Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малый мочевой пузырь: причины, профилактика и хирургическая коррекция

На правах рукописи

ЗУБАНЬ Олег Николаевич

РГБ ОД

АВГ 2008

МАЛЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ПРИЧИНЫ, ПРОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14 00 27 — хирургия 14 00 40-урология

003445606

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003445606

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Левашев доктор медицинских наук, профессор Борис Кириллович Комиков

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Виктор Алексеевич Тарасов

доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович

Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Петров

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 21 октября 2008 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 092 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, 2\4, тел (812) 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Рос-медтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, д 2/4, тел (812) 57925-87)

Автореферат разослан " июля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, —

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Виноградова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Снижение емкости мочевого пузыря (МП) может быть вызвано как функциональными, так и органическими причинами К первым относится гиперактивность МП (ГАМП), распространенность которой составляет 15,6-16,0% среди мужского и 16,9-17,4% среди женского населения (Пушкарь ДЮ, 2003, Milsom I, et al, 2001, Stewart W F et al, 2003) Вторые включают в себя целый ряд заболеваний и состояний туберкулез МП, интерстициальныи цистит, бильгарциоз, лучевой цистит, длительно нефункционирующий МП у больных, перенесших операции по отведению мочи, вызывающих рубцовое сморщивание органа В результате формируется так называемый малый МП, который чрезвычайно трудно поддается существующим методам лечения

Из перечисленных выше неонкологических заболеваний, приводящих к редукции функциональной и анатомической емкости МП, наиболее частыми являются туберкулез, интерстициальныи цистит (синдром болезненного МП) и ГАМП (Новиков А И , 2006, Комяков Б К и соавт, 2007, Лоран О Б и соавт, 1997, 2001; 2007) Последние два являются синдромами, диагностика которых сводится к исключению очевидных причин органического и метаболического характера (Abrams Р et al, 2002, Fall М. et al, 2007, Hanno P M, 2007) В литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке функционального состояния мочевых путей при указанных заболеваниях

ГАМП может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с повреждением рецепторного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (МБТ) (Камышан И С , Погребинский В М , 1987; Новиков А И , 1990, Кульчаве-ня Е В, 1997; 2006) Известно, что операции, направленные на санацию очага специфической инфекции (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки), способны в ряде случаев устранить или снизить интенсивность дизурии Однако у 3040% больных симптомы нижних мочевых путей сохраняются, возможно, вследствие туберкулеза культи мочеточника, предстательной железы или других тазовых органов, поддерживающих патологический пузырный рефлекс В связи с этим

существует настоятельная необходимость в обосновании и разработке более радикальных подходов к хирургической санации очагов специфической инфекции В литературе не освещено влияние нефроуретерэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы на симптомы нижних мочевых путей у больных мочеполовым туберкулезом.

Основным методом лечения ГАМП является холинолитическая терапия Недостаточность ее лечебного (24-39%) и избыток побочных (47-57%) эффектов служат серьезным основанием для отмены этих препаратов (Global Market Research Study, 2003, Toozs-Hobson P et al, 2007) В таком случае медикаментозной блокаде МП альтернативой становятся методы его хирургической денерва-ции, к которым относятся гидравлическое растяжение МП, инъекции нейротокси-яов в детрузор, стимуляция электрическим током и изотопами радия крестцовых корешков спинного мозга и их пересечение, миэктомия детрузора, хирургическая деструкция пузырно-мочеточниковых сплетений Самым доступным и простым из перечисленных считается гидродилатация МП, которая нашла применение при интерстициальном цистите, недержании мочи, нейрогенных дисфункциях и туберкулезе МП Большое количество осложнений в виде разрывов МП (5-10%), гематурии, ретенции мочи (Камышан И С , 2003, Wein A J, 1998) требуют совершенствования методики, изучения ее лечебной и диагностической эффективности

В литературе существуют указания на попытки денервации МП путем циркулярного рассечения его стенки выше треугольника Льето в горизонтальной плоскости открытым (Mundy A.R , 1985) и эндоскопическим (Parsons К F et al, 1984) доступами В дальнейшем было показано, что эффективность этих методик не превышает 50% в отношении ГАМП (Lucas М G et Tomas D G , 1987, Wem A J, 1998) Более ранние экспериментальные исследования свидетельствуют, что плотность интрамуральных сплетений автономной нервной системы является наибольшей в задней стенке МП, рассечение которой приводит к их дегенерации (Хейнманн Ф Б, 1973) Нами не обнаружено публикаций о трансуретральном способе пересечения этого участка детрузора для лечения его гиперактивности,

рефрактерной к медикаментозному лечению.

Оптимальным методом увеличения емкости рубцово сморщенного МП является аугментационная цистопластика с использованием аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Комяков Б К , 2000; Rinc R С , Adams М С , 1998) Большое количество осложнений эктероцистопластики и повторных операций требуют углубленного изучения морфо-функционального состояния нижних и верхних отделов мочевого тракта для решения вопросов о необходимости резекции МП и ее объеме, целесообразности и способе выполнения имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса

Слизистая оболочка толстой и тонкой кишок способна всасывать электролиты, азотистые основания и лекарственные препараты, выделяемые с мочой (Комяков Б К и соавт, 2003, McDougal Е М., 1992; Dahl D М , McDougal W S , 2007), что приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза и нарастанию азотемии Повышенное слизеобразование приводит к закупорке дренажей, нарушению эвакуации мочи, всасывание которой усугубляет метаболические нарушения (Rmk R С et Adams V С, 1998; Hautmann R Е, 1998), поэтому резорбтивная способность различных отделов ЖКТ, а также отличия их сократительной активности, должны учитываться при выборе аутотрансплантата для пластики МП Те же причины диктуют необходимость совершенствования методов отведения мочи в ходе операций по созданию артифициального МП

Таким образом, совершенствование имеющихся и поиск новых тактических и технологических решений в хирургическом лечении малого МП туберкулезной и иной этиологии легло в основу настоящего исследования и определяет его актуальность

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать систему хирургических методов профилактики и лечения малого МП в зависимости от морфофункционального состояния мочевых путей для улучшения медицинской и социальной реабилитации больных

ЗАДАЧИ:

1 Исследовать клинические, пагоморфологические и уродинамические

особенности малого мочевого пузыря различной этиологии (туберкулез, интер-стициальный цистит, ГАМП)

2. Оценить эффективность санирующих операций в профилактике и коррекции расстройств мочеиспускания у больных мочеполовым туберкулезом

3 Усовершенствовать методику гидродилатации мочевого пузыря и изучить ее диагностическую и лечебную роль при гиперактивности детрузора различного происхождения,

4 Разработать новый способ хирургической блокады автономной иннервации МП в коррекции детрузорной гиперактивности, рефрактерной к консервативной терапии, изучить его эффективность и безопасность

5, Обосновать хирургические принципы аугментационной цистопласти-ки при микроцистисе туберкулезного и другого происхождения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработано новое направление в лечении больных малым МП на основе дифференцированной системы хирургических методов профилактики развития и коррекции нарушений деятельности мочевых путей с учетом их морфофункциональных особенностей

• Впервые дана сравнительная оценка деятельности нижних и верхних мочевых путей при малом МП различной этиологии Изучены органические и функциональные основы нарушений деятельности МП у больных нефротуберкулезом Полученные объективные данные о морфофункциональном состоянии МП при редукции его анатомической емкости позволили оптимизировать адекватный объем хирургического лечения.

• Оценена роль уродинамических исследований нижних мочевых путей при микроцистисе различной этиологии Обоснована необходимость их выполнения при определении показаний к оперативному лечению, направленному на увеличение объема или замещение МП аутотрансплантатом из ЖКТ

• Впервые проведена оценка результатов удаления почки и мочеточника при нефротуберкулезе в профилактике развития ГАМП Оценена эффективность трансуретральных операций при туберкулезе предстательной железы

• Определена степень диагностической информативности гидродилатации малого МП при гиперактивности посттуберкулезного и идиопатического происхождения, позволяющая оценить выраженность нарушения растяжимости органа и выяснить прогноз заболевания. Обоснована необходимость многофокусной эн-довезикальной биопсии МП как обязательного компонента гидродилатации Метод позволяет определить характер и распространенность фиброза и воспалительных изменений, а собственная модификация метода значительно уменьшить количество осложнений

• Разработан принципиально новый способ эндоскопической денервации МП у больных с его гиперактивностью посттуберкулезного и идиопатического генеза путем выполнения трансуретральной детрузоротомии

• Обоснована целесообразность резекции МП при его рубцовом сморщивании и необходимости имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса без применения антирефлюксных методик Уточнены показания к выбору аутотранс-плантата в зависимости от морфофункционального состояния мочевьгх путей и почек Предложен новый способ имплантации мочеточника в кишечную стенку неоцистиса, позволивший существенно снизить число поздних осложнений и повторных операций

• Впервые применена система постоянного орошения артифициального МП в раннем послеоперационном периоде для коррекции азотемии, гиперхлоремиче-ского ацидоза и профилактики стриктурообразования

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрена во фтизиоурологическую практику комбинированная нефроуре-терэктомия, позволяющая радикально санировать очаги специфической инфекции в мочевыделительной системе Трансуретральные вмешательства в лечении туберкулеза предстательной железы при выраженной ирритативно-обструктивной симптоматике являются предпочтительными К их достоинствам относятся небольшая частота осложнений, высокая информативность, диапевтические возможности, а также малая инвазивность и хорошая переносимость больными

Собственная модификация гидравлического растяжения МП при редукции

его емкости позволила исключить из методологии применение урологических манометров Математический расчет безопасной величины внутрипузырного давления позволил избежать серьезных осложнений Измерение анестетической емкости помогает прогнозировать течение заболевания, определить степень тяжести нарушения резервуарной функции МП На основании результатов исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм при ГАМП. Разработанный способ эндоскопической денервации детрузора позволяет быстро, эффективно и с минимальными осложнениями устранить симптомы ГАМП

Предложенная методика ортотопической гастроцистопластики может применяться при выраженной ХПН, невозможности использовать для реконструкции МП участки кишки Создаваемый резервуар обладает хорошей сократимостью и низким внутрипросветным давлением.

Авторская методика отведения мочи в ходе цистопластики способствует постоянной элиминации содержимого артифициального МП, что препятствует всасыванию содержащихся в моче электролитов, азотистых оснований и метаболитов лекарственных веществ При этом снижается агрессивность воздействия мочи на зону анастомозов, что нивелирует риск стриктурообразования и повторных операций

Обоснование объема резекции МП, последующей имплантации мочеточников в кишечную часть мочевого резервуара и отказ от антирефлюксных технологий при цистопластике повысило надежность этого метода оперативного лечения

Положения, выносимые па защиту

1 Наиболее тяжелые расстройства функции нижних мочевых путей и наличие гидроуретеронефротических трансформаций имеют место у больных малым МП, обусловленным туберкулезом В меньшей степени они выражены при интерстициальном цистите и сходны с последними при гиперактивности детрузо-ра

2 Нефроуретерэктомия с эндоскопической резекцией устья мочеточника при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами

Трансуретральный этап операции не угрожает экстравазацией мочи при адекватном дренировании МП Удаление почки вместе с мочеточником является профилактикой нагноения культи мочеточника, возможной малигнизации, уменьшает дизурию и приводит к значительному повышению качества жизни пациента

3 Трансуретральная резекция и инцизия предстательной железы при ее туберкулезном поражении существенно влияют на динамику симптомов нижних мочевых путей за счет устранения инфравезикальной обструкции и вскрытия инфицированных полостей распада

4 Адекватная гидродилатация мочевого пузыря приводит к кратковременной ишемии рецепторного аппарата Большую ценность представляет как лечебный, так и диагностический компонент способа, позволяющий определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости

5 Трансуретральная детрузоротбмия приводит к частичной денервации мочевого пузыря, что при его гиперакгивности позволяет устранить императивные позывы, ургентное недержание мочи и странгурию Способ обладает не только высокой эффективностью, но является безопасным, хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения

6 Результативность цистопластики повышается при предварительно выполненной субтотальной резекции рубцово сморщенного мочевого пузыря В случаях, когда микроцистис осложняется гидроуретеронефрозом и/или выраженной ирритативной симптоматикой мочевых путей, показания к парциальной или полной цистэктомии становятся абсолютными

7 Каждый фрагмент ЖКТ в качестве аутотрансплантата для пластики МП имеет свои преимущества и недостатки Использование подвздошной кишки позволяет достичь оптимального объема резервуара, но при этом высокой остается частота хронической задержки мочи и гиперхлоремического ацидоза Сигмо-цистопластика гораздо реже влечет за собой развитие метаболических нарушений, отличается удовлетворительными уродинамическими качествами, но не всегда выполнима из-за короткой брыжейки

8 Преимущества увеличения емкости мочевого пузыря сегментом же-

лудка по сравнению с кишечной цистопластикой заключаются в наилучших уро-динамических характеристиках и бактерицидных свойствах желудочного сока Агрессивность его воздействия на уротелий требует предварительной цистэкто-мии для предотвращения синдрома дизурии-макрогематурии

9. Использование антирефлюксных методик при выполнении мочеточ-никово-резервуарных анастомозов повышает риск их стенозирования Отказ от них повышает частоту резервуарно-мочеточниковых рефлюксов, которые редко осложняются обострением инфекции мочевыводящих путей и не требуют повторных вмешательств

10. Применение непрерывного орошения артифициального МП по сравнению с интермиттирующим его промыванием в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному регрессу азотемии, гиперхлоремического ацидоза и является профилактикой стриктур анастомозов в отдаленные сроки

Реализация исследования

В результате клинических исследований разработаны оригинальные способы определения тактики лечения при хроническом цистите (патент 1Ш № 2226098), ортотопической гастроцистопластики (патент 1Ш № 2294156), коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициаль-ным мочевым пузырем (патент 1Ш № 2307677), формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром (заявка на патент РФ № 2008121092, приоритет от 26 05 2008) и малоинвазивной денервации спастического МП туберкулезной этиологии (заявка на патент РФ № 2007220615, приоритет от 01.06 2007.)

Методы профилактики, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с малым МП различной этиологии внедрены в клиническую деятельность фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ фтизио-пульмонологии, урологических отделений городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Специализированной туберкулезной больницы Ростовской области

Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедрах урологии и андрологии, а также фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" в рамках семинара по урогинекологии (Москва, 2000), научном обществе урологов им проф С П Федорова г Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000, 2002, 2005, 2006, 2007), XII научно-практической региональной конференции урологов и сексопатологов с международным участием «Мужское здоровье» (Харьков, 2004), XIV Национальном конгрессе Российского Респираторного Общества в рамках симпозиума «Внелегочный туберкулез» (Санкт-Петербург, 2004), XIII научно-практической международной конференции урологов «Инфекция в урологии» (Харьков, 2005), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), XIV научно-практической международной конференции урологов «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006), IV международной конференции по реконструктивной урологии (Гамбург, Германия, 2006), VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Симптомы нижних мочевых путей» (Харьков, 2007), XI Съезде урологов России (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 3 патента и оформлены 2 заявки на изобретения

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 391 источника, из них 114 - отечественных и 277 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 58 таблицами, 51 рисунком

Содержание работы

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 212 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, которым выполнено комплексное обследование и оперативное вмешательство во фтизиоурологической клинике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Рос-медтехнологий» и урологических отделениях ГУЗ СПб «Городская туберкулезная больница №2», ГУЗ СПб «Городская многопрофильная больница №2» и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области с 1997 по 2007 гг Среди них у 162 больных имел место мочеполовой туберкулез, у 25 -ГАМП, у 22 - интерстициальный цистит, у 2 - дивертикулез МП и у 1 - постлучевой пузырно-влагалищный свищ Возраст оперированных колебался от 22 до 71 лег, средний - составил 51,2 ± 0,6 года.

Туберкулез мочеполовой системы (и=162) установлен по результатам гистологического исследования у 88 (54,3%) больных, бактериологического - у 28 (17,3%), клинико-рентгенологического - у 15 (9,3%) и их комбинации - у 31 (19,1%) Все больные получали противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам У 23,1% оперированных (68 человек) имел место туберкулез других органов и систем Чаще отмечали туберкулез мужских гениталий и органов дыхания

Объект научного исследования - предупреждение потери и восстановление утраченной функциональной и анатомической емкости МП при туберкулезе и других его заболеваниях Всего осуществлено 295 операций 166 (56,3%) мужчинам и 129 (43,7%) женщинам, В таблице 1 представлена структура проведенных

хирургических вмешательств, направленных на профилактику развития или коррекцию малого МП.

Таблица 1.

Характер операций, выполненных у больных малым мочевым пузырем

№ Вид операции туберкулез неспецифические заболевания

абс % абс %

1. Малоинвазивная денервация МП гидродилатация 17 5,8 7 2,4

детрузоротомия 11 3,7 10 3,4

2. Трансуретральные операции при туберкулезе простаты электрорезекция 15 5Д - -

электроинцизия 6 2,0 - -

3 Аугментационная цистопластика 46 15,6 28 9,5

4 Органоуносящие операции нефрэктомия 89 30,2 - -

нефроуретерэктомия 31 10,5 - -

5 Этапные операции Чрескожная пункци-онная нефростомия 31 10,5 4 1,4

ВСЕГО 246 83,4 49 16,6

Комплекс обследования состоял из клинических, лабораторных, радионук-

лидных, рентгенологических, ультразвуковых, инструментальных, эндоскопических, морфологических и уродинамических методов исследования

Клинические данные включали тщательно собранный анамнез, подробно учитывали жалобы больных, совместно с ними заполняли карту Международной системы суммарной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS и QOL) Степень функциональных нарушений считали легкой при балле, не превышавшем 7, умеренной - от 8 до 19 и тяжелой - от 20 до 35 Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий регистрировали путем заполнения дневника, в котором отражалось количество мочеиспусканий и объем одномоментно выделенной мочи (функциональная емкость МП) (Джавад-Заде М Д, 1989, Wem A J, 1998). Результаты лечения оценивали как хорошие при снижении частоты мочеиспускания менее 8 раз, удовлетворительные - от 9 до 12 раз, неудовлетворительные - более 12 раз в сутки Инструментом оценки качества жизни служил опросник SF-36 (Ware J.E , 1977, Ware J Е , Sherbourne С D , 1992, Ware J E et al, 1993, 1994) Анкетирование проводили до и через 2-4 месяцев после операции Отдаленные результаты лечения изучены в период от 6 мес до 8 лет

Уретроцистоскопия, биопсия стенки МП выполнены с использованием цис-торезектоскопа (MGB, Германия) Урофлоуметрия и цистометрия проведены на базе кафедры урологии СПбГМУ им акад И П Павлова и урологического отделения ГМПБ №2 Санкт-Петербурга на установках «MENUET» и «URODYN-1» («DANTEC», Дания).

Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента Для сравнения исследуемых групп по одному признаку использовали непараметрическую процедуру ANOVA Краскелла-Уоллиса и медианный тест При получении статистически значимых результатов (р<0,05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения «р» Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametncs/Distrib ППП Statistica for Windows Результаты исследования и их обсуждение Функциональное состояние нижних и верхних мочевых путей при малом мочевом пузыре различной этиологии

Балльная оценка симптомов нижних мочевых путей по шкале IPSS в зависимости от этиологии малого МП показала, что тяжелая симптоматика преобладала вдвое чаще при интерстициальном цистите по сравнению с туберкулезом В группе больных ГАМП доминировали больные с умеренной симптоматикой Средний балл качества жизни, связанный с симптомами нижних мочевых путей (QOL), различался незначительно и составил 5,1±0,1, 5,3±0,2 и 4,8±0,1 в каждой из групп соответственно Недержание мочи различной степени выраженности, которое существенно нарушало качество жизни, социальную, профессиональную и сексуальную адаптацию пациентов, наблюдали у 24,5% больных туберкулезом, у 20,0% - при ГАМП, у 18,2% - при интерстициальном цистите и у 16,7% - при прочих заболеваниях

Уродинамическое исследование выполнено у 101 пациента 64 (63,4%) при нефротуберкулезе, 25 (24,8%) при ГАМП и 12 (11,9%) при интерстициальном цистите Максимальная цистометрическая емкость оказалась самой маленькой у больных туберкулезом (112,3±16,1 мл) и самой большой при ГАМП (228,3±67,5, р<0,001) Растяжимость стенки МП оказалась статистически достоверно более низкой при туберкулезе (12,0+3,9 мл/см водст) по сравнению с интерстициаль-ным циститом (17,6+3,5, р<0,01) и не имела межгрупповых различий с ГАМП (р=0,1865). Детрузорная гиперактивность обнаружена у 17 (26,5%) больных уро-генитальным туберкулезом, во всех случаях ГАМП и не наблюдалась при интерстициальном цистите В целом, наиболее тяжелые расстройства функции нижних мочевых путей регистрированы чаще при туберкулезном поражении, в меньшей степени у больных интерстициальным циститом и идиопатическим ГАМП

Ретенционные изменения верхних мочевых путей выявлены у 79 (37,3%) больных с одной стороны - у 42 (19,8%) и с двух - у 37 (17,5%) Гидроуретеро-нефроз зарегистрирован у 61 (77,2%) пациента в поздних стадиях Чрескожная пункционная нефростомия выполнена у 35 (57,4%) из них с целью лечебной декомпрессии и определения функциональных и компенсаторных возможностей верхних мочевых путей и почек Гидроуретеронефроз наиболее часто диагностирован у пациентов с малым МП туберкулезного генеза (46,5%), гораздо реже -при интерстициальном цистите (2,6%) и не встречался при идиопатическом ГАМП и других заболеваниях У больных, подвергшихся пункционной нефро-стомии, изучены показатели клубочковой фильтрации дренированной почки до и после операции в группах с положительной (п=22) и отрицательной (п=13) динамикой ее функции Установлено, что при исходном уровне клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин резервные возможности почки при гидроуретеронефрозе исчерпаны Когда клиренс креатинина превышает эту величину, происходит восстановление функции деблокированной почки

Морфофункциональные особенности МП изучены у 64 больных туберкулезом в зависимости от активности и формы процесса Выраженность нарушений его функции оказалась достоверно более высокой при сохраняющейся активности

туберкулеза по пяти из 6 изучаемых показателей суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и уродинамических исследований Клинически это проявлялось резко учащенным мочеиспусканием (23,6±2,1 в сутки против 18,6±1,5 при неактивном процессе, р<0,05), в том числе ночного характера (6,3±0,6 против 4,8±0,4 соответственно, р<0,05), высоким баллом ШЭБ (17,7±0,2 против 15,1±0,2, р<0,05) Более значительным оказалось и снижение максимальной цистометрической емкости до 137,4±11,3 мл против 176,3±16,4 мл (р<0,05)

Среди больных активным и неактивным нефротуберкулезом примерно одинаковой была доля больных с сенсорными нарушениями деятельности МП (19 -61,3% и 19 - 57,6% соответственно) В то же время при активности специфического процесса вдвое реже регистрировали моторные нарушения его функции (детру-зорная гиперактивность) - 4 (12,9%) против 9 (27,3%) ив 1,7 раза чаще обнаруживали снижение растяжимости стенки МП - в 8 (25,8%) и 5 (15,2%) случаях соответственно Анализ уродинамических показателей в зависимости от степени деструкции почечной ткани показал, что при кавернозном и поликавернозном процессах тяжесть дизурии была большей, нежели при ограниченном распаде (напилли-те) Достоверные различия выявлены по четырем из 6 изученных показателей, ритму суточных и ночных спонтанных мочеиспусканий, функциональной и максимальной цистометрической емкости (р<0,05)

В результате тяжесть расстройств функции МП у наблюдаемых больных имела прямую взаимосвязь как с активностью нефротуберкулеза, так и со степенью деструкции почечной ткани Снижение растяжимости стенки МП, вызывающее наиболее тяжелое нарушение его функции, в большинстве случаев (61,5%) также регистрировали при активном процессе Тем не менее, даже при клиническом излечении заболевания формируется идентичный (как при сохраняющейся активности) патологический пузырный рефлекс с преобладанием (почти в 60% случаев) сенсорных нарушений деятельности органа Аугментационная цистопластика

Резкое уменьшение емкости МП, значительное снижение его растяжимости по данным уродинамических исследований, наличие тотального фиброза мочепу-

зырной стенки по данным мультифокальной биопсии, неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия, послужили показаниями к субтотальному удалению или резекции МП с одновременной цисто-пластикой у 74 больных Мужчин было 51,4%, женщин - 48,6% Возраст пациентов колебался от 23 до 70 (53,5±1,8) лет Заболевания, приведшие к развитию ма-

лого МП у пациентов мужского и женского пола, приведены в таблице 2

Таблица 2

_Заболевания, вызвавшие развитие малого мочевого пузыря_

Причины микроцистиса количество больных

М Ж Всего

абс % абс %

1. Нефротуберкулез 30 16 46 62,2

2 Интерстициальный цистит 5 17 22 29,7

3 ГАМП 1 2 3 4,1

4 Дивертикулез мочевого пузыря 2 - 2 2,7

5 Постлучевой пузырно-влагалищный свищ - 1 1 1,4

Всего 38 36 74 100,0

Из таблицы 2 видно, что в структуре больных нефротуберкулезом, подвергнутых пластике МП, соотношение мужчины/женщины составляет 2/1, при интер-стициальном цистите - 1/3,4, при ГАМП - 1/2 Доля иной патологии была незначительной Методы реконструкций микропузыря отражены в таблице 3

Таблица 3

Оперативные вмешательства Количество операций

Муж % Жен % Всего %

1 Гастроцистогогастика 1 1,4 5 6,8 6 8,1

2 Илеоцистопластика 29 39,2 27 36,5 56 75,7

«Бн-образная 15 20,3 15 20,3 30 40,6

5(ис1ег 9 12,2 7 9,5 16 21,6

«IV» -образная 3 4,' 5 6,8 8 10,8

Гетеротопическая илеоцистопластика 2 2,7 - 2 2,7

3 Сигмоцистопластика 8 10,8 4 5,4 12 16,2

ВСЕГО 38 51,4 36 48,6 74 100,0

Из таблицы следует, что у подавляющего большинства больных (75,7%) пластическим материалом для реконструктивно-восстановительной операции по-

служил сегмент подвздошной кишки, реже (16,2%) - сигмовидной, еще реже (8,1%) - желудка. Самую многочисленную группу (54 - 73,0%) составили пациенты с различными вариантами илеоцистопластики. В 2 (2,7%) случаях произведена гетеротопическая пластика с созданием удерживающей мочу стомы. Кишечный неоцитис формировался из детубуляризированного сегмента кишки (рис. 1).

викрила 4/0.

Гастроцистоплатику выполняли лоскутом большой кривизны желудка, получающем кровоснабжение из arteria gastroepiploica dextra (патент RU № 2294156). Производили резекцию, отступя на 5-7 см от пилорического и 7-8 см от его кардиального отдела. При этом длина лоскута составляла не менее 20 см, а ширина 8-10 см. Полученный трансплантат низводили в малый таз таким образом, чтобы большая кривизна являлась задней стенкой формируемого резервуара. Его брыжейку фиксировали к париетальной брюшине, после чего нижняя треть лоскута загибалась кверху и ее края сшивали с краями средней трети трансплантата (рис. 2). Формирование замкнутого резервуара сферической формы завершали путем ушивания оставшегося дефекта так, чтобы все линии швов располагались на передней стенке созданного резервуара и представляли собой вид буквы X. Затем,

в дистальной части купола образованного неоцистиса формировали отдельное отверстие вне зоны швов и использовали его для наложения резервуарно-уретралъного или резервуарно-пузырного анастомоза (рис. 3).

проведенный через окно брыжейки поперечной ободочной кишки желудочный аутотрансплантат низведен в таз, в него имплантированы мочеточники.

гурация сегмента желудка, имплантация мочеточников; В - завершение формирования сферического резервуара Х-образным швом.

Для повышения надежности имплантации мочеточников в кишечный не-оцистис и снижения риска несостоятельности и стеноза анастомоза предложен «Способ формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым

резервуаром» (заявка на патент РФ № 2008121092, приоритет от 26 05 2008 г) Метод заключается в прямой имплантации мочеточника к краям перегибов сформированной площадки из детубуляризированного и реконфигурированного в виде латинских букв и, Б или XV изолированного сегмента подвздошной или сигмовидной кишки с последующим формированием сферического резервуара Эффективность способа заключается в том, что разнонаправленность кишечных волокон рассеченной кишечной стенки в местах ее перегибов противодействует сближению краев анастомозов, обеспечивая хороший просвет.

Для предупреждения метаболических и органических осложнений цисто-пластики вследствие резорбции кишечной слизистой мочи и агрессивности ее воздействия на зону анастомозов предложен оригинальный «Способ коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным МП» (патент 1Ш № 2307677) Интраоперационно устанавливали через уретру в неоцистис две полихлорвиниловые трубки, фиксировали их к крайней плоти или большой половой губе капроновым швом Одна из трубок служила для капельного орошения артифициального МП дистиллированной водой, другая - для оттока содержимого

сутки после операции

Рис 4 Динамика уровня креатинина крови у больных после илеоцистопластики

Диаграмма на рисунке 4 отражает динамику сывороточного уровня креатинина до операциии на 1,5,10,20 и 30 сутки после илеоцистопласгшки у больных с системой орошения артифициального МП (п=8) и шггермитгарующим промыванием последнего

(п=14) В первые сутки после операции в обеих группах отмечено нарастание уровня креатинина крови, причем достоверно выше у больных без приточно-отточной системы (р<0,05). Уровень азотемии приближался к дооперационному на 5 сутки у пациентов с системой орошения неоцистиса, при ее отсутствии—только через 30 дней наблюдения Тяжесть наблюдаемого контингента больных обусловлена значительно выраженными изменениями мочевой системы, являвшимися причиной ХПН. В связи с тем, что одни больные имели двухстороннее, а другие - односторонние поражения верхних мочевых путей, для удобства обработки результатов использовали понятие «почечно-мочеточниковая единица» (ПМЕ), соответствующее одной функционирующей почке и одному мочеточнику

Осложнения микроцистиса, выражавшиеся в различной степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, наблюдали почти у половины (35 - 47,3%) больных, количество пострадавших ПМЕ при этом составило 43 (35,0%) Среди причин гидроуретеронефроза преобладал пузырно-мочеточниковый рефлюкс (20

- 27,1%), несколько реже отмечены стриктуры нижних отделов мочеточников (15

- 20,3%). В первом случае осложнение незначительно чаще возникало билатерально по сравнению с Рубцовыми сужениями (6,8% против 4,1%) и у больных с единственной почкой (18,9% против 13,5%, р>0,05) ХПН наблюдали у 56 (75,7%) больных При этом средний показатель клубочковой фильтрации у них составил 5,8 ± 3,4 мл/мин, а уровень сывороточного креатинина не превышал 280 мкмоль/л

Особенности предоперационной подготовки заключались в восстановлении адекватного оттока мочи из почек, санации мочевых путей и механической очистке просвета кишечника от содержимого Суправезикальная деривация понадобилась 35 (47,3%) больным в связи с гидроуретеронефрозом поздних стадий

Антибиотикопрофилактика начиналась за 3 дня до операции на основании бактериологического исследования мочи или региональных особенностей и резистентности микрофлоры Установлено, что у 75,0% больных высевалась грам (-) микрофлора, которая в 35,4%, случаев представлена Е coli При неосложненном послеоперационном течении антибиотикотерапия прекращалась с удалением последнего дренажа, как правило, на 12-14 сутки

Ранние осложнения цистопластики имели место у 10 (13,5%) больных, наиболее частым из которых была несостоятельность кишечно-пузырного или желу-дочно-пузырнога анастомоза (5 - 6,8%) Летальность составила 2,7%, в обоих случаях смерть наступила от острого нарушения мозгового кровообращения на 1 месяце после операции Повторные вмешательства в раннем послеоперационном периоде выполнены 5,4% больных в связи с возникновением мочевых свищей

При динамическом наблюдении в сроки от 6 месяцев до 8 лет за 50 больными с артифициальным МП отмечены следующие осложнения (табл, 4).

Таблица 4

Характер, частота и методы коррекции поздних осложнений

Характер послеоперационных осложнений консервативная терапия оперативная коррекция Всего

абс % абс % абс %

резервуарно-мочеточниковый рефлюкс 12 15 24,0 б-ных 30,6 ПМЕ - " 12 24,0

хроническая задержка мочи 5 10,0 6 12,0 11 22,0

метаболический ацидоз 17 34,0 - - 17 34,0

стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов - - 5 7 10,0 б-ных 14,3 ПМЕ 5 10,0

стеноз резервуарно-пузырного анастомоза - - 4 8,0 4 8,0

недержание мочи 3 6,0 - - 3 6,0

синдром гематурии-дизурии 2 4,0 - - 2 4,0

стеноз тонкокишечного анастомоза, кишечная непроходимость - - 1 2,0 1 2,0

спонтанный разрыв неоцистиса - - 1 2,0 1 2,0

резервуарно-влагалищный свищ 1 2,0 - - 1 2,0

ВСЕГО 40 80,0 17 34,0

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с гидроуретеронефрозом различной степени имели место у 24,0% больных, что составило 30,6% от числа ПМЕ, а стенозов- 10,0% и 14,3% соответственно

В целом, 17 (34,0%) больным потребовалась хирургическая коррекция осложнений позднего послеоперационного периода Наиболее часто операции выполнялись по поводу хронической задержки мочи (6 - 12,0%), стенозов мочеточ-никово-резервуарных (5 - 10%) и резервуарно-пузырных анастомозов (4 - 8%)

Не требовали хирургического лечения все случаи резервуарно-мочеточникового рефшокса, метаболического ацидоза, недержания мочи, синдрома гематурии-дизурии Также консервативно удалось ликвидировать осложнения у каждого второго пациента с хронической задержкой мочи Всего у 50 обследованных в отдаленном послеоперационном периоде больных из 79 функционирующих мочеточников 65 (82,3%) были имплантированы в ходе операции в эн-теро-неоцистис

Таблица 5

Распределение больных с гидроуретеронефрозом до и после аугментационной _цистопластики и повторных операций__

—^Стадия гидроуретеронефроза Вид осложнения •— II III IV Всего

больных/ ПМЕ больных/ ПМЕ больных/ ПМЕ больных/ ПМЕ

До цистопластики Гидроуретеронефроз 4/6 11/13 3/3 18/22

После цистопластики Стеноз мочеточника 1/1 4/6 -/- 5/7

Резервуарно-мочеточниковый рсфлюкс 7/8 5/7 -/- 12/15

Гидроуретеронефроз 8/9 9/13 -/- 17/22

После повтор-пых операций Стеноз мочеточника -/- -/- -/- -/-

Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс 7/11 -/- 7/11

Гидроуретеронефроз 7/11 -/- -/- 7/11

Из таблицы 5 видно, что общее количество больных с гидроуретеронефрозом после пластики МП уменьшилось на одного, а число пораженных почечно-мочеточниковых единиц (22) осталось прежним Вместе с тем тяжесть уродина-мических нарушений заметно снизилась исчезли пациенты с IV стадией гидро-уретеронефротической трансформации за счет увеличения II стадии в 1,5 раза Несмотря на уменьшение количества больных с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей III стадии с 11 до 9, количество пострадавших почек и мочеточников осталось прежним (13) Установлено, что после цистопластики из 17 больных с гидроуретеронефрозом у 12 (70,6%) причиной был резервуарно-мочеточниковый рефлюкс, а у 5 (29,4%) - стеноз мочеточника Все больные со

стенозами уретеро-неовезикальных анастомозов оперированы повторно с хорошим результатом

В целом после энтероцистопластики, а затем хирургического лечения осложнений число больных с нарушением уродинамики верхних мочевых путей уменьшилось более чем в 2 раза (с 18 до 7), а число пострадавших ПМЕ - с 22 до И. После хирургической коррекции осложнений III и IV стадии гидроуретеро-нефроза не зарегистрированы Установлено, что частота рубцовых сужений мочеточников при использовании антирефлюксных методик в 20 раз превышала их число при прямых анастомозах (40% против 2%, р<0,05).

Обследование пациентов с хронической задержкой мочи показало, что неполное опорожнение резервуара играет основную роль в развитии ретенционных изменений, поддержании воспаления верхних мочевых путей, а также в развитии нарушений кислотно-основного состава крови При количестве остаточной мочи от 200 до 1000 мл у 11 пациентов во всех случаях наблюдалась лейкоцитурия и у 10 (90,9%) из них - бактериурия в диагностически значимом титре Из них 9 перенесли илео- и 2 - сигмоцистопластику Случаев нарушения опорожнения желудочного резервуара не наблюдалось Гидроуретеронефроз, метаболический ацидоз и рецидивирующее воспаление верхних мочевых путей в 5 раз чаще наблюдали у больных с нарушением эвакуации мочи, нежели при полном опорожнении неоцистиса Из этих 11 пациентов 6 оперированы в связи с выявленной инфраве-зикальной обструкцией 3 мужчин подвергнуты трансуретральной резекции предстательной железы. В 2 случаях при морфологическом исследовании выявлена ее доброкачественная гиперплазия и у одного - хронический простатит со склерозом Операции, направленные на ослабление сфинктерного механизма, выполнены 3 больным цистоцервикотомня (1) и инцизия предстательной железы (2) После операций объем остаточной мочи (ООМ) не превышал 100 мл

Таким образом, аугментационная цистопластика решает проблему резевур-ной функции МП, но не всегда обеспечивает эвакуаторную При развитии после-операционой задержки мочи у мужчин пожилого возраста трансуретральная резекция предстательной железы является эффективным способом лечения за счет

устранения инфравезикальной обструкции При неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических операций интермиттирующая катетеризация является надежным способом устранения не только хронической ретенции мочи, но и связанных с ней осложнений

В 42 (84,0%) случаях микроцистис резецировался или удалялся и только в 8 (16,0%) сохранялся и рассекался широко в сагиттальной плоскости, не затрагивая треугольника Льето (сагиттальная транссекция) До операции пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на частые (менее чем через 1 час) позывы к мочеиспусканию, боль в промежности, в области поясницы и МП при появлении позыва к мочеиспусканию, ургентное или тотальное недержание мочи, наличие уростом (эпицистостомы или нефростомы) Установлено, что при органосохраняющей тактике в отношении микроцистиса динамика жалоб после аугментационной цис-топластики была несущественной После супра- или инфратригональной резекции МП основные симптомы исчезли полностью за исключением болей в пояснице и недержания мочи, удельный вес которых снизился до 7,1% (р<0,05)

Изучение лабораторных анализов показало, что содержание форменных элементов крови в осадке мочи после желудочной реконструкции было значительно выше, а ее рН ниже, чем после кишечной Видимо, подкисление мочи желудочным соком привело к ее стерильности в 80% случаев через 3 мес и в 100% -через 6-12 мес после гастроцистопластики, в то время как при создании кишечного неоцистиса бактериурия сохранялась у 80% больных и через 1 год

Основные уродинамические показатели 27 пациентов через 6-12 месяцев после аугментационной цистопластики свидетельствовали об увеличении емкости неоцистиса и восстановлении его резервуарно-эвакуаторной функции (табл 6) После пластики МП лоскутом желудка наблюдали статистически достоверно меньшие объемные показатели, но большие значения внутрирезервуарного давления по сравнению с кишечным неоцистисом, что обеспечивало более высокую объемную скорость мочеиспускания и отсутствие остаточной мочи Также можно отметить достоверно меньшую растяжимость стенки желудочного резервуара по сравнению с резервуаром из кишки

Таблица 6

Сравнительная характеристика уродинамических показателей до и через 6-12 месяцев после аугментационной цистопластики_

Показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей Кишечная пластика МП (п=22) Гастроцистопла-стика (п=5)

Функциональная емкость МП, мл 442,5 + 35,3 288,5+13,4*

Частота мочеиспускания за сутки 5,7 ±0,25 8,2±0,2*

Максимальная емкость, мл 496,1 ±28,4 333,8±23,8

Макс скорость мочеиспускания, мл/с 24,8 ±5,6 26,9+3,1*

Детрузорное давление при первом позыве, см вод ст 18,3 ±4,1 28,2±5,9*

Детрузорное давление при максимальной емкости, см вод ст 35,8 ±7,2 43,0±1,9

Давление при макс сокращении, см вод ст 48,1 ±6,6 56±5,9

Объем первого позыв а, мл 375,6 + 22,7 295,6+31,4*

Растяжимость стенки, мл/см вод ст 44,2 ±.8,3 22,6±3,4*

Объем остаточной мочи, мл 56,5 ±16,3 28,1 ±8,2*

Примечание * - различия между сравниваемыми показателями достоверны (р<0,05)

■ Частота поздних осложнений зависела от объема резекции МП В основном

проблемы возникали у больных (36,0%) с неполным иссечением МП и были связаны со стенозом кишечно-пузырного анастомоза и метаболическим ацидозом Персистирующая дизурия наблюдалась исключительно у пациентов, которым оставляли патологически измененную часть МП Причем в 2-х случаях после гаст-роцистопластики развился синдром гематурии-дизурии вследствие неполной резекции МП и раздражения его слизистой агрессивным отделяемым аутотранс-плантата

В то же время при субтотальной цистэктомии регистрируемые осложнения были связаны с пересадкой мочеточников При рентгенологическом исследовании выявлены стриктура уретерокишечного анастомоза - у 2-х и резервуарно-мочеточниковый рефлюкс - у 4-х пациентов. Стеноз резервуарно-пузырного соустья с рецидивом дизурии зарегистрирован у 4 больных с неудаленным МП в ходе увеличения его емкости аутотрансплантатом Повторная операция заключалась в субтотальной цистэктомии и создании анастомоза созданного резервуара с уретрой

Метаболический ацидоз выявлен у 17 (34,0%) пациентов после цистопла-стики, из них в 13 (26,0%) случаях при использовании в качестве аутотрансплан-тата подвздошной кишки и в 4 (8,0%) - сигмовидной Применение для пластики сегмента желудка нарушений кислотно-основного баланса не вызывало Большинство из них (12 -24,0%) предварительно перенесли нефрэктомию, 5 (10,0%) имели обе функционирующие почки При метаболическом ацидозе ХПН зарегистрирована наиболее часто в компенсированной стадии (13 - 26,0%) Интермити-рующая - встречалась реже (3 - 6,0%) в связи с тем, что такая степень нарушений деятельности почек служила относительным противопоказанием для проведения операции Азотемия, характерная для латентной стадии ХПН, имела место только в 1 (2,0 - %) случае и была связана с нарушением опорожнения неоцистиса

Таким образом, анализ полученных данных показал, что развившийся у 17 (34%) больных после илео- и сигмоциетопластики метаболический гиперхлоре-мический ацидоз связан как с нарушением функции почек, так и с нарушением опорожнения кишечного мочевого резервуара, потребовавший проведения терапии гидрокарбонатом натрия

В целом, в отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительные функциональные результаты получены у 33 (66,0%) больных При определении общего уровня жизни оперированных больных из 37 опрошенных пациентов 5 (13,5%) были недовольны результатами лечения, 25 (67,6%) считали качество жизни удовлетворительным и только 7 (18,9%) полностью адаптировались к новым условия мочеиспускания и дали высокую оценку своему качеству жизни Влияние санирующих операций при мочеполовом туберкулезе на

фуикцшо мочевого пузыря Основными, хотя и не патогномоничными проявлениями туберкулеза моче-выделительной и мужской половой систем, являются симптомы нижних мочевых путей (Мочалова Т П, 1993, Камышан И.С , 2003, Ткачук В Н. и соавт, 2004) Роль радикальных санирующих операций, к которым относится нефроуретерэк-томия, в коррекции спастического мочевого пузыря и профилактике рубцово сморщенного в литературе не рассматривается

Хирургия туберкулеза предстательной железы ограниченно применялась в 1920-е годы и в связи с высоким уровнем осложнений, повторных операций и летальности распространения не получила Сообщения о применении трансуретральных вмешательств при этой локализации процесса связаны лишь со случайными морфологическими находками при оперативном лечении других заболеваний Сведения о влиянии электрорезекций (инцизий) при туберкулезе простаты на тяжесть дизурии в печати отсутствуют

Нефроуретерэктомия при туберкучезе почек и ее роль в профилактике (коррекции) спастического мочевого пузыря

Результаты органоуносящих операций изучены у 79 больных нефротубер-кулезом, осложненным спастичностью (гиперактивностью) МП Осуществлено 48 люмбальных нефрэктомий (27 мужчин и 21 женщина в возрасте 52,5±2,7 лет) и 31 нефроуретерэктомия (17 мужчин и 14 женщин в возрасте 50,3±1,1 лет) Нефро-уретерэктомию начинали с трансуретрального иссечения устья мочеточника пораженной почки резектоскопом Затем больного переводили в положение для люмботомии и открытым доступом удаляли почку с отсеченным мочеточником единым блоком

Оценка жалоб через 1 месяц после органоуносящих операций показала, что проявления интоксикации в виде общей слабости стали встречаться в 2 раза реже после нефрэктомии и в 1,5 раза - после нефроуретерэктомии В меньшей степени снизился удельный вес пациентов с артериальной гипертензией Наибольшее влияние хирургические вмешательства оказали на симптомы нижних мочевых путей Число больных с дизурией уменьшилось в 2 раза после удаления только почки и в 3 раза, когда удаляли почку с мочеточником Причем последний вариант органоуносящей операции оказался эффективнее в отношении таких проявлений заболевания как болезненное мочеиспускание, императивные позывы и ургентное недержание мочи, которые при туберкулезном уретерите поддерживаются натянутым, как струна, мочеточником Удельный вес пациентов, испытывающих боли при мочеиспускании, уменьшился после нефроуретерэктомии в 8 раз, а после

нефрэктомии - только в 2, частота недержания мочи на высоте позыва (ургентно-го) - в 6 и 1,5 раза соответственно

Динамика анализов мочи заключалась в более стремительном уменьшении доли пациентов с лейкоцитурией после нефрэктомии на 1-2 сутки, затем темп снижения замедлялся Изменение этого показателя после удаления почки с мочеточником происходило медленнее в связи с имеющейся операционной раной в МП Однако через месяц после нефроуретерэктомии лабораторные признаки воспаления исчезали полностью, а после нефрэктомии сохранялись в 6,3% случаев, что объясняется активностью процесса в культе мочеточника Всем больным в сроки от 3 до 6 месяцев выполнена уретерэктомия Гистологическое исследование подтвердило наличие специфической эмпиемы

Отличавшийся объем органоуносящих оперативных вмешательств по-разному сказался не только на количсствё пациентов, имеющих симптомы нижних мочевых путей, но и на их выраженности (табл 7) Через 1 месяц после операции количество суточных мочеиспусканий снизилось почти в 2 раза после нефроуретерэктомии (р<0,001) и в 1,5 раза - после нефрэктомии (р<0,001), что составило 8,9±1,3 и 10,3±1,6 соответственно Еще в большей степени уменьшился ночной компонент суточных микций, в основном у пациентов, подвергнутых нефроуретерэктомии Причиной этого было увеличение функциональной емкости МП, которая составила 236,0±23,1 мл после удаления почки с мочеточником и 203,2±15,2 мл - только почки (р<0,05). Прирост этого показателя достиг 112,0±17,5 мл и 67,8±12,4 мл (р<0,001) Балльная оценка симптомов нижних мочевых путей по шкале 1Р8Б показала, что их выраженность уменьшилась после обоих вмешательств и коррелировала с числом мочеиспусканий в сутки и за ночь При этом значения индекса качества жизни (^ОЬ оказались почти идентичными цифрам, отражающим ночную поллакиурию

Хорошие результаты в отношении коррекции дизурии достигнуты у 25 (52,1%) больных, перенесших нефроуретерэктомию, и у 21 (67,7%) - нефрэкто-мию Удовлетворительные - зарегистрированы в 13 (27,1%) и 8 (25,8%) случаях

Таблица 7

Динамика суточного ритма мочеиспускания, балла IPSS и индекса QOL у больных нефротуберкулезом после __органоуносящих операций_

Изучаемые показатели Нефрэкгомия Нефроуретерэктомия

До операции (п=48) После операции До операции (п=31) После операции

1 мес (п=48) 8-12 мес (п=42) 20-24 мес (п=33) 1 мес (п=31) 8-12 мес (п=25) 20-24 мес (п=21)

Частота мочеиспускания за сутки 15,3±3,1 10,3+1,6* 9,8±1,4* 10,5±1,9* 16,1±3,5 8,9+1,3* 8,6+1,1* 9,3±1,4*

Ночная полла-киурия 3,8±0,3 2,2±0,2* 2,0±0,2* 1,9±0,3* 4,0±0,3 1,6±0,3* 1,4+0,2* 1,5±0,2*

Функциональная емкость МП, мл 135,4+17,1 203,2± 15,2* 206,2± 23,2* 218,0±29,7* 124,0±16,4 236,0± 23,1* 248,1± 27,5* 229,3±29,0*

Балл П^ 15,2±2,1 11,1±1,5* 10,2±1,3* 9,4±1,1* 15,8±1,8 7,8±0,9* 7,5±0,7* 6,9±0,5*

Индекс ООЬ 3,2±0,2 2,1±0,2* 2,0±0,1* 1,5±0,1* 3,4±0,3 1,7±0,2* 1,б±0,1* 1,1±0,1*

Примечание * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,01)

соответственно Об отсутствии симптомов заявили 10 (20,8%) и 2 (6,5%) пациента В целом комбинированная нефроуретерэктомия оказала положительное влияние на симптомы нижних мочевых путей у 93,5% больных, а традиционная нефрэктомия — только у 79,2% (р<0,05)

Изучение влияния органоуносящих операций на связанное со здоровьем качество жизни (КЖ) показало, что нефрэктомии существенно его изменили по физическому функционированию, ролевому функционированию, обусловленному физическим состоянием, интенсивности боли, общему состоянию здоровья, жизненной активности и психическому здоровью По параметрам социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, изменение КЖ оказалось недостоверным Комбинированная нефроуретерэктомия значительно повлияла на все характеристики КЖ, кроме физического функционирования После нефрэктомии физический и психологические компоненты здоровья существенно не изменились Удаление почки вместе с мочеточником вызвало значительное улучшение обоих компонентов КЖ (р < 0,05).

Таким образом, комбинированная нефроуретерэктомия при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами, несмотря на большую длительность по сравнению с нефрэктомией Обширность операционной травмы и кровопотери вполне сопоставимы Трансуретральный этап модифицированной операции достаточно прост в исполнении и не угрожает экстравазацией мочи при адекватном дренировании МП У больного нефротуберкулезом удаление почки вместе с мочеточником является профилактикой нагноения его культи и персистенции дизурии, приводит к значительному повышению ЮК пациента

Трансуретральные операции при туберкулезе предстательной железы Проведена оценка результатов 21 трансуретрального вмешательства (электрорезекции и инцизии) по поводу туберкулеза предстательной железы и его последствий больным в возрасте 58,2±4,2 лет Объем ткани простаты, определенный методом УЗИ, зарегистрирован в пределах 30-60 (48,6±5,3) ем3 Показанием к хирургическим вмешательствам послужила выраженная ирритативно-обструктивная симптоматика

Трансуретральная резекция выполнена в 15 случаях Время оперативного вмешательства колебалось от 45 до 80 мин (58,2±7,8) В случаях повышенного операционного и анестезиологического риска в связи с тяжелой сопутствующей патологией 6 больным осуществлена трансуретральная инцизия (рассечение) предстательной железы на 5, 7 и 12 часах условного циферблата Образовавшиеся бороздки впоследствии не только облегчали отток мочи из МП, но и гнойного содержимого из каверн предстательной железы Время операции составило 17,1±2,8мин.

До операции в 100% случаев основной жалобой, нарушавшей КЖ, была пол-лакиурия дневного и ночного характера Другие расстройства деятельности нижних мочевых путей (4,8-95,2%) также преобладали над симптомами, связанными с копу-лятивной функцией (66,7%) Оперативное лечение привело к полному исчезновению гемоспермии, гематурии, затрудненного мочеиспускания, гнойных выделений из уретры и существенному регрессу других симптомов, исключая поллакиурию Хотя ирритативная симптоматика сохранялась у 71,4% больных и после операций, интенсивность ее существенно уменьшилась (табл 8)

Таблица 8

Динамика балльной оценки симптомов нижних мочевых путей и

показателен урофлоуметрии до и после трансуретральных резекций простаты

Показатели До лечения Сроки обследования после ТУРП

1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Балл IPSS 28,7±2,1 23,2±1,4* 12,3±1,0* 3,7±0,4* 2,1±0,1*

Индекс QOL 5,3±0,3 4,3±0,3 3,6±0,2* 2,(Ш),1* 1,0±0,1*

Qmax, мл/с 6,5±0,3 14,1±1,2* 18,3±1,8* 19,1 ±0,8* 19,4±0,4*

ООМ, мл 112,7±11,6 62,2±9,1 45,6±6,8* отсутствует отсутствует

Примечание * - изменение показателя достоверно (р<0,05)

Через 1 месяц после операций балл IPSS заметно снизился, а объемная скорость потока мочи (Qmax) - возросла (р<0,05) При этом индекс QOL и объем остаточной мочи (ООМ) уменьшились несущественно С 3-го по 12-й месяцы наблюдения отмечена неуклонная положительная динамика всех перечисленных параметров В раннем послеоперационном периоде в 1 (4,9%) случае развилось кровотечение, потребовавшее эндоскопической коагуляции сосудов и гемотрансфузии Еще у 1 (4,9%) больного вмешательство осложнилось острым эпидидимитом

Диагноз туберкулеза предстательной железы до операции установлен на основании клинико-рентгенологической картины у 18 (85,7%) больных, у 2 (9,5%) верифицирован путем трансректальной биопсии и лишь у 1 (4,8%) - бактериологически Морфологическое исследование удаленной ткани во время трансуретральной резекции выявило признаки специфичности только у 4 (19,0%) Формирование стриктур уретры и склерозирование шейки МП в отдаленном периоде послужили показанием для повторных операций у 5 (23,8%) больных Хирургическая коррекция стриктур произведена путем внутренней оптической уретротомии и бужирования уретры, при склерозе шейки МП выполнена ее трансуретральная резекция У всех пациентов восстановлено адекватное мочеиспускание, уменьшились проявления инфравези-кальной обструкции Осложнений повторных вмешательств не наблюдали

Можно заключить, что результаты трансуретральиых вмешательства при туберкулезе предстательной железы с выраженной ирритативно-обструктивной симптоматикой являются удовлетворительными К их достоинствам относятся небольшая частота осложнений, высокая информативность, диапевтические возможности, техническая простота, малая инвазивность и хорошая переносимость больными Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) и ее хирургическая коррекция Рефрактерность симптомов ГАМП к консервативной терапии и непереносимость холинолитиков в 30-60% случаев диктуют необходимость применения инва-зивных методов лечения, наиболее простым из которых является гидрорастяжение мочевого пузыря Следующим этапом служат денервационные методики Хотя механизм действия гидродилатации остается дискутабельным, мы считаем уместным сравнивать этот способ лечения с методами, повреждающими автономную иннервацию мочевого пузыря с точки зрения достижения конечного результата

Морфофункциональное состояние МП при его гиперактивности изучено у 45 больных- 28 (32,1% мужчин и 67,9% женщин в возрасте 62,7±3,7 и 58,4±2,2 лет) с посттуберкулезной и 21 (23,5% мужчин и 76,5% женщин в возрасте 65,0±3,9 и 64,4±2,5 лет) с идиопатической ГАМП (ПГАМП и ИГАМП). Установлено, что различия в частоте «полного» и «неполного» ГАМП (с или без недержания мочи) у больных, перенесших нефротуберкулез и не болевших им, несущественны (р>0,05)

Помимо симптомов, характерных для изучаемого синдрома, болезненность при мочеиспускании оказалась в 2 раза более характерной для ПГАМП: 82,1% против 42,1% при ИГАМП (р<0,05) Вероятно, это обусловлено альтерацией рецепторного аппарата МП ранее перенесенным туберкулезом

Данные дневников мочеиспусканий, балла 1Р8Б и индекса СЮЬ не зарегистрировали достоверных различий при ГАМП различного происхождения Цистоскопия позволила выявить минимальные патологические изменения в виде гиперемии слизистой шейки и усиления сосудистого рисунка у 11 (39,3%) больных посттуберкулезным и у 5 (29,4%) идиопатическим ГАМП (р>0,05) При морфологическом исследовании биоптатов стенки МП существенные различия имели место лишь в слизистой оболочке У больных, перенесших нефротуберкулез, чаще отмечали атрофию переходного эпителия, нежели у пациентов, не страдавших этим заболеванием (р<0,05) Уродинамические исследования подтвердили наличие детрузорной гиперактивности у всех пациентов обеих групп Различий в ее выраженности при ПГАМП и ИГАМП не обнаружено

Таким образом, изучение уродинамики, гистологическое исследование биоптатов стенки МП и визуальная оценка его слизистой оболочки позволили установить, что при ГАМП как посттуберкулезного, так и идиопатического генеза детру-зорная гиперактивность сочетается с морфологическими признаками воспалительного процесса Асептический характер последнего позволяет предположить, что воспаление является не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством их нервной регуляции. Нейропатия МП, осложняющая нефротуберкулез, клинико-морфологически схожа с идиопати-ческой ГАМП, что позволяет применять в лечении этих состояний одни и те же методы, включая блокаду вегетативной иннервации лекарственными средствами или хирургическим способом.

Неэффективность и/или непереносимость консервативной терапии, включающей холинолитическую, послужили показанием к малоинвазивным вмешательствам у 45 больных ГАМП Трансуретральная детрузоротомия по собственной методи-

ке выполнена 21 больному (7 мужчин и 14 женщин в возрасте 62,4 ± 1,9 лет), гидро-дилашация МП - 24 (6 мужчин и 18 женщин в возрасте 60,8±2,2 лет)

Суть детрузоротомии заключается в рассечении задней стенки МП в сагиттальной плоскости от межмочеточниковой складки до верхушки, что приводит к повреждению интрамуральных волокон вегетативной нервной системы Тем самым достигается хирургическая блокада автономной иннервации органа, приводящая к снижению его спастичности, чувствительности к наполнению и увеличению функциональной емкости Гидродилатацию МП с экспозицией 2 минуты проводили свободным током дистиллированной воды из сосуда, установленного на такой высоте над телом больного, чтобы давление столба жидкости равнялось систолическому артериальному давлению

Императивные позывы после детрузоротомии исчезли в 90,5% наблюдений и только у 45,8% - после гидродилатации (р<0,05). Удельный вес пациентов, которых беспокоило болезненное мочеиспускание, уменьшился в 6 и 2 раза соответственно, 8,5 и 1,2 раза реже стали возникать повелительные позывы к нему (р<0,05)

Рис 5. Динамика функциональной емкости МП (А) и суточного количества спонтанных мочеиспусканий (Б) на фоне оперативного лечения (р < 0,05)

Из диаграмм (рис. 5) видно, что после рассечения детрузора больные стали реже мочиться в 3,4 раза и только в 2,0 - после его гидравлического растяжения Интенсивность ночного компонента суточных мочеиспусканий уменьшилась - в 4 и в 2 соответственно Результатом детрузоротомии стало увеличение функциональной емкости МП на 165,4 мл, а гидродилатации - на 81,1 мл (р<0,05) Балл ЬРЗБ снизил-

ся в 3,3 раза против 2,2, а индекс QOL - в 4,7 и в 3,7 раза соответственно (р<0,05) В целом, трансуретральная детрузоротомия оказалась успешной в 90,5% случаев, а гидродилатация МП - только в 66,7% (р<0,05) Эндоскопическая денервация втрое чаще приводила к нормализации суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, втрое реже регистровали плохие результаты. Удовлетворительные - достигали с одинаковой частотой в обеих группах

Гидродилатация позволила распределить пациентов по объему МП, измеренному под наркозом Нарушения резервуарной функции считали легкими при величине этого показателя 600-1000 мл, средней тяжести — 300-600 мл, тяжелыми - менее 300 мл. Установлено, что преобладали больные с легкой и средней степенью нарушения функции накопления мочи (22 - 91,7%) Лечебного эффекта не наблюдали во всех случаях тяжелых микционных расстройств и почти у половины (6 - 46,2%) -при средней тяжести У всех пациентов с легкими нарушениями деятельности МП достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты Установлено, что анестетическая емкость находилась в пределах 500-700 (585,6±18,6) мл при наличии лечебного эффекта этого вмешательства (16 пациентов) и колебалась от 250 до 450 мл (390,0±29,5 мл, р<0,05) - при его отсутствии (8 человек)

Детрузорная гиперактивность сохранялась в 13 (54,2%) случаях посче гидро-дилатации и только в 3 (14,3%) - после детрузоротомии (р<0,05) Гидробужирова-ние в 3 раза чаще осложнялось в раннем послеоперационном периоде острым циститом (р>0,05), а примесь крови в моче при этом наблюдали на протяжении 3,6±0,2 дней против 1,2±0,1 после рассечения детрузора (р<0,05) Обострение хронического пиелонефрита отмечено только после гидродилатации МП у 5 (20,8%) человек, что, по-видимому, обусловлено возникновением пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса вследствие высокого внутрипузырного давления во время вмешательства Перфорации пузырной стенки, возникавшие при детрузоротомии почти во всех случаях, были контролируемыми и при адекватном дренировании МП в течение 5-7 дней уретральным катетером Foley не вызывали экстравазации мочи и хорошо заживали

Отдаленные результаты через 12-24 месяца после операций изучены методом анкетирования у 25 больных (55,6%), у которых достигнута положительная динамика в ближайшем послеоперационном периоде 12 (57,1%) - после трансуретральной детрузоротомии и 13 (54,2%) - после гидродилатации Установлено, что стойкий регресс симптомов гиперактивности МП отметили 75,0% пациентов, подвергнутых эндоскопической денервации, и лишь 23,1% - гидравлическому растяжению МП

Таким образом, в связи с невысокой результативностью гидродилатации МП в отношении симптомов его гиперактивности и значительным удельным весом (76,9%) рецидивов синдрома большей ценностью обладает диагностический компонент метода, заключающийся в определении степени тяжести нарушений функции накопления мочи посредством измерения анестетической емкости Лечебный эффект достигается у всех больных только при легких нарушениях и в каждом втором случае - при расстройствах средней степени тяжести При анестетической емкости органа, не превышающей 300 мл, показана реконструкция МП кишечными или желудочными аутотрансплантатами

Комплексная оценка морфофункционального состояния мочевых путей, рациональное использование денервационных методик и сегментов ЖКТ в хирургии малого мочевого пузыря позволили разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с функциональной и анатомической потерей емкости органа (рис 6), добиться удовлетворительных функциональных результатов у большинства оперированных, избавить пациентов от изнуряющих симптомов, восстановить адекватный отток мочи из почек и максимально приблизить акт мочеиспускания к естественным условиям.

Малый мочевой пузырь, рефрактерный к консервативной терапии, или ее непереносимость

• Уродина янческие исследования нижних мочевых путей

• Цистоскопия под наркозом,

• Гидрадилатация мочевого пузыря с многофокусной биопсией

Рис 6 Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с малым мочевым пузырем

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая тактика при малом мочевом пузыре определяется тяжестью вызвавшего его заболевания, зависит от анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей и заключается в этапном применении различных способов коррекции от малоинвазивных и «санирующих» до сложных реконструктивно-пластических операций

2 Нефротуберкулез приводит к наиболее тяжелым расстройствам функции нижних мочевых путей с высоким удельным весом (46,5%) гидроуретеронефроза

поздних стадии по сравнению с интерстициальным циститом и гиперактивностью мочевого пузыря

3 Комбинированная трансуретральная резекция дистального отдела мочеточника с нефроуретерэктомией по сравнению с традиционной нефрэктомией при специфическом поражении почек и мочевыводящих путей приводит к вдвое большему приросту функциональной емкости мочевого пузыря, сопровождается снижением выраженности расстройств мочеиспускания у 93,5% против 79,2% больных соответственно (р<0,05), позволяет избежать нагноения его культи, персистенции дизурии, что значительно повышает качество жизни пациентов

4 Трансуретральная резекция и инцизия предстательной железы при ее туберкулезном поражении устраняет ирритативно-обструктивную симптоматику у 28,6% больных, в остальных случаях снижая интенсивность симптомов нижних мочевых путей в 2 и более раз (р<0,05)

5 Гидродилатация мочевого пузыря при внутрипузырном давлении, равном артериальному систолическому, является не только лечебным, но и диагностическим методом при детрузорной гиперактивности, который позволяет определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости

6. Частичная денервация гиперактивного мочевого пузыря путем сагиттальной трансуретральной детрузоротомии приводит к устранению императивных позывов в 90,5%, ургентного недержания мочи — в 88,2%, болезненности при мочеиспускании - в 83,3% случаях и увеличению функциональной емкости органа более чем в 3 раза, что значительно превышает возможности гидродилатации Операция обладает стойким эффектом в отдаленном послеоперационном периоде у 75% больных.

7 Высокий удельный вес осложнений органосохраняющих операций при рубцово сморщенном мочевом пузыре диктует необходимость выполнения аугмен-тационной цистопластики с предварительной субтотальной резекцией мочевого пузыря

8 Разработанный способ прямого соустья мочеточника с кишечным не-оцистисом существенно снижает риск его стеноза по сравнению с антирефлюксны-

ми методиками Наблюдающиеся при этом резервуарно-мочеточниковые рефлюксы редко проявляются клинически и не требуют повторных вмешательств ввиду низкого давления в артифициальном мочевом пузыре

9 Илеоцистопластика является основным методом реконструкции малого мочевого пузыря Гастроцистопластика рассматривается как альтернативный вариант при невозможности пластики кишкой вследствие ее заболеваний, в этом случае необходима цистэктомия во избежание развития синдрома дизурии-гематурии

10 Постоянное орошение артифициального мочевого пузыря дистиллированной водой в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших аугмен-тационную цистопластику, предотвращает резорбцию компонентов мочи, нарастание азотемии и гиперхлоремического ацидоза, снижает негативное воздействие мочи на зону анастомозов и предотвращает риск возникновения стриктур в отдаленном послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных туберкулезом почек при наличии показаний к органоупося-щей операции целесообразно выполнять комбинированную нефроуретерэктомию

2 Отсутствие эффекта эгиопатогенетической терапии туберкулеза предстательной железы в отношении ирритативно-обструктивной симптоматики является показанием для ее трансуретральной резекции, а у больных с повышенной степенью операционного и анестезиологического риска - к инцизии органа

3 Гидродилатацию мочевого пузыря при его гиперактивности рекомендуется проводить до достижения внутрипузырного давления, равного артериальному систолическому, с экспозицией 2 минуты При анестетической емкости от 300 до 600 мл положительный результат сомнителен (50% случаев), при снижении показателя до 300 мл эта операция неэффективна

4 Трансуретральная детрузоротомия является эффективным способом частичной денервации мочевого пузыря при его посттуберкулезной и идиопатической гиперактивности Противопоказанием к ее проведению служит выраженное нару-

шение растяжимости (менее 10 мл/см Н20), наличие фиброза и обострение воспалительного процесса мочевыводящих путей

5 Выявление гидроуретеронефротической трансформации у больных мик-роцистисом предполагает выполнение чрескожной пункционной нефростомии для восстановления адекватного оттока мочи и определения функциональных возможностей блокированной почки и верхних мочевых путей перед реконструктивно-восстановительной операцией

6 Удаление или субтотальная резекция рубцово сморщенного мочевого пузыря и отказ от антирефлюксных методик имплантации мочеточника в кишечный неоцистис существенно снижают риск послеоперационных осложнений аугмента-ционной цистопластики и повторных операций

7 Гастроцистопластику следует выполнять при хронической почечной недостаточности в интермиттирующей стадии, короткой брыжейке тонкой и толстой кишки и их заболеваниях

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ягафарова Р К, Курашкин Г А , Биспен А В , Зубань О Н Оперативные методы в лечении нефротуберкулеза//Пробл туб - 1999 -№1 -С 39-42

2 Зубань О Н , Ягафарова Р К Причины снижения растяжимости мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом и Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины МатериалыВсерос конф - СПб,2002 - С 157

3 Ягафарова Р К , Зубань О Н Лечение посттуберкулезного хронического простатита и Пробл туб -2002 - №5 - С 32-33

4 Зубань О Н , Ягафарова Р К, Биспен А В Уродинамическая оценка результатов оперативного лечения микроцистиса туберкулезной этиологии // Современные подходы к хирургическому лечению туберкулеза (легких и плевры, мочеполовых органов, костей и суставов) Материалы междунар конф - Минск, 2002 - С 58

5 Зубань О Н, Ягафарова Р К, Копейка Р П. Гидродилатация с многофокусной биопсией мочевого пузыря при туберкулезном и посттуберкулезном цистите // Туберкулез проблемы диагностики, лечения и профилактики Материалы Всерос конф - СПб , 2003 - С 223-226

6 Зубань О Н, Ягафарова Р К, Виноградова Т И Причины, диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики Материалы Всерос конф - СПб, 2003 - С 253-259

7. Зубань О Н. Уродинамическая оценка результатов оперативного лечения микроцистиса туберкулезной этиологии И Материалы VII Рос съезда фтизиатров - М , 2003 -С 194-195

8 Зубань О H , Яшкин Д В , Ягафарова Р К , Левашев Ю H Хирургическое лечение заболеваний предстательной железы у больных туберкулезом легких // Здоровье мужчины Материалы XII науч -практ конф урологов и сексопатологов с между-нар участием - Харьков, 2004 -С 149-158

9 Zuban O.N , Yagafarova R К, Komyakov В К, Bispen А V Augmentation cystoplasty m treatment of contracted bladder due to tuberculosis and other diseases II 14th National Congress on Lung Diseases - Moscow, 2004 - № 422 - P 112

10 Ягафарова P К, Зубань О H, Яшкин Д В, Левашев Ю H Хирургическое лечение обструктивных заболеваний мочевыводящих путей у больных туберкулезом легких//Пробл туб и болезней легких -2004 -№9 - С 31-34.

11 Komjakov В.К, Novikov A.I, Zuban О N.. Atmadzhev D N, Nasirov D Bladder replacement with gastric body И 22-nd Annual Congress of the Syrian Urological Society, 8-11 sept 2004,-P 9

12. Зубань О H , Ткачук В H , Ягафарова Р К , Аль-Шукри С X Операции при туберкулезе и посттуберкулезных изменениях мочевого пузыря // Туберкулез мочеполовой системы. - СПб СпецЛит, 2004 - С 274-281.

13 Зубань О H , Комяков Б К , Новиков А И , Биспен А В , Ягафарова Р К, Га-мазков Р В , Семченко А Ф Хирургическая профилактика инфекционных осложнений при аугментационной цистопластике // Инфекции в урологии Материалы XIII науч-практ. конф урологов с междунар участием - Харьков, 2005 -С. 382-390 14. Комяков Б.К., Новиков А И, Гулиев Б Г , Зубань О H , Атмаджев Д H , Дари-енко Р О, Кириченко О А, Оде M, Елисеенко А Г Замещение мочевого пузыря телом желудка//Вестник хирургии им Грекова -2005 -Т 164,№1 -С 60-64 15 Зубань О H, Комяков Б К, Новиков А И, Биспен А В, Ягафарова Р К, Га-мазков Р В , Семченко А Ф, Бавсуновский Д А., Лебедев А А Желудочно-кишечная реконструкция мочевого пузыря при микроцистисе туберкулезной и иной этиологии // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №3 - С. 278-280

16. Зубань О H, Комяков Б К, Гамазков Р В , Лебедев А.А, Копейка Р П, Бавсуновский Д А Малоинвазивные операции во фтизиоурологии // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза Материалы Всерос конф - СПб , 2005 - С. 201-202.

17. Зубань О H , Комяков Б К , Биспен А В , Гамазков Р В , Ягафарова Р К , Лебедев А А. Хирургическое лечение больных с микроцистисом туберкулезной и иной этиологии // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии Материалы науч конф с междунар участием -Новосибирск,2005.-С 24-26

18 Комяков Б К., Новиков А И, Фадеев В А, Зубань О Н., Дорофеев С Я, Атмаджев Д H, Эль-Аттар Т X Сравнительная характеристика уродинамики ортото-пических резервуаров из подвздошной кишки и желудка // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний Материалы Всерос конф - СПб, 2005 -С 39-40

19. Комяков Б.К, Новиков А И, Атмаждев Д H, Горелов А И, Носиров Д Б , Су-белиани 3 Г, Короходкина M В , Зубань О.Н, Фадеев В А Особенности инфекци-онно-воспалительного процесса у больных с артифициальным мочевым пузырем // Амбулаторная хирургия -2005 -№3(19) - С 43-44

20 Комяков Б К , Фадеев В А , Зубань О Н, Короходкина М В , Атмаджев Д Н Резервуарно-влагалищный свищ как осложнение ортотопической цистопластики у женщин // Современные проблемы урогинекологии Материалы Всерос науч конф. -СПб, 2005 -С 42

21 Комяков Б К, Новиков А И, Гулиев Б Г, Зубань О Н, Дорофеев С Я, Атмаджев Д Н Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта//Урология -2005 -№5 -С 12-17.

22 Зубань О Н Туберкулез почек и мочевыводящих путей // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред Ю.Н. Левашева и Ю М Репина -СПб ЭЛБИ-СПб, 2006 - С 273-283

23 Зубань О Н Туберкулез мужских половых органов // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред Ю Н Левашева и Ю М Репина - СПб ЭЛБИ-СПб, 2006 - С 283-287

24 Зубань О.Н Хирургическое лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред Ю Н Лева-шеваиЮМ Репина -СПб ЭЛБИ-СПб, 2006 - С 489-496

25 Зубань О Н Хирургическое лечение туберкулеза мужских половых органов // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред Ю Н Левашева и ЮМ Репина -СПб ЭЛБИ-СПб,2006 -С 496-500

26 Зубань О Н, Комяков Б К, Ягафарова Р К , Новиков А И , Семченко А Ф , Фадеев В А , Муравьев А Н Пластика рубцово-сморщенного мочевого пузыря туберкулезной и иной этиологии фрагментами желудочно-кишечного тракта И Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза Науч труды Всерос науч-практ конф - СПб, 2006 - С 187-191

27 Комяков Б К , Фадеев В А , Новиков А И , Зубань О Н , Атмаджев Д Н , Сергеев А В , Кириченко О А, Бурлака О О Уродинамика артифициального мочевого пузыря//Урология -2006 -№4 - С 13-16

28 Зубань О Н, Ягафарова Р К, Виноградова Т И Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом // Урология - 2006 - №5 -С 37-45

29 Комяков Б К , Фадеев В А , Новиков А И , Горелов А И, Зубань О Н Ортото-пическое замещение мочевого пузыря у женщин // Урология - 2006 - №6 - С 4448

30 Зубань О Н , Комяков Б К , Биспен А В , Новиков А И, Ягафарова Р К , Семченко А Ф, Лебедев А А Оперативное лечение больных с микроцистисом туберкулезной и иной этиологии // Пробл туб и болезней легких -2006 -№11 - С 50-54

31 Зубань О Н Трансуретральная резекция дистального отдела мочеточника при нефроуретерэктомии у больных нефротуберкулезом // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы междунар науч конф — СПб , 2006 - С 84-85

32 Комяков Б К, Фадеев В А, Зубань О Н, Короходкина М В Резервуарно-влагалищный свищ - редкий вид урогенитальных осложнений ортотопической цистопластики у женщин // Современные достижения онкоурологии Материалы науч конф с междунар участием - Харьков, 2006 - С 197-199

33 Зубань О Н Трансуретральные операции при туберкулезе предстательной же-

лезы//Материалынауч трудовмеждунар конгр поандрологии -Сочи,2006 - С 42

34 Зубаиь О Н Трансуретральный доступ к мочеточнику при нефроуретерэкто-мии у больных нефротуберкулезом// Материалы пленума Рос общества урологов -Екатеринбург, 2006 - С 207-209

35 Зубань О Н, Ягафарова Р К, Лебедев А А, Волков А А Гидродилатация и тренировка малого мочевого пузыря туберкулезной этиологии с последующей ней-ротропной внутрипузырной терапией // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза Науч труды Всерос. науч -практ конф -СПб., 2006 - С 161-163

36 Зубань О Н, Лебедев А А. Малоинвазивная тактика увеличения емкости мочевого пузыря // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы III междунар конф - СПб , 2006 - С. 86-87.

37. Зубань О Н , Лебедев А А Малоинвазивный способ увеличения емкости мочевого пузыря у больных посттуберкулезным циститом И Материалы науч. сессии, по-свящ 85-летию ЦНИИТ РАМН - М, 2006 - С 177

38 Ягафарова Р К., Зубань О Н Туберкулез почек и мочевыводящих путей // Национальное руководство по фтизиатрии / Под ред акад РАМН М И Перельмана — М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 324-326

39. Зубань О Н. Туберкулез мужских половых органов Н Национальное руководство по фтизиатрии / Под ред акад РАМН М И. Перельмана — М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С. 326

40 Ягафарова Р К, Зубань О Н Хирургическое лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей // Национальное руководство по фтизиатрии / Под ред акад РАМН М И Перельмана - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 448.

41 Зубань О Н. Хирургическое лечение туберкулеза мужских половых органов // Национальное руководство по фтизиатрии / Под ред акад РАМН МИ Перельмана — М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 448

42 Зубань О Н , Лебедев А А Эндоскопическая денервация спастического мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: Материалы IV междунар науч -практ конф -СПб, 2007.-С. 25-26

43. Зубань О Н , Муравьев А Н Чрескожная пункционная нефростомия в лечении нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом И Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы IV междунар науч -практ конф - СПб, 2007 - С 63-64

44. Волков А А , Зубань О Н, Доля Ю А Хирургическое лечение деструктивных форм туберкулеза почек // Материалы VIII Рос съезда фтизиатров. - М , 2007 - С 316

45 Зубань О Н , Комяков Б К , Семченко А.Ф. Отдаленные результаты энтероци-стопластики при микроцистисе туберкулезного генеза П Материалы V1ÍI Рос съезда фтизиатров - М , 2007 - С 318-319

46 Лебедев А А, Зубань О Н. Способ эндоскопической денервации спастического мочевого пузыря туберкулезной и иной этиологии // Материалы VIII Рос съезда фтизиатров -М,2007 -С 324-325

47 Зубань О Н , Лебедев А А Эндоскопическая денервация спастического мочевого пузыря туберкулезной и другой этиологии // Симптомы нижних мочевых путей Материалы конф с междунар участием - Харьков, 2007 - С 45-46

48 Зубань О Н , Семченко А Ф Уретеронеовезикальный анастомоз II Симптомы нижних мочевых путей Материалы конф с междунар участием — Харьков, 2007 -С 46-47

49. Зубань О Н , Муравьев А Н, Павлова М Н. Оперативное лечение нефротубер-кулеза, осложненного уретеритом II Симптомы нижних мочевых путей Материалы конф с междунар участием - Харьков, 2007 - С 167-168

50 Зубань О Н Трансуретральные вмешательства при туберкулезе простаты // Материалы XI съезда урологов России - М , 2007. - С 752-753

51 Зубань О Н , Комяков Б К , Семченко А Ф , Лебедев А А Роль субтотальной резекции мочевого пузыря при микроцистисе туберкулезной и другой этиологии // Материалы XI съезда урологов России - М., 2007. - С. 756-757.

52 Зубань О Н , Лебедев А А Трансуретральная деггрузоротомия при спастическом мочевом пузыре туберкулезной этиологии // Материалы XI съезда урологов России - М , 2007 - С 758-759

53 Зубань О Н , Комяков Б К , Семченко А Ф Нужна ли имплантация мочеточников в кишечную часть неоцистиса при аугментационной цистопластике7 II Материалы XI съезда урологов России - М , 2007 - С 759-760

54 Комяков Б К, Новиков А И, Фадеев В А, Строкова Л.А , Зубань О Н, Дари-енко Р О , Муслим М М Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой // Урология - 2007 - №6 - С 23-28

55 Комяков Б К, Фадеев В А , Зубань О Н , Короходкина М В Резервуарно-влагалищная фистула — новый вид урогенитальных свищей // Акушерство и гинекология -2007 -№4 - С 49-51.

56 Зубань О Н, Муравьев А Н, Волков А А Хирургическое лечение нефроту-беркулеза в современных эпидемиологических условиях // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2008 -№ 1 -С 92-95

57 Сущий Е А , Зубань О Н., Кондакова М Н , Муравьев А Н,, Волков А А. Эпидемиология хирургического туберкулеза почек и мужских гениталий П Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008 - №2 (22) - С 409

58 Пат 2226098 РФ Способ определения тактики лечения при хроническом цистите / Комяков Б К , Новиков А И , Елисеенко А Г , Зубань О Н , № 2003103078, за-явл 04 02 03

59 Пат 2307677 РФ Способ коррекции азотемии и профилактики стриктурообра-зования у больных с артифициальным мочевым пузырем / Зубань О Н, Ягафарова Р К, Биспен А В , Комяков Б К, Новиков А И , № 2004123806, заявл 03 08 04

60 Пат 2294156 РФ Способ ортотопической гастроцистопластики (хирургического лечения рака мочевого пузыря) / Комяков Б К, Новиков А И , Фадеев В А, Ат-маджев Д Н , Воскресенский М А, Сергеев А В , Эль-Аттар Т X, Зубань О Н , № 2005117665, заявл 07 06 05

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИГАМП - идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря КЖ - качество жизни МП - мочевой пузырь ООМ - объем остаточной мочи

ПГАМП - посттуберкулезная гиперактивность мочевого пузыря ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица УЗИ - ультразвуковое исследование ХПН - хроническая почечная недостаточность

IPSS - Internatinal Prostate Score System QOL-Quality of Life

Подписано в печать 22 07 2008 Отпечатано ЗАО «Издательство «Скиф» 191014 Санкт-Петербург Тираж 100 экземпляров