксимально, примерно на расстоянии 12 см от места дистального прикрепления В области дистального полюса ладьевидной кости сверлом формировали канал строго горизонтальный в сагиттальной и перпендикулярный фронтальной плоскостям Сухожилие проводили через канал и выводили в тыльную рану Устраняли смещение ладьевидной кости относительно полулунной и лучевой костей и фиксировали это положение спицами Затем сухожилие трансо сально подшивали к тыльному гребешку полулунной кости

Отдаленные результаты изучены у 4 больных с II стадией ЛП нестабильность, у 2 - с IHA и одного - с IIIB стадиями Все пациенты высказали общее удовлетворение результатом операции Однако малое количество наблюдений и сложность сравнивать результаты лечения разных стадий ЛП нестабильности не позволяют делать аргументированные выводы

Предложенная классификация IV стадии ЛП нестабильности или ЛП коллапса запястья не полностью отражает современное отношение к хирургическому лечению этой патологии и нуждается в модификации Мы предлагаем разделить III стадию на две Это IIIA стадия, когда остается сохранным луче-полулунное сочленение и 1MB стадия - характери-зюющаяся тотальным поражением кистевого сустава Это разделение III стадии позволяет выделить группу больных с сохраненным луче-полулунным сочленением, которым возможно выполнить удаление ладьевидной кости и полулунно-головчато-трехгранно-крючковидный артродез, сохранив около 50% объема движений в кистевом суставе Классификация в нашей модификации выглядит следующим образом

I стадия - в дегенеративный процесс вовлечены только шиловидного отростка лучевой и сочленяющаяся с ней часть ладьевидной кости,

II стадия - дегенеративный процесс поражает все ладьевидно-лучевое сочленение,

II1A стадия - артроз сред незапястного сустава, но луче-полулунное сочленение не вовлечено,

1MB стадия - тотальный артроз кистевого сустава В лечении ЛП коллапса запястья при каждой его стадии нами применяется следующие подходы

I стадия Встречалась редко - 2 из 23 случаев В этой стадии выполнялась резекция шиловидного отростка лучевой кости, предпочтительно артроскопическая, и тенодез ладьевидной кости по Bruneiii

II стадия Чаще всего встречалась в нашей практике - 16 наблюдений Для выбора лечебного плана при той стадии необходимо оценивать состояние хряща на проксимальной суставной поверхности полулунной и головчатой костей Наиболее информативна для этого артрос-копия При хорошем состоянии хряща на головчатой кости выбор делается в пользу удаления проксимального ряда костей запястья, если хрящ на головчатой кости худшего качества или имеется значительная разница в форме головчатой кости и полулунной ямки лучевой кости, то выполняется удаление ладьевидной кости и полулунно-трехгранно-головчато-крючковидный артродез При прочих равных условиях, считаем операцию удаления проксимального ряда костей запястья (УПРКЗ) предпочтительней четырехстороннего артродеза

Операция УПРКЗ выполнена у 16 пациентов со II стадией ЛП коллапса запястья Отдаленные результаты изучены у 11 Сила кулачного схвата, амплитуда сгибания-разгибания и отведения-приведения оценивалась в процентах от таковых на здоровой руке (табл 13)

Операция УПРКЗ при II стадии ЛППК позволяет существенно улучшить функцию кисти, достоверно значительно улучшая силу кулачного схвата (р < 0,001) и амплитуду движений во фронтальной плоскости (р < 0,05) Боль в суставе при нагрузке отмечали 2 пациента Остальные жалоб не предъявляли

Таблица 13

Сила кулачного схвата и амплитуды движения в кистевом суставе до и после операции УПРКЗ в процентах от здоровой руки

Показатель До операции После операции Р

Сила кулачного схвата 47,1±8,8 80,6±4,2 <0,001

Амплитуда сгибания-разгибания 65,8±5,7 61,2±5,7 >0,05

Амплитуда отведения-приведения 67,7±4,8 49,6±6,1 <0,05

III стадия При этой стадии заболевания поражение среднезапя-стного сустава делает невозможным выполнение операции УПРКЗ и

33

единственной альтернативой артродезу кистевого сустава служит четырехсторонний артродез запястья Операция выполнена у 3 больных

IV стадия При тотальном артрозе не остается ни одной не вовлеченной в дегенеративный процесс суставной поверхности Единственным выходом при этой стадии заболевания является артродез кистевого сустава Мы используем методику накостной фиксации сустава прямой пластиной, уложенной от III гчстной кости на лучевую кость с костной пластикой Эта операция при IV стадии ЛППКЗ выполнена у 2 пациентов

Для определения размеров проксимальных полюсов полулунной и головчатой костей, их различий и сходств, установления их взаимоотношений нами проведено изучение 228 рентгенограмм нормальных кистевых суставов, выполненных в двух проекциях С помощью прозрачного клише, на котором были нанесены круги диаметром от 8 до 50 мм при шаге 1 мм, были измерены диаметры проксимальных полюсов головчатой и полулунной костей в боковой (БП) и прямой проекциях (ПП)

В каждом наблюдении рассчитывалось отношение диаметра проксимального полюса (ДПП) головчатой и полулунной костей в обеих проекциях Итоговый коэффициент головчато-полулунного отношения (КГПО) был рассчитан по следующей формуле

ПП головчатой в ПП + ДПП головчатой в БП

КГПО =-х 100%

ДПП полулунной в ПП + ДПП полулунной в БП

Все подсчеты были проведены в нескольких группах Отдельно вычислялся КГПО на доминантной и не доминантной кисти, у мужчин и женщин, в разных возрастных группах и при разных соотношениях длин лучевой и локтевой костей

В боковой проекции ДПП головчатой кости составил 69,4% от ДПП полулунной кости, в прямой проекции - 55,8% Суммарно ДПП головчатой кости от суммарного ДПП полулунной кости (КПГО) составил 61,5%

Не было выявлено статистически достоверной разницы в КПГО на доминантной и не доминантной руках (р>0,05) Полученные данные о неразличимости ДПП головчатой и полулунной костей позволяют судить по размерах костей на здоровой руки о таковых на больной Это имеет значение в тех случаях, когда по разрушенной полулунной кости, например при болезни Кинбека, невозможно определить ее размеры до болезни

КПГО у женщин составил 63,1%), а у мужчин 60,4% У женщин головчатая и полулунная кости конгруэнтнее чем у мужчин (р<0,001)

Значение КПГО в возрастной группе 15-20 лет составило 59,5%, 21-40 лет-61,8%), 41-60 лет-62,5%, и в группе старше 61 года-61,2% Не было обнаружено существенного разницы показателей КПГО между

возрастными группами (р>0,05), за исключением групп 15-20 лет и 41-60 лет, где различие оказалось достоверным (р<0,01)

Коэффициент ПГО при более длинной локтевой кости составил 65,6%, в группе с одинаковой длиной костей предплечья 59,7%, и в наблюдениях с более длинной лучевой костью 54,7% Разница между всеми цифрами КГПО оказалась достоверной (р<0,001)

Во всех изученных наблюдениях ДПП головчатой кости оказался меньше ДПП полулунной кости При этом КПГО варьировался от 85% до 44% Очевидно, что плоскость контакта суставных поверхностей головчатой и лучевой костей после операции удаления проксимального ряда костей запястья будет сильно отличаться при разных КПГО А чем меньше плоскость контакта между суставными поверхностями, тем выше нагрузка в каждой точке контакта и артритические изменения разовьются быстрее

Среди всех факторов, влияние которых на КПГО изучалась, наибольшим оказалось значение длин локтевой и лучевой костей Разница КГПО при более длинной локтевой кости и более длинной лучевой кости составила около 11% Это теоретически позволяет предположить, что после операции удаления проксимального ряда костей запястья у людей с «ulna +» вариантом строения кистевого сустава более показана, чем у пациентов с «ulna -» вариантом

Наши исследование нестабильности и повреждений кистевого сустава позволило прийти к следующим выводам и практическим рекомендациям

Выводы

1 Невозможность в полном объеме и безболезненно осуществлять движения из-за нарушения взаимодвижения ипи взаимоположения структур образующих кистевой сустав называется нестабильностью кистевого сустава

2 Стабильность является определяющим понятием для функциональной состоятельности кистевого сустава Состояние нестабильности сустава приводит к достоверному снижению силы кулачного схва-та

3 Угол наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости больше 5° к тылу, во фронтальной плоскости менее 10°, относительное укорочение лучевой кости в 3 мм и более достоверно уменьшают силу кулачного схвата

4 Компьютерная томография с нагрузкой позволяет диагностировать нестабильность кистевого сустава, определять ее степень и тактику оперативного лечения

5 Предложенный способ артроскопической репозиции позволяет добиться лучшей репозиции при выполнении остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального эпифиза лучевой кости

6 Наиболее значимыми рентгенологическими признаками по вреждения межзапястных связок в случаях переломов ДМЭЛК являются величина ПГ угла более 20°, изменение формы или расширение ПТ промежутка до 3 мм и более и увеличение ЛП угла более чем на 10° после репозиции перелома

7 Восстановление анатомии после неправильного сращения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости воссоздает нормальные взаимоотношения в лучезапястном и среднезапястном суставах

8 Предложенная классификация ладьевидно-полулунной нестабильности позволяет четко определять лечебную тактику при каждой ее стадии

9 В выборе оперативного лечения при ладьевидно-полулунном прогрессирующем коллапсе следует учитывать полулунно-головчатый индекс, характеризующий когруэнтность проксимальных полюсов этих костей

10 Консолидация перелома ДМЭЛК со смещением дистального отломка под углом в 10° и более к тылу в сагиттальной плоскости, в 10° и менее во фронтальной плоскости приводит к уменьшению амплитуды ротационных движений предплечья в отдаленном периоде после травмы

11 Разработанная классификация повреждений дистального луче-локтевого сустава позволяет устанавливать степень нарушения

функции сустава, определять лечебную тактику, проста и доступна в использовании

12 Повреждение мягкотканых стабилизаторов ДЛЛС достоверно уменьшает силу кисти и амплитуду ротационных движений

Практические рекомендации

1 При травмах кистевого сустава долгосрочный прогноз его функционального состояния можно произвести только при точном знании характера повреждения костей, степени нарушения их взаимоотношений и состояния связочного аппарата сустава

2 При оценке результата закрытой репозиции перелома дис-тального метаэпифиза лучевой кости следует учитывать неизбежное изменение положения дистального отломка в отдаленном периоде С учетом этого допустимым следует считать нулевой наклон в сагиттальной плоскости, наклон в 15° во фронтальной плоскости и укорочение локтевой кости в 2 мм

3 При диагностике повреждения межзапястных связок сопутствующих перелому ДМЭЛК следует акцентировать внимание на увеличение ПГ угла более 20°, изменение формы или расширение ПТ промежутка до 3 мм и более и увеличение ЛП угла более чем на 10° после репозиции перелома

4 Влияние повреждения межзапястных связок при переломе ДМЭЛК столь конкурентоспособно в конечном результате лечения этого рода травм, что зачастую следует выносить его как основной диагноз, а перелом лучевой кости как сопутствующий

5 В выборе метода лечения переломов ДМЭЛК следует учитывать помимо общепринятых критериев требования пациента к качеству жизни, которое не всегда соответствует возрасту пациента

6 При переломах ДМЭЛК типа С, у пациентов с высокими требованиями к качеству жизни и признаках повреждения межзапястных связок артроскопия кистевого сустава является обязательным компонентом в лечебном протоколе

7 При выполнении остеосинтеза переломов ДМЭЛК оптимальным является использование ладонного доступа, как позволяющего добиваться репозиции любого типа этих переломов

8 В лечение нестабильности кистевого сустава при неправильном сращении ДМЭЛК корригирующая остеотомия с устранением всех направлений смещения является необходимым условием успеха Коррекция деформации лучевой кости достигается за счет губчато-кортикального костного трансплантата

9 Выбор лечебной тактики при травме ДЛЛС следует руководствоваться степенью нарушения его стабильности При нестабильности ДЛЛС следует восстанавливать целостность поврежденных стаби-

лизаторов Наличие и характер перелома шиловидного отростка локтевой кости не влияют на стабильность ДЛЛС в отдаленном периоде после травмы

10 Если в диагностике ладьевидно-полулунной нестабильности компьютерная томография с нагрузкой дает положительный результат, то отпадает необходимость выполнения диагностической артроскопии

11 При диагностировании стадии и выборе лечебного протокола при ладьевидно-полулунном коллапсе запястья целесообразно оценивать состояние луче-полунного сочленения Наиболее объективную картину при этом дает артроскопия кистевого сустава

12 Операция удаления проксимального ряда костей запястья при ill А стадии ЛППКЗ позволяет достоверно улучшить силу кулачного схвата поврежденной руки и амплитуду движений в кистевом суставе

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Голубев И О , Минович М Ю Артроскопия кистевого сустава // Сборник материалов II Конгресса Российского артроскопического общества -Москва - 1997-С 70

2 Голубев И О , Шершнева О Г Артроскопия при внутрисуставных переломах лучевой кости в типичном месте // Сборник материалов II Конгресса Российского артроскопического общества - Москва -1997-С 66

3 Голубев И О , Минович М Ю Первый опыт артроскопии лу-чезапястного сустава // Материалы 6-го Съезда травматологов-ортопедов России - Н Новгород -1997 - С 959

4 Голубев И О Хирургическая коррекция нестабильности кистевого сустава // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии Тезисы докладов - Москва - 1997 - С 34

5 Голубев И О , Шершнева О Г Нужна ли «революция» в лечении переломов лучевой кости в «типичном месте»7 // Тез докладов заседания Северо-Восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов/ Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 1998 - №4 - С 81

6 Голубев И О , Минович М Ю Нестабильность кистевого сустава // Тез докладов заседания Северо-Восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов/ Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 1998 - №4 - С 82

7 Голубев И О , Шершнева О Г , Шутовская Т Н Рентгенологические признаки острой карпальной нестабильности при переломах лучевой кости в «типичном месте» // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России Санкт-Петербург- Уфа, 20-22 апреля, 1998-Уфа, 1998 - С 277-278

8 Голубев И О , Шершнева О Г , Минович M Ю Артроскопия как способ малоинвазивной диагностики и хирургии кистевого сустава // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России Санкт-Петербург - Уфа, 20-22 апреля, 1998- Уфа, 1998 -С 279-280

9 Голубев И О Диагностика и лечение патологии дистального лучелоктевого сустава // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности Тез докл - Москва, 1998 - С 132133

10 Голубев И О Повреждения и заболевания дистального лу-че-локтевого сустава (обзор литературы) Часть I Анатомия, кинематика и обследование // Вестник травматологии и ортопедии им H H Приорова - 1998 - № 3 - С 63-67

11 Голубев И О Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава (обзор литературы) Часть II Лечение // Вестник травматологии и ортопедии им H H Приорова -1998 - № 4 - С 60-63

12 Голубев И О Диагностика острой карпальной нестабильности при переломах лучевой кости в «типичном месте» II Вестник травматологии и ортопедии им H H Приорова - 1998 - № 4 - С 20-23

13 Голубев И О , Шершнева О Г , Минович M Ю Опыт оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности Тез Докл - Москва, 1998 - С 66-67

14 Goloubev I О , Shershneva О G Acute carpal instability in distal radius fractures cases How to diagnose? // F E S S H Fifth Congress / Residents Conference / Abstracts - Vienna - Austria, 1998 - P 6

15 Голубев И О Два года после перелома Коллеса (пристальный взгляд на результаты консервативного лечения) II Вестник травматологии и ортопедии им H H Приорова - 1999 - № 3 - С 26-31

16 Голубев И О , Львов С Е , Шершнева О Г , Климин Д H Показания к AO-ASIF остеосинтезу переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием Тез Докл - Ярославль, 1999 - С 475-476

17 Голубев И О , Закедская С H Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья (переломы лучевой кости в «типичном месте» // В В Ключевский Хирургия повреждений - Ярославль ДИА-пресс, 1999 -С 382-389

18 Голубев И О , Пшениснов К П Повреждения кисти и избранные вопросы пластической хирургии // В В Ключевский Хирургия повреждений -Ярославль ДИА-пресс, 1999 - С 390-421

19 Goloubev I О Two years after Colles fracture The role of wrist instability // Scandinavian-Hungarian hand society meeting / Abstract book -Kuopio, 2000 - P 79

20 Голубев И О , Закедская С Н Предварительные результаты оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2001 - № 1 - С 79

21 Голубев И О Артроз кистевого сустава // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2001 - № 3 - С 81-81

22 Голубев И О Хирургия кисти компрессионные невропатии на верхней конечности II Избранные вопросы пластической хирургии -2000 - Том 1 - № 3 - 52 с

23 Голубев И О Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья «Пристрастный» взгляд на результаты консервативного лечения II Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы Перспективы развития - Иваново, 2000 - С 112-118

24 Goloubev I О Long-term of Colles fracture Functional result II Proceedings of the 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand - Istambul, June 10-14, 2001 -P 56-59

25 Goloubev I О Lunate and capitate proximal pole sizes comparison II Proceedings of the 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand - Istambul, June 10-14, 2001 -P 357-361

26 Голубев И О Хирургия кисти карпальная нестабильность II Избранные вопросы пластической хирургии - 2001 - Том 1 - № 8 - 52 с

27 Голубев И О , Пшениснов КПК вопросу о состоянии и организации экстренной микрохирургической помощи // I (V) Международный симпозиум «Проблемы микрохирургии» - Тез док - Москва, 2001 - С 74-75

28 Goloubev I О , Zakedskaya S N Long-term results of distal radius malunion surgical correction II Vlllth Congress of the Federation of the European Societies for Surgery of the Hand Poster book - 2002 - P 5

29 Голубев И О Сравнение размеров головчатой и полулунной костей II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии-2002 - № 2 - С 73

30 Goloubev I О The role of computed tomography in diagnosis of scapho-lunate instability // International Symposium "Advances in anatomy and clinical examination of the hand and wrist" - Genval - Brussels, 2003 - P 171

31 Голубев И О , Калантырская В А , Мордвинцева Э В Компьютерная томография в диагностике ладьевидно-полулунной нестабильности // IV Конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - Тез док - Ярославль, 2003 - С 36

32 Голубев И О , Закедская С Н Результаты оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // IV Конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - Тез док - Ярославль, 2003 - С 37-38

33 Goloubev I О The role of CT in diagnosis of scapho-lunate instability // Journal of Hand Surgery - 2003 - 28B - Supplement 1 - IX FESSH Congress - 25-28 June, Lisbon - P 22

34 Goloubev I О Factors determining condition of DRUJ in long-term after Colles fracture // 9 Congress of Federation of Societies for Surgery of Hand Abstract book - Budapest, Hungary 13-17 June, 2004 - P 260

35 Голубев И О Результаты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья // Материалы I съезда общества кистевых хирургов - Ярославль, 2006 - С 53

36 Голубев И О , Шелег А В , Шелег М Ю Повреждения дистального луче-локтевого сустава и их классификация // Материалы I съезда обшества кистевых хирургов - Ярославль, 2006 - С 55-56

37 Goloubev I О The role of stability and congruity in DRUJ and wrist function // XI Congress of the Federation of the European Societies for Surgery of the Hand Poster abstract - 2006 - P 61

Изобретение по теме диссертации

Патент на изобретение № 2192805 РФ Способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Голубев И О , Львов С Е , Шершнева О Г - Бюл - 2002 - № 32

Подписано в печать 18 12 2006 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ №585 Отпечатано ЗАО «АНИТА», Ярославль, ул Льва Толстого 28 Тел (4852)455 465

АКТУАЛЬНОСТЬ Кистевой сустав, соелика кисть с предплечьем, обеспечивает одновременно уникальную мобильность н стабильность этого соединения. Под к «I стелим суставом понимают суставной комплекс, отграниченный проксимально дистальным краем Мишин квадратного прпктора, а днегально - основанием пястиых костей. Повреждения н заболевания, приводящие к нарушению функции кистевого сустава, рсыш ограничивают функцию всей верхней конечности (AlliKeiiani ЛИ, 1990).

Благодаря своему положению в ли стильных отделах верхней конечности н исключительной подвижности, суммарная амплитуда движений в трек плоскостях составляет около 320*-Э5£Р, кистевой сустав является самой повреждаемой частью опорно-двигательной системы человека, а падение с упором на кисп. наиболее частым мехащцмом травмы Так перелом дисталь-иогп метзитфин костей предплечья составляют 20-25 % всех переломов у взрослых, л среди переломов предплечья на их долю приходится nwrru 90 % (Дубров ЯГ„ I9S6).

Кистевой сустав образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных елинип: дмстлльиые концы лучевой н локтевой костей, проксимальный и диствлишй ряды костей таггдетья и основания пяти лестных костей Проксимальный ряд костей запястья (ПРКЗ) образован ладьевидной, полулунноА и трехгранной костями ДнстмышЙ ряд (ДРКЗ) состоит га кости-трапсцнн, трапециевидной» головчатой и крючковидной костей Гороховидная кость представляется в большей степени не биомеханически имбтпшаЯ составляющей кистевого сустава. а постоянной еесамовидной кость». ■■ работающей >■ рычагом я области прикрепления сухожилия локтевою сгибателя кисти (Laudc М., 1981). Самым дистальнымн суставами, входящими в состав кистевого, кал я кис я запяслю-пястньк суставы (ЗПС). образующие вместе с ыежпястиыяи (исключая не»-висимый первый ЗПС) малоподвижный комплекс соединений. Легкая ротя

Ш1И кннтш только вокру г продольной оси IV и V пястных костеЛ и Практически отсутствует у )1 и Ш (Ашкеиозн А-И., 19ЭД).

Стабильность кистевого сустава обусловлена формой костей запястья и связочным аппаратом, обсспсчимюшиы наряду с этим также и необходимую для функции внимоподйнжность костей кистевого сустава. Соединение «е» жду костями в каждом ряду не является жестким, и полому кости плутрн одного рада перемсииютея содружественно, но далеко не всегда с одинаковой амплитудой, а иногда и в разных направлениях (Wolfe S W., Neii CP, Crisco JJ.t 2000). «Поведение» костей при этом зависит or нагрузки на запястье н положения кисти Особенность тн взаимоотношений состоит в том, что Iво и1.пня любой кости в каждый конкретный момент п большой степени зависит от положения соседних костей и связок, соединяющих коетн как внутри одного ряда, так и между рядами. Повреждение даже одной связки или перелом кости со смещением часто приводит к маруикиию сложного баланса внутри запястья, изменению распределении нагрузок, а в дальнейшем -развитию дегенеративных процессов (Cooncy W.P.III. DeBanolo Т., Wood MB., 1998),

Переломы днетального хонда костей предплечья является самым частым itcpe-юмом у человека (Cluing К.С., Spilson S.V., АтЬог А., 2001). Утверждение Colics (1814), описавшею типичный передом дисталмюго метазпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), о тон, что это повреждение имеет благоприятный лечебный прогноз, расходится с данными последних лет Количество осложнений после перелома ДМЭЛК, таких как деформирующий nprpoi, netipo-трофнческнй синдром Зуд «а, подкожные разрывы сухожилий, неправильное ервшение, варьируют от 10 % до 90 % (llirasawa V. Капица Y., Akiyoshi Т. 1990; Jupiter J„ IWI; Cilinits J.P., Plessas SJ. Dam T.R.C , 2000. Fernandez D.L-r 2000). Особенно неблагоприятными для лечения являются внутрисуставные переломы, которые чаще возникают у молодых людей в результате высокодаерг^тическн* травм (KaempfTe F.A. Wheeler DR. Peimc* С.A. el al,

1993, A|fce i-t 1993). В литературе не сформулировано четких критериев ре-тультата репознйни перелома ДМЭЛК

Появление новых методов диагностики с одной стороны, и возросшие требования пациентов к качеству жизни с другой, заставляют обращать в«и-MBirHc на сопровождающие переломы ДМЭЛК повреждения евхючного аппарата кистевого сустава Однако появление единичных сообщений на эту тему (Tang J., Shi |)„ Gu Y Q ct al, 1996: Geissler W В. l-rcclaivd A.E., Savoie F H el al, 1996) ие notuoaner сформировать системный подход к леченит этих повреждений

Анатомически и клинически неотъемлемой частью кистевого сустава является днетальшлй лучелокгевой сустав (ДЛЛС), обеспечивающий почт ISO* ротационных движений предплечья (Tubiann R . 'Fromrne JM, Mackrn Е , J 998). Противоречивые данные о диагностике н тактике лечения сопутствующих перелому ДМЭЛК повреждений ДЛЛС (Fernandez П., 1995; Coonеу W-, 199»; May М М , 1л won J.N., Blaar Р.Е., 2001) требуют разработки классификации этих 1равм н формирования диагностических и лечебных алго-ртшвк

Возросшее внимание специалистов к изучению причин стойких болей и ограничению функции кистевого сустава привело к формированию представления о ко рояльной иммймыюсти (Liirtcheid R,, Dobyns J,H„ Beabwin J.W. el 1972, Talnsrak J., 1985; Cooney W„ 1998; Ciareja-Elias M., 1999), Однако путининд в терминологии и классификациях этих повреждений, большое количество предлагаемых сложных методов 04Кратилщ>го лечения выбывает у многих специалистов в нашей стране ощущение «надуманности» этой патологии. Необходимо создание четкой концепции (системы пгямов) на диагностику п лечение этой патологии.

Данная концепция должна вотироваться на рассмотрении кистевого сус-•ава как единого целого, четком пониманий его анатомии н биомеханики. целостном подколе к лиа гностике его повреждений н роли стабильности в формировании его патологи»

0£ЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: 238 здоровых лиц, 166 больных в отдаленном периоде после перенесенного перелома дистального метазпифюа костей предплечья, 536 пациентов» оперированных по поводу переломов нлн иенра-пильного срицяш Ди стального метазпнфнзл костей предплечья. 73 нвблю-лития различных вариантов нестабильности кистени» сустава; 673 рентгенограммы больных с переломами дистального мстаэпнфнза лучевой кости, ис-счедованные ш предмет выявления нестабильности «гстеиого су Cfiisa;

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения пациентов е травмам и кистевого сустава и нх последствиями, путем создании единой концепции диагностики и лечения зпк ПОярежлени

ЗАДАЧИ: Сформулировать понятие нестабильного состояния (нестабильности 1 кистевого сустава и определит, его роль в рэгттгн патологии сустава;

2 Изучить роль различных рентгенологических признаков повреждения кистевого сустава в функциональном результате лечения лих повреждений:

X Разработать новые методы диагностики нестабильности кистевою сустава;

4 Установить показания к рациональным оперативным пособиям при ратных формах и стадиях нестабильности кистевого сустава;

Предложить новые методы лечения переломов дистпдьного мспинм-физз косгей предплечья;

6. Создать клиническую классификацию ладьевндно-полулунной нсста-бнлыкктн кистевого сустава и обоиювлть лечебную тактику при различных стадиях нестабилцюсти;

7. Исследовать особенности анатомии коетей запястья для оптимизации выбора реконструктивных операция на кистевом суставе

8, Предложить спнипчсй^ю классификацию повреждений достадьного луче-локтевого сустава и разработать лечебную тактику при разных с* стадиен.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СРЕДСТВА: ортроскопнческос оборудование, компьютерный томограф, хирургические инструменты, аппараты внешней фиксации, внутренние фиксаторы для различных методов погружною остео-еннтем. компьютеры и компьютерные программы, цифровая видео и фотоаппаратура, динамограф, гониометр

ВОЗМОЖНАЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ: травматологические и ортопедические отделения, отделения хирургии кисти, реконструктивной и пластической хирургии, эндоскопической хирургми.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 220 страницах, содержит введение, 6 глав, иключемк. выводы. практические рсксь менломии, список л1ггературы <531 работа), включающего 13 отечественны* и 318 зарубежных авторов Работа перлюстрирована 40 таблицами и 29 ри-суяшн.

ВЫВОДЫ

I Невозможность в полном объеме и безболезненно осуществлять движения из-за нарушения взаимодвнження или взанмоположенни структур образующих кистевой сустав называется нестабильностью кистевого сустава

2. Стабильность является оврекиющш понятием для фумпоирпр ной состоятельности кистевого сустава. Состояние нестабильности сустава приводит к достоверному снижению силы кулачного схвати

3. Угол наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости больше 5* к тылу» во фронтальной плоскости менее 10°, относительное укорочение лучевой кости в 3 мм и более достоверно уменьшают силу кулачного схаата.

4. Компьютерная томография с нагрузкой позволяет днатзсосгироаать нестабильность кистевого сустава, определять се степень и тактику оперативного лечения

5. Предложенный способ артроскопической репозиции позволяет до» биться лучшей репозиции при выполнении остеоеннтеза внутрисуставных переломов дистального эпифиза лучевой кости.

6. Наиболее значимыми рентгенологическими признаками повреждения мгагвпястиых СВЯЗОК в случаях переломов ДМЭЛК являются величина ПГ угла более 20е, изменение формы или расширение ТТТ промежутка до 3 мм и более и увеличение ЛП угла более 'тем на 10* посте реиозннин перелома,

7. Восстановление анатомии после неправильного сращения перелома днетааьного метаэпнфнза лучевой кости воссоздает нормальные взанмоот-ношения в лучезаняетном и средигипястном суставах.

8. Предложенная классификация ,задьевидно-полулунной нестабильности позволяет четко определять лечебную тактику при каждой ее стадии.

9. В выборе оперативного лечения при л одьевидно-полу лунном прогрессирующем коллапсе следует учитывать полулуино-головчатый индекс, характеризующий когрулнтноегь проксимальных полюсов этих костей.

10 Консолидация перелома ДМЭЛК со смещением диствльного отломка под утлом в 10" и более к тылу в сагиттальной плоскости, в 10* и менее во фронтальной плоскости приводит к уменьшению амплитуды ротационных движений предплечья в отдаленном периоде после травмы,

11 Разработанная классификация повреждений ди стадию го луче* локтевого сустава позволяет устанавливать степень нарушения функции сустава, определять лечебную тактику, проста и доступна в использовании.

12, Повреждение мягкотканых стабилизаторов ДЛЛС достоверно уменьшает силу кисти и амплитуду ротационных движений.