Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района

На правах рукописи

Кавалерский

Михаил Геннадьевич

Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района

Специальность 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1 7 ОЕд 2011

Москва 2011

4854035

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ

член.-корр. РАМН профессор Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Семенов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна

Ведущая организация фгу <<Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава

Защита состоится «15» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «14» января 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

Актуальность исследования

Дорожно-транспортный травматизм уже не один десяток лет остается неразрешимой мировой проблемой. В дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) ежегодно гибнут миллионы людей, а многие из выживших становятся инвалидами [В.В. Бояринцев, 1995; РА.Дурнев, Д.В .Колесников, В.П.Сломянский, 2000].

Медицинская помощь пострадавшим в ДТП складывается из многих компонентов: первой помощи на месте происшествия; действий «скорой медицинской помощи» (СМП) по оказанию первой врачебной помощи и транспортировке пострадавших в стационар; эффективности медицинской помощи, оказанной в стационаре; организации реабилитационного процесса [А.И.Андрейцев, 1991; Dean J., 2005].

Особое значение приобретает своевременность и качество оказания первой помощи пострадавшим. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый двадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев мог бы быть спасен, если бы полноценная первая помощь была бы оказана непосредственно на месте происшествия. Широко известное правило «золотого часа» гласит, что если пострадавшим с угрожающими жизни повреждениями помощь не будет оказана в течение первого часа, то у них практически нет шансов выжить; если помощь оказывают в течение первых 18 минут - выживают около 15 % пострадавших, а в течение первых 9 минут - 90 %. Статистика также свидетельствует, что при не опасных для жизни травмах среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 минут, осложнения возникают в 2 раза реже [Н.П.Пахомова, 2001; Г.И.Петров, 2000].

Все это свидетельствует о важности как можно более раннего и полноценного оказания медицинской помощи пострадавшим. Однако первое время после ДТП они остаются предоставленными сами себе (фаза «временной изоляции»), и проблема выживания решается путем оказания участниками и очевидцами происшествия само- и взаимопомощи. К таким действиям

большинство населения, как правило, оказывается не готово.

1

Наименее изучен период, начинающийся с момента прибытия на место ДТП бригады СМП до доставки пострадавшего в стационар. Полагают, что действия СМП по оказанию медицинской помощи пострадавшим четко регламентированы, заранее определены и не заслуживают отдельного обсуждения. В то же время, медицинская помощь, которую оказывают на догоспитальном этапе, являясь часто определяющей в судьбе пострадавших, далеко не всегда является адекватной [H.H. Нечитаева, 2006; НЛ.Пахомова, В.Г.Троицкий, С.С.Сальников, 1995].

Не решен и ряд вопросов, связанных с тактикой экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе. Появление новых малоинвазивных методик фиксации костных отломков, рост возможностей реанимационно-анестезиологической службы на современном этапе позволяет пересмотреть критерии операбельности пациентов в сторону существенного расширения показаний к активной хирургической тактике. Это особенно важно у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, открытыми переломами, нестабильными повреждениями костей таза, когда наиболее вероятно развитие тяжелых осложнений.

Таким образом, проведение исследования, посвященного оптимизации догоспитальной и стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, на всех этапах и повышению ее эффективности в Красногорском районе, представляется актуальной проблемой общественного здоровья и здравоохранения, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с куром экономики ММА им И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (№ государственной регистрации 01.2.00606352).

Цель исследования: Научное обоснование путей оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района Московской области.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности организации и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях по данным отечественной и зарубежной литературы.

2. Проанализировать динамику, уровень и характер случаев дорожно-транспортного травматизма в Красногорском районе Московской области.

3. Провести анализ качества диагностики и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном этапах ее осуществления.

4. Изучить отношение населения к участию в оказании первой помощи пострадавшим в ДТП.

5. Предложить мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в г. Красногорске.

Научная новизна работы

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению качества оказания догоспитальной и госпитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в условиях отдельного муниципального района Московской области, выявлены ее недостатки, определены пути совершенствования.

Изучено мнение участников и очевидцев дорожно-транспортных происшествий об их готовности оказать первую помощь пострадавшим в ДТП.

Детально проанализирована теоретическая готовность и практические результаты работы скорой медицинской помощи на примере МЛПУ «КССМП» при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Определены наиболее важные аспекты повышения эффективности оказания

помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, прослежена зависимость тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар от ее качества.

Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при оказании экстренной специализированной медицинской помощи в приемном отделении стационара лицам, пострадавшим в ДТП.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику полученных результатов заключаются в том, что выявление основных недостатков позволило сформулировать для администрации и медицинских служб отдельного муниципального района конкретные предложения по оптимизации оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях.

Разработана карта первичной оценки жизненно-важных функций для приемного отделения, которая позволила оптимизировать диагностический поиск и характер неотложных лечебных мероприятий. Адаптирован ультразвуковой диагностический алгоритм FAST.

Результаты работы внедрены в практику работы МЛПУ «Красногорская станция скорой медицинской помощи», МЛПУ «Красногорская городская больница №1» и МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Тверь. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Личный вклад автора заключается в выборе направления исследования, постановке цели и задач, последующей их реализации, разработке опросника для водителей и пешеходов, участие в составлении тестового контроля для сотрудников скорой медицинской помощи, Участвовал в сборе 80% первичного материала. Все учетно-отчетные формы проанализированы лично автором, а также автором была разработана карта первичной оценки жизненно-важных функций для приемного отделения, которая позволила оптимизировать диагностический поиск и характер неотложных лечебных мероприятий и

4

адаптирован ультразвуковой диагностический алгоритм FAST при обследовании пострадавших. Автор принимал участие в подготовке научных публикаций по теме диссертации.

Апробация материалов диссертации Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:

-IX Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, РУДН, 27-30 ноября 2008 г.).

- Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» в ГОУВПО Тверская медицинская академия (16 октября 2009 г)

-общебольничных расширенных конференциях МЛПУ «КГБ № 1» с участием сотрудников МЛПУ «КССМП» (февраль 2008 г. и февраль 2010г.)

-Межрегиональной научно-практической конференции «Современная огнестрельная травма - диагностика и лечение» в ГОУВПО Тверская медицинская академия (26 февраля 2010 г).

-XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, РУДН, 21-24 сентября 2010 г.).

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе до настоящего времени остается недостаточным. Основными проблемами являются неточная диагностика повреждений, недооценка тяжести состояния пострадавших, неполноценное выполнение комплекса противошоковых мероприятий, из которых особое внимание следует обратить на проведение инфузионной терапии и адекватное выполнение транспортной иммобилизации повреждений.

2. Необходимость повышения качества экстренной медицинской помощи в стационарных условиях определяют целесообразность изменения организационных подходов в работе приемного отделения, включающих систематизацию характера повреждений врачом приемного отделения в и изменение диагностического алгоритма с включением в него УЗИ и компьютерной томографии

3. Отношение населения к возможности оказания ими первой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях определяет необходимость активизации санитарно-просветительной работы, направленной на повышения его медицинской грамотности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, предложений, 5 приложений. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 16 таблицами. Список использованной литературы включает 272 источника, в том числе 156 отечественных и 116 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость проведенного исследования, представлены данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Организация оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП (обзор литературы)» представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования причин увеличения количества дорожно-транспортного травматизма, в том числе подробно рассмотрен антропогенный фактор, изучена структура дорожно-транспортного травматизма, проанализированы особенности оказания медицинской помощи

б

пострадавшим в ДТП, в том числе на догспитальном и оспитальном этапах ее осущетвления.

Установлено, что задача совершенствования системы мероприятий по организации оказания неотложной медицинской помощи при дорожно-транспортных авариях продолжает оставаться весьма актуальной и должна решаться комплексно.

Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи могут быть определены как улучшение качества первичной диагностики, повышение уровня профессиональной подготовки, укрепление организационной и материально-технической базы догоспитального периода, уточнение единой рациональной медицинской тактики в догоспитальном и госпитальном периодах.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены организация и методика проведенного исследования, представлена характеристика базы исследования. В ней определены объекты, объемы исследования, единицы наблюдения, этапы исследования и методы исследования. Программа исследования представлена в таблице 1.

Исследование проводилось на базе муниципальных лечебно-профилактических учреждений Красногорского района Московской области.

Приближенность района к мегаполису и двум трассам федерального значения обусловливает высокий уровень дорожно-транспортного травматизма, а организация оказания экстренной медицинской помощи при ДТП является типичной для большинства муниципальных районов области.

В состав учреждений здравоохранения Красногорского муниципального района входят 9 МЛПУ, из них только одно является крупным скоропомощным многопрофильным стационаром (МЛПУ КГБ№1), в которое и направляются все пострадавшие в ДТП - как взрослые, так и дети. Скорую медицинскую помощь осуществляет МЛПУ «Красногорская станция скорой медицинской помощи» (КССМП), которое подчиняется управлению

Таблица 1

Программа исследования

Цель: Научное обоснование путей оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района Московской области._

Задачи исследования Методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации

1. Изучить особенности организации и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях по данным отечественной и зарубежной литературы Контент-анализ Отечественные (156) и зарубежные (116) источники по теме исследования •Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам организации и качества медицинской помощи при ДТП • Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам по вопросам организации и качества медицинской помощи при ДТП • Результаты исследований других авторов

2. Проанализировать динамику, уровень и характер случаев дорожно-транспортного травматизма в Красногорском районе Московской области. Аналитический, Случаи ДТП (3449) Пострадавшие в ДТП (4097) Официальная статистическая отчетность об уровне травматизма в Красногорском районе Сведения об основных целевых показателях деятельности учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образования, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, вдоль федеральной автомобильной дороги

3. Провести анализ качества диагностики и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном этапах ее осуществления Аналитический Зыкопировка данных Экспертный Тестирование Пострадавший в ДТП, доставленный КССМП в КГБ №1 (3165) Случай госпитализации пострадавшего в ДТП в КГБ №1 (3165) Случай летального исхода пострадавшего в ДТП (548) «Медицинская карта стационарного больного» (ф. №003/у) «Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи» (уч. ф. № 144/у) Протокол патолого-анатомические исследования и заключение о смерти пострадавших в ДТП в патолого-анатомическом отделении КГБ №1 Экспертное заключение Результаты тестирования сотрудников СМП

4.Изучить отношение населения к участию в оказании первой помощи пострадавшим в ДТП. Социологический (опрос) Статистический Случай оказания первой помощи очевидцами и участниками при ДТП-(1976) Житель города, участвующий в опросе, участник или очевидец ДТП (2115), из них водители (Ю50), пешеходы (1065) Официальная статистическая отчетная документация станции СМП Опросник

5. Предложить мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в г. Красногорске Аналитический, Материалы проведенного исследования:

здравоохранения администрации Красногорского муниципального района. В задачи КССМП входит обеспечение оказания скорой медицинской помощи на территории не только г. Красногорска, но и всего Красногорского муниципального района.

Объектами исследования явились случаи ДТП, пострадавшие в ДТП, пострадавшие в ДТП, доставленные КССМП в КГБ №1, случаи госпитализации пострадавшего в ДТП в КГБ №1, случаи летального исхода пострадавшего в ДТП, случаи оказания первой помощи очевидцами и участниками при ДТП, жители города, участвующие в опросе, участники или очевидцы ДТП.

Объем выборочных совокупностей для различных задач исследования рассчитывался по формуле A.M. Меркова (A.M. Мерков, 1962) как для выборочных совокупностей с неизвестной численностью генеральной совокупности, так и с известным числом наблюдений в генеральной совокупности, с учетом рекомендации Д. Сепетлиева (1968) о достаточности 10% объема выборки для получения достоверных результатов. А качественная репрезентативность выборочных совокупностей была обеспечена различными атрибутивными признаками единиц наблюдения.

Исследование проводилось в 2007-2009 годах, осуществлялось в 3 этапа- 1 этап (2007г.)- ретроспективный анализ уровня, характера, травматизма в динамике 2001-2007 гг по данным официальной статистической отчетности, а также анализ полноты и своевременности диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.

2 этап (2007-2008гг.) - анализ выявленных проблем и участие в разработке мероприятий по совершенствованию оказания экстренной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях

3 этап (2008-2009 гг)- анализ уровня, характера, травматизма в динамике 2008-2009 гг по данным официальной статистической отчетности, анализ полноты и своевременности диагностики и оказания экстренной медицинской помощи после введения изменений. В процессе исследования были

ю

сопоставлены два периода: с 2001 по 2007 гг., когда проводилось изучение ситуации и анализ недостатков в организации и оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП, и 2008-2009 гг. - период принятия мер по улучшению ситуации.

Цель и задачи исследования определили комплекс методов и методологических подходов, используемых в работе: контент-анализ, аналитический социологический, аналитический, выкопировка данных, экспертный, тестирование.

В качестве экспертов были привлечены заведующие отделениями травматологии и реанимации КГБ №1. В спорных случаях экспертизу проводили на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченов а.

В третьей главе «Особенности дорожно-транспортного травматизма в Красногорском районе Московской области» проанализированы уровень и характер дорожно-транспортных происшествий, даны характеристика пострадавших в ДТП и характеристика повреждений, полученных в ДТП.

Анализ уровня дорожно-транспортного травматизма и его особенностей показал рост числа случаев ДТП (рис. 1), значительное увеличение случаев дорожно-транспортного травматизма у водителей автотранспортных средств,

-Кол-во ДТП 17271 -Кол-во пострадааших в ДТП _. . i-1 .....

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рис. 1. Динамика числа ДТП и числа пострадавших в районе за 2001-2009 гг. (в абс.

числах)

преобладание среди пострадавших лиц молодого и трудоспособного возраста. Пострадавшие активного трудоспособного возраста составили 88,2±3,1%, лица пенсионного возраста - 4,1%, а 7,6% среди пострадавших составляют дети. Средний возраст пострадавших в различные годы также колебался несущественно и составил за весь исследованный период 37,4±1,6 года.

Подавляющее большинство пострадавших в ДТП имели механические травмы, среди которых преобладали повреждения опорно-двигательной системы (переломы, вывихи, раны, закрытые повреждения мягких тканей). Второе место по частоте занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Летальность при ДТП (рис.3) до приезда скорой медицинской помощи в

ю%

9%

S-6 погибших от общего числа пострадавших

10,696

2001 2002 2003 2004 2D05 2006 2007 200S 200Э

Рис. 3. Частота летальных исходов пострадавших на месте ДТП до приезда СМП (на

100 случаев)

2001 г. составила 6,3% случаев, в 2006 г.- 10,6%. с 2007 года отмечается постоянное ежегодное значительное снижение абсолютного числа погибших, несмотря на существенное увеличение общего количества как самих ДТП, так и пострадавших в них., в 2009 году число погибших после ДТП до приезда СМП находится даже ниже показателя 2001 года.

Такую тенденцию можно объяснить существенным увеличением к 2007 году парка машин и количества бригад КССМП: по сравнению с 2006 годом число бригад в 2007 году возросло в 1,7 раза, а в 2009 году - в 2,3 раза (р<0,001).

Анализ патологоанатомических исследований и заключений о смерти пострадавших в ДТП показал, что в большинстве случаев ранняя смерть в фазе временной изоляции наступала ввиду тяжести полученных поражений, причем за период наблюдения частота таких несовместимых с жизнью травм возрастала. Так, если в 2001 году несовместимые с жизнью поражения составили 55,6±2,5 % случаев летальных исходов, то в 2009 году - 84,1±3,2 %, или в 1,5 раза чаще (р<0,001).

Таким образом, в течение исследуемого периода значительно возросло число как самих ДТП (в 3,3 раза), так и пострадавших в них (в 5,1 раза) (р<0,001), в то время как соотношение различных повреждений существенно не изменилось. Увеличение количества пострадавших в несколько раз привело к необходимости существенного повышения эффективности оказания медицинской помощи соответствующими службами г. Красногорска.

В четвертой главе «Особенности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП па догоспитальном и госпитальном этапах» представлены результаты анализа показателей, характеризующих качество медицинской помощи, оказанной сотрудниками Красногорской станции скорой медицинской помощи, а также экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в приемном отделении МЛПУ КГБ. В данной главе также изучены проблемы оказания первой помощи пострадавшим в ДТП на месте происшествия.

Анализ качества оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП на догоспитальном этапе сотрудниками КССМП в период с 2001 по 2007 гг. показал следующее.

Несмотря на то, что большинству пострадавших (86,7±2,0%) медицинскую помощь сотрудники КССМП начали оказывать уже в течение первого часа после ДТП, все же в 13,3±0,8% наблюдений эта помощь существенно задерживалась. Основными причинами задержки приезда

)3

бригады явились позднее сообщение о факте ДТП, занятость бригад, а также сложность доставки бригады к месту ДТП - пробки на дорогах, отдаленность аварии, поломка автотранспорта.

Среднее время приезда СМП на место происшествия в 2007 году составило 21,8 мин, среднее время доставки пострадавшего в стационар- 39,2 мин. Увеличение числа бригад КССМП в 2007 году с 7 до 12 (в 1,7 раза; р<0,001) улучшило своевременность оказания медицинской помощи, снизив это время соответственно в 1,6 и 1,4 раза (р<0,001).

Сравнение предварительных диагнозов КССМП с диагнозами приемного отделения стационара показало, что сотрудниками КССМП своевременно не диагностируется достаточно много повреждений. Так, в 2002 году сотрудниками КССПМ в догоспитальном периоде распознано только 63,0±3,2% повреждений, что является, безусловно, совершенно недопустимым показателем. К 2007 году число правильно поставленных диагнозов возросло по сравнению с 2001 годом на 10,2% (р<0,001), однако по-прежнему не выявленными до момента поступления в стационар оставались свыше 'Л повреждений (25,4%).

В то же время, несмотря на общее увеличение точности диагностики по всем повреждениям, по-прежнему реже всего распознавались переломы позвоночника, таза и повреждения внутренних органов, то есть как раз те травмы, которые в наибольшей степени представляют опасность для жизни.

За 7 лет число адекватно выполненных противошоковых мероприятий работниками СМП возросло на 9,0 % (р<0,001), преимущественно за счет уменьшения доли невыполненных мероприятий (на 8,6%) и составило в 2007 году 41,1%. При этом 32,4% противошоковых мероприятий были выполнены неадекватно, а в 26,%5 случаев не выполнялись комплексно. Вместе с тем, практически неизменной (в диапазоне от 28,6% до 33,5%) оставалась частота манипуляций, выполненных неполноценно, что свидетельствовало о недостаточной квалификации медицинского персонала (рис. 4).

ЮС -^—Остановка кровотечения -£>-Обезболивание » Инфузионная терапия Ш Всего

60 -40 20 0

-Иммобилизация -А--—*

■Я- ——* З

32.1 34,6 35 37 39,7 37,5 41,1

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 4. Частота и характер адекватно выполненных противошоковых мероприятий в 2001-2007 гг. (на 100 случаев показаний)

Наиболее полноценно выполняли временную остановку наружного кровотечения, наименее полноценно - инфузионную терапию.

Анализ оказания первой помощи пострадавшим участниками и очевидцами ДТП показал, что первую помощь вообще не оказывали в 84,9±2,5% случаев, а в полном объеме (в соответствии с характером полученных повреждений) она была оказана лишь 20 пострадавшим (1,0±0,3%), причем во всех этих случаях - врачом, который случайно оказался на месте происшествия. В большинстве случаев люди не владели необходимыми навыками (72,3±2,3%) или в машине отсутствовала укомплектованная аптечка (11,1 ±2,3 %).

Результаты опроса показали, что, по мнению опрошенных, лишь 4,3± 0,4% смогут эффективно оказать первую помощь пострадавшим, а 55,2 ± 1,1 % не будут даже пытаться это сделать (табл.1).

Общая готовность к активным действиям у водителей была существенно выше, чем у пешеходов (соответственно 51,0±1,5% и 38,8±1,5% опрошенных; р<0,001). Однако хотя автомобильную аптечку первой помощи имели 93,0% водителей, только 43,0 % опрошенных считали, что знают ее содержимое и лишь 4,2 % действительно это знали.

Таблица 1

Мнения респондентов о своей готовности оказать первую помощь пострадавшим (на

100 ответивших)

Мнения респондентов Респонденты

Водители Пешеходы без водительских прав Всего

Будут, так как знают, как это делать 5,4 ±0,7 3,2±0,5 4,3±0,4

Будут, но не владеют навыками и не знают, как получится 45,6±1,5 35,6±1,5 40,5±1,1

Всего будут оказывать помощь 51,0±1,5 38,8±1,5 44,8±1,1

Не будут, так как не умеют или боятся 41,4±1,5 49,8±1,5 45,7±1,1

Не будут по другим причинам 7,б±0,8 11,4± 1,0 9,5±0,б

Всего не будут оказывать помощь 49,0±1,5 61,2±1,5 55,2±1,1

Итого 1050 1065 2115

Анализ качества оказания экстренной специализированной

медицинской помощи в приемном отделении КГБ № 1 пострадавшим в ДТП в период с 2001 по 2007 гг. показал следующее.

Диагноз переломов и вывихов костей конечностей в подавляющем большинстве случаев (94,7±3,1%) в приемном отделении устанавливали своевременно и точно. Однако в 18,7±3,8% случаев не были своевременно выявлены повреждения внутренних органов; позвоночника, таза и грудной

Таблица 2

Уровень своевременности и полноты диагностики в приемном отделении КГБ

№1 за 2001-2007 гг (на 100 случаев)

Показатели, характеризующие диагностику На 100 случаев

Правильная диагностика повреждений позвоночника, таза и грудной клетки 78,0 ±2,5

Правильная диагностика при переломах и вывихах конечностей 94,7 ±3,1

Своевременное выявление ЧМТ 96,9 ±2,6

Показания к экстренной операции при ЧМТ 56,8 ±5,3

Своевременная постановка диагноза у пациентов с повреждением внутренних органов 81,3 ±3,8

клетки - соответственно в 22,0 ± 2,5%, а показания к экстренной трепанации

черепа при ЧМТ не определены в 43,2±5,3% случаев (табл.2). Высокий

16

уровень выявленных дефектов требует существенного повышения качества диагностики при поступлении пострадавших, особенно в отношении таких угрожающих жизни повреждений как ЧМТ и повреждения внутренних органов

Необходимая при открытых переломах костей конечностей и нестабильных переломах костей таза внеочаговая фиксация костных отломков в КГБ № 1 выполнялась в период 2001-2007 гг. неоправданно редко, фактически - в единичных случаях, что уменьшало шансы пациентов на благоприятный исход лечения.

В пятой главе «Мероприятия по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП» описаны результаты действий администрации Красногорского муниципального района, направленных на кардинальное улучшение ситуации, такие как: увеличение числа бригад КССМП, повышение их оснащенности, увеличение числа специализированных больничных коек для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, мероприятия, направленные на повышение качества экстренной медицинской помощи, а также профилактические мероприятия по оптимизации дорожного движения.

Проведенное автором исследование является фрагментом этих мероприятий, осуществляемых руководителями здравоохранения района.

В процессе исследования были сопоставлены два периода: с 2001 по 2007 гг., когда проводилось изучение ситуации и анализ недостатков в организации и оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП, и 20082009 гг. - период принятия мер по улучшению ситуации.

Увеличение числа бригад КССМП к 2009 году с 6 до 16 позволило сократить время прибытия бригад на место ДТП на 14,9 мин, а общее время доставки пострадавших в стационар - на 16,3 мин (р < 0,01).

Мероприятия по повышению квалификации сотрудников КССМП позволили улучшить их как теоретический, так и практический уровень подготовки. Проведение занятий по повышению квалификации сотрудников

17

КССМП позволило снизить долю ошибок при проведении тестирования с 38,6 % до 3,9 %, число диагностических ошибок до 16,4 % (р < 0,001), а долю адекватно выполненных противошоковых мероприятий в догоспитальном периоде повысить до 68,6 % (р < 0,001).

С 2008 года в КГБ № 1 были введены в действие новые алгоритмы обследования пациентов, поступающих в приемное отделение.

Автором разработана и внедрена в клиническую практику «Карта оценки жизненно-важных функций пострадавших в ДТП», в которой врач приемного отделения в первые минуты после поступления больного, на основе предложенной схемы систематизирует характер повреждений.

Систематизация повреждений позволяет определить ведущие синдромы нарушений жизненно-важных функций. В зависимости от определенных приоритетов, передача больного для специализированной помощи происходит адресно. Дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия проводятся совместно врачами специалистами: анестезиологом-реаниматологом, хирургом, нейрохирургом и травматологом. Старший в бригаде анестезиолог-реаниматолог, который проводит противошоковые мероприятия и определяет возможность выполнения других лечебно-диагностических мероприятий специалистами разного профиля. Такая координация деятельности дежурной бригады больницы позволяет более эффективно оказывать помощь пострадавших. При отсутствии признаков шока больной в приемном отделении адресно передается специалистам профиля определенного координатором бригады.

Определение основных повреждений и синдромов функционально-органных нарушений на основании систематизированного в «Карте оценки жизненно-важных функций пострадавшего в ДТП» позволило оптимизировать диагностические мероприятия, усилить направленность действий дежурной бригады, уменьшить число ненужных исследований и сократить время нахождения больного в приемном отделении.

В приемном отделении при поступлении с 2008 года всем больным выполнялось ультразвуковое исследование - МОДИФИЦИРОВАННЫЙ АЛГОРИТМ FAST, для верификации свободного воздуха и жидкости в плевральной полости, полости перикарда и брюшной полости. Предварительная оценка наличия жидкости и воздуха в полостях проводилась в динамике. Это исследование позволило уменьшить число необоснованных рентген-исследований и сократить время диагностического поиска, а также определить необходимость выполнения компьютерной томографии (КТ) живота, таза и грудной клетки. При подозрении на ЧМТ выполняли также КТ головы. Усилиями администрации больницы была обеспечена бесперебойная круглосуточная возможность выполнения КТ-исследований.

В результате точность диагностики существенно возросла.

Введение в алгоритм обследования пострадавших в ДТП в качестве обязательного исследования компьютерной томографии позволило добиться в КГБ № 1 100% выявления показаний к экстренной операции при ЧМТ и повысить к 2009 году долю своевременно диагностированных повреждений позвоночника, таза и грудной клетки до 90,5±3,1%, а повреждений внутренних органов - до 94,7±3,2%.

Улучшение оснащения и повышение квалификации сотрудников дежурных бригад КГБ №1 позволили внедрить в практику работы приемного отделения современные эффективные методы оказания экстренной специализированной медицинской помощи и значительно увеличить частоту выполнения операций внеочаговой фиксации, доведя ее в 2009 году при открытых переломах костей конечностей до 92,3±3,8 %, а при нестабильных переломах костей таза в 2008-2009 гг. до 80,0±4,7%.

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования.

Выводы

1. За период с 2001 по 2009 гг. число ДТП в зоне ответственности КССМП выросло в 3,3 раза, а число пострадавших - в 5,1 раза, составив 4,64 человек на 1000 жителей. Пострадавшие активного трудоспособного возраста составили 88,2 %. Абсолютное число повреждений внутренних органов выросло в 9,0 раза, а ЧМТ - в 5,9 раза, что существенно повысило нагрузку на медицинские службы города и требования к эффективности организации и оказания медицинской помощи пострадавшим.

2. Ни при каких обстоятельствах не собираются оказывать первую помощь пострадавшим 55,2% населения и только 4,3% респондентов считают, что могут грамотно ее оказать. В результате на месте ДТП 84,9% пострадавших не получали никакой помощи до приезда СМП, а число пациентов, у которых не было несовместимых с жизнью повреждений, в общем числе погибших при Д ТП в фазе временной изоляции, хотя и снизилось за исследованный период в 2,8 раза, но по прежнему остается высокой и составила в 2009 году 15,9 %.

3. В процессе оказания экстренной медицинской помощи сотрудниками МЛПУ «КССМП» в изучаемый период 2001-2007 гг распознавалось не более 69,2% повреждений у пострадавших в ДТП. При этом особую сложность вызывала диагностика переломов позвоночника, таза и грудной клетки (41,7% правильных диагнозов) и повреждений внутренних органов (36,4%).

В 2001-2007 гг. сотрудниками МЛПУ «КССМП» доля полноценно выполненного комплекса противошоковых мероприятий составила 37,8%. При этом в 30,5 % случаев при наличии показаний их даже не пытались выполнить. Реже всего адекватно выполняли инфузионную терапию (7,0%), транспортную иммобилизацию (39,0%) и обезболивание (46,2%).

4. При осуществлении экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в приемном отделении МЛПУ КГБ №¡1 своевременность установки точного диагноза составляла не более 85,9% случаев. Чаще всего вовремя не определяли показания к экстренной операции при ЧМТ (43,2%), переломах

20

позвоночника, таза и грудной клетки (22,0%) и повреждениях внутренних органов (18,7%), что ставило под угрозу жизнь пациентов. По экстренным показаниям фиксацию костных отломков выполняли при открытых переломах костей конечностей в 16,3% случаев, а при нестабильных переломах костей таза только в 14,3 %.

5. Недостаточно эффективное выявление повреждений в МЛПУ КГБ №1 вызвало необходимость изменения диагностического алгоритма с включением в него УЗИ и компьютерной томографии, а также введения систематизации характера повреждений врачом приемного отделения с применением специально разработанной «Карты оценки жизненно-важных функций пострадавших в ДТП». Качество оказываемой медицинской помощи при переломах свидетельствует о необходимости более активной хирургической тактики с применением внеочаговой фиксации костных отломков по экстренным показаниям.

6. Введение комплекса мероприятий, осуществленных администрацией района по совершенствованию организации и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП способствовало сокращению среднего времени прибытия бригад С МП на место ДТП на 14,9 мин, а среднего времени доставки пострадавшего в стационар - на 16,3 мин. Повышение квалификации сотрудников МЛПУ «КССМП» позволило снизить долю ошибок при проведении тестирования с 38,6% до 3,9% (в 9,9 раза), диагностических ошибок на 12,3% (в 1,7 раза), долю адекватно выполненных противошоковых мероприятий повысить на 27,2% (в 1,7 раза), а ошибок, повлиявших на тяжесть состояния пострадавших - снизить на 27,1% (в 2,5 раза).

Предложения

1. В связи с низким уровнем субъективной готовности очевидцев и участников дорожно-транспортных происшествий к оказанию первой помощи необходим комплекс мероприятий по повышению медицинской грамотности населения.

2. С целью сокращения высокого числа летальных исходов до приезда скорой медицинской помощи необходимо максимально возможно сокращать фазу временной изоляции, совершенствуя систему оповещения о ДТП, увеличивая количество подстанций и бригад СМП, обеспечивая беспрепятственный проезд бригад к месту происшествия, используя по возможности вертолетный транспорт. Для повышения эффективности оказания скорой медицинской помощи также необходимо обеспечить соответствие направляемой бригады и профиля вызова.

3. Администрации службы СМП необходимо постоянно анализировать допущенные работниками СМП ошибки в отношении оказания медицинской помощи пострадавшим. По результатам этого анализа проводить регулярный инструктаж, обращая внимание на наиболее типичные дефекты.

4. В диагностический алгоритм приемных отделений стационара рекомендуется ввести обязательное УЗИ с заполнением протокола ультразвукового исследования больного после ДТП и КТ-исследования для уточнения постановки диагноза всех пострадавших в ДТП. Целесообразна систематизация характера повреждений врачом приемного отделения с применением разработанной «Карты оценки жизненно-важных функций пострадавших в ДТП».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаркави А., Кучеренко В., Кавалерский М. Диагностика повреждений органов живота у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях / Врач. - 2009 - №7 - С. 83 -85.

2. Кучеренко В., Гаркави А., Кавалерский М. Готовность населения к оказанию первой помощи при ДТП / Врач. - 2009 - №12 - С. 82.

3. Кучеренко В., Гаркави А., Кавалерский М. Недостатки транспортной иммобилизации конечностей при дорожно-транспортных авариях / Врач. - 2009 - №12 - С, 83 - 84.

4. Кавалерский М.Г., Кавалерская Э.К. Организация эвакуации пострадавших в ДТП / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современная огнестрельная травма - диагностика и лечение» (Тверь, 26 февраля 2010 года) - Тверь -2010-С.53.

5. Ситкин С.И., Кавалерский М.Г. Ситуация по оказанию помощи пострадавшим в ДТП на трассе «Москва - Санкт-Петербург» в Тверской области / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» (Тверь 16-17 октября 2009) - Тверь - 2009 - С.78.

Подписано в печать 11.01.2011г. Печать цифровая. Усл.п.л.1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 212. Отпечатано в типографии «Реглет» 125315 г. Москва, Ленинградский проспект, д.74 к.1 Тел: 790-47-77; 661-60-89