Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ортотопическая цистопластика у больных с неопухолевыми заболеваниями мочевого пузыря.

ОИ4600855 На правах рукописи

МУСЛИМ Малик Муслимулы

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ЦИСТОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ С НЕОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5 ДПР 20?О

Санкт-Петербург 2010

004600855

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новиков Андрей Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Зубань Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор Горелов Сергей Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Росздрава

Защита диссертации состоится 6 мая 2010 г. в 13 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 2 апреля 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Наиболее частыми причинами органического поражения мочевого пузыря (МП) неонкологического генеза, которые приводят к полной и необратимой потере его резервуарно-эвакуаторной функции являются туберкулезный, лучевой и интерстициальный цистит (ИЦ), нейрогенная дисфункция и гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), повреждения и свищи мочеполовых органов. (Комяков Б.К., 1996; Лоран О.Б. и соавт., 2001; Irwin P.P., Galloway N.T., 1994; Abrams P., 2003). Из-за поздней диагностики, неоправданно длительной и неэффективной консервативной терапии происходит тотальное поражение детрузора и рубцовая деформация МП. Мучительная и постоянная дизурия приводит к социальной дезадаптации и, нередко, инвалидизации больных. (Лоран О.Б., Зайцев A.B., 1996; Батыров Ф.А. и соавт., 2004; Stochrer М. et al., 1994, Freeman R. et al., 2004).

Заместительная цистопластика является крайней мерой в арсенале хирурга и последней надеждой пациента, готового любой ценой избавиться от моральных и физических страданий, вызванных расстройствами мочеиспускания. Полное или частичное замещение пораженного МП сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет сохранить естественное мочеиспускание через уретру и улучшить качество жизни пациентов. (Комяков Б.К., 2000; Морозов A.B., Павленко К.А., 2006; Новиков А. И. и соавт., 2006). Прогрессирование заболевания и распространение патологического процесса на интрамуральные отделы мочеточников, снижение эластичности детрузора и повышение внутрипузырного давления сопровождаются нарушением оттока мочи из почек с развитием гидроуретеронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и хронической почечной недостаточности. Поэтому огромное значение имеет уточнение критериев, позволяющих своевременно перейти к хирургическому лечению и обосновать отбор кандидатов, подходящих для ортотопической реконструкции МП.

В настоящее время большинство урологов предпочитает супратригональную резекцию МП с увеличительной (аугментационной) цистопластикой, которая, по их мнению, позволяет сохранить континенцию и избежать осложнений, связанных с имплантацией мочеточников, (van Ophoven А. et al., 2002; Chakravarti A. et al., 2004). Сторонники субтригональной

цистэктомии и заместительной цистопластики считают, что сохранение треугольника Льето и неполное удаление патологической ткани МП увеличивают риск персистенции и рецидива синдрома тазовой боли, императивных позывов и поллакиурии. (Bejany D.E, Politano V.A., 1995; Linn J.F. et al., 1998; Volkmer B.G. et al., 2004; Blaivas J.G. et al., 2005)

По-прежнему нерешенной остается проблема, касающаяся целесообразности и способов имплантации мочеточников. Одни авторы настаивают на их пересадке даже при супратригонапьной резекции МП, объясняя свою позицию высоким риском вовлечения в рубцовый процесс устьев мочеточников (Комяков Б.К. и соавт., 2007; Studer U.E. et al., 2000). Другие не согласны с этой точкой зрения (Simforoosh N. et al., 2002; van Ophoven A. et al., 2002; Chakravarti A. et al., 2004). Многие авторы для предупреждения ретроградного заброса мочи рекомендуют создание антирефлюксного механизма (Фрейдович А.И., 2002; Манагадзе Л.Г. и соавт., 2003; Sagalovsky A.I., 1998; Abol-Enein Н., Ghoneim М.А., 2001), другие отдают предпочтение прямому уретероцистоанастомозу, как менее безопасному в отношении стриктурообразования. (Зубань О.Н., 2008; Pantuck A.J. at al., 2000; Muraishi О. et al., 2001). До сих продолжается дискуссия в отношении выбора оптимального сегмента для заместительной цистопластики и способа формирования искусственного МП. Не меньший интерес вызывают исследования функционального состояния почек, верхних мочевыводящих путей (ВМП), уродинамики неоцистиса и собственная оценка пациентами результатов заместительной цистопластики.

Таким образом, решение перечисленных проблем определяет актуальность настоящей работы, так как позволит улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни данной категории больных.

Цель работы

Улучшить результаты ортотопической цистопластики у больных с неопухолевыми заболеваниями мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения неопухолевых заболеваний мочевого пузыря приводящих к полной и безвозвратной потере его резервуарной и эвакуаторной функций и уточнить показания к ортотопической реконструкции МП.

2. Определить оптимальный объем резекции МП у больных с необратимыми поражениями детрузора неонкологического генеза.

3. Обосновать целесообразность и способ имплантации мочеточников при заместительной цистопластике.

4. Сравнить результаты ортотопической цистопластики в зависимости от сегмента ЖКТ, взятого для реконструкции МП.

5. Оценить функциональное состояние почек, мочевыводящих путей и качество жизни пациентов после заместительной цистопластики.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале обоснованы объективные критерии, позволяющие с высокой точностью определить степень поражения детрузора и необходимый объем резекции МП. Уточнены показания и противопоказания для ортотопической цистопластики при неонкологических заболеваниях МП. Впервые в рамках одного исследования дана сравнительная характеристика различных методов ортотопической цистопластики, их осложнений и оценка качества жизни в зависимости от объема резекции МП и выбора сегмента ЖКТ. На основании анализа отдаленных результатов показаны преимущества прямой имплантации мочеточников.

Практическая значимость

Разработаны критерии отбора больных и показания к ортотопической реконструкции при неонкологических заболеваниях МП. С учетом длительности заболевания, уродинамических, сонографических и морфологических показателей обоснован оптимальный объем резекции МП. При тотальном поражении детрузора обоснованы оптимальные способы ортотопической цистопластики и имплантации мочеточников, которые позволяют улучшить качество жизни больных и сохранить функциональное состояние почек и ВМП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отбор больных для ортотопической цистопластики зависит от функционального состояния ЖКТ, почек, ВМП, сфинктера МП, проходимости уретры.

2. Удаление МП в объеме субтригональной цистэктомии можно считать наиболее оправданным методом хирургического лечения больных с

незлокачественными заболеваниями, приводящими к тотальному поражению и необратимой потере сократительной функции детрузора.

3. Основными критериями, определяющими уровень резекции МП, являются его емкость, комплаентность, толщина стенки, глубина и распространенность фиброзного процесса по данным биопсии, длительность заболевания, наличие ретенционных изменений (или пузырно-мочеточникового рефлюкса) и сопутствующих заболеваний предстательной железы и уретры.

4. Искусственный резервуар, сформированный из сегментов ЖКТ, по своим уродинамическим свойствам максимально соответствует параметрам МП и поэтому позволяет сохранить функцию почек, улучшить уродинамику мочевых путей и качество жизни больных.

5. Оптимальным способом замещения удаленного МП является ортотопическая илеоцистопластика с прямой имплантацией мочеточников в кишечный трансплантат.

Внедвение в практику

Разработанные в диссертации методы профилактики, тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с заболеваниями МП неопухолевого генеза, приводящих к потере его резервуарной и эвакуаторной функций, внедрены в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (Учебный пер., 5), фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (ул. Политехническая, 32), городской больницы № 17 (пр. Солидарности, 4) и МСЧ № 18 (ул. Чугунная, 4). Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Пискаревский пр., 47).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (СПб., 2008); научно-

практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, 2009); научно-практической конференции III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения 2009»; заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 288 источников, из них 67 отечественных и 221 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении результатов ортотопической цистопластики у 80 больных с неопухолевыми заболеваниями МП, которые обследовались и наблюдались в клинике урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, на базе городской многопрофильной больницы № 2 и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии с 1999 по 2009 год. Мужчин было 36 (45,0%), женщин - 44 (55,0%). Возраст пациентов колебался от 20 до 72 лет, и в среднем составил 53,5±4,6 года. Наиболее часто реконструкция МП выполнялась в промежутке от 51 до 70 лет независимо от пола. Длительность заболевания от появления первых симптомов до хирургического вмешательства у всех, кроме 2 больных превышала 2 года, причем у 54 (67,5%) она составила более 5 лет, а 73 (91,2%) были прооперированы в интервале от 2 до 8 лет. Несмотря на консервативную

терапию, продолжительность которой составила более 2 лет (в среднем 7,2±1,3 года), 73 (91,3%) пациента предъявляли жалобы на дневную и ночную поллакиурию, 71 (88,7%) беспокоило ургентное недержание мочи, 52 (65,0%) -синдром тазовой боли и 29 (36,3%) - гематурия. Симптомы инфравезикальной обструкции наблюдались у 9 мужчин: у двоих с атонией и дивертикулезом МП, одного со стриктурой уретры и у остальных 6 она была вызвана доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Показаниями к цистопластике у 75 (93,8%) больных были заболевания, которые привели к фатальному снижению емкости МП, причинами которого у 48 (60,0%) пациентов был микроцистис туберкулезного генеза, у 22 (27,5%) -интерстициальный цистит, у 5 (6,3%) - обширные повреждения МП и соседних органов после оперативных вмешательств (2), травм (2) и лучевой терапии (1). В единичных случаях реконструктивные операции выполнялись по поводу гиперактивности (1), атонии (2), дивертикулеза (1) и актиномикоза (1) МП. Сагиттальная транссекция была произведена 6 (7,5%), супра- и субтригональная резекция, соответственно 36 (45,0%) и 37 (46,3%) больным. Одному пациенту с поликавернозным туберкулезом почки, простаты, микроцистисом и гидроуретеронефрозом (ГУН) была выполнена нефруретерцистпростатэктомия.

К моменту операции 32 (40,0%) пациента ранее перенесли нефрэктомию, и имели единственную почку, у 35 (43,75%) был диагностирован сопутствующий пиелонефрит, у 39 (48,8%) - хроническая почечная недостаточность, у 20 (25%) - двусторонний гидроуретеронефроз, у 10 (12,5%) - односторонний и у 14 (17,5%) - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. С лечебно-диагностической целью всем больным с гидроуретеронефрозом было выполнено 37 чрескожных пункционных нефростомий (ЧПНС).

Для формирования МП преимущественно использовались детубуляризированные участки подвздошной - 63 (78,8%), а при наличии долихосигмы - сигмовидной кишки 12 (15,0%). В редких случаях, у 5 (6,2%) пациентов были взяты сегменты желудка. За исключением восьми больных, прооперированных по методу Хаутмана, длина сегмента подвздошной кишки не превышала 50 см, а сигмовидной 40 см. В таблице 1 представлена характеристика больных в зависимости от заболеваний, объема резекции МП и сегментов ЖКТ, которые были использованы для цистопластики.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от заболеваний мочевого пузыря, объема его резекции и вариантов цистопластики

Показания к Варианты цистопластики

цистопластике и гастро- илео- сигмо- всего

объем его резекции абс %

Транссекция (п=6)

Туберкулез 1 4 1 6 7,5

Супратригональнаярезекция (п=36)

Туберкулез - 17 3 20

ИЦ - 11 - 11

Атония 1 1 - 2 45,0

Травма - 1 - 1

Актиномикоз - 1 - 1

Дивертикулез - 1 - 1

Субтригональнаярезекция (п=37)

Туберкулез 1 12 8 21

ИЦ 2 9 - 11

Травма (+ свищ) - 3 - 3 46,3

ГАМП - 1 - 1

Лучевой цистит - 1 - 1

Нефруретерцистпростатэктомия (п=1)

Туберкулез - 1 - 1 1,2

Итого 5 63 12 80 100,0

(6,2%) (78,8%) (15,0%) (100,0%)

Диагноз, локализация и распространенность патологического процесса в МП, функциональное состояние ВМП и почек устанавливались на основании калиевого теста, ультразвукового, рентген-радионуклидного, компьютерного, магнитно-резонансного, эндоскопического, уродинамического,

морфологического и клинико-лабораторных методов исследования. Качество жизни оценивалось у 52 (65,0%) пациентов. Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводился с использованием ^критерия Стьюдента и и-критерия Вилкоксона. При сравнении частот встречаемости качественных признаков в изучаемых группах

использовали х2-критерий Пирсона, а также точный метод Фишера (ТМФ). Динамику количественных показателей в процессе лечения оценивали с помощью парного td-критерия (для сопряженных выборок).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 70 больных с туберкулезным микроцистисом и интерстициальным циститом средний эффективный объем МП составил 89,4 ± 10,1 мл с частотой мочеиспусканий до 26,5 ± 4,3 раз в сутки. При цистоскопии была разнообразная картина изменений слизистой воспалительного характера. Независимо от степени и распространенности видимых воспалительных изменений уротелия при ультразвуковом исследовании (УЗИ) проведенного 56 (70,0%) больным, у 47 (58,8%) из них выявлялось утолщение всей стенки МП от 0,7 до 1,4 (в среднем 0,9±0,2 см). При взятии биопсии у всех этих пациентов отмечался выраженный очаговый фиброз мышечного слоя, который у 12 (15,0%) больных распространялся на все слои детрузора. Максимальная цистометрическая емкость не превышала 100 мл (72,4±10,5), анестетическая емкость 200 мл, а комплаентность 6 (5,5±1,5) мл/см Н20. Гистологическое исследование удаленного МП подтвердило наличие выраженного и распространенного рубцового процесса в детрузоре у 59 (92,2%) из 64 больных, которым проведена резекция. Таким образом, видимые изменения слизистой при цистоскопии не соответствуют истинной степени глубины и распространенности процесса, и не могут быть основным ориентиром для определения линии (объема) резекции МП.

При выявлении инфравезикальной обструкции и давлении открытия выше 80 см Н20 у одного больного со стриктурой уретры и трех с ДГПЖ предварительно была произведена пластика уретры и трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы. Женщины со стрессовым недержанием мочи III типа с истинной недостаточностью сфинктера и максимальным уретральным давлением менее 40 см Н20 исключались из кандидаток на операцию. Традиционными противопоказаниями к ортотопической цистопластике считались терминальный ГУН и хроническая почечная недостаточность (ХПН) с клубочковой фильтрацией ниже 40 мл/мин. или уровнем креатинина крови выше 0,2 ммоль/л, острое воспаление

мочеполовых органов и заболевания ЖКТ. При туберкулезе реконструкция МП выполнялась только после основного курса туберкулостатической терапии длительностью не менее 6 мес., хирургической санации очагов специфической инфекции, отсутствии бацилловыделения и активности воспалительного процесса. В частности, 23 (28,8%) пациентам предварительно была произведена нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось длительности заболевания и динамике симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на фоне нехирургических методов лечения. Согласно полученным данным, ортотопическая цистопластика была выполнена 73 (91,2%) больным в интервале 2-8 лет. Из них в течение этого времени у 30 (37,5%) появился ГУН и у 39 (48,8%) имела место ХПН. Таким образом, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2 лег, особенно при появлении ретенционных изменений в ВМП, является критическим сроком для принятия решения о переходе к хирургическим методам восстановления функции МП.

Появление ГУН и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) указывало на дальнейшее прогрессирование заболевания. У 30 больных причиной одностороннего (п=10) и двустороннего (п=20) гидроуретеронефроза были стриктуры интрамуральных отделов мочеточников. Распространение патологического процесса на мышечный слой МП привело к появлению одностороннего (п=10) и двустороннего (п=4) пузырно-мочеточникового рефлюкса, который у двух больных сопровождался развитием одно- и двустороннего гидроуретеронефроза. Ретенционные изменения ВМП возникали в результате снижения комплаентности детрузора менее 6 мл/см Н20 и резких подъемов внутрипузырного давления выше 40 см Н20 при малых объемах МП. Гидробужирование, проведенное 24 (30,0%) пациентам было неэффективным, что подтвердило нашу точку зрения, согласно которой появление ГУН у больных с малым объемом МП, толстой, ригидной стенкой и низкой комплаентностью свидетельствует о тотальном поражении детрузора и является показанием к субтригональной резекции с заместительной цистопластикой. Таким образом, существуют объективные критерии, с помощью которых можно с высокой точностью определить степень поражения детрузора и уровень (объем) резекции МП (табл.2).

Таблица 2

Критерии определения уровня резекции мочевого пузыря

Критерии Варианты резекции мочевого пузыря

транссекция супра-тригональная суб-тригональная

Длительность заболевания и лечения < 2 лет <2 лет >2 лет

Синдром тазовой боли нет нет да

Максимальная цистоме-трическая емкость >100 мл >100 мл <100 мл

Анестетическая емкость >300 мл >300 мл <300 мл

Комплаентность (мл/смНгО) >15 >10 <6

Р((Ы) при макимальной цистомегрической емкости (смН20) <25 35 >35

Гидроуретеронефроз или пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет нет да

Толщина стенки мочевого пузыря при УЗИ (см)* <0,5 см до 0,7 0,7-1,5

Фиброз стенки Очаговый Тотальный

Примечание: * - при максимальной емкости МП 100-170 мл. Диагностическим критерием при УЗИ, позволяющим говорить об утолщении стенки МП, является увеличение ее толщины более чем на 0,5 см при тугом наполнении МП (300-350 мл).

По своим уродинамическим характеристикам резервуар из желудка наиболее близок к МП, но развитие синдрома гематурии-дизурии является серьезным аргументом против его применения при супратригональной резекции. Наиболее важные показатели накопительной функции резервуара, объем «первого позыва», максимальная емкость неоцистиса и комплаентность, были достоверно выше после кишечной цистопластики. Благодаря большим объемам обеспечивается удовлетворительная континенция и поддерживается низкое внутрирезервуарное давление, что обеспечивает адекватную функцию В МП и почек.

и

Таблица 3

Показатели уродииамики до и после (через 1-3 года) различных видов цистопластики у больных с малым мочевым пузырем (п=70)

Показатели уродинамики нижних мочевых путей До операции (п=70) После цистопластики (п=46)

гастро-(п=5) илео-(п=32) сигмо-(п-9)

Резервуарная функция

Объем первого позыва (мл) 45,5+4,2 354,1±31,5 623,7+82,1 503,4±58,5*

Максимальная емкость (мл) 108,6±12,3 387,3+33,5 687,8+105 521,5±52,3*

Давление (РсЫ) при первом позыве (см Н20) 2,3+0,8 31,5+3,2 18,4+3,5 29,2±6,5*

Давление (РсЫ) при максимальной емкости (см Н20) 42,3±6,3 39,6+5,1 27,1+4,1 33,8±3,2

Давление при максимальном сокращении (см Н20) - 45,8+4,9 37,1+5,7 43,2±5,5

Комплаентность (мл/см Н20) 5,5±1,5 24,5±3,1 64,2+8,7 35,2±9,4*

Эвакуаторная функция

Давление открытия (РуеБ) (см Н20) - 46,8±7,1 51,2+9,4 48,8±7,1

Пузырное давление (Руе$) при максимальной скорости потока (см Н20) - 65,5±4,1 73,8±10,2 68,5±4,4

Абдоминальное давление при максимальной скорости потока (см Н20) - 34,3±4,2 53,4+9,4 45,1±36,9

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/с) 11,7+0,7 20,2+3,1 13,5±3,2 14,1+5,2*

Объем мочеиспускания (мл) - 395,2±8,2 598,8±21,9 478,3±26,2

Остаточная моча (мл) 6,2±1,2 33,4±8,2 112,6±70,8 35,4±10,2*

* - р<0,05

Из таблицы 3 видно, что эвакуаторная способность подвздошных резервуаров уступает таковым из сегментов желудка и сигмовидной кишки, однако с учетом всех достоинств и недостатков оптимальным способом является илеоцистопластика, так как этот неоцистис обладает хорошей

емкостью (в среднем 687,8±105 мл через год после операции), имеет невысокую частоту сокращений в фазе наполнения и его внутрипросветного давления вполне достаточно для эффективного опорожнения с минимальным риском рефлюкса. При создании подвздошных ортотопических резервуаров наиболее значимые изменения уродинамических показателей и континенции мочи регистрируются на протяжении первого года после операции. В течение последующих 5-6 лет основные функциональные параметры остаются стабильными. Таким образом, подвздошная кишка является надежным пластическим материалом для ортотопической цистопластики, и способна в течение длительного времени выполнять функцию МП.

Ранние осложнения возникли у 15 (18,8%) больных и в 11 случаях были связаны с формированием резервуара и имплантацией мочеточников. По этому поводу было выполнена ЧПНС 4 (5%) пациентам, а 7 (8,8%) - открытые операции. Летальный исход наступил у одного пациента от острой сердечно-легочной недостаточности. В отдаленном периоде при обследовании 73 (91,3%) пациентов в сроки от 1 года до 4 лет осложнения возникли у 14 (19,2%) пациентов. Смерть наступила у двух больных, и не была связана со способами отведения мочи. Хирургические вмешательства потребовались 12 (16,4%) больным, в том числе 4 ЧПНС.

Таблица 4

Частота осложнений, симптомов нижних мочевых путей и инконтиненции в зависимости от уровня резекции мочевого пузыря в сроки наблюдения

от 12 мес. до 4 лет (п=63)

Показатели, влияющие на качество жизни больных Супратригональная резекция + транссекция (п=29) Субтригональная резекция (п=34)

абс % абс %

Осложнения 12* 41,4 8* 23,6

Тазовая боль 4* 13,8 - -

Поллакиурия 5* 17,2 2* 5,8

Инконтиненция дневная 7 24,2 9 26,4

Инконтиненция ночная 18 62,0 22 64,7

* - р < 0,05

Показатели континенции не зависели от уровня резекции и сегмента желудочно-кишечного тракта, взятого для цистопластки, но частота

осложнений, персистирующая поллакиурия и сохраняющийся синдром тазовой боли достоверно чаще наблюдались при неполном удалении МП. Использование сегмента желудка у всех больных сопровождалось синдромом дизурии-гематурии, требующим фармакологической коррекции.

Пересадка мочеточников была произведена 65 (81,2%) больным: 18 - с одной и 47 - с двух сторон, всего 112 почечно-мочеточниковых единиц (ПМЕ). В 8 (12,3%) случаях (13 ПМЕ), при выраженном ПМР, мы проводили пересадку мочеточников в неоцистис, используя антирефлюксную методику. Учитывая увеличение длительности оперативного лечения и высокую частоту развития стриктур при их применении (в течение года у 4 (50%) пациентов в 7 (53,8%) ПМЕ развились стриктуры уретеро-резервуарных анастомозов), у остальных 57 (87,6%) пациентов (99 ПМЕ), выполнялся прямой уретеро-резервуарный анастомоз. В раннем послеоперационном периоде у 4 (7,0%) больных возникли проблемы, связанные с несостоятельностью (2 ПМЕ) и стриктурой (2 ПМЕ) в месте имплантации мочеточников. В сроки от одного до четырех лет из 57 (87,6%) (99 ПМЕ) обследованных больных стриктуры уретеро-резервуарного анастомоза были выявлены у 4 (7,0%) в 6 ПМЕ (табл. 5).

Таблица 5

Характер осложнений в зависимости от метода имплантации мочеточников

Метод имплантации мочеточника в резервуар Характер осложнений Метод хирургической коррекции

стриктура несостоятель ность всего

абс % абс % абс %

Антирефлюксный (п=8) 4 50,0 - - 4* 50,0 ЧПНС-1 Реанастомоз-4

Прямой (п=57) 6 14,0 2 3,5 8* 17,5 ЧПНС-4 Реанастомоз-5

*- р < 0,05

У 7 (13,6%) пациентов наблюдался ПМР (10 ПМЕ), который не имел клинического значения. При сохранении мочепузырного треугольника с устьями мочеточников, ГУН, свидетельствующий о появлении стриктуры интрамурального отдела мочеточника, был обнаружен у 2 (5,6%) в 3 ПМЕ из 15 (18,8%) больных, которым не проводился уретеронеоцистоанастомоз.

У 59 (62,5%) пациентов, которые избежали хирургических осложнений, связанных с имплантацией мочеточников и формированием резервуара,

и

изменения функциональных показателей почек, по данным пробы Реберга через 12-36 мес., по сравнению с исходными, не зависели от вида трансплантата, были минимальными и недостоверными.

По данным динамической нефросцинтиграфии и экскреторной урофафии, выполненных 57 (71,2%) больным через год и более после ортогопической цистопластики, ухудшение секреторно-эвакуаторной функции почек и состояния уродинамики ВМП наблюдалось у 7 (12,2%) больных (10 ПМЕ), улучшение - у 5 (8,8%) - 8 ПМЕ - и без изменений у 45 (79,0%) больных в 84 ПМЕ.

Основными критериями оценки качества жизни в отдаленном периоде были частота осложнений, болевого синдрома, показатели континенции и опросная карта СНМП (IPSS). До операции общий балл у пациентов составил 24±3,7 (19-32) и соответствовал тяжелой степени выраженности СНМП, при этом качество жизни «Quality of life» (QoL) все респонденты оценивали как плохое (5 баллов) или очень плохое (6 баллов) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели симптомов нижних мочевых путей (IPSS) до и после операции

Показатели До операции После операции

(п=80) (п=52)

Общий балл ШББ 26,9±3,6 12,4±3,5 *

Симптомы опорожнения 1Р8Б (0-20) 17,1±4,3 11,8±2,1 *

Симптомы накопления ГРвБ (0-15) 14,2±5,1 4,6±1,9 *

Качество жизни 1Р88 (1-6) 5,2±1,5 3,6±1,3 +

+ - р<0,01; * - р<0,001

При опросе 52 больных спустя более одного года после операции была выявлена умеренная степень расстройств мочеиспускания, которая в среднем составила 12,4±3,5 баллов. В динамике большинство - 32 (61,5%) больных -оценили качество жизни как удовлетворительное (()оЬ=2), 3 (5,8%) пациента как неудовлетворительное, (С?оЕ=4), 16 (30,8%) испытывали смешанное чувство и в целом были не удовлетворены своим состоянием (С}оЬ=3). Только 1 (1,9%) пациент оценил качество жизни как плохое ((}оЬ=5) (табл. 7).

Таблица 7

Взаимосвязь качества жизни и симптомов нижних мочевых путей (СНМП) до и после ортотоггической цистопластики.

Самооценка качества жизни Количество больных

до операции (п=80) через 12 месяцев после операции (п=52) СНМП (баллы)

абс % абс %

Удовлетворительное состояние (С?оЬ=2) - - 32 61,5 Умеренная симптоматика (8-19)

Смешанное чувство (<2оЬ=3) - - 16 30,8

Неудовлетворительное состояние (С>оЬ=4) - - 3 5,8

Плохое состояние (С>оЬ=5) 57 71,2 1 1,9 Тяжелая симтоматика (20-35) :

Очень плохое (<ЭоЬ=6) 23 28,8 - -

Всего больных 80 100,0 52 100,0

При этом учитывалась самооценка качества жизни по сравнению с исходным её уровнем, и игнорировались другие объективные показатели. Через 1 год после операции на вопрос: «Если бы Вас вернули в прежнее состояние, по поводу которого Вы были оперированы то, дали бы согласие на оперативное лечение, исходя из Вашего опыта?» - все пациенты ответили положительно.

Таким образом, комплексная оценка морфофункционального состояния мочевыводящих путей, рациональный подход при определении объема резекции мочевого пузыря и выбора сегментов желудочно-кишечного тракта для ортотопической цистопластики позволили восстановить уродинамику мочевых путей, функцию почек и качество жизни практически у всех оперированных больных.

выводы

1. Прогрессирующее уменьшение емкости и снижение комплаентности мочевого пузыря, утолщение его стенок и развитие ретенционных изменений верхних мочевых путей на фоне медикаментозного лечения, свидетельствуют о необратимом поражении детрузора и являются показаниями к заместительной цистопластике, независимо от этиологии и длительности заболевания.

2. При органических заболеваниях мочевых пузыря неонкологического генеза, приводящих к фиброзному поражению детрузора, субтригональная резекция с заместительной цистопластикой является оптимальным способом хирургического восстановления уродинамики мочевых путей.

При нарушении резервуарной функции мочевого пузыря вследствие травмы, нейрогенной дисфункции и отсутствия ретенционных изменений мочеточников, супратригональная резекция с сохранением естественных устьев мочеточников с ортотопической цистопластикой является достаточным оперативным пособием.

3. При ортотопической цистопластике прямой уретерорезервуарный анастомоз является технически простым, безопасным, наиболее оправданным и эффективным методом восстановления оттока мочи из почек.

4. Ортотопическая илеоцистопластика при неопухолевых заболеваниях мочевого пузыря является оптимальным способом реконструкции независимо от уровня его резекции.

5. Заместительная ортотопическая цистопластика при неонкологических заболеваниях мочевого пузыря позволяет сохранить или улучшить суммарную функцию почек у 94,8% пациентов, верхних мочевых путей у 87,8 %, и повысить качество жизни 92,3 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видимые изменения уротелия при цистоскопии не отражают истинную степень поражения органа и не могут быть основным ориентиром для определения линии (объема) резекции мочевого пузыря.

2. Формирование резервуара достаточной емкости и низкого давления позволяет использовать прямую имплантацию мочеточников, максимально

снижая риск стриктурообразования, и является достаточной защитой почки от пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Уровень резекции мочевого пузыря зависит от распространенности фиброзного поражения и степени нарушения резервуарно-эвакуаторной функции детрузора, которые определяются на основании мультифокальной биопсии, сонографического и уродинамического методов исследования.

4. При супратригональной резекции мочевого пузыря замещение желудочным сегментом нецелесообразно, так как секреция желудочного сока может поддерживать дизурию и персистирующий болевой синдром.

5. У больных с микроцистисом при выявлении гидроуретеронефроза следует выполнять чрескожную пункционную нефростомию для восстановления адекватного оттока мочи и определения функциональных возможностей деблокированной почки и верхних мочевых путей перед проведением реконструктивной операции.

6. Более простым и безопасным методом по сравнению с гидробужированием является тест с интравезикальным введением хлорида калия (potassium stimulation test), который можно выполнять амбулаторно. Данный тест положителен у 80% больных с интерстициальным и у 100% с лучевым циститом, свидетельствует о деструкции уротелия и поражении детрузора с высоким риском развития микроцистиса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Строкова J1.A, Дариенко P.O., Муслим М.М. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой // Урология.-2007.-№6.-С.23-28.

2. Новиков А.И., Зубань О.Н., Муслим М.М., Семченко А.Ф. Аугментационная цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря неонкологического генеза // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов,- Томск.-18-19 сентября 2008.-С.107-110.

3. Новиков А.И., Сергеев A.B., Муслим М.М. Аугментационная цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря

неонкологического генеза // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С. 110-111.

4. Новиков А.И., Комяков Б.К., Зубань О.Н., Муслим М.М. Цистопластика у больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов.-СПб.-29-31 октября 2008.-С.134-137.

5. Новиков А.И., Комяков Б.К., Зубань О.Н., Фадеев В.А., Муслим М.М. Заместительная цистопластика у больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов.-СПб.-29-31 октября 2008.-С.180-181.

6. Новиков А.И., Муслим М.М. Особенности инфекции мочевых путей у больных после заместительной цистопластики // Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии: Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции.- СПб., 5 декабря 2008.-С.52-54.

7. Комяков Б.К., Зубань О.Н., Новиков А.И., Семченко А.Ф., Бавсуновский Д.А., Муслим М.М. Поздние осложнения аугментационной цистопластики // Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: Материалы научно-практической конференции,- СПб., 2009.-С.43-46.

8. Новиков А.И., Фадеев В.А., Муслим М.М. Уродинамическая характеристика резервуаров после аугментационной цистопластики // Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: Материалы научно-практической конференции - СПб., 2009.-С.83-86.

9. Новиков А.И., Зубань О.Н., Муслим М.М., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Ортотопическая цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря неонкологического генеза // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-ВыпЛ/Н.-СПб.,-2009.-С.64-65.

10. Муслим М.М. Уродинамика артифициального мочевого пузыря. // Тезисы III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения 2009»,- СПб., 2009.-С.292.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВМП - верхние мочевыводящие пути ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря ГУН - гидроуретеронефроз

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица

см Н30 - см водного столба

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭУ - экскреторная урография

IPSS - «International Prostate Score System» - шкала бальной оценки симптомов

нарушения функции нижних мочевых путей

QoL - «quality of life»- качество жизни по классификации IPSS

Подписано в печать 31,03,10 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 317

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Наиболее частыми причинами органического поражения мочевого пузыря (МП) неонкологического генеза, которые приводят к полной и необратимой потере его резервуарно-эвакуаторной функции, являются туберкулезный, лучевой и интерстициальный цистит (ИЦ), нейрогенная дисфункция и гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), повреждения и свищи мочеполовых органов [25, 41, 73, 170]. Из-за поздней диагностики, неоправданно длительной и неэффективной консервативной терапии, происходит тотальное поражение детрузора и рубцовая деформация МП. Мучительная и постоянная дизурия приводит к социальной дезадаптации и, нередко к инвалидизации больных [4, 38, 128, 257].

Увеличительная или заместительная цистопластика являются крайней мерой в арсенале хирурга и последней надеждой пациента, готового любой > ценой избавиться от моральных и физических страданий, вызванных расстройствами мочеиспускания. Полное или частичное замещение пораженного МП сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет сохранить естественное мочеиспускание по уретре и улучшить качество жизни (КЖ) пациентов [44, 47].

Прогрессирование заболевания и распространение патологического процесса на интрамуральные отделы мочеточников, повышение внутрипузырного давления сопровождаются нарушением оттока мочи из почек с развитием гидроуретеронефроза (ГУН), пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому, большое значение имеет определение критериев, позволяющих своевременно перейти к хирургическому лечению, и обосновать отбор кандидатов, подходящих для ортотопической реконструкции МП.

Большинство урологов предпочитает супратригональную резекцию МП с увеличительной цистопластикой, которая, по их мнению, позволяет сохранить континенцию и избежать осложнений связанных с имплантацией мочеточников [99, 272]. Сторонники субтригональной цистэктомии и заместительной цистопластики считают, что сохранение треугольника Льето и неполное удаление патологической ткани МП, увеличивает риск персистенции и рецидива синдрома тазовой боли, императивных позывов и поллакиурии [78, 82, 195, 274]. По-прежнему нерешенной остается проблема, касающаяся целесообразности и способов имплантации мочеточников. Одни настаивают на их пересадке даже при супратригональной резекции МП, объясняя свою позицию высоким риском вовлечения в рубцовый процесс устьев мочеточников[24, 261].

Другие не согласны с этой точкой зрения [99, 252]. Многие авторы для предупреждения ретроградного заброса мочи рекомендуют создание антирефлюксного механизма [12, 63, 70, 243], другие отдают предпочтение прямому уретероцистоанастомозу, как менее безопасному в отношении стриктурообразования [20, 225, 224]. До сих продолжается дискуссия в отношении выбора оптимльного сегмента для заместительной цистопластики и способа формирования искусственного МП.

Таким образом, в настоящее время основные разногласия среди урологов, занимающимися хирургическим лечением пациентов с доброкачественными заболеваниями МП, заключаются в определении оптимальной линии резекции детрузора, выборе оптимального сегмента ЖКТ для цистопластики, целесообразности и способах имплантации мочеточников. Не меньший интерес вызывает исследование функционального состояния почек, верхних мочевых путей, уродинамики искусственного неоцистиса и собственное отношение пациентов к результатам заместительной цистопластики в отдаленном периоде.

Цель работы. Улучшить результаты ортотопической цистопластики у больных с неопухолевыми заболеваниями мочевого пузыря.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические особенности течения неопухолевых заболеваний мочевого пузыря приводящих к полной и безвозвратной потере его резервуарной и эвакуаторной функций и уточнить показания к ортотопической реконструкции мочевого пузыря.

2. Определить оптимальный объем резекции мочевого пузыря у больных с необратимыми поражениями детрузора неонкологического генеза.

3. Обосновать целесообразность и способ имплантации мочеточников при заместительной цистопластике.

4. Сравнить результаты ортотопической цистопластики в зависимости от сегмента желудочно-кишечного тракта, взятого для реконструкции мочевого пузыря.

5. Оценить функциональное состояние почек, мочевыводящих путей и качество жизни пациентов после заместительной цистопластики.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале обоснованы объективные критерии, позволяющие с высокой точностью определить степень поражения детрузора и необходимый объем резекции МП. Уточнены показания и противопоказания для ортотопической цистопластики при неонкологических заболеваниях МП. Впервые в рамках одного исследования дана сравнительная характеристика различных методов ортотопической цистопластики, их осложнений и оценка КЖ в зависимости от объема резекции МП и выбора сегмента ЖКТ. На основании анализа отдаленных результатов показаны преимущества прямой имплантации мочеточников.

Практическая значимость. Разработаны критерии отбора больных и показания к ортотопической реконструкции при неонкологических заболеваниях МП. С учетом длительности заболевания, уродинамических, сонографических и морфологических показателей обоснован оптимальный объем резекции МП. При тотальном поражении детрузора обоснованы оптимальные способы ортотопической цистопластики и имплантации мочеточников, которые позволяют улучшить КЖ больных и сохранить функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей (ВМП).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отбор больных для ортотопической цистопластики зависит от функционального состояния ЖКТ, почек, ВМП, сфинктера МП, проходимости уретры.

2. Удаление МП в объеме субтригональной цистэктомии можно считать наиболее оправданным методом хирургического лечения больных с незлокачественными заболеваниями, приводящими к тотальному поражению и необратимой потере сократительной функции детрузора.

3. Основными критериями, определяющими уровень резекции МП, являются его емкость, комплаентность, толщина стенки, глубина и распространенность фиброзного процесса по данным биопсии, длительность заболевания, наличие ретенционных изменений (или ПМР) и сопутствующих заболеваний предстательной железы и уретры.

4. Искусственный резервуар, сформированный из сегментов ЖКТ, по своим уродинамическим свойствам максимально соответствует параметрам МП и, поэтому позволяет сохранить функцию почек, улучшить уродинамику мочевых путей и КЖ больных.

5. Оптимальным способом замещения удаленного МП является ортотопическая илеоцистопластика с прямой имплантацией мочеточников в кишечный трансплантат.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации методы профилактики, тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с заболеваниями МП неопухолевого генеза, приводящих к потере его резервуарной и эвакуаторной функций, внедрены в работу, урологических отделений городской многопрофильной больницы №■ 2 (Учебный пер., 5), фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (ул. Политехническая, 32), городской больницы №17 (пр. Солидарности, 4) и МСЧ № 18 (ул. Чугунная, 46). Результаты проведенного исследования- используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Пискаревский пр., 47).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); Пленуме правления всероссийского общества урологов (СПб, 2008); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); IV всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, 2009); научно-практической конференции III международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения 2009»; заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 288 источников, из них 67 отечественных и 221 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 29 рисунками.

157 ВЫВОДЫ

1. Прогрессирующее уменьшение емкости и снижение комплаентности мочевого пузыря, утолщение его стенок и развитие ретенционных изменений верхних мочевых путей на фоне медикаментозного лечения, свидетельствуют о необратимом поражении детрузора и являются показаниями к заместительной цистопластике, независимо от этиологии и длительности заболевания.

2. При органических заболеваниях мочевых пузыря неонкологического генеза, приводящих к фиброзному поражению детрузора, субтригональная резекция с заместительной цистопластикой является оптимальным способом хирургического восстановления уродинамики мочевых путей.

При нарушении резервуарной функции мочевого пузыря вследствие травмы, нейрогенной дисфункции и отсутствия ретенционных изменений мочеточников, супратригональная резекция с сохранением естественных устьев мочеточников с ортотопической цистопластикой является достаточным оперативным пособием.

3. При ортотопической цистопластике прямой уретерорезервуарный анастомоз является технически простым, безопасным, наиболее оправданным и эффективным методом восстановления оттока мочи из почек.

4. Ортотопическая илеоцистопластика при неопухолевых заболеваниях мочевого пузыря является оптимальным способом реконструкции независимо от уровня его резекции.

5. Заместительная ортотопическая цистопластика при неонкологических заболеваниях мочевого пузыря позволяет сохранить или улучшить суммарную функцию почек у 94,8% пациентов, верхних мочевых путей у 87,8 %, и повысить качество жизни 92,3 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видимые изменения уротелия при цистоскопии не отражают истинную степень поражения органа, и не могут быть основным ориентиром для определения линии (объема) резекции мочевого пузыря.

2. Формирование резервуара низкого давления позволяет использовать прямую имплантацию мочеточников, максимально снижая риск стриктурообразования, и является достаточной защитой почки от пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Уровень резекции мочевого пузыря зависит от распространенности фиброзного поражения и степени нарушения резервуарно-эвакуаторной функции детрузора, которые определяются на основании мультифокальной биопсии, сонографического и уродинамического методов исследования.

4. При супратригональной резекции мочевого пузыря замещение желудочным сегментом нецелесообразно, так как секреция желудочного сока может поддерживать дизурию и персистирующий болевой синдром.

5. У больных с микроцистисом при выявлении гидроуретеронефроза следует выполнять чрескожную пункционную нефростомию для восстановления адекватного оттока мочи и определения функциональных возможностей деблокированной почки и верхних мочевых путей перед проведением реконструктивной операции.

6. Более простым и безопасным методом по сравнению с гидробужированием является тест с интравезикальным введением хлорида калия (potassium stimulation test), который можно выполнять амбулаторно. Данный тест положителен у 80% больных с интерстициальным и у 100% с лучевым циститом, свидетельствует о деструкции уротелия и поражении детрузора с высоким риском развития микроцистиса.