Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации работы службы судебно-медицинской экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом

щрукописи

КОЗЛОВ СЕРГЕИ ВАДИМОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО СЛУЧАЯМ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ (на примере г. Хабаровска)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ий-1 Хабаровск - 2007

003159935

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Пригорнев Владимир Борисович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Авдеев Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Солохина Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Манаков Леонид Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Сибирский государственный

медицинский университет»

Защита сосхоитсЩ^ (( 2007 года в/«Власов на заседании Диссертационного совета К208 026 01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинскогоуииверситета^

Автореферат разослан <(/¿3 » СДу_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н А Мельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) из-за тяжести своих последствий по-прежнему являются серьезной социальной, экономической и медицинской проблемой Высокий уровень аварийности требует комплексного подхода к целевому решению взаимосвязанных организационных, юридических, технических, экономических, медицинских и других задач Большинство отечественных и зарубежных авторов констатируют, что ДТП - автомобильная эпидемия, в большей или меньшей степени коснувшаяся всех стран и одна из важнейших современных проблем медицины (Фархатов A3, 2000, Теодоридис К А, 2001, Стародубов В И., 2004, Arroyo L,Crosby L.,1995, Jacobs G., at all 2000) He является исключением и г Хабаровск По данным ГИБДД УВД Хабаровского края на автодорогах города в 1996 году зарегистрировано 709 случаев ДТП, в которых имелись пострадавшие (в них погибло 69 человек и ранено 751), в 2000 году - уже 751 (погибших - 90, ранено - 799 человек), в 2006 году - 924 (погибло - 117, ранено - 1575)

Поиски путей совершенствования работы судебно-медицинской службы в новых социально-экономических условиях на фоне преобразований в здравоохранении проходят в различных направлениях изыскание ресурсов в системе судебно-медицинской службы, улучшение организационно-методической работы, изменение штатно-должностной структуры бюро, внедрение новых технологий производства экспертиз, введение материального стимулирования, а также реорганизация механизмов управления службой (Новоселов В.П, и со-авт, 1996, Хохлов ВВ, Фадеев СП, 2006) Организационно-управленческие факторы неслучайно занимают ведущее место среди остальных факторов, определяющих уровень качества судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ) Опыт развитых стран свидетельствует о том, что внедрение новых технологий обеспечивает ощутимый выигрыш в качестве в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера и, в первую очередь, реализуются основы новой философии управления. Задачам обеспечения высокого уровня КСМЭ должна быть подчинена вся управленческая деятельность (Новоселов В П, 1996, Шмидт В К., 2005) Проведенный анализ литературы по вопросам организации и проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий выявил ряд существенных недостатков в организации производства данного вида экспертиз, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации работы службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом Задачи исследования: 1 Провести анализ дорожно-транспортных происшествий с человеческими жертвами на автодорогах г. Хабаровска за период 1996-2005 годы и дать прогноз развития ситуации с погибшими в результате ДТП на автодорогах г Хабаровска на период до 2015 года f

\

2 Провести сравнительный анализ повреждений, выявленных при проведении судебно-медицинской экспертизы, по их локализации и характеру в зависимости от различных видов ДТП

3 Провести анализ полноты проведенного исследования при производстве экспертизы по случаям ДТП на всех этапах производства экспертизы

4 Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации работы службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий

Научная новизна исследования.

Научная новизна выполненной работы состоит в том, что впервые проведен комплексный анализ организации работы службы судебно-медицинской экспертизы на всех этапах проведения судебно-медицинской экспертизы по случаям ДТП со смертельным исходом (участие в осмотре места происшествия, судебно-медицинское исследование трупа в танаталогическом отделе бюро судебно-медицинской экспертизы, использование экспертиз выполненных в других экспертных учреждениях, формулирование и обоснование выводов, выступление в судебных заседаниях)

Изучены и научно обоснованы причинно следственные связи тяжести дорожно-транспортных происшествий в зависимости от различных факторов Проведен анализ структуры и характера повреждений, выявленных при исследовании трупов погибших в результате ДТП в зависимости от категории участника дорожно-транспортного происшествия (водитель, пассажир, пешеход), а так же в зависимости от пола и возраста погибшего Выявлена закономерность причиняемых повреждений в зависимости от вида транспортного средства (правое и левое расположение рулевого управления)

Разработана модель по совершенствованию деятельности службы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) при производстве экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий

Практическая значимость и внедрение в практику. В результате работы на основе систематизации и обобщения данных, полученных при научном анализе судебно-медицинских исследований трупов погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, нормативной документации, специальной литературы, предложена модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям ДТП с летальным исходом

Разработаны методические рекомендации по дифференциальной диагностике травмы в салоне автомобиля для студентов и слушателей последипломной подготовки по специальности судебно-медицинская экспертиза Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Хабаровском краевом обществе судебных медиков, заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ) и кафедры судебной медицины общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ

По теме исследования опубликовано 4 научных работы, в том числе 2 публикации в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки, в которых отражены основные положения диссертации

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количество дорожно-транспортных происшествий с летальными последствиями на автодорогах г Хабаровска и Хабаровского района в ближайшие годы будет увеличиваться

2. Характер и структура смертельных повреждений, полученных в результате ДТП в салонах автомобилей с правосторонним и левосторонним расположением рулевого управления, не имеет различия.

3. В повреждениях грудной клетки у пострадавших в результате ДТП в салонах автомобилей с правосторонним расположением рулевого управления имеются различия между водителем и пассажиром

4. Предложенная модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы позволит повысить качество и эффективность судебно-медицинской экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий с летальным исходом

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Основной текст диссертации изложен на 163 страницах, содержит 17 таблиц, 20 рисунков Список литературы содержит 207 источников, в том числе 174 отечественных и 33 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту

Первая глава содержит аналитический обзор отечественных и зарубежных литературных источников по проблеме дорожно-транспортных происшествий, организации деятельности службы судебно-медицинской экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий, существующих проблем в организации проведения судебно-медицинской экспертизы ДТП Проведен анализ наиболее характерных недостатков при организации производства данного вида экспертиз.

Большинство отечественных и зарубежных авторов констатируют, что ДТП, особенно с летальными последствиями, являются одной из важнейших современных проблем медицины и общественного здравоохранения, принявшей в последние годы характер автомобильной эпидемии, в большей или меньшей степени коснувшейся всех стран мира Указан положительный опыт ряда стран в проведении мероприятий, направленных на профилактику ДТП Показано влияние организационно-управленческих факторов, внедрения новых технологий, новой философии управления как определяющих уровень качества судебно-медицинской экспертизы

Во второй главе представлена методика исследования, программа, объем и характеристика базы исследования (рис 1)

В работе использованы методики комплексного социально-гигиенического исследования, включающей системный анализ и организационно-функциональное моделирование

Этапы исследования.

На первом этапе были разработаны

• «Карта судебно-медицинского исследования погибшего в результате ДТП»,

• «Карта исследования случая ДТП с пострадавшим»

Основным источником информации на этом этапе служили архивные Акты судебно-медицинского исследования и Заключения эксперта трупов, погибших в дорожно-транспортных происшествиях и карты статистического учета дорожно-транспортных происшествий ГИБДД УВД Хабаровского края за 2003-2005 годы

На втором этапе осуществлялся сбор материала по составленной программе исследования в научно-медицинских публикациях России и в зарубежных источниках. Использовались материалы официальной статистики Госкомстата РФ, ГИБДД МВД РФ Руководящие медицинские и экспертные документы МЗиСР РФ, ведомственные документы МВД РФ по проблемам проведения судебно-медицинских экспертиз при случаях дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, статистические материалы ГУЗ «БСМЭ» МЗ Хабаровского края и УВД Хабаровского края за период 1996-2005 гг

На третьем этапе проведено формирование таблиц в «MS Excel», разработка материала по оценке и анализу причинно-следственных связей и выявление зависимости тяжести ДТП от внешних факторов (место ДТП, время суток, время года, дни недели, дорожное покрытие и др ) на автодорогах г Хабаровска Проводилась разработка материала по оценке и сравнительному анализу повреждений выявленных при проведении судебно-медицинской экспертизы по их локализации и характеру, в зависимости от различных видов ДТП

На четвертом этапе проводился анализ собранных материалов по оценке полноты проведенного исследования при организации производства экспертизы по случаям ДТП Представлен анализ структуры, организационных технологий и эффективности работы существующей системы проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий и отдельная разработка материалов экспертных оценок недостатков при организации проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям ДТП со смертельным исходом.

Весь полученный материал был обработан по общепринятым статистическим методикам с помощью рабочих группированных таблиц на персональном компьютере с использованием «пакета» прикладных программ «Microsoft Excel», «Statgraphics»

Цель исследования

Разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации работы службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом

Рис 1 Программа исследования

При этом оценивали показатели частоты изучаемых явлений, его среднюю величину, среднюю арифметическую, ошибку средней арифметической. Достоверными считались результаты при р<0,05.

В третьей главе проводится анализ ситуации с количеством погибших в различных видах ДТП на автодорогах г. Хабаровска в 1996-2006 годах и прогноз до 2015 года. Оценивается зависимость различных видов ДТП с погибшими от факторов окружающей среды, человеческого фактора и автомобиля.

Количество автомобилей в г. Хабаровске возросло с 15474 (25,2 автомобиля на 1000 человек) в 1996 году, до 147291 (254,7 автомобиля на 1000) в 2006 году, т.е. увеличилось на 951 %. При этом протяженность автомобильных дорог общего пользования в г.Хабаровске в 1996 году составляла 527 км, в 2005 году - 560 км, или на 6%. При этом количество погибших на автодорогах возросло на 69%.

Количество ДТП с погибшими за последние десять лет постоянно увеличивается. Если в конце 90-х годов наблюдалось незначительное снижение числа погибших, то за последние шесть лет только в г. Хабаровске ежегодно в результате различных дорожно-транспортных происшествий гибнет более 100 человек (рис.2).

Проведенный нами анализ позволил с помощью показателей среднего прироста составить предполагаемый прогноз развития ситуации с погибшими на автодорогах г. Хабаровска. Так, при современной динамике среднего прироста в 2010 году на автодорогах города погибнет 149 человек, а в 2015 -уже 178.

—•— Погибшие в ДТП

Рис. 2 . Количество погибших в дорожно-транспортных происшествиях на автодорогах г. Хабаровска в 1996-2006 гг. и прогноз до 2015 г.

По данным «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Хабаровского края количество автомобильной травмы в структуре насильственных видов смерти в последние годы постоянно увеличивается, как в целом по Хабаровскому краю, так и по г. Хабаровску.

Причем при относительно стабильном количестве умерших в результате насильственных видов смерти за исследуемые 10 лет, количество погибших в автомобильных катастрофах неуклонно увеличивается. Так, если в середине 90-х годов прошлого столетия она с оставляла от 8% до 10% от общего числа умерших в результате различных видов насильственной смерти, то в 2006 году погибших в результате различного вида дорожно-транспортных происшествий было уже 12,97% (при р<0,05).

С помощью метода скользящей средней нами был проведен анализ и дан прогноз развития ситуации до 2020 года с количеством исследований тел погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, в танаталоги-ческом отделе Бюро судебно-медицинской экспертизы (рис. 3).

23 20 17 14 11

о ас^иа! - — Ьгесаз1 ; — 95,0% Нт

8

1996 2000 2006 2010 2015 2020 Рис.3. Количество судебно-медицинских экспертиз погибших в ДТП в 19962006 гг. и прогноз до 2020 г (в % от общего числа экспертиз).

Как видно из данных таблицы 1 частота встречаемости различных видов дорожно-транспортных происшествий непостоянна и зависит от различных месяцев года.

Таблица 1.

Количество совершаемых дорожно-транспортных происшествий в раз_ личные месяцы года (на 100 погибших). _

Янв. Февр. Март Апр. Май Июнь Июль Авг. Сент. Окт. Ноябрь Дек.

Столкновение 3,6 - 1,8 8,9 7,1 14,3 7,1 14,3 3,5 12,5 23,3 3,6

Опрокидывание - - - 10 20 30 - 10 - 10 20 -

Наезд на стоящее тс - - 20 20 - - - - 20 - - 40

Наезд на препятствие 10,3 - - 10,3 15,3 7,7 7,7 17,9 7,7 17,9 2,6 2,6

Наезд на пешехода 5 1.8 6,8 3,8 6,3 7,5 10 13,2 12,5 12,5 13,8 6,8

Как показано на рисунке 4 наибольшее распространение имеет такой вид происшествия как удар пешехода движущимся автомобилем, более известный как наезд на пешехода. В наших наблюдениях он составил 59,2% от всех видов дорожно-транспортных происшествий, где имелись погибшие. Следующим по частоте встречаемости идет столкновение движущихся автомобилей (20,8%) и наезд автомобиля во время движения на неподвижное препятствие (14,5%). Наконец, наиболее редко встречаются такие виды происшествий, как опрокидывание автомобиля во время движения (3,7%) и наезд на стоящее транспортное средство (1,8%).

100

80-

и Столкновен Опрокидыв Наезд на Наезд на Наезд на

ие ание тс препятстви пешехода

■ % Видов ДТП 20,8 3,7 1,8 14,5 59,2

Рис.4. Частота встречаемости основных видов дорожно-транспортных происшествий (в %).

На основании анализа причинно-следственных связей, проведенного нами на достаточном фактическом материале, получены достоверные данные о влиянии различных факторов окружающей среды, а так же человеческого фактора на условия возникновения и тяжесть регистрируемых дорожно-транспортных происшествий. Количество ДТП, особенно с человеческими жертвами, за последние годы значительно возросло и, несмотря на принимаемые меры, сохраняется тенденция к росту. В связи с этим, будет неуклонно возрастать и число судебно-медицинских экспертиз по случаям ДТП со смертельным исходом. Без принятия необходимых организационных мер будет увеличиваться и число повторных и дополнительных экспертиз, что увеличит нагрузку на службу судебно-медицинской экспертизы и приведет к росту неэффективных затрат системы здравоохранения.

В четвертой главе дан анализ выявляемых закономерностей формирования повреждений у погибших участников ДТП (водитель, пассажир, пешеход) при различных видах дорожно-транспортных происшествий и предложены рекомендации по проведению дифференциальной диагностики.

Для выявления закономерностей повреждений, полученных погибшими в результате различного вида дорожно-транспортных происшествий, нами был проведен кластерный анализ. В ходе него были получены результаты, позволяющие говорить об имеющейся закономерности в характере по-

вреждений, выявляемых при исследовании погибших в различных видах ДТП. На основании проведенного анализа были разработаны дифференциально-диагностические таблицы, позволяющие устанавливать вид дорожно-транспортного происшествия по характеру и локализации имеющихся у погибшего повреждений.

При проведении нами кластерного анализа повреждений, выявляемых при судебно-медицинском исследовании тел водителей погибших в результате различного вида ДТП, была установлена определенная закономерность наличия и сочетаемости повреждений, что позволяет выделить три наиболее часто встречающихся вида дорожно-транспортных происшествий (рис.5).

□ Боковое ■ Фронтальное □Опрокидывание

Рис.5. Повреждения водителей при различных видах ДТП Я= -0,5690, -0,1667,-0,6946 (при р<0,05)

При проведении нами кластерного анализа повреждений, выявляемых при судебно-медицинском исследовании тел водителей погибших в результате различного вида ДТП, была установлена определенная закономерность наличия и сочетаемости повреждений, что позволяет выделить три наиболее часто встречающихся вида дорожно-транспортных происшествий.

1 - водитель, пострадавший в результате фронтального столкновения движущегося автомобиля (46,06% случаев), кластеры №№ 1,11,1У,У1П,Х.

2 - водитель, пострадавший в результате бокового столкновения движущегося автомобиля (27,63%), кластеры №№ III,У.

3 - водитель, пострадавший в результате опрокидывания автомобиля в момент ДТП (26,32%), кластеры М» У1,У11,1Х.

Нами был проведен кластерный анализ повреждений, выявляемых при судебно-медицинском исследовании тел пассажиров, погибших в результате различного вида ДТП. Была установлена определенная закономерность наличия и сочетаемости повреждений, что позволяет выделить три наиболее часто встречаемых вида дорожно-транспортных происшествий (рис.6).

Голове Л .рук» Пр.рук» П. йог» Пр.ног» Грудь Живот Т»з Позвоиоч

□ Боковое ■ Фронтальное □Опрокидывание

Рис.6. Повреждения пассажиров при различных видах ДТП Я= -0,9088, -0,1833, -0,1172 (при р<0,05)

1 - пассажир, пострадавший в результате фронтального столкновения движущегося автомобиля (42,86% случаев), кластеры №№ Ш,1У,У1,УШ,Х.

2 - пассажир, пострадавший в результате бокового столкновения движущегося автомобиля (47,26%), кластеры №№ 1,У,1Х.

3 - пассажир, пострадавший в результате опрокидывания автомобиля в момент ДТП (8,89%), кластеры №№ II,УЛ.

С целью унификации полученных при ДТП повреждений, приведших к смерти пострадавшего, и создания модели повышающей эффективность и качество проводимых экспертиз, на основе проведенного нами кластерного анализа можно выделить три основные группы пострадавших в результате ДТП (рис. 7).

1 - пешеход, пострадавший в результате удара передней частью движущегося автомобиля (в наших наблюдениях этот вид происшествия составил 35,2%), кластеры №№ 1У,У,УП.

2 - пешеход, пострадавших в результате тангенциального удара частями движущегося автомобиля (45,25%), кластеры №№ 1,П,У1,УШ,Х.

3 - переезд колесами автомобиля тела человека, находящегося на дорожном покрытии (19,55%), кластеры №№ III,IX.

□ Тангенциальный ■ Фронтальный □ Переезд

Рис.7. Повреждения пешеходов при различных видах ДТП а=-0,6167,-0<6500,-0,0833 (при р<0,05).

На основе проведенного исследования нами были разработаны дифференциально-диагностические таблицы, позволяющие устанавливать вид дорожно-транспортного происшествия в зависимости от характера, локализации и различных комбинаций выявляемых повреждений при исследовании тел погибших (табл 2)

Нами был проведен кластерный анализ закономерности смертельных травм полученных в салонах автомобилей с правосторонним и левосторонним расположением рулевого управления Полученные средние значения по всем показателям сравнивались между собой путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Просчитанный для данной группы участников ДТП коэффициент составил 11= +0,8390, при р<0,05 Таким образом, можно сделать вывод о том, что расположение рулевого управления в автомобиле-участнике ДТП не оказывает влияния на характер смертельной травмы водителя

Поскольку одной из основных задач судебно-медицинской экспертизы дорожно-транспортных происшествия является реконструкция событий и установление точного местонахождения лиц в салоне автомобиля, мы поставили перед собой задачу изучить особенности повреждения груди, определить диагностические признаки и их коэффициенты, позволяющие проводить дифференциальную диагностику

В ходе проведения исследования данные, полученные при изучении актов судебно-медицинского исследования и заключений эксперта, обрабатывались методом дискриминантного анализа (при р<0,05)

Стандартизованные коэффициенты сформированы из полученных в ходе математической обработки методом дискриминантного анализа данных и составили для водителей - от 0 до — 110, для пассажиров - от 0 до +110

Нами было изучено 346 случаев смертельного дорожно-транспортного травматизма В 182 случаях правоохранительными органами, занимающимися расследованием ДТП, уголовные дела не возбуждались и в связи с чем судебно-медицинская экспертиза по данному факту не назначалась, ограничиваясь исследованием тела погибшего и выдачей Акта судебно-медицинского исследования Из 164 случаев проведения судебно-медицинской экспертизы, в 60% (99 случаев) органами следствия были назначены дополнительные, ситуационные и комиссионные экспертизы Те качество первичных судебно-медицинских экспертиз, проводимых по случаям ДТП, в 60% случаях не удовлетворяет потребителей (органы следствия и суда) и фактические затраты на производство экспертизы значительно увеличиваются

Таким образом в настоящее время сложившаяся ситуация требует внесения изменений в организационную структуру службы судебно-медицинской экспертизы в ее части, занимающейся производством экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий и создания перспективной модели совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при ДТП

Таблица 2

частник ДТП Повреждений"^^ Пешеходы Водители Пассажиры

Фронт удар Танг удар Переезд Фронт столк Танг столк Опрокид Фронт столк Танг столк Опрокид

Г о л О в А Наружные повреждения X X ХО X X X X X X

Переломы свода черепа X X ХО X X X X X X

Переломы основания X X ХО X О X хо X X

Кровоизлияния в полость черепа X X ХО X X X X X X

К О н Е Ч Н О С Т И в Е Р X н И Б Наружные повреждения X X X X X X X X X

Закрытые переломы ХО 0 X X ХО ХО X хо хо

Открытые переломы ХО 0 X хо ХО ХО X хо хо

н И ж н и Е Наружные повреждения X X X X X X X X X

Закрытые Переломы X о хо хо О хо X хо хо

Открытые переломы X о хо хо О хо X хо хо

Г Р У д ь Наружные повреждения ХО X X X X X X X X

Переломы ребер X хо X X ХО хо X X хо

Повреждения органов X хо X X X хо X X хо

ж и в О т Наружные повреждения ХО хо X X ХО хо X хо хо

Одиночные повреждения органов О X X о X хо хо X X

Сочетанные повреждения X хо X X О о X хо хо

т А 3 Наружные повреждения ХО хо X хо О О хо о о

Односторонние переломы ХО X хо X О О хо о 0

Двусторонние переломы ХО О хо 0 О О X о о

п О 3 в О Н о 4 н и к Переломы шейного отдела о О X хо О X хо 0 хо

Грудного отдела ХО О X хо ХО хо хо О хо

Поясничного отдела хо О X о ХО хо О О хо

Крестцово-копчикового отдела ХО О о о О о О О О

X - постоянный признак, ХО - непостоянный признак, О — редко встречающийся признак

Пятая глава посвящена разработке мероприятий по повышению эффективности работы службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертиз по случаям ДТП

Реализация путей обеспечения производства экспертиз в современных условиях возможна с помощью основных факторов, определяющих функционирование системы судебно-медицинской экспертизы в целом

• новые формы организации и управления,

• совершенствование материально-технической базы бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ)

Нам представляется, что в настоящее время сформировались условия для внесения некоторых организационных изменений, которые могут позволить существенно повысить эффективность работы при производстве экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий Для этого необходимо рассматривать деятельность службы судебно-медицинской экспертизы в комплексе (рис 8), т. е объединить усилия нескольких подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы.

Рис 8 Имитационная модель деятельности службы СМЭ С целью повышения эффективности деятельности службы СМЭ нам представляется целесообразным разработать и реализовать на практике стратегию развития судебно-медицинской службы в г Хабаровске, в рамках которой внести некоторые изменения в организацию работы бюро судебно-медицинской экспертизы позволяющие повысить эффективность и качество работы всей службы СМЭ (рис 9)

Для более эффективного функционирования подразделений БСМЭ и с целью повышения качества производимых экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий мы предлагаем создать систему эффективных экономических отношений службы СМЭ Для этого, как нам представляется, необходимо пересмотреть систему формирования финансовых ресурсов службы, а именно

• помимо бюджетных средств привлекать средства ФОМС, при производстве экспертиз лиц находившихся на стационарном лечении, когда в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы были выявлены нарушения стандартов и правил оказания медицинской помощи, повлекшие за собой смерть пострадавшего,

Рис 9 Стратегия развития службы судебно-медицинской экспертизы региона

• расширить систему оказания платных услуг через предоставление консультативной помощи, проведение независимых экспертиз специалистами из других регионов,

• привлекать инвестиции с целью внедрения инновационных технологий, расширения спектра проводимых экспертиз, внедрения новых методов производства экспертиз

В настоящее время заработная плата эксперта напрямую зависит от количества произведенных экспертиз, но при этом не учитывается сложность и трудоемкость каждой конкретной экспертизы, а так же у руководителей подразделений отсутствуют финансовые рычаги воздействия и регулирования на качество произведенных экспертиз. Поэтому мы считаем, что необходимо разработать, на основе имеющихся стандартов качества экспертной деятельности, так называемых повышающих и понижающих коэффициентов, при помощи которых можно было бы материально стимулировать тех экспертов, которые относятся к своему труду неформально, творчески. Данное введение позволит создать в экспертной среде здоровую конкуренцию, что, несомненно, отразится на качестве конечного продукта - экспертизы.

При организации и планировании экспертной деятельности необходимо учитывать нагрузку на экспертов Для этого целесообразно создание единого управляющего органа - в структуре БСМЭ - так называемого регионального консультативно-экспертного центра (рис 10), который бы занимался распределением потоков экспертиз и управлял их производством При этом функции контроля за качеством и экономической эффективностью проделанной работы должны быть возложены на организационно-методический отдел БСМЭ. В региональном консультативно-экспертном центре (КЭЦ) аккумулируются силы и средства службы СМЭ, позволяющие на современном уровне проводить все виды судебно-медицинских экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий Осуществляя свою деятельность в рамках работы бюро судебно-медицинской экспертизы - КЭЦ включает в себя следующие структурные компоненты- передвижная судебно-медицинская лаборатория, отдел по судебно—медицинской экспертизе трупов, занимающийся автодорожной травмой, отделение медицинской криминалистики, отдел сложных экспертиз, а так же информационно-аналитический отдел.

Создание данной структуры позволит сконцентрировать в одном месте все экспертизы касающиеся ДТП, что даст возможность регулировать потоки экспертиз, по случаям ДТП, а так же управлять объемами производства данного вида экспертной деятельности и качеством выполняемых экспертиз Создание единого информационно-аналитического отдела, в котором будет сконцентрирована информация о случаях ДТП всего региона, позволит своевременно подключать к производству сложных и трудоемких экспертиз наиболее опытных экспертов, что, несомненно, скажется на качестве конечного продукта экспертной деятельности и позволит сократить число дополнительных и повторных экспертиз

Рис 10 Структура регионального консультативно-экспертного центра службы СМЭ при экспертизе ДТП

Это, в свою очередь, позволит снизить фактические затраты на производство каждой экспертизы.

Для улучшения качества судебно-медицинских экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, необходимо, прежде всего, повышение качества работы судебно-медицинского эксперта на месте происшествия, в составе следственно-оперативной группы. А для улучшения этой работы необходимо и современное оборудование, находящееся в распоряжении службы судебно-медицинской экспертизы на месте происшествия. Прежде всего, это должна быть современная передвижная судебно-медицинская лаборатория, принципиальная схема которой и возможный вариант размещения в нем необходимого оборудования нам представляется следующим образом (рис. 11).

1 -поворотное кресло.

Рис. 11. Схема передвижной судебно-медицинской лаборатории.

Разработка новых форм управления деятельностью службы судебно-медицинской экспертизы при ДТП позволила нам внести организационные изменения в процесс производства судебно-медицинской экспертизы при ДТП (рис 12)

Прежде всего, весь процесс производства экспертизы мы предлагаем разделить на две основные составляющие.

1 Стандарты технологического процесса судебно-медицинского эксперта и медицинского криминалиста

2 Стандарты экспертных технологий

К стандартам технологического процесса судебно-медицинского эксперта относятся

• работа на месте происшествия с использованием специальной передвижной судебно-медицинской лаборатории, оснащенной современным оборудованием, позволяющим максимально качественно провести осмотр места происшествия (транспортное средство, дорожное покрытие, погибшего в результате ДТП), с фиксацией деталей осмотра на видеокамеру и последующим приложением видеозаписи к заключению эксперта,

• работа в секционном зале с использованием разработанных нами и изложенных в главе 4 настоящей работы дифференциально-диагностических таблиц и алгоритмов позволяющих максимально точно и с минимальными временными затратами определить вид дорожно-транспортного происшествия, а так же установить к какой категории участника ДТП (водитель, пассажир, пешеход) относится пострадавший,

• работа с экспертизами, произведенными в других экспертных учреждениях, в частности автотехнических экспертиз, еще на начальных этапах производства судебно-медицинской экспертизы позволит максимально точно определить механизм образования выявленных при исследовании тела погибшего повреждений, и тем самым существенно снизит процент ошибок допускаемых экспертом при формулировании выводов.

Стандарты технологического процесса медицинского криминалиста включают

• работу с вещественными доказательствами, изъятыми в процессе исследования тела погибшего К ним относятся одежда с имеющимися на ней повреждениями, наложениями биологических жидкостей (кровь), горючесмазочных материалов, следов-отпечатков протектора автомобиля и частей транспортного средства,

• работу эксперта при моделировании ситуации происшествия. Данный вид экспертизы является одним из наиболее сложных и трудоемких видов экспертиз Для ее производства необходимо наличие всего комплекса экспертных исследований, производством которых занимаются специалисты как БСМЭ, так и других экспертных учреждений Как правило, это завершающий вид экспертной деятельности, позволяющий наиболее точно воспроизвести ситуацию дорожно-транспортного происшествия.

Рис 12 Процесс производства судебно-медицинской экспертизы при ДТП

К стандартам экспертных технологий производства судебно- медицинских экспертиз при ДТП мы отнесли взаимодействие всех специалистов занятых в этом процессе

•судебно-медицинский эксперт определяет вид дорожно-транспортного происшествия и предполагаемый объем экспертного исследования Устанавливает характер имеющихся на теле погибшего повреждений и механизм их образования В процессе проведения исследования направляет медицинскому криминалисту объекты, подлежащие дальнейшему, более детальному, исследованию Руководит работой медицинского регистратора,

•эксперт - медицинский криминалист проводит исследование поступающих от судебно-медицинского эксперта объектов, производит, совместно с экспертом автотехником, осмотр транспортного средства - участника ДТП, осуществляет производство ситуационных экспертиз;

• лаборант исполняет обязанности ассистента эксперт при проведении экспертных исследований, по поручению эксперта проводит фото и видеосъемку исследуемых объектов, подготавливает для исследования биологические и другие объекты, осуществляет производство простейших экспертных манипуляций,

• медицинский регистратор ведет протокол исследования тел погибших в секционном зале, оформляет экспертную документацию

Предлагаемая нами модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при дорожно-транспортных происшествиях позволит повысить эффективность и качество судебно-медицинских экспертиз, сократить количество назначаемых дополнительных, ситуационных и комиссионных экспертиз, что существенно снизит фактические затраты на производство экспертизы Создание передвижной судебно-медицинской лаборатории даст возможность службе повысить мобильность экспертных бригад, а так же позволит проводить первоначальные экспертные действия на более высоком, современном уровне, с использованием технических средств Это так же обеспечит более высокое качество проводимых первичных экспертиз и даст возможность исключить проведение дополнительных, более трудоемких и дорогостоящих экспертных действий.

Организационно-управленческие факторы неслучайно занимают ведущее место среди остальных факторов, определяющих уровень КСМЭ Опыт развитых стран свидетельствует о том, что внедрение новых медицинских и организационных технологий обеспечивает ощутимый выигрыш в качестве в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера и, в первую очередь, реализуются основы новой философии управления Разработанная нами модель способствует решению следующих управленческих задач-

• ориентацию персонала на бездефектное производство судебно-медицинских экспертиз,

• совершенствование процедуры планирования работ по повышению качества в зависимости от фактических показателей уровня дефектов судебно-медицинской экспертизы,

- анализ причин выявляемых дефектов судебно-медицинских экспертиз и проведение мероприятий по их устранению.

В заключении подведены основные итоги проведенного исследования, свидетельствующие о решении поставленных задач, представлены аргументы по обоснованию изменения действующей системы организации службы СМЭ при ДТП.

ВЫВОДЫ

1 Анализ дорожно-транспортных происшествий на автодорогах г. Хабаровска за период 1996-2005 годы показал, что произошло значительное увеличение числа дорожно-транспортных происшествий с человеческими жертвами Так, количество жертв ДТП составляло в 1996 - 8,56 ± 0,54 от всей структуры насильственной смерти, а в 2006 году они составили 12,97± 0,77 Прогноз развития ситуации с погибшими на автодорогах г Хабаровска, проведенный нами с помощью расчета показателей среднего прироста показал, что количество погибших в результате ДТП, при сохранении существующих условий, будет возрастать.

2 В ходе проведенного исследования нами было установлено и математически подтверждено, что при нахождении пострадавшего в салоне автомобиля, как с правосторонним, так и с левосторонним расположением рулевого управления между механизмом образования и характером выявляемых повреждений у погибших, занимавших одинаковое положение в автомобилях (водитель, пассажир) достоверно нет никаких различий (Ы=+0,8390 для водителей и Л=+0,8224 для пассажиров, при р<0,05)

3 В ходе проведенного исследования и обработки полученных результатов методом дискриминантного анализа было установлено, что повреждения грудной клетки у водителей и пассажиров автомобилей с правосторонним расположением рулевого управления имеют существенные различия, на которых может основываться их дифференциальная диагностика

4 Установленная зависимость наличия и сочетания различных повреждений, выявляемых при исследовании тел погибших при ДТП, позволила выявить имеющуюся закономерность и разработать дифференциально-диагностические таблицы и алгоритмы для проведения первоначальной дифференциальной диагностики при различных видах ДТП Это позволит сократить производство большого количества дополнительных и ситуационных экспертиз и снизить фактические затраты

5 В 60% случаев проведения экспертизы по дорожно-транспортным происшествиям со смертельным исходом требовалось назначение дополнительных, ситуационных и комплексных экспертиз, что приводит к значительному увеличению фактических затрат на производство экспертизы и требует внесения изменений в организацию проведения данного вида экспертиз

6. Разработанная модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при дорожно-транспортных происшествиях позволяет повысить качество проводимых экспертиз, снизить количество проводимых дополнительных и повторных экспертиз, материально заинтересовать эксперта в качестве производимой экспертизы, даст возможность руководителям структурных подразделений службы судебно-медицинской экспертизы снизить фактические затраты на производство экспертизы и направлять высвободившиеся средства на развитие службы в целом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование разработанных нами алгоритмов для дифференциальной диагностики погибших в результате ДТП в салонах автомобилей позволит более быстро и с меньшими затратами проводить экспертизы по установлению мест нахождения пострадавших в салоне автомобиля

2 Применение разработанных нами дифференциально-диагностических таблиц для проведения дифференциальной диагностики пострадавших в различных видах ДТП позволит установить вид дорожно-транспортного происшествия, совершенного в условиях неочевидности

3 Для повышения качества производимых судебно-медицинских экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий и материального стимулирования экспертов, занимающихся производством данного вида экспертиз, целесообразно ввести в трудовой договор повышающие и понижающие коэффициенты качества экспертизы, влияющие на оплату труда эксперта

4 Создание и использование передвижной судебно-медицинской лаборатории повысит мобильность службы судебно-медицинской экспертизы при ДТП, качество и эффективность первоначальных экспертных действий

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Авдеев А И Повреждения грудной клетки и дифференциальная диагностика травмы пострадавших в результате дорожно-транспортного проис-

шествия внутри салона автомобиля [Текст] / А И Авдеев, C.B. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал - 2007 - № 3. - С 91-94

2 Дьяченко В Г. Медицинские проблемы последствий дорожно-транспортного травматизма [Текст] / В Г.Дьяченко, А.И Авдеев, С.В.Козлов //Здравоохранение Дальнего Востока -2006 -№3 -С 29-35.

3 Козлов С В Применение метода дискриминантного анализа для дифференциальной диагностики травмы пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия внутри салона автомобиля [Текст] / С В Козлов // Бюллетень физиологии и патологии дыхания — 2007 - №26 -С 74-75

4 Козлов С В Формирование эффективной модели деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий [Текст] / С В Козлов // Якутский медицинский журнал - 2007 -№3(19) - С 38-39

Козлов Сергей Вадимович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО СЛУЧАЯМ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ (на примере г. Хабаровска)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28 09 07 Формат 60x84 1/16

Бумага писчая Гарнитура «Тайме» Печать цифровая Уел печ л 1,5

Тираж 100 экз Заказ 211

Издательство Тихоокеанского государственного университета 680035, Хабаровск, ул Тихоокеанская, 136 Отдел оперативной полиграфии издательства Тихоокеанского государственного университета 680035, Хабаровск, ул Тихоокеанская, 136