Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения груди и живота в результате дорожно-транспортных происшествий (структура, особенности диагностики и оказания медицинской помощи)

На правах рукописи

ЛАТЫШЕВ МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

Повреждения груди и живота в результате дорожно-транспортных происшествий (структура, особенности диагностики и оказания медицинской помощи)

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Владимир Аристархович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Сайдаков Павел Яковлевич,

кандидат медицинских наук Антонов Дмитрий Валерьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» июня 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208........лри Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26. Автореферат разослан «_» мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматическая эпидемия стала одной из главных проблем индустриально развитых стран. В структуре травматизма со смертельным исходом среди всех видов непроизводственного травматизма 25-30% приходится на долю дорожно-транспортных травм. Транспортным травмам особенно подвержены лица молодого, трудоспособного возраста (Гуманенко Е.К., 1995; Ерохин И.А., 1996; Bardenheuer M. et al., 2000).

В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году отмечается значительный рост дорожно-транспортного травматизма. О тяжести этого вида травм свидетельствует тот факт, что около 30% пострадавших погибают на догоспитальном этапе, а 25% - нуждаются в стационарном лечении.

Основной особенностью дорожно-транспортных происшествий (ДТП) является сочетанный характер повреждений. Сочетанная травма характеризуется высокой летальностью, большим количеством осложнений и длительным сроком госпитального лечения (Гуманенко Е.К., 1996; Картавенко В.И. и соавт., 1997; Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999; Качесов В.А. и соавт., 2003).

Именно сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней.

Возрастание удельного веса числа множественных и сочетанных повреждений требует дополнительного привлечения специалистов различного профиля к лечению пострадавших. Данное обстоятельство является основной причиной дискуссий по ряду принципиальных положений различной трактовки основных понятий хирургии повреждений, расхождения взглядов на многие лечебно-тактические вопросы (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1990; Сайдаковский Ю.Я. и соавт., 1994; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996).

По мнению одних авторов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий и разногласий связан с выработкой единого подхода к оценке тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996). Другие считают, что главный резерв снижения летальности при соче-танной травме заключен в спасении жизни больных, погибающих на догоспитальном уровне или в первые три часа поступления в стацио-

нар (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Гаврилин СВ. и соавт., 2004; Луш-ников А.В., 2004).

Однако все они сходятся в том, что совершенствование помощи может быть достигнуто за счет использования диагностического алгоритма на основе наиболее информативных и быстрых диагностических экспресс-методов, оптимальных методов лечения шока и дыхательной недостаточнос-ти, выявления приоритетов хирургической, нейрохирургической и травматологической помощи и ее последовательности, профилактики и лечения ранних и поздних осложнений (Зильбер А.П., 1995; Дронов А.Г. и соавт., 2001; Ермолов А.С, 2003; Villavicencio R.T., 1999).

Для проведения этих мероприятий требуется, прежде всего, определить характер повреждений. Характеристика автомобильного травматизма с летальным исходом, оценка повреждений у пострадавших, доставленных в стационар, является актуальной многофакторной проблемой, которая имеет и медицинские, и социально-экономические корни.

Цель исследования заключалась в выявлении особенностей травмы органов груди и живота при дорожно-транспортных повреждениях для разработки комплекса мероприятий на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и диагностической программы обследования пострадавших в условиях стационара.

Задачи:

1. Выделить факторы, влияющие на частоту ДТП в условиях Пермского региона, и определить причины летальных исходов на месте дорожно-транспортных происшествий.

2. Выявить особенности повреждений груди и органов живота у взрослых и детей, пострадавших в ДТП.

3. Оценить значение помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе.

4. Сформулировать диагностическую программу обследования в условиях стационара пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.

Научная новизна. Впервые представлена эпидемиология ДТП в условиях Пермского региона. Установлены причины летальных исходов у взрослых и детей на месте транспортных аварий. Выделены особенности торакальных и абдоминальных повреждений у госпита-

лизированных пострадавших в ДТП и погибших на месте происшествия. Впервые выделены различия в структуре сочетанных повреждений груди и живота у взрослых и детей. На основании выявленных особенностей повреждений органов грудной и брюшной полостей, полученных при ДТП, сформулирован комплекс мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим и определена диагностическая программа обследования пострадавших в условиях стационара.

Практическая значимость. Углубленное изучение характера сочетанных повреждений при ДТП позволяет определить объем реанимационных мероприятий на месте происшествия, составить план диагностических экспресс-методов, выделить приоритеты и последовательность оказания помощи пострадавшим в ДТП.

Выявленные особенности повреждения анатомических областей предполагают использование в диагностике современных методов исследования (УЗИ, КТ, эндоскопические методы), что позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств при дорожно-транспортных повреждениях.

Внедрение результатов исследования. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу хирургического отделения Областной клинической больницы, городской детской клинической больницы №15 г. Перми, травматологического отделения МСЧ №9 им. М.А.Тверье г. Перми.

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведе-нии практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также врачами, которые проходят обучение на циклах повышения квалификации на кафедрах ГОУ ВПО ПГМА Росздрава.

Работа выполнена на базе хирургических отделений Областной клинической больницы г. Перми и хирургического отделения городской детской клинической больницы №15. В работе использованы данные областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Апробация работы. Полученные результаты доложены на заседании областной ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2002), конференции городских детских хирургов, врачей-реаниматологов детских бригад скорой медицинской помощи (Пермь,

2002), на II Всероссийской конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, определяющими исход травмы груди, являются сочетание и характер повреждения внутригрудных органов; состояние костного каркаса груди; наличие сопутствующих повреждений других органов и систем.

2. Особенностями абдоминальных повреждений у взрослых и детей при ДТП является их сочетанный характер, преимущественные поражения паренхиматозных органов, как у пострадавших, доставленных в стационар, так и у погибших на месте ДТП.

3. Отсутствие помощи на догоспитальном этапе или проведение мероприятий в неполном объеме в связи с недооценкой состояния пострадавшего, транспортировка, неадекватная характеру повреждения, являются причиной летального исхода в первые часы поступления в стационар.

4. Использование комплекса современных инвазивных и мини-инвазивных методов диагностики позволяет определить весь объем имеющихся повреждений с выделением в предельно короткие сроки доминирующей травмы, наиболее опасной для жизни пострадавшего в данный момент.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 рисунками, 31 таблицей. Указатель литературы включает 206 источников (123 работы отечественных и 83 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 166 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, госпитализированных в хирургический стационар в период с 1999 по 2003 г., из них 116 взрослых и 50 детей (табл.1).

Подавляющее число пострадавших в ДТП (81%) поступили в клинику в первые два часа от момента получения травмы (табл. 2).

Пострадавшие, поступившие в первые два часа после травмы в стационар, в 45,5% случаев были доставлены попутным транспортом без оказания какой-либо помощи; 11,9% им была оказана минималь-

ная помощь (обезболивание, наложение транспортной шины, повязок на раны) медицинскими работниками линейных бригад скорой помощи (попутные). Медицинскую помощь в полном объеме на догоспитальном этапе получили 42,6% участников ДТП.

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрасту и полу (клинические данные)

Возраст пострадавших Пол Всего пострадавших

мужской женский абс. число %

До 7 лет 7 8 15 9,04

7-16 лет 21 14 35 21,08

17-20 лет 9 3 12 7,23

21 - 30 лет 22 7 29 17,47

31 - 40 лет 23 8 31 18,67

41 - 50 лет 9 6 15 9,04

51 - 60 лет 8 7 15 9,04

Старше 61 года 7 7 14 8,43

ВСЕГО: 106 60 166 100

Таблица 2

Распределение пострадавших по срокам госпитализации от момента получения травмы

<о О! со Ю чо г-- СО

<о о о а о о о о о

Пострадавшие *—1 од п 1Л о н

Н н н н Н н н г

и О о о о О о о

Дети 32 7 2 1 - 3 1 3 1 50

Взрослые 46 49 7 5 4 2 - 1 2 116

Всего (абс. число) 78 56 9 6 4 5 1 4 3 166

% 47,0 33,7 5,5 3,6 2,4 3,0 0,6 2,4 1,8 100

Для полной оценки характера повреждений органов грудной и брюшной полостей при ДТП был проведен анализ 200 актов судебно-медицинского вскрытия погибших на месте происшествия (100 взрослых и 100 детей). По данным судебно-медицинской экспертизы, соотношение лиц мужского и женского пола составило 2:1 у взрослых и 3:1 - у детей. Распределение погибших на месте ДТП по возрасту и полу представлено в табл. 3.

Оценка актов судебно-медицинской экспертизы 200 погибших на месте ДТП позволила установить причины летального исхода и структуру повреждений, полученных в результате транспортных аварий.

Таблица 3

Распределение погибших на месте ДТП по возрасту и полу (данные судебно-медицинской экспертизы)

Возраст пострадавших Пел Всего пострадавших

мужской женский абс. число %

До 7 лет 22 7 29 14,5

7-16 лет 54 17 71 35,5

17-20 лет 10 4 14 7,0

21 - 30 лет 15 5 20 10,0

31-40 лет 11 5 16 8,0

41 -50 лет 10 5 15 7,5

51 - 60 лет 10 6 16 8,0

Старше 61 года 12 7 19 9,5

ВСЕГО 144 56 200 100

С целью изучения структуры, частоты и характера ДТП был проведен статистический анализ происшествий, зарегистрированных на территории г. Перми и области за 1999 - 2003 годы.

Для обследования пострадавших, доставленных в клинику после ДТП, наряду с традиционными общеклиническими методами использовали специальные методы рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического исследования (табл. 4).

Таблица 4

Общее количество методов исследования, использованных у пострадавших в ДТП

Характер исследования Взрослые, л = 116 Дети, п = 50

Общий анализ крови 567 270

Биохимический анализ крови 482 218

Коагулограмма 503 168

УЗИ 207 180

Рентгенологические методы исследования 612 156

Лапароцентез 47 10

Лапароскопия 32 38

Компьютерная томография 18 4

Плевральная пункция 82 24

ЭКТ 44 16

Статистическая обработка результатов исследования проведена на компьютере IBM PC Pentium 400 с использованием пакетов статистических программ Excel 5.0, Statistica For Windows 5.0 и «Биостатика».

Полученные результаты и их обсуждение. Анализ транспортных повреждений в условиях Пермского региона показал, что за пять лет (1999-2003гг.) зарегистрировано 17 496 ДТП, в которых пострадало 23 153 человека, из них 2 443 - дети до 16 лет. 70,36% дорожно-транспортных происшествий происходили на территории городов и населенных пунктов Пермской области. Однако гибель людей в 54,2% возникала при ДТП на дорогах вне населенных пунктов. Наибольшее количество происшествий приходилось на субботние дни (17,14%), в промежуток от 17 до 22 часов. 52,9% ДТП происходили в условиях сухого дорожного полотна. При оценке частоты повреждений у участников движения было установлено, что 36,75% пострадавших и 46,23% погибших на месте происшествия являлись пешеходами; в 48% случаев именно пешеходы являлись виновниками ДТП, при этом 63,71% пострадавших и 53,44% погибших - это люди в возрасте до 40 лет.

Анализ частоты и характера повреждений, полученных при ДТП, позволил установить, что высокий процент черепно-мозговых травм (ЧМТ) обусловлен в большинстве случаев падением пострадавшего и в меньшей степени - прямым ударом или переездом через голову. У взрослых удар чаще приходился на нижнюю часть туловища, что приводило к перелому таза, конечностей, повреждению органов брюшной полости. У детей чаще страдала верхняя половина туловища - голова, грудь и органы, расположенные в верхнем этаже брюшной полости.

При анализе дорожно-транспортных повреждений на основе 166 случаев клинического наблюдения и 200 актов судебно-медицинского вскрытия погибших на месте ДТП установлено, что особенностью данного вида повреждений является сочетанный характер. Частота травматических повреждений различных анатомических областей при ДТП у взрослых и детей представлена в табл. 5.

Из табл. 5 следует, что у взрослых преобладала травма груди (60,6%). Травма живота с повреждением органов брюшной полости занимала второе место в структуре повреждений при ДТП и констатирована у 55,5% пострадавших. У детей ЧМТ превалировала над другими видами повреждений и наблюдалась у 82% пострадавших при ДТП; повреждения органов брюшной полости занимали второе

место (65,3%), а торакальная травма зарегистрирована в 64% случаев.

Таблица 5

Частота дорожно-транспортных повреждений у взрослых и детей (по данным стационара и судебно-медицинской экспертизы)

Локализация травмы Взрослые (абс. число) Дети (абс. число)

стационар, п = 116 судебно-медицинская экспертиза, 17=100 всего, % стационар, п = 50 судебно-медицинская экспертиза, п = 100 всего, %

Голова 71 42 52,3 39 84 82

Органы грудной полости 68 63 60,6 20 76 64

Органы брюшной полости 60 60 55,5 32 66 65,3

Конечности 58 8 30,5 16 31 31,3

Позвоночник 10 8 15,5 4 11 10

Почки 7 18 11,6 6 24 20

Таз 43 16 27,3 4 2 4

Причиной легального исхода на месте ДТП у взрослых (95%) и детей (98%) являлись сочетанные повреждения. При этом у взрослых в 63% случаев травма груди, а в 60% - живота являлись ведущими повреждениями, определившими неблагоприятный исход. У 84% детей, погибших на месте ДТП, зафиксирована ЧМТ. Однако как непосредственная причина смерти травма головного мозга диагностирована в 15% случаев. Как и у взрослых, ведущими при политравме у детей были повреждения груди (76%) и живота (60%).

Обобщение данных клинических наблюдений и актов судебно-медицинской экспертизы позволило установить, что травма груди является основным видом повреждений, возникающих при транспортных авариях. Торакальные травмы выявлены у 227 пострадавших (62%), из них 131 взрослый и 96 детей.

Механизм травмы определял характер повреждений. Наезд бы-стродвижущегося транспорта, удар о руль автомобиля, сдавление тела между автомобилями или автомобилем и преградой у 10% госпитализированных и 28% погибших приводили к множественным повреждениям органов грудной полости.

Анализ клинических данных позволил установить, что из 166 пострадавших, доставленных в стационар после ДТП, 88 (68 взрослых

и 20 детей) имели повреждения груди. Левостороннее поражение груди установлено в 41 случае, правостороннее - в 37, двустороннее - в 10 наблюдениях.

Только у трех взрослых имело место изолированное повреждение груди; 85 пострадавших имели сочетанные повреждения. Характеристика пострадавших в зависимости от числа сочетанных повреждений различных областей представлена в табл. 6.

Как следует из табл. 6, повреждения груди у взрослых чаще сочетались с абдоминальной, а у детей - с черепно-мозговой травмой.

Таблица 6

Характеристика пострадавших в зависимости от числа сочетанных повреждений различных анатомических областей и травмы груди (п - 88) (клинические данные)

Повреждения анатомических Взрослые Дети Всего,

областей (абс. число) (абс. число) п = 88

Грудь 3 - 3

Грудь + череп 12 4 16

Грудь + череп + таз 4 - 4

Грудь + череп + таз + конечности 4 5 9

Грудь + живот 35 4 39

Грудь + череп + живот - 7 7

Грудь + конечности 10 - 10

Итого 68 20 88

Особое значение при травме груди уделялось нарушению целостности реберного каркаса. Оказалось, что из 68 взрослых у 32 имелись переломы ребер, у 5 - перелом позвоночника в грудном отделе, у 4 - перелом ключицы. Двусторонние переломы ребер установлены у 10 пострадавших. Из 20 детей только у 5 были выявлены одиночные переломы ребер; один ребенок имел множественные переломы ребер с образованием флотирующей створки.

Повреждения органов грудной полости у пострадавших в ДТП установлены в 68 случаях клинического наблюдения.

Травма легкого диагностирована у 39 больных: разрыв легочной ткани - у 15, а ушиб - у 24 (табл. 7).

Закрытая травма сердца диагностирована у 14 больных. У взрослых повреждение сердца только в одном случае из 10 не сопровождалось переломами ребер. Анализ клинических наблюдений позволяет утверждать, что и у взрослых, и у детей имела место гиподиагностика травмы сердца, обусловленная наличием тяжелых сочетанных повреждений и сложностью диагностики этого вида повреждений. Среди

других повреждений органов грудной полости - разрывы бронхов (5), разрывы диафрагмы (7), крупных сосудов (3).

Таблица 7

Частота повреждений груди и органов грудной полости у взрослых и детей при ДТП (по данным стационара и судебно-медицинской

экспертизы)

Повреждения Взрослые, п = 216 Дети, п = 150

стационар, П = 116 судебно-медицинская экспертиза, П = 100 всего (% от 216) стационар, П = 50 судебно-медицинская экспертиза, п = 100 всего (% от 150)

Перелом ребер 32 52 84 (38,9) 6 20 26 (17,3)

Повреждение легкого 26 45 71 (32,9) 13 56 69 (46,0)

Повреждение сердца и перикарда 10 24 34(15,7) 4 22 26 (17,3)

Разрыв крупных сосудов 3 7 10(4,6) - 5 5 (3,3)

Разрыв трахеи и бронхов 4 4 8(3,7) 1 6 7(4,7)

Разрыв диафрагмы 5 10 15(6,9) 2 4 6 (4,0)

Следует отметить, что из 88 пострадавших 62 взрослых и 12 детей были доставлены в клинику в первые 1,5 часа после ДТП. В первые два часа нахождения в стационаре погибло 16 взрослых и 6 детей. Анализ причин гибели пострадавших позволил установить, что только семи взрослым была оказана догоспитальная медицинская помощь в полном объеме и транспортировка была адекватной по отношению к характеру травмы. Гибель этих пострадавших была обусловлена тяжелыми двусторонними повреждениями легочной ткани и сердца с нарушением целостности реберного каркаса в сочетании с травмой черепа и головного мозга. Девять пострадавших имели тяжелые соче-танные повреждения груди, живота и головного мозга. Однако недооценка тяжести состояния пострадавшего, неадекватная помощь на догоспитальном этапе не позволили использовать весь арсенал средств для спасения жизни у этой категории пострадавших.

Шесть детей, погибших в первые часы после госпитализации, имели тяжелые сочетанные повреждения органов грудной и брюшной полостей, все они были доставлены попутным транспортом, без надлежащей медицинской помощи, что, вероятно, способствовало их гибели в первые часы поступления в хирургический стационар.

Анализ данных судебно-медицинского вскрытия погибших на месте ДТП позволил уточнить и дополнить выявленные особенности торакальных повреждений. Среди 200 погибших на месте ДТП торакальная травма зарегистрирована у 63 взрослых и 76 детей (69,5%). В 76 случаях (38%) травма груди была ведущей, определившей летальный исход. Данные судебно-медицинской экспертизы также свидетельствовали о высокой частоте повреждений внутригрудных органов у взрослых (62%) и детей (56%). Отличительными особенностями травмы груди у детей являлись редкое повреждение костного каркаса (20% против 52% у взрослых), преобладание ушибов (38%) внутри-грудных органов над разрывами (18%).

Выявленные особенности торакальных повреждений при ДТП у взрослых и детей определили разные причины гибели пострадавших на месте ДТП: у взрослых - это массивное кровотечение, у детей -гипоксия и гиповолемия усугубили первичное и/или привели к формированию вторичного повреждения ЦНС.

Абдоминальная травма, по данным клиники и судебно-медицинской экспертизы, зарегистрирована у 218 (59,6%) пострадавших в ДТП (126 погибших на месте аварии и 92 доставленных в стационар).

Среди 92 пострадавших, доставленных в хирургическую клинику, было 60 взрослых и 32 ребенка. Повреждения живота и органов брюшной полости у пострадавших в ДТП взрослых (55 больных) и детей (25 детей) сочетались с травмой различных анатомических областей (табл. 8).

Установлено, что повреждения живота и органов брюшной полости сочетались с травмой черепа (51), груди (46), конечностей (39), таза (25). У 6 детей травма живота не сопровождалась повреждением брюшной полости.

Данные клинического наблюдения свидетельствовали, что повреждения органов брюшной полости были диагностированы у 86 больных из 166 госпитализированных после ДТП. Причем повреждение одного органа установлено в 34 случаях, двух - в 36, трех и более - в 16 наблюдениях. У взрослых чаще других отмечали повреждения печени (32), селезенки (21), тонкой кишки (16); у каждого второго ребенка с травмой живота наблюдали травму селезенки. Среди пострадавших, госпитализированных в клинику, травма паренхиматозных органов (80) превалировала над повреждениями полых органов (21). Среди других повреждений следует отметить травму поджелу-

домной железы (3) и особенно повреждение брыжейки тонкой кишки, которое чаще регистрировали у взрослых пострадавших (30).

Таблица 8

Характеристика пострадавших в ДТП в зависимости от числа сочетанных повреждений различных анатомических областей и органов брюшной полости (клинические данные, п = 86)

Повреждения анатомических областей Взрослые Дети Всего,

(абс. число) (абс. число) п = 86

Живот(изолированное) 5 1 6

Живот + череп 4 - 4

Живот + грудь 8 4 12

Живот + таз 1 2 3

Живот + конечности 2 - 2

Живот + череп + грудь 6 7 13

Живот + череп + таз 2 2 4

Живот + череп + конечности 4 3 7

Живот + грудь + таз 3 - 3

Живот + грудь + конечности 4 - 4

Живот + таз + конечности 2 - 2

Живот + череп + грудь + таз 4 - 4

Живот + череп + грудь + конечности 4 - 4

Живот + череп + таз + конечности 4 - 4

Живот + грудь + таз + конечности 2 - 2

Живот + череп + грудь + таз + конечности 5 - 5

Живот + позвоночник + конечности + череп - 4 4

Живот + череп + почка - 3 3

Итого 60 26 86

Летальный исход наступил у 12 из 166 доставленных в хирургический стационар (9 взрослых и 3 детей) пострадавших в ДТП, у которых абдоминальная травма признана ведущей. Анализ причин летального исхода показал, что 5 взрослых погибли в первые 30 минут после поступления от массивной кровопотери, обусловленной тяжелым повреждением печени (III степени). У 4 пострадавших смерть наступила на операционном столе в результате сочетанных повреждений; ведущей была травма печени и селезенки. У 3 детей, доставленных в клинику на попутном транспорте, смерть наступила в результате множественных повреждений паренхиматозных органов.

Следовательно, данные клинических наблюдений за пострадавшими в ДТП свидетельствуют, что повреждения живота и органов

брюшной полости наблюдаются у 55,4% госпитализированных в стационар.

К особенностям повреждений при Д ТП следует отнести высокую частоту травмы органов брюшной полости. Так, у 80 больных из 92 доставленных в стационар, у которых абдоминальная травма была ведущей или равноценной по тяжести повреждениям других анатомических областей, имели место повреждения внутренних органов брюшной полости. Травма паренхиматозных органов наблюдалась в 4 раза чаще, чем полых. У взрослых преобладала травма печени, в то время как у детей наиболее часто повреждаемым органом была селезенка.

Анализ данных клинического наблюдения и лечения посградав-ших в ДТП, у которых доминировали повреждения органов брюшной полости, показал, что причинами летальных исходов являлись массивные кровотечения, обусловленные разрывами паренхиматозных органов. Однако отсутствие соответствующей догоспитальной помощи, транспортировка пострадавшего, неадекватная тяжести полученных повреждений, не способствовали поддержанию жизнеобеспечивающих систем и не позволили использовать в условиях стационара современный арсенал диагностических и лечебных мероприятий в связи с гибелью больного в первые 30-50 минут госпитализации.

Анализ данных судебно-медицинского вскрытия позволил установить, что у 63% погибших на месте ДТП возникли абдоминальные повреждения. Выявлено значительное число повреждения внутренних органов у погибших на месте ДТП по сравнению с пострадавшими, доставленными в стационар (табл. 9).

Сопоставление данных клинических наблюдений и судебно-медицинской экспертизы показало, что повреждения паренхиматозных органов у погибших на месте ДТП носили более тяжелый характер. Так, повреждения печени были представлены множественными разрывами с повреждением капсулы (33), субкапсулярными гематомами (21), глубокими разрывами и гематомами (19), разрывами глубиной более половины толщины органа (34) и размозжением части печени (18), поверхностными трещинами и разрывами до 2-3 см (26).

Среди госпитализированных подобные изменения были отмечены у 22 пострадавших (12 из них погибли в первые часы поступления в стационар).

Анализ клинических наблюдений пострадавших в ДТП и заключений судебно-медицинской экспертизы погибших на месте позволил

констатировать, что в целом абдоминальные повреждения при транспортных авариях наблюдались в 59,6% случаев.

По данным клинических наблюдений, паренхиматозные органы повреждались в 4 раза, а среди погибших на месте ДТП - в 3 раза чаще, чем полые. У детей эти соотношения примерно равны, но паренхиматозные органы поражались в 6 раз чаще.

Таблица 9

Частота повреждений органов брюшной полости у взрослых и детей (по данным клиники и судебно-медицинской экспертизы)

Поврежденные органы Взрослые (абс. число) Дети (абс. число)

клиника, п = 116 судебно-медицинская экспертиза, п = 1 00 всего, % клиника, п = 50 судебно-медицинская экспертиза, п = 100 всего, %

Печень 32 34 66 (30,6) 7 39 46 (30,7)

Селезенка 21 28 49 (22,7) 17 45 62(41,3)

Тонкая кишка 16 29 45 (20,7) 4 14 18(12,0)

Толстая кишка 1 4 5(2,3) - -

Поджелудочная железа 1 4 5(2,3) 2 1 3(2,0)

Брыжейка тонкой кишки 30 19 49 (22,7) 4 7 11(7,3)

Желудок - 6 6(2,7) - 1 1 (0,7)

У пострадавших в ДТП взрослых наиболее ранимым органом брюшной полости являлась печень (30,6%), в то время как у детей чаще страдала селезенка (41,3%). Однако у детей, погибших на месте ДТП, почти в 3 раза преобладали повреждения печени. Отмечено, что при летальных исходах наблюдалось не только большее число поврежденных органов брюшной полости, но и множественных глубокие разрывы паренхимы, размозжение паренхимы паренхиматозных органов. Основной причиной гибели пострадавших на месте ДТП и в условиях клиники являлась массивная кровопотеря, обусловленная травмой одного или двух паренхиматозных органов.

Анализ характера повреждений органов и систем и оказания помощи на догоспитальном этапе при ДТП, особенно на дорогах вне населенных пунктов, свидетельствует о необходимости создания системы оказания первой помощи пострадавшим прежде всего силами участников дорожного движения. Для этого требуются программы,

предусматривающие обучение водителей приемам, ориентированным на поддержание функций жизнеобеспечивающих систем. Основными задачами оказания догоспитальной помощи при ДТП являются:

- обеспечение проходимости дыхательных путей у пострадавшего;

- борьба с дыхательной недостаточностью (использование воздуховода);

- остановка наружного кровотечения;

- наложение транспортных шин.

Применение этих манипуляций позволит обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение, где уже может быть применен весь комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

Анализ основных клинических проявлений сочетанных повреждений при ДТП, возможностей современных методов исследования позволил нам разработать схему диагностических мероприятий для выявления объема имеющихся повреждений.

Данная схема во многом носит условный характер. В каждом случае складывается своя комбинация объективных методов диагностики. Выбор комплекса методов при сочетанных повреждениях должен быть подчинен одной задаче - диагностике всего объема имеющихся повреждений в предельно короткие сроки. Обследование пострадавшего проводится параллельно с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией, а в ряде случаев определенные методы используют только после стабилизации функционирующих систем жизнеобеспечения. Но и при этом ближайшей целью является диагностика доминирующего повреждения, наиболее опасного для жизни пострадавшего в данный момент. В условиях стационара этапность диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших, доставленных в стационар после ДТП.

Первый этап - проведение противошоковых мероприятий: интенсивная инфузионная терапия с учетом реакции различных органов и систем на кровопотерю и травму, новокаиновые блокады, временная иммобилизация переломов. С помощью дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенография, эхоэнцефалография, лапароцен-тез, пункция плевральных полостей) исключаются «скрытые» кровотечения в брюшную и грудную полости, внутричерепные кровотечения.

Второй этап - оперативное лечение органов грудной и брюшной полостей, трепанация черепа при подтверждении диагноза. При

Схема диагностических мероприятий

ТОРАКАЛЬНАЯ ТРАВМА -*-

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

боль в груди, одышка, цианоз, тахикардия, крепитация ребер, подкожная эмфизема на шее и лице

И

боли в животе, вздутие, симптомы, раздражения

Симптомы гемморагического шока: бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония

/ 1

1 г * г

набухание

пневмото- шейных вен, забрюшинная

ракс, глухость сер- пневмопери- гематома,

гемоторакс, дечных тонов, тонеум, урогематома,

эмфизема, расширение гемоперито- ретропневмопе-

кровохарка- границ, нару- неум ритонеум

нье шение ритма

1 J

п и У

обзорная рент УЗИ, обзор- УЗИ, обзорная

генография, обзорная ная рентгено- рентгенография,

УЗИ, КТ, рентгено- графия, экскреторная

плевральная графия, лапароцен- урография,

пункция, УЗИ сердца, тез, цистография

торакоскопия, ЭКГ, пунк- лапароскопия

бронхоскопия ция пери-

карда

стабилизации гемодинамики допускается проведение первичной хирургической обработки ран и открытых переломов и лишь после -восстановление уретры, репозиция переломов костей конечностей. Третий этап - лечение повреждений конечностей, особенно открытых переломов, обширных размозженных ран. После выведения больного из шока выполняют отсроченные операции на конечностях. Следует помнить, что ранняя стабилизация переломов конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывает положительное воздействие на течение тяжелой ЧМТ и в целом сочетанных повреждений.

Четвертый этап - реабилитационный, который может включать комплексы консервативных и оперативных мероприятий.

Таким образом, дорожно-транспортные повреждения - это одна из наиболее тяжелых видов травматизма у взрослых и детей. Вследствие сочетанного характера повреждений привычная симптоматика изолированных повреждений оказывается смазанной или совсем отсутствует, это приводит к развитию клинической картины с необычным симптомокомплексом. И хотя в диагностике изолированных и сочетанных повреждений используются одни и те же методы исследования, при сочетанных травмах создается дефицит времени из-за катастрофически стремительного нарастания витальных нарушений. Добиться успеха в этой ситуации возможно только при слаженной работе коллектива специалистов разного хирургического профиля. Строго продуманная система мероприятий на догоспитальном, госпитальном и реабилитационном этапах оказания помощи пострадавшим в ДТП является важным критерием оценки оказания медицинской помощи в регионе.

Выводы:

1. Дорожно-транспортные происшествия в условиях Пермского региона наблюдаются в 2,5 раза чаще на территории городов и населенных пунктов, причем в 48% случаев возникают по вине пешеходов. Повреждения с летальным исходом в 55,2% случаев происходят на дорогах федерального и территориального значения в дневное время (58,9%), в условиях сухого дорожного полотна (52,9%). Гибель взрослых участников дорожного движения наступала вследствие массивного кровотечения, возникающего в результате сочетанной травмы органов грудной и брюшной полостей. Повреждение ЦНС (84%), как первичное, так и вторичное, обусловленное тяжелыми внекрани-

альными травмами груди (76%) и живота (66%), является ведущей причиной смерти детей на месте транспортного происшествия.

2. Повреждения груди в структуре сочетанных повреждений при ДТП составляют 62,0 %. Особенностью торакальных травм является высокая частота повреждения внутригрудных органов (62,8%) при нарушенной целостности костного каркаса у 38,9% взрослых и у 17,3% детей. Наиболее уязвимыми из органов грудной полости являются легкие (38,2%) и сердце (16,4%). У взрослых разрывы легочной ткани занимали лидирующее положение. Среди повреждений легкого у детей, по клиническим данным, ушибы и разрывы встречались в равной степени, в то время как по данным аутопсии преобладали ушибы органов.

3. Преобладание повреждений паренхиматозных органов над полыми в 2,1 раза у взрослых и в 5,8 раза у детей является основной особенностью абдоминальной травмы при ДТП. Лидирующее положение по частоте поражения при ДТП у взрослых занимает травма печени (30,6%), в детском возрасте - селезенки (41,3%). В структуре повреждений с летальным исходом на месте ДТП у детей травматические повреждения печени регистрируются чаще в 3 раза, чем по данным клинических наблюдений.

4. Отсутствие помощи на догоспитальном этапе или проведение мероприятий в неполном объеме, транспортировка, неадекватная характеру повреждений, являются причинами летального исхода в первые часы поступления в стационар у 18,7% пострадавших.

5. Диагностика сочетанных повреждений у пострадавших в ДТП осложнена их тяжелым состоянием, а поиск ведущей травмы затруднен из-за взаимного отягощения, взаимоусиливающего фактора повреждений. Использование комплекса современных инвазивных и неинвазивных методов диагностики позволит определить весь объем имеющихся повреждений с выделением в предельно короткие сроки доминирующей травмы, наиболее опасной для жизни пострадавшего в данный момент.

Практические рекомендации

Стационарную помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями необходимо оказывать в условиях специализированных центров, создаваемых на базе многопрофильных медицинских учреждений, где сосредоточена современная диагностическая аппаратура и круглосуточно работают специалисты различных хирургических специальностей.

Среди неинвазивных методов диагностики сочетанных повреждений особое место занимают УЗИ и КТ. Использование данных методов позволяет выявить основной объем повреждений при ДТП, установить их характер и локализацию. Применение инвазивных диагностических приемов (пункция, торако- и лапароскопия) имеет определенные ограничения, связанные с нестабильностью гемодинамики, но они определяют тактику действия хирурга, позволяют восполнить ОЦК за счет переливания реинфузированной крови и в ряде случаев — избежать необоснованных оперативных вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Латышев М.П. Причины летальных исходов при дорожно-транспортных происшествиях / М.П. Латышев II Здоровье и образование: Материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 162-164.

2. Латышев М.П. Особенности травмы груди у детей / М.П.Латышев, Р.В.Русских II Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. тр. X науч.-практ. конф. в рамках меж-дунар. выставки «Медицина и здоровье - 2004». - Пермь, 2004. - С. 193-194.

3. Латышев М.П. Дорожно-транспортные происшествия и их последствия в условиях Пермского региона / М.П.Латышев II Здоровье и образование: Материалы междун. науч.-практ. конф. - Таиланд,

2004.-С. 87-91.

4. Латышев М.П. Механические повреждения груди у детей / М.П.Латышев, Р.В.Русских IIПути повышения эффективности медицинской помощи детям: Материалы X съезда педиатров России. - М.,

2005. - С. 298-299.

5. Ковалева О.А. Особенности мероприятий догоспитального и госпитального этапов медицинской помощи с травмой груди и живота / О.А.Ковалева, М.П.Латышев, Р.В.Русских II Материалы научной сессии 2005г. - Пермь; Ижевск, 2005. - С. 209-212.

6. Оказание первой помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / Т. В. Абызова, В.А. Черкасов, М.П. Латышев и др. IIУчеб.-метод. пособие. - Пермь: ПГТУ, 2004. -152с.

7. Первая помощь детям при несчастных случаях / Э.А. Рудакова, И.П. Корюкина, О.А. Ковалева, М.П. Латышев II Пособие. -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005. - 78 с.

ЛАТЫШЕВ МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

Повреждения груди и живота в результате дорожно-транспортных происшествий (структура, особенности диагностики и оказания медицинской помощи)

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изд. лиц. ИД №00185 ПД №11-0002

одписано в печать 24.05.05 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 682/2005

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т.(3422)198-033

N: \

{.¿S

\ '^ГРгг J

« »

« I

jy

1358

Основной тенденцией в изменении структуры травматизма на современном этапе является увеличение удельного веса тяжелых, преимущественно множественных и сочетанных повреждений. Частота развития шока и летальность при нем у пострадавших с политравмой в несколько раз превышает соответствующие показатели у больных с изолированными повреждениями [26, 27, 55, 127, 148].

Наиболее тяжелым остается транспортный травматизм, летальность при котором достигает 15%, в то время как при общем травматизме этот показатель равен 0,6% [81, 150].

В структуре травматизма со смертельным исходом среди всех видов непроизводственного травматизма 25-30% приходится на долю дорожно-транспортных травм. Дорожно-транспортным травмам особенно подвержены лица наиболее молодого, трудоспособного возраста. О тяжести дорожно-транспортных травм свидетельствует тот факт, что около 30% пострадавших погибают на догоспитальном этапе, 25% пострадавших нуждаются в стационарном лечении [25].

На долю транспортных травм приходится от 52,5% до 65% всех сочетанных повреждений [63]. Именно сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых [35, 37].

Возрастание удельного веса множественных и сочетанных повреждений требует дополнительного привлечения специалистов различного профиля к лечению пострадавших. Данное обстоятельство является основной причиной дискуссий по ряду принципиальных положений различной трактовки основных понятий хирургии повреждений, расхождения взглядов на многие лечебно-тактические вопросы [26, 28, 48, 97, 98].

По мнению одной группы авторов оптимальный путь преодоления существующих противоречий и разногласий связан с выработкой единого подхода к оценке тяжести травм [28]. Другие считают, что главный резерв снижения летальности при сочетанной травме заключен в спасении жизни больных, погибающих на догоспитальном уровне или в первые три часа поступления в стационар [35].

Однако, все они сходятся в одном, что совершенствование помощи может быть достигнуто за счет использования диагностического алгоритма на основе наиболее информативных и быстрых диагностических экспресс-методов, оптимальных методов лечения шока и дыхательной недостаточности, выявления приоритетов хирургической, нейрохирургической и травматологической помощи и ее последовательности, профилактики и лечения ранних и поздних осложнений [28, 35, 41, 124].

Для проведения этих мероприятий требуется, прежде всего, определить характер повреждений, который наблюдается при различных воздействиях на организм человека. В связи с этими положениями эпидемиология ДТП, характеристика автомобильного травматизма с летальным исходом, оценка характера повреждений у пострадавших, доставленных в стационар, является актуальной проблемой, которая носит многофакторный характер, имеет социально-экономические корни и является не только медицинской проблемой.

Цель исследования заключалась в выявлении особенностей травмы органов груди и живота при дорожно-транспортных повреждениях для разработки комплекса мероприятий на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и диагностической программы обследования пострадавших в условиях стационара.

Задачи:

1. Выделить факторы, влияющие на частоту ДТП в условиях Пермского региона, и определить причины летальных исходов на месте дорожно-транспортных происшествий.

2. Выявить особенности повреждений груди и органов живота у взрослых и детей, пострадавших в ДТП.

3. Оценить значение помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе.

4. Сформулировать диагностическую программу обследования в условиях стационара пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.

Научная новизна. Впервые представлена эпидемиология ДТП в условиях Пермского региона. Установлены причины летальных исходов у взрослых и детей на месте транспортных аварий. Выделены особенности торакальных и абдоминальных повреждений у госпитализированных пострадавших в ДТП и погибших на месте происшествия. Впервые выделены различия в структуре сочетанных повреждений груди и живота у взрослых и детей. На основании выявленных особенностей повреждений органов грудной и брюшной полостей, полученных при ДТП, сформулирован комплекс мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим и определена диагностическая программа обследования пострадавших в условиях стационара.

Практическая значимость. Углубленное изучение характера сочетанных повреждений при ДТП позволяет определить объем реанимационных мероприятий на месте происшествия, составить план диагностических экспресс-методов, выделить приоритеты и последовательность оказания помощи пострадавшим в ДТП.

Выявленные особенности повреждения анатомических областей предполагают использование в диагностике современных методов исследования (УЗИ, КТ, эндоскопические методы), что позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств при дорожно-транспортных повреждениях.

Внедрение результатов исследования. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу хирургичес-кого отделения Областной клинической больницы, городской детской клини-ческой больницы №15 г. Перми, травматологического отделения МСЧ №9 им. М.А.Тверье г. Перми.

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также врачами, которые проходят обучение на циклах повышения квалификации на кафедрах ГОУ ВПО ПГМА Росздрава.

Работа выполнена на базе хирургических отделений Областной клинической больницы г. Перми и хирургического отделения городской детской клинической больницы №15. В работе использованы данные областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. Дорожно-транспортные происшествия в условиях Пермского региона наблюдаются в 2,5 раза чаще на территории городов и населенных пунктов, причем в 48% случаев возникают по вине пешеходов. Повреждения с летальным исходом в 55,2% случаев происходят на дорогах федерального и территориального значения в дневное время (58,9%), в условиях сухого дорожного полотна (52,9%). Гибель взрослых участников дорожного движения наступала вследствие массивного кровотечения, возникающего в результате сочетанной травмы органов грудной и брюшной полостей. Повреждение ЦНС (84%), как первичное, так и вторичное, обусловленное тяжелыми внекраниальными травмами груди (76%) и живота (66%), является ведущей причиной смерти детей на месте транспортного происшествия.

2. Повреждения груди в структуре сочетанных повреждений при ДТП составляют 62.0%. особенностью торакальных травм является высокая частота повреждения внутригрудных органов (62,8%) при нарушенной целостности костного каркаса у 38,9% взрослых и у 17,3% детей. Наиболее уязвимыми из органов грудной полости являются легкие (38,2%) и сердце (16,4%). У взрослых разрывы легочной ткани занимали лидирующее положение. Среди повреждений легкого у детей, по клиническим данным, ушибы и разрывы встречались в равной степени, в то время как по данным аутопсии преобладали ушибы органов.

3. Преобладание повреждений паренхиматозных органов над полыми в 2,1 раза у взрослых и в 5,8 раза у детей является основной особенностью абдоминальной травмы при ДТП. Лидирующее положение по частоте поражения при ДТП у взрослых занимает травма печени (30,6%), в детском возрасте - селезенки (41,3%). В структуре повреждений с летальным исходом на месте ДТП у детей травматические повреждения печени регистрируются чаще в 3 раза, чем по данным клинических наблюдений.

4. Отсутствие помощи на догоспитальном этапе или проведение мероприятий в неполном объеме, транспортировка, неадекватная характеру повреждений, являются причинами летального исхода в первые часы поступления в стационар у 18,7% пострадавших.

5. Диагностика сочетанных повреждений у пострадавших в ДТП осложнена их тяжелым состоянием, а поиск ведущей травмы затруднен из-за взаимного отягощения, взаимоусиливающего фактора повреждений. Использование комплекса современных инвазивных и неинвазивных методов диагностики позволит определить весь объем имеющихся повреждений с выделением в предельно короткие сроки доминирующей травмы, наиболее опасной для жизни пострадавшего в данный момент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стационарную помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями необходимо оказывать в условиях специализированных центров, создаваемых на базе многопрофильных медицинских учреждений, где сосредоточена современная диагностическая аппаратура и круглосуточно работают специалисты различных хирургических специальностей.

Среди неинвазивных методов диагностики сочетанных повреждений особое место занимают УЗИ и КТ. Использование данных методов позволяет выявить основной объем повреждений при ДТП, установить их характер и локализацию. Применение инвазивных диагностических приемов (пункция, торако- и лапароскопия) имеет определенные ограничения, связанные с нестабильностью гемодинамики, но они определяют тактику действия хирурга, позволяют восполнить ОЦК за счет переливания реинфузированной крови и в ряде случаев - избежать необоснованных оперативных вмешательств.