Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Посттравматические ликвородинамические нарушения с когнитивными расстройствами и состояние жизнедеятельности пострадавших

На правах рукописи

ШИХАХМЕДОВА ШАХНАБАТ АЛХАСОВНА

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И СОСТОЯНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТРАДАВШИХ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕВ 2014

Санкт-Петербург 2014

0055454гь

005545426

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБО ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты Одинак Мирослав Михайлович

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой с клиникой нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Лобзин Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: ГБО ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « ¿ъ » ^ 2014г. в 1 ^ час, на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Клиническое и социальное значение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), так и многообразием ее последствий различной тяжести, приводящих к инвалидности более 100 тысяч человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами П и I группы (в 30-35% случаев спустя многие годы после травмы) (Макаров АЛО. 2006, Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2010). Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетан-ных и комбинированных повреждений (Шулёв Ю.А., 1993; Мартынов Ю.С. и соавт., 2000; Кондаков E.H., Кривецкий В.В., 2002; Одинак М.М., 2009; Потапов A.A. и соавт., 2010). Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легкой ЧМТ, не всегда адекватными тяжести течения острого периода травмы и нередко имеющими прогредиентное течение (Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000: Коновалов

A.Н. и соавт., 1998, 2001, 2002; Скоромец Т.А., 2002; Макаров А.Ю., Помников

B.Г., 2003; Жулев Н.М., Яковлев Н.Я., 2004; Макаров А.Ю., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2009; Потапов A.A. и соавт., 2010; Annoni J.M. et al., 1992; Bigler E.D., 1996). Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют значительно выраженные неврологические и психиатрические дисфункции, признаются нетрудоспособными. В ряде случаев при клинической и клинико-экспертной оценке таких больных возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает сложный посттравматический дефект. Это, в частности, относится и к ликвородинамическим расстройствам, церебральному посттравматическому арахноидиту, представляющим собой хронический процесс, в котором большая роль принадлежит иммунным нарушениям.

Несмотря на расширение диагностических возможностей в клинической и экспертной практике, в настоящий момент плохо разделяются два патогенетических варианта церебрального арахноидита: истинного (актуального) активного спаечного процесса аутоиммунной природы, протекающего с образованием антител к оболочкам мозга с хроническим прогредиентным и интермиттирующим течением и резидуальным состоянием после ЧМТ с исходом в облитерацию, фиброзом оболочек с образованием сращений и кист на месте некроза (Акимоа Г.А., Команденко Н.И., 1982; Лобзин B.C., 1982; Кондаков Е.И., Кривецкий В.В., 2002; Макаров А.Ю., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Потапов A.A. и соавт., 2010). Вместе с тем, в бюро медико-социальной экспертизы очень часто направляются больные из системы здравоохранения с основным диагнозом актуальный церебральный посттравматический арахноидит, у которых впоследствии данный диагноз не подтверждается, а выявляются выраженные в различной степени ликвородинамические расстройства (Писчаскина Н.Ю., 2006).

Когнитивные расстройства, как последствия ЧМТ, многообразны и являются отражением патологии острого периода, либо выявляются впервые (Емелин А.Ю. и соавт., 2009; Дронова Е.А., Захаров В.В., 2012; Иванова Н.Е., 2012: Kurki T., Tenovo О., 2006)). Разрешение симптомов острого периода сменяется развитием клинической картины последствий ЧМТ, по данным Е.Вегсег (1996) включающей невротические и психические расстройства, повышение риска суицида, сокращение жизненных притязаний, прогрессирующее снижение психических функций и интеллекта в целом (Bercer Е., 1996). Следует отметить, что в последние годы в Республике Дагестан наблюдается значительный рост синдромов, включающих когнитивные расстройства посттравматического генеза. Возможно, это обусловлено значительной «невро-тизацией» населения, фактически находящегося в зоне длительного локального военного конфликта.

Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы больных трудоспособного возраста с ликвородинамическими расстройствами посттравматического генеза, в структуре которых представлены и когнитивные расстройства, может быть достигнуто не только при грамотном ведении этих больных в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке реабилитационного прогноза с учетом патогенетических особенностей травмы и формирования ее последствий.

Цель исследования

Совершенствование объективной диагностики и реабилитации пострадавших с последствиями черепно-мозговой травмы трудоспособного возраста в виде ликвородинамических и когнитивных расстройств на основе изучения их представленности и выраженности в структуре посттравматического дефекта в настоящее время.

Задачи исследования

1. Рассмотреть вопросы наличия и объективизации ликвородинамических расстройств в структуре последствий закрытой черепно-мозговой травмы в настоящее время.

2. Изучить наличие и выраженность когнитивных расстройств при ликвородинамических нарушениях в структуре посттравматического дефекта у больных трудоспособного возраста.

3. Исследовать роль ликвородинамических расстройств при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы в ограничении жизнедеятельности пострадавших.

4. Оптимизировать реабилитационные мероприятия у пострадавших с ликвородинамическими нарушениями посттравматического генеза, сочетающимися с когнитивными расстройствами.

5. Представить данные о возможности использования комплексной классификации последствий черепно-мозговой травмы в практике деятельности невролога первичного звена системы здравоохранения при ведении больных с нарушениями ликвородинамики посттравматического генеза.

Научная новизна

Впервые изучена структура последствий ЧМТ с ушибом мозга с выделением нарушений ликвородинамики и выраженности когнитивных расстройств (КР) у этих больных. Впервые рассмотрены вопросы оптимизации мер реабилитации и рационального использования отдельных категорий ограничения жизнедеятельности у больных трудоспособного возраста с нарушениями ликвородинамики постгравматического генеза при медико-социальной экспертизе (МСЭ) в динамике наблюдения. Впервые изучена возможность использования комплексной классификации последствий ЧМТ в практике первичного звена системы здравоохранения при экспертизе и реабилитации больных с ликвородинамическими нарушениями посттравматического генеза с выделением у них КР.

Практическая значимость

Углубление представлений о последствиях закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) с ушибом мозга средней и легкой степени тяжести при наличии в структуре посттравматического дефекта ликвородинамических нарушений с выявлением когнитивных расстройств у лиц трудоспособного возраста позволяет неврологу успешнее реабилитировать данную категорию больных и инвалидов.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической болезни головного мозга, при наличии ликвородинамических расстройств в структуре основного дезадаптирующего синдрома у лиц трудоспособного возраста позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тщательное выполнение которой позволит уменьшить количество инвалидов вследствие ЧМТ. Тщательный учёт анамнестических данных, клинических проявлений с оценкой выраженности приступов внутричерепной гипертензии с обязательной диагностической люмбальной пункцией позволит врачу-неврологу избегать гипердиагностики при установке диагноза посттравматического церебрального арахноидита.

Личный вклад автора

Автором проведен весь объем клинико-экспертного обследования, анализ первичной документации. Динамика клинических синдромов и инвалидности вследствие ЧМТ прослежены на основе анализа стационарных и амбулаторных карт, актов освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы, личного осмотра при направлении данных больных в бюро МСЭ. Результаты обследования с данными дополнительных методов регистрировались в разработанной автором карте обследования больного. Автором проводились необходимые психологические тесты и обследования (под контролем клинического психолога). Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту положений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре последствий ЗЧМТ с ушибом мозга средней и легкой степени тяжести в настоящее время присутствуют ликвородинамические нарушения с когнитивными расстройствами, усугубляющие тяжесть течения основного дезадаптирующего синдрома.

2. При наличии в постгравматическом периоде у больных с ликвороди-намическими нарушениями признаков когнитивного снижения у обследуемых целесообразно проведение доступных тестов и методик, позволяющих оценить наличие и выраженность легких и умеренных КР.

3. Актуальный посттравматический церебральный арахноидит в настоящее время встречается крайне редко. Его установление возможно только при сочетании клинических данных с обязательным наличием подтверждённых гипертензионных внутричерепных кризов с проведением люмбальной диагностической пункции.

4. При направлении больных трудоспособного возраста в бюро МСЭ с последствиями нейротравмы в виде ликвородинамических нарушений с КР врачу-неврологу целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе поликлиники № 7 г. Махачкалы, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010 -2013гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 20102012гг.), на научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011 -2013гг.), «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012, 2013г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 3 в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований). Результаты исследования используются в работе поликлиники № 7 г. Махачкалы, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Работа включена в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2013 год под № 281.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с общей характеристикой наблюдений, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами. Библиография включает 278 источников, из них 160 отечественных и 118 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С учетом цели и задач исследования было обследовано 312 пациентов трудоспособного возраста, из них 213 мужчины и 99 женщин в возрасте от 19 до 42 лет, которые перенесли ЗЧМТ с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести или сотрясением головного мозга (контрольная группа) (табл. 1).

Больные с ушибом головного мозга обследовались нами при первичном или повторном стационарном или амбулаторном лечении или при направлении этих больных с целью освидетельствования в бюро МСЭ. Это же касалось и больных, перенесших сотрясение головного мозга (по данным направления из лечебно-профилактического учреждения. Вопросы временной нетрудоспособности при ЗЧМТ изучались нами по данным первичных медицинских документов острого периода (стационарные или амбулаторные карты больных)

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование

Группа лиц Число обследованных Пол

М Ж

Больные с ЗЧМТ обследованные стационарно или в амбулаторных условиях 292 213 99

Больные с ЗЧМТ, лечившиеся нобеном (из основной группы) 18 12 6

Больные с ЗЧМТ, получавшие базисную терапию (из основной группы) 18 10 8

Больные с сотрясением головного мозга (контрольная группа) 20 15 5

Всего обследованных больных 312 213 99

Больные с ЗЧМТ и ушибом мозга, получавшие лечение нобеном и другими лекарственными препаратами, обследовались нами в специализированной неврологической клинике. Это же касается и больных с ликвородинами-ческими нарушениями и с КР. На каждого больного, включенного в данную

работу, заполнялась специально разработанная нами карта. Все пациенты проходили тщательное неврологическое обследование (Скоромец А.А. Ско-ромец Т.А., 2000). При необходимости анализировались медицинские документы, карты стационарного и амбулаторного больного при предыдущих курсах лечения или освидетельствований в бюро МСЭ. Результаты дополнительных методов исследования и особенностей клиники сравнивались как у групп больных с ЗЧМТ, так и контрольной группой, состоящей из 20 больных с ЗЧМТ и сотрясением головного мозга без признаков клинически значимого поражения головного мозга.

Анамнестические сведения поступали от самих пациентов. При необходимости запрашивались первичные медицинские и иные документы.

Все больные, кроме тщательного неврологического обследования, осматривались офтальмологом, отолярингологом, эндокринологом, терапевтом, клиническим психологом, психиатром (при необходимости).

Многообразие клинических синдромов в острый и последующие периоды ЗЧМТ (при наличии клинических проявлений заболевания) требует применения всего комплекса доступных диагностических средств. Это обусловлено частым несоответствием между ничтожностью очаговой неврологической симптоматики и выраженностью ликвородинамических нарушений, степенью выраженности атрофического процесса, обуславливающего достаточно широкие показания для люмбальной диагностической пункции с измерением ликворного давления, проведения компьютерной (КТ) и (или) магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Учёт формы поражения в остром периоде (сотрясение, ушиб и т.д.), характера и степени нарушения функции и разнообразных синдромов настоящего времени, наличие поздних осложнений (степени выраженности внутричерепной гипертензии, признаков кистозно-слипчивого процесса) позволяют сформулировать точный и развернутый клинико-экспертный диагноз и вынести правильное кли-нико-экспертное решение.

С целью уточнения диагноза и локализации процесса применялись дополнительные методы исследования: краниография, рентгенография позвоночника и костей, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая допплерография, КТ или МРТ. Дополнительные данные использовались из карт стационарного и амбулаторного больного, из направления на медико-социальную экспертизу, заполненного врачами лечебно-профилактических учреждений (при необходимости запрашивались первичные медицинские документы, результаты обследования). Это всегда делалось без ущерба для конкретного больного и без удлинения срока его обследования и лечения.

Для определения выраженности КР использовали краткую шкалу оценки когнитивных функций (КШОПС), тест вербальных ассоциаций, исследовали слухоречевую и зрительную память с оценкой торможения следов интерферирующими воздействиями, производили пробы на регуляцию произ-

вольной деятельности («забор») и пространственную координацию («часы»), применяли шкалу Векслера для оценки интеллекта у взрослых в адаптации научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева.

Таблица 2

Структура обследованных больных по тяжести ушиба головного мозга

Больные с ЧМТ и ее последствиями Число больных

Абс.ч. %

Ушиб головного мозга легкой степени тяжести 67 23

Ушиб головного мозга средней степени тяжести 225 77

Статистическую обработку данных проводили с использованием точного критерия Стьюдента-Фишера. При статистическом анализе использовали

стандартный программный пакет 8.0.0.

Все дополнительные методы исследования проводились при согласии пациента на их применение. Осложнений не отмечалось. Значительное преобладание мужчин среди обследованных было обусловлено особенностями контингента пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

В клинической картине больных с последствиями ЧМТ были представлены практически все основные клинические синдромы, наиболее часто ограничивающие жизнедеятельность пострадавших и входящие в комплексную классификацию последствий ЧМТ (Помников В.Г., Макаров А.Ю., 1999): вегетативной дистонии, церебрально-очаговый, астенический, психоорганический, посттравматической эпилепсии, ликвородинамический, кохлеовестибу-лярный, сосудистый (табл.3). У каждого больного, как правило, имелось сочетание нескольких синдромов различной степени выраженности.

Анализ полученных данных показывает, что у большинства из 292 обследованных с последствиями ЧМТ при первичном и последующем освидетельствовании в клинической картине присутствовал церебрально-очаговый (204) синдром. За ними по частоте встречаемости следовали нарушения лик-вородинамики (148), астенический (121) и синдром вегетативной дистонии -83 человека. У 43 больных клиническая картина была представлена психоорганическим синдромом с различной выраженности психическими расстройствами, но при сохранении критики к своему состоянию. Синдром посттравматической эпилепсии был выявлен всего у 27 больных, кохлеовестибуляр-ный у 23 и сосудистый у 8.

Как нами указано выше, ликвородинамические нарушения не являются редкостью в посттравматическом периоде. У больных, освидетельствованных первично, они были представлены у 43 человек (41,7%) и при повторных освидетельствованиях у 105 (55,5%). Таким образом, общее количество больных с посттравматическими нарушениями ликвородинамики составило 148 человек или 50,7% (табл. 3).

Что касается такого понятия, как посттравматический арахноидит, представляющий подтверждённый хронический процесс, в котором большая роль принадлежит иммунным нарушениям при наличии ремитирующего течения и хорошо известной клинической картины, то при тщательном анализе представленных больных с нарушениями ликвородинамики мы смогли подтвердить его наличие лишь у 15 пациентов. Это были больные с кистозно-слипчивым конвекситальным (11 наблюдений) и базальным арахноидитом (4 наблюдения).

Отметим, что при направлении больных в бюро МСЭ (как первично, так и повторно) из органов здравоохранения 53 из них основным диагнозом был указан «церебральный посттравматический арахноидит с общемозговой и очаговой симптоматикой». Только у 19 (36%) из этих больных при обследовании и направлении в бюро МСЭ была произведена диагностическая лгомбальная пункция с отметкой в форме направления на МСЭ. У 14 из них внутричерепное давление было отмечено, как повышенное и у 5 — как умеренно повышенное.

Таблица 3

Распределение больных с последствиями ЧМТ по основному

дезадаптирующему снндрому

№ п/п Основной (ведущий) синдром Обследованные Всего

Первичные Повторные

абс. % абс. % абс. %

1 Вегетативной дистонии 27 26,2 56 29,6 83 28,4

2 Церебрально-очаговый 63 61,2 141 74,6 204 70,6

3 Ликвородинамический 43 41,7 105 55,5 148 50,7

4 Психоорганический 14 13,6 29 15,3 43 14,7

5 Посттравматической эпилепсии 8 7,8 19 10,0 27 9,2

6 Астенический 54 52,4 67 35,4 121 41,4

7 Кохлеовестибулярный 14 13,6 9 5,0 23 7,9

8 Сосудистый 2 1,9 6 3 8 2,7

9 Всего больных 103 100 189 100 292 100

При анализе данных нейровизуализации этих пациентов (КТ или МРТ) было выявлено расширение субарахноидального пространства с образовани-

ем мелких кистообразных полостей, атрофический процесс в различных отделах полушарий, деформация базальных цистерн. Все больные из этой группы исследовались на повышенную утомляемость, головные боли сложного характера, появляющиеся к вечеру, повышенную метеочувствительность. В неврологическом статусе у них отмечалась пирамидная недостаточность в виде разницы глубоких и поверхностных рефлексов. В анамнезе обследованных имелись неоднократные легкие ЗЧМТ, а также неадекватное лечение в остром периоде травмы: зачастую отсутствовало стационарное и даже как таковое лечение. Вышеизложенное давало основание лечащим врачам поликлиник (особенно на фоне частых обращений пациентов к ним) диагностировать у этих больных посттравматический церебральный арахноидит. У 15 (28%) из 53 представленных больных имелись объективно подтверждённые и зафиксированные документально внутричерепные гипертензивные кризы с соответствующей клиникой и симптоматикой. Мы подтверждаем данные из литературных источников, что хотя визуализация головного мозга позволяет выявить органические изменения в отдалённом периоде ЧМТ, специфических посттравматических признаков эти данные не имеют, поэтому диагноз постгравматического церебрального арахноидита должен быть основан на данных анамнеза, результатах исследования неврологического статуса, наблюдения за больным с оценкой и наблюдением за имеющимися приступами с повышением внутричерепного давления. Крайне важна информация о состоянии внутричерепного давления на основании именно люмбальной пункции. Без этих условий установление диагноза арахноидит должно исчезнуть из клинико-экспертной практики.

Мы неоднократно указываем на важность именно этого тезиса, но отметим, что в неврологии и нейрохирургии, впрочем, как и в других дисциплинах, сложилась на сегодняшний день «парадоксальная ситуация».

Так называемое «информированное согласие» от больного, направленное на проведение инвазивных лечебно-диагностических методик (в том числе и при проведении люмбальной пункции) привела лишь к тому, что любому врачу значительно проще записать в медицинский документ отказ пациента от процедуры (что в действительности часто и имеет место), чем в течение длительного времени пытаться его убедить в необходимости данного исследования для его же блага.

У 15 обследованных нами больных с уверенностью можно было говорить о наличии у них диагноза «посттравматический церебральный арахноидит с нарушениями ликвородинамики». Данный диагноз был установлен на основании жалоб на головную боль (80%), преимущественно утреннюю, распирающего характера, болезненность при движении глазных яблок, физическом напряжении, кашле, тошнота, периодическая рвота. Больных беспокоили головокружения несистемного характера, шум в ушах, снижение слуха, вегетативная дисфункция, непереносимость яркого света, громких звуков, метеозависимость. Отмечались также общая слабость, утомляемость, повышенная раздражительность, нарушение сна.

У данных пациентов в стационарных условиях были зафиксированы ликвородинамические кризы (остро возникающие дисциркуляторные нарушения), проявляющиеся усилением общемозговой симптоматики. Кризы зафиксированы, как легкие (у 4 пациентов) с непродолжительным усиление головной боли, умеренным головокружением и тошнотой; средней тяжести (у 8 пациентов) с более выраженной головной болью, ухудшением общего самочувствия, рвотой и тяжёлыми (у 3 больных) кризами. Тяжёлые кризы продолжались от нескольких часов до 1-2 суток, проявлялись сильной головной болью, рвотой неоднократной, общей слабостью. Кризы по частоте были преимущественно редкими (1-2 раза в месяц и реже) (Макаров А.Ю., 2006).

Локальные или очаговые симптомы определялись у данных больных преимущественной локализацией органических изменений в оболочках мозга и прилегающих структурах. В целом для очаговых симптомов было характерно преобладание явлений раздражения, а не выпадения, тем более, что оп-тико-хиазмальный арахноидит, который сейчас в клинической практике встречается довольно редко, исключался нами из исследования.

У 11 больных из данной группы диагностирован конвекситальный арахноидит, при котором характерно преобладание локальных симптомов. У 4 больных с конвекситальным арахноидитом зафиксированы эпилептические припадки в дебюте заболевания. Наблюдались легкие и умеренно выраженные двигательные и чувствительные нарушения в виде пирамидной недостаточности, легкого геми- или монопареза, гемигипестезии.

У 4 больных диагностирован базилярный арахноидит с локализацией преимущественно в передней и средней черепной ямках. В клинической картине отмечено вовлечение в процесс преимущественно 1П-1У пар черепных нервов.

У больных с церебральным арахноидитом заболевание начиналось исподволь, постепенно. Вначале нередко отмечались симптомы астено-невротического состояния (12 больных), ирритативные (эпилептические припадки у 4 больных), затем гипертензивные. Постепенно ухудшалось общее состояние, иногда на фоне временного улучшения.

Таким образом, при направлении больных, перенесших ЧМТ, в бюро МСЭ, сохраняется тенденция при наличии любых ликвородинамических нарушений без достаточной объективизации устанавливать диагноз «церебрального посттравматического арахноидита», что приводит к ошибочному определению состояния жизнедеятельности и неправильному экспертному решению. С учётом представленных результатов, диагноз церебрального посттравматического арахноидита не правомочен при отсутствии убедительных данных о повышении внутричерепного давления, выявленного с помощью люмбальной пункции или высокотехнологичных новых методов обследования, доступ к которым в настоящее время имеют лишь единичные ведущие клиники России

Мы проанализировали клиническую картину у обследованных больных с ликвородинамическими нарушениями. При анализе клинико-психологических данных у 45 больных с ликвородинамическими нарушениями (из 103, проходивших повторное переосвидетельствование в бюро МСЭ) были выявлены КР (легкие и умеренно выраженные) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Умеренные и легкие когнитивные расстройства, выявленные

у обследованных больных

Выраженность когнитивных расстройств Число Количество больных и срок после ЗЧМТ (в месяцах)

Умеренные 6 11 (12-14) 16(15-18) 9 (более 18)

Легкие 9 2 (12-14) 6(15-18) 1 (более 18)

Следует отметить, что нарушения когнитивных функций были выявлены ещё у 12 пациентов из этой группы, но при тщательном анализе медицинской документации оказалось, что нарушение этих функций имелось у данных лиц ещё и до факта ЧМТ. В связи с этим, данные больные из обследования были исключены.

Таблица 5

Распределение больных с когнитивными расстройствами по тяжести _ перенесенной травмы

Выраженность когнитивных расстройств Число Тяжесть перенесенной ЧМТ

Легкая Средней тяжести

Умеренные 36 - 36

Легкие 9 4 5

Из 45 больных с когнитивными нарушениями основным постгравмати-ческим синдромом был ликвородинамический, но степень выраженности внутричерепной гипертензии не коррелировала с проявлениями KP. Из 45 больных с когнитивными нарушениями у 36 они были определены как умеренно выраженные и у 9 - как легко выраженные. К умеренным KP мы относили те расстройства, которые явно выходят за рамки возрастной нормы и вызывают трудности при осуществлении сложных видов деятельности. Легкие же KP не влияют на профессиональную, социальную и иные виды деятельности, но субъективно осознаются и вызывают беспокойство самого пациента (Захаров В.В., Локшина А.Б., 2012; Локшина А.Б., 2005;Яхно H.H.,

Захаров В.В., 2004; Яхно H.H., 2007). Среди 45 больных с ликвородинамиче-скими и когнитивными посттравматическими расстройствами было 32 мужчины и 13 женщин. С учётом возраста больные были распределены следующим образом: до 29 лет - 7 человек и до 42 лет - 38 человек.

Принципиальным в исследовании являлся комплексный анализ картины посттравматического ликвородинамического синдрома по ряду показателей. Во-первых, клинические данные - анамнез, который подтверждался по данным медицинской документации, а также жалоб, данных объективного осмотра и рисунка поведения в условиях медицинского или медико-социального освидетельствования. Во-вторых, результатами экспериментально-психологического обследования с применением адекватного набора методик. Были использованы количественные и качественные критерии оценки степени снижения каждого психического процесса от легких расстройств до средней степени выраженности и грубых нарушений. Полученные данные сопоставлялись с результатом неврологического обследования, дополнительных лабора-торно-инструментальных методов и динамикой наблюдения (в случае повторное™ освидетельствования в бюро МСЭ).

В группу больных из 45 человек с посттравматическим ликвородинами-ческим синдромом, в структуре которого присутствовали и KP, были включены молодые больные (в возрасте от 19 до 42 лет) (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных с ликвородинамическими посттравматическими и когнитивными расстройствами по возрасту и полу

Возрастные группы (лет) Мужчины Женщины

19-29 5 2

30-42 27 11

Это было обусловлено особенностями работы, а также тем, что снижение памяти является неспецифическим симптомом, который отмечается при многих заболеваниях головного мозга, особенно сосудистых и дегенеративных, возникающих чаще после 40 летнего возраста (Яхно H.H. и соавт., 2001, 2005, 2006).

Отметим, что мы исследовали больных с ликвородинамическими посттравматическими проявлениями и KP только при проведении курса восстановительного лечения и при освидетельствовании, т.е. после получения закрытой ЧМТ не ранее, чем через 5-15 месяцев. Это было обусловлено тем, что в остром и промежуточном периодах легкой и средней тяжести ЧМТ данное исследование было бы нелогичным, т.к. ещё активно идут процессы компенсации и восстановления нарушенных функций, в том числе и высших мозговых на фоне активной медикаментозной терапии.

Мы считаем, что исследование состояния когнитивных функций в остром периоде ЧМТ представляет, преимущественно, теоретический интерес (Дронова В.А., Захаров В.В., 2012).

Предполагается, что при ЧМТ может происходить повреждение нейронов мезэнцефапьной области, а также повышенная проницаемость гематоэн-цефалитического барьера у пострадавших увеличивает воздействие экзогенных токсинов. В основе патогенеза последствий ЧМТ лежат нарушения церебральной нейродинамики, интегративной деятельности и функционального состояния головного мозга (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2010). По современным представлениям, важное значение для состояния когнитивных функций при последствиях ЧМТ имеет уровень образования больных. Выделяют низкий уровень (0-8 лет), средний (9-12 лет), и высокий (13 и более лет обучения) (Кохен О.С., 2007). В связи с этим, у обследованных пациентов с последствиями ЧМТ в виде KP был оценен уровень образования, который не отличался достоверно у женщин и мужчин, составляя соответственно 10,3+0,4 года и 9,4+0,6 года. При этом по результатам обследования больных с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) суммарный балл у лиц женского пола составил 25,2+0,5, у мужчин 24,4+0,6 при отсутствии достоверной разницы. В таблице 7 представлены средние значения клинических и психометрических показателей в зависимости от пола обследуемых.

Установлено, что суммарный бал по КШОПС в общей группе обследованных равнялся 24,6+0,6 балла. Углубленное обследование данных больных подтвердило, что нарушение когнитивных функций соответствовало определению умеренного или легкого когнитивного расстройства по МКБ-10: 1) отмечались жалобы на снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной работе; 2) выявлялись объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению; 3) уровень нарушений был недостаточен для диагностики деменции; 4) когнитивные нарушения имели органическую природу. Кроме того, выявленный когнитивный дефицит у пациентов с колебаниями величины суммарного балла от 24 до 29 соответствовал синдрому умеренных и легких когнитивных нарушений согласно модифицированным диагностическим критериям S.Guatheir, J. Touchon, R. Petersen, принятым на международной конференции в Монреале в 2004 году (Артемьев Д.В. и со-авт., 2005). Действительно, у обследованных больных результаты нейропси-хологического обследования соответствовали этим критериям: 1) когнитивные нарушения отмечались самим пациентом или его ближайшим окружением; 2) имели место ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; 3) с помощью нейропсихологических тестов выявлялись объективные свидетельства когнитивных нарушений; 4) не было нарушений привычных для больного форм повседневной активности; 5) отсутствовали проявления деменции (суммарный бал по КШОПС был не менее 24).

В течение 2,5-3 месяцев данные пациенты в амбулаторных условиях под наблюдением невролога и клинического психолога получали лечение,

включающее в себя, наряду с базисными препаратами, назначенными по поводу ликвородинамических нарушений, принимали средства, положительно воздействующие на КР (церебролизин, ноотропил, нобен и т.п.).

Таблица 7

Средние значения клинических и психометрических показателей среди муж-

чин и женщин с ликвородинамическими и когнитивными расстройствами

Параметр Женщины Мужчины Суммарная группа

Месяцев после ЧМТ 16-18 17-36 16-36

Возраст получения ЧМТ 19-36 20-42 19-42

Число лет образования 10,3+0,4 9,4+0,6 9,8+0,6

Тяжесть по шкале КШОПС 25,2+0,5 24,4+0,6 24,6+0,6

В результате проведенного лечения суммарный балл в основной группе по результатам обследования больных с использованием КШОПС составил 25+0,3 при недостоверной разнице по сравнению с начальным этапом лечения. Хотя, с учётом проведенной терапии, можно говорить лишь о тенденции к улучшению нарушенных когнитивных функций в посттравматическом периоде у больных с ликвородинамическими расстройствами, целесообразны дальнейшие исследования в данном направлении. Совместные усилия невролога и клинического психолога будут полезны в плане восстановления нарушенных когнитивных функций в посттравматическом периоде и на амбулаторном этапе лечения. Причём реабилитация должна быть направлена как на лечение ликвородинамических, так и KP.

Данные визуализации головного мозга у больных с посттравматическими ликвородинамическими и когнитивными расстройствами

Целью данного раздела работы являлось изучение картины KT и МРТ головного мозга у больных с последствиями ЧМТ в виде ликвородинамических и KP. На томограммах оценивали размер, число, локализацию, характер очаговых изменений, локализацию и выраженность диффузного атрофическо-го процесса, а также расширение пространств Вирхова-Робина, выраженность кистозного процесса в оболочках головного мозга, обращали внимание на наличие лейкоареоза. Размер желудочковой системы и субарахноидапьного пространства рассчитывали по индексам, аналогичным таковым при компьютерной томографии (Емельянов А.Ю. и соавт., 2004; Валунов O.A. и соавт., 2005) - индексам передних рогов, центральных отделов боковых, III и IV желудочков, по размерам щелей подоболочечных пространств. Атрофические измене-

ния оценивали по степени - незначительная, умеренная, выраженная и локализации - кортикальная, перивентрикулярная, базальная, атрофия мозжечка и их сочетание.

В группу обследованных были включены 49 пострадавших с последствиями ЧМТ с ушибом головного мозга средней (43 пациента) и легкой степени (6 человек) тяжести. Нейровизуализация головного мозга проводилась у них в сроки от 9 до 21 месяца после факта ЧМТ. По данным нейровизуализа-ции, у всех больных имелись те или иные структурно-морфологические изменения вещества головного мозга (табл. 8)

Таблица 8

Результаты нейровизуализации у больных с посттравматическими

ликвородинамическими и когнитивными расстройствами

Характер изменений КТ МРТ Всего

Внутренняя гидроцефалия 3 6 9

Наружная гидроцефалия 3 5 8

Сообщающаяся гидроцефалия 2 4 6

Сочетание внутренней гидроцефалии и очаговых изменений 2 3 5

Сочетание наружной гидроцефалии и очаговых изменений 1 2 3

Сочетание сообщающейся гидроцефалии и очаговых изменений 5 5

Порэнцефалия 4 4 8

Локальная внутренняя гидроцефалия 2 3 5

Всего 17 32 49

Следует отметить, что у больных данной группы встречались часто изолированная атрофия коры и подлежащего белого вещества, а также сочетание атрофии коры с расширением боковых желудочков мозга. У 46 больных из данной группы наблюдалось двустороннее диффузное расширение щелей по-доболочечного пространства по конвекситальной поверхности полушарий мозга. У 23(38,9%) пострадавших в данной группе диагностирован локальный атрофический процесс в лобных долях.

Расширение боковых желудочков мозга выявлено у 49 больных, причем двусторонний характер этих нарушений наблюдался у 19 из них. Одностороннее расширение бокового желудочка выявлено у 11 пострадавших, при этом чаще определялось расширение правого желудочка (7 пациентов).

Кистозные изменения в оболочках головного мозга выявлялись у 43% больных из данной группы, причем диагноз посттравматического арахноидита при направлении их в бюро МСЭ фигурировал лишь у 8 пострадавших. При

тщательном клиническом анализе «актуальным» арахноидит был признан лишь у 4 пациентов. Кистозные изменения в лобной доле были отмечены у 42 человек, в лобной и теменной - у 17. В 95% наблюдений кисты располагались в оболочках головного мозга диффузно с двух сторон, в 5% кистозный процесс преобладал справа.

Таким образом, у всех вошедших в исследование больных с постгравма-тическими KP были выявлены те или иные структурно-морфологические изменения головного мозга.

У данных больных незначительные очаговые изменения были обнаружены всего у 10 пациентов, что можно объяснить наличием в анамнезе ЧМТ легкой и средней степени тяжести, не сопровождающейся значительными морфологическими изменениями, которые часто выявляются с помощью МРТ (диффузное аксональное повреждение) (Левин О.С., Дамулин И.В., 1995; Левин О.С. и соавт., 1999; Валунов O.A. и соавт., 2005). Наиболее характерным было сочетание атрофии коры и подлежащего белого вещества с расширением боковых желудочков мозга, причем наиболее часто атрофические изменения имели изолированную корковую локализацию в лобных долях головного мозга. Наряду с данными изменениями встречались также кистозные изменения в оболочках головного мозга.

Считать данные изменения специфическими для последствий ЧМТ в виде KP на фоне нарушений ликвородинамики не представляется возможным, так как аналогичные изменения при резидуальной посттравматической симптоматике отмечены и рядов авторов (Емельянов А.Ю. и соавт., 2004; Валунов O.A. и соавт., 2005). Вместе с тем, нейровизуализация (в комплексе с другими данными) может подтверждать посттравматическую природу поражения, позволяет более целенаправленно проводить восстановительное лечение.

Выявленные в нашем исследовании социально-гигиенические особенности контингента больных и инвалидов вследствие посттравматических лик-вородинамических нарушений могут быть информационной базой для разработки комплексных программ профилактики инвалидности, целевых программ по медико-социальной реабилитации контингента инвалидов. Вместе с тем, полученные показатели, заставляют обращать более пристальное внимание на диагностику посттравматического церебрального арахноидита, что мы и постарались сделать в одном из разделов работы. Отметим, что инвалидность является интегральным показателем здоровья населения, условий жизни, труда, быта и среды существования (Гришина Л.П. и соавт., 2002). Инвалидность зависит от заболеваемости (коэффициенты корреляции от 0,38 до 0,72), экологической обстановки (корреляции с различными показателями от 0,26 до 0,37), демографической ситуации (коэффициент корреляции со смерт-

ностью равен 0,60), экономического и социального уровня развития (коэффициент корреляции с различными показателями до 0,41), уровня и качества лечебно-профилактической помощи в системе здравоохранения (коэффициент корреляции до 0,45).

В связи с тем, что в последние годы наблюдается положительная тенденция по многим направлениям жизнедеятельности в России, улучшается уровень жизни населения, а также качество медицинского обслуживания, становятся доступными многие квалифицированные виды медицинской помощи и т.д. Все это приводит к определённому снижению уровня первичной инвалидности вследствие ЧМТ и обусловит снижение инвалидности в перспективе. Один из возможных путей предотвращения возникновения инвалидности вследствие ЧМТ и ее последствий является дальнейшее изучение особенностей возникновения и развития, в частности ликвородинамических и КР, которые на ранней стадии возникновения могут подлежать успешной коррекции, а также помочь в установлении объективно подтверждённого диагноза «церебральный арахноидит» с кризами ликвородинамического характера, а не как резидуального спаечного процесса.

ВЫВОДЫ

1. У 50,7% больных с закрытой черепно-мозговой травмой и её последствиями при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы одним из ведущих дезадаптирующих синдромов определяется ликвородинами-ческий.

2. Лишь у 15 из 53 больных, которые были направлены в бюро медико-социальной экспертизы для очередного переосвидетельствования с основным диагнозом «церебральный посттравматический арахноидит» были использованы объективные критерии, в остальных случаях имелись посттравматические ликвородинамические расстройства незначительно выраженные.

3. У 45 из 103 больных трудоспособного возраста с посттравматическими ликвородинамическими нарушениями выявлены легкие (9) и умеренно выраженные (36) когнитивные расстройства, усугубляющие дезадаптацию больных.

4. При наличии в структуре последствий черепно-мозговой травмы в виде ликвородинамических нарушений и когнитивных расстройств в индивидуальную программу реабилитации больного и инвалида целесообразно включать и использование медикаментозных средств, влияющих не только на восстановление нормальной ликвородинамики, но и на когнитивные функции.

5. Комплексную классификацию последствий черепно-мозговой травмы целесообразно использовать в практической деятельности невролога первичного звена здравоохранения при ведении больных с нарушениями ликвороди-намики посттравматического генеза и при наличии когнитивных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление диагноза «церебральный посттравматический арахноидит», как актуального состояния, не может быть произведено в настоящее время без данных о состоянии внутричерепного давления с объективизацией гипертензионных кризов.

2. При выявлении в посттравматическом периоде у больных когнитивных расстройства необходима консультация клинического психолога с проведением необходимых дополнительных исследований.

3. В комплексном лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы при наличии когнитивных расстройств целесообразно длительное применение лекарственных препаратов с ноотропным и нейропротективным действием.

4. Наличие когнитивных расстройств в посттравматическом периоде на фоне нарушений ликвородинамики целесообразно учитывать при освидетельствовании больных в бюро медико-социальной экспертизы, как отягощающий фактор ограничения жизнедеятельности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шихахмедова, Ш.А. Возможности амбулаторного этапа реабилитации при умеренных когнитивных расстройствах в структуре посгтравматиче-ского дефекта при черепно-мозговой травме/ В.Г. Помников, И.Е. Камынина, Ш.А. Шихахмедова // Вестн. Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 4 (32). -С. 70-71.

2. Шихахмедова, Ш.А. Возможности реабилитации больных с посттравматическими когнитивными расстройствами / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, И.Е. Камынина // Мир людей с инвалидностью: Материалы 7-го Рос. науч.-образовательного форума. - М., 2010. - С. 42-43.

3. Шихахмедова, Ш.А. Ликвородинамические нарушения у больных в посттравматическом периоде и важность их объективизации при решении экспертных вопросов / И.Е. Камынина, М.А. Зайцева, Ш.А. Шихахмедова и со-авт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы 7-го Рос. науч.-образовательного форума. - М., 2010. - С. 20-21.

4. Шихахмседова, Ш.А. Возможность посттравматических ликвороди-намических нарушений после черепно-мозговой травмы с сотрясением головного мозга / И.Е. Камынина, В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова- 2011. Т. 3. - С. 160.

5. Шихахмедова, Ш.А. Возможность посттравматических ликвороди-намических нарушений после черепно-мозговой травмы с сотрясением головного мозга / И.Е. Камынина, В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова и соавт. // Сосудистые заболевания нервной системы. - СПб., 2011. - С. 97-98.

6. Шихахмедова, Ш.А. Недостаточная объективизация ликвородина-мических нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы в экспертной практике / Ш.А. Шихахмедова // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С. 130-132.

7. Шихахмедова, Ш.А. Реабилитация посттравматических когнитивных расстройств в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, И.Е. Камынина и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011.-С. 132-133.

8. Шихахмедова, Ш.А. Реабилитация при умеренных когнитивных расстройствах посттравматического генеза в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, И.Е. Камынина и соавт. // Сосудистые заболевания нервной системы. - СПб., 2011. - С.84-85.

9. Шхахмедова, Ш.А. Реабилитация при умеренных когнитивных расстройствах посттравматического генеза в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, И.Е. Камынина и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова - 2011. - Т. 3. - С. 443-444.

10. Шихахмедова, Ш.А. Реабилитация больных после черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга с умеренными когнитивными расстройствами на амбулаторном этапе / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, И.Е. Камынина и соавт. // Материалы Междунар. науч.-практ. конф. по нейрореаби-литации в нейрохирургии. - Казань, 2012. - С. 210-212.

11. Шихахмедова, Ш.А. Реабилитация больных с когнитивными расстройствами посттравматического генеза в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, М.А. Зайцева и соавт. // Ежегодные Давиден-ковские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2012. - С. 239-240.

12. Шихахмедова, Ш.А. Посттравматические ликвородинамические расстройства после черепно-мозговой травмы с сотрясением головного мозга / В.Г. Помников, И.Е. Камынина, Ш.А. Шихахмедова и соавт. // Материалы 10 Всерос. съезд неврол. с междунар. участием. - Н.Новгород, 2012. - С. 595-596.

13. Шихахмедова, Ш.А. Когнитивные расстройства при посттравматических ликвородинамических нарушениях и их влияние на состояние жизне-

деятельности пострадавших / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, C.B. Бондарев и соавт. // Вести, неврол., психиатр, и нейрохир. - 2013. - № 7. - С. 6673.

14. Шихахмедова, Ш.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при пароксизмальном варианте течения синдрома вегетативной дистонии / В.Г. Помников, И.Е. Камынина, Ш.А. Шихахмедова и соавт. // Мед.-соц. эксперт. н реабил. - 2013. - № 1.-С. 17-19.

15. Шихахмедова, Ш.А. Ранняя диагностика посттравматических когнитивных нарушений как фактор предотвращения возникновения деменции / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, Н.Г. Магомедова // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы - СПб., 2013. - С. 109-110.

16. Шихахмедова, Ш.А. Реабилитация больных с умеренными когнитивными расстройствами посттравматического генеза / В.Г. Помников, Ш.А. Шихахмедова, Е.В. Корчагина и соавт. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2013.-№ 4 (54). - С. 127-128.

17. Шихахмедова, Ш.А. Результаты медико-социального освидетельствования детей с эпилепсией в Тюменской области / В.Г. Помников, Т.К. Мур-тазина, Ш.А. Шихахмедова и соавт. // Неврол. и нейрохир. дет. возраста. -2013. -Т. 35. - №1. - С. 23-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

зчмт закрытая черепно-мозговая травма

кт компьютерная томография

KP когнитивные расстройства

КШОПС - краткая шкала исследования психического состояния

МРТ магнитно-резонансная томография

мсэ медико-социальная экспертиза

чмт черепно-мозговая травма

Подписано в печать 11.02.2014 г. Тираж 120 экз. Формат 60x84 /16. Печат. л. 1,0. Заказ 11. Печать ризографическая Бесплатно

ООО «Вега» Санкт-Петербург, ул. Декабристов, д. 10