Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение переломов головки лучевой кости

На правах рукописи

Калантырская Валентина Анатольевна

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15. -травматология и ортопедия

9 ОЕЗ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005010645

005010645

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЦИТО им. Приорова Лазарев Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор

МГУ им. М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится 0,^ 2012 г. в ъЗ часов на засе-

дании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая 6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы

Переломы головки лучевой кости (ГЛК) составляют от 14 до 16% всех повреждений локтевого сустава и от 4 до 5% переломов скелета (Е.Ч.Урмечуев, 1985; К.И.Шапиро, 1996). Различные осложнения (чаще всего контрактуры) при лечении травм локтевого сустава возникают у 15,2-40% пострадавших, а инвалидами становятся около 20% (И.В.Бойко, А.Н.Кондрашова, 2003).

Ф.И.Горня (1991) и I.P.Metaizeau et al.(1980) переломы головки лучевой кости относят к тяжелым травмам, нарушающим анатомическое строение и функцию локтевого, а как следствие этого, дистального лучелоктевого и лучезапястного суставов. Очень важно участие головки лучевой кости в статической стабильности плечелучевого сочленения. Она предотвращает валь-гусное отклонение предплечья, являясь стабилизатором №2 после внутренней коллатеральной связки (B.F. Morrey et al., 1988; N.An, B.F.Morrey, A.Minion et F.Barka (1991), K.C.Miysaka (1999). Плечелучевое сочленение берет на себя до 40-60% нагрузки, передаваемых через локтевой сустав, а при максимальных нагрузках с выраженным напряжением мышц - до 89% (A.A.Halls et al., 1964; B.F.Morrey, 1996).

Если лечение переломов головки лучевой кости без смещения не вызывает разногласий, то при выборе пособия при переломах со смещением и ос-кольчатых переломах взгляды отечественных и зарубежных авторов противоречивы - от консервативного лечения, различных вариантов удаления головки, остеосинтеза до протезирования. (ЛЛП.Селя, 1988; G.B.Mancini et al, 1990; J.V.Wening et al., 1993; Grewal R., MacDermid J.C., Faber K.J. et al., 2006; Nalbantoglu U., Kocaoglu B., Gereli A. et al., 2007; Herbertsson P., Hasserius R., Josefsson P.O. et al., 2009).

Сформировавшееся в травматологии в последнее десятилетие бережное отношение к суставным поверхностям привело к стремлению специалистов сохранять головку лучевой кости даже при ее повреждениях, при которых ранее она удалялась. В качестве фиксирующих средств первоначально использовали спицы, затем преимущественно винты, мини-винты и минипластины. В настоящее время все большее распространение получили блокируемые мини-пластины (T.D.Bunker et al, 1995; E.Wallenbock et al, 2002; C.M.Clinkscales, 2006).

Особенно противоречивы суждения хирургов в отношении лечения тяжелых разрушений верхнего сегмента лучевой кости. Серьезной критике подверглись убеждения тех, кто утверждал, что резекция головки лучевой кости при таких переломах в сочетании с ранним началом движений в локтевом суставе давало неплохие результаты (Herbertsson P., Josefsson P.O., Hasserius R., et al., 2004; Jungbluth P., Frangen T.M., Muhr G., et al., 2008; Schiffem A., Bettwieser S.P., Porucznik C.A., et al., 2011).

В нашей стране и за рубежом с начала 80-х годов стали использоваться протезы головки и шейки лучевой кости из силиконовой резины (Мошович А.И. с соавт., 1984; 1986; 1987). Первоначальные результаты эндопротезиро-

вания были обнадеживающими, однако время показало их несостоятельность из-за деформации и разрушения силиконовых протезов (K.L.Furry et al, 1998). В настоящее время интерес к протезам возродился на новом технологическом и клиническом уровне разрабатываются новые зарубежные и отечественные протезы головки лучевой кости (Burkhart K.J., Mattyasovszky S.J., Runkel М., et al., 2010; Chanlalit С., Shukla D.R., Fitzsimmons J.S., et al., 2011).

Значимость полного восстановления анатомии верхнего сегмента лучевой кости для нормального функционирования локтевого сустава, большое число осложнений при лечении его повреждений, противоречивость взглядов на выбор адекватного способа оперативного лечения и послеоперационное восстановительное лечение свидетельствуют об актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости.

Цель исследования: улучшить результаты лечения переломов головки лучевой кости путем рационального выбора консервативного и оперативного пособия и программ реабилитации.

Задачи исследования:

1. Разработать протоколы предупреждения контрактур локтевого сустава и реабилитации при консервативном и оперативном лечении переломов головки лучевой кости;

2. Исследовать особенности хирургической анатомии проксимального сегмента лучевой кости и предложить новый накостный фиксатор для остеосинтеза его переломов;

3. Проанализировать результаты удаления и сберегающих операций при переломах головки лучевой кости, определив тем самым рациональную тактику при различных типах ее переломов;

4. Дать оценку шпракорпоральному и экстракорпоральному остеосинтезу переломов головки лучевой кости.

Научная новизна работы

Разработаны протоколы консервативного и оперативного лечения и программа реабилитации больных с переломами головки лучевой кости.

Установлены анатомические ориентиры для накостного остеосинтеза головки лучевой кости и на основании этого разработана блокируемая минипластина для остеосинтеза головки лучевой кости.

Подтверждена эффективность экстракорпоральной репозиции и фиксации головки лучевой кости при невозможности ее интракорпорального остеосинтеза. Показано, что сращение перелома головки лучевой кости не является определяющим фактором в достижении функционального результата лечения.

Практическая значимость

Выявлена нецелесообразность удаления головки лучевой кости после ее переломов. Подтверждена значимость полного восстановления анатомии верхнего сегмента лучевой кости для нормального функционирования локтевого сустава. Определены четкие показания к консервативному и оперативному лечению переломов головки лучевой кости. Используется для остеосинтеза переломов головки лучевой кости предложенная блокируемая минипластина. Все вышеизложенное позволило улучшить результаты лечения и снизить частоту встречаемости посттравматических контрактур, гетеротопи-ческих оссификатов и артрозов локтевого и кистевого суставов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации используются в травматологических отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева (г.Ярославль), в больнице № 2 им.Н.И. Пирогова (г.Рыбинск) и госпитале ветеранов и инвалидов войны (г. Иваново). Основные положения диссертации доложены на Российских и Международных конгрессах.

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 6 работ, состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для публикации научных результатов диссертационных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Удаление головки лучевой кости у большинства пациентов приводит к нарушению биомеханики локтевого сустава. После этой операции наступает перерастяжение локтевой коллатеральной связки, нарушается равномерное распределение нагрузки в локтевом суставе и биомеханика ротационных движений предплечья. Клинически это проявляется наличием болевого синдрома, вальгусной деформацией и контрактурами локтевого и дистального лучелоктевого суставов.

2. Восстановление анатомически правильного положения головки лучевой кости, особенно при сочетанных повреждениях, служит профилактикой нарушения биомеханики локтевого сустава и предотвращает возникновение болевого синдрома и контрактур в нем.

3. Невозможность выполнить репозицию и остеосинтез внутри сустава (интракорпорально) не является противопоказанием для его выполнения. Экстракорпоральная репозиция отломков головки лучевой кости и ее остеосинтез к диафизу позволяет добиться сращения в 54% наблюдений.

4. Несращение ГЖ после ее остеосинтеза достоверно не влияет на результат лечения. Таким образом, целью лечения является сохранение длины лучевой кости и формы ее головки.

5. При невозможности сохранения головки лучевой кости оправдано применение эндопротезирования как операции, направленной на раннюю активизацию больных без длительной гипсовой фиксации конечности. Более раннего возвращения больных к трудовой деятельности.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 101 больных с переломами головки лучевой кости, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 51 рисунок и 10 таблиц. Библиографический список использованной литературы включает 236 источников, из них 54 отечественных и 182 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач произведен анализ материалов клинических наблюдений и исследований 101 пациента, у которых имелись переломы головки лучевой кости (ГЛК).

Среди всех больных было 40 (39,6%) мужчин и 61 (60,4%) женщина. Средний возраст пациентов составил 44,0 ± 2,6 года. Большую часть больных составили люди работоспособного возраста - 89 из 101 (88,1%).

Повреждения ГЛК нами разделены на 2 группы: изолированные и сочетающиеся с повреждениями мягкотканых структур локтевого сустава и смежных костных сегментов. Изолированные переломы ГЛК были у 44 (43,6%) лиц, а в сочетании с повреждением связочно-сумочного аппарата или переломом костей, образующих локтевой сустав, - у 57 (56,4%) пациентов. Чаще всего перелом головки лучевой кости сочетался с вывихами костей предплечья, переломами локтевого отростка и повреждением капсульносвязочного аппарата локтевого сустава.

Чаще повреждалась головка левой лучевой кости (58 пациентов), реже -правой (41 пациент). Двусторонние повреждения встречались только в двух случаях. Необходимо отметить, что на левой руке чаще, чем на правой, головка лучевой кости ломается в сочетании с повреждением других внутри- и околосуставных структур.

Нами использовалась классификация повреждений головки лучевой кости М.В.Маэоп (1954) - вЖМи^оп (1962), получившая наибольшее распространение в практике

I) трещины головки лучевой кости, переломы без смещения;

II) краевые переломы с незначительным смещением;

1П) оскольчатые переломы;

IV) переломы ГЖ, нестабильность сустава (вывих костей предплечья, перелом венечного отростка).

Таблица 1

Распределение переломов головки лучевой кости по классификации M.B.Mason- G.W.Johnston

Тип перелома Изолированные Множественные Всего больных

Абс. %

I тип 8 . 3 И 10,9

II тип 13 8 21 20,8

III тип 20 37 57 56,4

IV тип 3 9 12 11,9

Всего 44 57 101 100

Консервативное лечение было проведено 12 пациентам, удаление головки лучевой кости — 23, остеосинтез — 62 и эндопротезирование в четырех случаях.

При обследовании определяли ось конечности, наличие отека, гематомы. Определяли точки локальной болезненности в области локтевого сустава. Движения измерялись стандартным угломером. Амплитуды движений в локтевом, кистевом и луче-локтевых суставах приведены согласно современному международному методу SFTR (Neutral-0-Methode, нейтральный нуль проходящий метод). Проводили ориентировочные функциональные тесты и исследовали стабильность локтевого сустава.

Рентгенограммы локтевого и кистевого суставов выполнялись в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой). Рентгенограммы в косых проекциях выполнялись с ротацией конечности на 30° по отношению к плоскости кассеты. Данные рентгенограммы производились тогда, когда сложно было выявить линию перелома головки лучевой кости.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения проверяли по данным историй болезни, амбулаторных карт, рентгенограмм и при осмотре пациента. Оценка функции локтевого сустава осуществлялась по шкале Миронова -Бурмаковой (2000). Оценка функции кистевого сустава у пациентов с переломами головки лучевой кости проводилась по схеме Green и O'Brien (1978).

Консервативное лечение больных с переломами головки лучевой кости

Консервативное лечение проведено 12 пациентам с переломами головки. У 6 -переломы были без смещения; у 4 -1 типа и у 2 - II типа; у остальных 6 - со смещением II типа. Основанием для выбора консервативного лечения было отсутствие блока пассивных ротационных движений, установленное при обследовании. Консервативное лечение предполагало следующий протокол:

1. Полноценная диагностика переломов ГЛК. В сомнительных случаях использовали более информативные методы исследований (дополнительные рентгеновские проекции, КТ и КТ 3D).

2. Отказ от попыток закрытой репозиции перелома.

3. Иммобилизация локтевого сустава в шарнирном ортезе. Локтевой сустав фиксировался в положении сгибания под углом 30°, предплечье в максимальной супинации с целью расслабить мышцы-разгибатели. Активные движения в сгибание - разгибание в ортезе начинаются через 1 неделю с момента травмы, пронация и супинация - через 2 недели. Ортез полностью снимают через 4 недели после травмы.

4. Движения в плечевом и суставах кисти разрешаются с первого дня.

5. В первые пять суток придается возвышенное положение поврежденной конечности (выше уровня сердца).

6. В первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевого сустава с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей.

7. С первого дня травмы для предупреждения рубцевания ткани назначается индометацин по 25 мг три раза в день на 4-6 недель, одновременно ульгастран -1,0 гр 1 раз в сутки на весь период приема индометацина с целью профилактики развития НПВС - гастропатии.

8. При нарастании отека и подкожного кровоизлияния локтевой области дополнительно назначается медикаментозная терапия в виде венотоников (детралекс).

9. Рентгенологический контроль проводят на 10 и 20 день после травмы.

Отдаленные результаты консервативного лечения до трех лет были изучены у всех 12 больных. По схеме Миронова С.П., Бурмаковой Г.М. средний балл составил 4,2 балла. То есть была получена компенсированная функция локтевого сустава.

Оперативное лечение переломов головки лучевой кости

Удаление головки лучевой кости выполнено 23 пациентам. Функцию локтевого и кистевого суставов по схеме Миронова - Бурмаковой и по балльной системе Green и O'Brien в сроки 4,3 ± 1,1 года после резекции изучена у 18 из них.

Анализ интенсивности болей в локтевом суставе по схеме Миронова-Бурмаковой показал, что 5 баллов - «отлично болей нет» имели 8 пациентов; «хорошо» - незначительные (непостоянные) боли после длительной или повышенной нагрузки боли - у 6; «удовлетворительно» - постоянные боли при длительной и значительной нагрузке - у 4.

По схеме Green и O'Brien у 11 пациентов болей не было, и у 7 они были небольшие, умеренные, терпимые, возникающие иногда.

Исследованы активные сгибательно-разгибательные движения (рис.1) в локтевом суставе по модифицированной нами схеме Миронова - Бурмако-вой. По данной схеме: «отлично» - амплитуды поврежденного и здорового суставов не отличаются; «хорошо» - уменьшение амплитуды на 30°, «удовлетворительно» - уменьшение амплитуды на 60°, «неудовлетворительно, плохо» - уменьшение амплитуды на 90° и более.

8

7

6

5

4

3

2

1

о

Рис. 1. Распределение пациентов по амплитуде движений в локтевом суставе после резекции головки.

Из 18 пациентов лишь 4 не имели ограничений движений в локтевом суставе в сагиттальной плоскости, у 8 - выявлено ограничение амплитуды на 30°, у 4 сгибательно-разгибательные движения были ограничены на 60°. Два пациента имели резкое ограничение данных движений - на 90 и более градусов. Средняя амплитуда сгибания — разгибания на поврежденной руке составила 126 ± 9°, на здоровой - 142 ± 6° (р<0,05).

Исследование ротационных движений предплечья показало, что у 7 пациентов (38,9%) результат оценивается как «отличный» (амплитуда такая же, как и здорового сустава), у 8 (44,4 %) - «хороший» - уменьшение амплитуды на 35°, у 2 (11,1%) - «удовлетворительный» - уменьшение амплитуды на 70° и у одного (5,6%) пациента результат был неудовлетворительным из-за формирования синостоза. Средняя амплитуда ротационных движений на поврежденной руке составила 136 ± 21°, на здоровой - 171 ±109° (р<0,05).

При изучении оси верхней конечности установлена вальгусная деформации локтевого сустава в 15,0 ± 2,1° на поврежденной руке и 6,4 ± 1,7° на здоровой конечности. Разница в показателях оказалась достоверной - р<0,05.

На рентгенограммах кистевого сустава изучали лучелоктевой индекс. Средний индекс составил - 3,6 ± 1,2 мм на поврежденной руке и 2,2 ± 0,8 на здоровой кисти (р>0,05). То есть разница в показателях была недостоверна.

Анатомия проксимального отдела лучевой кости как объекта остеосинтеза

Анатомическое строение головки лучевой кости применительно к ее остеосинтезу нами изучены на 20 предплечьях 10 трупов. Были произведены измерения штангенциркулем диаметров головок на уровне проксимальной суставной поверхности, максимальная и минимальная ширина головки вдоль оси лучевой кости. Измерялась также длина окружности головки лучевой кости.

Амплитуды пронации и супинации замерялись в положении сгибания локтевого сустава в 90°, оценивался угол между плечевой костью и спицей, введенной через шиловидный отросток лучевой кости в направлении на вершину шиловидного отростка локтевой кости. В положении полной супинации и пронации делались продольные насечки на хряще головки по границе ее контакта с краем сигмовидной вырезки локтевой кости. Измерялись угол сектора головки, который оказывался вне зоны контакта с сигмовидной вырезкой, и также измерялась длина окружности этого сектора.

Головка лучевой кости имеет в поперечнике в целом округлую форму, но с небольшой разницей в диаметрах во фронтальной и сагиттальной плоскостях, то есть некоторую тенденцию к овальности. Измерение проводилось в обеих плоскостях. Полученные данные суммировались и делились на два. Таким образом, мы получали некий “средний” диаметр каждой конкретной головки.

Средний диаметр головки во фронтальной плоскости составил 23,4 ±

0,95 мм, в сагиттальной плоскости - 24,1 ± 2,8 мм. Суммарный диаметр, таким образом, был 23,8 ± 1,9. Длина окружности головки в ее наиболее широкой части составила 71,8 ± 7,7 мм. Средняя амплитуда супинации оказалась 88,3 ± 3,3°, пронации - 80,8 ± 2,9°. Суммарная амплитуда ротационных движений была 169,1 ± 6,8°.

Минимальная ширина (высота) головки составила 9,5 ± 1,1 мм, максимальная -16.0 ± 2,3 мм.

Размер угла сектора головки, который не артикулировал с сигмовидной вырезкой локтевой кости, был в среднем 108,2 ± 6,4°, или 30% длины окружности головки. При измерении взаимоотношений этого сектора на головке и бугорка Листера определено, что большая его часть была смещена в сторону шиловидного отростка лучевой кости, или в задне-наружном направлении. Это был сектор размером 65,6 ± 8,2° (60% “бесконтактной” зоны головки). Соответственно угол 48,8 ±7,1° (40%) был в сторону шиловидного отростка локтевой кости или кнутри от бугорка Листер. При этом максимальное отклонение в лучевую сторону составило 75°, а в локтевую - 63°.

Таблица 2

Суммарные средние данные размеров головки лучевой кости

Показатель Значение

Диаметр головки 23,8 ± 1,9 (мм)

Длина окружности головки 71,8 ±7,7 (мм)

Минимальная высота 9,5 ± 1,1 (мм)

Максимальная высота 16.0±2,3(мм)

Угол неартикулирующего сектора 108,2 ± 6,4°

Длина дуги неартикулирующего сектора 21,5 ± 3,3(мм)

Полученные результаты измерений позволили определить, что безопасным участком на головке для установления внешнего фиксатора является сектор чуть больше четверти головки, центрированный на дистально расположенный бугорок Листера лучевой кости. То есть бугорок Листера должен быть ориентиром для правильного размещения фиксатора при переломе головки лучевой кости. .

Исходя из данных, полученных при изучении анатомических особенностей ГЛК, применительно к возможностям ее остеосинтеза, нами разработана и изготовлена пластина для фиксации переломов ГЖ. Она представляет собой Т-образный фиксатор, моделированный по форме головки и ее перехода в шейку и диафиз лучевой кости (Рис 2).

Рис. 2. Блокируемая мини-пластина с винтами для остеосинтеза головки лучевой кости.

Показания к остеосинтезу головки лучевой кости, лечебный протокол и общая концепция остеосинтеза

В обязательный протокол обследования пациентов с переломом ГЖ входит:

- рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях;

- клинический осмотр ДЛЛС;

- определение амплитуды ротационных движений.

В расширенный протокол входят дополнительно:

- рентгенография кистевого сустава;

- КТ локтевого сустава;

- МРТ кистевого сустава и межкостной мембраны.

Алгоритм определения показаний к оперативному лечению в зависимости от типа перелома по классификации Mason представлен в схеме 1.

Схема 1

Алгоритм показаний к оперативному лечению переломов головки лучевой кости

Хирургическая техника внутренней фиксации при переломах головки лучевой кости

Выбор оперативного доступа для остеосинтеза ГЛК определялся характером повреждения локтевого сустава. Чаще всего применялся доступ Кохера. Этот доступ использовался в 59 из 62 операций (95%) - при изолированном повреждении ГЛК, а также переломах, сочетающихся с переломом венечного отростка или наружного отдела мыщелка плечевой кости и при разрыве наружной коллатеральной связки локтевого сустава. В 4-х наблюдениях доступ Кохера сочетали с внутренним доступом. Он позволял восстановить внутреннюю коллатеральную связку и осуществить вправление застарелого вывиха костей предплечья.

Трансолекранный доступ, с пересечением локтевого отростка, использовали у 3 (5%) больных. Его выполняли при повреждениях ГЛК, сочетающихся с переломом дистального конца плечевой кости.

После вскрытия сустава выделялись отломки ГЖ. В случае неполного перелома головки (тип II по Mason), если отломанный фрагмент оставался фиксирован на мягких тканях к основной части головки, то он не извлекался в рану. Выполнялась его репозиция и остеосинтез одним или несколькими винтами, введенными через хрящ боковой поверхности головки. Головка винта полностью погружалась в хрящ. Второй винт в отломок вводился во всех случаях, когда это было технически возможно. В случае, если отломок головки не был связан с основным фрагментом, то он извлекался из раны, обрабатывался экстракорпорально и фиксировался к основной кости аналогично вышеописанному способу.

При полных переломах головки, если отломки оставались связанными с основным фрагментом, осуществлялось интракорпоральное их освобождение от сгустков, фибрина и мелких осколков. Сначала выполнялась репозиция фрагментов головки между собой по описанной выше методике, затем репозиция головки относительно диафиза лучевой кости. На головке отмечалась по предложенной нами методике «бесконтактная» зона. Выбиралась соответствующая ей по размеру пластина. Если размер пластины превышал «бесконтактную» зону головки, то лишние отверстия в пластине откусывались.

В тех случаях, когда осуществление интракорпоральной репозиции и остеосинтеза было невозможно технически или ее отломки были разобщены с диафизом и лежали свободно, мы выполняли их репозицию и остеосинтез после извлечения их из раны или экстракорпорально. После извлечения всех отломков головки выполнялась их репозиция и производилась оценка возможности остеосинтеза. Определялся «бесконтактный» участок на головке и оценивалась возможность фиксации всех фрагментов пластиной, расположенной в этой зоне головки. Если это представлялось невозможным, то производилась предварительная фиксация фрагментов винтами или спицами. Затем уже к скрепленной ГЛК прикручивалась пластина в «бесконтактной» ее зоне. Пластина, с фиксированной к ней ГЖ, помещалась в операционную рану. Выполнялась репозиция головки относительно диафиза лучевой кости. Обязательно при этом контролировалась позиция пластины по отношению к бугорку Lister, чтобы избежать конфликта пластины и сигмовидной вырезки при ротации предплечья.

Результаты остеосинтеза головки лучевой кости

Оценка отдаленных результатов остеосинтеза головки лучевой кости произведена у 58 пациентов в среднем через 18 месяцев (11-40) после операции. Из них у 26 (45%) был IV тип, у 21 (36%) - ІП и у 11 (19%) - II.

Оценка движений в локтевом суставе проводилась в абсолютных значениях - в градусах и относительно таковых на неповрежденной конечности.

Средняя амплитуда сгибания-разгибания в оперированном локтевом суставе составила 130° ± 12° (0-12-142), на здоровой руке амплитуда была 149° ± 2° (0-0-149). Таким образом, амплитуда движений локтевого сустава в сагиттальной плоскости поврежденной руки составила 87% от здоровой.

Средняя амплитуда ротационных движений на оперированной руке составила 131° ± 5° (73-0-58), на контрлатералыюй руке 157° ± 4° (90-0-67). В относительных значениях это составило 83%. Сила кулачного схвата на поврежденной руке составила 83% от неповрежденной.

При оценке по методу Миронова-Бурмаковой в нашем сокращенном варианте его использования средний балл составил 4,1 ± 0,3. Оценка функции кистевого сустава по Green и O'Brien составила 83,7 ± 6,6 балла.

При рентгенологическом обследовании сращение ГЛК произошло у 44 (75,8%) больных. В остальных 14 (24,1%) его не было. При оценке влияния тяжести повреждения установлено, что сращение произошло во всех случаях II типа перелома, в 19 из 21 (90%) - III типа и 14 из 26 (54%) - IV типа.

После экстракорпоральной репозиции сращение наступило у 12 из 26 больных (46%). Причем из них 23 были переломы IV типа. Интракорпораль-ная репозиция привела к сращению в 30 из 32 наблюдений (94%).

Эндопротезирование головки лучевой кости

Показанием для протезирования ГЛК являются неправильно сросшиеся переломы, многооскольчатые переломы, при которых невозможно выполнить остеосинтез, и случаи нестабильности и деформации локтевого сустава после удаления ГЛК. Мы использовали металлические протезы (рис. 3).

Рис. 3. Металлические эндопротезы: а - размерный ряд эндопротезов головки лучевой кости; б - сравнение эндопротеза с головкой лучевой кости (препарат).

Эндопротезирование головки лучевой кости выполнено 4 пациентам. У двоих из них показанием были свежие многооскольчатые переломы ГЛК. В одном наблюдении протезирование произведено при неправильно сросшемся переломе головки, ограничивающем ротационные движения.

При изучении отдаленных результатов у четырех оперированных больных средняя амплитуда ротационных движений составила 168°, или 93% от таковой на здоровой руке. Амплитуда движений в сагиттальной плоскости была 135°, или 94% от здоровой руки. В одном наблюдении была сгибательная контрактура в 10°. Оценка по Миронову-Бурмаковой составила 4,3 балла.

Выводы

1. При переломах головки лучевой кости для предупреждения контрактур локтевого сустава целесообразно соблюдать разработанные нами протокол лечения и реабилитационную программу, это позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93,7% оперированных больных.

2. Операция остеосинтеза показана при всех переломах П1 типа (no Masson) и П типа, если смещение отломков по оси превышает 20°, ступенька на суставной поверхности более 1 мм и имеются клинические признаки блокады ротационных движений предплечья.

3. Изучение хирургической анатомии верхнего сегмента лучевой кости позволило разработать и начать индустриальное производство блокируемых мини-пластин для остеосинтеза головки лучевой кости.

4. Наилучшие результаты остеосинтеза были получены при переломах И и III типов по Masson. Интракорпоральная репозиция привела к сращению у 94% больных, экстракорпоральная - у 46%. Несращение после остеосинтеза не сопровождалось достоверно худшими результатами восстановления функции локтевого и кистевого сустава. В этих случаях головка выполняла роль биологического протеза.

5. Удаленные головки при многооскольчатых ее переломах приводят к достоверному нарушению оси предплечья, функции локтевого и лучезапястного суставов. Особенно неблагоприятна резекция всего проксимального сегмента на уровне бугристости и дистальной части шейки.

6. Показанием к эндопротезированию головки лучевой кости является многооскольчатый характер перелома (IV тип по Mason) или застарелые повреждения.

Практические рекомендации

1. При переломах головки лучевой кости без смещения (1 тип по классификации Mason) рекомендуется консервативное лечение.

2. Определяющим в выборе лечения при переломах головки лучевой кости со смещением отломков является степень этого смещения и наличие блокады ротационных движений предплечья.

3. При оскольчатых переломах ГЖ выполнение остеосинтеза производится с учетом «бесконтактной» зоны головки. Ориентиром для определения этой зоны служит бугорок Lister.

4. При невозможности выполнения остеосинтеза предпочтительно эндопротезирование головки ее удалению.

5. Учитывая различную техническую оснащенность стационаров и возможное отсутствие эндопротезов или опыта эндопротезирования лечебных учреждений, куда был доставлен пациент, данная операция может быть отложена на срок транспортировки больного (не более трех недель) в центры, где эта операция производится.

6. После эндопротезирования иммобилизация не используется. В первые трое суток после операции (в раннем послеоперационном периоде) рекомендована косыночная фиксация до купирования болевого синдрома. Также необходимо раннее восстановление функции сустава.

Список работ по теме диссертации

1. Калаетырская В.А., Голубев И.О.Переломы головки лучевой кости. //Сборник материалов Научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». Москва, 2005. - С.81 - 82.

2. V.A.Kalantyrskaya, LO.Golubev. Results and contradiction of radial head ORIF. //X FESSH Congress poster abstracts. - 2005. 15 - 18 June, Gote-borg. - P. 571.

3. Калантырская B.A.,Ключевский B.B.,Львов C.E., Голубев И.О.,

Модин А.С.К чему приводит удаление головки лучевой кости после ее переломов //Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2(48). -С.36-37.

4. Калантырская В.А., Голубев И.О. Переломы головки лучевой кости. //Сборник материалов 356-го заседания Ярославско-Вологодско-Костромского научного общества травматологов-ортопедов. — 2005. -С. 87-89.

5. Калантырская В.А., Ключевский В.В. Лечение переломов головки лучевой кости //Научно-практический журнал «Врач - аспирант». -2011. - № 4.1(47). - С. 234-235.

6. Калантырская В.А., Голубев И.О. Экстракорпоральная репозиция и остеосинтез головки лучевой кости// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2011. - № 4. - С.21-23.

Калантырская Валентина Анатольевна Лечение переломов головки лучевой кости

Проведен анализ результатов лечения переломов головки лучевой кости различными способами у 101 пациента. Среди изученных методов лечения было консервативное, удаление головки, остеосинтез различными методами, протезирование. Разработан протокол консервативного лечения переломов головки лучевой кости.

Изучение анатомии проксимального отдела лучевой кости на 20 трупных предплечьях позволило определить локализацию бесконтактного сектора головки, установить его ориентиры относительно бугорка Lister, определить его размер в 30% длины окружности головки. На основе анатомических данных разработана мини-пластина с угловой стабильностью для остеосинтеза головки лучевой кости.

Разработан алгоритм оперативного лечения переломов головки лучевой кости. На основании опыта лечения 62 пациентов установлена высокая эффективность остеосинтеза как основного метода лечения абсолютного большинства вариантов переломов головки лучевой кости. При оценке отдаленных результатов по методу Миронова-Бурмаковой средний балл составил 4,1 ± 0,3. Оценка функции кистевого сустава по Green и O’Brien составила 83,7 ± 6,6 балла. Сращение при шпракорпоральной репозиции достигнуто у 94%. Определено, что сращение возможно и при экстракорпоральной репозиции. Оно произошло в 46% наблюдений.

V.A. Kalantyrskaya TREATMENT OF RADIUS HEAD FRACTURES

The results of treatment of radius head fractures carried out by various methods in 101 patients have been analyzed. Among the methods of treatment studied there was conservative treatment, radius head removal, ostheosynthesis done by various methods and prosthetics. A protocol of both conservative and operative treatment of radius head fractures has been worked out.

The study of the proximal part of radius anatomy on 20 cadaver forearms made it possible to define the contact free radius head localization, to establish its landmarks regarding Lister tubercle and define its size in 30% length of the head circumference. On the basis of the anatomy data a miniplate with angular stability for radius head osteosynthesis has been worked out.

High efficacy of ostheosynthesis as the main method of treatment of the majority of various kinds of radius head fractures has been established on the basis of our experience in the course of treatment of 62 patients.

Evaluation of the long-term results of treatment according to Mironova-Burmakova method showed the mean index of 4.1 ± 0.3. Hand joint function evaluation according to Green and O’ Brien was 87.3 ±6.6. Consolidation in cases of intracorporal reposition has been achieved in 94% of patients. It has also been found that consolidation is possible in cases of extracorporal reposition, as well. It has occurred in 46% of patients.

Подписано в печать 15.01.2012 г.

Печ. л. 1. Заказ 1248. Тираж 100.

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.