Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эффективность гипербарической оксигенации в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом

На правах рукописи

Кайтмазов Муслим Магомедович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

14 00 35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинских наук Ростовская Вера Васильевна

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «_» _ 2008 г в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д-208 043 01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

3 К Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность поиска новых методов лечения расстройств мочеиспускания и недержания мочи у детей с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) определяется его высокой распространенностью и социальной дезадаптацией ребенка (EJI Вишневский, 2001, И Г Михеева, 2005, D Bayern, 2001, van Hoecke Е, 2001,Von Gontard А , 1998, В Hagglof, 1997, van Laecke E , 2006)

По данным эпидемиологических исследований каждый пятый ребенок 5-7 лет имеет симптомы императивного мочеиспускания (МК Hanna, 1981, EJI Вишневский, 2005), а среди учеников начальной школы частота встречаемости гиперактивного мочевого пузыря составляет 17-26% (А Hellstrom et al, 1990, Р Sureshkumar et al, 2000, И Б Осипов, 2004, С Н Зоркин, 2006, М Kajiwara, 2006)

Гиперактивный мочевой пузырь является фактором высокого риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (15-60%), инфекции мочевых путей (3580%), которые снижают качество жизни ребенка (Н А Лопаткин, 1986, М Д Джавад-Заде, 1989, ВМ Державин, 1991, И Б Осипов, 2001, SA Koff, 1983, 1998, W Snodgrass, 1998, J J Chen, 2004, U J Barroso, 2006)

Наряду с повышенной чувствительностью детрузора к ацетилхолину, другим не менее важным патогенетическии фактором развития ГАМП является циркуляторная гипоксия вследствии недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и сопряженных нарушений кислородно-энергетического метаболизма его гладкомышечных структур (ОБ Лоран, ЕЛ Вишневский, 1998, 2005, OA Джерибальди, 2005, И Б Осипов, 2001, Н Б Гусева, 2003, Н С Николаев,

2003, И С Белоусова, 2005, ЭК Заботина, 2007, KM Azadzoi, 1996, AF Brading, 1999, J Е Greenland, 2001, R М Levin, 1999, 2004)

На современном этапе развития фармакологии при достаточной эффективности основных средств лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (М-холинолитики, метаболические препараты), кратковременный эффект их действия предполагает назначение повторных курсов, а высокая частота возникновения побочных явлений ограничивает их применение у 30% пациентов (Е Л Вишневский, 2005, В В Данилов, 1999, И В Казанская, 2006, И Б Осипов, 2004, Р Abrams, 2006, S Р Greenfield, 2005, Р Hoebeke, 2006, R Nyman,

2004, A Raes, 2004) Проведение детрузорстабилизирующей терапии не всегда является достаточной для восстановления кровоснабжения мочевого пузыря, особенно у больных с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания (О А Джерибальди, 2005, НБ Гусева. 2003, И С Белоусова, 2005, ЭК Заботина, 2007), что также определяет необходимость поиска новых путей немедикаментозной помощи детям с гиперактивным мочевым пузырем

Следует также отметить недостаточную эффективность хирургических и малоинвазивных эндоскопических способов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у категории больных с гиперактивным мочевым пузырем при выраженных нарушениях регионарного кровенаполнения (РА

Dewan et al, 1992, P С Cartwnght et al, 1996, Batista Miranda JE et al, 1997, О А Джерибальди, 2001, Э К Заботила, 2007)

Улучшение доставки кислорода к тканям мочевого пузыря может быть достигнуто с помощью физического фактора общего действия - гипербарической оксигенации (ГБО) - метода, широко используемого в комплексной терапии расстройств мочеиспускания у взрослых пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (О Б Лоран, Е Л Вишневский, 1998)

Данные клинических исследований о результатах применения ГБО в детской урологической практике немногочисленны (ЮФ Исаков, 1981, С А Байдин, Л Б Меновщикова, 2002, 2003, М Н Никитский, 2007)

В литературе отсутствуют данные о влиянии гипербарической оксигенации на состояние пузырного кровенаполнения и клинической эффективности метода ГБО в качестве монотерапии гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Указанными обстоятельствами и обусловлена актуальность выбранной темы исследования

Цель исследования

Изучить влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние мочевого пузыря и его гемодинамику для повышения эффективности лечения детей с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом за счет улучшения снабжение детрузора кислородом

Задачи исследования

1 Выявить особенности нарушений органного кровоснабжения методом ре-опельвиографии у детей с разной степенью выраженности гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса

2 Оценить влияние гипербарической оксигенации на реографические и клинические показатели в зависимости от исходной тяжести нарушения кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря

3 Определить наличие и направленность изменений показателей метаболического гомеостаза (кислотно-основного состояния, газового состава крови) при проведении гипербарической оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем

4 Провести оценку терапевтической эффективности ГБО-лечения больных с различной степенью расстройств мочеиспускания в отдаленные сроки наблюдения

5 Разработать критерии отбора больных с гиперактивным мочевым пузырем для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии

Положения, выносимые на защиту

Гипербарическая оксигенация оказывает вазотропное влияние на мочевой пузырь, проявляющееся позитивными изменениями основных показателей рео-пельвиографии и улучшением регионарного кровенаполнения при разной степени его недостаточности

Под влиянием гипербарической оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем происходит уменьшение выраженности симптомов императивного мочеиспускания и увеличение объема мочевого пузыря, что является клиническим доказательством важной роли кислородной задолженности мочевого пузыря в патогенезе расстройств мочеиспускания

Степень сосудистого ответа и клинического улучшения на гипероксическое воздействие у каждого больного определяется изначальным дефицитом органного кровоснабжения, и, соответственно, недостаточностью кислородно-энергетического метаболизма мочевого пузыря

У детей с гиперактивным мочевым пузырем нарушения кислородно-энергетического метаболизма на общеорганном уровне отсутствуют Тяжесть клинических проявлений пузырной дисфункции определяется локальной гипоксией детрузора, возникающей вследствие недостаточности регионарного кровоснабжения

Тактика лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии должна быть дифференцированной Отбор больных для лечения гипербарической оксигенацией определяется исходной степенью недостаточности регионарного кровенаполнения и тяжестью расстройств мочеиспускания

Клинический эффект ГБО не ограничивается ближайшими сроками после лечения, но и сохраняется в более отдаленный период, что позволяет рассматривать данный метод значимым в лечении гиперактивного мочевого пузыря, как в режиме монотерапии, так и в комплексе лечебных мер у пациентов с выраженными нарушениями функций мочевого пузыря

Научная новизна

Выявлена различная степень функциональных нарушений сосудистой системы малого таза у детей с разной тяжестью гиперактивного мочевого пузыря, выраженность которых определяет уровень недостаточности регионарного кровенаполнения и имеет четкое соответствие со степенью клинических расстройств мочеиспускания

Установлено вазотропное влияние гипербарического кислорода на сосудистую систему малого таза, заключающееся в повышении кровенаполнения и клинически проявляющееся в 90% случаев увеличением резервуарной функции мочевого пузыря и регрессией императивной симптоматики

Доказано, что недостаточность регионарного кровенаполнения является как основой развития функциональных изменений мочевого пузыря, так и определяет возможность их восстановления после ГБО-тералии и служит одной из патогенетических причин сохранения расстройств мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем

Причинно-следственная связь между нарушениями регионарного кровенаполнения и тяжестью симптомов гиперактивного мочевого пузыря позволила обосновать дифференцированное использование метода гипербарической оксигенации в качестве самостоятельного и дополнительного метода лечения гиперактивного мочевого пузыря

Практическая значимость работы

Оценка регионарного кровенаполнения методом реопельвиографии у детей с гиперактивным мочевым пузырем позволяет определить недостаточность его кровоснабжения при разной выраженности расстройств мочеиспускания и прогнозировать вероятность клинического эффекта гипероксигенотерапии

Установленный вазотропный эффект гипероксии на мочевой пузырь у детей с разной клиникой расстройств мочеиспускания определяет целесообразность назначения ГБО-терапии данной категории больных

Разработаны показания к дифференцированному применению гипербарической оксигенации в качестве ионотерапии или в комплексе с другими видами лечения с учетом исходной степени клинических проявлений и дефицита регионарного кровенаполнения

Определена продолжительность клинического эффекта гипербарической оксигенации у детей с разной степенью расстройств мочеиспускания после курсового лечения, которая определяется исходным состоянием кровоснабжения мочевого пузыря и стойко сохраняется в течение 4 месяцев

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии и нейроурологии, консультативно-диагностической поликлиники ДГКБ № 9 имени Г Н Сперанского г Москвы

Апробация работы

Апробация диссертации проведена в отделе урологии и нейроурологии, на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Основные положения диссертации доложены на XI конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007)

Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (руководитель отдела - доктор мед наук, профессор Е Л Вишневский) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - доктор мед наук, профессор А Д Царегородцев), на базе ДГКБ № 9 имени Г Н Сперанского г Москвы (главный врач - кандидат мед наук П П Продеус)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с гиперактивным мочевым пузырем, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 29 таблицами и 57 рисунками и 1-м приложением Указатель литературы включает 219 источников (82 отечественных и 137 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 50 детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно (средний возраст - 8,7±0,4 лет), поступивших в отделения урологии и нейроурологии из консультативно-диагностической поликлиники ДГКБ №9 им Г Н Сперанского г Москвы с направляющим диагнозом гиперактивный мочевой пузырь Дети в возрасте до 7 лет составляли 40%, 8-11 лет - 38% Среди пациентов преобладали девочки -30 (60%)

В исследование не включались пациенты с обострением мочевой инфекции, признаками инфравезикальной обструкции, пороками развития спинного мозга, психоневрологическими заболеваниями, а также дети, принимавшие препараты антихолинергического и вазоактивного действия менее чем за 1 месяц до начала проведения лечебных сеансов гипербарической оксигенации

До проведения настоящего исследования 28 пациентов в анамнезе имели инфекцию мочевой системы, большая часть детей (45 человек) с клиническими проявлениями пузырной дисфункции получала терапию расстройств мочеиспускания, которая имела кратковременный эффект Метаболическая терапия (Пикамилон, 20% Элькар®, витамины группы В) использовалась у 20 (40%) детей, антихолинергический препарат Дриптан - у 20 (40%) больных, физические методы лечения применялись у 5 пациентов

В большинстве случаев (48 детей - 96%) в клинической картине преобладала поллакиурия, чаще с императивным недержанием мочи, которое имело место у 34 пациентов (68%), дневное и ночное недержание мочи наблюдалось у 29 (58%) пациентов

Полный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи) имели 34 (68%) пациента, из них 28 - в сочетании с энурезом

Предварительное обследование детей перед проведением курса гипербарической оксигенации (ГБО) включало сбор анамнеза, проверку критериев включения, клинико-лабораторные исследования, проведение ультразвукового, рентгенологических и уродинамических методов обследования

Определение тяжести расстройств мочеиспускания проводилось по суммарному баллу (СБ) квалиметрической таблицы оценки императивного синдрома мочеиспускания (КвТ), который на всех этапах исследования являлся основным критерием степени выраженности клинической симптоматики и эффективности ГБО-терапии

Проводился детальный анализ динамики отдельных симптомов клинической картины (эпизодов недержания мочи днем и/или ночью), которые являются составляющими суммарного балла расстройств мочеиспускания и соответственно определяют общую эффективность проводимого лечения

Для оценки резервуарной функции мочевого пузыря, адаптационной способности детрузора в фазу накопления, порога чувствительности и пузырного рефлекса выполнялась ретроградная цистометрия Оценивались процент адап-

тации детрузора и величина внутрипузырного давления в положении "стоя" и "лежа" Также регистрировалось внутрипузырное давление при естественном наполнении мочевого пузыря

Для определения состояния кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря использовался реографический метод исследования кровенаполнения сосудистого бассейна передних отделов малого таза - реопельвиография (РПеГ), который был применен у 28 детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузыр-но-мочеточниковым рефлюксом

Выполнение реопельвиографии и анализ показателей реограмм - максимальной скорости периода быстрого кровенаполнения (СБН, Ом/с) и систолической амплитуды пульсовой волны (АСВ, Ом), характеризующих, соответственно, состояние тонуса артериального русла и общий уровень кровенаполнения органов малого таза и мочевого пузыря, проводились по авторской методике Л Б Иванова (2005)

В качестве нормативных использовались значения показателей, полученных И С Белоусовой (совместно с Л Б Ивановым, 2005) при проведении реопельвиографии у здоровых детей в возрасте 4-15 лет Нормативные значения АСВ -0,033±0,002 (0,030-0,036) Ом, СБН - 0,45±0,01 (0,42-0,48) Ом/с

Регистрация и запись реограмм с последующей компьютерной обработкой проводилась на аппарате «МВК — Реокартограф 05» (МБН, Россия) Условия регистрации частота зондирования 100 кГц, постоянное время - 0,3 секунды

Для определения влияния гипербарической оксигенации на общий кислородно-энергетический метаболизм детей с ГАМП проводилась оценка показателей кислотно-щелочного и газового состава периферической крови рН крови, парциальное давления углекислого газа (Ра СОг), парциальное давление кислорода (Ра Ог), избыток или дефицит буферных оснований (ВЕ)

После проведения первичного обследования начинался курс лечения гипербарической оксигенации, состоящий из 10 сеансов, проходивших по следующему протоколу компрессия в течение 10 минут до давления 1,3-1,5 абсолютной технической атмосферы, изопрессия - 30 минут и декомпрессия - 10 минут до атмосферного давления Полное время сеанса гипербарической оксигенации составляло 50 минут Сеансы оксигенотерапии проводились в одно и то же время суток Неблагоприятных реакций на гипероксию не отмечено ни у одного ребенка

Цифровые значения исходных показателей квалиметрической таблицы, реопельвиографии, ретроградной цистометрии, сопоставляли с аналогичными после 10-дневного курса лечения

Длительность сохранения достигнутых клинических результатов ГБО-терапии гиперактивного мочевого пузыря оценивалась по суммарному баллу квалиметрической таблицы в разные сроки динамического наблюдения промежуточная оценка - через 2 и 4 месяца после завершения курса лечения и окончательная - через 6 месяцев, при этом значения анализируемых показателей КвТ сравнивали как с исходными, так и с достигнутыми непосредственно после проведения сеансов гипербарической оксигенации

Общая оценка эффективности терапии проводилась на основании рекомендаций Комитета Стандартизации Международной ассоциации по удержанию мочи (ICS, 2002)

Ответ на лечение считался хорошим в случае исчезновения или уменьшения более чем на 90% клинических проявлений пузырной дисфункции, удовлетворительным - при уменьшении симптомов на 50-90% от исходных значений, неудовлетворительным - при их уменьшении менее чем на 50% Хороший и удовлетворительный результаты на лечение определяли положительный эффект гипербарической оксигенации

Перед проведением гипербарической оксигенации у большинства пациентов - 28 детей (56%) были расстройства мочеиспускания средней степени с СБ по КвТ от 11 до 20 Легкую клиническую симптоматику с СБ до 10 единиц имели 8 (16%) пациентов, у остальных 14 (28%) больных с выраженной степенью пузырной дисфункции - сумма баллов превышала 20

Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась с использованием статистических программ Microsoft Excel и Statistika V6 0 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95

Полученные результаты и их обсуждение

Влияние и степень воздействия оксигенобаротерапии на состояние кровенаполнения в сосудистой системе передних отделов малого таза (в том числе и мочевого пузыря) оценивались по динамике показателей реопельвиографии (РПеГ), выполненной 28 детям с исходно разной выраженностью клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря после десятого сеанса ГБО

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) диагностирован у 14 детей (22 мочеточника), у 8 из них - с двух сторон ПМР II-III степени имели 11 больных, III-IV ст - трое, при этом отсутствовала корреляция выраженности рефлюкса с тяжестью нарушений функционирования мочевого пузыря (табл 1)

Таблица 1

Распределение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в зависимости от степени тяжести расстройств мочеиспускания

Степень тяжести расстройств мочеиспускания Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса Итого число детей / количество мочеточников

II-III III-IV

число детей кол-во мочеточников число детей кол-во мочеточников

легкая степень РМ (СБ 6-10) 1 (1) 2 1 (1) 2 2 / 4 (2)

средняя степень РМ (СБ 11-20) 5(2) 7 1 (1) 2 6 / 9 (3)

тяжелая степень РМ (СБ > 20) 5(3) 8 1 1 6 / 9 (3)

Итого 11 (6) 17 3(2) 5 14/22 (8)

Примечание (п) - число детей с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

1 Особенности состояния регионарного кровенаполнения у детей с разной степенью гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса до проведения ГБО-терапии

Выполнение РПеГ до назначения ГБО-терапии показало снижение общего уровня кровенаполнения исследуемого региона у всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Умеренное снижение регионарного кровенаполнения с повышением тонуса артериальных сосудов в среднем на 26,6±4,1% по СБН и дефицитом их кровенаполнения по АСВ на 32,5±2,4% (18-39%) по отношению к норме было характерно для 11 детей с суммарным баллом расстройств мочеиспускания менее 18 Значительная недостаточность регионарного кровоснабжения с дефицитом его к норме по АСВ на 57,6±4,0% (42-85%) на фоне повышения тонуса сосудов в среднем на 48,0±3,2% имели 17 больных с суммой баллов расстройств мочеиспускания более 18

Результаты РПеГ исследования у детей с ГАМП позволили установить, что исходный уровень кровенаполнения в изучаемом сосудистом бассейне малого таза достоверно (р<0,05) различался у детей с СБ расстройств мочеиспускания до 18 (вариант умеренного снижения с дефицитом регионарного кровенаполнения к норме менее 40%) и более 18 (вариант значительного снижения с дефицитом регионарного кровенаполнения более 40%) Нарушения кровоснабжения мочевого пузыря были в большей степени выражены у больных с исходной тяжестью клинических симптомов ГАМП свыше 18 баллов

Прямая зависимость исходных значений АСВ от выраженности изменений СБН (г=0 76, р<0,05), с усилением корреляционной их взаимосвязи у больных со значительным снижением регионарного кровоснабжения (г=0 73 против г=0 26 при умеренной его недостаточности) подтверждала наличие у этих детей большей степени функциональных расстройств со стороны сосудистой системы исследуемой области (и мочевого пузыря) и определяла худшие характеристики артериального кровенаполнения по АСВ (табл 3)

При сравнительном анализе степени отклонений показателей РПеГ от нормативных среди детей с исходно одинаковым (умеренным или выраженным) характером нарушения регионарного кровенаполнения, но разным СБ клинических проявлений ГАМП, были выявлены определенные закономерности функциональных расстройств сосудистой системы малого таза, определяющие по дефициту регионарного кровенаполнения (ДРК) различный уровень недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря

- относительную степень функциональной недостаточности органного кровенаполнения с ДРК до 20% и умеренно выраженную с ДРК в пределах 20-40% имели, соответственно, 2 пациента с легкой (СБ 6-10) и 9 - со средней (СБ 1118) степенью расстройств мочеиспускания,

- значительно выраженная степень нарушения функционирования регионарных сосудов с ДРК более 60% (75-85%) отмечена у 5 больных с тяжелой степенью пузырной дисфункции с СБ клинической симптоматики свыше 25,

- в 8 случаях со средней (СБ 19-20) и в 4 - с тяжелой (СБ 21-25) степенью расстройств мочеиспускания изменения органного кровоснабжения занимали по тяжести промежуточное положение между двумя выше приведенными со-

стояниями - выраженная степень с дефицитом регионарного кровенаполнения в пределах 40-60%

Доказана высокая степень сопряженности степени тяжести ГАМП (СБ) с установленными особенностями состояния регионарного кровенаполнения по АСВ (г=0 85, р<0,05), что имеет важное значение в практическом отношении и позволяет по СБ судить о недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и выраженности гипоксии детрузора до проведения РПеГ исследования

Среди 11 пациентов с умеренной недостаточностью регионарного кровенаполнения (ДРК до 40%) - 6 человек имели пузырно-мочеточниковый рефлюкс

II-III степени, 2 больных - III-IV степени Односторонний пассивный ПМР II-III степени был у 3 детей, двусторонний активно-пассивный ПМР II-III степени - у двух пациентов, двусторонний активно-пассивный III-IV степени - у одного ребенка

Выраженное снижение кровоснабжения мочевого пузыря (с ДРК>40%) имели 6 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Двусторонний ПМР II-III и

III-IV степени наблюдался соответственно в трех и в одном случаях, односторонний ПМР II-III степени - у одного больного

Представленные в табл 1 и 2 данные свидетельствуют об отсутствии четкой взаимосвязи степени ПМР с тяжестью дисфункции мочевого пузыря и выраженностью нарушений его кровоснабжения

Таблица 2

Состояние кровоснабжения мочевого пузыря (по данным РПеГ) у пациентов с разной степенью выраженности расстройств мочеиспускания и пузырно-мочеточникового рефлюкса

Состояние кровенаполнения сосудов малого таза Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса Итого число детей / количество мочеточников

11-111 III-IV

число детей кол-во мочеточников число детей кол-во мочеточников

умеренное снижение кровенаполнения 6(3) 9 2(1) 3 8/12(4)

значительное снижение кровенаполнения 5(3) 8 1 (1) 2 6/10 (4)

Итого 11 (6) 17 3(2) 5 14/22 (8)

Примечание (п) - число детей с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

2 Состояние кровоснабжения мочевого пузыря у детей с разной степенью выраженности гиперактивного мочевого пузыря после проведения ГБО-терапии

Анализ результатов воздействия ГБО на регионарную гемодинамику выявил положительную динамику показателей РПеГ у всех 28 детей, что свидетельствует о наличии вазотропного влияния гипербарического кислорода на сосудистую систему малого таза (улучшение тонических свойств артериальных сосудов), результатом которого было увеличение пульсового кровенаполнения при обоих вариантах его нарушения

Установлена зависимость выраженности вазоактивного эффекта гипербарической оксигенации от исходного состояния сосудистой системы малого таза

чем выше степень их нарушений (по снижению СБН), тем слабее выраженность сосудистых реакций на воздействие гипербарического кислорода (по динамике СБН) и меньше величина объемного кровотока (по АСВ) Корреляционная связь была положительной между показателями СБН, АСВ после ГБО с исходными значениями СБН (г=0 84 и г=0 80, р<0,05)

Так, на момент окончания курса ГБО у детей с исходно умеренными нарушениями органного кровоснабжения (ДРК<40%) и мочеиспускания (СБ<18), показатели систолической амплитуды пульсовой волны (0,022±0,0010м) стали достоверно выше, достигая значений близких к показателям нормы АСВ увеличилась в среднем на 24,6% до значения 0,028±0,0010м (р<0,05), дефицит регионарного кровенаполнения снизился в 2 раза от первоначального уровня (32,5±2,4%), оставаясь ниже нормативных в среднем только на 16,5±2,6%

О воздействии ГБО на тонус сосудов изучаемой области передних отделов малого таза отчетливо свидетельствовало достоверное повышение показателя СБН (0,33±0,02 Ом/с) в среднем на 29,7% до 0,43±0,03 Ом/с (р<0.05, среднее разностей между значениями показателя до и после ГБО - 0,10 Ом/с) с уменьшением практически в 2,5 раза (на 60,9%) степени отклонения его исходных значений от нормативных (с 26,6±4,1 до 10,4±4,2%)

В случаях значительных нарушений регионарного кровоснабжения (ДРК>40%) у детей с выраженными расстройствами мочеиспускания (СБ>18) снижение исходно повышенного тонуса сосудов на фоне гипероксии происходило менее существенно увеличение СБН с 0,23±0,01 до 0,29±0,02 Ом/с, (р<0,05, среднее разностей составило только 0,05 Ом/с) и величина его к норме оставалась достоверно ниже на 36,6±4,4%, что свидетельствовало о менее выраженном "сосудистом" эффекте ГБО, и, как следствие, меньшие позитивные изменения гемодинамики сосудистого бассейна малого таза у этих больных Уровень дефицита артериального кровенаполнения (по АСВ) под влиянием ГБО снизился в среднем только на 10,9% (с 57,6±4,0 до 46,7±5,0%) и превышал практически в 3 раза таковой у детей с умеренным характером его снижения (16,5±2,6%)

Следовательно, использование метода ГБО в лечении ГАМП сопровождалось более выраженной положительной тенденцией к улучшению функционирования сосудистой системы органов малого таза (в том числе и мочевого пузыря) в ответ на ГБО у детей с изначально удовлетворительным ее состоянием (с ДРК до 40%) В случаях высокой степени нарушения регионарного кровенаполнения (ДРК>40%) - эффект ГБО с позиции достигнутого уровня органного кровоснабжения был недостаточный

Установлена зависимость успеха ГБО ("вазотропного" эффекта) в коррекции нарушений органного кровоснабжения от изначальной степени его недостаточности у детей с разной тяжестью клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря чем больше дефицит общего уровня регионарного кровенаполнения (по АСВ), тем менее вероятно достижение адекватного кровоснабжения мочевого пузыря (г=-0 89, р<0,05)

Средние значения показателей (АСВ, СБН), их динамика и изменения других контролируемых параметров у детей с исходно разным вариантом нарушения регионарного кровенаполнения приведены в табл 3

Лучшие результаты с максимальным приближением к нормативному уровню получены при исходно умеренно выраженной и относительной степени регионарной сосудистой недостаточности - у детей с СБ расстройств мочеиспускания до 18 баллов и дефицитом кровенаполнения (ДРК) по отношению к норме до 40%-ов Значительные нарушения органного кровенаполнения с ДРК более 40%-ов, которые до ГБО-терапии имели пациенты с суммой баллов расстройств мочеиспускания свыше 18, сохранялись или отмечалось его улучшение с переходом на более высокий уровень кровоснабжения

- у 2 детей с легкой степенью ГАМП (СБ 6-10) ДРК после ГБО-терапии практически исчез и был ниже нормы в среднем только на 10%, полного восстановления регионарной гемодинамики мы не наблюдали, что может быть связано с небольшим числом наблюдений,

- у 9 пациентов со средней степенью расстройств мочеиспускания (СБ 1218) и с изначально умеренно выраженным снижением органного кровоснабжения (ДРК 20-40%) - ДРК сократился в 2 раза (с 35,4±1,7 до 17,8±3,0%) до уровня относительной недостаточности регионарного кровенаполнения с ДРК к норме менее 20%, исходно соответствующего детям с легкой симптоматикой ГАМП (СБ<10),

- существенно более слабое увеличение органного кровоснабжения имели 5 больных с тяжелой степенью пузырной дисфункции (СБ 26-36) - значительные нарушения регионарного кровенаполнения, имевшие место до ГБО (76-85%), сохранялись на прежнем уровне и после лечения - 73-79%, что указывало на наличие у данной категории больных (с СБ>25) тяжелых расстройств кровоснабжения мочевого пузыря и выраженной гипоксии детрузора,

- в 8 случаях с изначально выраженный снижением органного кровоснабжения (ДРК 42-55%) и с суммой баллов расстройств мочеиспускания 19-20 отмечалось улучшение регионарного кровенаполнения с переходом на уровень умеренных гемодинамических нарушений, исходно соответствующий пациентам со средней степенью расстройств мочеиспускания с СБ в диапазоне 12-14 до проведения ГБО Уменьшение ДРК было в среднем на 13,6% с 45,8±1,7 до 32,2±2,3%,

- аналогичный результат отмечен у 4-х больных с тяжелой степенью пузырной дисфункции с СБ 21-25 и исходным ДРК в пределах 52-60% После окончания курса гипербарической оксигенации ДРК у них уменьшился в среднем на 12,9% с 52,6±3,0 до 38,6±1,5% (26-42%) и соответствовал стартовому уровню детей с умеренным снижением регионарного кровенаполнения и со средней степенью расстройств мочеиспускания с СБ в диапазоне 15-18 до лечения ГБО

Таким образом, число пациентов с исходно значительными нарушениями регионарного кровенаполнения после проведения ГБО-терапии снизилось в 3 раза - с 17 до 5 человек Полного восстановления органного кровоснабжения у больных с гиперактивным мочевым пузырем не отмечено

Таблица 3 Динамика средних значений реопельвиографических показателей после ГБО-терапии у детей с разной степенью расстройств мочеиспускания в зависимости от исходного варианта недостаточности регионарного кровенаполнения

Абсолютные и относительные показатели реопельвиографии Состояние кровенаполнения сосудов передних отделов малого таза по данным реопельвиографии

Умеренные нарушения кровенаполнения Значительные нарушения кровенаполнения

Лёгкая степень РМ (СБ 6-10 ед) (п=2) Средняя степень РМ (СБ 19-20 ед) (п=8) Тяжелая степень РМ (СБ 21-36 ед) _[п=9) Средняя степень РМ (СБ 12-18 ед) (П=9)_

АСВ (Ом) СБН (Ом/сек) АСВ (Ом) СБН (Ом/сек) АСВ (Ом) СБН (Ом/сек) АСВ (Ом) СБН (Ом/сек)

АСВ, СБН до ГБО* 0,026-0,027* 0,28-0,43 0,021±0,001* (0,020-0,025) 0,33±0,02* (0,23-0,41) 0,018±0,001* (0,015-0,019) 0,27±0,01* (0,22-0,33) 0,010±0,002* (0,005-0,019) 0,21 ±0,02* (0,10-0,28)

АСВ, СБН после ГБО* 0,029-0,030* 0,30-0,54 0,027±0,001* (0,022-0,031) 0,43±0,03* (0,30-0,53) 0,022±0,001* (0,018-0,025) 0,34±0,03* (0,25-0,49) 0,013±0,002* (0,007-0,021) 0,24±0,02* (0,13-0,32)

Степень реакции (средняя разности показателей до и после ГБО* 0,002-0,004 0,02-0,11 0,006±0,001* (0,002-0,010) 0,10±0,02* (0,01-0,15) 0,005±0,001* (0,002-0,007) 0,07±0,02* (0,006-0,17) 0,003±0,001* (0-0,006) 0,04±0,01* (0,007-0,08)

% увеличения АСВ, СБН от исходного (+) 7-15 7-25 27,5±5,2 (9,5-50) 32,7±5,4 (4-48) 25,5±3,8 (11-44) 25,4±5,7 (2-51) 28,8±7,8 (0-80) 21,2±5,6 (6-53)

% дефицита АСВ, СБН к норме до ГБО 18-20 5-38 35,4±1,7 (24-39) 27,7±4,2 (8-49) 45,8±1,7 (42-55) 40,9±2,7 (27-51) 68,0±5,5 (42-85) 54,4±4,8 (38-77)

% дефицита АСВ, СБН к норме после ГБО 9-12 0-34 17,8±3,0 (6-23) 8,9±4,2 (0-33) 32,2±2,3 (24-40) 26,4±5,4 (0-44) 59,6±6,7 (36-79) 45,7±5,2 (29-70)

% уменьшения дефицита (-) АСВ, СБН к норме 6-12 4-5 17,5±3,1 (6-30) 18,8±3,9 (3-33) 13,6±1,9 (6-21) 14,5±3,3 (1-27) 8,4±2,1 (0-18) 8,7±2,0 (2-18)

* достоверное (р < 0,05) изменение показателя относительно нормы и исходного уровня

Можно выделить группу пациентов с наиболее слабой "сосудистой" реакцией на ГБО воздействие - это дети с тяжелой степенью клинических симптомов гиперактивного мочевого пузыря, с суммарным квалиметрическим баллом более 25, у которых изначально дефицит регионарного кровенаполнения превышал 60%

3 Клинический ответ на ГБО-терапию у детей с исходно разным уровнем нарушения кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря

Изучение динамики клинических показателей расстройств мочеиспускания после 10 сеанса лечения у 28 детей с разной тяжестью ГАМП показало, что ГБО, реализуя свое влияние через повышение регионарного кровенаполнения (установленного по результатам РПеГ), приводит в большинстве случаев к уменьшению проявлений синдрома императивного мочеиспускания и увеличению объема мочевого пузыря за счет улучшения обеспечения детрузора кислородом

Выявлены определенные закономерности в процессе улучшения функционального состояния мочевого пузыря (в восстановлении его нарушенных функций) от установленных гемодинамических нарушений в малом тазу

Отмечена высокая степень зависимости достигнутых результатов печения ГБО у каждого из пациентов с ГАМП от изначальной недостаточности регионарного кровенаполнения (% ДРК) чем более выраженные нарушения пузырного кровоснабжения имел ребенок перед проведением ГБО, тем менее вероятно достижение положительного клинического эффекта со снижением симптомов гиперактивного мочевого пузыря более чем на 50%

Установлена достоверная обратная корреляционная связь общей тяжести ГАМП (по СБ) и отдельных его клинических симптомов после лечения с исходной величиной АСВ (г=-0 85 для СБ расстройств мочеиспускания, г=-0 83 для количества эпизодов императивного недержания мочи, г=-0 56 для кратности энуреза и г=-0 53 для поллакиурии) и наличие сильной положительной связи для среднеэффективного объема мочевого пузыря (г=0 84)

Также выявлена зависимость успеха коррекции проявлений функциональных нарушений мочевого пузыря от выраженности вазотропного эффекта ГБО на сосудистый бассейн малого таза Наиболее клинически значимым результатам ГБО-терапии соответствовала более существенная динамика реографиче-ских показателей АСВ и СБН (коэффициент корреляции был соответственно г=-0 89 и г=-0 68 для СБ, г=-0 81 и г=-0 64 для ирритативных симптомов, г=0 80 и г=0 64 для Уэф и г=-0 60 и г=-0 55 для поллакиурии)

Вероятность регрессии симптоматики ГАМП повышалась с увеличением регионарного кровенаполнения и была выше у детей с ДРК в пределах 20-40% и 40-60%, отмечалось улучшение клинического статуса мочеиспусканий до легкой и средней степени, соответственно Тяжелые проявления пузырной дисфункции сохранялись у пациентов изначально имеющих сочетание ДРЮ>60% с СБ расстройств мочеиспускания 26-36

На основании этих данных можно сделать вывод, что степень исходной выраженности дефицита регионарного кровенаполнения у каждого больного с

ГАМП определяет потенциально достижимый уровень сосудистого ответа на гипероксическое воздействие и степень уменьшения клинических симптомов

4 Влияние ГБО на показатели кислотно-основного равновесия и газов крови у детей с гиперактивным мочевым пузырем

Так как одной из причин формирования гиперактивного мочевого пузыря является гипоксия детрузора вследствие нарушения пузырного кровоснабжения, проведено исследование по изучению наличия и выраженности общей ги-поксемии у детей с ГАМП разной степени тяжести и определения направленности сдвигов показателей метаболического гомеостаза в крови (газового и кислотно-основного состояния) в процессе проведения ГБО

Анализ результатов обследования до проведения ГБО-терапии у детей с разной выраженностью расстройств мочеиспускания (рН крови - 7,40±0,005, РаС02 - 0,5±0,8 мм рт ст, Ра02 - 84±3,2 мм рт ст, ВЕ - 0,8±0,3 ммоль/л) указывал на отсутствие у них системных метаболических нарушений и общей гипок-семии Характер и тяжесть клинических проявлений пузырной дисфункции определялся только локальной гипоксией детрузора вследствие недостаточности регионарного кровенаполнения

Стабильность показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния после окончания лечения (рН - 7,39±0,006, РаСОг - 41,0±0,6 мм рт ст, РаОг - 85±2,4 мм рт ст, ВЕ - 1,0±0,2 ммоль/л) свидетельствовала об адекватности ГБО-терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем, отсутствии гема-тотоксического эффекта и неблагоприятного влияния гипербарического кислорода на системную гемодинамику

Таким образом, применение ГБО в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем не только патогенетически обосновано, но и безопасно, не имеет побочных действий многих фармакопрепаратов и демонстрирует достаточно высокую клиническую эффективность в качестве монотерапии

5 Клинико-функциональные результаты лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом после курса ГБО-терапии

Для оценки длительности сохранения лечебного корригирующего эффекта ГБО дальнейший анализ клинических результатов в разные сроки наблюдения был проведен после распределения всех 50 включенных в исследование больных с гиперактивным мочевым пузырем по двум клиническим группам

Учитывая высокую степень сопряженности состояния регионарного кровенаполнения со степенью тяжести ГАМП (г=-0 85) и достоверную зависимость клинической эффективности гипербарической оксигенации (по СБ) от установленных при РПеГ исходных особенностей недостаточности органного кровоснабжения (г=-0 83), в основу распределения был положен суммарный квали-метрический балл расстройств мочеиспускания (СБ по КвТ)

Первая группа (I) - 28 детей с умеренными нарушениями мочеиспускания с СБ менее 18 (диапазон 6-18), вторая группа (II) - 22 пациента с выраженными нарушениями мочеиспускания с СБ более 18 единиц (диапазон 19-36)

В первую группу вошли 8 детей с легкой (СБ 6-10) и 20 (71%) - со средней (СБ 11-18) степенью выраженности симптомов ГАМП Полный синдром импе-

ративного мочеиспускания имели 14 (50%) пациентов Преобладали дети старше 7 лет - 22 (78,6%) человека У всех пациентов до проведения ГБО возрастной дефицит эффективного объема мочевого пузыря (Уэф ) не превышал 50% и составлял в среднем 26,0%

Вторую группу составили 8 пациентов со средней (СБ 19-20) и 14 (63,6%) -с тяжелой (СБ 21-36) степенью расстройств мочеиспускания Полный синдром императивного мочеиспускания имели 20 (98%) человек Для II группы был характерен более младший возраст (5-7 лет) - 14 (63,6%) детей Средний объем мочевого пузыря у 12 (55%) детей был меньше возрастной нормы на 50%-79% (66,9±3,3%), у остальных 10 (45%) дефицит Уэф составил 31,9%

Средняя выраженность симптомов ГАМП по суммарному баллу у пациентов с умеренными нарушениями мочеиспускания составила 13,1±0,7, а при выраженных - 22,8±0,9

Исходные значения клинических показателей и динамика их изменения после проведения ГБО у детей с умеренными и выраженными нарушениями мочеиспускания представлены в табл 4 и 5

Применение ГБО у детей I группы сопровождалось исчезновением полла-киурии, уменьшением выраженности императивного недержания мочи в среднем на 65,8% и кратности эпизодов энуреза в неделю в 2-3 раза (-52,5%) Полный синдром императивного мочеиспускания сохранялся только у 1 ребенка Средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 39%, при этом восстановление возрастного объема наблюдалось у 18 (64%) пациентов, у остальных 10 - достигнутый объем оставался меньше в среднем на 22%

После курса монотерапии ГБО 23 (82%) пациента I группы имели нарушения мочеиспускания легкой степени выраженности (с СБ до 10) Число больных со средней степенью расстройств мочеиспускания (СБ 11-18) сократилось в 7 раз (с 20 до 3 человек) При снижении симптомов ГАМП на 61,5% (50-80%) у 11 пациентов и на 31,6% (27-33%) у 4 детей (с СБ до ГБО 11-15) отмечалось улучшение клинического статуса мочеиспусканий до легкой степени Полное восстановление функционального состояния мочевого пузыря констатировано только у 2 детей с СБ 11-13 Расстройства мочеиспускания сохранялись на уровне 12-13 баллов (средняя степень) у 3 детей с СБ 18 Клинические проявлений, пузырной дисфункции у 8 пациентов с легкой симптоматикой ГАМП (8,5±0,6) на фоне ГБО уменьшились в среднем на 52,1% (в 4 случаях на 7080%), оставаясь в пределах диапазона 1-10 (СБ 3,9±0,5) легкой степени

В целом по I группе положительные результаты ГБО-терапии со значительным нивелированием проявлений императивного синдрома получены у 17 пациентов (60,7%) Неудовлетворительный функциональный результат лечения со снижением симптомов ГАМП менее чем на 50% отмечен у 11 (39,3%) детей

Клиническая эффективность лечения ГБО подтверждалась улучшением уро-динамических показателей, характеризующих функцию мочевого пузыря в фазу накопления мочи По данным РЦМ увеличение максимальной цистометри-ческой емкости на 20% с 103,6±5,5 до 122,0±5,1 мл, снижение внутрипузырного давления в среднем на 35% (с 123,7±12,3 до 79,9±8,9 см вод ст ) и улучшение адаптации на 26% (с 62,2±2,9 до 76,9±2,5%)

Таблица 4 Динамика средних значений клинических симптомов после ГБО-терапии у детей с умеренными нарушениями регионарного кровенаполнения (ДРК < 40%) и мочеиспускания (СБ 6-18)

Показатели Симптомы клинической картины ГАМП

число мочеиспусканий п=28 число императивных недержаний мочи п=17 число эпизодов энуреза (в неделю) п=19 объем мочевого пузыря (мл) п=28 суммарный балл (ед) п=28

до ГБО после ГБО ±% до ГБО после ГБО ДО ГБО после ГБО ±% до ГБО после ГБО ±% ДО ГБО после ГБО ±%

М 9,7 6,0 -37,9 15,2 5,2 -65,8 4,5 2,1 -52,5 112,8 151,9 +38,9 13,1 6,1 -53,2

т 0,2 0,3 2,6 1,1 0,7 4,9 0,6 0,3 5,7 4,4 4,1 6,8 0,7 0,6 4,3

б 1,5 1,5 13,5 4,5 2,8 20,5 2,5 1,5 24,9 23,5 21,6 36,1 3,8 3,3 22,7

тт 7 3 10 7 0 43 1 0 0 66 120 0 6 0 18

тах 14 10 70 21 7 100 7 5 100 180 200 187 18 13 100

Уровень надежности 1,1 0,6 5,4 2,3 1,5 10,5 1,2 0,7 12,0 9,1 10,2 13,8 1,5 1,3 8,8

Таблица 5 Динамика средних значений клинических симптомов после ГБО-терапии у детей со значительными нарушениями регионарного кровенаполнения (ДРК > 40%) и мочеиспускания (СБ 19-36)

Симптомы клинической картины ГАМП

Показатели число мочеиспусканий п=22 число императивных недержаний мочи п=20 число ЭПИЗОДОВ энуреза (в неделю) п=22 объем мочевого пузыря (мл) п=22 суммарный балл (ед) п=22

ДО ГБО после ГБО ±% ДО ГБО после ГБО ±% ДО ГБО после ГБО ±% ДО ГБО после ГБО ±% ДО ГБО после ГБО ±%

М 11,3 7,8 -30,3 23,2 13,5 -45,0 6,8 3,9 -43,9 69,1 102,0 +51,6 22,8 16,2 -30,3

т 0,4 0,4 2,6 1,9 1,9 4,1 0,2 0,3 4,7 5,0 6,8 5,9 0,9 1,1 2,3

б 1,9 1,8 11,9 8,2 8,6 18,2 0,9 1,6 22,1 23,6 32,2 27,9 4,5 5,3 10,8

тт 9 5 10 14 7 0 3 0 0 27 53 12 19 12 0

тах 15 12 58 49 35 67 7 7 100 111 160 116 36 36 50

Уровень надежности 0,8 0,8 5,1 3,8 4,0 8,5 0,4 0,7 9,8 10,4 14,3 12,3 1,9 2,3 4,8

Во II группе больных с выраженными нарушениями мочеиспускания и кровенаполнения применение ГБО в терапии ГАМП было менее эффективным

Снижение общей выраженности симптомов расстройств мочеиспускания по СБ квалиметрической таблицы у детей II группы составило в среднем 30,0% (с 22,8±0,9 до 16,2±1,1) против 53,2% (с 13,1±0,7 до 6,1±0,6) I группы Наблюдалась менее выраженная динамика клинических симптомов ГАМП уменьшение выраженности поллакиурии на 30%, императивного недержания мочи в среднем на 45,0% и кратности эпизодов энуреза в неделю на 43,9% Полный синдром императивного мочеиспускания сохранялся у 8 из 20 больных

Несмотря на существенное увеличение (+52%) эффективных объемов мочевого пузыря, их значения у 12 (55%) детей оставались ниже возрастной нормы в среднем на 42%

После завершения курса ГБО-терапии 17 (77,3%) больных II группы имели нарушения мочеиспускания средней степени Число детей с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания сократилось в 3 раза (с 14 до 5) Регресс тяжелой степени клинической симптоматики на 25-55% до средней (СБ 12-16) достигнут у 9 пациентов с СБ 21-25 (в 4 случаях на 52%), сохранение ее практически на прежнем уровне при незначительном клиническом улучшении на 15-20% (с 29,6±1,0 до 25,4±2,8) - в 5 наблюдениях с СБ>25, при этом у одного ребенка с СБ 36 лечение ГБО было неэффективно Не отмечено клинически значимых позитивных сдвигов и у 8 детей со средней степенью ГАМП (СБ 18-19) - снижение исходного СБ на 20-43% (в среднем на 31,4%) до 12-14 баллов

По данным РЦМ после окончания курса гипербарической оксигенации наиболее значимым являлось повышение порога чувствительности мочевого пузыря, проявляющееся увеличением объема первого позыва на мочеиспускания на 51% (с 47,0±5,1 до 68,5±7,4 мл), снижением внутрипузырного давления в среднем на 35% (с 141,8±15,9 до 85,1±10,5 см вод ст ) и улучшением адаптационной способности детрузора на 34% (с 47,0±4,6 до 61,0±4,9%)

Таким образом, у преобладающего числа пациентов II группы (18 детей -82%) лечение было недостаточно эффективным со снижением клинических проявлений ГАМП менее чем на 50% Положительный результат ГБО-терапии был получен только в 18% наблюдений (у 4 детей)

6 Длительность сохранения клинического эффекта ГБО-терапии у детей с исходно разной степенью тяжести ГАМП и разным уровнем нарушения регионарного кровенаполнения

Динамическое наблюдение за детьми с исходно разной степенью расстройств мочеиспускания в течение 6 месячного периода после окончания курса ГБО-терапии показало сохранение достигнутого клинического эффекта на протяжении 4 месяцев с большей неустойчивостью результатов лечения у детей II группы с исходно выраженными расстройствами мочеиспускания (СБ>18) и снижением кровоснабжения мочевого пузыря (ДРК>40%)

У пациентов I группы через 2 месяца с момента завершения курса гипербарической оксигенации отмечалось клиническое улучшение по сравнению с результатами, полученными сразу после окончания лечения, суммарный балл по

КвТ снизился на 12% (с 6,1±0,6 до 5,4±0,4) преимущественно за счет уменьшения на 10% выраженности императивного недержания мочи.

Во II группе больных через 2 месяца подобной тенденции к улучшению клинической картины не наблюдалось, но достигнутый позитивный результат лечения сохранялся и был стабильным: сумма баллов после 10 сеанса ГБО составляла 16,2±1,1, а через 2 месяца - 16,6±1,2 соответственно (рис. 1).

Через 4 месяца после ГБО-терапии отмечался постепенный возврат клинических проявлений пузырной дисфункции. У детей I группы СБ расстройств мочеиспускания увеличился на 28% (с 5,4±0,4 до 6,9±0,6), оставаясь на 47% ниже исходного (13,1±0,7). Во II группе пациентов СБ повысился на 21% (с 16,6±1,2 до 20,1±1,1) и был меньше, чем до лечения (22,7±0,9) только на 12%.

К концу 6 месяца наблюдения значения суммарного балла КвТ практически приблизились к исходным, степень тяжести ГАМП у больных II группы соответствовала изначальной. Только у детей I группы СБ расстройств мочеиспускания оставался ниже исходного на 10% (11,8±0,8 против 13,1±0,7 до ГБО).

До лечения Через 10 Через 2 Через 4 Через 6 сеансов месяца месяца месяцев

—■— Умеренные нарушения мочеиспускания (! группа) — &— Значительные нарушения мочеиспускания (II группа)

Рис.1. Динамика клинических симптомов ГАМП (по суммарному баллу квалиметрической таблицы) в сравниваемых группах детей после 10 сеанса ГБО-терапии и в отдаленные сроки наблюдения (через 2, 4 и 6 месяцев).

Таким образом, оценка результатов применения метода ГБО в терапии ГАМП в разные сроки наблюдения показала, что разница как в клиническом ответе на гипероксию, так и в длительности его сохранения, определяется состоянием кровоснабжения мочевого пузыря. Продолжительность клинического эффекта лечения характеризовалась более коротким временем у детей с исходно выраженными нарушениями мочеиспускания и регионарного кровенаполнения.

У 14 детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом несмотря на улучшение резервуарной функции мочевого пузыря и уменьшения императивной симптоматики на фоне ГБО-терапии не отмечалось устранения или уменьшения степени ПМР, что было подтверждено результатами контрольной микционной цистографии, выполненной через 6 месяцев после окончания курса лечения.

На фоне отсутствия обострений инфекции мочевыводящих путей 8 детям проведена эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса с положительным эффектом, у остальных 6 больных продолжена консервативная терапия, направленная на улучшение функций мочевого пузыря

7 Критерии отбора детей с гиперактивным мочевым пузырем для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии

Анализ характера изменений клинико-реографических показателей (отражающих динамику локального процесса) в ответ на гипероксию и результаты катамнестического наблюдения в течение 6 месячного периода указывают на возможность использования исходных значений дефицита регионарного кровенаполнения (ДРК) и суммарного балла (СБ) расстройств мочеиспускания при прогнозировании эффективности применения метода ГБО в терапии расстройств мочеиспускания у детей с разной тяжестью ГАМП

Полученные результаты позволяют рекомендовать использовать ГБО в режиме монотерапии ГАМП у пациентов с легкой и средней степенью выраженности расстройств мочеиспускания с суммой баллов по квалиметрической таблице менее 18 и ДРК по данным РПеГ до 40%-ов

У больных с выраженными нарушениями функционального состояния мочевого пузыря (СБ более 18) и дефицитом регионарного кровенаполнения свыше 40%-ов, особенно в случаях с тяжелой степенью пузырной дисфункции (СБ более 25), после курса лечения ГБО не происходило клинически значимого симптоматического улучшения

Степень недостаточности регионарного кровотока в пределах 40-60% и СБ в диапазоне 19-25 могут являться предиктором неудовлетворительного клинического результата при назначении ГБО, а ДРК свыше 60% - прогностическим критерием отрицательного результата лечения детей с СБ расстройств мочеиспускания более 25

Повышение клинической эффективности лечения императивного синдрома мочеиспускания у данной категории больных при выраженных нарушениях кровоснабжения мочевого пузыря может быть достигнуто сочетанием метода гипербарической оксигенации с другими видами терапии

Учитывая высокую степень сопряженности дефицита регионарного кровенаполнения с тяжестью клинической симптоматики, СБ расстройств мочеиспускания может иметь самостоятельное значение при отборе больных для назначения ГБО в качестве основного или дополнительного метода лечения гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса

Выводы

1 Гипербарическая оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом приводит к уменьшению выраженности пузырной дисфункции и клиники расстройств мочеиспускания вследствие улучшения органного кровоснабжения

2 Нарушения регионарного кровенаполнения у детей с клиническими проявлениями гиперактивного мочевого пузыря менее 18 баллов имеют умеренный

характер с дефицитом к норме до 40% и выраженный с дефицитом свыше 40% при расстройствах мочеиспускания более 18 баллов

3 Для больных с гиперактивным мочевым пузырем характерна циркулятор-ная гипоксия детрузора без нарушения общего кислородно-энергетического метаболизма, выраженность которой определяет тяжесть пузырной дисфункции, клинику расстройств мочеиспускания и степень их улучшения после проведения курса гипербарической оксигенации

4 При гиперактивном мочевом пузыре с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом улучшение функции детрузора под влиянием гипербарической оксигенации не оказывает положительного влияния на состояние уретеро-везикального соустья, что позволяет рассматривать данный метод как подготовку мочевого пузыря к эндоскопической или хирургической коррекции рефлюкса

5 Высокая концентрация кислорода под повышенным давлением до 1,5 ата не оказывает токсического воздействия на кислотно-основной и газовый состав крови, что свидетельствует об адекватности используемого терапевтического режима гипербарической оксигенации при лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем

6 Терапевтический эффект гипербарической оксигенации сохраняется до 4 месяцев, с последующим постепенным возвращением клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря до исходного уровня к 6 месяцу после окончания курса лечения

7 Исходные значения дефицита регионарного кровенаполнения до 40% и суммарною балла расстройств мочеиспускания менее 18 единиц являются объективными критериями отбора больных с гиперактивным мочевым пузырем для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии

Практические рекомендации

1 Для объективной оценки состояния органного кровоснабжения мочевого пузыря у детей с гиперактивным мочевым пузырем и определения показаний к применению гипербарической оксигенации в качестве монотерапии или как компонента в комплексном лечении пузырной дисфункции следует применять метод реопельвиографии, особенно в случаях с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии

2 При отсутствии возможности проведения реографического исследования о недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и выраженности гипоксии детрузора можно судить по суммарному баллу расстройств мочеиспускания

3 Применение гипербарической оксигенации в режиме монотерапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем показано в случаях с исходной выраженностью расстройств мочеиспускания легкой (1-10 баллов) и средней (11-18 баллов) степени Для восстановления и стабилизации функционального состояния мочевого пузыря необходимо проведение 10-дневных курсов гипербарической оксигенации с периодичностью не реже одного раза в 4-6 месяцев

4 Для уменьшения тяжести клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря больным со средней (19-20 баллов) и тяжелой (более 21 балла) выраженностью расстройств мочеиспускания курс лечения гипербарической ок-

сигенацией рекомендуется проводить перед фармакотерапией с целью уменьшения гипоксии детрузора и повышения клинического результата лечения

5 При сочетании гиперактивного мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, этапностъ лечения (гипербарическая оксигенация или эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса должна определяться не тяжестью расстройств мочеиспускания, а характером клинического течения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря у детей методом реопельвиографии // Материалы III региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе» - Казань, 2006 - с 67 (соавт Ростовская В В )

2 Результаты ГБО-терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Материалы III региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе» - Казань, 2006 - с 67-68 (соавт Ростовская В В, Клементьев MB)

3 Гипербарическая оксигенация в лечении гиперактивного мочевого пузыря у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - с 523-524 (соавт Ростовская В В , Клементьев MB)

4 Катамнестическое наблюдение за детьми с гиперактивным мочевым пузырем после лечения гипербарической оксигенацией // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006 - с 524 (соавт Ростовская В В , Клементьев MB)

5 Гипербарическая оксигенация в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем результаты терапии в катамнезе // Рецензируемый научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе» - 2007 - с 54-55 (соавт Ростовская В В )

6 Метод гипербарической оксигенации в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем //Детская хирургия -2007 -№5-с 14-18 (соавт Ростовская В В , Вишневский Е Л, Джерибальди О А , Иванов JIБ , Клементьев MB)

Список сокращений, используемых в тексте

АСВ - амплитуда систолической волны

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДРК - дефицит регионарного кровенаполнения

инм - императивное недержание мочи

КвТ - квалиметрическая таблица расстройств мочеиспусканий

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РМ - расстройства мочеиспускания

РПеГ - реопельвиография

РЦМ - ретроградная цистометрия

СБН - скорость быстрого наполнения

СБ - суммарный балл расстройств мочеиспусканий

ВЕ - буферные основания

Ра02 - парциальное напряжение кислорода

РаСОг - парциальное напряжение углекислого газа

Уэф - среднеэффективный объем мочевого пузыря

Подписано в печать 28 февраля 2008 г

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 110308115

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912V772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www umverprint ru

Актуальность поиска новых методов лечения расстройств мочеиспускания и недержания мочи у детей с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) определяется его высокой распространенностью и социальной дезадаптацией ребенка [14, 61, 105, 208, 209, 212].

По данным эпидемиологических исследований, каждый пятый ребенок 5-7 лет имеет симптомы императивного мочеиспускания [16, 144], а среди-учеников начальной школы частота встречаемости гиперактивного мочевого пузыря составляет 17-26% [66, 147, 155, 203].

Гиперактивный мочевой пузырь является фактором высокого риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (15-60%), инфекции мочевых путей (35-80%), которые снижают качество жизни ребенка [27, 30, 50, 65, 102, 121, 161, 162, 198].

Наряду с повышенной чувствительностью детрузора к ацетилхолину, другим не менее важным патогенетическии фактором развития ГАМП является циркуляторная гипоксия вследствии недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и сопряженных нарушений кислородно-энергетического метаболизма его гладкомышечных структур [8, 18, 33, 52, 65, 94, 112, 140, 169, 170].

На современном этапе развития фармакологии при достаточной эффективности основных средств лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (М-холинолитики, метаболические препараты), кратковременный эффект их действия предполагает назначение повторных курсов, а высокая частота возникновения побочных явлений ограничивает их применение у 30% пациентов [16, 24, 40, 66, 88, 143, 150, 182, 188].

Проведение детрузорстабилизирующей терапии не всегда является достаточной для восстановления кровоснабжения мочевого пузыря, особенно у больных с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания [8, 18, 33], что также определяет необходимость поиска новых путей немедикаментозной помощи детям с гиперактивным мочевым пузырем.

Следует также отметить недостаточную эффективность хирургических и малоинвазивных эндоскопических способов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у категории больных с гиперактивным мочевым пузырем при выраженных нарушениях регионарного кровенаполнения [33, 104].

Улучшение доставки кислорода к тканям мочевого пузыря может быть достигнуто с помощью физического фактора общего действия -гипербарической оксигенации (ГБО) - метода, широко используемого в комплексной терапии расстройств мочеиспускания у взрослых пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты [52].

Данные клинических исследований о результатах применения ГБО' в детской урологической практике немногочисленны [5, 6, 38, ].

В литературе отсутствуют данные о влиянии гипербарической оксигенации на состояние пузырного кровенаполнения и клинической эффективности метода ГБО в качестве монотерапии гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Указанными обстоятельствами и обусловлена актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние мочевого пузыря и его гемодинамику для повышения эффективности лечения детей с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырём и пузырно-мочеточниковым рефлюксом за счет улучшения снабжение детрузора кислородом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности нарушений органного кровоснабжения методом реопельвиографии у детей с разной степенью выраженности гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Оценить влияние гипербарической оксигенации на реографические и клинические показатели в зависимости от исходной тяжести нарушения кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря.

3. Определить наличие и направленность изменений показателей метаболического гомеостаза (кислотно-основного состояния, газового состава крови) при проведении гипербарической оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем.

4. Провести оценку терапевтической эффективности ГБО-лечения больных с различной степенью расстройств мочеиспускания в отдаленные сроки наблюдения.

5. Разработать критерии отбора больных с гиперактивным мочевым пузырём для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии.

Научная новизна

Выявлена- различная степень функциональных' нарушений сосудистой системы малого таза у детей с разной тяжестью гиперактивного мочевого пузыря, выраженность которых определяет уровень недостаточности регионарного кровенаполнения и имеет четкое соответствие со степенью, клинических расстройств мочеиспускания.

Установлено вазотропное влияние гипербарического кислорода на сосудистую систему малого таза, заключающееся в повышении кровенаполнения и клинически проявляющееся в 90% случаев увеличением резервуарной функции мочевого пузыря и регрессией императивной симптоматики.

Доказано, что недостаточность регионарного кровенаполнения является как основой развития функциональных изменений мочевого пузыря, так и определяет возможность их восстановления после ГБО-терапии и служит одной из патогенетических причин сохранения расстройств мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем.

Причинно-следственная связь между нарушениями регионарного кровенаполнения и тяжестью симптомов гиперактивного мочевого пузыря позволила обосновать дифференцированное использование метода гипербарической оксигенации в качестве самостоятельного и дополнительного метода лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Практическая значимость работы Оценка регионарного кровенаполнения методом реопельвиографии у детей с гиперактивным мочевым пузырем позволяет определить недостаточность его кровоснабжения при разной выраженности расстройств мочеиспускания и прогнозировать вероятность клинического эффекта гипероксигенотерапии.

Установленный вазотропный эффект гипероксии на мочевой пузырь у детей с разной клиникой расстройств мочеиспускания определяет целесообразность назначения ГБО-терапии данной категории больных.

Разработаны показания к дифференцированному применению гипербарической оксигенации в качестве монотерапии или в комплексе с другими видами лечения с учетом исходной степени клинических проявлений и дефицита1 регионарного кровенаполнения.

Определена продолжительность клинического эффекта гипербарической оксигенации у детей с разной степенью расстройств мочеиспускания после курсового лечения, которая определяется исходным состоянием кровоснабжения мочевого пузыря и стойко сохраняется в течение 4 месяцев.

Внедрение в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии и нейроурологии, консультативно-диагностической поликлиники ДГКБ № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Апробация работы Апробация диссертации проведена в отделе урологии и нейроурологии, на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации доложены на XI конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007).

Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор E.JL Вишневский) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев), на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат мед. наук П.П. Продеус).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с гиперактивным мочевым пузырем, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 57 рисунками. Указатель литературы включает 219 источников (82 отечественных и 137 иностранных).

Выводы

1. Гипербарическая оксигенация- у детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом приводит к уменьшению выраженности пузырной дисфункции и клиники расстройств мочеиспускания вследствие улучшения органного кровоснабжения.

2. Нарушения регионарного кровенаполнения у детей с клиническими проявлениями гиперактивного мочевого пузыря менее- 18 баллов имеют умеренный характер с дефицитом к норме до 40% и выраженный с дефицитом свыше 40% при расстройствах мочеиспускания более 18 баллов.

3. Для больных с гиперактивным мочевым пузырем характерна циркуляторная гипоксия детрузора без нарушения общего кислородно-энергетического метаболизма, выраженность которой определяет тяжесть пузырной дисфункции, клинику расстройств мочеиспускания и степень их улучшения после проведения-курса гипербарической оксигенации.

4. При гиперактивном мочевом пузыре с пузырно-мочеточниковым-рефлюксом улучшение функции детрузора под влиянием гипербарической оксигенации не оказывает положительного влияния на состояние уретеро-везикального соустья, что позволяет рассматривать данный метод как подготовку мочевого пузыря к эндоскопической или хирургической коррекции рефлюкса.

5. Высокая концентрация кислорода под повышенным давлением до 1,5 ата не оказывает токсического воздействия на кислотно-основной и газовый состав крови, что свидетельствует об адекватности используемого терапевтического режима гипербарической оксигенации при лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем.

6. Терапевтический эффект гипербарической оксигенации сохраняется до 4 месяцев, с последующим постепенным возвращением клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря до исходного уровня к б месяцу после окончания курса лечения.

7. Исходные значения дефицита регионарного кровенаполнения до 40% и суммарного балла расстройств мочеиспускания менее 18 единиц являются объективными критериями отбора больных с гиперактивным мочевым пузырем для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки состояния органного кровоснабжения мочевого пузыря у детей с гиперактивным мочевым пузырем и определения показаний к применению гипербарической оксигенации в качестве монотерапии или как компонента в комплексном лечении пузырной дисфункции следует применять метод реопельвиографии, особенно в случаях с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии.

2. При отсутствии возможности проведения реографического исследования о недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и выраженности гипоксии детрузора можно судить по суммарному баллу расстройств мочеиспускания.

3. Применение гипербарической оксигенации в режиме монотерапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем показано в случаях с исходной выраженностью расстройств мочеиспускания легкой (1-10 баллов) и средней (11-18-баллов) степени. Для,восстановления и стабилизации функционального состояния мочевого пузыря необходимо проведение 10-дневных курсов» гипербарической оксигенации с периодичностью не реже одного раза в 4-6 месяцев.

4. Для уменьшения тяжести клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря больным со средней (19-20 баллов) и тяжелой (более 21 балла) выраженностью расстройств мочеиспускания' курс лечения гипербарической оксигенацией рекомендуется проводить перед фармакотерапией с целью уменьшения гипоксии детрузора и повышения клинического результата лечения.

5. При сочетании гиперактивного мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, этапность лечения (гипербарическая оксигенация или эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса должна определяться не тяжестью расстройств мочеиспускания, а характером клинического течения пузырно-мочеточникового рефлюкса.