Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений лучезапястного сустава и запястья, их последствий и в оценке эффективности лечения

КАДУБОВСКАЯ Екатерина Александровна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛУЧЕЗ АПЯСТНОГО СУСТАВА И ЗАПЯСТЬЯ, ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ И В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4848352

Работа выполнена в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионал ьного образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ТРУ ФАНОВ Геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЧЕРЕМИСИН Владимир Максимович доктор медицинских наук профессор ЛИННИК Станислав Антонович

Ведущее учреждение: Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « / 7» 2011 г. в А*--— на заседании совета по за-

щите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25-65% всех повреждений опорно-двигательного аппарата, из них 15-60% сопровождаются длительной нетрудоспособностью или стойкой инвалидностью пострадавших (Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Greenspan А., 2000).

В последние десятилетия основное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения переломов костей запястья. Последствия же повреждений связочных структур кистевого сустава, проявляющиеся нарушением взаимоотношений между костями в запястье, практически оставались без внимания, что сказывалось на качестве и результатах оказания помощи данной категории больных (Ашкенази А.И., 1990; Голубев И.О., 2001; Волотов-ский А.И., 2005). Появляются новые методы оперативного лечения, активно внедряется в практику артроскопия кистевого сустава, которая носит как диагностический, так и лечебный характер. Она позволяет визуализировать внутрисуставные структуры и производить последующее эндоскопическое микрохирургическое лечение выявленных изменений. Поэтому современные подходы к лечению пострадавших с повреждениями лучезапястного сустава и запястья требуют максимально точной диагностики изменений вне- и внутрисуставных структур (Gelberman R., 2002; Culp R., 2005; Schmitt R. et al., 2006; Levadoux M. et al, 2007; V/atts A. et al., 2010).

В настоящее время для выявления повреждений области лучезапястного сустава применяется широкий спектр лучевых методов диагностики: рентгенография, «стресс-рентгенография», рентгенотелевизионное просвечивание с функциональными пробами, контрастная рентгеновская артрография, KT, КТ-артрография, ультразвуковое исследование, МРТ, прямая и непрямая МР-артрография, динамическая МРТ. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки (Черемисин В.М. и соавт., 2003; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008). Их значение в диагностике повреждений кистевого сустава, по данным литературы, противоречиво (Greenspan А., 2000; Schmitt R. et al., 2006; Stoller D. et al., 2007).

Приоритетное значение в визуализации вне- и внутрисуставных структур области лучезапястного сустава приобретает МРТ (Буковская Ю.В., 2006; Steinbach L., Smith D., 2000; Berquist Т., 2003). Высокая информативность ме-

тода и его безвредность позволяют использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения (Брюханов A.B., Васильев А.Ю., 2006).

Большое количество противоречивых данных о возможностях МРТ среди других методов лучевой диагностики в выявлении травматических изменений кистевого сустава свидетельствует о необходимости продолжения изучения этой проблемы. Остаются не до конца изученными вопросы семиотики многих повреждений, развития осложнений травм. Недостаточно полно исследованы сочетанные повреждения, приводящие к карпальной нестабильности. Не определена роль МРТ в мониторинге лечения пострадавших с повреждениями кистевого сустава. Ощущается необходимость в разработке оптимальной методики MP-исследования, уточнении особенностей нормальной MP-анатомии. Все это доказывает актуальность данной работы и предопределяет цель исследования.

ЦЕЛЬЮ работы являлось повышение качества диагностики повреждений костных и мягкотканных структур лучезапястного сустава и запястья, мониторинга их лечения и выявления осложнений путем проведения МРТ.

В соответствии с целью определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Усовершенствовать-методику высокопольной МРТ области лучезапястного сустава с использованием разных катушек, различных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования.

2. Уточнить варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в МР-изображении.

3. Уточнить и систематизировать MP-семиотику изменений костных и мягкотканных структур при повреждениях области лучезапястного сустава.

А. Установить взаимосвязь сочетаний различных повреждений области лучезапястного сустава и возможности развития карпальной нестабильности.

5. Определить показания к проведению МРТ при травме лучезапястного сустава и запястья. Оценить возможности высокопольной МРТ в мониторинге лечения повреждений кистевого сустава, их последствий и осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале поведен анализ результатов МР-исследований добровольцев без нарушений функций кистевого сустава (п=52) и пациентов с травмами и заболеваниями этой области (п=98).

Подробно изучены и систематизированы варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в МР-изображении, уточнены критерии нормы. Строение кистевого сустава вариабельно. Наиболее изменчивыми параметрами являются: наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, ладьевидно-полулунный и луче-ладьевидный углы, соотношения дис-тальных отделов костей предплечья, размеры запястья и канала запястья, форма полулунной кости, полулунно-крючковидное сочленение.

Обоснована закономерность сочетанного повреждения различных структур при травме кистевого сустава. Определены сочетания патологических изменений, характерные для переломов различных костей, повреждений связок, суставного диска трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса, нарушений соотношений в суставах (карпальной нестабильности).

Выявлены и описаны нетипичные варианты перилунарной нестабильности: клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация, ладонные вывихи и подвывихи головчатой кости и кисти со смещением полулунной кости к тылу. Клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация возникала при разрыве отдельных компонентов ладьевидно-полулунной связки. Смещение полулунной кости к тылу сопровождалось частичными (субтотальными) разрывами ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, полными разрывами ладонных и тыльных луче- и межзапястных связок, повреждением лучевой коллатеральной связки запястья.

Установлены и систематизированы МР-признаки осложнений переломов костей и повреждений связок (замедленного сращения, ложных суставов, асептического некроза отломков, постгравматической деформации костей, нестабильности запястья) и признаки заживления переломов при консерва-. тивном и оперативном их лечении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнены показания к МР-исследованию кистевого сустава: противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава,

болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы и анамнезе.

Усовершенствована методика проведения МРТ кистевого сустава, которая с изменением основных технических параметров (TR, ТЕ, FOV, толщины срезов, количества повторений) и плоскостей сканирования, с применением правильной укладки пациента и плотной фиксации обследуемой кисти позволила повысить качество получаемых изображений.

Сформулированы практические рекомендации по применению методики МРТ кистевого сустава с целью оптимизации диагностики повреждений костных и мягкотканных структур этой области.

Установлены варианты нормального строения различных структур кистевого сустава.

Детально описана и систематизирована MP-семиотика повреждений различных структур кистевого сустава.

Определены возможности МРТ в мониторинге и оценке эффективности лечения повреждений кистевого сустава и их последствий.

Результаты работы могут способствовать совершенствованию процесса лучевой диагностики повреждений кистевого сустава и их осложнений, а также созданию научной основы для повышения качества и эффективности лечения таких пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В выявлении причин болевого синдрома и нарушений функции кистевого сустава при неясных клинических и рентгенологических данных МРТ является основным методом лучевой диагностики. Для различных травм кистевого сустава характерен определенный комплекс сочетанных повреждений костей и связок. МРТ позволяет визуализировать их в процессе одного исследования, дает наиболее полную информацию о характере повреждения.

2. Учет индивидуальных вариантов анатомического строения кистевого сустава дает возможность различать «норму» и «патологию», повысить качество лучевой диагностики.

3. Оценка MP-признаков сочетанных повреждений связок и костей лу-чезапястного сустава и запястья, нарушений правильных анатомических соотношений позволяет установить вид карпаньной нестабильности, включая атипичные ее варианты.

4. При полных разрывах отдельных компонентов ладьевидно-полулунной связки возникает клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация, которую можно выделить в 1А степень перилунарной ладьевидно-полулунной нестабильности.

5. При необычных механизмах травмы возможно смещение полулунной кости к тылу, несмотря на то что ее анатомическое строение и межкостные связки препятствуют этому..

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии, отделениях магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и в клинике ФГУ «РНИИТО имени Р.Р.Вредена» Минздрав-соцразвития России, внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме (СПб, 2009, 2011), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2009, 2010), юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 28 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 11323/8 от 11.11.2008).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ

Автором лично проведены МР-исследования 150 пациентов, результаты которых в последующем были детально проанализированы. Автор сформулировал цель и задачи работы, полностью описал и оформил результаты диссертационного исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из- введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 74 рисунка, 9 таблиц. Список литературы включает 152 источника (27 отечественных и 125 зарубежных). Текст диссертации изложен на 189 листах машинописного текста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты клинических, рентгенологических и МР-исследований 150 пациентов, проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ в период с 2008 по 2010 год и в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрав-соцразвития России с 2009 по 2010 год. Все обследованные были подразделены на 3 группы:

I группа: пациенты с нормальным кистевым суставом без болевого синдрома и нарушений функции, без травм в анамнезе (52).

II группа: пациенты с костными и мягкотканными повреждениями области лучезапястного сустава, выявленными в разные сроки после травмы (77) - основная группа.

III группа: пациенты с болевым синдромом в области запястья неясного генеза при отсутствии травм в анамнезе (21) - группа дифференциальной диагностики причин болевого синдрома.

Результаты МРТ пациентов I группы использовали для усовершенствования методики МР-исследования и изучения вариантов нормальной анатомии области лучезапястного сустава. Средний возраст пациентов составил 28,9±2,6 года (диапазон 15-55 лет).

Средний возраст пациентов II (основной) группы составил 33,6±2,7 года (диапазон 18-61 год). Большинство повреждений кистевого сустава происходило при падении с упором на кисть (п=54), небольшое количество - при ДТП (п=7), при производственной травме (п=4), при ударе с нагрузкой по оси кистевого сустава, занятиях спортом (п=11), при колото-резаном ранении

(п=1).

МРТ проводили в следующие сроки после травмы: через 5-10 дней - 14 пациентам, через 1-3 месяца - 13, через 3-6 месяцев - 9, через 6-18 месяцев -41. В ранние сроки после травмы (п=14) пациенты предъявляли жалобы на

боль. При клиническом обследовании выявляли локальную припухлость, гематому, резкую локальную болезненность при пальпации в области повреждения и ограничение активных и пассивных движений, ослабление силы кистевого хвата. В отдаленные периоды после травмы (п=63) пациентов беспокоили в основном постоянная ноющая боль, локальная болезненность в области патологических изменений и ограничение активных движений. Среди этих пострадавших были пациенты с осложнениями, развившимися в результате неадекватного лечения или неправильной первичной диагностики.

Всем пациентам этой группы выполняли стандартные и по необходимости дополнительные (косые проекции) рентгенограммы и МР-исследование «больного» кистевого сустава (п=77).

Часть пострадавших II группы подвергались оперативному вмешательству по восстановлению функции кистевого сустава (п=45). После оперативного вмешательства всем этим пациентам неоднократно выполняли контрольные рентгенограммы, некоторым из них (преимущественно после операций несвободной костной пластики ладьевидной или полулунной кости) выполняли MP-исследования в динамике (п=11). Другим пациентам проводилось консервативное лечение: иммобилизация, противовоспалительная, болеутоляющая терапия (п=32). Эти пациенты также подвергались клиническому и лучевому контролю - им выполняли контрольные рентгенограммы в динамике (п=30) и по необходимости MP-исследование «больного» кистевого сустава (п=15).

Всем пациентам III группы была выполнена рентгенография, по результатам которой не удалось установить причину болевого синдрома (п=21). Этим больным была выполнена МРТ, что позволило установить диагноз. Часть этих пациентов в последующем были прооперированы (п=10), другие находились под длительным клинико-лучевым наблюдением (n=I 1).

Таким образом, верификация выявленных костных и мягкотканных повреждений и патологических изменений области лучезапястного сустава достигалась сопоставлением результатов лучевых методов исследования и данных оперативного лечения (п=45+10) или в процессе длительного кдинико-лучевого наблюдения (n=32+l 1).

При обработке полученных результатов использовали методы статистического анализа - Хи-квадрат (X2), t-критерий Стьюдента и другие методики вариационной статистики.

s

Усовершенствованная методика MPT кистевого сустава

Исследования проводили на высокопольных MP-томографах Magnetom Symphony и Magnetom Sonata (Siemens), МР-томографе Philips Achieva с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла. Использовали 4х-канальную катушку для исследования кисти и лучезапястного сустава, 4х-канальную поверхностную катушку для коленного сустава, гибкую многофункциональную катушку.

В результате анализа МР-изображеиий, полученных с использованием большинства импульсных последовательностей и плоскостей сканирования, был разработан оптимальный протокол МРТ области лучезапястного сустава. Условно MP-исследование разделяли на 2 этапа. На первоначальном этапе использовали основные импульсные последовательности и плоскости сканирования, на следующем этапе выполняли прицельное исследование области патологических изменений. Основными импульсными последовательностями в визуализации структур области лучезапястного сустава были признаны: Т1-ВИ SE во фронтальной плоскости, PD-FS- /SPAIR- ВИ TSE во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Остальные импульсные последовательности (Т2-ВИ градиентного эха, трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм) и другие плоскости сканирования добавляли с целью детализации выявленной патологии. Так, при переломе ладьевидной кости добавляли Т1-ВИ SE или PD-FS-/ SPAIR- ВИ TSE в косой сагиттальной плоскости. Для получения объемных и трехмерных изображений применяли 3d импульсные последовательности с толщиной среза <1 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследований пациентов I группы (п=52)

Были проанализированы варианты нормального строения и взаимоотношений различных структур кистевого сустава, провели собственные измерения и установили критерии нормы. Ширина межкостного суставного пространства дистального лучелоктевого и лучезапястного сочленений составила 2-3 мм, межкостные пространства запястья были шириной 1,5-2 мм. Запястная суставная поверхность дистального отдела лучевой кости составляла угол к аксиальной плоскости, открытый латерально, в среднем равный 22,4±0,8° (диапазон 17-30°), открытый дорзально - в среднем равный 10,0±0,6° (диапазон 7-16°).

Было установлено, что у большинства обследованных здоровых пациентов (82,7%) полулунная кость имела небольшой (1-3 мм) наклон в тыльную сторону, что при сохранении целости ладонных и тыльных лучезапястных и межзапястных связок можно считать вариантом нормы. Вследствие этого значения луче-ладьевидного и ладьевидно-полулунного углов не совпадали. Луче-ладьевидный угол в среднем был 39,8±2,4° (диапазон 30-60°), ладьевидно-полулунный угол - 46,8±2,1° (диапазон 34-60°). Среднее значение полулунно-головчатого угла было 10,9±1,8° (диапазон 0-20°).

По соотношению дистальных отделов костей предплечья нейтральная позиция была отмечена в 44,2%, локтевой негативный вариант (ulna-), диапазон 2-6 мм — в 52%, локтевой позитивный вариант (ulna+), диапазон 2-3 мм — в 3,8%.

Среднее значение высоты запястья для мужчин было 35,4±0,8 мм (диапазон 31-40 мм), для женщин - 30,4±0,7 мм (диапазон 27-35 мм). Ширина канала запястья и передне-задний размер канала запястья (глубина «свода») составили у мужчин в среднем 27,3±0,7 мм (диапазон 24-31 мм) и 11,4±0,5 мм (диапазон 9-14 мм) соответственно, у женщин - 24,0±0,6 мм (диапазон 20-27 мм) и 10,5±0,5 мм (диапазон 8-14 мм) соответственно. Ширина и передне-задний размер запястья составили у мужчин соответственно 53,4±1,1 мм (диапазон 49-60 мм) и 28,2±1,3 мм (диапазон 17-35 мм), у женщин соответственно - 46,2±0,8 мм (диапазон 40-49 мм) и 25,3±0,7 мм (диапазон 22-29 мм).

Отметили 2 типа полулунной кости: 1 — отсутствие сочленения полулунной кости с крючковидной костью (21,2 %); 2 - наличие добавочной суставной поверхности у полулунной кости для сочленения с крючковидной костью (78,8%). Длина дополнительной суставной фасетки полулунной кости в среднем составляла 2,2±0,4 мм (диапазон 1-5 мм).

По конфигурации полулуиной кости, ее расположению относительно лучевой и локтевой костей и суставного диска выделили 3 различных варианта ее строения: 1 вариант (трехгранная или конусообразная форма во фронтальной плоскости) встречали в 3,8%; 2 вариант (прямоугольная конфигурация) - в 61,6%; 3 вариант (линейная дистальная суставная поверхность и выпуклая проксимальная) - в 34,6% случаев.

Полученные нами значения основных анатомических ориентиров и углов в большей мере отвечали критериям нормы обследованного контингента,

так как пациенты основной группы практически соответствовали этим добровольцам по возрасту и профессиональной деятельности.

Связочные структуры и суставной диск трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса более четко визуализировались на PD-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и на Т2-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм. Нормальные связки и суставной диск определялись в виде структур низкой интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ; на PD- FS-/ SPAIR-ВИ они были изо-гипоинтенсивны.

Высота суставного диска трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса в среднем составила 4,2±0,2 мм (диапазон 3-6 мм). Установлено, что высота суставного диска зависит от расположения головки локтевой кости. Высота суставного диска не была изменена в 75,0%; диск был истончен в центральном отделе в 21,2%, а в 3,8% отмечали его центральную перфорацию. При локтевом позитивном варианте (ulna+, п=2) у одного из обследованных диск был истончен до 3 мм, имел волнистый ход, локтетрехгранный интервал был сужен. При локтевом негативном варианте (ulna-, п=27) у большинства обследованных (п=25) суставной диск был не изменен. При значительной разнице длины дистальных отделов лучевой и локтевой костей (4-6 мм) натяжение суставного диска было усилено, сам диск имел косое положение, структура его не была изменена (п~2). Дегенеративные изменения периферического отдела суставного диска среди здоровых пациентов отмечали в 9,6% случаев.

Основные внутренние межкостные связки запястья (ладьевидно-полулунную и полулунно-трехгранную) и их отдельные компоненты оценивали во фронтальной и аксиальной плоскостях. В норме визуализация ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок изменялась в зависимости от плоскости сканирования, положения и уровня среза. У 44,2% здоровых пациентов возникали трудности в визуализации мембранозного компонента полулунно-трехгранной связки. При целенаправленном изменении плоскости сканирования (фронтальная косая с незначительным углом) у всех пациентов удавалось получить хорошие изображения связки.

Внешние ладонные (луче- и локтезапястные) и тыльные (луче- и межзапястные) связки определяли в разных плоскостях. Все связки удавалось хорошо визуализировать при использовании импульсных последовательностей с небольшой толщиной срезов (< 1 мм) и в границах их локализаций.

Результаты исследований пациентов II группы (п=77)

У пострадавших с травмами кистевого сустава были выявлены повреждения связок (п=70) и переломы костей (п=68)> которые у 54 больных приводили к развитию карпальной нестабильности.

К прямым признакам переломов костей относили полные и неполные дефекты костей, заполненные кровью или жидкостью, смещение костных отломков. Косвенными признаками переломов считали трабекулярный отек непосредственно поврежденных и прилегающих костей, скопление жидкости в области перелома (внутрисуставной и внесуставной отек мягких тканей).

Всего было выявлено 95 переломов костей (из них рентгенологически не было выявлено 7). Наиболее часто выявляли перелом ладьевидной кости (43,2%), реже - переломы трехгранной (6,3%), полулунной и крючковидной (по 3,2%), головчатой (2,1%) костей; переломы остальных костей запястья определяли в единичных случаях. В 27,9% переломы костей были сочетан-ными. Переломы лучевой кости диагностировали в 18,9%, локтевой кости - в 15,8% случаев.

Переломы ладьевидной кости чаще происходили на уровне средней трети (63%), были поперечными (48,8%) или косо-горизонтальными (36,6%), со смещением отломков (53,7%). Такие переломы часто приводили к формированию ложных суставов (44%).

Был проведен специальный анализ сочетаний повреждений внутренних межкостных межзапястных и внешних связок с переломами, нестабильностью и другими осложнениями травм кистевого сустава. У абсолютного большинства пострадавших (95,6%) переломы костей кистевого сустава сопровождались разрывами тыльных луче- и межзапястных связок.

При «свежих» и застарелых переломах ладьевидной кости (п=41) в большинстве случаев страдали ладьевидно-полулунная связка (85,4%), лучевая коллатеральная связка запястья (95,1%), тыльные (97,6%) и ладонные (70,7%) луче- и межзапястные связки. Взаимосвязь разрывов лучевой колла-. теральной связки запястья с переломами ладьевидной кости оказалась статистически значимой (р<0,001).

При переломах дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего страдали тыльные (94,4%) и ладонные (88,9%) луче- и межзапястные связки, лучевая коллатеральная связка запястья (83,3%), ладьевидно-полулунная связка (77,8%), тыльные и ладонные лучелоктевые связки (38,9%).

Переломы дистального отдела локтевой кости происходили на уровне шиловидного отростка в 86,7% случаев, головки (п=1), диафиза (п=1).

При этих переломах полулунно-трехгранная связка статистически значимо страдала в 46,7% (р=0,014), локтевая коллатеральная связка запястья - в 53,3% (р=0,002).

Переломы трехгранной кости были статистически значимо взаимосвязаны с разрывами полулунно-трехгранной связки (р=0,003).

Таким образом, нами было установлено, что при переломах костей кистевого сустава в абсолютном большинстве случаев (97,1%) страдали связки этой области, и для каждого перелома был определен характерный комплекс повреждений связок.

Повреждения связок были определены у 70 пострадавших (90,9%). Всего было выявлено 266 повреждений связок, из них 84,2% были частичными. Полный разрыв связок характеризовался дефектом, заполненным жидкостью или кровью, утолщением и разволокнением разошедшихся концов. При этом свободные концы связки в месте разрыва имели нечеткие контуры. Неоднородную структуру связок, их утолщение, разволокнение и отек при сохранении целости на всем протяжении трактовали как частичный разрыв. Было отмечено, что такая картина разрывов характерна для острой травмы. При застарелой травме кровоизлияние исчезало, перифокальный отек уменьшался, отмечались признаки рубцовых изменений.

У большинства пострадавших разрывы связок сочетались с переломами костей, повреждением суставного диска и карпальной нестабильностью (44,3%), с переломами костей и карпальной нестабильностью (31,4%), либо только с переломами костей (14,3%). Чаще других страдали тыльные луче- и межзапястные связки (98,6%), ладьевидно-полулунная связка (75,7%), лучевая коллатеральная связка запястья (75,7%), ладонные луче- и межзапястные связки (65,7%). Большинство разрывов связок были сочетанными - 92,9% (п=65).

Установлена статистически значимая юаимосвязь разрывов ладьевидно-полулунной связки с разрывами полулунно-трехгранной связки (р<0,001), лучевой коллатеральной связки запястья (р=0,003), тыльных (р=0,021) и ладонных (р=0,001) луче- и межзапястных связок; разрывов полулунно-трехгранной связки - с разрывами тыльных (р=0,001) и ладонных (р=0,001) луче- и межзапястных связок, локтевой коллатеральной связки запястья

(р=0,03); разрывов лучевой коллатеральной связки запястья - с разрывами тыльных (р=0,001) и ладонных (р<0,001) луче- и межзапястных связок; разрывов тыльных луче- и межзапястных связок - с разрывами ладонных луче-и межзапястных связок (р<0,001). Разрывы тыльных и ладонных лучелокте-вых связок всегда сочетались, их встречали в 14,3%.

Таким образом, было установлено, что разрывы связок в основном были множественными (92,9%) и, как правило, происходили при переломах костей кистевого сустава (97,1%).

Разрывы суставного диска были определены у 37 пострадавших. Из них в периферическом отделе - в 43,3%, в центральном отделе - в 29,7%, реже наблюдали их сочетание (27,0%). При разрывах суставного диска в периферическом и центральном отделах определяли линейные дефекты в области прикрепления его к локтевой или лучевой костям соответственно; контуры диска были неровные. В месте разрыва или вокруг суставного диска отмечали скопления свободной жидкости. Центральная перфорация суставного диска, как правило, имела вид дефекта протяженностью более 2 мм.

Разрывы суставного диска наблюдали в сочетании с переломами костей, повреждениями связок и карпальной нестабильностью (83,8%), реже - в сочетании с переломами костей и повреждениями связок (8,1%). Выявлена статистически значимая взаимосвязь разрывов суставного диска с переломами дистального отдела (в основном шиловидного отростка) локтевой кости (р=0,021) и с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (р=0,018). Разрывы локтевой коллатеральной связки запястья в 75%, разрывы полулунно-трехгранной связки в 68,4% наблюдений сочетались с повреждениями суставного диска.

Среди осложнений повреждений кистевого сустава встречались замедленная консолидация переломов (п=12), несращение переломов, формирование ложного сустава (п=22), посттравматический асептический некроз отдельных костей или отломков (п=7), неправильное сращение, посттравматическая деформация, посттравматический остеоартроз (п=4), развитие различных вариантов карпальной нестабильности, вызванное переломами костей и/или разрывами связочных структур (п=54).

Каждый вид нестабильности сопровождал характерный комплекс повреждений связок.

У 43 пострадавших (79,6%) была выявлена недиссоциированная кар-пальиая нестабильность. Из них недиссоциированная лучезапястная нестабильность была определена в 18,5%. При этом определяли типичный комплекс повреждений: посттравматическую деформацию дистального мета-эпифиза лучевой кости (100%), частичный и полный разрыв тыльных и ладонных луче- и межзапястных связок.

Недиссоциированная среднезапястная нестабильность была выявлена в 61,1%. Характерным был следующий комплекс повреждений: переломы ладьевидной кости (93,9%), частичные разрывы ладьевидно-полулунной связки, полные и частичные разрывы лучевой коллатеральной связки запястья и тыльных и ладонных луче- и межзапястных связок.

Разгибательную нестабильность промежуточного сегмента (ЭШ) наблюдали у 20 обследованных (37%), из них в сочетании с диссоциированной нестабильностью - в 20% (п=4). Характерным был следующий комплекс повреждений: переломы ладьевидной кости (80%), полные и частичные разрывы тыльных (100%) и ладонных (70%) луче- и межзапястных связок, ладьевидно-полулунной связки (90%), лучевой коллатеральной связки запястья (85%). Ладьевидно-полулунный угол составлял от 61° до 97° (норма -46,8±2,Г, диапазон 34-60°), полулунно-головчатый - от 22° до 57° (норма -10,9±1,8°, диапазон 0-20°).

Сгибательная нестабильность промежуточного сегмента (УШ) наблюдалась у одного пострадавшего в сочетании с недиссоциированной лучезапя-стной нестабильностью - при ладонном подвывихе кисти (переломовывихе Бартона). Отметили разрыв тыльных и ладонных луче- и межзапястных связок, выраженный ладонный наклон запястной суставной поверхности дистального отдела лучевой кости и разгибательное положение проксимального ряда костей запястья с уменьшением луче-ладьсвидного угла до 10°, но с сохранением нормальных значений ладьевидно-полулунного угла - 48°.

Диссоциированная ладьевидно-полулунная перилунарная нестабильность I степени с полным и частичным разрывом ладьевидно-полулунной связки, с диссоциацией и ротационным подвывихом ладьевидной кости была выявлена у 5 пострадавших (9,25%). У одного из них - при полном разрыве ладьевидно-полулунной связки с выраженной диссоциацией до 8 мм. У 4 пациентов при частичном разрыве ладьевидно-полулунной связки (полном разрыве отдельных компонентов связки) отметили неравномерное клиновидное

расширение ладьевидно-полулунного интервала до 4-5 мм. У всех этих пострадавших выявили частичные разрывы ладонных луче- и межзапястных связок, у 4 - частичные разрывы тыльных луче- и межзапястных связок, у одного - полные разрывы тыльных луче- и межзапястных связок.

Перилунарную карпальную нестабильность III-IV степени наблюдали у 5 пациенов (9,25%). Из них типичные перилунарные вывихи запястья были диагностированы у 2 пациентов. У одного пострадавшего был диагностирован тыльный перилунарный вывих кисти, у другого - трансладьевидный ладонный вывих полулунной кости. У обоих пациентов выявили полные разрывы ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, тыльных луче- и межзапястных связок, субтотальный разрыв ладонных луче- и межзапястных связок, повреждения лучевой и локтевой коллатеральных связок запястья, повреждение суставного диска.

Помимо типичных перилунарных вывихов запястья мы наблюдали три нестандартных варианта: два тыльных подвывиха полулунной кости и один ладонный перилунарный вывих кисти с атипичным смещением полулунной кости в тыльную сторону. Общими для всех вариантов тыльного смещения полулунной кости были следующие повреждения: частичные (субтотальные) разрывы ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, полные разрывы ладонных и тыльных луче- и межзапястных связок, повреждение лучевой коллатеральной связки запястья. Кроме того, у одного больного отметили повреждение запястной суставной поверхности лучевой кости по тыльной стороне (краевой перелом) и импрессионную деформацию проксимальной суставной поверхности полулунной кости. В доступной нам литературе не удалось найти подробного описания перилунарных вывихов такого типа с фиксированным смещением полулунной кости в тыльную сторону, а головчатой кости в ладонную сторону и проксимально.

Результаты послеоперационных МРТ позволили оценить эффективность проведенного лечения ложных суставов костей с полноценной характеристикой сращения отломков и состояния окружающих костных и мягкот-канных структур. Можно было оценить стадию заживления, выявить признаки осложнений и, в конечном: счете, определить исход лечения. МРТ эффективна и в динамическом наблюдении процесса заживления костных и мяг-котканных структур при консервативном лечении. Гипсовая иммобилизация

не являлась противопоказанием к МР-иследованию и не оказывала влияния на корректную визуализацию всех структур кистевого сустава.

Результаты исследований пациентов Ш группы (п=21)

В результате проведенных исследований были выявлены синовиальные кисты, имеющие связь с суставами исследуемой области (п=1б), большинство - в области ладьевидно-полулунного сустава (п=12); специфический сте-нозирующий теносиновит Де-Кервена (п=5). При проведении МРТ не возникало сложностей в дифференциальной диагностике заболеваний и посправ-матических патологических изменений кистевого сустава. Во всех случаях с помощью МРТ удавалось полноценно охарактеризовать синовиальные кисты: определить их точную локализацию, размеры, форму, выявить связь с прилежащими суставами, что имело существенное значение для планирования оперативного лечения.

Таким образом, причиной болевого синдрома в кистевом суставе при нормальных результатах рентгенографии могут быть различные патологические изменения, не связанные с травмой, в том числе синовиальные кисты и специфические теносиновиты. Для выявления причины болевого синдрома при отсутствии патологических изменений по данным рентгенографии оптимальным является выполнение магнитно-резонансной томографии.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика высокопольной магнитно-резонансной томографии лучезапястного сустава и запястья с подобранными оптимальными техническими параметрами, предполагающая использование на первоначальном оценочном этапе основных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования, а затем выполнение прицельного исследования области патологических изменений, позволяет значительно улучшить визуализацию всех структур кистевого сустава.

2. МРТ позволяет уточнить индивидуальные особенности строения костных и мягкотканных структур кистевого сустава: различия во взаимоотношениях ди стальных отделов костей предплечья, значения луче-ладьевидного и ладьевидно-полулунного углов, наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, форму полулунной кости, а также разные варианты строения и топографии трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса. Понимание этих особенностей позволяет отдифференцировать варианты нормы от патологических изменений.

3. Оптимизированная методика MPT позволяет диагностировать наиболее часто встречающиеся повреждения кистевого сустава, в частности: переломы костей (88,3%,) и повреждения мягкотканных структур (94,8%). Основными прямыми признаками переломов костей и повреждений мягких тканей являются полные и неполные их дефекты, заполненные кровью или жидкостью, смещение отломков костей и расхождение разорванных концов связок. К косвенным признакам, зависящим от механизма травмы и времени, прошедшего после ее получения, относятся трабекулярный отек непосредственно поврежденных и прилегающих костей, разволокнение, отек и разрывы отдельных волокон связок, а также внутрисуставные и внесуставные скопления жидкости, теносиновиты, отек мягких тканей в области повреждения.

4. Переломы костей кистевого сустава в 97,1% случаев сопровождаются нарушением целостности связок. Наличие характерного комплекса со-четанных повреждений костей и связок обусловливает стабильность или нестабильность отломков костей, нарушение их взаимоотношений в суставах и определяет возможность развития карпальной нестабильности (70,1%), в том числе нетипичных ее вариантов: клиновидной диссоциации ладьевидной и полулунной костей (5,2%) и ладонных вывихов (подвывихов) головчатой кости со смещением полулунной кости к тылу (3,9%).

5. Показаниями к проведению МРТ являются противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе.

6. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики не только повреждений кистевого сустава и их последствий, но и мониторинга результатов проводимого лечения, так как обеспечивает возможность комплексной визуализации костных и мягкотканных структур этой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ кистевого сустава целесообразно проводить всем пациентам на начальном этапе лучевого обследования после рентгенологического исследования при травме кистевого сустава и неясной клинико-лучевой картине, а также при тяжелой травме со значительными повреждениями костных и мягкотканных структур, либо при болевом синдроме и нарушении функции в

суставе неясного генеза при отсутствии травмы в анамнезе.

2. Укладка пациента при МРТ кистевого сустава зависит от катушки, которая используется при исследовании. При отсутствии специализированной катушки для исследования кисти и лучезапястного сустава МРТ можно проводить в поверхностной катушке для коленного сустава, головной катушке или гибкой многофункциональной катушке. При MP-исследовании с использованием любых поверхностных катушек целесообразно руководствоваться следующими принципами: 1) комфортное положение пациента; 2) запястье - в нейтральном положении; 3) плотная фиксация кисти с выпрямленными пальцами; 4) центрация - на область проксимального ряда костей запястья по изоцентру катушки.

3. С целью изучения состояния всех структур области лучезапястного сустава обязательно получение срезов в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной). Толщина среза должна быть от 1 до 3 мм, поле обзора (FOV) - 9-12 см.

4. Оптимальными импульсными последовательностями в визуализации структур кистевого сустава являются Т1-ВИ спинового эха во фронтальной плоскости и PD-ВИ с подавлением MP-си гнала от жировой ткани турбо-спинового эха во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Остальные импульсные последовательности (Т2-ВИ градиентного эха, трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм) и другие плоскости сканирования добавляются по необходимости в зависимости от выявленной патологии, соответственно положению исследуемой кости или связки.

5. Форму и структуру костей целесообразно оценивать на Т1-ВИ спинового эха в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Импульсную последовательность Т2-ВИ градиентного эха необходимо использовать для более четкой визуализации небольших по размерам анатомических структур, для получения более точной информации о повреждениях капсульно-связочных структур, выявления плоскостей переломов и диастаза костных отломков. Трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм следует применять для получения объемного представления об области патологического процесса, построения многоплоскостных реконструкций, оценки взаиморасположения костных отломков. При переломе ладьевидной кости целесообразно добавлять Т1-ВИ спинового эха или PD-ВИ с подавлением MP-сигнала от жировой ткани турбо-спинового эха в косой сагиттальной

плоскости.

6. Оценку результатов исследования целесообразно начинать с анализа изображений, полученных в режиме РО-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани (РБ^-/ 8РАЖ-ВИ) в разных плоскостях. Эта импульсная последовательность оптимальна для определения внутрикостного отека и скоплений жидкости, которые являются маркером повреждения. Она также эффективна для оценки костных и мягкотканных структур, суставного хряща и костного мозга, целости связок и суставного диска.

7. При интерпретации МР-изображений особое внимание следует обращать на положение ладьевидной и полулунной костей относительно других костей запястья (луче-ладь«видный, ладьевидно-полулунный, полулунно-головчатый углы), на наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, на размеры запястья. Нарушение правильных соотношений и деформация костей, а также характерные сочетания повреждений связок указывают на наличие карпалыюй нестабильности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кадубовская, Е.А. Основные анатомические ориентиры области лу-чезапястного сустава при магнитно-резонансном исследовании / Е.А. Кадубовская, И.Г. Пчелин // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С. 116-117.

2. Кадубовская, Е.А. Оптимизация методики магнитно-резонансного исследования области лучезапястного сустава / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Тру-фанов, И.Г. Пчелин // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». — М., 2008. — С. 354-355.

3. Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная томография области лучезапястного сустава: основные анатомические ориентиры и критерии нормы / Е.А. Кадубовская // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб., 2009. - С. 241-242.

4. Кадубовская, Е.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов ладьевидной кости и оценке эффективности оперативного лечения методом несвободной костной пластики / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, М.В. Ткаченко // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб., 2009. - С. 239-240.

5. Кадубовская, Е.А. МР-диагностика повреждений запястья / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, М.В. Ткаченко // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, приложение (часть II), 1 (25) - СПб., 2009. - С. 806-807.

6. Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная диагностика переломов области лучезапястного сустава / Е.А. Кадубовская // Медицинская визуализация, материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 179-180.

7. Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная диагностика повреждений капсульно-связочных структур области лучезапястного сустава / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, М.В. Ткаченко // Медицинская визуализация, материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 180-181.

8. Труфанов, Г.Е. MP-семиотика повреждений связок лучезапястного сустава и запястья / Г.Е. Труфанов, Е.А. Кадубовская, И.Г. Пчелин, И.Д. Тов-пич // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, приложение 4 (28) - СПб., 2009. - С.131-132.

9. Тихилов, P.M. Ошибки и трудности диагностики переломоз костей области лучезапястного сустава и запястья: значение и возможности МР-исследования / P.M. Тихилов, Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, И.Д. Товпич // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, приложение4 (28)-СПб., 2009. -С. 123-124.

10.Кадубовская, Е.А. MP-диагностика карпальной нестабильности. Атипичные варианты нестабильности запястья / Е.А. Кадубовская II Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, приложение 4 (28) - СПб., 2009. - С. 61 -62.

11 .Кадубовская, Е.А. Значение МРТ в диагностике повреждений трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса / Е.А. Кадубовская // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, приложение 4 (28) - СПб., 2009. - С. 60-61.

12.Кадубовская, Е.А. К вопросу о нетипичных вариантах карпальной нестабильности / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, P.M. Тихилов,

И.Г. Пчелин, М.В. Ткаченко // Научно-практический журнал «Травматология и ортопедия России».— СПб., 2009. — № 4 (54) —С. 15-20.

13.Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная диагностика повреждений трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса при травме лучеза-пястного сустава / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, P.M. Тихилов, И.Г. Пчелин // Научно-практический журнал «Травматология и ортопедия России». - СПб., 2010. - № 1 (55) -С. 58-61.

14.Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике переломов костей запястья / Е.А. Кадубовская, P.M. Тихилов, М.В. Ткаченко, И.Г. Пчелин // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб., 2010. - С.364-365.

15.Кадубовская, Е.А. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности оперативного лечения ложных суставов костей запястья методом несвободной костной пластики / Е.А. Кадубовская, P.M. Тихилов, М.В. Ткаченко, Н.Г. Губочкин, И.Г. Пчелин // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -СПб,2010.-С. 365-366.

16.Кадубовская, Е.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений лучезапястного сустава и запястья / Е.А. Кадубовская, P.M. Тихилов, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, М.В. Ткаченко, Л.А. Ро-доманова, C.B. Валетова, Д.И. Кутянов // Тезисы докладов III Всероссийского съезда кистевых хирургов и II Между-народного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». -М., 2010. - С. 48.

17.Кадубовская, Е.А. Особенности магнитно-резонансного исследования пострадавших с травмой лучезапястного сустава и запястья / Е.А. Кадубовская, P.M. Тихилов, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин // Медицинская визуализация, материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». -- М., 2010. - С. 183-184.

18.Кадубовская, Е.А. Понятие «каряальная нестабильность», ее варианты, MP-диагностика / Е.А. Кадубовская // Медицинская визуализация, материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». -М, 2010. - С. 181-182.

19.Кадубовская, Е.А. MP-диагностика карпальной нестабильности и нетипичные варианты перилунарной нестабильности / Е.А. Кадубовская //

Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - Том №1,-С. 159-160.

20.Кадубовская, Е.А. Характеристика переломов области лучезапяст-ного сустава и запястья при магнитно-резонансном исследовании / Е.А. Ка-дубовская, P.M. Тихилов, М.В. Ткаченко // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - Том № 1. - С. 160-161.

21.Кадубовская, Б.А. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений связок лучезапястного сустава и запястья / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфаиов, P.M. Тихилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2010. -№ 4 (32). - С. 211-215.

22.Кадубовская, Е.А. Современные возможности лучевой диагностики повреждении связок области лучезапястного сустава (обзор литературы) / Е.А. Кадубовская // Научно-практический журнал «Травматология и ортопедия России». - СПб., 2010. - № 4 (58) -С. 93-101.

23.Кадубовская, Е.А. MP-диагностика нестабильности запястья / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, P.M. Тихилов, И.Г. Пчелин // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского Университета», серия 11- СПб, 2010. - С. 942-943.

24.Кадубовская, Е.А. Атипичные варианты перилунарной нестабильности / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского Университета», серия 11.- СПб, 2010. - С. 942.

25.Кадубовская, Е.А. Карпальная нестабильность: роль МРТ в ее диагностике и характеристике / Е.А. Кадубовская // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2011». - СПб., 2011 - С. 101.

26.Кадубовская, Е.А. Разрывы связок и карпальная нестабильность при переломах ладьевидной кости. -диагностика / Е.А. Кадубовская // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2011». - СПб., 2011 -С. 100.

27.Пчелин, И.Г. MP-диагностика переломов ладьевидной кости / И.Г. Пчелин, Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, P.M. Тихилов, М.В. Ткаченко // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2011». - СПб., 2011-С. 193.

28.Кадубовская, Е.А. Карпальная нестабильность: основные варианты, причины возникновения, диагностика / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, Р.М. Тихилов // Научно-практический рецензируемый журнал «Лучевая диагностика и терапия». - СПб., 2011. - № 1 (2). - С. 64-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ - компьютерная томография MP- - магнитно-резонансный (-ая; -ое) МРТ - магнитно-резонансная томография

DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) - разгибательная нестабильность

промежуточного сегмента

FOV (Field Of View) - поле обзора

PD-FS-ВИ (PD-SPAIR-ВИ) - изображения, взвешенные по протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани SE (Spin Echo) - спиновое эхо ТЕ (Time Echo) - время эхо TR (Time of Repetition) - время повторения TSE (Turbo Spin Echo) - «турбо»-спин-эхо Т1-ВИ - TI-взвешенные изображения Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

VISI (Volar Intercalated Segment Instability) - сгибательная нестабильность промежуточного сегмента.

Подписано в печать 05.05.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №339

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25—65% всех повреждений опорно-двигательного аппарата, из них 15-60% сопровождаются длительной нетрудоспособностью или стойкой инвалидностью пострадавших (Волкова A.M., 1991; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Greenspan А., 2000; Nikken J J. et al., 2005).

В последние десятилетия основное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения переломов костей запястья. Последствия же повреждений связочных структур кистевого сустава, проявляющиеся нарушением взаимоотношений между костями в запястье, практически оставались без внимания, что сказывалось на качестве и результатах оказания помощи данной категории больных (Ашкенази А.И., 1990; Голубев И.О., 2001; Волотов-ский А.И., 2005). Появляются новые методы оперативного лечения, активно внедряется в практику артроскопия кистевого сустава, которая носит как диагностический, так и лечебный характер. Она позволяет визуализировать внутрисуставные структуры и производить последующее эндоскопическое микрохирургическое лечение выявленных изменений. Поэтому современные подходы к лечению пострадавших с повреждениями лучезапястного сустава и запястья требуют максимально точной диагностики изменений вне- и внутрисуставных структур (Gelberman R.H., 2002; Culp R.W., 2005; Schmitt R. et al., 2006; Levadoux M. et al., 2007; Watts A.C. et al., 2010).

В настоящее время для выявления повреждений области лучезапястного сустава применяется широкий спектр лучевых методов диагностики: рентгенография, «стресс-рентгенография», рентгенотелевизионное просвечивание с функциональными пробами, контрастная рентгеновская артрография, компьютерная томография, КТ-артрография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, прямая и непрямая МР-артрография, динамическая МРТ. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки (Черемисин В.М. с соавт., 2003; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008). Их значение в диагностике повреждений кистевого сустава, по данным литературы, противоречиво (Greenspan А., 2000; Schmitt R. et al., 2006; Stoller D.W. et al., 2007).

Приоритетное значение в визуализации вне- и внутрисуставных структур области лучезапястного сустава приобретает МРТ (Буковская Ю.В., 2006; Steinbach L.S., Smith D.K., 2000; Berquist Т.Н., 2003). Высокая информативность метода и его безвредность позволяют использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения (Брюханов A.B., Васильев А.Ю., 2006).

Большое количество противоречивых данных о возможностях МРТ среди других методов лучевой диагностики в выявлении травматических изменений кистевого сустава свидетельствует о необходимости продолжения изучения этой проблемы. Остаются не до конца изученными вопросы семиотики многих повреждений, развития осложнений травм. Недостаточно полно исследованы сочетанные повреждения, приводящие к карпальной нестабильности. Не определена роль МРТ в мониторинге лечения пострадавших с повреждениями кистевого сустава. Ощущается необходимость в разработке оптимальной методики MP-исследования, уточнении особенностей нормальной MP-анатомии. Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Целью работы являлось повышение качества диагностики повреждений костных и мягкотканных структур лучезапястного сустава и запястья, мониторинга их лечения и выявления осложнений путем проведения МРТ.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику высокопольной МРТ области лучезапястного сустава с использованием разных катушек, различных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования.

2. Уточнить варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в МР-изображении.

3. Уточнить и систематизировать MP-семиотику изменений костных и мягкотканных структур при повреждениях области лучезапястного сустава.

4. Установить взаимосвязь сочетаний различных повреждений области лучезапястного сустава и возможности развития карпальной нестабильности.

5. Определить показания к проведению МРТ при травме лучезапястного сустава и запястья. Определить возможности высокопольной МРТ в мониторинге лечения повреждений кистевого сустава, их последствий и осложнений.

Научная новизна

На большом клиническом материале проведен анализ результатов MP-исследований добровольцев без нарушений функций кистевого сустава (п=52) и пациентов с травмами и заболеваниями этой области (п=98).

Подробно изучены и систематизированы варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в MP-изображении, уточнены критерии нормы. Строение кистевого сустава вариабельно. Наиболее изменчивыми параметрами являются наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, ладьевидно-полулунный и луче-ладьевидный углы, соотношения дистальных отделов костей предплечья, размеры запястья и канала запястья, форма полулунной кости, полулунно-крючковидное сочленение.

Обоснована закономерность сочетанного повреждения различных структур при травме кистевого сустава. Определены сочетания патологических изменений, характерные для переломов различных костей, повреждений связок, суставного диска трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса, нарушений соотношений в суставах (карпальной нестабильности).

Выявлены и описаны нетипичные варианты перилунарной нестабильности: клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация, ладонные вывихи и подвывихи головчатой кости и кисти со смещением полулунной кости к тылу. Клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация возникала при разрыве отдельных компонентов ладьевидно-полулунной связки. Смещение полулунной кости к тылу сопровождалось частичными (субтотальными) разрывами ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, полными разрывами ладонных и тыльных луче- и межзапястных связок, повреждением лучевой коллатеральной связки запястья.

Установлены и систематизированы MP-признаки осложнений переломов костей и повреждений связок (замедленного сращения, ложных суставов, асептического некроза отломков, посттравматической деформации костей, нестабильности запястья) и признаки заживления переломов при консервативном и оперативном их лечении.

Практическая значимость

Уточнены показания к MP-исследованию кистевого сустава: противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного гене-за, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе.

Усовершенствована методика проведения МРТ кистевого сустава, которая с изменением основных технических параметров (TR, ТЕ, FOV, толщины срезов, количества повторений) и плоскостей сканирования, с применением правильной укладки пациента и плотной фиксации обследуемой кисти позволила повысить качество получаемых изображений.

Сформулированы практические рекомендации по применению методики МРТ кистевого сустава с целью оптимизации диагностики повреждений костных и мягкотканных структур этой области.

Установлены варианты нормального строения различных структур кистевого сустава.

Детально описана и систематизирована MP-семиотика повреждений различных структур кистевого сустава.

Определены возможности МРТ в мониторинге и оценке эффективности лечения повреждений кистевого сустава и их последствий.

Результаты работы могут способствовать совершенствованию процесса лучевой диагностики повреждений кистевого сустава и их осложнений, а также созданию научной основы для повышения качества и эффективности лечения таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В выявлении причин болевого синдрома и нарушений функции кистевого сустава при неясных клинических и рентгенологических данных МРТ является основным методом лучевой диагностики. Для различных травм кистевого сустава характерен определенный комплекс сочетанных повреждений костей и связок. МРТ позволяет визуализировать их в процессе одного исследования, дает наиболее полную информацию о характере повреждения.

2. Учет индивидуальных вариантов анатомического строения кистевого сустава дает возможность различать «норму» и «патологию», повысить качество лучевой диагностики.

3. Оценка MP-признаков сочетанных повреждений связок и костей лу-чезапястного сустава и запястья, нарушений правильных анатомических соотношений позволяет установить вид карпальной нестабильности, включая атипичные ее варианты.

4. При полных разрывах отдельных компонентов ладьевидно-полулунной связки возникает клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация, которую можно выделить в 1А степень перилунарной ладьевидно-полулунной нестабильности.

5. При необычных механизмах травмы возможно смещение полулунной кости к тылу, несмотря на то что ее анатомическое строение и межкостные связки препятствуют этому.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии, отделениях магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в клинике ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Мин-здравсоцразвития России, внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2009, 2010), юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2010), научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб., 2009, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 28 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 11323/8 от 11.11.2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 74 рисунка, 9 таблиц. Список литературы включает 152 источника (27 отечественных и 125 зарубежных). Текст диссертации изложен на 189 листах машинописного текста.

171 ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика высокопольной магнитно-резонансной томографии лучезапястного сустава и запястья с подобранными оптимальными техническими параметрами, предполагающая использование на первоначальном оценочном этапе основных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования, а затем выполнение прицельного исследования области патологических изменений, позволяет значительно улучшить визуализацию всех структур кистевого сустава.

2. МРТ позволяет уточнить индивидуальные особенности строения костных и мягкотканных структур кистевого сустава: различия во взаимоотношениях дистальных отделов костей предплечья, значения луче-ладьевидного и ладьевидно-полулунного углов, наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, форму полулунной кости, а также разные варианты строения и топографии трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса. Понимание этих особенностей позволяет отдифференцировать варианты нормы от патологических изменений.

3. Оптимизированная методика МРТ позволяет диагностировать наиболее часто встречающиеся повреждения кистевого сустава, в частности: переломы костей (88,3%,) и повреждения мягкотканных структур (94,8%). Основными прямыми признаками переломов костей и повреждений мягких тканей являются полные и неполные их дефекты, заполненные кровью или жидкостью, смещение отломков костей и расхождение разорванных концов связок. К косвенным признакам, зависящим от механизма травмы и времени, прошедшего после ее получения, относятся трабекулярный отек непосредственно поврежденных и прилегающих костей, разволокнение, отек и разрывы отдельных волокон связок, а также внутрисуставные и внесуставные скопления жидкости, теносиновиты, отек мягких тканей в области повреждения.

4. Переломы костей кистевого сустава в 97,1% случаев сопровождаются нарушением целостности связок. Наличие характерного комплекса сочетайных повреждений костей и связок обусловливает стабильность или нестабильность отломков костей, нарушение их взаимоотношений в суставах и определяет возможность развития карпальной нестабильности (70,1%), в том числе нетипичных ее вариантов: клиновидной диссоциации ладьевидной и полулунной костей (5,2%) и ладонных вывихов (подвывихов) головчатой кости со смещением полулунной кости к тылу (3,9%).

5. Показаниями к проведению МРТ являются противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе.

6. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики не только повреждений кистевого сустава и их последствий, но и мониторинга результатов проводимого лечения, так как обеспечивает возможность комплексной визуализации костных и мягкотканных структур этой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ кистевого сустава целесообразно проводить всем пациентам на начальном этапе лучевого обследования после рентгенологического исследования при травме кистевого сустава и неясной клинико-лучевой картине, а также при тяжелой травме со значительными повреждениями костных и мяг-котканных структур, либо при болевом синдроме и нарушении функции в суставе неясного генеза при отсутствии травмы в анамнезе.

2. Укладка пациента при МРТ кистевого сустава зависит от катушки, которая используется при исследовании. При отсутствии специализированной катушки для исследования кисти и лучезапястного сустава МРТ можно проводить в поверхностной катушке для коленного сустава, головной катушке или гибкой многофункциональной катушке.

При МР-исследовании с использованием любых поверхностных катушек целесообразно руководствоваться следующими принципами:

- комфортное положение пациента;

- запястье - в нейтральном положении;

- плотная фиксация кисти с выпрямленными пальцами;

- центрация - на область проксимального ряда костей запястья по изо-центру катушки.

3. С целью изучения состояния всех структур области лучезапястного сустава обязательно получение срезов в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной). Толщина среза должна быть от 1 до 3 мм, поле обзора (ТОУ) - 9-12 см.

4. Оптимальными импульсными последовательностями в визуализации структур кистевого сустава являются Т1-ВИ спинового эха во фронтальной плоскости и РБ-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани турбо-спинового эха во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Остальные импульсные последовательности (Т2-ВИ градиентного эха, трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм) и другие плоскости сканирования добавляются по необходимости в зависимости от выявленной патологии, соответственно положению исследуемой кости или связки.

5. Форму и структуру костей целесообразно оценивать на Т1-ВИ спинового эха в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Импульсную последовательность Т2-ВИ градиентного эха необходимо использовать для более четкой визуализации небольших по размерам анатомических структур, для получения более точной информации о повреждениях капсульно-связочных структур, выявления плоскостей переломов и диастаза костных отломков.

Трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза < 1 мм следует применять для получения объемного представления об области патологического процесса, построения многоплоскостных реконструкций, оценки взаиморасположения костных отломков. ч . ч

При переломе ладьевидной кости целесообразно добавлять Т1-ВИ спинового эха или РБ-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани турбо-спинового эха в косой сагиттальной плоскости.

6. Оценку результатов исследования целесообразно начинать с анализа изображений, полученных в режиме РБ-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани (РБ-Р8-/ 8РАЖ-ВИ) в разных плоскостях. Эта импульсная последовательность оптимальна для определения внутрикостного отека и скоплений жидкости, которые являются маркером повреждения. Она также эффективна для оценки костных и мягкотканных структур, суставного хряща и костного мозга, целости связок и суставного диска.

7. При интерпретации МР-изображений особое внимание следует обращать на положение ладьевидной и полулунной костей относительно других костей запястья (луче-ладьевидный, ладьевидно-полулунный, полулунно-головчатый углы), на наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, на размеры запястья. Нарушение правильных соотношений и деформация костей, а также характерные сочетания повреждений связок указывают на наличие карпальной нестабильности.

175