Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

На правах рукописи

МАКСИМОВ АНДРЕИ АНДРЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЯНВ 2014

Мое к за 201:

005544оээ

005544655

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант:

Голубев Игорь Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Крупаткин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница Российской Академии Наук г. Москва, заведующий отделением травматологии.

Дубров Вадим Эрикович доктор медицинских наук, профессор, Факультет фундаментальной медицины Государственного учебно-научного учреждения Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии

Ведущая организация:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава РФ. (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова». Минздрава РФ

Защита состоится

года в 13— на заседании

[00

Автореферат разделанОУ) tflf« _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

Актуальность темы

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) являются самыми частыми переломами у человека. Их доля от всех травм опорно-двигательного аппарата составляет от 8до 17% [ Brandon D. Bushnell, Donald К. Bynum 2007]. Наиболее частое осложнение этого вида переломов -неправильное сращение, которое составляет до 23,6% при консервативном лечении и от 4 до 10,6% — при оперативном в зависимости от вида вмешательства [Haase S.C.,et al., 2012]. По данным отечественных авторов [Голубев И.О. и др., 1998], при консервативном лечении переломов типа Colles частота неправильного сращения как основного осложнения достигает 90% при обследовании пациентов в сроки от 2 до 4 лет.

Количество и характер неудовлетворительных результатов лечения пациентов, варьирующих от незначительных нарушений функции кистевого сустава до афункциональности кисти, свидетельствуют о том, что проблема до сегодняшнего дня окончательно не решена. Осложнения консервативного лечения нестабильных переломов распределены следующим образом: постгравматический артроз - 7-65%, неврологические расстройства- 17%, повреждения сухожилий - 5% [Nirmal С. et al., 2010; Cirpar M. et al., 2010; Prommersberger K.-J. et al., 2002; Fernandez D.L. et al.,2001]. Формирование адаптивного запястья проявляющееся его коллапсом так же относится к осложнениям неправильного сращения [Gilula L. A et al., 2002]. Известно, что кистевой сустав характеризуется довольно широкими компенсаторными возможностями. Почему в аналогичных анатомических условиях неправильного сращения переломов ДМЛК наблюдается различный функциональный результат до сих пор остается неясным. Установлена зависимость между точностью репозиции и конечным функциональным результатом [Голубев И.О. и др., 1998]. По мнению Slutsky D.J. и соавт. (2009) допустимыми можно считать тыльный наклон дистального метаэпифиза 5° и укорочение лучевой кости на 2 мм.

Особо тяжелым осложнением переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), развитие которого во многом определяет исход лечения и нередко приводит к инвалидности пациентов. При проспективном обследовании КРБС развивается в 26-39% случаев, а по результатам ретроспективного обследования его частота достигает 2% [Atkins R.M. et al., 1990; Field J. et al., 1994; Slutsky DJ. et al., 2009].

Основным методом хирургического лечения неправильно сросшихся переломов ДМЛК является корригирующая остеотомия. В отечественной литературе данная проблема отражена в работах В.Ю. Никитина (2009), А.Ю. Копылова (2005). Диссертация И.О. Голубева (2007) посвящена нестабильности кистевого сустава и лечению как свежих, так и застарелых повреждений дистального отдела лучевой кости. Представлены результаты лечения 23 пациентов с неправильно сросшимися переломами типа Colles, по поводу которых пациентам выполнялась корригирующая остеотомия.

В зарубежной литературе довольно много работ посвящено именно застарелым повреждениям дистального отдела лучевой кости. Обращает на себя внимание совершенствование методов хирургического лечения и диагностики [Peterson В. et al., 2007; Del Pinal P. et al., 2009; Kovjanic J. et al., 2009; Miyake J. et al., 2010].

Однако, ряд вопросов, касающихся классификации неправильно сросшихся переломов ДМЛК, показаний к костной пластике при выполнении корригирующих остеотомии, хирургической тактики при таком серьезном осложнении переломов ДМЛК, как КРБС требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: создание системы лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК с учетом выраженности деформации и сопутствующих осложнений.

Задачи

1. Разработать классификацию неправильно сросшихся переломов ДМЛК.

2. Определить показания к костной пластике при выполнении корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов ДМЛК.

3. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК на фоне КРБС и синдрома карпального канала.

4. Создать алгоритм хирургического лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с использованием предложенного алгоритма.

Материалы и методы исследования

В период с 2008 по 2012 г. было обследовано 68 больных с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, 63 (92,6%) из которых имели осложнения в виде пронационно-супинационных, сгибательно-разгибательных контрактур, компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва, КРБС.

В соответствии с поставленными задачами в работе использовали следующие методы исследования: клинико-неврологический (гониометрия, динамометрия, опросник Disabilities of Arm and Shoulder (DASH), визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)), рентгенологический, компьютерную томографию, электронейромиографию (ЭНМГ), УЗИ, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), компьютерную термографию.

Научная новизна исследования

На основании данных лучевых методов (рентгенографии, компьютерной томографии) разработана классификация неправильно сросшихся переломов ДМЛК.

Обоснована возможность одноэтапного лечения неправильно сросшихся переломов ДМЛК, осложнённых КРБС с использованием десимпатизирующих операций.

По результатам клинико-инструментального обследования (УЗИ, ЭНМГ) установлено, что корригирующая остеотомия приводит к декомпрессии срединного нерва при синдроме карпального канала 1-П стадии.

Практическая значимость

Определены показания к костной пластике: корригирующая остеотомия неправильно сросшихся переломов ДМЛК выполняется с костной пластикой при укорочении более 3 мм.

Лечение неправильно сросшихся переломов ДМЛК, осложненных синдромом карпального канала 1-П стадии, возможно с использованием только корригирующей остеотомии и не требует рассечения поперечной связки запястья.

Отработана методика одноэтапных оперативных вмешательств у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, осложненных развитием КРБС.

Внедрение результатов работы

Алгоритм хирургического лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК внедрен в практическую работу отделения микрохирургии и хирургии кисти Клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля, отделения травматологии ЦКБ РАН г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация неправильно сросшихся переломов ДМЛК позволяет определить тактику оперативного вмешательства.

2. Костная пластика показана при выполнении корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов ДМЛК с укорочением более 3 мм.

3. Одноэтапное выполнение корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов ДМЛК, осложненных симпатозависимой формой КРБС и паравазальной симпатэктомии позволяет в ранние сроки купировать болевой синдром, и восстановить функцию пораженной конечности.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Апробация

Основные положения и результаты работы были доложены на III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2013), Международном съезде общества травматологов и ортопедов SICOT (Москва, 2012), XVII Съезде Европейской Федерации Обществ хирургии кисти - FESSH 2012 Congress (Антверпен, Бельгия, 2012), научно-практической конференции «Лечение травм и заболеваний верхней конечности» (Киев, 2012), XI Съезде Международной Ассоциации Обществ Хирургии Кисти - XI Triennial Congress of the International of Societies for Surgery of the Hand (Сеул, Корея, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 103 рисунка. Список использованной литературы содержит 191 источник (18 отечественных, 173 зарубежных).

Содержание работы

За период с 2008 по 2012 г. в отделении микрохирургии и травмы кисти (руководитель отделения д.м.н. Голубев И.О.) ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» было обследовано 68 пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, из них 63 проведено хирургическое лечение. Правая (доминантная) и левая верхние конечности страдали одинаково часто - по 34 случая. Среди пациентов было 9 мужчин и 54 женщины. Средний возраст пациентов составил 54,0±14,1 (17-81) года. Как видно из табл. 1, большинство женщин были в возрасте 40 лет и старше.

Таблица1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст, годы Женщины Мужчины Итого

абс. % абс. % абс. %

10-20 1 1,5 0 0,0 1 1,6

21-30 5 7,4 2 2,9 2 3,2

31-40 4 5,9 4 5,9 8 12,7

41-50 11 16,2 1 1,5 12 19,0

51-60 19 27,9 1 1,5 20 31,7

61-70 12 17,6 1 1,6 13 20,6

Старше 70 7 10 0 0,0 7 11,1

Всего... 59 86,8 9 13,2 68 100,0

В большинстве (52) случаев травма носила низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста с упором на руку), в 11 наблюдениях повреждение было получено в результате

высокоэнергетического воздействия (ДТП, падение на горнолыжном склоне и т.д.). Среди пациентов, получивших высокоэнергетическую травму, было 6 мужчин и 5 женщин, возраст пациентов не превышал 40 лет и составил в среднем 32,1±7,0 лет. Пациенты обращались в нашу клинику в среднем спустя 12-24 нед с момента травмы (табл. 2).

Таблица2 Распределение пациентов по давности травмы

Время, прошедшее с момента травмы Количество пациентов

абс. %

До 3 мес 22 32,4

3—6 мес 34 50,0

6-12 мес 10 14,7

Свыше 12 мес 2 2,9

Всего ... 68 100,0

Среди пострадавших был 41 пенсионер, из них 21 продолжал трудовую деятельность после выхода на пенсию, 26 офисных служащих, 1 работник тяжелого физического труда.

Диагностика неправильно сросшихся переломов ДМЛК и их осложнений

При поступлении 16 пациентов в качестве основной предъявляли жалобу на боль, скованность и выраженное ограничение функции кисти, из них у 12 при обследовании диагностирован КРБС, у 4 - синдром карпального канала; 5 пациентов жаловались на выраженную деформацию предплечья; 41 пациент предъявлял жалобы на ограничение амплитуды движений в кистевом суставе, из них 11 дополнительно жаловались на преходящие расстройства чувствительности в области I—III пальцев кисти; 1 пациент жаловался на снижение силы кулачного схвата. Пять больных не смогли сформулировать свои жалобы. Все перечисленные жалобы коррелировали с результатами обследования по опроснику DASH, средний балл по которому составил 66.

Неправильно сросшиеся переломы ДМЛК по анатомическому признаку делятся на внесуставные, внутрисуставные и комбинированные - вне и внутрисуставные [Haase S.C.,et al., 2012]. К сожалению, в настоящее время нет общепринятой классификации неправильно сросшихся ДМЛК. Все работы на эту тему ссылаются на классификации свежих переломов ДМЛК. На основе публикаций последних лет [Haase S.С.,et al., 2012; Slutsky D.J. et al., 2009] в литературе сформировано мнение, в соответствии с которым неправильно сросшийся перелом ДМЛК диагностируют при наличии следующих рентгенологических изменений: угол наклона ДМЛК во фронтальной плоскости <10°; смещение: к ладони >20°, к тылу >20°; высота лучевой кости <10 мм; высота локтевой кости > 2 мм; смещение суставной фасетки лучевой кости >2 мм.

При анализе первичных рентгенограмм выявлено, что 63 пациента изначально имели нестабильный характер перелома по критериям (Lafontan et al.,1989), 5 пациентов - стабильный. У 5 пациентов отмечено укорочение лучевой кости на 2 мм, деформация составляла до 10° тыльного смещения. У 39 пациентов укорочение лучевой кости составило 3 мм, деформация до 30° при тыльном смещении (тип Colles) и до 20° при ладонном у 1 пациента (тип Smith-Goyrand). Трое пациентов имели укорочение лучевой кости 5 мм, деформация составляла до 30° при тыльном смещении (тип Colles). Укорочение на 5-10 мм, смещение более 30° выявлено у 5 пациентов, из них у 1 диагностирован ложный сустав ДМЛК. Шестнадцать пациентов имели укорочение 3-5 мм и смешанный тип неправильного сращения — внесуставное и внутрисуставное.

На основании нашего опыта хирургического лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК мы предложили рабочую рентгенологическую классификацию, которая позволяет определиться с хирургической тактикой. Все виды неправильного сращения мы поделили на пять типов.

1тип- внесуставные неправильно сросшиеся переломы ДМЛК:

укорочение лучевой кости до 2 мм, угол тыльного смещения до 10° от нормы (т.е. 0°),угол ладонного смещения до 15°, угол наклона во фронтальной плоскости до 15°, ротационное смещение до 5°.

II тип - внесуставные неправильно сросшиеся переломы ДМЛК: укорочение лучевой кости 3—5 мм, угол тыльного смещения до 30° от нормы, угол ладонного смещения до 20°, угол наклона во фронтальной плоскости до 10°, ротационное смещение до 15°.

III тип — внесуставные неправильно сросшиеся переломы ДМЛК: укорочение лучевой кости более 5 мм, угол тыльного смещения более 30°, ладонного - более 20°, угол наклона во фронтальной плоскости до 0°, ротационное смещение более 15°, осложненное одним или несколькими клиническими проявлениями - коллапсом запястья, ульно-карпальным синдромом, синдромом карпального канала, нестабильностью дистального луче-локтевого сочленения.

IV тип — комбинированные неправильные сращения дистального метаэпифиза лучевой кости - возможны комбинации первых трех видов с дисконгруэнтностью суставной поверхности лучевой кости

— дисконгруэнтность суставной поверхности до 2 мм

- дисконгруэнтность суставной поверхности более 2 мм.

V тип — редко встречающиеся виды внутрисуставных неправильно сросшихся или несросшихся переломов, сопровождающиеся вывихами кисти и ложные суставы ДМЛК.

Показания к оперативному лечению пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК должны определяться комплексно на основании жалоб и результатов дополнительных методов обследования. При этом необходимо учитывать, что не всегда возможно выявить прямую

зависимость между жалобами пациента и данными рентгенологического обследования.

Оперативное лечение показано пациентам с неправильно сросшимися переломами ДМЛКII, III, IV, V типа по нашей рабочей классификации.

Распределение пациентов в соответствии с предложенной рабочей классификацией неправильно сросшихся переломов ДМЛК и результаты рентгенологического обследования больных представлены в табл. 3 и 4.

ТаблицаЗ

Распределение пациентов в зависимости от типа неправильного сращения ДМЛК

Тип неправильного сращения Количество больных

абс. %

I 5 7

II 42 62

III 4 6

IV 16 24

V 1 1

Всего ... 68 100

Таблица4

Результаты рентгенологического обследования пациентов

Показатель Группа

I II III IV

Угол тыльного/ладонного смещения, град. 3,9±3,4 22,6±3,8 47,5±14,5 20,3±5,9

Угол ротационного смещения, град. 2,9±1,7 10,0±3,0 21,8±8,5 17,9±7,8

Угол наклона во фронтальной плоскости, град. 7,5±4,4 12,5±1,6 4,5±4,7 9,9±3,7

Укорочение, мм 0,9±0,6 3,8±0,9 11,0±0,9 3,8±0,7

Внутрисуставное смещение, мм Нет Нет Нет 1,6±0,5

Примечание. Здесь и в табл. 5 номера групп присвоены в соответствии с типом перелома. Данные пациента группы V в сводную таблицу не включены, поскольку невозможно достоверно по единичному наблюдению вычислить среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение, но его результаты были учтены при финальной статистической обработке результатов лечения.

Как видно из табл. 5, у пациентов группы I объективные показатели незначительно отличались от показателей здорового кистевого сустава. С увеличением деформации кистевого сустава (группы II и III) особенно выражено уменьшались сила кулачного и щипкового схвата.

Таблица5

Результаты клинического обследования пациентов

Показатель Группа

I II III IV

Кулачный схват, кг 38,5±3,6 5,2±3,6 1,3±1 4,8±2,9

Щипковый схват, кг 8,3±0,7 3,4±1,3 2,8±0,9 3,6±1,3

Сгибание, град. 63,9±4,4 22,6±4,7 24,8±3,9 21,8±5,6

Разгибание, град. 56,4±8,2 17,3±4,2 14,5±2,9 16,6±3,3

Пронация, град. 76,6±5,8 52±4,9 52,5±6 51,1±5,7

Супинация, град. 78,5±7,8 24,6±6,4 25,8±5,5 23,3±7,1

Балл по DASH 16,4±3,5 62,4±7,6 62,5±7,2 60,9±8,4

Диагностика КРБС у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК

У 12 пациентов (11 женщин, 1 мужчина; средний возраст 60,6±6,5 (52— 76) года) неправильное сращение ДМЛК осложнилось развитием КРБС. Пациенты предъявляли жалобы на боли жгучего характера, усиливающие в

Рис. 1. Вейвлет-анализ колебаний кровотока в красном (верхняя кривая) и инфракрасном (нижняя кривая) каналах ЛДФ. Сочетание симпатических (!) и сенсорных пептидергических Щ) ритмов.

ночное время, выраженное ограничение амплитуды движения, скованность пальцев, «афункциональность» кисти. На обзорных рентгенограммах кистевого сустава определялся локальный остеопороз. По данным ЛДФ в вейвлет-спектре одновременно выявлялись нейрогенный симпатический и сенсорный пептидергические ритмы (рис. 1).

Рис. 2. Термограмма кистей рук пациентки С. Вид сзади. Гипертермия левой кисти и пальцев.

По данным компьютерной термографии у пациентов этой группы выявлялась умеренная гипертермия кисти и пальцев (рис. 2).

Данные клинико-инструментального обследования позволили диагностировать симпатозависимую форму КРБС. Для определения интенсивности болевого синдрома использовали ВАШ. Результаты обследования представлены в табл. 6.

Таблицаб

Результаты предоперационного обследования пациентов с КРБС

Параметр Среднее значение

Кулачный схват,кг 1,5±1,2

Щипковый схват,кг 2,2±0,9

Разгибание, град. 15,9±3,8

Сгибание, град. 23,2±5,3

Пронация, град. 53,4±4,7

Супинация, град. 24,8±7,0

Балл по DASH 66,2±6,6

Балл по ВАШ 7,8±1,5

Диагностика синдрома карпалъного канала у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК

У 15 пациентов на фоне неправильного сращения перелома ДМЛК наблюдались явления синдрома карпального канала. Данную группу составили женщины в возрасте от 31 года до 76 лет (средний возраст 54,2±12,9 года).

При обследовании этих пациентов использовали клинико-диагностические тесты Тинеля - Гольдберга, Дуркана, Фалена. Самым чувствительным был тест Дуркана.

В диагностике синдрома карпального канала УЗИ имеет особое значение. С его помощью оценивали анатомию карпального канала, состояние пораженного нерва - дифференцировку нервных волокон, наличие отека и дегенеративных изменений в виде фиброза нерва, компрессии с зоной ишемии в виде «песочных часов», соотношение поперечника к высоте (в норме 1:3) на уровне карпального канала. Результаты сравнивали с показателями здоровой руки. Мы использовали клинико-гистопатологическую классификацию туннельных синдромов, предложенную Б. Масклппоп, А. БеПоп в 1993 г., согласно которой выделяют три стадии компрессии нерва.

У 11 пациентов диагностирована I—II стадия синдрома карпального канала. По результатам УЗИ определялись отек срединного нерва, соотношение высоты к поперечнику срединного нерва на уровне карпального канала составляло 1:4 (рис. 3); клинически имели место преходящие расстройства чувствительности в автономной зоне иннервации срединного нерва, усиливающиеся при физической нагрузке на область кистевого сустава. По данным ЭНМГ у 5 больных отмечалось увеличение латентного периода при стимуляции сенсорных волокон. У 6 пациентов показатели ЭНМГ не отличались от нормы. По данным ЛДФ отмечались признаки

гиперсимпатикотонии или сохранения симпатических осциляций в вейлет-спектре.

Рис. 4. Компрессия срединного нерва в карпальном канапе. Светлой стрелкой указан участок компрессии.

Проксимальнее места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва.

У 4 пациентов симптомы соответствовали III стадии синдрома

Рис. 3. Соотношение высоты к поперечнику срединного нерва в карпальном канале по данным УЗИ до остеотомии 1:4, стрелкой указан уплощенный нерв.

карпального канала. Отмечались клиника интенсивного постоянного

болевого синдрома, усиливавшегося в ночное время, грубые чувствительные

расстройства до уровня 83-82; значительное снижение силы кулачного и

щипкового схвата, грубых двигательных выпадений не было. При УЗИ было

выявлено сдавление срединного нерва в карпальном канале, утолщение срединного нерва проксимальнее поперечной карпальной связки, уплощение нерва в дистальном отделе карпального канала. В проксимальных отделах срединный нерв терял дифференцировку на волокна, и структура его становилась гипоэхогенной (рис. 4). Результаты стимуляционной ЭНМГ -увеличение латентного периода, снижение 8-ответа - свидетельствовали о поражении чувствительных волокон. По данным ЛДФ отмечалась гипосимпатикотония с снижением амплитуды осциляций в вейвлет-спектре.

Предоперационное планирование При осуществлении планирования предстоящего оперативного вмешательства мы учитывали:

- степень укорочения лучевой кости (достоверно определяли по КТ);

- величину угловой деформации во фронтальной, сагиттальной плоскостях (расчет степени необходимой коррекции проводили по скиаграммам);

- степень ротационного смещения ДМЛК, которую определяли по данным КТ (рис. 5);

- необходимость в костной пластике;

- изменение анатомии карпального канала и функциональное состояние срединного нерва;

- характер изменений в области дистального лучелоктевого сочленения: дисконгруэнтность (при неправильном сращении суставной поверхности сигмовидной вырезки), нестабильность головки локтевой кости или артроз;

- сопутствующие повреждения межзапястных связок;

- дисциплинированность пациента, что важно при выполнении реабилитационной программы.

Рис. 5. Данные КТ ДМЖ при ротационном смещении (а) и норме (б).

Оперативные доступы и техника корригирующей остеотомии

Во всех случаях оперативное вмешательство проводилось под высокой комбинированной проводниковой анестезией плечевого сплетения раствором наропина с обескровливанием операционного поля пневматической манжетой. Осуществляли ладонный доступ типа Henry в модификации G. Orbay.

На начальном этапе нашей работы при укорочении не более 3 мм мы использовали костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, так же как и S. Lozano-Calderon и соавт. (2010), которые применяли костный аутотрансплантат во всех случаях корригирующих остеотомии. В последующем, так как сохранялся значительный контакт кости на уровне остеотомии после устранения деформации мы отказались от костной пластики, что согласуется с мнением Wieland A. W. и соавт. (2005). Подтверждением правильности этой тактики стал тот факт, что в данных случаях заполнение костным регенератом через 6 нед составляло 2/3 зоны остеотомии, а спустя 12 нед отмечалось полное заполнение регенератом.

В ходе исследования мы пришли к выводу, что если укорочение лучевой кости составляет более 3 мм, то при восстановлении длины лучевой кости, наклона ДМЛК во фронтальной плоскости, высоты дистального метаэпифиза не удается получить соприкосновения ни по одному из кортикальных слоев в области остеотомии. При попытке сохранить контакт по одному из кортикальных слоев лучевой кости высота ДМЛК и (высота между двумя параллельными линиями, проведенными по верхушке шиловидного отростка лучевой кости и локтевого полюса ДМЛК), наклон ДМЛК во фронтальной плоскости не восстанавливаются. Таким образом, укорочение лучевой кости более 3 мм мы считали показанием к костной пластике при выполнении корригирующей остеотомии ДМЛК. Мы не согласны с мнением M. Mahmoud и соавт. (2012) считающим, что при укорочении 5 мм возможно восстановить анатомию неправильно сросшихся

внесуставных переломов ДМЛК - угол наклона ДМЛК во фронтальной плоскости и высоту ДМЛК - без использования костного трансплантата.

Укорочение ДМЛК не более 5 мм устраняли за счет дистракционных возможностей пластины. При укорочении лучевой кости от 5 до 10 мм длину лучевой кости также восстанавливали одномоментно. Для этого в качестве дистрактора использовали малый стержневой аппарат МКЦ. После выполнения остеотомии накладывали малый стержневой аппарат и осуществляли дистракцию. В образовавшийся диастаз имплантировали необходимой формы костный аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости.

При укорочении более 10 мм выполняли двухэтапное оперативное вмешательство: первым этапом осуществляли остеотомию с дистракцией в аппарате наружной фиксации в течение 10—14 сут, вторым этапом проводили костную пластику и остеосинтез пластиной.

Хирургическое лечение больных с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, осложненных КРБС

Работами В.Т. Зейналова (2008), И.А. Кутепова (2011) доказана высокая эффективность симпатэктомии в лечении КРБС. У пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, осложненными симпатозависимой формой КРБС, можно проводить оперативное лечение в острой стадии КРБС при условии блокирования патологической симпатической активности путем периваскулярной симпатэктомии на уровне магистральных сосудов плеча в одну операционную сессию. В отличие от соматической иннервации, «привязанной» к конкретным дерматомам и миотомам конечностей, симпатическая иннервация не имеет четкого сегментарного и неврального распределения.

Блокирование симпатической импульсации проводили путем удаления адвентициальной оболочки плечевой артерии и двух сопровождающих ее

вен, включающей в свой состав симпатические волокна, на протяжении 5-7 см.

Ход операции. Первым этапом под проводниковой анестезией на область средней трети плеча отведенной верхней конечности, фиксированной на приставном столе, накладывали стерильный жгут. Выполняли корригирующую остеотомию неправильно сросшегося перелома ДМЛК. Вторым этапом в одну операционную сессию после снятия жгута и купирования периода реактивной гиперемии конечности выполняли разрез по внутренней поверхности средней трети плеча в проекции сосудисто-нервного пучка длиной 10 см. Рассекали собственную фасцию плеча. Выделяли срединный нерв, который отводили в сторону. В медиальной плечевой борозде визуализировали плечевой сосудистый пучок - плечевую артерию и две сопровождающие ее вены. Далее с использованием микрохирургической техники последовательно удаляли адвентициальную оболочку артерии и вен на протяжении 5-7 см. После этого производили тщательный гемостаз. Рану послойно ушивали, оставляя дренаж. На область послеоперационного шва накладывали асептическую повязку.

Всем 12 пациентам с КРБС в одну операционную сессию выполняли периваскулярную симпатэктомию на уровне плеча в средней трети, корригирующую остеотомию неправильно сросшегося перелома ДМЛК, остеосинтез пластиной. У 1 пациентки дополнительно проведены релиз карпальной связки и невролиз срединного нерва. Дальнейшее ведение данных пациентов ничем не отличалось от ведения ортопедических больных.

Хирургическое лечение при неправильно сросшихся переломах ДМЛК, осложненных синдромом карпалъного канала

При синдроме карпального канала 1-П стадии выполняли только корригирующую остеотомию без дополнительного рассечения поперечной связки запястья, так как восстановление анатомии ДМЛК обеспечивало декомпрессию срединного нерва.

При III стадии, когда в срединном нерве имеются необратимые изменения - валлеровская дегенерация миелинизированных волокон, только корригирующей остеотомии оказывалось недостаточно. В связи с этим одномоментно рассекали гипертрофированную поперечную связку запястья и выполняли невролиз в зоне компрессии и ишемии с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения. С целью обеспечения полноценного обзора срединного нерва разрез Henry продлевали до размеров стандартного доступа для открытых вмешательств на структурах карпального канала.

Хирургическое лечение при неправильно сросшихся переломах ДМЛК, осложненных повреждением межзапястных связок

В нашем исследовании у 2 пациентов был диагностирован разрыв ладьевидно-полулунных связок. Оперативное вмешательство у них выполнено одномоментно: первым этапом проведены корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной, вторым этапом - ладьевидно-полулунный тенодез в модификации G. Bruneiii (1995). На послеоперационных рентгенограммах коллапс запястья устранен.

Таким образом, корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной с костной аутопластикой были выполнены 12 пациентам; корригирующая остеотомия, остеосинтез волярной пластиной без костной пластики - 30; двухэтапное лечение (корригирующая остеотомия с наложением аппарата наружной фиксации, этапной дистракцией и последующим остеосинтезом волярной пластиной с костной аутопластикой) - 4; одновременные оперативные вмешательства у пациентов с КРБС (корригирующая остеотомия с паравазальной симпатэктомией) - 12; одновременные операции у пациентов с синдромом карпального канала (корригирующая остеотомия с одновременным рассечением карпальной связки) — 4; паллиативные операции (резекция головки локтевой кости по Darrach) - 1 (табл. 7).

Таблица7

Распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства

Тип вмешательства Количество больных

абс. %

Корригирующая остеотомия с костной пластикой 12 19

Корригирующая остеотомия без костной пластики 30 48

Двухэтапное лечение 4 6

Симультанная паравазальная симпат-эктомия 12 19

Симультанное рассечение карпальной связки 4 6

Паллиативные операции 1 2

Всего... 63 100,0

Ошибки и осложнения хирургического лечения

Осложнения диагностированы у 5 из 63 прооперированных пациентов. У 2 пациентов развился теносиновиит разгибателей кисти и пальцев, у 1 пациента произошел разрыв длинного разгибателя I пальца. Причиной данных осложнений стало наличие излишне выступающих в области метаэпифиза винтов. У 1 пациента в зоне остеотомии из-за отсутствия контакта по ладонному кортикальному слою кости сформировался ложный сустав, по поводу которого через 6 мес была выполнена костная пластика из тыльного доступа. В 1 наблюдении имело место нагноение раны в области забора костного аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости.

Результаты

Средняя продолжительность операции в основной группе пациентов, которым были выполнены корригирующая остеотомия и остеосинтез волярной пластиной без костной аутопластики, составила 1,5—2 ч. Выполнение симультанной паравазальной симпатэктомии увеличивало среднее время операции до 3 ч и требовало использования оптического увеличения (операционного микроскопа или хирургических луп). Среднее

время оперативного вмешательства в остальных наблюдениях не отличалось от такового в основной группе и составляло в среднем 1,5-2 ч.

В своей работе мы использовали опросник DASH, поскольку оценка самим пациентом изменившегося качества жизни является интегративным и наиболее доказательным показателем. Для объективизации исследования сравнивали функциональные возможности кистевого сустава до и после оперативного вмешательства - амплитуда движений (сгибание, разгибание, супинацию, пронацию), силу кулачного и щипкового схватов.

Через 12 мес после выполнения корригирующей остеотомии сила кулачного схвата увеличилась в 4 раза; сила щипкового схвата - в 3 раза; объем сгибания, разгибания составил 75 и 71% от такового для здоровой конечности, пронация—супинация — 93%. Средний балл по шкале DASH через 6 мес снизился более чем в 2 раза; через 12 мес - более чем в 3 раза, (табл. 8, 9).

Таблица8

Результаты объективного обследования пациентов до и после операции

Показатель До операции Через 12 мес

Оценка по 62,2±8,0 19,6±7,0*

шкале DASH,

баллы

Кулачный 5±3,4 24,4±6,7*

схват, кг

Щипковый 3,3±1,2 8,5±0,7*

схват, кг

Сгибание, 23±4,6 53,3±4,8*

град.

Разгибание, 17,3±4,3 48,3±7,8*

град.

Пронация, 52,3±4,9 79,6±6,3*

град.

Супинация, 24,9±6,3 79,5±6,0*

град.

Примечание. * — достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями при/7=5,18-10"12 (критерий Вилкоксона для связанных выборок).

Таблица9

Процент восстановления амплитуды движений в оперированном суставе по сравнению со здоровой конечностью через 12 мес после операции

Параметр Оперированная конечность Здоровая конечность Процент восстановления амплитуды движений в кистевом суставе от здоровой конечности

Сгибание 53,3±4,8 71,2±12,1 75

Разгибание 48,3±7,8 68,2±12,9 71

Пронация 79,6±6,3 85,5±3,3 93

Супинация 79,5±6,0 85,1±3,0 93

Корригирующая остеотомия при синдроме карпального канала 1-П стадии обеспечила декомпрессию срединного нерва, что было подтверждено данными УЗИ. Соотношение высоты к поперечнику срединного нерва в карпальном канале менялось с 1:4 до 1:3 к 6-й неделе после корригирующей остеотомии. В раннем послеоперационном периоде у всех 11 пациентов произошел регресс преходящей неврологической симптоматики, имевшейся до оперативного лечения.

У 4 пациентов с III стадией синдрома карпального канала полного восстановления функции срединного нерва достигнуть не удалось. Отмечалось улучшение проводимости по данным ЭНМГ, а также динамика нормализации спектра ЛДФ в течении 3-6мес. В сроки 12-24 нед пациенты были удовлетворены результатами лечения.

Использование предложенной нами методики одновременного вмешательства при симпатозависимых формах КРБС - паравазальной симпатэктомии и корригирующей остеотомии неправильно сросшегося перелома ДМЛК - позволило у 11 (91,6%) из 12 пациентов получить хорошие результаты: сила кулачного схвата через 12 мес. увеличилась в 12 раз, сила щипкового схвата - в 3 раза, интенсивность болевого синдрома по

шкале ВАШ снизилась с 7,8 до 2,3 балла. Разница показателей до и после лечения была статистически достоверной (/>=0,002; критерий Вилкоксона для двух связанных выборок). Обострения симптомов КРБС не наблюдалось.

Выводы

1. Разработанная классификация неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет определяет тактику оперативного вмешательства.

2. Костная пластика при выполнении корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости показана при укорочении более 3 мм.

3. Корригирующая остеотомия неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости при сопутствующем синдроме карпального канала 1-П стадии приводит к декомпрессии нерва без рассечения поперечной связки запястья.

4. Выполнение одноэтапного оперативного вмешательства -паравазальной симпатэктомии и корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, осложненных комплексным регионарным болевым синдромом позволяет купировать болевой синдром и восстановить функцию пораженной конечности у 91,6% пациентов.

5. Предложенный алгоритм лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет восстановить амплитуду движений в кистевом суставе в диапазоне 71-93% от здорового кистевого сустава через 12 мес у 95% пациентов.

Практические рекомендации

При выполнении корригирующей остеотомии неправильно сросшихся переломов ДМЛК укорочение 5 мм устраняется одномоментно на пластине используя ее дистракционные возможности с последующей костной пластикой.

Укорочение до 10 мм при выполнении корригирующей остеотомии неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

устраняется одноэтапно с использованием дистрактора - аппарата наружной фиксации.

При укорочении более 10 мм необходимо двухэтапное оперативное вмешательство: первым этапом выполняется остеотомия с дистракцией в аппарате наружной фиксации в течение 10—14 сут, вторым этапом — костная пластика и остеосинтез пластиной.

Список работ по теме диссертации:

1. Крупаткин А.И., Голубев И.О., Меркулов М.В., Кутепов И.А., Максимов A.A., Кузьмичев В.А.. Эффективность десимиатизации кисти после различных вариантов симпатэктомии при комплексном регионарном болевом синдроме // Хируругия им. Н. И. Пирогова. 2011 №7 стр. 43-47.

2. Голубев И.О., Крупаткин А.И., Кутепов И.А., Бушуев О.М., М.В. Меркулов, Ширяева Г.Н., Максимов A.A. Первый опыт одномоментного хирургического лечения переломов дистального отдела костей предплечья, осложненных комплексным регионарным болевым синдромом // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2011.-№2.-С. 32-7.

3. Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов A.A., Меркулов М.В., Бушуев О.М., Ширяева Г.Н., Кутепов И.А., Гришин В.М. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2013. - №3.- С. 51-8.

4. Голубев И.О., Максимов A.A., Ширяева Г.Н., Меркулов М.В., Бушуев О.М., Кутепов И.А., Гришин В.М., Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на современном этапе. Тезисы III Международного конгресса «Современные

технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». (16-17мая 2013г. Москва) стр.46-47.

5. Голубев И.О, Крупаткин А.И, Меркулов М.В., Бушуев О. М., Ширяева Г.Н., Максимов А.А., Кутепов И. А. Перивазальная симпатэктомия в лечении пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности.// Научно-практический журнал: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Том 152(41)июнь2012 стр.33.

6. Голубев И.О, КрупаткинА.И, Меркулов М.В., Бушуев О. М., Ширяева Г.Н., Максимов А.А., Кутепов И. А., Журавлев С.А. Роль симпатэктомии в хирургии верхней конечности. Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Лечение травм и заболеваний верхней конечности» (11-12 октября 2012 г.Киев) стр.24.

7. Голубев И.О, Крупаткин А.И, Максимов А.А., Меркулов М.В., Бушуев О. М., Ширяева Г.Н., Кутепов И. А. Тактика хирургического лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Лечение травм и заболеваний верхней конечности» (Киев, 2012) стр.127.

8.1.Golubev, О. Bushuev, G.Shiryaeva, M.Merkulov, A.Maximov, I.Kutepov, S.Zhuravlev, V. Grishin, R.Yulov. The perivascular sympathectomy in treatment fractures of the distal radius complicated complex regional pain syndrome 1 type. The XVIIth FESSH (Federation of European Societes for Surgery of the Hand) Congress - Antwerp, Belgium (21st till 23rd June 2012) // J Hand Surg Eur Vol.2012,- V. 37. Suppl.l: FESSH abstracts.P.45-46.

9.1.Golubev, A. Krupatcin, A.Maximov,M.Merkulov, O. Bushuev, G.Shiryaeva, I.Kutepov. Surgical treatment of the malunating distal radius complicated Complex Regional Pain Syndrom. IFSSH 2010 -11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand - Seoul, Korea (31st October - 4th November) IFSSH abstracts. P.335

Список сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДМЛК - дистальный метаэпифиз лучевой кости

КРБС - комплексный регионарный болевой синдром

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать: 12.12.13 Тираж: 120 экз. Заказ № 1009 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 wvvw.reglet.ru