Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Потребность в консультативной помощи больных с заболеваниями щитовидной железы

На правах рукописи

Савельева Жанна Владимировна

ПОТРЕБНОСТЬ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2007

003060550

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Жукова Лариса Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич кандидат медицинских наук Кононенко Константин Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный меди-цинскии университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ^ » 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул Карла Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « $ » с-и-СЬе^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашиш Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Тиреоидная патология занимает второе место по распространенности после сахарного диабета среди всех эндокринопа-тий (Герасимов Г А , 2001,, Дедов И И , 2002), имеет стойкую тенденцию роста, характеризуется увеличением сроков временной и стойкой утраты трудоспособности, значительным снижением качества жизни и рядом других социальны <проблем

Нарушения функции щитовидной железы, сопровождающие различные виды тиреоидной патологии, существенным образом отражаются на развитии множества осложнений этих заболеваний и вовлекают в патологический процесс другие органы и системы Несвоевременная диагностика и коррекция этих патологических состояний влекут за собой развитие недостаточности кровообращения, гидроперикарда, жизненно опасных нарушений сердечного ритма, выраженного снижения интеллекта, формирование мастопатии и бесплодия Поэтому в ходе наблюдения госпитализированных больных с патологией щитовидной железы очень важная роль отводится врачебному взаимодействию

Наиболее распространенной формой взаимодействия врачей различного профиля является внутрибольничная консультативная помощь, которую следует рассматривать как неотъемлемый компонент качества медицинской помощи (Гуламов А А , 2005)

Анализ литературных данных показал, что консультативная помощь, оказываемая больным в стационаре, являлась предметом изучения ряда авторов (Дедова НГ, 1980-1983, 1994, 2001, Нагорная ТГ, 1989, 2000, Лаврентьева Г И , 2000, Соболев В А , 2003, Гуламов А А , 2005, Сахно А В , 2005) Однако приводимые в них данные освещали лишь отдельные вопросы организации консультативной помощи в условиях государственного здравоохранения В настоящее время, в связи повышением требований к качеству медицинской помощи, внедрением принципов медицинского страхования и медико-экономиче-еккх стандартов, многие вопросы организации и планирования консультативной помощи нуждаются в пересмотре и дальнейшей разработке (Жуков В А и соавт, 1997, Нагорная ТГ, 2000, Соболев В А, 2003, Гуламов А А, 2005, Са\но А В , 2005)

По мнению ряда авторов (Петров Н Г и соавт, 1999, Алексеева Л А , Поспелова В Н , 2000 и др ), планирование и организация консультативной помощи госпитализированным больным может способствовать эффективному использованию коечного фонда, снижению риска врачебных ошибок, раннему выявлению числа запущенных случаев заболеваний и жизненно опасных осло> «нений

Важная медико-социальная значимость тиреоидной патологии, а также недостаточная разработка вопросов планирования и организации консультативной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы определяют актуальность данного исследования

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи госпитализированных больных с патологией щитовидной железы и разработать

предложения по совершенствованию ее организации в условиях многопрофильной больницы

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1 Изучить медико-демографическую структуру и клиническую характеристику госпитализированных больных с патологией щитовидной железы

2 Определить частоту и характер осложнений и сопутствующей патологии у госпитализированных с тиреопатиями

3 Оценить сроки и результаты лечения госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы

4 Изучить фактический объем и структуру консультативной помощи госпитализированным больным с патологией щитовидной железы

5 Определить потребность в консультативной помощи и изучить причины проведения необоснованных и дополнительно необходимых консультаций, сроки ожидания консультаций

6 Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

1 С позиции комплексного анализа медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией всесторонне изучены данные о распределении тиреопатий среди больных с эндокринной патологией в специализированных эндокринологических стационарах г Курска (МУЗ ГБ С МП и ОКБ № 1).

2 Выявлен фактический объем выполненных консультаций госпитализированным пациентам с заболеваниями щитовидной железы

3 Определена оптимальная потребность в консультативной помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией

4 На основании сравнительного анализа территориальных МЭС, фактически выполненного объема и потребности в консультативной помощи больных с тиреоидной патологией обоснована необходимость создания научно-обоснованной системы территориальных стандартов консультативной помощи таким пациентам с целью выработки единого подхода к формированию критериев оценки объема и качества консультативной помощи больным с патологией щитовидной железы

5 Разработаны научно-обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи больным с тиреоидной патологией

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику.

Представленная медико-демографическая и клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреоидной патологией обеспечивает более точное планирование потребности в консультативной помощи во всех эндокринологических стационарах Разработанные нормативы потребности в консультативной помощи госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы могут быть использованы во всех ЛПУ различного уровня на террито-

рилх с различными организационными особенностями структуры здравоохранения и финансирования

Материалы и результаты настоящего исследования используются в учебном процессе до- и последипломной подготовки на кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, кафедре внутренних болезней № 1 факультета последипломного образования, в работе стгционарного звена Курского городского диабетологического и эндокринологического центра, эндокринологического отделения муниципального учрежде-ни 1 здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи»

Материалы и результаты исследования использованы при подготовке учебного плана и программы последипломного усовершенствования врачей-терапевтов по актуальным вопросам тиреодологии (2006)

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер госрегистрации 0120 0407899) Основные положения, выносимые на защиту.

1 Анализ медико-демографических показателей и клинических характеристик госпитализированных больных с патологией щитовидной железы - информационная база для определения потребности в консультативной помощи таких пациентов

2 Результаты исследования, характеризующие несоответствие показателей фактического объема консультативной помощи госпитализированным больным, регламентированного МЭС, и потребности в консультациях, свидетельствуют, что одним из наиболее значимых факторов, препятствующих обеспечению госпитализированных с тиреопатиями высококачественной консультативной помощью, является отсутствие единых подходов к формированию стандартов медицинской помощи

3 Системный подход к оказанию консультативной помощи больным с патологией щитовидной железы с учетом научного обоснования потребности в консультативной помощи позволяет разработать меры по совершенствованию организационных мероприятий на всех этапах наблюдения пациентов с различными тиреопатиями

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета 20 декабря 2006 года

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 16 публикациях

Результаты диссертационного исследования были доложены на

- областных конференциях эндокринологов (г Курск, 2004, 2005,2006 гг),

- региональной научно-практической конференции «Онкопатология щитовидной железы» (г Курск, 2005),

- II Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (г Белгород, 2006),

- заседаниях Департамента здравоохранения администрации г Курска (2004, 2005 гг.),

- заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета (2005, 2006 гг ) Объем н структура диссертации.

Основное содержание работы изложено на 214 страницах машинописного текста Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 23 рисунками Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из работ 142 отечественных и 71 зарубежного автора, приложений

Диссертационное исследование выполнено на базе муниципального учреждения здравоохранения городской больницы скорой медицинской помощи (МУЗ ГБ СМП), областной клинической больницы № 1 (ОКБ № 1) г Курска и кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета

Составление методики исследования, сбор первичного материала, статистическая обработка полученных данных и их анализ, а также внедрение результатов исследования в практику выполнены автором диссертации СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость результатов работы, сформулированы положения, выносимые на защиту, отражены данные об апробации работы и внедрении результатов в практику

В первой главе приведен обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, отражающих важную медико-социальную значимость заболеваний щитовидной железы и их осложнений, определена роль и значение планирования консультативной помощи в обеспечении качества медицинской помощи больным с тиреоидной патологией

Подчеркнуто, что от 26 до 68% госпитализированных больных имеют различные сопутствующие заболевания, что требует четкого взаимодействия врачей различных специальностей Рациональное планирование и организация консультативной помощи таким пациентам способствует эффективному использованию коечного фонда, снижению риска врачебных ошибок, раннему выявлению числа запущенных случаев заболеваний и их жизненно опасных осложнений Правильная организация КП госпитализированным больным в значительной мере повысит качество медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями

Отмечено, что до настоящего времени научные исследования по проблеме оказания консультативной помощи госпитализированным с патологией щитовидной железы в условиях многопрофильной больницы не проводились В этой связи определение потребности в консультативной помощи больных с тиреоидной патологией и научное обоснование организационной модели ее оказания таким пациентам представляет важный научно-практический интерес

Во второй главе изложены методика и организация диссертационного исследования, определены объекты исследования, обоснован выбор объема наблюдений, описаны методологические подходы и примененные методы исследования, план и программа диссертационной работы

Методика исследования основана на принципах комплексного углубленного изучения медико-демографических и клинических показателей состава и структуры госпитализированных в эндокринологические отделения многопрофильных больниц больных с тиреоидной патологией, а также количественных и качественных показателей, характеризующих фактический объем и потребность в консультативной помощи таких пациентов

Цели и задачи определили план, программу, методы и объект исследования, методы наблюдения, сбора и обработки полученных результатов, этапы и организацию исследования, формы и пути внедрения результатов диссертационной работы

Сплошным методом проанализировано 1247 медицинских карт стационарного больного (ф № 003/у) за период с 2001 по 2004 гг Единицей наблюдения я е ля лея больной с заболеванием щитовидной железы, госпитализированный в эндокринологическое отделение многопрофильной больницы (МУЗ ГБ СМП или ОКБ № 1) г Курска Для выкопировки данных нами была специально раз-ргботана «Карта стационарного больного с заболеванием щитовидной железы» В работе были использованы следующие методы исследования исторический, статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), организационного моделирования, монографический, графический

Исследование проведено в 4 этапа (июнь 2003 г - декабрь 2006 г) Результаты диссертационной работы использованы для определения потребности в консультативной помощи госпитализированных в эндокринологические отделения многопрофильных больниц пациентов с тиреоидной патологией и разработки организационной модели ее оказания таким больнь/м

В третьей главе представлена медико-демографическая и клиническая ха-ргктеристика госпитализированных в эндокринологические отделения многопрофильных больниц (МУЗ ГБ СМП или ОКБ № 1) г Курска больных с патологией щитовидной железы

Доля женщин составила 87,33%, мужчин - 12,67% Городские и областные прциенты с различными видами тиреопатий по половой структуре не отличались (р>0,05) Средний возраст госпитализированных больных с тиреоидной патологией составил 45,98±0,34 года Более половины госпитализированных яелялись инвалидами (50,68%), не имели стойкой утраты трудоспособности 49,32% пациентов Наиболее часто стойкая утрата трудоспособности развива-лгеь при гипотиреозе (66,41% пациентов, р<0,05) Подавляющее число пациентов имело третью и вторую группу инвалидности (51,11% и 48,42% соответственно) 98,88% пациентов было госпитализировано в плановом порядке, 1,12% больных - экстренно Доля экстренной госпитализации в городском стационаре 61 та выше, чем в областном (соответственно 2,29% и 0,39%, р<0,05)

98,48% пациентов с заболеваниями щитовидной железы поступали в отделения эндокринологии в удовлетворительном состоянии Все больные, поступившие в состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии, страдали тяжелой формой тиреотоксикоза Значимых отличий в структуре городских и областных больных по этому показателю не выявлено Большинство пациентов находились на стационарном лечении по поводу гипотиреоза (61,83%)

Ведущее место в структуре целей госпитализации в эндокринологические отделения занимали необходимость верификации диагноза и коррекции лечения (57,12%), а также госпитализация с целью обследования перед освидетельствованием в бюро МСЭ (32,01%) В городской стационар чаще, чем в областной, больные поступали по причине верификации диагноза, необходимости коррекции лечения (64, 68% против 46,22%, р<0,05) и декомпенсации заболевания (10,27% по сравнению с 4,84%, р<0,05), в областной - для обследования перед освидетельствованием в бюро МСЭ (соответственно 46,07% и 22,33%; р<0,05)

Хронические осложнения заболеваний щитовидной железы были выявлены у большинства госпитализированных с тиреоидной патологией (59,10%) Острые осложнения в исследованном контингенте не встречались. В среднем каждый больной имел 2,17±0,04 хронического осложнения основного заболевания независимо от места госпитализации У городских больных хронические осложнения выявлялись чаще (соответственно 64,38% и 55,80%, р<0,05) Хронические осложнения чаще всего развивались у больных тиреотоксикозом (72,70% больных) и гипотиреозом (59,40%), наиболее редко - у пациентов с ти-реоидитами (47,19%) и не развивались вообще у госпитализированных по поводу нетоксического зоба У городских больных, по сравнению с областными, хронические осложнения чаще встречались при наличии тиреотоксикоза (соответственно 85,71% и 67,66%, р<0,05), а также тиреоидитов (соответственно 69,77% и 26,09%, р<0,05) Городские и областные пациенты с гипотиреозом по изучаемому параметру значимых отличий не имели (61,28% и 58,01%, р>0,05)

При анализе среднего числа осложнений без учета вида тиреоидной патологии выявлено, что в течение первого года заболевания у пациентов в среднем выявляется 2,08±0,11 осложнения, в дальнейшем наблюдается нечеткая тенденция к росту их числа (р>0,05) Больные с длительностью заболевания более 20 лет в среднем имеют больше осложнений, чем в течение первого года болезни и при давности заболевания 1-5 лет (2,39±0,11 по сравнению с 2,08±0,11 и 2,11 ±0,06 осложнения, р<0,05). Наиболее часто встречающимися хроническими осложнениями тиреоидной патологии являлись дисгормональная миокардиоди-строфия (40,18 случая на 100 больных), недостаточность кровообращения (36,97 на 100 больных) и эндокринная офтальмопатия (18,85 случая на 100 госпитализированных)

Госпитализированные больные с тиреопатиями в среднем имели по 2,90:ь0,06 сопутствующего заболевания, причем городские пациенты имели достоверно большее их число, чем областные (соответственно 3,46±0,10 и 2,55±0,06 заболевания, р<0,05) У всех больных первое место по частоте встречаемости сопутствующей патологии занимали заболевания сердечнососудистой системы (51,00 случая кардиальной патологии на 100 больных) Наиболее часто сопутствующая патология выявлялась у пациентов с гипотиреозом (3,47±0,07, р<0,05) В фазе компенсации (ремиссии) находилось 58,90% сопутствующих заболеваний, в фазе суб- и декомпенсации находилось соответственно 25,75% и 15,34% сопутствующих заболеваний Таким образом, по по-

воду 41,09% имеющихся сопутствующих заболеваний больным должна была быть выполнена консультативная помощь врачами разных специальностей

Среднее число сопутствующих заболеваний увеличивалось с возрастом об-слгдованных от 0,96±0,15 в возрастной группе до 19 лет до 4,69±0,41 в группе больных старше 70 лет При проведении корреляционного анализа обнаружена слабая прямая взаимосвязь между возрастом пациентов и числом имеющихся у них сопутствующих заболеваний (г=0,39, р<0,05)

Средняя длительность лечения всех пациентов с тиреоидной патологией в эндокринологических стационарах составила 14,01±0,12 дня Больные тиреотоксикозом и тиреоидитами находились на стационарном лечении наиболее длительное время (соответственно 15,7б±0,25 и 15,96±0,50 дня) В городском стационаре дольше лечились пациенты с тиреотоксикозом (17,97±0,65 против 14,8б±0,22 дня, р<0,05) и тиреоидитами (17,65±0,86 против 14,37±0,22 дня, р<0,05), но меньше - госпитализированные с гипотиреозом (12,99±0,21 по сравнению с 13,74±0,14 дня, р<0,05)

В четвертой главе представлены результаты анализа фактического объема консультативной помощи, выполненной госпитализированным с тиреопатиями, проанализировано среднее время ожидания консультаций, своевременность их выполнения, причины проведения необоснованных и дополнительно необходимых консультаций

Фактический объем консультативной помощи, выполненной пациентам с тиреоидной патологией, составил 350,04 консультации на 100 больных Пациентам с тиреоидной патологией, госпитализированным в городское отделение эндокринологии, было проведено 516,46 консультации на 100 больных, что более чем вдвое превышало аналогичный показатель областного стационара (245,89 консультации на 100 пациентов)

Наиболее часто привлекавшимися к лечебно-диагностическому процессу являлись врачи терапевтического и специализированного профилей На долю выполненных ими консультаций приходилось соответственно 41,75% и 41,05% Специалисты лечебно-реабилитационного профиля выполнили 9,32% консультаций, хирургического профиля - 7,56% Наименьшее число консультаций было выполнено врачами стоматологического профиля - 0,32%

В областном отделении эндокринологии по сравнению с городским стационаром был выше удельный вес консультаций, выполненных специалистами терапевтического (49,64% в сравнении с 35,75%, р<0,05) и хирургического (12,09% против 4,11%, р<0,05) профилей, и ниже доля консультаций, проведенных врачами специализированного профиля (27,41% по сравнению с 51,43%, р<0,05) Удельный вес консультаций, выполненных врачами лечебно-реабилитационного и стоматологического профилей в разных стационарах, отличался несущественно (р>0,05)

Фактический объем консультативной помощи, выполненной врачами терапевтического профиля госпитализированным больным с заболеваниями щитовидной железы, составил 146,68 консультации на 100 пациентов Врачи хирургического профиля выполнили 25,90 консультации на 100 больных Консультанты специализированного профиля выполняли 143,70 консультации на 100

больных, что составляло 41,05% от общего числа выполненных консультаций, самыми часто привлекавшимися к лечебно-диагностическому процессу консультантами являлись неврологи, офтальмологи и отоларингологи, выполнившие соответственно 53,01, 36,57 и 30,71 консультации на 100 больных. Врачи лечебно-реабилитационного профиля (физиотерапевт, врач ЛФК) выполняли консультативную помощь госпитализированным с тиреоидной патологией в объеме 32,64 консультации на 100 больных Фактический объем консультативной помощи, выполненной врачами стоматологического профиля, был небольшим и составил 1,12 консультации на 100 обследованных

Фактический объем консультативной помощи в городском эндокринологическом стационаре при всех заболеваниях щитовидной железы был выше, чем в областном стационаре

Среднее время ожидания консультативной помощи составило 0,97±0,02 дня В городском отделении эндокринологии величина этого показателя составила 1,04±0,03 дня и была выше, чем в областном (0,88±0,03 суток, р<0,05) В ходе лечебно-диагностического процесса в отделениях эндокринологии пациентам с тиреоидной патологией консультативная помощь была оказана своевременно в 81,83% случаев её назначений, 18,17% консультаций выполнялись несвоевременно Общее число несвоевременно выполненных консультаций в городском стационаре было достоверно выше, чем в областном и составило соответственно 21,70% и 16,93% (р<0,05)

Установлено, что фактический объем консультативной помощи зависел от числа осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний С увеличением числа осложнений объем выполненной консультативной помощи возрастал от 340,98 консультации на 100 пациентов при их отсутствии до 447,50 консультации при наличии 4 и более осложнений Лица, не имеющие сопутствующих заболеваний, получали консультативную помощь в объеме 205,56 консультации на 100 больных, а с 7 и более заболеваниями - 570,37 консультации на 100 больных указанной группы Фактический объем консультативной помощи в городском стационаре превышал число проведенных консультаций в областном отделении эндокринологии Пациенты с хроническими сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации/ремиссии получали консультативную помощь в минимальном объеме - 297,92 консультации на 100 больных, а в состоянии декомпенсации/обострения сопутствующих болезней -на 53% больше (456,16 консультации на 100 пациентов) Объем консультаций в городском отделении эндокринологии был выше в 2,05-2,13 раза

Наиболее частой причиной необоснованного назначения консультаций была неправильная оценка лечащим врачом результатов обследования пациентов (51,28%), причинами необходимости проведения дополнительных консультаций - наличие сочетанной патологии (29,40%) и осложнений основного заболевания (26,76%)

Пятая глава посвящена определению потребности в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреоидной патологией и разработке предложений по совершенствованию ее организации

Потребность в консультативной помощи госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы составила 411,06 консультации на 100 больных Она была наибольшей у пациентов с тиреоидитами (467,41 консультации) и гипотиреозом (426,98 консультации) Необходимый общий объем консультативной помощи у госпитализированных в городской стационар превышал аналогичный показатель пациентов областного отделения эндокринологии (соответственно 530,43 и 336,38 консультации на 100 больных) Указанная закономерность распространялась на все заболевания щитовидной железы Наиболее востребованными при проведении консультативной помощи являются врачи терапевтического и специализированного профилей (соответственно 43,03% и 43,54% от общего числа проведенных консультаций) Специалисты хирургического и лечебно-реабилитационного и стоматологического профилей должны выполнять 6,16%, 6,96% и 0,72% консультаций соответственно (табл 1)

Таблица 1

Распределение фактически выполненного и необходимого (по данным экспертной оценки) числа консультаций по профилям врачей разных специальностей_

Профили врачей-консультантов Удельный вес консультации, выполненный врачами соо1ветствук>щи\ профилей (в % от общего числа консультаций, выполненных врачами всех профилей фактически и по данным экспертной оценки)

Фактически выполнено Рассчитано по данным экспертной оценки

Терапевтический 41,75 43,03'

Хирургический 7,56 6,16'

Специализированный 41,05 43,54'

Лечебно-реабита гадионный 9,32 6,96'

Стоматологический 0 32 0,31

Всего 100,00 100,00

Примечание 1 - отличается от соответствующих показателей предыдущей колонки

(р<0,05)

В городском отделении эндокринологии был меньше удельный вес кон-с>льтаций врачей терапевтического (38,01% против 47,95%, р<0,05) и хирургического профилей (3,03% против 9,26%, р<0,05) и больше - доля консультаций врачей специализированного профиля (52,55% по сравнению с 34,65%, р<0,05)

Удельный вес консультаций врачей разных профилей, рассчитанный по данным экспертной оценки, отличался от аналогичных показателей фактически выполненной консультативной помощи Рассчитанное число необходимых кон-С) льташш врачей терапевтического и специализированного профилей оказалось большим, а специалистов хирургического и лечебно-реабилитационного профилей - меньшим, чем соответствующие показатели фактически выполненных консультаций (р<0,05) (табл 1)

Потребность в консультативной помощи планово госпитализированных пациентов в целом составила 405,84 консультации на 100 больных, экстренно госпитализированных - 850,00 консультации на 100 пациентов Таким образом, экстренно госпитализированные больные с тиреоидной патологией имели по-

требность в консультативной помощи, более чем вдвое превышающую аналогичный показатель при плановой госпитализации Выявленная закономерность распространялась на все группы заболеваний щитовидной железы Потребность в консультативной помощи госпитализированных в городской стационар превышала необходимое число консультаций для областных пациентов как при экстренной (936,36 против 533,33 консультации на 100 больных), так и при плановой госпитализации (520,90 против 335,21 консультации на 100 больных) Описанная закономерность характерна для всех заболеваний щитовидной железы

По данным экспертной оценки, потребность в консультативной помощи возрастала у больных с нарушениями тиреоидного статуса с увеличением тяжести тиреотоксикоза и гипотиреоза (табл 2) Динамика была аналогичной для госпитализированных в стационары разных типов, при этом потребность в консультативной помощи городских пациентов при тиреотоксикозе и гипотиреозе при любой тяжести заболевания превышала соответствующие показатели областных пациентов

Таблица 2

Потребность в консультативной помощи госпитализированных с различной степенью тяжести нарушений тиреоидного статуса (по данным экспертной оценки)

Группы заболеваний Необходимое число консультаций (на 100 госпитализированных с соответствующей степенью тяжести нарушения тиреоидного статуса)

Все пациенты Городской стационар Областной стационар

Легкая СрсдняяТяжелая Легкая Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая

Тиреотоксикоз 353,42 424,73 501,16 410,12 572,84 762,83 302,77 388,87 415,78

Гипотиреоз 369,48 444,63 512,26 464,81 563,05 787,87 309,13 391,74 421,36

Показатели потребности в консультативной помощи госпитализированных возрастали по мере ухудшения компенсации тиреоидного обмена (табл 3) Выявленная тенденция распространялась на пациентов как городского, так и областного стационаров

Таблица 3

Потребность в консультативной помощи госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы по степени компенсации тиреоидного статуса (по данным экспертной оценки)

Группы заболеваний Необходимое число консультаций на 100 госпитализированных, в зависимости от степени компенсации нарушений тиреоидного статуса

Все пациенты Городской стационар Областной стационар

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Компенсация С}бкомпенсация Декомпенсация Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Тиреотоксикоз 361,75 448,73 585,63 411,76 496,20 613,27 285,26 367,02 437,34

Гипотиреоз 385,95 415,63 488,25 427,93 490,03 547,73 303,33 384,28 411,40

Установлено, что потребность в консультативной помощи зависела от возраста госпитализированных Необходимое число консультаций было наименьшим у пациентов в возрасте до 19 лет (308,16 консультации на 100 больных) и уЕ еличивалось с возрастом больных Описанная тенденция характерна для стационаров обоих типов

Пациенты с тиреоидной патологией, не имеющие осложнений основного заболевания, нуждались в проведении 386,19 консультации на 100 больных Потребность в консультациях возрастала с числом осложнений тиреоидной патологии от 392,53 консультации на 100 больных у лиц, имеющих по 1 осложнению, до 528,75 консультации на 100 больных, имеющих 4 и более осложнений Потребность в консультативной помощи при разном числе осложнений у пациентов городского стационара превышала соответствующие показатели больных областного отделения эндокринологии при всех заболеваниях щитовидной железы

Объем необходимой консультативной помощи зависел от числа сопутствующих заболеваний Потребность в консультативной помощи для больных без сопутствующих заболеваний составила 271,53 консультации на 100 пациентов С ростом числа сопутствующих заболеваний увеличивалась и потребность в консультациях на 100 больных от 385,22 консультации у лиц с 1-3 заболеваниями до 596,30 консультации у пациентов с 7 и более заболеваниями Установленная тенденция распространялась на все заболевания щитовидной железы Потребность в консультациях у пациентов городского стационара превышала соответствующие показатели больных областного отделения эндокринологии при всех заболеваниях щитовидной железы

Установлено, что потребность в консультативной помощи зависела от имеющихся осложнений заболеваний щитовидной железы В наибольшем числе консультаций нуждались больные с дисгормональной полинейропатией (543,93 консультации) и скоплением жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит, гидроцеле) — 529,41 консультации на 100 больных

Потребность в консультациях у больных с тиреоидной патологией была наиболее высокой в случае наличия сопутствующих заболеваний органов дыхания (499,38 консультации на 100 больных) и органов пищеварения (491,33 консультации на 100 больных) При одних и тех же сопутствующих заболеваниях потребность в консультативной помощи в городском стационаре была выше, чем в областном

Декомпенсация сопутствующих заболеваний определяла потребность в консультативной помощи в объеме 793,85 консультации на 100 больных, что в 2,5 раза превышало аналогичный показатель для пациентов с хронической патологией вне обострения (табл 4)

Нами проведено сравнение фактического объема консультативной помощи, оказанной госпитализированным с тиреопатиями, с показателями потребности в консультациях, рассчитанными по данным экспертной оценки

Больным с тиреоидной патологией, госпитализированным в эндокринологические отделения выполнено 350,04 консультации на 100 пациентов Методом экспертной оценки установлено, что в целом объем необоснованно выпол-

ненных консультаций составил 25,91, а требующихся дополнительно - 86,93 консультации на 100 больных Рассчитанная потребность в консультативной помощи составила 411,06 консультации на 100 больных

Таблица 4

Потребность п консультативной помощи госпитализированных с тиреондиой патологией, имеющих хронические сопутствующие заболевания в разных стадиях/фазах течения (по данным экспертной оценки)

Стадии/фазы течения хронических сопутствующих заболевании Необходимое число консультаций пациентам с хроническими сопутствующими заболеваниями в соответствующих стадиях течения (на 100 больных с сопутствующей патологией в соответствующей стадии течения)

Все пациенты Городской стационар Областной стационар

Компенсация/ремиссия 312,69 355,18 286,28

Субкомпенсация/ неполная ремиссия 457,24 498,37 388,38

Декомпенсация/ обострение 793,85 882,12 664,79

Таким образом, потребность в консультативной помощи превышала фактически выполненное пациентам число консультаций, часть которых была признана необоснованными В связи с этим в дальнейшем при сравнении с показателями потребности в консультативной помощи будут использоваться показатели целесообразного фактического объема В целом пациентам с тиреоидной патологией по показаниям было проведено 78,85% консультаций от потребности В городском отделении эндокринологии этот показатель был выше, чем в областном и составил соответственно 87,23% и 70,13%, (р<0,05) Сравнительный анализ целесообразного фактического объема и потребности в консультативной помощи показал, что потребность в консультациях превышала обоснованно выполняемый фактический объем для врачей терапевтического (176,82 против 144,05 консультации на 100 пациентов), хирургического (25,34 против 21,31 консультации) и специализированного профилей (178,99 в сравнении с 129,66 консультации на 100 больных)

В целом врачами всех профилей необоснованно было проведено 7,40% всех консультаций (врачами терапевтического профиля - 1,79%, хирургического - 17,72%, специализированного - 9,77%, лечебно-реабилитационного -14,00%, стоматологического - 7,14% от фактического объема) В городском эндокринологическом стационаре доля необоснованно выполненных консультаций была больше (соответственно 10,41% и 4,06%, р<0,05)

Сопоставление показателей потребности в консультативной помощи, рассчитанных длд изучаемого контингента по данным экспертной оценки и по территориальным медико-экономическим стандартам (МЭС), установило их несоответствие Потребность в консультативной помощи, рассчитанная для изучаемого контингента по данным территориальных МЭС (297,56 консультации на

100 пациентов), составила 91,80% от целесообразного фактического объема консультативной помощи, назначаемого по медицинским показаниям Объем консультаций, регламентированный МЭС, по отношению к рассчитанному по данным экспертной оценки необходимому числу консультаций составил 72,39%

На основании результатов нашего исследования, а также изучения литературных данных и опыта организации консультативной помощи в поликлиниках госпитализированным больным с различной хронической патологией нами разработана комплексная структурно-организационная модель оказания консультативной помощи пациентам с тиреоидной патологией на всех этапах их наблюдения и лечения

Первый этап (амбулаторно-поликлинический) представляют лечебно-профилактические учреждения амбулаторно-поликлинического типа, где в ходе диспансерного наблюдения больных с заболеваниями щитовидной железы осуществляется первичное выявление осложнений и сопутствующих тиреопа-тиям заболеваний, определение показаний к проведению диагностических мероприятий в условиях городского эндокринологического и диабетологического центра, направление на стационарное лечение С целью выявления осложнений и сопутствующих тиреоидной патологии заболеваний на этом этапе врачи-эндокринологи и участковые терапевты амбулаторно-поликлинического звена направляют пациентов с заболеваниями щитовидной железы к соответствующим специалистам Для осуществления такой функции участковый терапевт дэлжен обладать достаточным уровнем знаний вопросов тиреодологии Поэтому особое место в системе организации консультативной помощи на этом этапе занимает обучение участковых врачей актуальным вопросам диагностики и ле-чзния тиреопатий и их возможных осложнений В связи с этим нами разработана Программа обучения участковых терапевтов вопросам тиреодологии

Следует отметить важность этого этапа консультативной помощи, тк именно здесь в ходе взаимодействия врачей смежных специальностей осущест-втяется раннее выявление и своевременная профилактика осложнений тиреоидной патологии, в том числе и жизненно опасных

Второй этап оказания консультативной помощи представлен городским эндокринологическим и диабетологическим центром, который является связующим звеном между поликлинической и стационарной помощью больным с патологией щитовидной железы. На поликлиническом приеме, а также в эндокринологическом стационаре, развернутом на базе многопрофильной больницы, врачи-специалисты оказывают высококвалифицированную консультативную помощь На этом этапе осуществляется специализированная помощь, требующая высокого уровня подготовки врачей разных специальностей, разбирающихся в вопросах тиреодологии Именно на этом этапе происходит выявление ошибок, допущенных врачом поликлинических учреждений, определение алгоритмов лечения, которое в дальнейшем будет проводить врач территориальной поликлиники

Для выявления осложнений и сопутствующей патологии врач-эндокринолог городского эндокринологического центра направляет больных с

тиреоидной патологией к врачам-консультантам центра' окулисту, неврологу, терапевту, хирургу Сюда же врачами-эндокринологами поликлиник направляются все сложные клинические случаи заболеваний, требующие специализированной консультативной помощи

Высококвалифицированная консультативная помощь на втором этапе проводится также и в городском эндокринологическом стационаре, являющемся структурным подразделением (стационарным звеном) центра Таким образом, этот этап оказания консультативной помощи включает в себя две ее разновидности - вне- и внутрибольничную, где последней отводится существенная роль Важную роль в организации внутрибольничной консультативной помощи в условиях стационаров играют оперативные отделы, которые принимают заявки и регистрируют поток консультаций из эндокринологического и приемного отделений многопрофильных больниц Консультации проводят специально выделенные врачи-консультанты профильных отделений, заведующий отделением и профессорско-преподавательский состав кафедр Для осуществления внутри-больничной консультативной помощи госпитализированным больным на базе областной и городской многопрофильных больниц в г Курске функционируют такие оперативные отделы

Руководит работой отдела начальник отдела медицинской статистики Под его руководством работает старшая медицинская сестра и оператор Старшая медсестра принимает заявки на консультации от старших сестер других отделений и распределяет их, регистрируя в журнале, между закрепленными приказом главного врача специалистами-консультантами профильных отделений Экстренные консультации осуществляются вне очереди, а при необходимости приглашаются консультанты из других лечебно-профилактических учреждений Оператор осуществляет работу по контролю выполнения приказов и созданию компьютерной базы данных, содержащей информацию о целях консультаций, их количестве, своевременности их выполнения Впоследствии эта информация оформляется в виде отчетов В качестве первичного документа используется бланк «Заявка на консультацию», где содержатся информация о виде консультации (плановая, экстренная), сведения о больном, цель консультации, дата и время подачи заявки, время выполнения консультации. Сведения из заявок заносятся оператором в компьютерную базу данных, на основании которой формируется сводный план проведения консультаций Плановые консультации должны быть выполнены в течение первых суток, экстренные - в течение часа При необходимости оперативным отделом для оказания консультативной помощи привлекаются высококвалифицированные специалисты центра, имеющие специальную подготовку по тиреодологии

Создание таких городских эндокринологических центров, включающих в себя амбулаторное и стационарное звенья, позволяет широко проводить консультативные, диагностические и лечебные мероприятия Работающие на принципе преемственности в оказании консультативной и лечебно-диагностической помощи, центры, с одной стороны, обеспечивают эффективную диагностику заболеваний на догоспитальном этапе, с другой стороны, сокращают сроки пребывания больных в стационаре Кроме этого, центры играют

большую роль в повышении квалификации врачей разных профилей и подготовке по вопросам эндокринологии медицинских кадров для специализированных служб на муниципальном уровне

Следует отметить, что дорогостоящий лечебно-диагностический процесс в стационаре может быть оптимизирован путем открытия на базе эндокринологического и диабетологического центра дневного эндокринологического стационара Оказание консультативной помощи в дневном стационаре предполагает осуществление консультаций специалистами центра Открытие дневного стационара при эндокринологическом центре позволит значительно сократить сроки ожидания госпитализации в эндокринологический стационар и избежать необоснованных госпитализаций в связи с лечением осложнений, обследованием для освидетельствования в бюро МСЭ и др , что в значительной мере снизит финансовые затраты на стационарное лечение

Третьим этапом оказания специализированной медицинской помощи, в том числе и консультативной помощи больным с различной патологией щитовидной железы, является реабилитационный Этот этап включает в себя разработку целевой программы реабилитационных мероприятий для больных с ти-ргоидной патологией после проведения операций на щитовидной железе или других органах Назначение реабилитационного этапа - долечивание хронических осложнений тиреопатий, требующих продления лечения, а также реабилитация больных в послеоперационном периоде Плановая консультативная помощь на этом этапе осуществляется врачами-консультантами санатория, экстренная - по системе оказания скорой медицинской помощи В диагностически сложных случаях для консультативной работы могут привлекаться врачи-консультанты центра Консультативная помощь на этом этапе носит уточняющий характер, учитывая весь комплекс диагностических мероприятий, проведенных пациенту на первых двух этапах ее оказания

Проведение организационных мероприятий по созданию многоэтапной системы оказания консультативной помощи больным с тиреоидной патологией на муниципальном уровне (г Курск), работающей на принципе преемственности, позволит, на наш взгляд, снизить потребность в госпитализации, исключить дублирование консультаций и диагностических исследований, сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить затраты на стационарное лечение, повысить качество медицинской помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы

На основании вышеизложенного и результатов проведенного исследования были сформулированы следующие задачи по дальнейшему развитию и совершенствованию консультативной помощи больным с тиреопатиями

1 Разработать целевую программу технического оснащения диагностической базы для обследования больных с патологией щитовидной железы с определением источников ее финансирования

2 Обеспечение проведения ультразвукового исследования, тонкоигольной гспирационной биопсии щитовидной железы, цитологического и гормонального исследований на базе эндокринологического центра специально подготовленными специалистами

3 Организация непрерывного обучения вопросам тиреодологии врачей участковых терапевтов поликлиник и врачей смежных специальностей Создание городского тиреоидологического Регистра

4 Разработка рациональных алгоритмов комплексного обследования пациентов с патологией щитовидной железы в ходе оказания консультативной помощи

5 Организация дневного эндокринологического стационара, где консультативная помощь будет осуществляться врачами-консультантами центра

6 Открытие и организация па базе санатория «Маяк» эндокринологического отделения для долечивания больных с тиреоидной патологией

7 Разработка стандартов оказания медицинской помощи больным с тирео-патиями

Таким образом, на базе многопрофильных больниц, где комплексно располагаются эндокринологический стационар и эндокринологический центр, имеются все реальные возможности для дальнейшего развития и совершенствования консультативной помощи больным с тиреоидной патологией Решение ряда приведенных выше организационных задач по ее совершенствованию позволит в значительной мере повысить качество медицинскбй помощи больным с ти-реоидными дисфункциями

Разработанные нами модели и технологии оказания консультативной помощи госпитализированным больным внедрены в ряде больниц

ВЫВОДЫ

1 Среди госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы преобладают женщины (87,33%), более половины пациентов (50,68%) имеют стойкую утрату трудоспособности, которая чаще всего развивается при гипотиреозе (в 66,41% случаев) Большинство нетрудоспособных госпитализированных больных с тиреопатиями имеют II и III группы инвалидности (48,42% и 51,11% соответственно) Абсолютное большинство пациентов (98,88%) госпитализируются в плановом порядке, в городской эндокринологический стационар в экстренном порядке больные поступают чаще, чем в областной (2,29% и 0,39% соответственно)

2 Большинство больных с заболеваниями щитовидной железы поступают в эндокринологические стационары в удовлетворительном состоянии (98,48%), тяжелое и состояние средней тяжести чаще всего наблюдается у пациентов с тиреотоксикозом Причиной госпитализации в эндокринологическое отделение в большинстве случаев (61,83%) является гипотиреоз, в городской эндокринологический стационар больные гипотиреозом госпитализируются чаще, чем в областной (68,33% и 57,76%), а пациенты с тиреотоксикозом - реже (18,96% и 30,64%) Пациенты с нетоксическим зобом и тиреоидитами госпитализируются в областное и городское эндокринологическое отделение одинаково часто В городской эндокринологический стационар чаще, чем в областной, госпитализируются больные тяжелым тиреотоксикозом (32,82% и 26,92%), а пациенты с тяжелым гипотиреозом - реже (26,09% и 55,21%)

3 Более половины госпитализированных больных тиреопатиями имеют хронические осложнения основного заболевания (59,1%), острые осложнения у этого контингента пациентов практически не встречаются Распространенность осложнений тиреоидной патологии в областных и городских учреждениях в среднем составляет 2,17+0,04 осложнения Сопутствующие заболевания у пациентов с тиреопатиями, госпитализированных в городское эндокринологическое отделение, встречались чаще, чем у госпитализированных больных этой патологией областного стационара (93,75% и 85,14% соответственно) Аналогичная ситуация наблюдается в отношении хронических осложнений тиреопа-тий (соответственно 64,38% и 55,80%)

4 Средняя длительность стационарного лечения больных зависит от характера тиреопатии, наименьшее значение этого показателя наблюдается у больных нетоксическим зобом (9,30+0,47 дня), наибольшее - при тиреотоксикозе и тиреоидитах (15,76+ 0,25 и 15,96+0,50 дня соответственно) В городском эндокринологическом стационаре чаще, чем в областном, назначаются консультации врачей терапевтического (184,58 и 122,03 консультации на 100 госпитализированных) и специализированного профилей (265,63 и 67,41 консультации на 100 госпитализированных) Консультации врачей хирургического и стоматологического профилей назначаются одинаково часто, независимо от места госпитализации В среднем, в городском эндокринологическом стационаре врачебные консультации назначаются несколько раньше, чем в областном (на 3,85+0,09 и 4,31+0,09 дня соответственно)

5 Потребность больных с тиреопатиями в консультативной помощи в городском эндокринологическом стационаре выше, чем в областном (530,43 и 336,38 консультации на 100 госпитализированных больных) Наибольшая потребность в консультативной помощи возникает у госпитализированных больных с тиреоидитами (467,41 консультации на 100 больных) и гипотиреозом (426,98 консультации на 100 больных), а наименьшая - при нетоксическом зобе (345,90 консультации на 100 госпитализированных) Потребность госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы в консультативной помощи, по данным экспертных оценок (411,06 консультаций на 100 госпитализированных), значительно превышает ее фактически выполняемый объем (350,04 консультации на 100 госпитализированных), а также рекомендованный территориальными медико-экономическими стандартами (297,56 консультации на 100 госпитализированных)

6 Частота необоснованно проведенных консультаций по данным экспертных оценок составляет 25,91 консультаций на 100 госпитализированных или 7,40% от их общего количества, наиболее часто необоснованно назначают консультации врачей хирургического и лечебно-реабилитационного профилей (17,72% и 14,00% от их фактического объема соответственно) В городском эндокринологическом стационаре доля необоснованно выполненных консультаций выше, чем в областном (10,41% и 4,06% от их фактического объема, соответственно) Наиболее частой причиной назначения необоснованных консультаций является неправильная оценка лечащим врачом результатов обследования пациентов (51,28% случаев)

7. Госпитализированные больные тиреопатиями нуждаются в дополнительном проведении 86,93 консультации на 100 больных, причем большинство этих консультаций (56,75%) приходится на врачей специализированного профиля Основными причинами необходимости проведения дополнительных консультаций являются наличие сочетанной патологии (29,40% случаев) и осложнений основного заболевания (26,76%), на которые в общем приходится 56,16% всех случаев дополнительных консультаций

8 Анализ внутрибольничной консультативной помощи с использованием системного подхода и современных социально-гигиенических методов исследования позволяет без существенного увеличения финансирования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию консультативной помощи на муниципальном уровне

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Данные медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, показатели фактического объема и потребности в консультациях врачей-специалистов разного профиля, объеме лечебно-диагностических мероприятий могут быть использованы как статистическая база для органов здравоохранения с целью планирования и разработки конкретных организационных мероприятий по оказанию внутрибольничной консультативной помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы

2 Разработанные нами показатели потребности в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреоидной патологией могут быть рекомендованы для использования в других регионах Российской Федерации в условиях эндокринологических стационаров многопрофильных больниц

3 С целью обеспечения больных с тиреоидной патологией высококвалифицированной консультативной помощью в условиях эндокринологических отделений многопрофильных больниц на муниципальном и областном уровнях необходимо создать систему территориальных базовых стандартов медицинской помощи для больных с патологией щитовидной железы с учетом научно обоснованной потребности в консультативной помощи При введении в действие таких стандартов необходим постоянный анализ объема и структуры консультативной помощи с целью приведения ее в соответствие с медицинской практикой для повышения качества медицинской помощи таким пациентам

4 В основу организации консультативной помощи больным с тиреоидной патологией необходимо положить использование многоуровневой модели комплексной системы организации консультативной помощи, работающей на всех этапах наблюдения больного и основанной на принципе преемственности их работы

5. С целью повышения качества медицинской помощи больным с тиреоидной патологией в систему организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи необходимо внедрять непрерывное обучение врачей общей практики и других смежных специальностей вопросам тиреодо-логии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Жукова, Л А Заболеваемость тиреоидной патологией среди взрослого населения г Курска за период с 1997 по 2001 год / Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева // Материалы 68-й межвузов науч конф студентов и молодых ученых - Курск КГМУ, 2002 -4 2 - С 100-101

2 Жукова, Л А Анализ госпитализированной заболеваемости тиреоидной патологией взрослого населения г Курска за период с 1997 по 2001 год / Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева // Материалы 69-й межвузов науч конф студентов и молодых ученых - Курск КГМУ, 2004 - 4 2 -С 44-45

3 Изменение заболеваемости тиреоидной патологией на территории г Курска в 1997-2003 гг / Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева, С В Сидорова // Сб тр юбилейной науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем, науч центра РАМН, посвящ 70-летию КГМУ. - Курск, 2005 -Т 2 - С 351-352

4 Андреева, Н С Оценка распространенности рака щитовидной железы среди взрослого населения г Курска за 1997-2003 годы /НС Андреева, Ж В Савельева, АЕ Смирнова // Сб тр 71-й науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск КГМУ, 2006 — Т 1 -С 72-73

5 Госпитализированная заболеваемость тиреоидной патологией взрослого населения г Курска (1997-2003) / Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева, В А Азарова // Сб тр 71-й науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск КГМУ, 2006 -Т 1 - С 97-98

6 Жукова, Л А Анализ динамики и характера инвалидности по причине заболеваний щитовидной железы среди взрослого населения г Курска (1997-2001 гг)/Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева//Материалы регион науч -практ конф , посвящ 20-летию ф-та последипломного обр КГМУ (24 марта 2006 г, г Курск) - Курск КГМУ, 2006 -С 229-230

7 Жукова, Л А Оценка результатов программы обучения пациентов с заболеваниями щитовидной железы / Л А Жукова, Н С Андреева, Ж В Савельева // Материалы регион науч -практ конф , посвящ 20-летию ф-та последипломного обр КГМУ (24 марта 2006 г, г Курск) - Курск КГМУ, 2006 - С 230-232

8 Савельева, Ж В Влияние нозологических особенностей пациентов на риск развития рецидива узлового зоба в условиях легкой йоддефицитной эндемии / Ж В Савельева, Д В Лопатин, С В Ходов // Центр -Черноз науч центр РАМН Рос академия естественных наук «Молодежная наука и современность» - Курск, 2006 - Ч 1 - С 236-237

9 Савельева, Ж В Потребность в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреоидной патологией / Ж В Савельева // Вести Санкт-Петерб. мед акад - СПб, 2006 - №4 - С 261-264

10 Савельева, Ж В. Клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреоидной патологией / Ж В Савельева, КГМУ - Курск, 2006 - 6 с - Деп в ГЦНМБ 17 07 2006, № Д-27750

11 Савельева, Ж В Медико-демографическая характеристика госпитализированных больных с различными заболеваниями щитовидной железы / Ж В Савельева, КГМУ - Курск, 2006 - 7 с - Деп в ГЦНМБ 17 07 2006, № Д-27751

12 Савельева, Ж В Осложнения заболеваний щитовидной железы у пациентов, госпитализированных в эндокринологические стационары / Ж В Савельева // Материалы II Всероссийск конф с междунар участ «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (10-11 октября 2006 г, г Белгород) -Белгород БГУ, 2006 - С 108-112

13 Савельева, Ж В Сопутствующие заболевания у госпитализированных пациентов с тиреоидной патологией / Ж В Савельева // Материалы II Всероссийск конф с междунар участ «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (10-11 октября 2006 г, г Белгород) - Белгород БГУ,

2006 - С 113-117

14 Савельева, Ж В Факторы, определяющие потребность в консультативной помощи у больных с тиреопатиями / Ж В Савельева // Материалы международ науч -практич конф «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества» (26-27 марта 2007 г, г Курск) - Курск,

2007 - С 360-361

15 Савельева, Ж В Фактический объем и потребность в консультативной помощи при заболеваниях щитовидной железы / Ж В Савельева // Материалы 72-й итог межвуз конф студ и молод учен «Молодежная наука и современность» - Курск, 2007 -Т 1 -С 233-234

16 Савельева, Ж В Типичные осложнения послеоперационного гипотиреоза и ассоциированные с ним заболевания / Ж В Савельева, С В Ходов, Д В Лопатин // Материалы 72-й итог межвуз конф студ и молод учен «Молодежная наука и современность» - Курск, 2007 -Т 1 -С 234-235

Лицензия J1P № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 27 04 2007 г Подписано в печать 02 05 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 165 А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

В условиях продолжающегося реформирования здравоохранения России, осуществляемого на фоне социально-экономических и общественно-политических преобразований, повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из актуальных проблем медицины. В стационарах, расположенных на базах многопрофильных больниц (МПБ), к КМП предъявляются повышенные требования. В условиях таких стационаров особое значение имеет качество лечебно-диагностического процесса, в ходе которого осуществляется всестороннее наблюдение больных с любой хронической патологией врачами различных специальностей.

По мнению Нагорной Т.Г. (2000г.), совместное ведение врачами разных профилей больных, позволяет оптимизировать длительность их пребывания в стационаре, значительно повысить качество диагностики и лечения, эффективность использования коечного фонда и строгую последовательность в диагностике и лечении пациентов с хроническими заболеваниями.

Тиреоидная патология занимает второе место по распространенности после сахарного диабета (СД) среди всех эндокринопатий.

Нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающие различные виды тиреоидной патологии, существенным образом отражаются на развитии множества осложнений этих заболеваний и вовлекают в патологический процесс многие органы и системы. Особенно чувствительными к дисфункции ЩЖ являются сердечно-сосудистая, нервная, репродуктивная системы и молочные железы. Несвоевременная диагностика и коррекция этих нарушений, влекут за собой развитие жизненно опасных нарушений сердечного ритма, развитие гидроперикарда, сердечной недостаточности, выраженного снижения интеллекта, развитие мастопатии и бесплодия. Поэтому в ходе наблюдения госпитализированных больных с патологией ЩЖ очень важная роль отводится врачебному взаимодействию.

Наиболее распространенной формой взаимодействия врачей различного профиля является внутрибольничная консультативная помощь (КП). КП позволяет своевременно провести обследование пациентов и в более ранние сроки назначить необходимое лечение, уменьшить число возможных врачебных ошибок. Строгая последовательность в диагностике и лечении госпитализированных больных, предпринимаемая в ходе врачебного взаимодействия при осуществлении КП, лежит в основе единого подхода в наблюдении больных с хронической патологией. При этом, КП следует рассматривать как неотъемлемый компонент КМП (Гуламов A.A., 2005).

В настоящее время в связи с реструктуризацией коечного фонда стационаров и повышением требований к КМП, изменением возрастно-полового и социального состава населения и госпитализированных больных, внедрением принципов медицинского страхования, медико-экономических стандартов многие вопросы организации и планирования КП нуждаются в пересмотре и дальнейшей разработке (Жуков В.А., Скворцов А.Ф. и др., 1997; Нагорная Т.Г., 2000; Соболев В.А.,2003; Гуламов A.A., 2005).

Во многих больницах для упорядочения осуществления КП широко практикуется организация на местах оперативных отделов (ОО), позволяющих проводить учет и контроль осуществляемых консультаций. Однако само по себе создание таких ОО не решает проблему повышения КМП, так как для ее решения необходимо использование комплексного подхода в организации КП с учетом мощности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), оснащенности и потребности в консультациях. Это, в свою очередь, требует разработки специальных алгоритмов наблюдения госпитализированных больных с учетом целого ряда факторов. Однако, отсутствие соответствующей комплексной информации для организации КП госпитализированным больным с различной хронической патологией, затрудняет решение этой проблемы, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи госпитализированных больных с патологией щитовидной железы и разработать предложения по совершенствованию ее организации в условиях многопрофильной больницы.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую структуру и клиническую характеристику госпитализированных больных с патологией щитовидной железы.

2. Определить частоту и характер осложнений и сопутствующей патологии у госпитализированных с тиреопатиями.

3. Оценить сроки и результаты лечения госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы.

4. Изучить фактический объем и структуру консультативной помощи госпитализированным больным с патологией щитовидной железы.

5. Определить потребность в консультативной помощи и изучить причины проведения необоснованных и дополнительно необходимых консультаций, сроки ожидания консультаций.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Научная новизна исследования:

1. Впервые с позиции комплексного анализа медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией всесторонне изучены данные о распределении тиреопатий среди больных с эндокринной патологией в специализированных эндокринологических стационарах МУЗ ГБ СМП и ОКБ № 1.

2. Впервые выявлен фактический объем проводимых консультаций госпитализированным пациентам с заболеваниями ЩЖ.

3. Впервые определена оптимальная потребность в КП госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

4. Впервые на основании сравнительного анализа территориальных МЭС, фактически выполненного объема и потребности в КП больным с патологией ЩЖ обоснована необходимость создания научно-обоснованной системы территориальных стандартов КП таким пациентам с целью выработки единого подхода к формированию критериев оценки объема и качества КП больным с патологией ЩЖ.

5. Разработаны научно-обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию КП больным с тиреоидной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследовании в практику. Представленная медико-демографическая и клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреоидной патологией обеспечивает более точное планирование потребности в КП во всех эндокринологических стационарах. Разработанные нормативы потребности в КП госпитализированным больным с заболеваниями ЩЖ могут быть использованы во всех ЛПУ различного уровня на территориях с различными организационными особенностями структуры здравоохранения и финансирования.

Материалы и результаты настоящего исследования используются в учебном процессе до- и последипломной подготовки на кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, кафедре внутренних болезней № 1 факультета последипломного образования, в работе стационарного звена Курского городского диабетологического и эндокринологического Центра, эндокринологического отделения муниципального учреждения здравоохранения больница скорой медицинской помощи (Приложение 1).

Материалы и результаты исследования использованы при подготовке учебного плана и программы последипломного усовершенствования врачей-терапевтов по актуальным вопросам тиреодологии (2006) (Приложение 2).

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер госрегистрации 0120.0407899).

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета 20 декабря 2006 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 16 публикациях.

Результаты диссертационного исследования были доложены на:

- областных конференциях общества эндокринологов (г. Курск 2004, 2005, 2006гг.),

- региональной научно-практической конференции «Онкопатология щитовидной железы» (г. Курск, 2005),

- II Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (г. Белгород, 2006),

- заседаниях Департамента Здравоохранения Администрации г. Курска (2004, 2005гг.),

- заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета (2005, 2006гг.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ медико-демографических показателей и клинических характеристик госпитализированных больных с патологией щитовидной железы — информационная база для определения потребности в консультативной помощи таких пациентов.

2. Результаты исследования, характеризующие несоответствие показателей фактического объема КП госпитализированным больным, регламентированного МЭС и потребности в консультациях, свидетельствуют, что одним из наиболее значимых факторов, препятствующих обеспечению госпитализированных с тиреопатиями высококачественной КП, является отсутствие единых подходов к формированию стандартов медицинской помощи.

3. Системный подход к оказанию КП больным с патологией ЩЖ с учетом научного обоснования потребности в КП позволяет разработать меры по совершенствованию организационных мероприятий на всех этапах наблюдения пациентов с различными тиреопатиями.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание работы изложено на 214 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 23 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из работ 142 отечественных и 71 зарубежных авторов, приложения.

186 ВЫВОДЫ

1. Среди госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы преобладают женщины (87,33%), более половины пациентов (50,68%) имеют стойкую утрату трудоспособности, которая чаще всего развивается при гипотиреозе (в 66,41% случаев). Большинство нетрудоспособных госпитализированных больных с тиреопатиями имеют II и III группы инвалидности (48,42% и 51,11% соответственно). Абсолютное большинство пациентов (98,88%) госпитализируются в плановом порядке, в городской эндокринологический стационар в экстренном порядке больные поступают чаще, чем в областной (2,29% и 0,39% соответственно).

2. Большинство больных с заболеваниями щитовидной железы поступают в эндокринологические стационары в удовлетворительном состоянии (98,48%>), тяжелое и состояние средней тяжести чаще всего наблюдается у пациентов с тиреотоксикозом. Причиной госпитализации в эндокринологическое отделение в большинстве случаев (61,83%) является гипотиреоз, в городской эндокринологический стационар больные гипотиреозом госпитализируются чаще, чем в областной (68,33% и 57,76%), а пациенты с тиреотоксикозом - реже (18,96% и 30,64%). Пациенты с нетоксическим зобом и тиреоидитами госпитализируются в областное и городское эндокринологическое отделение одинаково часто. В городской эндокринологический стационар чаще, чем в областной, госпитализируются больные тяжелым тиреотоксикозом (32,82% и 26,92%), а пациенты с тяжелым гипотиреозом - реже (26,09% и 55,21%).

3. Более половины госпитализированных больных тиреопатиями имеют хронические осложнения основного заболевания (59,1%), острые осложнения у этого контингента пациентов практически не встречаются. Распространенность осложнений тиреоидной патологии в областных и городских учреждениях в среднем составляет 2,17+0,04 осложнения. Сопутствующие заболевания у пациентов с тиреопатиями, госпитализированных в городское эндокринологическое отделение встречались чаще, чем у госпитализированных больных этой патологией областного стационара (93,75% и 85,14%, соответственно). Аналогичная ситуация наблюдается в отношении хронических осложнений тиреопатий (соответственно 64,38% и 55,80%).

4. Средняя длительность стационарного лечения больных зависит от характера тиреопатии; наименьшее значение этого показателя наблюдается у больных нетоксическим зобом (9,30+0,47 дня), наибольшее - при тиреотоксикозе и тиреоидитах (15,76+0,25 и 15,96+0,50 дня соответственно). В городском эндокринологическом стационаре чаще, чем в областном, назначаются консультации врачей терапевтического (184,58 и 122,03 консультации на 100 госпитализированных) и специализированного профилей (265,63 и 67,41 консультации на 100 госпитализированных). Консультации врачей хирургического и стоматологического профилей назначаются одинаково часто, независимо от места госпитализации. В среднем, в городском эндокринологическом стационаре врачебные консультации назначаются несколько раньше, чем в областном (на 3,85+0,09 и 4,31+0,09 дня соответственно).

5. Потребность больных с тиреопатиями в консультативной помощи в городском эндокринологическом стационаре выше, чем в областном (530,43 и 336,38 консультации на 100 госпитализированных больных). Наибольшая потребность в консультативной помощи возникает у госпитализированных больных с тиреоидитами (467,41 консультации на 100 больных) и гипотиреозом (426,98 консультации на 100 больных), а наименьшая - при нетоксическом зобе (345,90 консультации на 100 госпитализированных). Потребность госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы в консультативной помощи, по данным экспертных оценок (411,06 консультаций на 100 госпитализированных), значительно превышает ее фактически выполняемый объем (350,04 консультации на 100 госпитализированных), а также рекомендованный территориальными медико-экономическими стандартами (297,56 консультации на 100 госпитализированных).

6. Частота необоснованно проведенных консультаций по данным экспертных оценок составляет 25,91 консультаций на 100 госпитализированных или 7,40% от их общего количества, наиболее часто необоснованно назначают консультации врачей хирургического и лечебно-реабилитационного профилей (17,72% и 14,00% от их фактического объема, соответственно). В городском эндокринологическом стационаре доля необоснованно выполненных консультаций выше, чем в областном (10,41% и 4,06% от их фактического объема, соответственно). Наиболее частой причиной назначения необоснованных консультаций является неправильная оценка лечащим врачом результатов обследования пациентов (51,28% случаев).

7. Госпитализированные больные тиреопатиями нуждаются в дополнительном проведении 86,93 консультаций на 100 больных, причем большинство этих консультаций (56,75%) приходится на врачей специализированного профиля. Основными причинами необходимости проведения дополнительных консультаций являются наличие сочетанной патологии (29,40% случаев) и осложнений основного заболевания (26,76%), на которые, в общем, приходится 56,16% всех случаев дополнительных консультаций.

8. Анализ внутриболышчной консультативной помощи с использованием системного подхода и современных социально-гигиенических методов исследования позволяет без существенного увеличения финансирования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию консультативной помощи на муниципальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, показатели фактического объема и потребности в консультациях врачей-специалистов разного профиля, объеме лечебно-диагностических мероприятий могут быть использованы как статистическая база для органов здравоохранения с целью планирования и разработки конкретных организационных мероприятий по оказанию внутрибольничной консультативной помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы.

2. Разработанные нами показатели потребности в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреоидной патологией могут быть рекомендованы для использования в других регионах Российской Федерации в условиях эндокринологических стационаров многопрофильных больниц.

3. С целью обеспечения больных с тиреоидной патологией высококвалифицированной консультативной помощью в условиях эндокринологических отделений многопрофильных больниц на муниципальном и областном уровнях необходимо создать систему территориальных базовых стандартов медицинской помощи для больных с патологией щитовидной железы с учетом научно обоснованной потребности в консультативной помощи. При введении в действие таких стандартов, необходим постоянный анализ объема и структуры консультативной помощи с целью приведения ее в соответствие с медицинской практикой для повышения качества медицинской помощи таким пациентам.

4. В основу организации консультативной помощи больным с тиреоидной патологией необходимо положить использование многоуровневой модели комплексной системы организации консультативной помощи, работающей на всех этапах наблюдения больного и основанной на принципе преемственности их работы.

5. С целью повышения качества медицинской помощи больным с тиреоидной патологией в систему организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи необходимо внедрять непрерывное обучение врачей общей практики и других смежных специальностей вопросам тиреодологии.