Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава

На правах рукописи

ГАДЖИКЕРИМОВ ТЕШІРЛАН АБДУСЕЛИМОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЮЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КИСТЕВОГО СУСТАВА

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАП 2013

Москва 2013

005059154

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководитель: Доктор медицииский наук, профессор М. С. Алексеев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ВЛ. Ступин

заведующий кафедрой госпитальной

хирургии №1 лечебного факультета

ГБОУ ВПО "Российский национальный

исследовательский медицинский университет

имени Н.И. Пирогова" Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, П.Н. Олейников

профессор кафедры госпитальной хирургии

ГБОУ дополнительного профессионального

образования "Российская медицинская

академия последипломного образования"

Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова".

Защита состоится « 3 » июня 2013 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «26» апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвшга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение гнойных заболеваний кистевого сустава является серьезной клинической проблемой, которая во многом обусловлена его сложным строением и анатомическими взаимоотношениями. Но данным литературы, повреждения и заболевания (в том числе гнойные заболевания и осложнения травм) кистевого сустава различного характера и степени тяжести встречаются в 25-35% случаев всех поражений кисти, требуют длительного лечения, приводят к долговременной потере трудоспособности и часто - к инвалидности пациентов. Несмотря на определенные успехи в изучении данной патологии, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы как среди хирургов, так и травматологов.

В литературе мало работ, посвященных этой проблеме. Нет данных о классификации гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава, мало сведений о применении пластических методов для закрытия кожных и костных дефектов, нет единых подходов к вопросам некрэкггомии, способам завершения оперативного вмешательства в зависимости от основных форм и вариантов течения данной патологии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и явилось стимулом к диссертационному исследованию для поиска новых путей и улучшения результатов печения данной патологии.

Цель исследования:

Улучшить функциональные и эстетические результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава путем применения комплексного метода лечения с дифференцированным подходом к хирургическим вмешательствам в зависимости от клинического течения и распространенности гнойного процесса

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава по причине развития, клиническому течению и объему вовлеченных структур.

2. Обосновать показания и сроки к оперативному способу лечения в соответствии с разработанной классификацией.

3. Предложить оптимальные хирургические доступы, позволяющие выполнить радикальную операцию с максимальным сохранением жизнеспособных тканей сустава и прилегающих анатомических образований.

4. Обосновать дифференцированный подход к завершению оперативного вмешательства на кистевом суставе, наложению первичных швов и дренажно-промывных систем.

5. Определить оптимальные сроки и наиболее рациональные варианты пластических вмешательств при гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения с использованием разработанной лечебной тактики

Научная новизна исследовании.

Впервые на основе полученных данных доказана эффективность использования комплексного метода в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кистевого сустава Предложена их классификация, основанная на этиологическом факторе, характере воспаления, клиническом течении и объеме поражения. Разработаны принципы комплексного лечения, заключающиеся в сочетании активной хирургической тактики с различными методиками консервативного лечения. Предложены оптимальные доступы для вскрытия гнойного очага и выполнения адекватной некр(секвестр)экгомии. Предложен дифференцированный подход к наложению первичных швов в зависимости от фазы воспалительного процесса, показана целесообразность применения ранней кожной пластики при невозможности закрытия раневого дефекта первичными швами. Доказана эффективность применения отечественного остеозамещающего препарата "КоллапАн" для пластики костных дефектов кистевого сустава.

Практическая значимость исследования.

Разработанное нами комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава позволило значительно улучшить функциональные и эстетические результаты хирургических вмешательств, сократить сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности больных, снизить количество послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций по поводу рецидива болезни. Даны практические рекомендации по тактике и особенностям хирургического лечения гнойной патологии кистевого сустава.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику специализированного отделения хирургии гнойных заболеваний кисти, 4 гнойного хирургического отделения ГБУЗ ГКБ №4 ДЗМ на базе кафедры общей хирургии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и отделения травмы кисти ГБУЗ ГКБ №4 ДЗМ.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения и результаты диссертации представлены на второй Юбилейной Международной научно-практической конференции (Москва, 2005 г.), на 1 съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006г.), доложены на 207 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 2006г), совместной конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 4 ДЗМ.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из которых 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 86 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 241 источник, из них — 136 отечественных и 105 -иностранных авторов.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных. Классификация гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава.

В основу настоящего исследования положены результаты лечения 94 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кистевого сустава, пролеченных в клинике общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России на базе специализированного отделения хирургии гнойных заболеваний кисти ГБУЗ ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы в период с 2002 по 2012 гг.

Для изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения нами выбраны 2 группы больных - контрольная и основная.

Контрольную группу составили 38 больных, находившихся на лечении в 2002-2005гг., оперированных по традиционной методике, госпитализированного в стационар больного оперировали экстренно, основная цель лечения заключалась в купировании гнойно-воспалительных явлений. Выполнялись поперечные или линейные продольные разрезы.

Раны, в основном, велись открыто, выполнялись некрэктомии, раны заживали вторичным натяжением. Был высок процент формирования грубых рубцов и контрактур.

Основную группу составили 56 больных. Эти пациенты лечились в 2005-2012 гг. в соответствии с разработанной нами комплексной активной хирургической тактикой, которая включала в себя дифференцированный подход в сроках операции, подготовке к ней, принципах некрэктомии, а также преимущественное завершение операции первичными швами в сочетании с ДПС, максимальную направленность на сохранение функциональной пригодности кисти.

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу представлено в таблице 1. Как видно из таблицы, существенно преобладали мужчины - 61(64,9%), женщин было всего 33(35,1%). Характерно, что в обеих группах заболеваемость у мужчин выше в более молодом возрасте, по сравнению с женщинами.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в обеих группах.

Мужчины Женщины

Возраст Основная Ко1прольная Основная Контрольная Всего

группа группа груши группа

До 20 лет 1 (1,06%) . - - 1 (1,06%)

21-30 6 (6,4%) 5 (5,3%) - 1(1,06%) 12 (12,8%)

31-40 6 (6,4%) 8 (8,5%) 1 (1,06%) 2 (2,1%) 17(18,1%)

41-50 7 (7,4%) 6 (6,4%) 2 (2,1%) 2 (2,1%) 17(18,1%)

51-60 S (8,5%) 2(2,1%) 6 (6,4%) 3 (3,2%) 19 (20,2%)

Свыше 60 лет 9 (9,7%) 3 (3,2%) 10 (10,6%) 6 (6,4%) 28 (29,8%)

ВСЕГО 37 (39,4%) 24 (25,5%) 19 (20,2%) 14 (14,8%) 94 (100%)

Преобладали лица трудоспособного возраста, в основной группе их было 36 человек (38,3%), в контрольной - 29(30,8%).

В обеих группах преобладало поражение правой кисти, что обусловлено ее более активным участием в трудовой деятельности

Сроки с момента заболевания (таблица2) до поступления в клинику составили от 7 дней до 5 месяцев

Таблица 2. Длительность заболевания до поступления в стационар в обеих группах.

Длительность заболевания Основная группа (число пациентов) Контрольная группа (число пациентов)

От 7 до 15 суток 13(23,2%) 8(21,1%)

От 15 до 30 суток 20(35,7%) 14(36,8%)

От 1 до 2 мссяца 18(32,2%) 12(31,6%)

Свыше 2 месяцев 5(8,9%) 4(10,5%)

ВСЕГО 56(100%) 38(100%)

Только 13 пациентов (23,2%) в основной и 8(21,1%) - контрольной группах поступили в течение 15 суток после развития воспалительных явлений (или с момента получения травмы). С сожалением приходится констатировать, что большая часть больных - 38 пациентов (67,9%) в основной и 26(68,4%) в контрольной группах госпитализированы в сроки ог 15 суток до 2 месяцев с начала заболевания; 5(8,9% пациентов в основной и 4(10,5%) в контрольной группах госпитализированы в сроки свыше 2 месяцев, из них 2 больных госпитализированы спустя 5 месяцев с момента заболевания.

На догоспитальном этапе 78(82,9%) пациентов проходили то или иное лечение в других лечебных учреждениях (таблица 3).

Таблица 3. Лечение пациентов основной и контрольной групп до поступления в стационар.

Догоспитальный этап Осповная группа Контрольная группа

(кол-во) (кол-во)

Не лечились или занимались самолечением. 10(17,9%) 6(15,8%)

Лечились амбулаторно 21(37,5%) 13(34,2%)

Из них:

-оперированы 8(14,3%) 4(10,5%)

-консервативно 13(23,2%) 9(23,7%)

Лечились стационарно 25(44,6%) 19(50,0%)

Из них:

-оперированы 21(37,5%) 15(39,5%)

-консервативно 4(7,1%) 4(10,5%)

ВСЕГО 56(100%) 38(100%)

6 пациентам было выполнено по 2

операции, а одному - 3 операции.

Оперированы из них - 48(51,1%) пациентов, консервативное лечение получили 30(31,9%) пациентов. Определенные недостатки лечения на этом этапе внесли также свою лепту в развитие запущенных гнойных процессов.

Поскольку в литературе мы не встретили сведений о классификации гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава, то на основании нашего клинического опыта мы разработали и использовали в клинической практике следующую классификацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТЕВОГО СУСТАВА

1. По клиническому течению.

1.1. Острое воспаление.

1.2. Подострое воспаление.

1.3. Хроническое воспаление (свищевая форма).

2. По характеру экссудата.

2.1. Серозный.

2.2. Гнойный.

3. По причине развития гнойно-воспалительных изменений.

3.1. Травматические (остсо)артриты.

3.1.1. С первичным повреждением структур кистевого сустава.

3.1.2. Без первичного повреждения кистевого сустава.

3.2. Нетравматические (остео)артриты.

3.2.1. Неспецифические (остео)артриты.

3.2.2. Специфические (остео)артриты

(туберкулезный, псориатический, бруцеллезный и т.л.)

4. По объему вовлеченных в процесс костных структур.

4.1. Без костно-деструктивных изменений.

4.2. Остеопороз и изменение хряща.

4.3. Костная деструкция одной кости.

4.4. Костная деструкция двух и более костей.

4.5. Деструкция всех костей сустава

Далее считаем удобным продолжить клиническую характеристику больных, детально рассматривая каждый пункт разработанной нами классификации.

По клиническому течению различаем 3 основные формы заболевания (острое, подострое и хроническое), исходя из наличия или отсутствия острых воспалительных изменений в мягких тканях и суставных структурах, сроков от начала заболевания, наличия гнойного экссудата в кистевом суставе и (или) прилегающих тканях.

При остром воспалении срок от начала заболевания не длителен (до 2-х недель). Больные жалуются на интенсивные (иногда пульсирующие) постоянные боли, повышение температуры тела, характерны признаки интоксикации. Отмечается отек, инфильтрация в области сустава, иногда распространяющие на пальцы и область предплечья, ограничение движений из-за болей, ускорение СОЭ, изменения в периферической крови, характерные для острого воспаления. Клиническая картина и признаки интоксикации более выражены при

сочетании патологии кистевого сустава с флегмонами кисти и (или) предплечья. С острым воспалением пролечены 22 пациента (39,3%) основной и 14 (36,8%) - контрольной групп.

При подостром воспалении отмечается значительный срок от начала заболевания (в среднем от 2 недель до 1 месяца после начала заболевания). Отек, инфильтрация не выражены, кожные покровы без выраженной гиперемии, возможно наличие ран с серозно-гнойным отделяемым, иногда наблюдается формирование свищей и нечетких демаркационных процессов. Отсутствуют общие признаки интоксикации: температура тела не превышает субфебрильных цифр или нормальная, воспалительные явления периферической крови слабо выражены. Подобных пациентов в основной группе было 18 (32,1%), в контрольной -13(34,2%).

Для хронического воспаления нехарактерны боли, отек, гиперемия кожи в обл. кистевого сустава, имеются свищи с гнойным отделяемым, отграничите некрозов тканей. С хроническим воспалением пролечены 16(28,6%) пациентов основной и 11(29,0%) -контрольной групп.

У 16 пациентов(28,6%) основной и 10(26,3%) - контрольной групп патология кистевого сустава была осложнена различными флегмонами кисти и предплечья, из них в 3 наблюдениях - анаэробной неклостридиальной флегмоной верхней конечности.

У 13 пациентов (23,2%) основной и 8 (21,1%) - контрольной групп имелись обширные гнойно-некротические раны.

По характеру воспаления делим пациентов на 2 группы, в зависимости от отделяемого из раны или свища, которое может быть серозным или гнойным. Первоначально судим об экссудате по визуальным критериям, затем подтверждаем его лабораторным исследованием.

Гнойный экссудат получен у 55(98,2%) пациентов основной группы и у 36(94,7%) пациентов контрольной группы. В остальных наблюдениях получено серозное отделяемое.

При нетравматических (остео)артритах начало заболевания не связано с травматическим фактором или пациенты не могут вспомнить факт получения травмы. На лечении с нетравматическими (остео)артритами находились 6 пациентов (10,7%) основной и 4(10,5%) - контрольной групп. Группу с травматическими (остео)артритами составили 84 пациента (89,4%), у которых отмечена травма различной тяжести. Эту категорию больных мы разделили на 2 подгруппы - с первичным повреждением структур кистевого сустава - 17 (20,2%) человек и без первичного повреждения кистевого сустава - 67 (79,8%) человек.

В первой подгруппе отмечены тяжелые травмы кисти, полученные в автокатастрофах (2 наблюдения), попадание кисти в элекгрорубанок на производстве (1 наблюдение), рубленая топором рана (1 наблюдение) и размозжение кисти вследствие взрыва петарды (1

наблюдение). В 6 (7,1%) наблюдениях имелись различные ушибы, инфицированные раны с повреждением структур кистевого сустава (ушибленные, резаные). У 4(4,8%) пациентов причиной развития гнойно-воспалительных изменений в кистевом суставе стали глубокие ожоги и электротравма кисти и (или) предплечья. У 2 пациентов имело место формирование гнойного процесса после планового удаления доброкачественных опухолей (гигромы, хондромы) в другом лечебном учреждении.

Во второй подгруппе больший процент составляют пациенты с укушенными и резаными ранами кисти и(или) предплечья - 41 пациент (48,8%). Остальные травмы области кистевого сустава у 26 пациентов (30,9%) распределились следующим образом: ушибленные раны (12 наблюдений), колотые раны (9 наблюдений) и поверхностные ожоги кисти и (или) предплечья (5 наблюдений).

При анализе вовлечения в гнойный процесс костных и (или) мягкотканных структур кистевого сустава (таблица 4) выявлено, что костная деструкция не диагностирована или имеются деструктивные изменения в обл. хряща у 18 пациентов (32,2%) в основной и 13(34,3%) - в контрольной группах. Костная деструкция одной кости выявлена почти у половины пациентов в основной и контрольной группах (28(50,0%) и 17(44,7%) соответственно), двух и более костей — у 10(10,6%), секвестрация всех костей, составляющих кистевой сустав (тотальное поражение) - у 8 больных (8,5%).

Таблица 4. Распределение больных по тяжести деструктивных изменений в кистевом суставе.

Характер выявленных изменений в кистевом суставе Основная группа (кол-во) Контрольная группа (кол-во)

Костная деструкция не выявлена 9(16,1%) 7(18,5%)

Деструкция хряща, остеопороз 9(16,1%) 6(15,8%)

Деструкция одной кости 28(50,0%) 17(44,7%)

Деструкция двух и более костей 5(8,9%) 5(13,1%)

Деструкция всех костей сустава. 5(8,9%) 3(7,9%)

Всего 56(100%) 38(100%)

И наконец, па основании всех пунктов классификации формулируем полный клинический диагноз, например: острый гнойный травматический (без первичного повреждения суставных структур) (остсо)артрит кистевого сустава с костной деструкцией ладьевидной кости.

Разработанная нами классификация позволяет сформулировать полный клинический диагноз заболевания и помогает дифференцированно подходить к решению тактических вопросов лечения больных с гнойными поражениями кистевого сустава.

В подавляющем большинстве случаев у обследованных пациентов в обеих группах доминировала стафилококковая микрофлора, как в монокультуре, так и в ассоциации - ( в 74,5% наблюдениях), более чувствительная к цефалоспоринам (в 26,6% наблюдениях), аминогликозидам ( 14,9% наблюдений) и фторхинолонам (в 13,8% случаях). В 4,2% наблюдениях микрофлора была нечувствительна ко всему исследуемому спектру антибиотиков.

При сравнении контрольной и основной групп очевидна их сопоставимость по возрасту, полу, длительности заболевания, объему хирургической помощи на догоспитальном этапе, структуре травматических повреждений, характеру и распространению гнойного процесса Это позволяет провести достоверное сравнение результатов лечения больных основной и контрольной групп.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава.

Оперативное лечение проведено всем 94 пациентам контрольной и основной групп.

Сроки операции зависели от формы воспалительного процесса Пациентам с острым гнойным воспалением выполняем операцию по срочным показаниям, т.е. в первые сутки с момента госпитализации. При нодосгром гаи хроническом воспалении пациентов операция выполнялась в отсроченном порядке (на 3-5 сутки) после полноценной предоперационной подготовки.

При выборе обезболивания отдаем предпочтение проводниковой анестезии плечевого сплетения в надключичной или аксиллярной областях. В качестве анестетика используем 1% р-ры новокаина, лидокаина или тримекаина с добавлением 0,1% р-ра адреналина

Считаем, что доступ должен быть щадящим, создавать возможность хорошей экспозиции и обеспечивать выполнение радикальной некрэкгомии, с минимизацией риска повреждения сосудисто-нервных пучков. Включаем в разрезы имеющиеся раны, свищи и послеоперационные рубцы. Выбор того или иного доступа планируем в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса При распространенном поражении кистевого сустава выполняем тыльный или ладонный 2-образный, синусоидальный, или 8-образный разрезы, поскольку они создают хорошую экспозицию и возможность для широкой ревизии сустава При осложнении суставной патологии флегмоной

разрезы продолжаем в дугообразном или продольном направлении на кисть или предплечье в зависимости от локализации гнойного процесса. В случаях наличия ограниченных изменений отдаем предпочтение локальным разрезам, которые отвечают требованиям экономности, но в то же время создают достаточную экспозицию. Это такие доступы как лучевой, локтевой и их различные комбинации: тыльно-лучевой, тыльно-локтевой, ладонно-лучевой, ладонно-локтевой.

К вопросам некрэкгомии подходим дифференцированно в зависимости от формы воспаления. Излишний радикализм при некрэктомии в условиях острого воспаления приводит к неоправданно избыточному удалению тканей. А при подостром и хроническом воспалении практически всегда имеется отграничение некротических тканей, поэтому в этих случаях было возможно выполнение радикальной и окончательной некрэктомии. При наличии свищей для четкого выявления некрозов тканей, границ распространения деструктивного процесса прокрашиваем их метиленовым синим в начале операции. Дифференцированно подходим к некрэктомии на сухожилиях, от сохранности которых зависит функциональное состояние кисти. Сухожилие резецируем на всю толщину только тогда, когда оно представлено в виде тусклой аморфной бесструктурной массы серо-зеленого цвета. Если же при иссечении поверхностных некротизированных волокон подлежащие участки сохраняют признаки жизнеспособности, а тем более, если в толще сухожилия при рассечении волокон появляются точечные кровоизлияния - основной массив сухожилия сохраняем. Далее проводим ревизию суставной капсулы. Если при ревизии выявлено, что суставная капсула повреждена или имеются участки некроза, то эта участки иссекаем и через имеющийся дефект проводим рассечение капсулы. При сохранности же капсулы последнюю вскрываем крестообразно или Т-образно. При осмотре костей оцениваем наличие и состояние хряща, характер изменений в кортикальном слое. В случае имевшего места перелома удаляем только мелкие свободно лежащие секвестры. Крупные отломки без явных признаков нежизнеспособности сохраняем и по возможности вьшолняем их репозицию. В случае наличия ранее установленных металлических костных фиксаторов удаляем их или оставляем только в случаях, когда они лежат вне зоны гнойно-воспалительного процесса. Измененные участки кости, контактно вовлеченной в деструктивный процесс, с признаками остеомиелита в зоне перелома выскабливаем костной ложечкой. В случае полной секвестрации проводим полную эксцизию кости.

Были оперированы с острым воспалением 22 пациента (39,3%) основной и 14 (36,8%) -контрольной групп. С подострым и хроническим воспалением оперированы 34 пациента (60,7%) основной и 24(63,2%) - контрольной групп.

После выполнения некрэктомии рану и полость сустава промываем растворами антисептиков с последующим их вакуумированием в течение 3-5 минут с помощью отсоса и насадок малого размера и обработкой ультразвуком низкой частоты через раствор антибиотика 30-40 сек.

Дренируем сустав через отдельные проколы, накладывая тот или иной вид дренажно-промывной системы. Также перед наложением швов отдельно дренируем полимерными трубочками все остаточные полости. При открытом ведении раны дренируем кистевой сустав перфорированными трубчатыми дренажами для удобства санации сустава на перевязках.

Вопрос о способе завершения хирургического вмешательства решаем строго индивидуально, наложение первичных швов было выполнено в тех случаях, когда имелась уверенность в радикальном удалении нежизнеспособных тканей и при этом нити швов не вызывали натяжения краев раны. Первичные швы наложены 40(71,4%) пациентам в основной группе, а в контрольной группе подобных пациентов было - 12(31,6%).

Раннее восстановление кожных покровов кисти вторичными швами или одним из видов кожной пластики важно для сохранения глубжележащих анатомических структур. Для подготовки к пластической операции раны после хирургической обработки вели открыто с применением мазей на водорастворимой основе до стихания острых воспалительных явлений. Основными клиническими критериями готовности раневого дефекта к пластическому закрытию являлись: купирование перифокального отека и гиперемии кожи вокруг раны, серозный характер раневого отделяемого, отсутствие некрозов и деструктивных изменений в укрываемые костях и сухожилиях.

В 7 случаях раны ушивались вторичными швами, у 1 пациента произведена пластика небольшого кожного дефекта местными тканями. В 9 наблюдениях при обширных кожных дефектах раны были закрыты свободной кожной пластикой с передней поверхности бедра: в 4 случаях расщепленным кожным лоскутом, у 5 пациентов пластика выполнялась полнослойным кожным лоскутом. В двух случаях мы использовали несвободную пластику кожным лоскутом с передней брюшной стенки: в одном наблюдении имело место итальянская пластика, в другом - выполнили " мостовидную" пластику.

В 10 случаях произведено замещение костных дефектов отечественным биокомпозитным остеозамещающим препаратом "КоллапАн", в состав которого входят искусственный гидроксиапатит, коллаген и антимикробное средство. Он используется для восстановления поврежденных костных тканей, профилактики и лечения гнойных осложнений. Следует заметить, что проблема замещения костных дефектов, развившихся

13

после выполненной секвестрэктомни при тяжелых гнойных заболеваниях кистевого сустава является чрезвычайно актуальной. После санации пораженной кости или удаления секвестров образуются костные дефекты или диастазы, приводящие к нарушению функции кистевого сустава и к ухудшению результатов лечения. Еще одной сложностью в решении данной проблемы является наличие текущего воспалительного процесса. В данной ситуации выполнение дефекта кости препаратом "КоллапАн", на наш взгляд, является одним из оптимальных методов лечения. Процессы замещения новой костной тканью продолжаются в течение года и более, при этом в очаге длительно сохраняется противовоспалительная активность за счет равномерного выделения антимикробного средства. У 4 пациентов с подострим воспалением применили "КоллапАн" при костных дефектах суставных головок пястных костей, а в 3 случаях выполнялось остеозамещение по поводу костного дефекта лучевой кости, в 2 наблюдениях - при дефекте кости-трапеции, в одном случае - головчатой кости.

В предоперационном периоде выполняем иммобилизацию кисти, антибактериальную и противовоспалительную терапию, санацию и дренирование гнойного очага до полного купирования острых воспалительных явлений.

Радикальная некр(секвестр)эктомия включала удаление гнойных грануляций, свободно лежащих костных секвестров, кюретаж костных каналов и экономную резекцию выступающих костных структур. Образовавшиеся костные дефекты были санированы антисептиками и одномоментно заполнены гранулами «КоллапАн», содержащими один из антибактериальных препаратов (гентамицин, линкомицин или диоксидин). Все операции были завершены наложением первичных швов. Дренажи, установленные на операции, применялись не для промывания, а только для пассивной эвакуации раневого отделяемого. Больные получали антибактериальную и противовоспалительную терапию после операции, физиолечение и обезболивание. Сроки иммобилизации варьировали от 20 до 45 суток в зависимости от локализации и объема поражения кистевого сустава.

У одного пациента отмечен рецидив гнойного процесса, что потребовало выполнения повторного вмешательства с открытым ведением раны (без «КоллапАна»), В остальных наблюдениях раны зажили первичным натяжением. На контрольных рентгенограммах, выполненных при выписке больных, отмечалось отсутствие прогрессирования костной деструкции, тень имплантированного «КоллапАна» равномерно заполняла костный дефект. На рентгенограммах, выполненных через 12-14 месяцев после выписки, отмечено формирование новообразованной кости, близкой по плотности к ингактной костной ткани. Кожнопласгические операции и применение "КоллапАна" у пациентов контрольной группы не выполнялись.

В послеоперационном периоде проводим рациональную антибиотикотерапию всем пациентам. Один раз в день во время перевязки проводим промывание очага через дренажи антисептиками. Дренажи удаляем на 5 - 7 день после операции, когда отделяемое по ним становится серозным. Снимаем швы на 7-9 сутки. Если рану вели открыто, в зависимости от фазы раневого процесса применяли антисептики, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), мази на гидрофильной основе (левомеколь, левосин, диоксиколь), «Ируксол», винилин, метилурациловую мазь 10%, солкосерил-мазь. После операции иммобилизацию гипсовой лонгетой осуществляем всем пациентам. Также назначаем физиотерапевтические процедуры. После стихания воспаления, на этапе разработки кистевого сустава проводим сеансы фонофореза с гидрокортизоном или лидазой.

В целом алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава представлен на рис.1

Рис.1 Алгоритм комплексного лечения гнойных заболеваний кистевого сустава.

Оспэое воспаление

в первые 24-48 часов от момента госпитализации

синусоидальные

г-образные

Я-образныс

*

разрезы при разрезы при

распространенном локальной

объеме поражения патологии. —►

лучевые и локтевые

тылыю-лучевые, ладогаю-лучевые, тыл ьно-локтевые, ладо нно- локтевые

некр(секвестр)эктомпя

оставление раны открытой

I

Этапные некрэктомии

I

Заживление раны

первичные швы с ДПС

вторичные кожная открытое

швы пластика ведение раны

Иммобилизация

Физиотерапия Массаж, лечебная физкультура

Реабилитация, восстановление функции кистевого сустава

Хотим подчеркнуть, что успех лечения пациентов с гнойными заболеваниями кистевого сустава достигается соблюдением принципа комплексного лечения, включающего дифференцированный подход к срокам хирургических вмешательств в зависимости от формы воспаления, полноценную некр(секвесгр)эктомию с закрытием раны первичными швами с ДПС, обработку раны УЗНЧ, вакуумирование, применение ранних пластических вмешательств при открытом ведении раны, применение реабилитационных мероприятий (физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры).

Непосредственные и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группе мы оценивали по единым критериям. Для оценки ближайших результатов лечения были выбраны следующие критерии: сроки стационарного лечения, купирование гнойно-воспалительных явлений и заживление ран, количество повторных операций и осложнений в раннем послеоперационном периоде, в том числе нагноений раны после наложения первичных швов, количество ампутаций кисти.

Ближайшие результаты оценены у всех 94 пациентов при выписке из стационара Применение комплексного метода лечения позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов в основной группе (таблица 5).

Таблица 5. Средняя продолжительность стационарного лечения основной и контрольной групп больных.

Гнойная патология кистевого сустава (по форме воспаления) Основная группа( к/дней) Контрольная группа(к/дней)

Острое воспаление 22,8± 1,4 26,3 ± 1,8

Подострое воспаление 20,1± 2,3 21,1 ±1,6

Хроническое воспаление 18,8+3,2 20,5± 2,2

Средний срок стационарного лечения пациентов с гнойной патологией кистевого сустава при остром воспалении в контрольной группе составил 26,3±1,8 дней и 22,8±1,4 - в основной, что почти на 4 дня меньше. При подостром воспалении эти показатели составили 21,1+1,6 и 20,1± 2,3 соответственно, а при хронической форме воспаления - средний срок лечения в основной группе составил 18,8± 3,2 к/дней, что меньше, чем в контрольной группе почти на 2 дня.

Послеоперационные осложнения у пациентов в обеих группах представлены в таблице 6

Как видно из таблицы - у 2 больных (3,6%) в основной группе и у 4(10,5%) - в контрольной группе отмечено нагноение ран, швы были сняты, раны разведены. Обоим

пациентам основной группы произведены этапные некрэктомии. После купирования воспаления раны были закрыты вторичными швами.

Таблица 6. Послеоперационные осложнения

Вид п/операциоиного осложнения Основная группа Контрольная группа

Нагноение раны со снятием швов 2(3,6%) 4(10,5%)

послеоперационный некроз кожи 2(3,6%) 3(7,9%)

прогрессирующие некрозы кожи и глубжел ежащих тканей, потребовавшие ампутации кисти - 2(5,3%)

У 2 пациентов (3,6%) основной и 3(7,9%) - контрольной групп отмечен некроз кожи в проекции кистевого сустава. Эти больные были госпитализированы с острым гнойным воспалением кистевого сустава, осложненным флегмоной кисти и предплечья. У пациентов основной группы выполнялась некрэктомия с последующим ранним закрытием рай кожным трансплантатом.

У 2 пациентов(5,3%) контрольной группы, в связи с прогрессированием некротических изменений с тотальным поражением кистевого сустава произведена ампутация кисти. В основной группе - ампутаций кисти не было.

Отдаленные результаты лечения были оценены после непосредственного осмотра и опроса пациентов в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после выписки из стационара. Оценку проводили по следующим критериям: трудовая реабилитация пациентов, количество рецидивов гнойной патологии с повторной госпитализацией, функциональный результат, эстетический результат, комплексная оценка результатов

В названные сроки обследованы 32 пациента (57,1%) основной и 21(55,3%) -контрольной групп. Обращали внимание на жалобы пациентов, наличие или отсутствие болевого синдрома, оценивали состояние кисти, внешний вид, объем движений в кистевом суставе по сравнению с здоровой, силу кисти. Амплитуду движений в кистевом суставе измеряли при помощи угломера, а силу кисти - динамометром.

Из обследованных пациентов 14(66,7%) человек в контрольной группе и 23(71,9%) в основной группе работали до болезни. Из них продолжали работать по прежней специальности 6(42,9%) человек в контрольной и 18 (78,3%) в основной группе. В

контрольной группе сменили профессию в связи с перенесенной патологией 4(28,6%) человека. В основной же группе сменили профессию 2 пациента (8,7%), все они занимались ручным трудом, соответственно перешли на более легкую работу.

Рецидив гнойного процесса в контрольной группе выявлен у 5 человек (13,2%), больные были повторно госпитализированы и оперированы. Из них 1 пациенту была выполнена ампутация на уровне с/3 предплечья. В основной группе рецидив гнойного процесса выявлен у 2(3,6%) пациентов (прогрессирование костной деструкции).

Нами выработаны критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава Оценки функционального, эстетического результатов трактовались как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Отдаленный функциональный результат лечения признавали хорошим при отсутствии жалоб, отека, сохранении движений кисти (допускается снижение объема движений кисти не более 25% по сравнению с здоровой кистью), сохранении профессиональной пригодности.

Удовлетворительным функциональный результат признавали, если пациент жаловался на периодические боли в кистевом суставе (обычно после физической нагрузки). Функция кисти снижена, имеется ограничение амплитуды движений в пределах 25-45%. Профпригодность сохранена или человек продолжает работать со сменой профессии.

Функциональный результат расценивали как неудовлетворительный при сохранении постоянных болей в суставе, значительном снижении силы схвага кисти, ограничении объема движений в кистевом суставе более 45%, при формировании нестабильности кистевого сустава и потере пациентом трудоспособности. Результат лечения после выполненной ампутации кисти оценивали как неудовлетворительный.

Хорошим эстетический результат считали, когда пораженный кистевой сустав визуально не отличается от здорового. Отсутствуют деформация, гипертрофированные рубцы, нет отечности, изменения окраски кожи.

Удовлетворительный эстетический результат - имеются умеренный отек, гипертрофированные рубцы, контрактуры. Незначительное изменение окраски, пастозность в области кисти. Деформация в области сустава, визуальное укорочение сустава

Неудовлетворительный эстетический результат - визуально кисть значительно отличается от здоровой, имеется пастозность или даже цианотичносгь кожных покровов. Имеются обезображивающие рубцовые контрактуры, фиксирующих кисть в порочном положении, отсутствие кисти.

На основании перечисленных критериев дана оценка отдаленных результатов лечения больных с гнойными заболеваниями кистевого сустава, которые представлены в таблице 7.

Хорошие функциональные результаты в контрольной группе получены у 11 человек (52,4%), удовлетворительные - у 7 (33,3%) и неудовлетворительные - у 3 пациентов (14.3%). Хорошие функциональные результаты в основной группе были получены у 21 пациента (65,6%), удовлетворительные - у 9 (28,1%) и неудовлетворительные - у 2 (6,3%). В основной группе по сравнению с контрольной хороших функциональных результатов оказалось больше на 13,2 % и меньше неудовлетворительных на 8,0%.

В контрольной группе эстетический результат оценен как хороший у 8 человек (38,1%), как удовлетворительный - у 9 (42,9%) и у 4 (19,0%) - как неудовлетворительный. В то же время у 21 пациента (65,6%) основной группы он был признан хорошим, у 8(25,0%) -удовлетворительным и у 3(9,4%) - неудовлетворительным.

Таблица 7. Отдаленные результаты лечения больных контрольной и основной групп.

Отдаленные результаты лечения Количество больных

Контрольная группа Основная группа

Функциональный Хороший 11(52,4%) 21 (65,6%)

Удовлетворительный 7(33,3%) 9(28,1%)

Неудовлетворительный 3 (14,3%) 2 (6,3%)

Эстетический Хороший 8(38,1%) 21 (65,6%)

Удовлетворительный 9 (42,9%) 8 (25,0%)

Неудовлетворительный 4 (19,0%) 3 (9,4%)

Результаты комплексной оценки Хороший 8(38,1%) 21(65,6%)

Удовлетворительный 9 (42,9%) 8 (25,0%)

Неудовлетворительный 4 (19,0%) 3 (9,4%)

Таким образом в основной группе хороших эстетических результатов оказалось больше на 27,5% и меньше неудовлетворительных на 9,6%.

По результатам комплексной оценки в контрольной группе хорошие исходы были зафиксированы в 8 случаях (38,1%), удовлетворительные - в 9 (42,9%) и неудовлетворительные - в 4 (19,0%). В основной же группе хорошие результаты оказались в

21 случае (65,6%), удовлетворительные - в 8 (25,0%) и неудовлетворительные - в 3 (9,4%). В основной группе хороших результатов оказалось на 27,5% больше, а неудовлетворительных на 9,6% меньше.

Для оценки отдаленных результатов лечения очень важен критерий стабильности или нестабильности кистевого сустава. Нестабильность кистевого сустава проявляется разнообразными симптомами - болями в суставе при движениях, ослаблением силы захвата, гиперподвижностью, иногда гипермобильностью отдельных элементов и иммобилыюстью других. Возможны изменения контуров кистевого сустава, укорачивается кисть, развиваются стойкие контрактуры. Развитие нестабильности кистевого сустава отмечено у 3 пациентов (9,4%) основной и 5(23,8%) - контрольной групп.

Подводя итоги оценке результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава, кратко сформулируем основные позиции, позволяющие сравнить комплексный метод лечения и традиционной методику с открытым ведением ран.

1. Количество нагноений ран после наложения первичных швов снизилось почти в 3 раза (с 10,5% до 3,6%).

2. Частота повторных госпитализаций с рецидивом гнойного процесса сократилась на 9,6% (с 13,2% до 3,6%).

3. Количество ампутаций кисти с 5,3% сократилось до нуля. Процент хороших функциональных результатов лечения вырос на 13,2% (с 52,4% до 65,6%), а неудовлетворительных - снизился с 14,3% до 6,3%.

4. Процент развития нестабильности кистевого сустава в основной группе сократился на 14,4% (с 23,8% до 9,4%).

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная нами классификация позволяет дифференцированно подходить к хирургическому лечению пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кистевого сустава в зависимости от основных форм и вариантов течения данной патологии.

2. При решении вопросов о сроках оперативного вмешательства на кистевом суставе целесообразно исходить, в первую очередь, от формы воспалительного процесса, при этом рациональными являются сроки: до суток при острой фазе воспаления и от 3 до 5 суток - при подостром и хроническом воспалении.

3. Предложенные нами рациональные доступы создают достаточную экспозицию для выполнения полноценной нскр(секвестр)э1сгомии, минимизации риска развития грубых послеоперационных рубцов и функциональных нарушений кистевого сустава.

4. Радикальность выполненной некр(секвестр)эктомии является определяющим фактором, позволяющим завершить операцию первичными швами с различными типами ДПС. У пациентов с тяжелыми гнойно-деструктивными процессами оправдано открытое ведение ран с выполнением этапных некр(секвестр)эктомий. После купирования острого воспаления необходимо раннее закрытие образовавшихся дефектов.

5. Своевременное закрытие раневых дефектов одним из видов различных пластических вмешательств является профилактикой дальнейшей деструкции обнаженных глубоких анатомических структур кистевого сустава и позволяет добиться хороших функциональных и (или) эстетических результатов.

6. Замещение костных дефектов после пекр(секвеквестр)эктомии препаратом «КоллапАн» является перспективным направлением и в определенных ситуациях может служить методом выбора, позволяющим получить хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.

7. Предложенное нами комплексное лечение гнойных заболеваний кистевого сустава, включающее рациональные доступы, дифференцированный подход к некр(секвеслр)экгомии, завершение операции в зависимости от формы воспаления, раннее закрытие дефектов тканей одним из видов кожной пластики позволило сохранить профпригодность у 78,3% работающих пациентов в основной группе, а в 65,6% наблюдений получить хорошие отдаленные результаты (что на 27,5% выше, чем в контрольной группе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическое лечение гнойной патологии кистевого сустава необходимо проводить в гнойном хирургическом отделении. Своевременное направление подобных пациентов в стационар является одной из основных задач врача амбулаторного звена.

2. Проводниковую анестезию плечевого сплетения в надключичной или аксиллярной областях, обеспечивающую полноценное обезболивание при операциях на кистевом суставе, следует считать оптимальным методом анестезии.

3. Оптимальными разрезами при патологии кистевого сустава являются тыльные синусоидальные, Э- и 2-образные разрезы и их различные модификации в зависимости от локализации патологического очага. Следует отходить от чисто продольных и поперечных доступов, поскольку они не обеспечивают достаточной интраоперационной экспозиции и способствуют формированию грубых послеоперационных рубцов.

4. При завершении операции наложение первичных швов на рану в сочетании с ДПС является оптимальным и показано пациентам с радикально выполненной некр(секвестр)эктомией и отсутствием раневых и общих противопоказаний.

5. При наличии сомнений в полноценности выполненной некр(секвестр)эктомии методом выбора следует считать открытое ведение раны, при этом тактика хирурга должна бьггь активной (перевязки с мазями на водорастворимой основе, ферментами, этапные некрэктомии), направленной на купирование воспалительных явлений и раннее закрытие раны вторичными швами или кожным трансплантатом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гаджикеримов ТА. Хирургическая тактика при гнойно-воспалительных заболеваниях кистевого сустава. /Алексеев М.С., Гаджикеримов Т.А. // Материалы 3 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Ростов-на-Дону, Анапа. -2005,-С. 110.

2. Гаджикеримов Т.А. Комплексное лечение гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава. /Гаджикеримов Т.А., Алексеев М.С. // Материалы Второй Юбилейной международной научно-практической конференции. Москва. -2005 -. С. 192.

3. Гаджикеримов Т.А. Дистракция в лечении открытых переломов и вывихов кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом. / М.С. Алексеев, А. Ш. Гармаев, Т.А. Гаджикеримов и др. // Материалы юбилейной научно-практической конференции. Ярославль. -2005,- С. 127.

4. Гаджикеримов Т.А. Опыт лечения гнойной патологии кистевого сустава.

/ Гаджикеримов Т.А., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш. // Материалы 1 съезда общества кистевых хирургов России. Ярославль. - 2006. -. С. 44.

5. Гаджикеримов Т.А. Гнойно-воспалительные заболевания кистевого сустава. / Алексеев М.С., Гаджикеримов Т.А., Гармаев А.Ш. //. Материалы больнично-поликлинической секции. Москва. - 2006 -. С. 2-3

6. Гаджикеримов Т. А. Современная тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава. / Гаджикеримов Т. А., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш. // Материалы юбилейной научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006,- С. 172-174.

7. Гаджикеримов Т.А. Активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава /М.С. Алексеев, Т.А.Гаджикеримов, А.Ш.Гармаев // Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь. - 2006,- С. 74-75.

8. Гаджикеримов Т.А. Пластическое закрытие ран в лечении гнойной хирургии патологии кисти. / Алексеев М.С., Гаджикеримов Т.А., Супрунова Н.В. и др. // Материалы 4 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Ярославль. -2007. - С. 63-64.

9. Гаджикеримов Т.А. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава /А.П. Чадаев, М.С. Алексеев, Т.А. Гаджикеримов и др. // Российский Медицинский Журнал - 2008г.-№ 4 - С. 21-24

10. Гаджикеримов Т.А. Применение препарата коллапан при гнойных заболеваниях кисти. / Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Гаджикеримов Т.А.// Материалы 5 научно-практического семинара под редакцией проф. Очкуренко A.A. Москва - 2009. - С. 3-5

11. Гаджикеримов Т.А. Опыт хирургического лечения больных с гнойно-воспалительной патологией кистевого сустава / М.С. Алексеев, Т.А. Гаджикеримов // Российский медицинский журнал. - 2012. - №5 - С. 18-22.

Подписано в печать:

25.04.2013

Заказ № 8429 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru