Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 40-УРОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003169759

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательском Институте Урологии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич Доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

Ведущее научное учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « _ » _2008 года на заседании

Диссертационного совета Д 208 056 01 Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» по адресу 105425, г Москва, ул 3-я Парковая, д 51

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук Тамара Сергеевна Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря Гиперактивный мочевой пузырь - клинический синдром, включающий ургентное мочеиспускание с (или без) ургентным недержанием мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией Симптомы гиперактивного мочевого пузыря значительно ухудшают качество жизни, нарушают физическую активность, психологическое состояние, половую жизнь, трудовую и домашнюю деятельность По данным Международного общества по удержанию мочи, гиперактивный мочевой пузырь наблюдают примерно у 100 миллионов человек в мире Есть основания считать, что 17 % взрослого населения Европы имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря [Irwin D et al, 2005] Выявлено, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19% взрослого населения России [Пушкарь Д Ю , 2003]

Распространенность гиперактивного мочевого пузыря также как и доброкачественной гиперплазии предстательной железы увеличивается с возрастом Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивного мочевого пузыря во многом схожи, в частности симптомы ургентного, учащенного мочеиспускания и ноктурии присущи обоим заболеваниям [Мазо Е Б, Кривобородов Г Г, Школьников М Е, 2006] Нет единого мнения о патогенезе развития гиперактивного мочевого пузыря у пожилых мужчин Предполагают, что он может быть проявлением возрастных изменений, а также следствием инфравезикальной обструкции Схожесть изменений в детрузоре у мужчин с гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с инфравезикальной обструкцией и без нее не позволяет рассматривать инфравезикальную обструкцию как патогенетический фактор гиперактивного мочевого

пузыря, с другой стороны корреляция между частотой выявления детрузорной гиперактивности и степенью инфравезикальной обструкции, а также уменьшение симптомов гиперактивного мочевого пузыря после ликвидации обструкции свидетельствует об определенной причинно-следственной взаимосвязи между этими заболеваниями

Клинически у больных гиперактивным мочевым пузырем чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже - нейрогенная детрузорная гиперактивность, и еще реже - гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности, которые наблюдаются у 64, 23,5 и 12,5 % соответственно [Мазо Е Б , Кривобородов Г Г. 2003г]

До настоящего времени недостаточно изучена проблема сочетания гиперактивности детрузора и инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Отдельно стоит вопрос о возможности применения антихолинергических препаратов у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, из за риска развития острой задержки мочи

Основным лечением мужчин с симптомами нижних мочевых путей при гиперактивном мочевом пузыре является назначение антихолинергических препаратов

Также недостаточно изучено сочетанное применение антихолинергических препаратов и альфа- блокаторов у этих больных

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни мужчин с сочетанием гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем разработки алгоритма диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Задачи исследования:

1 Установить взаимосвязь между возникновением детрузорной гиперактивности и продолжительностью инфравезикальной обструкции

2 Разработать и оценить алгоритм обследования и тактики лечения больных с симптомами нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем

3 Определить и обосновать показания к комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

4 Оценить эффективность и безопасность лечения антихолинергическими препаратами и комбинации их с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем

Научная новнзна работы

Разработано и патогенетически обосновано применение сочетанной медикаментозной терапии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетание с гиперактивным мочевым пузырем Определена эффективность и безопасность монотерапии антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами больных с инфравезикальной обструкцией вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем Разработаны критерии обследования пациентов для назначения комплексного лечения, с применением антихолинергических препаратов и альфа-блокаторов Установлено, что комбинированное лечение альфа1-адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами уменьшает

симптомы гиперактивного мочевого пузыря и улучшает качество жизни пациентов

Практическая значимость

Внедрены новые схемы назначения препаратов, включающие антихолинергические препараты и альфа-блокаторы, что позволило улучшить качество жизни пациентов с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем Разработаны новые схемы медикаментозной терапии при сочетанной патологии нижних мочевых путей, что позволило снизить стоимость лечения за счет сокращения количества потребляемого препарата без потери качества лечения, и тем самым, сделало данный метод лечения более доступным для пациентов На основе статистической обработки результатов лечения и анализа фармакологических механизмов действия препаратов были разработаны принципы выбора группы препаратов для терапии в зависимости от данных обследования

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами показана больным гиперактивным мочевым пузырем в сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

2 Применение комбинированного метода лечения включающего терапию альфа-блокатором (омник) и антихолинергическим препаратом (спазмекс) является эффективным (87,5%) и безопасным для лечения больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы Данный метод лечения не приводит к увеличению количества остаточной мочи и развитию эпизодов острой задержки мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым

пузырем в сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

3 Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с симптомами нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем позволяет оптимизировать лечение и улучшить качество жизни данных больных

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и научно-практических конференциях кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, консультативно-диагностическом отделении ГКБ №1 Департамента здравоохранения г Москвы, Консультативно-диагностическую поликлинику ФГУ НИИ Урологии «Росмедтехнологий»

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Библиографический указатель включает 190 источника 63 на русском и 127 на иностранных языках Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунок, 13 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе урологического отделения ГКБ № 1 им Н И Пирогова в период с 2003 по 2007 год

В исследование включено 162 больных, в возрасте от 50 до 79 лет, продолжительность заболевания составляла от 1 до 8 лет (в среднем 5,2+ 2,7 лет) Наибольшее количество пациентов было в возрасте 60-69 лет

Из 162 пациента включенных в исследование были сформированы две клинические группы

- Первая группа (группа 1) включала 123 пациента с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы и гиперактивным мочевым пузырем

- Вторая группа (группа 2) включала 39 пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными гиперактивным мочевым пузырем, которым была выполнена аденомэктомия в течение года и отсутствовала инфравезикальная обструкция

Следует отметить, что 67 (54,5%) из 123 пациентов 1 группы обратились в клинику уже с установленным диагнозом -доброкачественная гиперплазия простаты Остальные 56 (45,5%) - впервые обратились к врачу с различными нарушениями акта мочеиспускания Продолжительность заболевания составила от 1 до 8 лет (в среднем 5,2+ 2,7) Ранее различные виды медикаментозной терапии применялись у 53 (43,1%) пациентов По возрасту и составу группы пациентов, включенных в исследование, были идентичные Основную возрастную группу составили больные от 60 до 69 лет (54,9%)

В результате комплексного обследования, включая уродинамическое исследование, у 48 (39%) из 123 пациентов 1 группы

было выявлено сочетание инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности Из этих пациентов была сформирована группа 1А Во 2 группе обследованных пациентов детрузорная гиперактивность была выявлена у 14 (35,9%) из 39 больных, перенесших аденомэктомию в течение года по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы из этих больных сформирована 2А группа

Больные у которых не обнаружена детрузорная гиперактивность (1Б и 2Б группы) были исключены из дальнейшего исследования и получали различные виды лечения, не относящиеся к нашей работе Больные 1А и 2А групп в дальнейшем были переименованы в 1 и 2 группы соответственно

Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи Также исследовались данные дневника мочеиспускании больных, оценка симптомов нижних мочевых путей осуществлялась на основании международного опросника суммарной оценки симптомов при заболеваниях проста ты (¡РБЗ) и анкеты качества жизни (рОЬ) Проводилось ультразвуковое и комплексное уродинамическое обследование

Кроме этого дополнительно проводилось детальное обследование, включавшее в себя неврологическое исследование, рентгенографию и/или компьютерную томографию позвоночника для исключения других заболеваний, приводящих к имеющимся симптомам

В данной работе мы провели исследование эффективности применения альфа 1-адреноблокатора тамсулозина (омник) и препарата антихолинергического действия троспия хлорида (спазмекс), а также их комбинации у пациентов с симптомами нижних мочевых путей на фоне сочетания доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивного мочевого пузыря, а также у пациентов с симптомами

нижних мочевых путей и гиперактивного мочевого пузыря после аденомэктомии

Из наиболее многочисленной группы препаратов для медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы - селективных альфа-адреноблокаторов, мы использовали тамсулозин (омник) Для лечения гиперактивного мочевого пузыря мы выбрали один из наиболее распространенных антихолинергических препаратов - троспия хлорид (спазмекс), четвертичное аммониевое соединение, которое обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения оксибутинин и толтеродин.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием компьютерного программного комплекса SPSS 13 Данные оценивали с использованием критерия Стьюдента (t) для определения достоверности различий между выборками и критерия Спирмана (г) Различия между величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости 95% (р =0,05)

Результаты собственных исследований

В результате комплексного обследования для дальнейшего выполнения работы мы отобрали 62 больных с симптомами нижних мочевых путей, которым было выполнено комбинированное уродинамическое исследования

Одним из методов диагностики нарушений акта мочеиспускания являлось заполнение больными дневника мочеиспусканий в течение 3 дней (72 часов) При этом учитывали частоту дневных и ночных мочеиспусканий, объем мочеиспусканий, наличие ургентных позывов к мочеиспусканию и эпизодов ургентного недержания мочи У больных 1 группы среднее количество мочеиспусканий в сутки составило 15,2±2,14, у больных 2 группы среднее количество мочеиспусканий в сутки составило 11,7 ± 2,01 (р<0,05)

Определен объем мочеиспусканий у больных в исследуемых группах. Объем мочеиспусканий у больных 1 группы в среднем составил 125±82,7мл (р<0,05), у больных во 2 группе объем мочеиспусканий в среднем составил 116±78,2 мл (р<0,05).

В первой группе у 13 (27,1%), больных выявлено до двух ургентных позывов в сутки, у 25 (52,1%) - от трех до пяти, у 10 (20,8%) - от 5 до 8 ургентных позывов. Во второй группе у 7 (50%) больных выявлено до 2 ургентных позывов в сутки, у 5 (35,7%) - от 3 до 5, у 2 (14,3%) - от пяти до восьми ургентных позывов (р<0,01) (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от числа ургентных позывов.

* количество ургентных позывов в сутки

Для оценки симптомов опорожнения (обструктивных) использовали международный опросник суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (¡РвЭ) и анкету качества жизни (ООЬ).

У больных 1 группы общий балл симптомов нарушения акта мочеиспускания по шкале ГРББ определялся в среднем 21,3+1,3.

Во второй группе общий бал симптомов нарушения акта мочеиспускания у больных по шкале ¡РЭЗ составил в среднем 19,5+3,6.

При опросе больных с использованием шкалы 0О1_ в первой группе средний балл составил 4,6 1 А,3 , а во второй группе - 4,2+0,4 (рисунок 2) .

□ 2*

□ 3-5*

□ 5-8*

Рисунок 2. Показателей 1Р8в и (ЗОЬ в группах исследования.

Ш 1группа □ 2 группа

СЮ1_

*р<0,05 - достоверные отличия между группами

Анализ полученных результатов показывает, что симптомы нижних мочевых путей приводят к выраженному снижению качества жизни у больных гиперактивным мочевым пузырем, при этом у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (I группа) происходит более значимое снижение качества жизни.

По данным ультразвукового исследования трансабдоминальным и трансректальным доступами объем простаты у больных I группы в среднем составил 50,1±14,6 см3. У больных 2 группы составил в среднем 24,8±9,5 см3 (рисунок 3).

Рисунок 3. Результаты ультразвукового исследования.

50,1

вв

.4 * а 24,8 ' * '1 . ¡11®

1 группа

2 группа

Объем простаты, смЗ

70 60 50 40 30 20 10 0

Ж

да

Объем остаточной мочи , мл

*р<0,05 - достоверные отличия между группами

Объем остаточной мочи в мочевом пузыре определялся после мочеиспускания ультразвуковым методом при трансабдоминальном сканировании До начала лечения остаточная моча была обнаружена у всех больных 1 группы в среднем 62,7+7 мл Во 2 группе остаточная моча была обнаружена также у всех больных в среднем 51,2+4 мл (рисунок 3) Не было обнаружено зависимости объема остаточной мочи ни от выраженности симптомов, ни от размеров простаты

По данным урофлоуметрии средние показатели объемной скорости мочеиспускания у обследованных больных были достоверно ниже нормальных значений объем мочеиспусканий больных 1 группы - 8,7± 2,2 мл/сек, у больных 2 группы - 9,4 ± 1,8 мл/сек Объем мочеиспусканий больных 1 группы 125 мл, у больных 2 группы 116 мл Средняя скорость потока у больных 1 группы составила 4,1±1,2 мл/сек, у больных 2 группы -6,3+1,3 мл/сек (таблица 1)

Таблица 1. Результаты урофлоуметрии в исследуемых группах.

Показатели урофлоуметрии 1 группа (п - 48) 2 группа (п- 14) Р

Объем мочеиспускания (мл) 125+82,7 116+78,2 0,01

Максимальная скорость потока (мл/сек) 8,7+2,2 9,4+1,8 0,003

Средняя скорость потока (мл/сек) 4,1+1,2 6,3+1,3 0,002

У всех больных первой и второй групп при цистометрии (во время фазы наполнения мочевого пузыря) были выявлены непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 15 см вод ст Определено максимальное детрузорное давление в группах исследования У больных 1 группы максимальное детрузорное давление в среднем составило 63,9 водного столба Во второй группе максимальное детрузорное давление в

среднем определялось -64,9 водного столба Среднее значение цистометрической емкости мочевого пузыря составило у больных 1 группы - 278,3±17,2 мл, у больных 2 группы - 234,2±14,7 мл (таблица 2) Таблица 2. Результаты цистометрии в исследуемых группах.

Среднее значение 1 группа (п-48) 2 группа (п-14) Р

Максимальное детрузорное давление, см вод ст 63,9 64,9 0,275

Емкость мочевого пузыря , мл 278,3 234,2 0,002

По результатам уродинамического исследования у всех исследуемых больных выявлена детрузорная гиперактивность, причем более выраженные нарушения показателей уродинамики отмечались у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (1 группы), что по видимому связано с отсутствие инфравезикальной обструкции у больных (2 группы)

Результаты исследования также показали, что степень

выраженности ирритативных симптомов, обусловленных детрузорной гиперактивностью, имела прямую зависимость от длительности заболевания (таблица 3)

Больные, у которых длительность заболевания доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляла более 5 лет имели худшие показатели обследования, по сравнению с больными с длительностью заболевания до 3 лет

Таблица 3. Степень выраженности ирритативных симптомов у пациентов 1 группы в зависимости от длительности заболевания.

Продолжительность Заболевания 1 год 1-3года 3-5 лет >5 лет

Количество больных 6 14 18 10

Средние значения

Количество мочеиспусканий в сутки 11* 14* 16 18*

¡РББ 22 24 25,1 26

Максимальное детрузорное давление, см Н20 53,8* 58,2 63,9* 65,1

Емкость мочевого пузыря, мл 328* 304* 257 215*

*р<0,05 - достоверные отличия между группами

Таким образом, результаты проведенного комплексного обследования больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы свидетельствуют, что симптомы нижних мочевых путей нередко обусловлены не только наличием инфравезикальной обструкции, но и нарушением накопительной функции мочевого пузыря вследствие развития детрузорной гиперактивности

Результаты лечения

Всем больным в течение одного месяца проводилась монотерапия селективным альфа1-адреноблокатором тамсулозин (омник), а затем комбинированное лечение препаратом тамсулозин (омник) и препаратом антихолинергического действия троспия хлорид (спазмекс) Монотерапия тамсулозин (омник) осуществлялась в дозе 0,4 мг в течение месяца

Комбинированная терапия назначалась тамсулозин (омник) 0,4 мг и троспия хлорид (спазмекс) 5 мг 3 раза в день в течение 12 недель

Контроль результатов осуществлялся через 7дней, 14 дней, через один месяц и через 12 недель

Эффективность проводимой терапии определялась по следующим критериям

• Суммарный балл ¡РББ

• Качество жизни (по анкете QOL)

• Дневник мочеиспусканий

• Максимальная скорость потока мочи (Qmax)

• Объем мочеиспускания в мл

• Объем простаты в см3 при УЗИ

• Наличие и объем остаточной мочи (PVR) в мл

• Частота возникновения острой задержки мочи

У больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы получавших монотерапию тамсулозином (омник) и комбинированное лечения тамсулозином (омник) и троспия хлоридом (спазмекс) отмечено

уменьшение частоты мочеиспускания, при этом снижение частоты мочеиспусканий достоверно выше при комбинированном лечении (рисунок 4).

Рисунок 4. Влияние монотерапии троспия хлоридом (спазмекс) и комбинированного лечения тамсулозином (омник) и троспия хлоридом (спазмекс) на поллакиурию у пациентов 1 группы.

тамсулозин

*р<0,01 - достоверные отличия между группами После монотерапии тамсулозином у больных I группы отмечено снижение показателей 1Р88 с 19,2 до 14,4, после комбинированного лечения с 18,6 до 8,6 (р<0,01 ).

У больных 1 группы общий балл по шкале С>ОЬ после монотерапии тамсулозином снизился с 4,3 баллов до 3,7 баллов, после лечения тамсулозином и троспия хлоридом снизился с 4,1 баллов до 1,6 баллов.

Средний эффективный объем мочевого пузыря у больных 1 группы после монотерапии тамсулозином увеличился с 100+32,7 мл до 125+56,8 мл , после комбинированного лечения тамсулозином и троспия хлоридом увеличился с 125+82,7 мл до 165+40,3 мл.

У больных 1 группы максимальное детрузорное давление до лечения составляло 63,9 см. водного столба, после монотерапии тамсулозином максимальное детрузорное давление снизилось до 60,7 см. водного столба, после комбинированного лечения тамсулозином и троспия хлоридом максимальное детрузорное давление уменьшилось до 55,6 см. водного столба. Максимальная скорость потока после монотерапии тамсулозином, увеличилась с 8,7 мл/сек до 9,86 мл/сек, после терапии тамсулозин +троспия хлорид - 10,12 мл/сек (рисунок 5).

Рисунок 5. Динамика обьективных показателей у больных 1 группы после монотерапии и комбинированного лечения.

Максимальное детрузорное Максимальная скорость

давление, см вод. ст. потока мочи, мл/сек

омник омник+спазмекс омник омник+спазмекс

р<0,05 - достоверные отличия между группами

Наиболее выраженное достоверное улучшение основных показателей уродинамики у больных 1 группы получены после комбинированного лечения тамсулозином и троспия хлоридом, по сравнению с результатами монотерапии тамсулозином

В группе больных гиперактивным мочевым пузырем после аденомэктомии (2 группа) через месяц монотерапии тамсулозином отмечено умеренное снижение показателей 1Р8Б и отсутствие изменений показателей ООЬ Число мочеиспусканий в сутки также существенно не уменьшилось, составив, в среднем 10,8 Средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился с 91,6 до 113,6 мл , максимальная скорость потока мочи с 9,4 до 10,8 мл/с Через 12 недель комбинированного лечения тамсулозином и троспия хлоридом у больных с детрузорной гиперактивностью, перенесших аденомэктомию отмечено значительное снижение баллов 1РБ8 с 19,3 до 9,1, ООЬ с 4,2 до 1,3(таблица4) Таблица 4. Динамика исследуемых показателей при лечении

тамсулозином и троспия хлоридом пациентов 2 группы.

—_£]ХЖИ симптомы^— 1 14 21 30 12 недель

Общий балл симптомов по шкале ¡РББ (баллы) 19,3+1,8 р<0,01 16,8+2,5 р<0,005 16,6+3,2 р<0,05 14,6+2,4 р<0,05 9,1+2,3 р<0,005

Индекс качества жизни ООЬ (баллы) 4,2+0,3 р<0,01 3,1+0,5 р<0,005 2,9+0,3 р<0,001 1,7+0,6 р<0,05 1,3+0,5 р<0,05

Число мочеиспусканий в сутки 11,2+1,4 р<0,05 10,9+0,8 р<0,01 10,2+1,1 р<0,001 7,1+3,1 р<0,01 6,8+1,9 р<0,05

Максимальная скорость потока мочи 0 шах (мл/с) 10,1+2,2 р<0,05 10,9+2,6 р<0,05 11,4+2,8 р<0,01 12,9+1,2 р<0,01 13+1,7 р<0,005

Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл) 103,6+1,4 121,6+2,2 136,4+3,2 151+2,5 157,3+2,8

Наблюдалась положительная динамика и объективных показателей увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря с 103,6 мл до 157,3 мл и незначительное увеличение максимальной скорости потока мочи с 10,1 мл/сек до 13 мл/сек (таблица 4)

Комбинированная терапия тамсулозином и троспия хлоридом эффективна у 87,5% больных I группы и 78,5% больных II группы

Отсутствие эффекта у остальных пациентов обеих групп требует повторного комплексного обследования с целью уточнения лечебной тактики Таким больным показаны другие методы лечения, например, тибиальная и сакральная нейростимуляция

На фоне комбинированного лечения тамсулозином и троспия хлоридом мы не наблюдали существенного увеличения количества остаточной мочи, равно как и развития эпизодов острой задержки мочеиспускания

Внедрение новых схем назначения препаратов для медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволит улучшить качество жизни пациентов с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и гиперактивном мочевом пузыре

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследования, можно утверждать, что комбинированное применение антихолинергических препаратов и альфа 1-адреноблокаторов у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

• оказывает существенное положительное влияние на степень выраженности симптомов нижних мочевых путей

• улучшает или стабилизирует уродинамические показатели

• не увеличивает риск развития острой задержки мочи

• улучшает качество жизни пациентов

выводы

1 У больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с длительностью заболевания более 5 лет выявлены более выраженные симптомы нижних мочевых путей по данным ¡РББ и (}ОЬ Развитие детрузорной гиперактивности находится в прямой зависимости от длительности существования инфравезикальной обструкции

2 Комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами показана больным гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы при снижении максимальной скорости потока мочи меньше 15 мл/сек и наличии не более 100 мл остаточной мочи

3 Комбинированная терапия альфа-блокаторами и

антихолинергическими препаратами показала высокую терапевтическую эффективность у 87,5% больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

4 Комбинированное лечение тамсулозином (омник) и троспия хлоридом (спазмекс) не приводит к увеличению количества остаточной мочи и развитию эпизодов острой задержки мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с симптомами нижних мочевых путей, с подозрением на наличие гиперактивного мочевого пузыря, для выявления детрузорной гиперактивности и повышения эффективности лечения целесообразно использовать предлагаемый алгоритм обследования и тактики лечения больных с симптомами нижних мочевых путей

2 При выявлении гиперактивного мочевого пузыря рекомендовано дополнительное обследование, включающее в себя неврологическое исследование, рентгенографию и/или компьютерную томографию позвоночника для исключения других заболеваний, приводящих к имеющимся симптомам

3 Монотерапия антихолинергическими препаратами (троспия хлорид (спазмекс) в дозе 5 мг 3 раза в сутки) показана больным с симптомами нижних мочевых путей с детрузорной гиперактивностью при отсутствии инфравезикальной обструкции

4 При комбинированном лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с гиперактивным мочевым пузырем рекомендуется назначать тамсулозин (омник) в дозе 0,4 мг в сутки и троспия хлорид (спазмекс) в дозе 5 мг 3 раза в сутки в течение 12 недель

5 Для улучшения эффективности комбинированного лечения доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с гиперактивным мочевым пузырем препаратами тамсулозин (омник) и троспия хлорид (спазмекс), возможно увеличение дозы троспия хлорид до 45 мг в сутки, при обязательном контроле остаточной мочи

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мазо Е Б, Школьников М Е, Козырев С В Оценка эффективности комбинированного применения омника и спазмекса в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы //Тезисы международного конгресса «Человек и лекарства», Москва, 2003

2 Мазо Е Б , Кривобородов Г Г , Школьников М Е , Бабанина Г А , Козырев С В, Коршунова Е С Троспия хлорид в лечении идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивности // Журнал Урология - 2005 -№1-с 56-59

3 Мазо Е Б , Кривобородов Г Г , Школьников М Е , Моисеев П П , Козырев С В Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами // Международная конференция «Мужское здоровье» Москва, 2005

4 Козырев С В , Кривобородов Г Г , Мазо Е Б Применение а-блокаторов и холинолитиков у больных доброкачественной гиперплазией простаты и гиперактивным мочевым пузырем//Российский медицинский журнал-№12-2007- С 10161020

5 Е Б Мазо, Кривобородов Г Г , Школьников М Е , Козырев С В Лечение больных гиперактивным мочевым пузырем// Тезисы конгресса «Мужское здоровье» Москва, 2007

Заказ № 130/05/08 Подписано в печать 12 05 2008 Тираж 70 экз Уел пл 1,25

> ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 г ' \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г т

Актуальность проблемы диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря подтверждена многими исследованиями. По данным Международного общества по удержанию мочи, его наблюдают 100 млн. человек в мире. Установлено, что 17% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря [Irwin D и соавт.,2005]. Выявлено, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19% взрослого населения России [Пушкарь Д.Ю., 2003]'.

Клинически у больных гиперактивным мочевым пузырем чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже - нейрогенная детрузорная гиперактивность, и еще реже - гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности, которые наблюдаются у 64, 23,5 и, 12,5 % соответственно [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. 2003г]. Примерно у 2\3 больных гиперактивный мочевой пузырь является следствием идиопатической детрузорной гиперактивности и у 1\3 следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, б-нь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.) В последнем случае гиперактивный мочевой пузырь представляет собой синдром выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной гиперактивности его можно рассматривать как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлено его истинная причина. До настоящего времени недостаточно изучена проблема сочетания гиперактивности детрузора и. инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тем не менее, при исследовании более чем 2800 мужчин в возрасте старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей, уродинамические признаки инфравезикальной обструкции имелись у 62 % из них. У 66 % этих пациентов выявлена гипреактивность детрузора [Kaplan S.A., Bowers D.L. 1996]. Эти данные согласуются с исследованием

Abrams и Wein [2000], в котором гиперактивность детрузора наблюдалась у 40-60% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. При значительно выраженной инфравезикальной обструкции, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано 30% мужчин в- возрасте от 50 до 80 лет. [Abrams Р 2001]. Однако, в последнее десятилетие все большую популярность завоевывают медикаментозные методы • лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это, с одной стороны, объясняется, вполне логичным желанием врача и пациента, по возможности, избежать операции и, с другой стороны - обилием лекарственных препаратов для лечения симптомов нижних мочевых путей^ вследствие ДГПЖ, появившихся в последнее время в России.

Основным лечением мужчин с симптомами нижних мочевых путей при гиперактивном мочевом- пузыре является назначение антихолинергических препаратов. Применение антихолинергических препаратов у мужчин с инфравезикальной обструкцией увеличивает риск острой задержки мочеиспускания из-за ингибиторного эффекта антихолинергических препаратов на сократительную способность мочевого пузыря. Какие препараты должны использоваться у больных с сочетанием симптомов накопления и опорожнения, при возможном наличии и инфравезикальной обструкции и гиперактивного мочевого пузыря? Безопасно ли назначение антихолинергетиков у мужчин с возможным наличием инфравезикальной обструкции? Могут ли- альфа-блокаторы назначаться в комбинации с антихолинергетиками и если да, то когда? Эти вопросы в настоящее время до конца не изучены и ответы на них актуальны в практической урологии.

Успешное лечение больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей вследствие ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре требует комплексного подхода. Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность„ имеет вопрос формулировки показаний к ее применению и выбора препарата.

Лечение должно быть безопасным и хорошо переносимым, т.е. с отсутствием или минимальными побочными реакциями. Поэтому необходимо установить. четкие критерии для применения антихолинергических препаратов в качестве монотерапии и в сочетании с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов. нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре.

Приведенные данные подтверждают актуальность проведения новых исследований с целью разработки оптимальной схемьг медикаментозной,-коррекции сочетания симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и-гиперактивном мочевом пузыре.

Ответы на вышеперечисленные вопросы являются предметом. активного обсуждения урологической общественности в течение последних нескольких лет. Данная диссертация призвана разрешить некоторые из вышеуказанных проблем и определить место медикаментозной терапии среди различных известных на данный момент способов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с детрузорной гиперактивностью.

Целью исследования явилась улучшение результатов лечения и качества жизни мужчин с сочетанием гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем разработки алгоритма диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь между возникновением детрузорной гиперактивности и продолжительностью инфравезикальной обструкции.

2. Разработать и оценить алгоритм обследования и тактики лечения больных с СНМП при ДГПЖ и ГМП.

3. Определить и обосновать показания к комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергетиками у больных ГМП в сочетание с ДГПЖ.

4. Оценить эффективность и безопасность лечения антихолинергическими препаратами и комбинации их с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и ГМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработано и патогенетически обосновано применение сочетанной медикаментозной терапии у больных ДГПЖ в сочетание с гиперактивным мочевым пузырем. Определена эффективность и безопасность монотерапии антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами больных с инфравезикальной обструкцией вследствие ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны критерии обследования пациентов?) для назначения комплексного лечения, с применением антихолинергических препаратов и альфа-блокаторов. Установлено, что комбинированное лечение альфа1-адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами уменьшает симптомы ГМП и улучшает качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрены новые схемы назначения препаратов для медикаментозной терапии ДГПЖ, включающие антихолинергические препараты и альфа-блокаторы, что позволило улучшить качество жизни пациентов с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны новые схемы медикаментозной терапии при сочетанной патологии нижних мочевых путей, что позволило снизить стоимость лечения за счет сокращения количества потребляемого препарата без потери качества лечения, и тем самым, сделало данный метод лечения более доступным для пациентов. На основе статистической обработки результатов лечения и анализа фармакологических механизмов действия препаратов были разработаны принципы выбора группы препаратов для терапии в зависимости от данных обследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и научно-практических конференциях кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; на III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва,2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ

ВПО РГМУ Росздрава, консультативно-диагностическом отделении ГКБ № 1. Департамента здравоохранения г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 190 источника: 63 на русском и 127 на иностранных языках. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунков, 13 таблиц.

выводы

1. Длительность заболевания ДГПЖ у больных с ИВО+ДГ составляла в среднем 4,7±1,1 лет, у больных с отсутствием ДГ длительность заболевания составила 1,7±0,9 лет (р>0,05). Более выраженное ухудшение исследуемых показатели отмечено у больных с длительности). заболевания более 5 лет. Развитие ДГ находится в прямой зависимости от степени выраженности и длительности существования инфравезикальной обструкции.

2. Разработан алгоритм обследования и тактики лечения больных СНМП, позволяющий выявить ДГ, назначить адекватную терапию и с высокой долей вероятности прогнозировать ее эффективность.

3. Больным с ГМП в сочетании с ДГПЖ при снижении максимальной скорости потока мочи <15 мл/сек и наличии не более 100мл остаточной мочи показано комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергетиками, с обязательным контролем остаточной мочи. Сочетанное использование альфа-блокаторов и антихолинергических' препаратов- в лечении больных ГМП в сочетании с ДГПЖ является успешным, поскольку они действуют на два разных компонента развития" детрузорной гиперактивности.

4. Комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергетиками показала высокую* терапевтическую эффективность у 87,5% больных ГМП в сочетании с ДГПЖ. На фоне комбинированного лечения омником и спазмексом не выявлено существенного увеличения количества остаточной мочи, равно как и развития эпизодов острой задержки мочеиспускания.

1с

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии эффекта от фармакотерапии СНМП у больных ДГПЖ альфа 1-адреноблокаторами показано комбинированное уродинамическое исследование для выявления ДГ.

2. Больным СНМП с ГМП показано дополнительное обследование, включающее в себя неврологическое исследование, рентгенографию и/или компьютерную томографию позвоночника для исключения других заболеваний, приводящих к имеющимся симптомам.

3. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, целесообразно проведение фармакотерапии, включающей применение препаратов антихолинергического действия.

4. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, при отсутствии признаков инфравезикальной обструкции (Поток мочи>15 мл/сек, мочевой пузырь не содержит остаточной мочи) возможно, проведение монотерапии антихолинергическими препаратами.» >

5. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, при наличии умеренных признаков инфравезикальной обструкции (Поток мочи<15 мл/сек, остаточной мочи в мочевом пузыре <100 мл), при отсутствии эффекта от монотерапии альфа-адреноблокаторами, показано комбинированное применение альфа1-адреноблокатора (омника) и препарата с антихолинергическим действием (спазмекса). С обязательным контролем остаточной мочи.