Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Кишечная пластика сморщенного мочевого пузыря туберкулезной и другой этиологии

На правах рукописи

СТАРИКОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА СМОРЩЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ И ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ

( 14.00.26 — фтизиатрия) ( 14.00.40 — урология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

СТАРИКОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА СМОРЩЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ И ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ

( 14.00.26 — фтизиатрия) ( 14.00.40 — урология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском научно-исследовательск институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранек и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, професс

Т.П.МОЧАЛОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, професс

А.Л. Кучеров

доктор медицинских наук, професс И.Г.Русаков

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практическ ценности диссертации, — Санкт-Петербургзкий НИИ фтизиопу; монологии МЗ и МП РФ.

29. <£"££^1996 г. в П

Зо^ета К

Защита состоится « С Д » О^реп^^ в

часов

заседании Диссертационного Совета К 084.01.01 Российского защите научно-исследовательского института фтизиопульмонол гии МЗ МП РФ по адресу: 103030, Москва, ул. Достоевского,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институ1 Автореферат разослан «.¿р* 1996 г. Ученый секр

тарь специализированного Советадоктор медицинских на И.П.Соловьёва.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В мае 1991 года Генеральная ассамблея ВОЗ подтвердила прежнее своё решение о необходимости усиления противотубер-сулезной работы, как основного и приоритетного раздела меди-динской помощи населению. Это решение было обусловлено со-сраняющейся высокой заболеваемостью туберкулезом. По расчетным данным, на земле ежегодно заболевают туберкулезом 8 млн юловек и около 3 млн умирают от этого заболевания. (А.Г.Хоменко).

Исходя из общей эпидемиологической ситуации по туберкуле-»у в целом, следует ожидать рост числа больных внелегочными юкализациями процесса (Р.К.Ягафарова, В.М.Хокканен 1994, \.А.Приймак, 1995). Свидетельством этому служит увеличение темпа зоста заболеваемости всеми формами внелегочного туберкулеза } период с 1992 по 1994 годы, достигшее 6,0 % (М.В.Шилова, 1994).

В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом — ту-зеркулез мочеполовой системы составляет по данным различных шторов от 17,9 % до 47,5 % (Т.П.Мочалова, 1972, РаШо, 1984, Е.Н.Оздоева, Т.К.Яковлева, 1994) .

Наиболее сложной проблемой оперативного лечения внелегочного туберкулёза является хирургическое лечение посттуберкулез-но сморщенного мочевого пузыря. Ранее разработанная (Недоев 3|'Ьег1, 19бЗ,Т.П.Мочалова, 1968) операция — сигмоцистопластика не обеспечила полного решения данной проблемы. Существовавший комплекс (Т.П.Мочалова, 1968, А.А.Довлатян, 1984) диагностических и лечебных мероприятий не охватывал все стороны патологического процесса.

Изучение литературы показало также, что не все аспекты происходящего патологического процесса в нижних отделах мочевы-;елительной системы изучены в равной степени. Так, при сочетании туберкулезного поражения стенки мочевого пузыря и предстательной железы, встречающемся в 33,3% случаев у мужчин В.Д.Грунд, 1975, С.И.Шкуратов, Е.В.Кульчавеня, 1986) не учитывалось анатомо-функциональное состояние последней. Хотя несомненно, что определенный процент осложнений в послеоперационном периоде напрямую связан с имеющейся посттуберкулезной эубцовой деформацией простатической части уретры. | В доступной нам литературе мы не нашли также обоснованных »екомендаций по тактике хирургического лечения таких патологи-вских процессов в стенке мочевого пузыря, как комбинация туберкулёза и опухоли. Противоречивы и методы подхода к хирур-ическому лечению экстрагенитального эндометриоза Б.И.Железнов, А.Н. Стрижаков 1985, Д.В.Кан, 1986). До сих пор ет единой тактики лечения в случае распространения (13,2 %) ндометриоза в параметрии, с вовлечением в процесс паравези-альной клетчатки с поражением наиболее важного отдела моче-ого пузыря — треугольника Льето и юкставезикальных отделов очеточников (В.П.Баскаков 1979).

Более того, в последние годы всё чащ» стали появляться данные о применении реконструктивно-пластических операций при других патологических процессах в стенке мочевого пузыря, приводящих его к тотальному или частичному сморщиванию. К ним относятся: неспецифический интерстициальный цистит (А.А, До-влатян 1988), постлучевой цистит, (Б.П.Матвеев с соавт., 1991) изменения мочевого пузыря в области треугольника Льето и юк-ставезикальных отделов мочеточников при экстрагенитальном эн-дометриозе (В.П.Баскаков, A.A. Семенюк, 1990).

Всё это продиктовало необходимость дальнейшей разработки данной проблемы, поиска новых видов кишечной пластики, совершенствования предоперационной диагностики и подготовки больных к операции, а также их послеоперационного ведения.

Обилие методик реконструктивно -г- пластических операций при сморщенном мочевом пузыре также требуют систематизации способов деривации мочи из верхних отделов мочевыделительно-го тракта. Мы считаем, что такой подход позволит определить приоритетное направление восстановительном и заместительной хирургической пластики мочевого пузыря при различных формах его поражения, который позволит не только предотвратить про-грессирование почечной недостаточности, но и социально реабилитировать больных.

За основу созданной нами схемы была взята предложенная в 1994 году классификация суправезикальной деривации мочи (Т.Г.Чигогидзе). Автор сделал попытку обобщить и систематизировать все имеющиеся виды отведения мочи при поражении мочевого пузыря. Однако в ней не нашли отражения такие важные направления как аугментационная (расширительная, восстановительная) терапия и ортотопическая субституционная (заместительная) энтероцистопластика.

В представленной схеме (рис.1) мы хотели подчеркнуть, что более физиологичным и надежным восстановлением оттока мочи из верхних отделов мочевой системы при поражении мочевого пузыря является создание хирургическим путем резервуара из детубуляризированного смешанного сегмента толстой и тонкой кишки и ортотопическое, субституционное его расположение с вы*?едением< мочи наружу через мочеиспускательный канал.

ä

СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Предложенная схема позволяет наметить пути решения некс торых важных задач:

а) удаление пораженных и потерявших свою функцию органе мочеполовой системы,

6} защиту верхних отделов мочевыделигельного тракта, путе создания «буферной системы» в виде кишечного резервуара антирефлюксным механизмом, что предотвращает гибель почв' ной паренхимы и прогрессирование ХПН,

в) социальную реабилитацию пациента а результате выполи« ния реконструктивно-пластической операции после цистопрост« тэктомии, что позволяет восстановить физиологический акт моч< испускания.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является повышение эффективно« ти лечения больных со сморщенным мочевым пузырем туберк' лезной и другой этиологии путем совершенствования методе диагностики и оперативного лечения этого контингента больны

Для решения данного вопроса нами бы/и поставлены следук щие ЗАДАЧИ:

1) разработать оптимальный комплекс диагностических и л< чебных мероприятий для успешного выполнения реконструктивнс пластических операций и профилактики наиболее часто встреч« ющихся послеоперационных осложнений.

2) разработать индивидуальный подход к выбору вариан1 пластической операции в зависимости от анатомо-функционал! ного состояния органов мочеполовой системы, а именно состо! ния верхних мочевых путей (паренхимы почек, чашечно-лоханочне системы, мочеточника), степени сморщивания детрузора, состо! ния треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, поражена предстательной железы и простатической части уретры, а таю» паравезикальной клетчатки,

3) определить оптимальные сроки выполнения реконструкти! но-пластических операций при различных формах поражения м< чевого пузыря и анатомо-функционального состояния всей моч< половой системы,

4) изучить и оценить отдаленные результаты реконструктивж пластических операций на мочевом пузыре по следующим крит! риям: изменение ёмкости мочевого пузыря, изменение частот мочеиспускания и динамики показателей функционального сост< яния почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан комплексный подход к хирургическому решени проблемы сморщенного мочевого пузыря, иключающий отведен)' мочи из верхних отделов мочевой системы на этапе предопер; ционной подготовки больных к реконструктивной операции, индивидуальный выбор методики заместительной (либо восст. новительной) пластики в зависимости от анатомического состо: ния нижних отделов мочевой системы.

Предложена схема способов отведения мочи из почек при убцово-сморщенном мочевом пузыре, где определен путь позво-яющий достигнуть наиболее полной социальной реабилитации ,анной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Впервые в отечественной фтизиатрической практике предложи метод чрескожной пункционной нефростомии под ультразву-овым контролем у больных с наличием уретерогидронефротичес-ой трансформации в единственно функционирующей почке и регрессирующей ХПН, позволяющий купировать нарастание по-эчной недостаточности, продлить жизнь больного и тем самым беспечить возможность реконструктивно-пластической операции а мочевых путях.

Впервые в отечественной фтизиатрической практике при опе-ациях по восстановлению ёмкости и функции сморщенного мо-эвого пузыря был использован изолированный, смешанный (тол-го-тонкокишечный), частично детубуляризированный фрагмент пики. Ортотопическое, субституционное размещение трансплан-1та, с использованием червеобразного отростка для его (тран-члантата) анастомозирования с оставшейся простатической частью эетры позволило, у оперированных больных сохранить физиоло-1ческий акт мочеиспускания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Результаты исследования позволили обосновать ряд новых аучных положений:

- установлено, что реконструктивно-пластические операции (ляются оптимальным методом выбора социальной реабилита-1И больных со сморщенным мочевым пузырем,

- обоснована необходимость индивидуального подбора варила реконструктивно-пластической операции в зависимости от штомо-функционального состояния нижних отделов мочеполовой ютемы при рубцово-сморщенном мочевом пузыре, поражении юстатической части уретры, предстательной железы и параве-1кальной клетчатки.

- доказано, что при.наличии уретерогидронефротической тран->ормации II-III стадии у больных со сморщенным мочевым пузы->м чрескожная пункционная нефростомия является обязатель-ш этапом предоперационной подготовки к пластической опера-1И мочевого пузыря,

- доказано, что предлагаемый комплекс лечебных мероприятий >зволяет восстановить адекватное мочеиспускание, остановить югрессирование нефропатии и тем самым продлить жизнь боль-)х, имеющих различное по этиологии поражение мочевого пузы-i с исходом в сморщивание.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 923-ем и 942-ом заседании Московского общества урологов (27 апреля 1993 г., 30 января 1996 г.). На 2394-ом заседании хирургического общества Москвы и Московской области (26 января 1995 г.). На расширенном заседании хирургического отдела и отдела вне-легочного туберкулеза Российского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии МЗ и МП РФ (12 января 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 6 из которых в центральной печати. Результаты исследований отражены ч методических рекомендациях МЗ и МП РФ «Выявление, дк .ностика и лечение внелегочного туберкулеза», 1991.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Текст изложен на 114 страницах машинописи и содержит 28 \ рисунков, 8 таблиц и 2 схемы. Указатель литературы включав 165 названий работ, из них 103 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2х глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Диссертационное исследование основано на анализе результатов лечения 50 больных со сморщенным мочевым пузырем туберкулезной либо другой этиологии, находившихся в урогени-тальном отделении Российского НИИ фтизиопульмонологии с 1988 по 1996 год.

В числе пролеченных больных было 31 женщина и 19 мужчин, из общего числа которых 44 человека (88%) находились в наиболее работоспособном возрасте (от 20 до 60 л<зт).

Рубцово-сморщенный мочевой пузырь — микроцистис выявлен у 47 больных. У 3 больных установлена рубцовая деформация области треугольника Льето с вовлечением в процесс интраму-рал^ного и юкставезикального отделов мочеточников, в результате .уаспространенного экстрагенитального эндометриоза.

Возникающие в результате рубцевания анатомические изменения мочевыводящих путей у всех больных сопровождались различными по выраженности нарушениями функции почек. У всех больных имела место уретерогидронефротическая трансформация и хроническая почечная недостаточность. Согласно классификации Н.А.Лопаткина и И.Н.Кучинского (1972), больные по степени

иикппип поми«1«ии1Г1ос1и иыли распределены следующим оора-зом: латентная стадия ХПН выявлена у 15 (30%), больных, компенсированная — у 19 (38 %), интермиттирующая — у 16 ( 32 %).

Различные причины вызывающие однотипные анатомо-функци-ональные изменения со стороны верхних отделов мочевой системы (уретерогидронефроз и ХПН), их значимость в предоперационной подготовке и в решении вопроса о виде реконструктивно-пластической операции продиктовали целесообразность распределения больных со сморщенным мочевым пузырем по нозологическому и этиологическому принципу на пять групп ( таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

ДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ по НОЗОЛОГИЧЕСКОМУ и ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ

ПРИНЦИПУ

ИН ФЕКЦИИ КОМБИНАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ с ОПУХОЛЕВЫМ. ОПУХОЛЕПОЛОБНОЕ ПОРАХЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ воспаление

руппа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

-сморщенный пузырь ту-зной этиологи стологи-отсутствии сти процесса Рубцово-сморщенниЯ мочевой пузырь ту-Оеркулезной этиологии при гистологически сохранной активности процесса рубцово-снорщекный мочевой пузырь при интерстициальном цистите. Рубцово-сморщенный кочевой пузырь туберкулезной этиологии в комбинации с онкологическим процессом в его стенке Рубцовая деформация мочевого пузыря при эндометриозе.

ХЕН МУ1 ХЕН МУХ ХЕН ХУ1 ХЕН КУХ ХЕН

и 7 10 1 4 3 0 0 3

;

Первые три группы представлены наибольшим количеством пролеченных больных (39) и объединены инфекционной этиологией процесса.

, Так в первую группу (22 чел) вошли больнее с туберкулезом верхних отделов мочевой системы и туберкулезом мочевого пузыря с исходом в сморщивание. Гистологические изменения в этой группе больных трактовались как неактивные -г наличие склероза стенки мочевого пузыря и мочеточников, атрофия мышечного слоя с вакантным замещением его жировой тканью; имелось слабо и умеренно выраженное неспецифическое воспаление.

Во вторую группу (17 чел) включены больные с туберкулезом верхних отделов мочевой системы и туберкулезом мочевого пузыря с исходом в сморщивание, где гистологические изменения свидетельствовали о сохранившейся активности туберкулезного процесса — во всех наблюдениях морфологичоски выявлена картина склерозирующего цистита с явлениями активного специфического воспаления. В ряде наблюдений диффузно-очаговая инфильтрация стенки мочевого пузыря лимфоцитами и гистиоцитами была умеренной, а в ряде — выраженной. В нескольких случаях в мочеточниках обнаружен казеозный уретерит.

В третью группу (5 чел) вошли больные хроническим неспецифическим циститом с исходом в сморщивание. У больных этой группы ранее подозревался туберкулез мочевой системы, но на основании бактериологического и гистологического исследования, а также клинического течения заболевания туберкулезная этиология была отвергнута.

Патоморфологически во всех наблюдениях отмечен диффузный склероз стенки мочевого пузыря, разрастание жировой ткани, очаговая атрофия мышечного слоя, выраженная лимфоидно-макоофагальная инфильтрация.

Из общего количества больных, пролеченных нами по поводу сморщенного мочевого пузыря, у троих гистологически была выявлена комбинация рубцовой дегенерации стенки мочевого пузыря и опухолевого процесса в ней. Вот почему эти больные были объединены нами в отдельную — четвертую группу.

Как указывалось выше, у трех больных уродинамические нарушения в верхних отделах мочевой системы были обусловлены локальным Рубцовым процессом в области треугольника Льето, интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточников. Этиологически рубцовая дегенерация этих областей развилась в результате запущенного распространенного экстрагенитального эндометриоза. Эти больные были также объединены в отдельную — пятую группу.

У всех больных, поступающих в отделение для реконструктив-но-пластической операции на мочевом пузырэ, проводился тщательный сбор анамнеза и анализ клинических проявлений заболевания. Учитывались дозы и длительность ранее проведенной антибактериальной специфической и неспецифической терапии.

для установления этиологии заболевания и анатомо-функциональ-ного состояния мочеполовой системы нами использовались современные методы диагностики, включающие лабораторные, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые исследования и компьютерная томография (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2.

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕННЫЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ СО СМОРЩЕННЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ.

МетоЦ дики| Радиоизотопная нефросцинтиграфия. УЗИ Экскреторная и инфузионная урография КТ Уретро- простато- графия.

Группы и количество обследованных больных

1 1 15 22 10 12 9

2 • И 17 12 8 6

3 5 5 1 4 1

4 3 3 1 3 3

« 3 3 3 1 0

Всего 37 50 27 2В 19

Всем больным выполнялся полный комплекс общеклинических иссл дований, включающий общий анализ крови, биохимические показатели сыворотки крови (мочевина, креатинин, натрий, калий, белок и его фракции). Исследование мочи проводилось путем общего анализа и определением форменных элементов в 1 мл центрифугированной мочи по методике А.З.Нечипоренко.

В обязательном порядке осуществлялся посев мочи на питательные среды для выявления специфической и неспецифической бактериурии.

Функциональное состояние почек оценивалось путем определения колебаний относительной плотности мочи по пробе Зимниц-кого и исследования клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (проба Реберга-Тареева).

Рентгенологические исследования включали обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, мочевой системы и экскреторную (инфузионную) урографию. Состояние нижних отделов мочевой системы оценивалось на основании полученных данных нисходящей и восходящей цистографик. Обязательным являлось выполнение ретроградной и микционной цистоуретрог-рафии и простатографии.

Достаточно информативным методом диагностики кавернозного туберкулеза предстательной железы является полипозиционная цистоуретропростатография (В.Д.Грунд, 1975), которая наряду с выявлением микобактерий туберкулеза в секрете простаты и характерной клинической картиной позволяют верифицировать заболевание.

Всем больным проводилась ультразвуковая эхолокация. Для этой иели мы использовали ультразвуковой аппарат универсального, типа «Philips-ORION» (Германия) снабженный тремя датчиками: линейный 3 и 5 МГц, секторным 3 и 5 МГц| и вагинальный 3 и 7,5 МГц. Сканирование выполняли в продольном, поперечном и косых направлениях (сложное сканирование). Информацию фиксировали на фотобумаге — «Polaroid-107».

Большое диагностическое значение имела чрескожная пункци-онная нефростомия (ЧПНС) под ультразвуковым и рентгенологическим контролем.

Для этой цели нами применялся ультразвуковой аппарат «А1-1ока-290» оснащенный пункционным датчиком и специальным пун-кционным нефростомическим набором.

Пункция чашечно-лоханочной системы пораженной почки позволяла не только произвести забор материала на бактериологический посев, цитологическое исследование, определить функциональное состояние органа и т.д., но и начать своевременно борьбу с интоксикацией и почечной недостаточностью.

28 больным была выполнена компьютерная томография. Разрешающая способность данного метода значительно повышалась при внутривенном контрастировании мочевых путей.

Для комплексной оценки функционального состояния почек нами использовалась радиоиэотопная нефросцинтиграфия с Тс **■ в зиде пентатекса или цитрата. Ангионефросцинтиграфию произ-зодили на гамма-камере «Dinakamera-20» фирмы «Picker» (США). эезультаты обрабатывали с помощью компьютера РДР-11/05 фирна DEC (США). Полученные изображения с экранов осциллоскопа л монитора фотографировали на фотобумаге «Polaroid-107». Для математической обработки полученных изображений использова-1И систему «0атта-2».Данные фиксировались на магнитном дис-<е компьютера.Затем из блоков памяти ЭВМ собранная ранее информация воспроизводилась на экране дисплея для просмотра л анализа.

Примененный нами, вышеуказанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил еще в предоперационном периоде всесторонне оценить анатомо-функциональное состояние иочеполовой системы , а так же наряду с этим выявить наличие / больных туберкулезом мочевого пузыря туберкулеза другой ло-<ализации (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3

НАЛИЧИЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Локализация : | Количество больных

ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ абсолют.число относительн. %

42 мужчин 18 женщин 24 100 %

из них имели

Туберкулез почек: а)односторонний б)двусторонний а 7 16.6 %

б 35 83,4 %

Туберкулез мочеточника 9 21.4 %

Туберкулёз предстательной железы 6 33. 3 %

Туберкулез гениталий а)мужчины б)женщины а 10 55.5 %

б 3 12,5 %

Туберкулез легких 5 10 %

Туберкулез периферических лимфатических узлов 2 4.7 %

Туберкулез других органов и систем 3 7. 1 %

Так в первой группе больных у 19 из 22 пациентов (86 %) имелся поликавернозный туберкулёз одной из почек. При этом у 15 больных в другой почке имелась различная по выраженности уретерогидронефротическая трансформация, обусловленная сужением интрамурального отдела мочеточника в результате сморщивания мочевого пузыря (либо туберкулёза мочеточника), в связи с чем нельзя было исключить наличие туберкулезного процесса и в этой почке. У 4х больных был выявлен множественный папиллит в контрлатеральной почке. У Зх больных туберкулезный процесс в почках носил односторонний характер. Кроме того, туберкулёз г.^едстательной железы выявлен в Зх, а туберкулёз придатков яичек в 7и случаях.

Во второй группе поликавернозный туберкулёз одной из почек имели 15 больных из 17 (88,2 %). У этих 15и больных с противоположной стороны имелась различной степени уретерогидронефротическая трансформация, также обусловленная стенозом интрамурального отдела мочеточника либо пузырно-мочеточнико-вым рефлкжсом. У 4х больных этой группы имелись солитарные каверны с одной стороны и папиллит одной из чашечек. Сочетание туберкулёза мочевого пузыря с туберкулёзом простаты встречено в Зх случаях, также как и с туберкулезом придатка яичка.

Полученные нами результаты полностью подтверждают литературные данные, что туберкулез мочевого пузыря всегда бывает вторичным и сочетается с туберкулёзом почек в 100 % случаев, а с туберкулёзом предстательной железы в 33,3 %.

В третьей группе больных интерстициальным циститом (неспецифической этиологии) с исходом в сморщивание, у одной больной из 5ти выявлен односторонний уретерогидронефроз, у 2х имел место односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс и у 2х — двусторонний, обусловивший развитие пиелоэктазии.

В четвертой группе больных, где была выявлена комбинация посттуберкулезного сморщивания мочевого пузыря и онкологического процесса в его стенке: у одного больного имелся поликавернозный туберкулез одной из почек и выраженная уретерогидронефротическая трансформация с контрлатеральной стороны, у двух больных обнаружен туберкулезный папиллит в сочетании с раз-тчной степенью выраженности уретерогидронефротической трансформации в контрлатеральной почке. У всех больных этой группы гистологически был выявлен переходноклеточный рак мочевого пузыря.

В пятой группе у всех больных обнаружен распространенный экстрагенитальный эндометриоз, вызвавший значительные анато-мо-функциональные изменения со стороны мочевой системы: у двух больных двусторонний уретерогидронефроз ( в одном случае с потерей функции одной из почек) и у одной больной односторонний уретерогидронефроз.

Анатомо-функциональные изменения верхних отделов мочевы-делительной системы диктовали необходимость выполнения ре-

конструктивно — пластической операции на дистальных отделах мочеточников и мочевом пузыре. Выбор операции мог быть осуществлен путем индивидуального подбора варианта для каждого больного, с учетом этиологии процесса и анатомо-функциональ-ного состояния мочевой системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как уже указывалось выше, всех больных объединяло наличие одно- либо двусторонней уретерогидронефротической трансформации различной стадии. 38 больных (76 %) имели двустороннее поражение почек и 12 больных (24 %) — односторонний процесс. Из 38 больных с двусторонним поражением почек, до госпитализации в наше отделение у 19 (50 %) больных на ранних этапах лечения было выполнено удаление почки, в связи с отсутствием ее функции. В период нахождения в нашем отделении у 2 больных нефрэктомия была произведена одновременно с реконструк-тивно-пластической операцией на мочевом пузыре и у 6 больных в послеоперационном периоде.

В этой же группе больных с двусторонним поражением почек у 10 имелись выраженные уродинамические нарушения с контрлатеральной стороны. Имевшаяся у них уретерогидронефротическая трансформация II-III стадии обусловила необходимость выполнения 7 чрескожных пункционных нефростомий и 3 нефростомий обычным оперативным путем. В группе больных с односторонним поражением почек у одной больной также была выполнена чрес-кожная пункционная нефростомия (ЧПНС) в связи с гидронефрозом III стадии.

Следует особо подчеркнуть значимость нефростомии (особенно ЧПНС) у ¡цанного контингента больных. Эта манипуляция имеет не только большую диагностическую ценность, но и значимый лечебный эффект, поскольку своевременно выполненная ЧПНС позволяет нормализовать отток мочи из почки, тем самым купировать прогрессирование уретерогидронефроза и гибель паренхимы почки.

Все больные со сморщенным мочевым пузырем имели нарушение пассажа мочи из почек. У 27 больных (57,4 %) функционально сохранной оставалась одна почка, причем у 16 (59,2 %) из них в этой почке имелась гидронефротическая трансформация различной стадии. Все 16 больных имели почечную недостаточность разной степени. У 11 больных с уретерогидронефрозом II-III стадии своевременно выполненная нефростомия позволила предотвратить прогрессирование ХПН и в дальнейшем подготовить больных к реконструктивно-пластической операции на мочевом пузыре.

Помимо этого, все эти больные имели резко выраженную дизурию. Шесть больных мужчин (из 18 чел) с туберкулезным поражением мочеполовой системы (33,3 %), страдали полным недержанием мочи и вынуждены были постоянно носить мочеприемник.

Выявлению причин недержания мочи способствовал разработанный комплекс диагностических мероприятий включающий, кроме многократных посевов мочи и секрета простаты на выявление мико-бактерий туберкулеза, компьютерную томографию и полипозиционную ( микционную и ретроградную) цистоуретропростатографию.

На основании данного обследования было установлено, что у этих больных (у 6 из 18 мужчин) имелось сочетание посттуберкулезных изменений мочевого пузыря и рубцовой деформации предстательной железы. Данные больные имели не только тотальное рубцово-дегенеративное поражение стенки мочевого пузыря, но и выраженную грубую рубцовую деформацию предстательной железы и простатической части уретры.

Такая распространенность процесса и развившиеся в результате этого осложнения заставили нас пересмотреть ранее существующий подх д к хирургическому лечению подобных больных.

Из 50 больных пролеченных в нашем отделении реконструктивно-пластическая операция на мочевом пузыре была выполнена у 38. 12 больным была произведена лишь нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза, с последующей местной терапией мочевого пузыря. Это было обусловлено рядом причин. !

Так, в группе больных с активным туберкулезом, органов мочевой системы, которым было необходимо продолжение» туберкулостати-ческой терапии и нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза, удалось увеличить емкость мочевого пузь'ря с 50-70 мл до 120-150 мл., в результате выполнения операции с последующей аугментационной терапией мочевого пузыря (гидродинамическая дилатация и эндоскопическое рассечение спаек и деформирующих рубцов), а также инсталляциями антиоксидантов. Это улучшило соматическое состояние больных — уменьшило частоту мочеиспускания в 2 раза. Полученный положительный результат и незначительные ретенционные изменения в оставшейся почке, а также возраст больных старше 65 лет позволили нам отказаться от рекон-структивно-пластических операция на мочевом пузыре.

Помимо этого у 3 больных реконструктивно-пластические операции не были выполнены из-за наличия тяжелого интеркуррентного фона (перенесенный ранее инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженная легочная недостаточность). У этих больных мы ограничичвались лишь выполнением нефрэктомии с последующей аугментационной терапией.

Трое больных, отметив субъективное улучшение на фоне туберку-лостатической терапии, после нефрэктомии, с одной из сторон, по поведу поликавернозного туберкулеза отказались'от предложенной реконструктивно-пластической операции на мочевом пузыре.

У остальных 38 больных, где рубцово-дегенерауивные изменения мочевого пузыря, треугольника Льето, предстательной железы и простатической части уретры оказались более выражеными были подвергнуты более обширному оперативному вмешательству. Всего у этих больных было выполнено 93 операции.

Больным первой группы было выполнено 45 операций (табл. 4).

ТАБЛИЦА 4

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ В КАЖДОЙ ГРУППЕ НЕФРОСТОМИЯ в период предоперационной подготовки НЕФРЭКТОМИЯ до и после поступления в отделение Кишечная пластика мочевого пузыря ОПЕРАЦИИ на гениталиях НЕФРЭКТОМИЯ после кишечной пластики мочевого пузыря

1 группа Кол-во Сольных » 17 ЧПНС 4 операц 2 до 11 после 0 "СигмоЦистоПластика" - 15 "ЦекоЦистоПластика" - 2 "Пластика Уретры" - 1* МУЖ. 3 ЖЕН. 2 4/1*

2 группа Кол-во больных - 10 "СигмоЦистоПластика" - 9 "ЦекоЦистоПластика" = 1 "Пластика Уретры" » Г 2 0 1/Г

3 0 0 7

3 группа Кол-во больных - 5 "СигмоЦистоПластика" = 5 "СигмоЦистоПластика" - 3 "ЦекоЦистоПластика" - 1 Пластика Уретры = Г Удаление Опухоли 0 1 0

1 0 0 0

4 группа | Кол-во I------- больных - 3 | 0 1 Г1 0 0 0 0

5 группа Кол-во больных = 3 0 | 0 0 "СигмоЦистоПластика" = 1 "Операция Боари" = 2 0 3 1

ОБЩЕЕ кол-во =38 3 | 12 7 СЦП-33, ЦЦП-4. ПУ-3, УО-2.ОБ-2 5 6 6/2'

|всего = 11 | Всего =19" Всего - 11

операции выполненные одномоментно с реконструктивно-пластической операцией на мочевом пузыре операции выполненные (в разные сроки) до реконструктивно-пластической операции на мочевом пузыре.

1)реконструктивно-пластических 18. Сигмоцистопластик с пересадкой мочеточника единственной почки в кишечный трансплантат — 15 больных: а) 6и больным был выполнен вариант форми-рооания кишечного трансплантата в виде «шапочки», б)у 5и больных кишечный трансплантат сформирован был в виде « конверта», в) 4м больным был использован «вертикальный» вариант-трубчатый фрагмент сигмовидной кишки. Цекоцистопластика с пересадкой мочеточника единственной почки в, сегмент подвздошной кишки у 1 больного. Цекоцистопластика с: пересадкой обоих мочеточников в восходящую часть слепой кишки и использованием червеобразного отростка для замещения простатической части уретры произведена у 1 больного.

2) помимо реконструктивно-пластических операций в этой группе дополнительно были выполнены следующие оперативные пособия: а)органоуносящие — 21: нефрзктомий-16, две операции- удаления матки с одним из придатков и 3 эпидидимэктомии. .6) деривация мочи из единственной почки,по поводу выраженной уретерогидронефротической трансформацией,обусловленной стриктурой предпузырного отдела мочеточника. Выполнено 4 чрескож-ных пункционных нефростомии под ультразвуковым контролем и 2 люмботомии с нефростомией.

Во второй группе было выполнено 25 операций:

1) реконструктивно-пластических — 11. Сигмоцистопластик с пересадкой мочеточника единственной почки в кишечный трансплантат

9: а) методом «шапочка» — 4, методом «конверта» — 4, и «вертикальный» вариант — 1; б) цекоцистопластика с пересадкой мочеточника единственной почки в терминальный отдел подвздошной кишки и с использованием червеобразного отростка для замещения простатической части уретры — 1.

2: а) органоуносящих 11: нефрэктомий — 9 и 2-эпидидимэкто-мии. б) -ЧПНС — 3

В третьей группе было выполнено 7 операций:

1) реконструктивно-пластических — 5; а) сигмоцистопластика с пересадкой мочеточника единственой почки в кишечный трансплантат — методом «шапочка» — 2 и методом «конверта» — 3;

2: а) органоуносящих — удаление матки с придатком -1 б) ЧПНС — 1.

В четвертой группе, при сочетанном патологическом процессе произведено 9 операций:

1) реконструктивно-пластических — 7. У Зх больных в этой группе при первичной операции были выполнены резекция мочевого пузыря и удаление интраоперационНо обнаруженной опухоли,затем был использован вариант сигмоцистопластики методом «конверта» с пересадкой одного из мочеточников в кишечный трансплантат. Однако, в связи с рецидивированием онкологического процесса в сморщенном мочевом пузыре у 1 больного, ему повторно пришлось выполнить 4 реконструктивно-пластичес-

ких операции (более подробно см. ниже в описании данного наблюдения).

2: а) органоуносящая — 1 нефрэктомия б) люмботомия с не-фростомией — 1

В пятой группе больных все трое были подвергнуты хирургическому лечению (7 операций):

*1) 2 больным была выполнена пересадка мочеточника в стенку мочевого пузыря свободную от эндомвтриоидного поражения; 1 больной — ортотопическая реконструктивная кишечная пластика мочевого пузыря с пересадкой в кишечный трансплантат обоих мочеточников.

2: а) органоуносящих — 4: нефрэктомия — 1, удаление матки с придатками — 3.

Анализируя результаты перечисленных выше операций следует отметить ряд. отличительных особенностей по отношению к ранее выполненным реконструктивно-пластическим операциям в нашем отделении.-

Так в работах Т.П.Мочаловой (1968) и А.А.Довлатяна (1984) указывалось на необходимость более широкой резекции стенки мочевого пузыря при выполнении реконструктивно-пластических операций по поводу его посттуберкулезного сморщивания.

Однако в этих работах не предлагалось выполнение цистоп-ростатэктомии в случав сочетанного поражения мочевого пузыря и предстательной железы. Мы же на основании собственных наблюдений считаем такой вариант операций обоснованным.

Из 6 больных с сочетанным поражением мочевого пузыря и простаты у 3 больных была выполнена широкая резекция стенки мочевого пузыря, с одномоментным восстановлением его целостности фрагментом кишки. В 3 других случаях была выполнена тотальная цистопростатэктомия и замещение удаленного мочевого пузыря и простатической части уретры фрагментом слепой и частью подвздошной кишки с использованием червеобразного отростка.

В первых трех наблюдениях после операции длительно (до 8 мес) сохранялось недержание мочи, несмотря на создание арти-фициального мочевого пузыря ёмкостью до 250 мл (при исходном не более 50 мл). И лишь после длительного медикаментозного и физиотерапевтического лечения (электростимуляция, бужирова-ние, массаж, ЛФК и т.д.) у двух больных удалось добиться дневного удержания мочи. У одного больного недержание мочи осталось.

В тех случаях, когда после выполнения цистопростатэктомии была произведена ортотопическая субституционная толстокишечная пластика, больные с первого же месяца удерживали мочу в объеме до 300 мл и имели свободное самостоятельное мочеиспускание в среднем через 3-4 часа.

Мы понимаем, что опыт подобных операций и длительность наблюдения недостаточно велики, но полученные обнадеживаю-

щие результаты позволяют рекомендовать орготопическую суо-ституционную кишечную пластику как метод выбора, после цис-топростатэктомии, в случаях сочетанного поражения туберкулезом мочевого пузыря и простаты.

В тех наблюдениях, когда предстательная железа не была вовлечена в рубцово-дегенеративный процесс,' мы использовали рак?е разработанную Т.П. Мочаловой (1968) методику кишечной плостики сморщенного мочевого пузыря.

При использовании фрагмента сигмовидной кишки и формировании из нее резервуара для анастомозирования с остающейся частью мочевого пузыря мы чаще (у 16 больных — 44,4 %) использовали вариант «конверта», поскольку такой вариант формирования полости созвучен с «принципом антиперистальтики» (N.G.Kock, 1964). Этот вариант также давал возможность выбора технически более удобного места для пересадки мочеточника с созданием антирефлюксного механизма.

Применение атравматичного шовного материала и совершенствование хирургической техники при выполнении энтеро-энтеро-анастомозов позволили полностью избежать у оперированных нами больных такого грозного осложнения, как несостоятельность кишечного анастомоза и развитие перитонита.

В равной степени этому способствовало и активное послеоперационное ведение больных, которое стало возможным благодаря широкому внедрению пролонгированной перидуральной анестезии.

Еще одной гранью данного вопроса является использование опыта реконструктивно — пластических операций при посттубер-кулезно-сморщенном мочевом пузыре, как клинической модели для дальнейшего совершенствования этих операций в онкоурологии.

К сожалению, в онкоурологии кишечная пластика применяется при далекозашедших стадиях ракового поражения и не всегда дает положительный результат в силу частого возникновения рецидива основного заболевания (Б.П.Матвеев, Д.Т.Гоцадзе, Г.[ .Лирцхалаишвили, 1991).

Во фтизиоурологической практике, наблюдав пациента не один десяток лет после выполнения кишечной пластики, мы не имели ни одного случая рецидива туберкулёза в артифициальном мочевом пузыре. Однако, мы сталкиваемся с другой проблемой — рецидивом фибропластических процессов в области анастомозов: уретероинтестинального и цистоинтестинального (Довлатян A.A., 1986). Аналогичные проблемы могли бы возникнуть и у онкологических больных в отдаленном послеоперационном периоде. Вот почему мы считаем возможным перенесение накопленного опыта реконструктивно-пластических операций во фтизиоурологии применительно к онкологическим больным. ,

Благоприятный отдаленный прогноз при туберкулезе мочеполовой системы, по сравнению с сомнительный при онкологическом её поражении, требует более полноценного решения задачи

сохранения или восстановления функциональной способности мочевого пузыря, используя кишечную пластику, а главное — обеспечение социальной реабилитации этих больных. Объединение усилий фтизиоурологов и онкоурологов — путь к скорейшему и более полному решению данной проблемы.

Оценивая результаты выполненной работы следует отметить, что из 38 больных оперированных нами в ближайшем послеоперационном периоде умерло лишь 2 больных (5,3 %) и у 5 больных (13,1 %) отмечались осложнения в позднем послеоперационном периоде.

В обоих случаях смерть наступила в результате послеоперационных осложнений, не связанных с характером оперативного вмешательства. У одной больной летальный исход наступил на пятые сутки после операции от тромбоэмболии и остановки сердца, другой больной умер на бе сутки после операции от желудочно-кишечного кровотечения в результате язвенно-эрозивного гастрита.

К отдаленным послеоперационным осложнениям (5 чел) мы отнесли, развившуюся у двух мужчин стриктуру простатической части уретры и уретроректальный свищ. Оба этих осложнения были ликвидированы: стриктура простатической части уретры — путем бужирования, а уретроректальный свищ — путем повторных промежностно-ректальных операций. У двух больных (обе женщины) развился стеноз уретероинтестинального анастомоза. В одном случае стеноз развился на четвертом году после сигмоцис-топластики. Путем повторного оперативного вмешательства стеноз был ликвидирован и при последующем двухлетнем наблюдении рецидива не отмечено. Во втором случае у больной исходно имела место уретерогидронефротическая трансформация III стадии (ёмкость до 300 мл) единственой правой почки. Больной также была выполнена сигмоцистопластика с пересадкой мочеточника в кишечный трансплантат.

Однако, через 7 лет было отмечено прогрессирование урете-рогидронефроза и больной по поводу предполагаемого уретероинтестинального стеноза произведена реуретероинтестинальная пластика. На наш взгляд это не решило проблему, поскольку у больной исходно имелась атония верхних мочевых путей, в связи с чем мы вынуждены были оставить нефростому. На сегодняшний день у больной нет прогрессирования почечной недостаточности, и ей путем одномоментной нефроскопии и цистоскопии удалось установить лоханочно-пузырный «стент», что дало нам возможность удалить нефростому.

В четвертой группе больных у одного пациента возник рецидив опухоли мочевого пузыря. Больной был повторно оперирован. Завершающей операцией стала цистопростатэктомия и цекоцис-топластика. Длительность данного наблюдения 11 месяцев. Прогрессирования почечной недостаточности не отмечено, ёмкость артифициального мочевого пузыря до 350 мл.

Опорожнение по уретре, однако периодически возникает задержка мочи требующая катетеризации.

Помимо перечисленных осложнений мы не получили полного клинического эффекта у 3 больных (у двух женщин и одного мужчины) в отдаленном послеоперационном периоде. Эти больные до операции страдали резко выраженной дизурией и недержанием мочи и несмотря на увеличение емкости мочевого пузыря за счет кишечного трансплантата у них и после операции сохранялось недержание мочи. Однако, в результате выполненной ре-конструктивно-пластической операции нам удалось предотвратить дальнейшее развитие гидронефротической трансформации (в 2 случаях — единственной функционирующей почки) и прогрессиро-вание почечной недостаточности.

У остальных 28 больных при длительности наблюдения от 1 года до 8 лет отмечена положительная динамика. Среднее увеличение емкости мочевого пузыря составило 150 (+20) мл, а частота мочеиспускания с 40-50 раз в сутки уменьшилась до 6-8 раз. Ли ь у 2 больных (5,3 %) по данным клинико-лабораторного обследования сохранилась компенсированная стадия почечной недостаточности и у 4 (10,5%) — латентная. У остальных больных азотвыделительная и концентрационная функция почек восстановилась до нормальных показателей.

Сравнивая результаты ранее выполненных реконструктивно-пластических операций у 340 больных в период с 1960 по 1982 гг.(Мочалова Т.П.,Довлатян A.A., 1984) следует отметить снижение поздних послеоперационных осложнений более чем в два раза (с 32,3% до 13,1 %).

Несмотря на различие в количестве (340 и 38) оперированных больных и длительности послеоперационного наблюдения (22 года и 8 лет), мы считаем возможным сравнивать полученные результаты, поскольку, по данным тех же авторов, наибольший (63,4 %) процент осложнений приходится на первое пятилетие.

Снижению частоты осложнений способствовало использование более современных диагностических методов обследования, разработка комплекса предоперационной подготовки больных, внедрение новых методов реконструктивно-пластических операций, применение современного шовного материала, оптического увеличения, микрохирургической техники и эндоскопической аппаратуры позволяющей в ближайшем послеоперационном периоде контролировать и коррегировать состояние анастомозов.

ВЫВОДЫ

, '.Разработанный и применяемый нами комплекс диагностических и лечебных мероприятий в предоперационном периоде, включающий ультразвуковую эхолокацию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию, полйпозиционную цис-тоуретропростатографию и чрескожную пункционную нефростомию

под.ультразвуковым контролем позволил сократить число осложнений в позднем послеоперационном периоде с 32,3 % до 13,1 %.

2. Степень выраженности анатомо-функциональных изменений верхних отделов мочевой системы и необходимость их предоперационной коррекции определяет срок выполнения реконструк-тивно-пластической операции на сморщенном мочевом пузыре. В среднем это составляет до 3-4 недель.

3. В зависимости от анатомо-функциональных изменений и этиологии процесса в нижних отделах мочевой системы показан индивидуальный подход к применению различных вариантов кишечной пластики:

а. При специфическом либо неспецифическом воспалительном поражении стенки мочевого пузыря, при сохранности области шейки, простатической части уретры методом выбора должна служить ортотопическая восстановительная энтероцистолластика — сигмоцистопластика.

б. При туберкулезном и онкологическом поражении стенки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, а так же предстательной железы и простатической части уретры единственно по-казаной является ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИЯ с одномоментной ор-тотопичвской заместительной пластикой кишечным трансплантатом.

в. При диссеминированных опухолеподобных процессах в стенке мочевого пузыря с вовлечением треугольника Льето, инрамураль-ного и юкставезикального отделов мочеточника, а также параве-зикальной клетчатки целесообразно максимальное удаление пораженных тканей с одномоментной пересадкой мочеточников в часть кишечного трансплантата используемого для восстановления целостности мочевого пузыря.

4. Использование индивидуально подобранных вариантов ре-конструктивно-пластических операций при тотально сморщенном мочевом пузыре позволило снизить степень почечной недостаточности (интормиттирующую с 34 % до 6,3 %, компенсированную с 38,2 % до 12,7 % и латентную с 28,6 % до 14,8 %), а также увеличить емкость мочевого пузыря в среднем с 30 мл до 250 мл, и достигнуть урежения акта мочеиспускания от состояния недержания до 6-8 раз в сутки, что дало возможность социально реабилитировать больных.

,ВНЕДРЕНИЕ

Разработанный в диссертации комплекс лечебно-диагностических мероприятий для больных со сморщенным мочевым пузырем туберкулезной и другой этиологии внедрен в практику уро-

генитального отделения Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗ МП РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практические рекомендации работы в 1991 году освещены в методических рекомендациях: «Выявление, диагностика и лечение внелегочного туберкулеза», «Экстракорпоральные методы деток-сикации во фтиэиоурологической клинике».

Рекомендации по технике выполнения реконструктивно-пласти-ческих операций при туберкулезе мочевого пузыря с исходом в сморщивание в сочетании с поражением предстательной железы подробно описаны в статье «Ошибки в диагностике туберкулеза мочевого пузыря и пути их коррекции» в журнале Туберкулез и экология, 1994, И=1,С.36-40.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Ошибки в диагностике туберкулеза мочевого пузыря и пути их коррекции // Туберкулез и экология. -М.-1994.-И= 1. С. 36-40./ в соавторстве с Т.П.Мочаловой, Ю.Б.Богиным, Л.Г.Васильевской.

2. Деривация мочи как этап подготовки к реконструктивно-восстановительным операциям на мочевом пузыре // Туберкулез и экология. -М. -1995. -И= 4. С.31-32 / в соавторстве с Т.П.Мочаловой, Ю.Б.Богиным, Л.Г.Васильевской, А.Л.Мещеряковым.

3. Некоторые аспекты эпидуральной анестезии при пластике «малого» мочевого пузыря у фтизиоурологических больных // Туберкулез и экология. -М. -1995. -И= 4. С.33-34 / в соавторстве с Т.В.Диевой, В.Б.Румянцевым, Л.К.Бронской.

4. Экстракорпоральные методы детоксикации во фтизиоуроло-гической клинике // Методические рекомендации МЗ МП РФ. -М. -1991./ в соавторстве с В.И.Вигдорчиком, Ю.Б.Богиным, Ю.Д.Михайловым.

5. Выявление, диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. // Методические рекомендации МЗ МП РФ. -М. — 1991./ в соавторстве с Т.П.Мочаловой, Ю.Б.Богиным.

6. Эндолимфатическая антибиотикотерапия туберкулеза предстательной железы, осложненного неспецифическим простатитом./ / Материалы 5-го национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. -1995./ в соавторстве с Т.П.Мочаловой, Ю.Б.Богиным, Л.Г.Васильевской, С.1012.

7. Значение деривации мочи в повышении эффективности туберкулостатической терапии при нефротуберкулезе.// Материалы 5-го национального конгресса по болезням органов дыхания. -М. -1995./ в соавторстве с Т.П.Мочаловой, Ю.Б.Богиным, Л.Г.Васильевской. С.1004

8. Сочетанное применение гемофильтрации с малопоточной экстракорпоральной мембранной гемооксигинацией в комплексном лечении больных туберкулезом.// Материалы 5-го национального конгресса по болезням органов дыхания. -М. -1995./ в соавторстве с Ю.Д.Михайловым, Ю.Б. Богиным, Л.Г.Васильевской, С. 1377.