Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Посттуберкулезная и идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря и ее хирургическая коррекци я

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Александр Анатольевич

ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНАЯ И ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГППЕРАКТИВНОСТЬ МО*{ЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14 00 27 - хирургия 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003172680

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизнопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители

доктор медицинских наук Михаил Сергеевич Сердобнндев кандидат медицинских наук Олег Николаевич Зубань

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Юрий Михайлович Репин доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Горелов

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия Росздрава»

Защита состоится

dfy с£

Ж

2008 г в «. » часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 092 01 при ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтнзнопупьмонологин Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи " (191036 Санкт-Петербург Литовский пр 2/4, тел (812)579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтнзиопульмонотогнн Росмедтехнотогнй" (191036 Санкт-Петербург, Литовский пр. д 2/4, тел (812) 579-25-87) и на сайте \уу.-ц чрЬ1щ{'ш

Автореферат разослан

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Акту яльиость проблемы

Гнперактнвность мочевого пузыря нлн гнперакгавный мочевой пузырь (ГАМП) определяется Международным обществом по изучению недержания мочн (ICS) как симптомокомплекс включающий императивные позывы к мочеиспусканию с или без недержания мочн учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время при отсутствии органических нлн метаботических нарушений, способных объяснить эти симптомы (Abrains Р et al 2002) Последние характерны для 10,8 - 16,0% мужского и 12,8 - 17 4% женского населения Европы (Пушкарь Д Ю 2003, Milsom I et al, 2001, Stewart WF et al. 2003, Ree\es P et al 2006) Несмотря на выраженное негативное влияние ГАМП на качество жизни только 16% больных в нашей стране обращается за врачебной помощью (Горелов А И н соавт 2005) Идентичный синдром может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с альтерацией рецепторного аппарата нижних мочевых путей мнкобакхернями туберкулеза (Камышан И С Погребннскнй ВМ, 1987, Новиков А И,1990, Кульчавеня ЕВ 1997 Зубань О Н 2002 2006) Морфофункцноналыше различия между посттуберкулезным и нднопатическим ГАМП остаются неизученными

Хотя истинная причина развития ГАМП до сих пор не определена методом выбора в лечении этих пациентов является назначение антнхолннергнче-скнх препаратов Недостаточность лечебного и избыток побочных эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами Глобальные маркетинговые исследования показали что 47 - 57% больных прекращают прием М-холинолитаков из-за недостаточной эффективности, а 24 - 39% - из-за нежелательных побочных действии (Global Market Research Study 2003 Astellas Data on file) В этой сшуации возникает необходимость применения методов хирургической денервашш детрузора. к которым относятся гидрорастяженне мочевого пузыря (МП), подслнзнстое введение нейроток-сннов, селективный крестцовый крноненролнз, «брахнтерапия» (стимуляция крестцовых нервов изотопами радия), мнэктомня (аутоувелнченне детрузора) Эти способы направлены на улучшение качества жизни пациента, однако каж-

дый нз них имеет свои осложнения Разработка новых н совершенствование существующих методов лечения призваны повысить эффективность оперативных вмешательств и позволят надеяться на решение проб темы гнперактивного детрузора в будущем

В 70-х годах прошлого столетия описана операция - транссекпия МП. включающая потное циркулярное пересечение его стенки сразу над устьями мочеточников Начальные обнадеживающие сообщения сменились обстоятельными исследованиями на больших сериях наблюдений с рейтингом эффективности не менее 50% в отношении ГАМП с использованием различных критериев (цнт по Wem A J. 1998) Результаты подобной операции, выполненной эндоскопически (Parsons К F et а!, 1984), хотя и внушали надежду не были подтверждены другими авторами (Lucas MG et Tomas DG. 1987) Экспериментально доказано что плотность нервных вочокон нанботее высока в задней стенке МП. рассечение которой приводит к дегенерацнн терминальных структур вегетативной нервной системы (Хейнманн Ф Б, 1973) Трансуретральная методика пересечения этой части детрузора для лечения ГАМП прн отсутствии ответа на медикаментозное лечение в тнтературе не рассматривалась

Цель: совершенствование хирургического лечения больных постубер-кулезной н шшопатнческон гнперактнвностью МП. резистентной к консервативной терапии Задачи:

1 Исследовать клинические, патоморфологнческне н уродинамические особенности посттуберкулезной н нднопатнческой ГАМП

2 Изучить лечебно-диагностическую эффективность гндродилатацнн МП в лечении больных гнперактнвностью детрузора различного происхождения

3 Разработать способ эндоскопической детрузоротомнн оценить его эффективность н безопасность у больных посттуберкулезной н нднопатнческой ГАМП

Научная попщна

1 Дана оценка морфофунгашонального состояния мочевого пузыря при его гнперактнвностн у ботьных нефротуберкулезом Показана схожесть уро-дннамнческнх н морфологических нарушений при посттуберкуаезной и нднопатнческой гнперактнвностн детрузора.

2 Изучена лечебная н диагностическая роль гндроднлатацни мочевого пузыря прн его гнперактнвностн

3 Разработана н впервые применена в клинической практике денервация МП путем эндоскопической детрузоротомнн у больных с посттуберку-лезнон н нднопатнческой ГАМП Проведена сравнительная оценка эффективности н безопасности метода

Практическая значимость

1 Обоснована возможность н целесообразность применения хирургических методов коррекции гнперактнвногга МП. резистентной к нейротропной терапии нлн прн ее непереносимости

2 Гндроднлатадня гнперактнвного МП проводимая под общей анестезией прн внутрнпузырном давлении, равном артериальному систолическому с экспозицией 2-3 чин, дает возможность измерить анестетическую емкость н опосредованно определить прогноз заболевания

3 Разработанный способ эндоскопической денервацнн детрузора позволяет быстро эффективно и с минимальной частотой осложнений устранить симптомы ГАМП

4 Созданный лечебно-днагностнческнй алгоритм позволяет определить оптимальный объем обследования н лечебную тактику у больных с посттуберкулезным ГАМП

Положения, выносимые иа запит

1. Нарушения автономной регуляции деятельности нижних мочевых путей у бочьных нефротуберкулезом приводят к развитию асептического воспаления - формированию подслнзнстых инфильтратов, состоящих нз лимфоцитов, гистиоцитов плазмошггов и фибробластов Схожие измене-

ння характерны и для идиопатнческой детрузорной гнперактнвности Бо-тез пенное мочеиспускание в первом случае встречается в 2 раза чаще

2 Лечебный эффект гндроднлаташш МП при внутрипузырном давлении равном артериальному снсто отческому заключается в кратковременной ишемии рецепторного аппарата Результативность методики не превышает 50%, диагностическая ценность заключается в возможности определить степень нарушения резервуарной функщш по анестетической емкости

3 Трансуретральная детрузоротомня приводит к частичной денервацни МП. что позволяет устранить императивные позывы у 90,5% ургентное недержание мочи - у 88.2% болезненность при мочеиспускании — у 83,3% больных ГАМП Способ обладает не только высокой эффективностью но и является безопасным хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения

Внедрение В результате клинических исследований разработан оригинальный «Способ увеличения емкости спастического МП туберкулезной этиологии» (заявка на изобретение № 2007120615, приоритет от 01 06 2007 г) Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы фтнзно-урологнческой кишнкн ФГУ «СПбНИИФ Росмедтехнологнй», урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г Санкг - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области Материалы диссертации используются в учебных программах тематических циклов усовершенствования на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва»

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им проф С П Федорова (Санкт-Петербург, 2006). межрегиональной научно-практической конференции "Качество жизни урологического больного" (Новосибирск, 2006) на VIII Российском съезде фтнзиат-

ров «Туберкулез в России год 2007» (Москва, 2007), на XI съезде урологов России (Москва, 2007)

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ

Диссертация изложена на 111 страницах, состоит нз введения, обзора литературы, двух пав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 160 источников 1п них 47 - отечественных и 113 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 17 таблицами 15 рисунками, 3 выписками нз историй болезни

Содержание ряботы Материалы н методы исследования

Материалом работы послужили результаты обследования и течения 45 больных ГАМП, подвергнутых хирургическому лечению в урологической клинике СПбНИИ фтнзнопутьмонолопш и урологическом отделении ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г Санкг - Петербурга в период с 1996 по 2008 годы Возраст пациентов колебался от 36 до 78 лет, средний составил 61 6±1 5 года Критерием включения в исследование служил ГАМП. резистентный к консервативному течению Критерии исключения пузырно-мочеточннково-тоханочный рефлюкс нарушения суммарной функции почек более компенсированной стадии хронической почечной недостаточности

Большинство нз исследуемых пациентов составили женщины - 32 (71.1 %) мужчин было 13 (28 9 %) Ботее половины пациентов (28 человек - 62,2%) находились в возрасте старше 60 чет Соотношение "женщины/мужчины" оказалось равным 2,5 1

Все пациенты предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание неоднократные прерывания ночного сна, вызванные повелительными позывами к нему, 62,2% го них были неспособны вовремя добраться до туалета после позыва, у 68.9% возникала резь во время мнкцнй

28 (62,2%) больных ранее перенесли туберкулез мочевыделительной системы. который на момент включения в исследование был клинически излечен Однако, несмотря на санацию очагов специфической инфекции консервативными н хирургическими методами, у этих больных развилась посттуберкулезная ГАМП (ПГАМП) 17 (37,8 %) пациентов туберкулезом не болели выявленный у них синдром отнесен к ндиопатнческой ГАМП (ИГАМП) Все исследуемые больные до операции прошли периодические курсы консервативного лечения, включая н холннолнтнческое, в течение 2 н бочее лет. результаты которого признаны неэффективными

Комплекс обследования состоял нз клинических, лабораторных рентгенологических, ультразвуковых, инструментальных эндоскопических морфологических и уродннамнческнх методов исследования

Клинические данные включали тщательно собранный анамнез, подробно учитывали жалобы больных, совместно с ними заполняли карту Международной системы суммарной оценки симптомов нижних мочевых путей (1-Р58 и С>ОЬ) Степень функциональных нарушений считали легкой при балле, не превышавшем 7, умеренной - от 8 до 19 н тяжелой - от 20 до 35

Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий регистрировали путем заполнения дневника, в котором отражалось количество мочеиспусканий и обьем одномоментно выделенной мочн (функциональная емкость мочевого пузыря) (Джавад-Заде М.Д 1989 \Vein А 1,1998)

Трансуретральное эндоскопическое исследование нижних мочевыводя-щнх путей включающее уретроцнстоскошпо ТУР - биопсию участка стенки МП, выполнено всем больным с использованием цнсторезектоскопа (МОВ. Германия)

Уродннамнческне исследования в объеме урофлоуметрнн и ннстометрнн (ретроградной н мнкцнонной) проведены на базе кафедры уротошн Санкт-Петербургского государственного медицинского университета нм акал ИП Павлова и урологического отделения Городской многопрофильной больницы

№2 Санкт-Петербурга на установках «MENUET» н «URODYN-1» фирмы "DANTEC" (Дання)

Критериями эффективности проведенного лечения через 30 суток посте операции считали урежение частоты суточных мочеиспусканий увеличение функциональной емкости МП изменение уродннамнческнх параметров по результатам цнстометрин увеличение его емкости к моменту возникновения первого позыва на мочеиспускание, снижение детрузорного давления при достижении максимальной цнстометрнческой емкости и комплайентностн (растяжимости мочевого пузыря)

Результаты оценивали как хорошие при снижении частоты мочеиспускания менее 8 раз. удовлетворительные - от 8 до 12 раз, неудовлетворительные -более 12 раз в сутки

Отдаленные результаты лечения изучали через 12-24 месяца после вмешательства методом анкетирования больных

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов непараметрнческой статистики Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средине арифметические и их стандартные ошибки Анализ межгрупповых различий проводили методом Mann - Wlntney Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05

Расчеты выполнены в среде Windows с использованием программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows v 5 0 н GraphPad InStat tm. 1994 г

Результаты исследовянпя в их обсуждение

Проведены комплексные морфофункцнональные сопоставления между 28 больными посттуберкулезной и 17 пациентами нднопатнческой ГАМП Помимо симптомов, которые включает ГАМП по определению, часть больных беспокоила болезненность прн мочеиспускании, причем в 2 раза чаще у пациентов с посттуберкулезным синдромом (р<0 05) Вероятно, это обусловлено альтерацией рецепторного аппарата слизистой оболочки МП вследствие ранее

перенесенного туберкулеза мочевыводящих путей У них незначительно реже отмечалось ургентное недержание мочи Частота остальных симптомов была практически одинаковой Все пациенты расценивали имеющиеся расстройства как умеренно выраженные, а качество жизни - плохим

Таблица 1

Показатетн суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, балл I-PSS н индекс _QOL у больных ГАМП__

Параметры ПГАМП (d=28) ИГАМП (п=17)

Количество мочеиспусканий днем 19 0±1,5 18,4*2 0

Количество мочеиспусканий ночью 6,640 8 5,7±1,0

Функциональная емкость мочевого пузыря (мл) 99 6±9,7 80 6*10,5

Балл I-PSS 19 б±0 2 19 5*0.5

Индекс QOL 5,5±0.1 5.6*0,1

Установлено, что по клиническим параметрам исследования, представленным в таблице 1, существенных различий между рассматриваемыми синдромами нет (р>0.05 для всех показателей)

Клнннко-лабораторные методы исследования не выявили воспалительных изменении со стороны мочевого тракта, способных вызывать учащенное н болезненное мочеиспускание ни у одного из наблюдаемых больных

Характер поражения слизистой оболочки МП при цистоскопии не зависел от этиологии синдрома и был минимален Наблюдали гиперемию шейки н усиление сосудистого рисунка в 11 (39 3%) случаях при ПГАМП и в 5 (29 4%) -при ИГАМП (рХ).05)

Данные гистологических исследований бноптатов стенки МП. взятых у пациентов с ПГАМП, существенно не отличались от таковых при ПГАМП

Наиболее частой клеточной патологией у больных с ПГАМП были дегенеративные изменения слизистой оболочки, проявлявшиеся атрофией клеток (42,9%), у 17 9% пациентов регистрировали гипертрофию переходного эпителия У 39 3% исследуемых структура слизистой оболочки оказалась неизмененной Несколько иную картину наблюдали у больных с ИГАМП У 76,5% из них

патологических отклонений слизистой не выявлено (р < 0 05) Атрофия переходного эпителия выявлена у 11 8%. у такого же количества пациентов наблюдали его гиперплазию Подслнзистый слон у всех больных обеих выборок содержал рыхлую соединительную ткань (строму) с сетью сосудов Существенных различий в клеточном составе не отмечено, он был представлен лимфоцитами или их сочетанием с гистиоцитами н плазмоцитарными клетками В мышечном слое грубых изменений не наблюдалось У приблизительно равного количества пациентов с постгуберкулезной и нднопатнческой ГАМП зарегистрирован очаговый склероз миоцнтов

Таким образом анализ гистологических исследований биоптатов стенки МП показал что существенные различия между рассматриваемыми синдромами имели место лишь в слизистой оболочке У больных, перенесших нефроту-беркулез, чаще отмечали атрофию переходного эпителия нежели у пациентов не страдавших этим заболеванием (р < 0 05)

Попытка оценки пузырного рефлекса у исследованных больных клиническими методами не позволила четко понять патофизиологические процессы, лежащие в основе симптомов нарушения мочеиспускания Для решения этой задачи следующим этапом стало проведение уродннамнческнх исследований которые подтвердили наличие детрузорной галер активности во всех случаях

От величины объема и давления первого позыва непосредственно зависела частота суточных спонтанных мочеиспусканий У больных с ПГАМП эта показатели зарегистрированы на уровне 99 6 ± 9,7 мл н 3 8 ± 0,2 см Н:0 с ПГАМП - 80 6 ± 10,5 мл и 4,0 ±03 см Н20 соответственно В обеих выборках давление находилось в пределах нормы, а объем не превышал 100 »и (р>0,05)

Не менее важными цистометрнческнмн показателями были объем МП н детрузорное давление прн ургентном позыве Эти параметры характеризуют резервуарную функцию органа и способность его приспосабливаться к увеличивающемуся объему В случаях ПГАМП величина этих показателей соответствовала значениям 259,1 ± 20,4 мл н 39 8 ± 1 8 см Н30, прн ИГАМП - 234 4 ± 30,5 мл и 41,0 ± 2,5 см Н20 соответственно У 18 (64,3%) больных с ПГАМП и

у 11 (64.7%) - с ИГАМП детрузорное давление превышало условный порог в 40 см ЦО что влекло за собой рнск пузырно-мочеточннково-лоханочного реф-тюкса (МсСшге ЕI е1 а1. 1981) Возникновение ургентного позыва сопровож-датось «автономными волнами» ннстометрической кривой, резким повышением детрузорного давления, вызывающего у ряда ботьиых недержание мочи Статистические различия уродннамнческнх показателен при разных синдромах оказались несущественными

Клиренс креатнннна у 9 пациентов с посттуберкулезной и у 4 - с нднопа-тнческой ГАМП не превышал 50 мл/мин, что соответствовало латентной стадии хронической почечной недостаточности У остальных - нарушений функции почек не выявлено Изменений углеводного обмена у всех исследуемых не отмечено Уровень глюкоземнн, измеренной натощак, зарегистрирован на уровне 5 3 ± 0 5 ммоль/т у пациентов с посттуберкулезной ГАМП и 5,4 ± 0 6 ммоть/л - с иднопатнческой

Таким образом комплекс выполненных мероприятий, состоящий из уродннамнческнх исследований нижних мочевых путей цистоскопии н изучения бноптатов стенки МП позволил установить, что у больных ГАМП как постгу-беркутезного, так н ндиопатнческого происхождения имеет место детрузорная гип ер активность с морфологическими признаками асептического воспатитель-ного процесса Отсутствие возбудитетя позволяет полагать, что воспаление яв-тяется не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов

Клнннко-морфологическая картина нейропатнн МП осложняющей неф-ротуберкулез идентична иднопатнческой ГАМП Проведенные исследования помогают не только патогенетически понять механизм развитая дизурии при ГАМП но н выбрать рациональный путь лечения, включая медикаментозную или хирургическую бтокаду вегетативной иннервации МП

В связи с неэффективностью и/или непереносимостью консервативной терапии, включающей холннолнтнческую, всем больным предложены малонн-вазивные оперативные вмешательства

Трянсуретральняя детрузоротомня МП

Для повышения результативности хирургического лечения ГАМП предложен новый метод эндоскопической операции, направленный на устранение патологической дуги пузырного рефлекса путем частичной денервапнн органа (заявка на патент РФ «Способ увеличения емкости спастического МП туберкулезной этнологии» № 2007120615. приоритет от 01.06.2007 г. Авторы: О.Н. Зу-бань. A.A. Лебедев). Эта оперативное вмешательство (трансуретральная детрузоротомня - ТДТ) выполнено 21 больном)' (7 мужчинам н 14 женщинам в возрасте от 46 до 78 лет. средний составил 62.4 ± 1.9 года), вошедшему в 1 группу.

Суть операции заключается в срединном рассечении задней стенки МП. что приводит к повреждению ннтрамуральных нервных волокон разного калибра как симпатических, так и парасимпатических, н. как следствие, к снижению его спастичности. чувствительности к наполнению и увеличению функциональной емкости. Схема операции представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Линия разреза задней стенки МП (1 - линня разреза: 2 - меж-мочеточниковая складка: 3 - тубус цнстоуретрорезектоскопа: 4 - «игольчатый» электрод: 5 - начало разреза).

Техника вмешательства: под спннальной анестезией и вндеоконтролем в полость МП трансуретрально вводят цнстоуретрорезектоскоп, оснащенный «игольчатым» электродом (петлей ТшпегЛУагитк). МП наполняют дистиллированной водой до 250-300 мл. Рассечение слизистого и мышечного слоев начн-

з

I i

Iii

нают с задней стенкн от межмочеточннковой складки по срединной линии с переходом на верхушку и переднюю стенку. Ориентиром для окончания разреза служит пузырек воздуха. Операцию завершают взятием материала для гистологического исследования, коагуляцией кровоточащих сосудов и дренированием МП уретральным катетером Foley № 18 - 24 Fr в течение 5-7 суток.

Гидроднлатяцня (ГД) мочевого пузыря

2 группу составили 24 пациента (б мужчин и 18 женщин в возрасте от 36 до 75 лет, в среднем 60.8±2.2 года), подвергнутых ГД Ее выполняли по усовершенствованной методике, предложенной HeLmstein К. (1972). Растяжение пузыря проводили свободным током жидкости (дистиллированной воды) нз сосуда. установленного над телом больного на таком уровне, чтобы давление столба жидкости равнялось систолическому артериальному давлению (рнс. 2).

ti

hi i

_ )/_

Рис. 2. Схема гндроднлатацнн МП: Ы - высота столба жидкости (гидростатическое давление, м вод. ст.).

Экспозиция гидравлического растяжения составляла 2 минуты. Расчет высоты столба жидкости производили по описанным ниже формулам в системе СИ, исходя из того, что Рпуз. = Рсист.

Рпуз. = р^Ы,

где Рпуз - внутрштучырное давление, кг/м2; р1 - плотность воды (1000 кг м') Ы - высота столба жидкости, м; § - ускорение свободного падения (9.8 м/сг)

Ренет. =

Где Рсист - систолическое артериальное давление, кг м' р2 - плотность ртути (13600 кг м3): Ь2 - высота столба ртути, м.

Регресс симптомов нижних мочевых путей через 30 дней посте выполненных вмешательств отметили 20 (95.2%) больных 1 группы н 11 (45,8%) -второй В основной группе улучшение наступало на 10-14 сутки контрольной -на 7-10 сутки что коррелировало со степенью ннвазивностн вмешательства.

Таблица 2

Динамика ритма спонтанных мочеиспусканий, балла симптомов нижних

мочевых путей (ЬРББ) и индекса качества жизни (ООЬ)

Изучаемые параметры 1 группа (п=21) (ТДТ) 2 группа (п=24) (ГД)

до операции после операции до операции после операции

Частота мочеиспусканий днем 20 1±1 8 6.3±0.3* 17,5±1,5 9.0±0 1*

Частота мочеиспусканий ночью 6.5±1 0 1 6±0 2* 5 7±0 4 2 8±0 3*

Функциональная емкость МП (мл) 64,6±8.4 230 0±17 4* 116,7±9 0 197 8±12.6*

Бахл ЬРББ 19 8±0 4 6,0±0 5* 19,4±0,3 9 0±0,6*

Индекс ООЬ 5 6±0 2 1 2±0 2* 5 5±0,1 1 5±0 3*

Примечание * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до операции (р < 0 05)

Из таблицы 2 видно, что частота дневных мнгагай после выпотненнон ТДТ уменьшилась в 3 2 раза против 1 9 - после ГД а интенсивность ночной поллакнурнн в 4 н в 2 раза соответственно Существенен н тот факт что ритм суточных спонтанных мочеиспусканий после ТДТ стал соответствовать норме тогда как после ГД он не достиг этого уровня Прирост функциональной емкости МП у пациентов 1 группы достигал 165,4 мл. тогда как во 2-й - 81.1 мл, что в 2 раза меньше (р<0 05) Следует подчеркнуть, что средний функциональный объем МП до операции у больных 1 группы был в 1.8 раза меньше, чем во второй (р<0 05)

Положительная динамика в течении заболевания отразилась на результатах балльной оценки симптомов нижних мочевых путей н связанного с ннмн качества жизни В 1 группе балл 1-Р88 и индекс (^ОЬ снизились в 3,3 н 4,7, во

2-й - в 2,2 и 3.7 раза соответственно (р<0 05) После ТДТ сохраняющиеся нарушения расценены как легкие, качество жизни - хорошим, после ГД - как умеренные и удовлетворительное соответственно (р<0 05) Таким образом, эффективность ТДТ достигла 90,5% случаев. ГД - только 66,7% (р<0,05) Нормализацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий наблюдали втрое чаще у больных после выполненной эндоскопической денервацнн Обратные соотношения имели место при регистрации плохих результатов Удельный вес удовлетворительных оказался одинаковым в обеих группах

Динамика уродинамических показателей представлена в таблице 3 Установлено. что емкость МП при первом позыве у больных 1 группы увеличилась в 3.7 раза и только в 1,7 — во второй Прирост этого показателя оказался в 2,2 раза более высоким после денервацнн детрузора Объем МП при ургентном позыве в основной группе увеличился в 2,5 раза, а давтение снизилось во столько же раз После ГД эти показатели изменились только в 1,2 раза (р < 0,05)

Гидродилатапня МП приводила не к столь существенному изменению уродннамнческнх показателей и интенсивности дизурии что зависело от степени исходных нарушений, но обладала определенной прогностической ценностью Метод позволил распределить пациентов подвергнутых этому вмешательству по величине объема МП, измеренного под наркозом

Ни в одном случае анестетическая емкость МП не превышала 1000 мл В связи с этим условно считали нарушения его резервуарной функции легкими при колебаниях этого показателя от 600 до 1000 мл средней тяжести - от 300 до 600 мл, тяжелыми - менее 300 мл

Эффективность ГД была неудовлетворительной во всех случаях при тяжелых микцнонных расстройствах (2 - 100,0%) почта у половины (6 - 46,2%) -при средней тяжести Хорошие н удовлетворительные результаты (п=16) имели место у всех пациентов с легкими нарушениями резервуарной функции МП и у 53,8% - со средней тяжестью При этом анестетическая емкость находилась в пределах 500-700 мл н составила в среднем 585,6±18,6 мл При отсутствии лечебного эффекта (8 человек) этот показатель оказался существенно меньшим.

Таблица 3

Измененияуродинамических показателей после оперативною 1ечения

Группы Объем МП при первом позыве (мл) Р при первом позыве (см ЬЬО) Объем МП ургентном позыве (мл) Р с1е1 при ургентном позыве (см Н:0)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции до операции после операции

1 65,5±8,8 (20 180) 242,5+16,7* (112-400) 4.3±0.2 (3 5) 1,4+0.2* (0-3) 171.5+11.9 (80-330) 437,9+16.1* (300 590) 46,9+0,7 (37 49) 18,05+0.6* (13 23)

2 116,7+9,0 (50 226) 197,8+12,6* (90-350) 3,4+0,2 (2 5) 4.5±0.1* (3-5) 322,0x21.4 (120-550) 396,5+16,2* (250 550) 34,0±1,9 (22 49) 29,1 ±1,3* (15 49)

Примечание * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до операции (р <* 0.05)

колебался от 250 до 450 мл и в среднем зарегистрирован на уровне 390.0±29,5 мл (р<0,05)

Осложнения. После ТДТ количество осложнений в раннем послеоперационном периоде было весьма незначительным Острый цистит у 2 больных разрешился без целенаправленной коррекции в течешш 3-5 дней, восходящего распространения мочевая инфекция не имела После ГД это осложнение отмечали в 3 раза чаще, но его течение также было непродолжительным Существенных межгрупповых различий по частоте цистита не отмечено

У 13 (54,2%) пациентов 2 группы в послеоперационном периоде отмечено появление "автономных волн" цнстометрнческой кривой в покое или при напряжении, а также увеличение внутрнпузырного давления при ургентном позыве более 20 мм Н2О тогда как рецидив детрузорной пшерактнвностн в 1 группе наблюдали только у 3 (14,3%) человек то есть в 4 раза реже (р<0.05) Таким образом, симптоматическое излечение не всегда сопровождается восстановлением уро динамики

ТДТ всегда завершали тщательным гемостазом, который оказался успешным в 95 2% случаев У 1 больного в течение первых суток нз-за возобновившегося кровотечения произведена повторная коагуляция сосудов Возникающую после ГД гематурию устраняли консервативными мерами Примесь кровн в моче в 1 группе наблюдали на протяжении 1,2 ± 0 1, во 2-й - 3,6 ± 0.2 дней (р<0,05) что в 3 раза дольше

Обострение хронического пиелонефрита отмечено тотько во 2 группе у 5 (20,8%) человек что, по-внднмому, обусловлено возникновением пузырно-мочеточннково-лоханочного рефлюкса вследствие высокого давления при наполнении МП В 1 группе этого осложнения не зарегистрировано (р<0,05)

Контролируемые перфорации стенки МП при ТДТ наблюдали почти во всех случаях, что не являлось причиной для прекращения вмешательства Адекватное отведение мочи в течение 5-7 дней с помощью уретрального катетера Foley позволило исключить экстравазацню мочи

Отдаленные результаты через 12-24 месяца после операций изучены н сопоставлены у 25 больных (55.6%). у которых проведенное течение имело инициальный успех 12 (57,1%) - после ТДТ. н 13 (54,2%) - после ГД

В 1 группе 9 (75,0%) исследуемых отметили закрепившийся эффект операции в виде снижения частоты мочеиспусканий и исчезновения императивных позывов Трое (25,0%) указали на постепенное возвращение симптоматики ГАМП. однако все из них подтвердили стойкое устранение болевого синдрома

Во 2-й группе тотько 3 (23,1%) опрошенных сообщили о сохраняющемся результате операции 4 (30,8%) об умеренном и 6 (46 2%) о значительном ухудшении (р<0,05)

В отдаленном периоде после ТДТ тяжелой симптоматики не наблюдали, после ГД она имела место почти у каждого второго пациента Легкая степень нарушения функции накопления мочи втрое чаще зарегистрирована в 1 группе чем во 2-й Одинаковым оказался удельный вес больных с симптомами средней степени тяжести

Таким образом, эффективность разработанного способа частичной денер-вацнн ГАМП значительно превышает таковую при гидродилатацин Операция малоннвазивна, хорошо переносится больными, характеризуется небольшим числом осложнений Простота исполнения и обнадеживающие результаты являются существенными достоинствами этого метода

Гидроднлатацню МП как метод устранения его гиперактнвности с учетом низкой эффективности и частых рецидивов синдрома, рекомендуется использовать в случаях когда объем МП при первом позыве и давление в нем приближаются к норме Прогнозировать лечебный успех метода можно, определив степень тяжести нарушений его резервуарной функции путем измерения анестетической емкости При легких нарушениях - успех очевиден, при расстройствах средней степени тяжести - эффективность методики сомнительна и наблюдается только у каждого второго пациента В случаях, когда анестетиче-

екая емкость органа не превышает 300 мл, следует использовать аугментацион-ную цистопластику

ВЫВОДЫ

1 Нефротуберкулез приводит к развитию детрузорнон гиперактнвности с морфологическими признакалш асептического воспалительного процесса являющегося следствием нарушений вегетативной регуляции деятельности нижних мочевых путей Схожесть клинических, уродинамнческих н патошстологнческнх особенностей постгуберкулезной н нднопатнческой ГАМП позволяет нспочьзовать идентичные принципы комплексного лечения, в том числе н с включением хирургических методов

2 Разработанный способ частичной денервацнн МП при его гнперактнвно-стн (трансуретральная детрузоротомня) приводит к устранению симптомов нижних мочевых путей в 83 3-90 5% случаев н увеличению функциональной емкости органа более чем в 3 раза что значительно превышает возможности гндроднлатацин Операция проста в исполнении обладает низкой инвазивностью хорошо переносится больными характеризуется стойким эффектом в отдаленном послеоперационном периоде у 75% больных

3 Эффективность гндроднлатацин мочевого пузыря при его гиперактнвности не превышает 50% н зависит от степени исходных нарушении резер-вуарной функшш которая может быть определена путем измерения анестетической емкости что позволяет определить прогноз заболевания и дальнейшую лечебную тактику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Комплекс исследований, включающий эндоскопические, уродннамнче-скне и морфологические, целесообразно включать в диагностические мероприятия у пациентов с симптомами ГАМП. перенесших нефротуберкулез

• Гндроднлатацню мочевого пузыря у больных ГАМП рекомендуется проводить с уровнем внутрнпузырного давления равного артериальному систолическому с экспозицией 2 минуты При анестетической емкости МП от 300 до 600 мл положительный результат сомнителен (50% случаев) при снижении показателя до 300 мл эта операция неэффективна

• Трансуретральная детрузоротомня является не только альтернативой гид-роднлатацни в лечении больных с посттуберкулезным н нднопатнческим ГАМП, но и представляется более результативной

• Противопоказанием к проведению трансуретральной детрузоротомнн служит выраженное нарушение комплайентностн (менее 10 \п /см №0) наличие фиброза и обострение воспалительного процесса мочевыводяпщх путей

Список печатных работ, от бликованных по теме диссертации

1 Зубань ОН Волков А А . Лебедев А, А Гндрорастяженне и тренировка мочевого пузыря с последующей нейротропной внутрнпузырной терапией у больных нефротуберкулезом // Качество жизни урологического больного Материалы межрег науч -практ конф -Новосибирск 2006 —С 10-15

2 Зубань О Н . Лебедев А А Ягафарова Р К , Волков А.А Малоннва-знвная аугментация спастического мочевого пузыря туберкулезной этнотогин // Труды городской многопрофильной больницы JV°2 -СПб, 2006 -С 183-188

3 Зубань О Н Ягафарова Р К Лебедев А А , Волков А А Гндроднла-тащи н тренировка малого мочевого пузыря туберкулезной этнологии с последующей нейротропной внутрнпузырной терапией // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза Материалы Все-рос науч-практ конф - СПб. 2006 - С 161-163

4 Зубань О Н, Лебедев А А Малоннвазивная тактика увеличения емкости мочевого пузыря // Малоннвазнвные методы диагностики и лечения в современной урологнн Материалы Ш межд Науч -практ конф - СПб , 2006 - С 86-87

5 Зубань О Н, Лебедев А А Малоннвазнвный способ увеличения емкости мочевого пузыря у больных поспуберкулезным циститом // Материалы науч сессии, посвящ 85-летню ЦНИИТ РАМН - М. 2006 - С 177

6 Зубань О Н Комяков Б К , Бнспен А В . Новиков А И. Ягафарова Р К . Семченко А Ф , Лебедев А А Оперативное лечение больных с мнкроцис-тнсом туберкулезной и иной этнологии // Пробл туб н болезней легких - 2006 - № 11 - С 50-54

7 Зубань О Н, Лебедев А А Эндоскопическая денервання спастического мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом // Малоинвазнвные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы IV межд науч -практ конф -СПб.2007 -С 25-26

8 Зубань О Н Лебедев А А. Способ хирургического лечения спастического мочевого пузыря туберкулезной этиологии У/ Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний Материалы VI науч -практ конф урологов Западной Снбнрн — Барнаул. 2007 — С 74-75

9 Лебедев А А, Зубань О Н Способ эндоскопической денервацни спастического мочевого пузыря туберкулезной н иной этнологии // Материалы МП Рос съезда фтизиатров - М, 2007 - С 324-325

10 Лебедев АЛ , Зубань О Н Малоннвазнвная хирургия туберкулезного спастического мочевого пузыря // Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии н гинекологии Материалы науч -практ конф - СПб , 2007 -С 48-49

11 Зубань О Н, Лебедев А А Эндоскопическая денервация спастического мочевого пузыря туберкулезной и другой этнологии // Симптомы нижних мочевых путей Материалы Всеукр конф межд участием- Харьков 2007 — С 45-46

12 Зубань О Н, Лебедев А А Комбинированное лечение больных с малым мочевым пузырем туберкулезной этнологии // Материалы XI съезда урологов России -М. 2007 - С 757-758

13 Зубань ОН, Лебедев А А Трансуретральная детрузоротомия при спастическом мочевом пузыре туберкулезной этиологии // Материалы XI съезда урологов России - М . 2007 - С 758-759

14 Заявка на изобретение РФ Способ увеличения емкости спастического мочевого пузыря туберкулезной этнологии / Зубань О Н Лебедев А А - № 2007120615, заявл 0106 07

15 Лебедев А А Способ увеличения емкости «малого» мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей Материалы науч -практ конф - СПб , 2006 - С 51-52

Лицензия ПД № 2-69-626 от 20 06 2001 г Подписано в печать 12 05 08 Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Уел печ л 1 25 Тираж 100 экз Заказ №223

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором в типографии ООО «Фирма «Спас» 196128 Санкт-Петербург ул Кузнецовская, 19

Актуальность проблемы

Гиперактивность МП (ГАМП) определяется Международным обществом по изучению недержания мочи (ICS) как симптомокомплекс, включающий императивные позывы к мочеиспусканию с или без недержания мочи, учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время при отсутствии органических или метаболических нарушений, способных объяснить эти симптомы (Abrams P., Cardozo L. et al., 2002). Последние характерны для 10,8 -16,0% мужского и 12,8 - 17,4% женского населения Европы (Пушкарь Д.Ю., 2003; Milsom I. et. al., 2001; Stewart W.F. et. al., 2003; Reeves P. et al., 2006). Несмотря на выраженное негативное влияние ГАМП на качество жизни, только 16% больных в нашей стране обращается за врачебной помощью (Горелов А.И. и соавт., 2005). Идентичный синдром может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с альтерацией рецепторного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (Камышан И.С., Погребинский В.М., 1987; Новиков А.И.,1990; Кульчавеня Е.В., 1997; Зубань О.Н. 2002; Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2006). Морфофункциональные различия между посттуберкулезным и идиопатическим ГАМП остаются не изученными.

Хотя истинная причина развития ГАМП до сих пор не определена, методом выбора в лечении этих пациентов является назначение антихолинерги-ческих препаратов. Недостаточность лечебного и избыток побочных эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами. Глобальные маркетинговые исследования показали, что 47 - 57% больных прекращают прием М-холинолитиков из-за недостаточной эффективности, а 24 - 39% - из-за нежелательных побочных действий (Global Market Research Study, December 2003 Astellas. Data on file). В этой ситуации возникает необходимость применения методов хирургической денервации детрузора, к которым относятся гидрорастяжение МП, подслизистое введение нейротоксинов, селективный крестцовый крионейролиз, «брахитерапия» (стимуляция крестцовых нервов изотопами радия), миэктомия (аутоувеличе-ние детрузора). Данные способы направлены на улучшение качества жизни пациента, однако каждый из них имеет свои осложнения. Разработка новых и совершенствование существующих методов лечения призваны повысить эффективность оперативных вмешательств и позволят надеяться на решение проблемы гиперактивного детрузора в будущем.

В 70-х годах прошлого столетия описана операция - транссекция МП, включающая полное циркулярное пересечение его стенки сразу над устьями мочеточников. Начальные обнадеживающие сообщения сменились обстоятельными исследованиями на больших сериях наблюдений с рейтингом эффективности не менее 50% в отношении ГАМП с использованием различных критериев (цит. по Wein A.J., 1998). Результаты эндоскопического варианта этой операции (Parsons K.F. et al., 1984), хотя'и внушали надежду, не были подтверждены другими авторами (Lucas M.G. et Tomas D.G., 1987). Экспериментально доказано, что рассечение задней стенки МП приводит к дегенерации нервных волокон разного калибра и их терминальных структур (Хейн-манн Ф. Б. , 1973). Трансуретральная методика пересечения детрузора для лечения ГАМП при отсутствии ответа на медикаментозное лечение в литературе не рассматривается.

Цель работы

Совершенствование хирургического лечения больных посттуберкулезной и идиопатической гиперактивностью МП, резистентной к консервативной терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать клинические, патоморфологические и уродинамические особенности посттуберкулезной и идиопатической FAMTL

2. Изучить лечебно-диагностическую роль гидродилатации МП в лечении : больных гиперактивностью детрузора различного происхождения.

3; Разработать способ трансуретральной детрузоротомии, оценить его эффективность и безопасность у больных посттуберкулезным и идио-патичсским ГАМП.

Научная новизна

1. Дана оценка морфофункционального состояния гиперактивности МП у больных нефротуберкулезом. Показана? схожесть уродинамических и морфологических; нарушений при посттуберкулезной и идиопатической гиперактивности детрузора.

2. Изучена лечебная.и диагностическая роль гидродилатации МП при его. гиперактивности.

3. Разработана-И' впервые применена в: клинической практике эндоскопическая детрузоротомия у больных с посттуберкулезной и идиопатической ГАМП; Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности метода.

Практическая значимость

1. Обоснована возможность и целесообразность применения хирургических методов коррекции гиперактивности МП, резистентной к нейро-тропной терапии или при ее непереносимости.

2. Гидродилатация гиперактивного МП, проводимая под общей анестезией при внутрипузырном давлении, равном артериальному систолическому с экспозицией 2-3 мин, дает возможность измерить анестетическую емкость и обосновать тактику лечения.

3. Разработанный способ трансуретральной денервации детрузора позволяет быстро, эффективно и с минимальной частотой осложнений устранить симптомы ГАМП.

4. Созданный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить оптимальный объем обследования и лечебную тактику у больных с посттуберкулезным ГАМП.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения автономной регуляции деятельности нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом приводят к развитию ГАМП и асептического воспаления с формированием подслизистых инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов и фибробластов. Схожие изменения характерны и для идиопатической детрузорной гиперактивности МП. Болезненное мочеиспускание в первом случае встречается в 2 раза чаще.

2. Лечебный эффект гидродилатации МП при внутрипузырном давлении, равном артериальному систолическому, заключается в кратковременной ишемии рецепторного аппарата. Результативность методики не превышает 50%, диагностическая значимость заключается в возможности определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости.

3. Трансуретральная детрузоротомия приводит к частичной денервации МП, что позволяет устранить императивные позывы у 90,5%, ургент-ное недержание мочи - у 88,2%, болезненность при мочеиспускании -у 83,3% больных ГАМП. Способ обладает не только высокой непосредственной эффективностью и стойкостью результатов, но является безопасным, хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения.

Реализация результатов работы

В результате клинических исследований разработан оригинальный «Способ увеличения емкости спастического МП туберкулезной этиологии» (заявка на изобретение № 2007120615, приоритет от 01.06.2007 г.). Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы фтизиоурологиче-ской клиники СПбНИИ фтизиопульмонологии, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области. Основные положения проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции "Качество жизни урологического больного" (Новосибирск, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 160 источников, из них 47 - отечественных и 113 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 рисунками, 3 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Нефротуберкулез приводит к развитию детрузорной гиперактивности с морфологическими признаками асептического воспалительного процесса, являющегося следствием нарушений вегетативной регуляции деятельности нижних мочевых путей. Схожесть клинических, уродинамических и патогистологических особенностей посттуберкулезной и идиопатической ГАМП позволяет использовать идентичные принципы комплексного лечения, в том числе и с включением хирургических методов.

2. Разработанный способ частичной денервации МП при его гиперактивности (трансуретральная детрузоротомия) приводит к устранению симптомов нижних мочевых путей в 83,3-90,5% случаев и увеличению функциональной емкости органа более чем в 3 раза, что значительно превышает возможности гидродилатации. Операция проста в исполнении, обладает низкой инвазивностью, хорошо переносится больными, характеризуется стойким эффектом в отдаленном послеоперационном периоде у 75% больных.

3. Эффективность гидродилатации МП при его гиперактивности не превышает 50% и зависит от степени исходных нарушений резерву-арной функции, которая может быть определена путем измерения анестетической емкости, что позволяет определить прогноз заболевания и дальнейшую лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Комплекс исследований, включающий эндоскопические, уродинами-ческие и морфологические, целесообразно включать в диагностические мероприятия у пациентов с симптомами ГАМП, перенесших нефротубер-кулез.

• Гидродилатацию МП у больных ГАМП рекомендуется проводить с уровнем внутрипузырного давления, равного артериальному систолическому с экспозицией 2 минуты. При анестетической емкости МП от 300 до 600 мл положительный результат сомнителен (50% случаев), при снижении показателя до 300 мл эта операция неэффективна.

• Трансуретральная детрузоротомия является не только альтернативой гидродилатации в лечении больных с посттуберкулезным и идиопатиче-ским ГАМП, но и представляется более результативной.

• Противопоказанием к проведению трансуретральной детрузорото- } мии служит выраженное нарушение комплайентности (менее 10 мл /см Н20), наличие фиброза и обострение воспалительного процесса мочевыво-дящих путей.