Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ ТИРЕОПАТИЯМИ С СОПУТ-СТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Бурякова Юлия Викторовна

совершенствование организации медицинской помощи госпитализированным больным тиреопатиями с сопутствующими заболеваниями

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

СМ

г-00

диссертация

СО

СО ТГ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

со 8

сг>

О °

СМ

О Научный руководитель

д.м.н. профессор Жукова Л.А.

Москва - 2013

содержание

Список сокращений 4 стр.

Введение 5 стр.

Глава 1. Литературный обзор 1 Остр.

1.1 Заболевания щитовидной железы - важная медико-социальная проблема 10 стр.

1.2 Роль лечебно-диагностической службы в повышении качества медицинской помощи больным с заболеваниями щитовидной железы 31 стр. Глава 2. Методика и организация исследования 42 стр. Глава 3. Медико-демографическая и клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреопатиями 47 стр.

3.1 Медико-демографическая характеристика госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной

железы 47 стр.

3.2 Клинико-нозологические особенности госпитализированных больных с тиреопатиями 62 стр. Глава 4. Характеристика лечебных мероприятий, проведенных госпитализированным больным с тиреопатиями 89 стр. Глава 5. Фактический объем лечебных мероприятий, проведенных госпитализированным больным с тиреопатиями 107 стр.

5.1 Анализ фактического объема фармакотерапевтических мероприятий у госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы 107 стр.

5.2 Анализ числа необоснованных назначений в медикаментозной терапии больных с тиреоидной патологией 118 стр.

5.3 Целесообразный фактический объем фармакотерапевтических мероприятий у пациентов с тиреопатиями 131 стр.

Глава 6. Потребность в фармакотерапевтических мероприятиях у госпитализированных больных с тиреопатиями 165 стр.

6.1 Анализ числа дополнительно необходимых назначений в медикаментозной терапии пациентов с заболеваниями щитовидной железы 166 стр.

6.2 Потребность в медикаментозной терапии у госпитализированных больных с различными заболеваниями щитовидной железы 178 стр.

6.3 Сопоставление фактического объема и потребности в фармакотерапевтических мероприятиях у госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной

железы 207 стр.

Глава 7. Научное обоснование организации лечебного процесса госпитализированным больным с тиреоидной патологией 232 стр.

7.1 Структурно-организационная модель лечебного процесса и этапность оказания медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы в условиях многопрофильной больницы 232 стр.

7.2 Организационно-функциональная структура системы лечебных мероприятий на территории Тульской области 238 стр. Выводы 244 стр. Практические рекомендации 247 стр. Список литературы 248 стр. Список опубликованных работ 273 стр. Приложения 275 стр.

список сокращений

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

КМП - качество медицинской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МСЭ - медико-социальная экспертиза

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ДТЗ - диффузный токсический зоб

УТЗ - узловой токсический зоб

МТЗ - многоузловой токсический зоб

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

И-АПФ - ингибиторы ангиотензин-прревращающего фермента

ТОКБ - Тульская областная клиническая больница

КДЦ - клинико-диагностический центр

ГБ №2 - городская больница №2

ГБ №5 - городская больница №5

ТООД — Тульский областной онкологический диспансер

введение

Патология щитовидной железы, являясь чрезвычайно распространенной и социально значимой, представляет собой актуальную проблему современной медицины. Тиреопатии сопровождаются развитием множества осложнений и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой и репродуктивной (Смирнова А.Е., 2009). По данным ряда авторов (Савельева Ж.В., 2007; Смирнова А.Е., 2009), сопутствующие заболевания у больных с различной тиреоидной патологией развиваются в 72.3-88.4% случаев и требуют в ходе наблюдения таких пациентов дополнительных -финансовых затрат. Заболеваемость тиреопатиями характеризуется непрерывным ростом, увеличением сроков временной и сучаев стойкой утраты трудоспособности, в том числе пациентов молодой и средней возрастных групп, приводя у ухудшению их качества жизни (Браверман Л.И., 2000; Савельева Ж.В., 2006).

Специализированная помощь пациентам с патологией щитовидной железы является капиталоемкой частью здравоохранения. Этим можно объяснить интерес ряда исследователей к вопросу совершенствования медицинской помощи больным с тиреопатиями (Андреева Н.С., 2004; Савельева Ж.В., 2006; Смирнова А.Е., 2009 и др.), конечной целыо которого является повышение качества медицинской помощи таким пациентам.

В условиях проводимых реформ здравоохранения особенно актуальной представляется проблема адекватного лечения больных тиреопатиями с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии. Совершенствование процесса организации своевременного лечения госпитализированных больных с тиреоидной патологией является важным условием повышения качества медицинской помощи, сокращения сроков пребывания в стационаре, повышения эффективности использования коечного фонда больничных учреждений.

Заболевания щитовидной железы являются актуальной медико-социальной проблемой, а вопросы организации лечения таких пациентов имеют важное научно-практическое значение.

Цель исследования: определить потребность в лечебных мероприятиях больных тиреопатиями и разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи таким пациентам в условиях многопрофильной больницы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить медико-демографические характеристики госпитализированных больных с различными тиреопатиями в эндокринологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №2» г. Тула.

2. Исследовать частоту и характер сопутствующих заболеваний у пациентов с различной патологией щитовидной железы, госпитализированных в эндокринологический стационар.

3. Определить объем и характер проводимых лечебных мероприятий у госпитализированных больных с тиреопатиями, выявить зависимость от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, провести анализ причин необоснованных и дополнительно необходимых назначений.

4. Определить потребность в лечебных мероприятиях госпитализированных больных с различной патологией щитовидной железы, с различными осложнениями и сопутствующими заболеваниями. На основании полученных показателей потребности в фармакотерапевтической помощи разработать «Программу для выбора лекарственной терапии у пациентов с тиреоидной патологией».

5. Разработать предложения по совершенствованию организации лечебного процесса при различной тиреоидной патологии.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучен фактический объем лечебных мероприятий, оказываемых госпитализированным больным тиреопатиями с сопутствующими заболеваниями, с учетом их клинических и медико-демографических характеристик.

2. Впервые определена потребность в лечебных мероприятиях госпитализированным пациентам с заболеваниями щитовидной железы, разработана «Программа для выбора лекарственной терапии у пациентов с тиреоидной патологией «КОНТО»» (удостоверение на рационализаторское предложение № 1991 -13 от 11.06.2013 г.).

3. Впервые, на основании сравнительного анализа фактического объема и потребности в лечебных мероприятиях больных с тиреопатологией, а также стандартов специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы, выявлена необходимость создания научно-обоснованных стандартов оказания медицинской помощи таким пациентам.

4. Впервые разработаны научно-обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию лечения госпитализированных больных с тиреоидной патологией в сочетании с различными сопутствующими заболеваниями. Предложен дифференцированный подход в наблюдении пациентов с заболеваниями щитовидной железы на различных этапах оказания им медицинской помощи.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследовании в практику. Проведенный анализ медико-демографической и клинической характеристики больных с патологией щитовидной железы, госпитализированных в эндокринологическое отделение, позволил оценить фактический объем выполненных лечебных мероприятий и определить потребность в лечении таких пациентов.

Разработанные нормативы потребности в лечебных мероприятиях госпитализированных больных с тиреопатиями могут применяться во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

Целесообразно использование врачами-эндокринологами «Программы для выбора лекарственной терапии у пациентов с тиреоидной патологией «КОНТО»» при определении потребности в фармакотерапевтических мероприятиях больных с патологией щитовидной железы.

Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного обучения руководящих кадров, эндокринологов, терапевтов и других специалистов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре эндокринологии КГМУ на циклах последипломной подготовки работников здравоохранения, а также в практику лечебно-диагностических учреждений г. Тула, г. Курска. Полученные показатели потребности в фармакотерапевтической помощи учитываются при планировании медикаментозного обеспечения эндокринологических отделений, программа «КОНТО» используется в работе врачей-эндокринологов лечебно-профилактических учреждений г. Курска, г. Тулы, способствуя индивидуализации терапии и повышению качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, фактического объема лечебных мероприятий, является информационной базой для определения потребности в лечении с целью планирования и организации лечебного процесса.

2. Несоответствие показателей фактического объема лечебных мероприятий, регламентированных МЭС, и потребности в них,

анализ объема и причин необоснованных и дополнительно необходимых лечебных мероприятий, свидетельствуют о необходимости пересмотра территориальных стандартов оказания медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы.

3. Научное обоснование потребности в лечебных мероприятиях является основой разработки предложений по совершенствованию организации медицинской помощи госпитализированным больным с тиреопатиями.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Заболевания щитовидной железы - важная медико-социальная проблема

Заболевания эндокринной системы оказывают значительное влияние на состояние здоровья населения, их распространенность характеризуется неуклонным ростом (Башмакова Н.В.,1992; Андрианов В.П. с соавт.,1995; Буре В.М. с соавт.,1999; Зефирова Г.С.,1999). Наиболее часто встречающейся патологией эндокринной системы являются заболевания щитовидной железы (Дедов И.И.,1999). По данным Трошиной Е.А. (2008), около 40% пациентов, наблюдающихся в эндокринологических учреждениях, страдают тиреопатиями. В структуре поликлинической помощи на их долю приходится большая часть обращений к эндокринологу (Дедов И.И., 2000).

Течение тиреоидной патологии в большинстве случаев осложняется вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а также репродуктивной системы, проявляясь у женщин осложненным течением беременности и родов, впоследствии - нарушениями нервно-психического развития детей (Шабалов Н.П. с соавт., 2000; Трошина Е.А. с соавт., 2008; Каширова Т.В., 2008). По данным Фадеевой Н.И. (2005), наличие у пациентов заболеваний щитовидной железы влияет развитие опухолей яичников у женщин с бесплодием.

Патология щитовидной железы в ряде случаев сопровождается нарушениями эмоциональной сферы, поведенческих реакций, изменением интеллекта, памяти, оказывая существенное влияние на медико-социальный статус пациентов, в том числе молодого и среднего трудоспособного возраста (Крайнов В.С.,1986; Прейс В.С.,1963; 8о1еШ О. е1 а1., 2000).

Патология щитовидной железы встречается в любом возрасте, однако имеет некоторые особенности течения у пациентов различных возрастных

групп (Андреева Н.С., 2004). Так, у детей тиреопатии оказывают существенное влияние на процессы роста и развития, в связи с чем поздняя или неправильная диагностика могут иметь для ребенка необратимые последствия. В пожилом возрасте нарушения тиреоидной функции зачастую характеризуются стертыми клиническими проявлениями, маскируясь многочисленными сопутствующими заболеваниями. Тенденция к росту распространенности тиреопатий связана с глобальным ухудшением экологии, демографическим сдвигом к старению человеческой популяции и, конечно, с улучшением диагностики (Смирнова А.Е., 2009).

Предложено множество классификаций заболеваний щитовидной железы, исходя из ее функционального состояния. В 1992 году F. Monaco предложил вариант классификации заболеваний щитовидной железы, основанной на клинической картине и на функциональном состоянии щитовидной железы (присутствует или отсутствует повышение или снижение секреции гормонов щитовидной железой, или клиническая картина заболевания обусловлена рецепторным или пострецепторным нарушением действия тиреоидных гормонов) (Monaco F., 1992). Некоторые ее положения были модифицированы Балаболкиным М.И., исходя из клинической практики и традиций клинической эндокринологии. Эта классификация рекомендована для использования ее врачами-клиницистами в своей практической деятельности (Балаболкин М.И., 2007). Согласно вышеназванной классификации, заболевания щитовидной железы подразделяются на:

1. Заболевания, протекающие с тканевым эутиреозом: А. Эутиреоидный зоб

а) диффузный (хронический, спорадический или эндемический -йоддефицитный),

б) диффузный (преходящий: менархе, беременность, менопауза, обычно в эндемических и йоддефицитных регионах, ятрогенный (тиреостатики, диета, рентгеноконтрастные препараты и др.))?

в) узловой (спорадический или эндемический (йоддефицитный) узловой или многоузловой).

Б. Опухоли

а) доброкачественные:

-узловой зоб (одиночный узел: спорадический или эндемический (йоддефицитный) и редкие опухоли (лимфома, тератома и др.)), -многоузловой зоб (спорадический или эндемический (йоддефицитный));

б) злокачественные:

-дифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный), -недифференцированный или анапластический рак (мелко- или гигантоклеточный), -медуллярный рак,

-другие злокачественные опухоли (метастазы, саркома, лимфома и др.).

В. Тиреоидиты

а) острый тиреоидит,

б) подострый тиреоидит (эутиреоидная фаза),

в) хронический аутоиммунный тиреоидит (эутиреоидная фаза),

г) фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя).

2. Заболевания, сопровождающиеся тканевым гипертиреозом:

А. Протекающие с гиперфункцией щитовидной железы:

а) диффузный токсический зоб,

б) многоузловой токсический зоб,

в) токсическая аденома,

г) редкие формы гипертиреоза (хаситоксикоз, послеродовый тиреоидит (гипертиреоидная фаза)), избыточный прием экзогенного йода, гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам, тиротропинома, опухоли, секретирующие хориогонин (хориокарцинома, эмбриональный рак яичка), фолликулярная аденома или карцинома щитовидной железы).

Б. Тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы:

а) избыточное поступление экзогенных гормонов (ятрогенный тиреотоксикоз, фактический тиреотоксикоз и см. преходящий тиреотоксикоз),

б) поствоспалительный (подострый тиреоидит) или деструктивный тиреоидит (см. преходящий тиреотоксикоз).

в) вызванный приемом кордарона (амиодарона).

В. Преходящий гипертиреоз:

а) у взрослых (избыточное поступление йода в организм, избыточный прием тиреоидных гормонов, после терапии йодом 131, гипертиреоидная фаза послеродового, безболененного или подострого тиреоидита),

б) у новорожденных (материнские тиреоидстимулирующие антитела).

3. Заболевания, характеризующиеся тканевым гипотиреозом:

А. Протекающие с гипотиреозом:

а) первичный гипотиреоз

-хронический аутоиммунный гипотиреоз (с зобом или без зоба),

-ятрогенный (после тиреоидэктомии илиприменения терапевтических доз радиоактивного йода,

-диффузный или узловой зоб,

-выраженная недостаточность йода,

-врожденный у новорожденных (эктопия и�