Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Посттравматические когнитивные расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста

оо4Ь04649

На правах рукописи

ШАХБАНОВ Султан Ахмедович

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И

ИХ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА.

14.01.11 - нервные болезни 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

- 3 ИЮН 2010

004604649

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор кандидат медицинских наук доцент

ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич, ЖУЛЁВ Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

САЙКОВА Людмила Алексеевна, ТЮКАВИН Александр Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « »_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета ^^

доктор медицинских наук профессор 'МВ.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА.

Актуальность исследования. Клиническое и социальное значение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как частотой (в России около 4 случаев на 1 ООО населения), так и многообразием ее последствий различной тяжести, приводящих к инвалидности более 100 тысяч человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами II и I группы (в 30-35% случаев спустя многие годы после травмы). Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психиатрические дисфункции, признаются нетрудоспособными. В ряде случаев при клинической и клинико-экспертной оценке таких больных возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает посттравматический когнитивный или иной сложный дефект.

Когнитивные расстройства как последствия ЧМТ многообразны и являются отражением патологии острого периода, либо выявляются впервые. Следует отметить, что в последние годы в Республике Дагестан наблюдается значительный рост синдромов, включающих когнитивные расстройства (КР) посттравматического генеза. Возможно, это обусловлено значительной «невроти-зацией» населения, фактически находящегося в зоне длительного локального военного конфликта.

Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы больных трудоспособного возраста с КР постгравматического генеза может быть достигнуто не только при грамотном ведении этих больных в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке реабилитационного прогноза с учетом патогенетических особенностей травмы.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и реабилитации пострадавших с последствиями ЧМТ трудоспособного возраста с КР на основе изучения их представленности и выраженности в структуре посттравматического дефекта в настоящее время.

Задачи:

1. Оценить распространённость КР в структуре последствий ЧМТ в Республике Дагестан в настоящее время.

2. Изучить выраженность КР в структуре последствий ЧМТ у больных трудоспособного возраста.

3. Исследовать роль посттравматических КР в ограничении жизнедеятельности пострадавших.

4. Оптимизировать реабилитационные мероприятия у пострадавших с КР постгравматического генеза.

5. Представить данные о возможности использования комплексной классификации последствий ЧМТ в практике деятельности службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации при освидетельствовании больных с

КР посттравматического генеза.

Новизна исследования. Впервые в Дагестане изучена структура последствий ЧМТ с выделением КР. Показан рост количества больных с посттравматическими КР, представляемыми в бюро МСЭ в 2006-2008гг. для освидетельствования и определения группы инвалидности. Впервые рассмотрены вопросы оптимизации мер реабилитации и рационального использования отдельных категорий ограничения жизнедеятельности у больных трудоспособного возраста с КР посттравматического генеза при МСЭ в динамике наблюдения. Изучена возможность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при МСЭ и реабилитации больных с КР посттравматического генеза.

Практическая значимость работы. Углубление представлений о последствиях закрытой ЧМТ с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяжести при наличии в структуре посттравматического дефекта КР у лиц трудоспособного возраста позволит врачугневрологу успешнее реабилитировать данную категорию больных и инвалидов.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической болезни головного мозга при наличии КР в структуре основного дезадаптирующего синдрома у лиц трудоспособного возраста позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тщательное выполнение которой позволит уменьшить количество инвалидов вследствие ЧМТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психоорганического, астенического, а отчасти и церебрально-очагового посттравматического синдрома на фоне закрытой ЧМТ с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяжести в Республике Дагестан присутствуют КР, усугубляющие тяжесть течения основного дезадаптирующего синдрома.

2. При наличии в посттравматическом периоде признаков когнитивного снижения у обследуемых больных целесообразно проведение психофизиологических и электрофизиологических исследований, позволяющих оценить наличие и выраженность КР.

3.Вызванные потенциалы РЗОО являются электрофизиологической методикой, позволяющей выявить наличие КР в посттравматическом периоде и оценить их тяжесть.

4. При освидетельствовании больных трудоспособного возраста в бюро МСЭ с последствиями нейротравмы и КР целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.

Личный вклад автора. Автором проведен весь объем клинико-эксперт-ного обследования, анализ первичной документации. Динамика клинических синдромов и инвалидности вследствие ЧМТ прослежены на основе анализа актов освидетельствования в бюро МСЭ, личного осмотра при проведении освидетельствований. Результаты обследования с данными дополнительных методов регистрировались в разработанной автором карте тематического больного.

Автором проводились необходимые психологические тесты и обследования (под контролем клинического психолога). Диссертант принимал непосредственное участие при обследовании больных с помощью вызванных потенциалов Р300 (под контролем научного руководителя). Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту положений.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2007,2008гг.), на Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.), на научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007,2009гг.).

Публикации и другие формы внедрения результатов исследования Заявленная тема является плановой Федерального Государственного Учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» и включена в Проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2009 год под № 250.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ (из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований). Результаты исследования используются в работе Федерального Государственного учреждения Главное бюро медико-социальной экспертизы № 4 по Республике Дагестан, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и кафедре функциональной диагностики Медицинской Академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице машинописного текста (компьютерный набор) и состоит из введения, обзора литературы, глав с общей характеристикой наблюдений, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация проиллюстрирована 19 таблицами. Библиография включает 262 источников, из них 151 работа отечественных и 111 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом цели и задач исследования было обследовано 368 пациентов, из них 233 мужчины и 135 женщин в возрасте от 19 до 58 лет, которые перенесли закрытую (3) ЧМТ с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести или сотрясением головного мозга (контрольная группа) (табл.1). Больные с ушибом головного мозга обследовались нами при первичном или повторном освидетельствовании в бюро МСЭ. Это же касалось и больных, перенесших сотрясение головного мозга (по данным направления из лечебно-профилактического учреждения) при обращении их в бюро МСЭ. Вопросы

временной нетрудоспособности при ЗЧМТ изучались нами по данным первичных медицинских документов острого периода (стационарные или амбулаторные карты больных) Больные с ЗЧМТ и ушибом мозга, получавшие лечение нобеном и другими лекарственными препаратами, обследовались нами в специализированной неврологической клинике. Это же касается и больных с умеренными (УКР) и легкими (ЛКР) когнитивными расстройствами и пациентов контрольной группы, которые обследовались с помощью вызванных потенциалов (ВП) РЗОО. На каждого больного, включенного в данную работу, заполнялась специально разработанная нами карта. Все пациенты проходили тщательное неврологическое обследование. При необходимости анализировались медицинские документы, истории болезни предыдущих поступлений или освидетельствований в бюро МСЭ. Результаты дополнительных методов исследования и особенностей клиники сравнивались как у групп больных с ЧМТ, так и контрольной группой, состоящей из 20 больных с ЧМТ и сотрясением головного мозга (СГМ) без признаков клинически значимого поражения головного мозга и 15 практически здоровых пациентов, репрезентативных по возрасту и полу (добровольцы).

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование._

Группа лиц Число обследованных ПОЛ м ж

Больные с ЗЧМТ освидетельствованные в бюро МСЭ 268 193 95

Больные с ЗЧМТ, лечившиеся нобеном 20 12 8

Больные с ЗЧМТ, получавшие базисную терапию 20 10 10

Больные с УКР и обследованные с помощью ВП РЗОО 25 15 10

Больные с СГМ (контрольная группа) 20 15 5

Пациенты, обследованные с помощью ВП РЗОО 15 8 7

Всего обследованных 368 233 135

Анамнестические сведения поступали от самих пациентов. При необходимости запрашивались первичные медицинские и иные документы.

Все больные, кроме тщательного неврологического обследования, осматривались офтальмологом, отолярингологом, эндокринологом, терапевтом, клиническим психологом, психиатром (при необходимости).

С целью уточнения диагноза и локализации процесса применялись дополнительные методы исследования: краниография, рентгенография позвоночника и костей, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалоскопия (ЭХО-ЭС), ультразвуковая допплерография, компьютерная

(КТ) или магнитно-резонансная томография МРТ). Дополнительные данные использовались из направления на МСЭ, заполненного врачами лечебно-профилактических учреждений (при необходимости запрашивались первичные медицинские документы, результаты обследования). Это всегда делалось без ущерба для конкретного больного и без удлинения срока его признания (или непризнания) инвалидом.

Все дополнительные методы исследования проводились при согласии пациента на их применение; осложнений не отмечалось. Значительное преобладание мужчин среди обследованных было обусловлено особенностями контингента пациентов.

Из достаточно обширного круга использованных методов и методик обследования в табл. 2 мы представляем количество наиболее значимых, проведенных в данной диссертации.

Таблица 2

Проведенные исследования у больных с ЧМТ и ее последствиями._

Исследование или метод Количество

Неврологическое 368

Психиатрическое 202

Офтальмологическое 295

Нейропсихологическое 165

РЭГ 168

КТ 96

МРТ 181

ЭХО-ЭС 254

ВПР300 40

Исследование когнитивных функций и расстройств.

Проводился целенаправленный опрос жалоб пациентов относительно состояния памяти, умственной работоспособности. При этом учитывалось, что самооценка больным этих функций, может не отражать истинное положение вещей, поскольку при наличии тревожных или депрессивных расстройств часто отмечается субъективное ухудшение памяти, сниженная переносимость умственных нагрузок. Особое внимание уделялось характеру и темпу развития KP (быстрое, подострое, хроническое с медленным прогрессированием), чередованию периодов ухудшений и стабилизации высших корковых функций. При выяснении анамнеза болезни устанавливали, имеются ли у пациента соматические заболевания или профессиональные вредности, нет ли алкогольной или лекарственной, наркотической зависимости. Учитывая возможность наличия KP у больных, при сборе анамнеза проводились беседы с родными и близкими пациентов. Оценивали уровень образования пациентов: низкий (0-8 лет), средний (9-12 лет), высокий (срок обучения 13 и более лет), согласно принятой в исследованиях когнитивных функций градации (Cohen O.S. et al., 2007).

При углубленном неврологическом обследовании оценивали когнитивные функции пациентов по следующим показателям: адекватность самооценки, ориентировка в собственной личности, в месте, во времени; память (на отде-

ленные и недавние события), способность поддерживать психическую активность (перечисление месяцев года), счет, выявляли наличие поведенческих расстройств в таких сферах, как мотивация, настроение, эмоциональная устойчивость, контактность, особенности личности, мышление. При этом устанавливали, имеются ли у пациентов ограничения повседневной активности в профессиональной деятельности, в социальной сфере, в быту. Всем пациентам проводилось нейропсихологическое тестирование клиническим (медицинским) психологом.

При изучении высших корковых функций использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС - Mini-Mental State Examination -MMSE) по методике D. Wade (1992), включающее скрининг обследование памяти, внимания, ориентации с количественной оценкой, которая приводится в приложении. Результаты по данному тесту получали, вычисляя сумму баллов, полученных по каждому пункту. Суммарный балл по этому тесту может колебаться от 0 до 30 баллов; наиболее низкие показатели свидетельствуют о более выраженном расстройстве когнитивных функций. Результаты проведения КШОПС оценивали в зависимости от полученных данных следующим образом: суммарный бал равный 28-30 соответствовал нормальным показателям, 24-27 - свидетельствовал об умеренном когнитивном расстройстве, при величине ниже 24-о наличии деменции (20-23 - легкой степени), 11-19 баллов умеренной степени выраженности, 0-10 баллов тяжелой степени). При диагностике УКР использовали критерии, приведенные в МКБ-10, а также модифицированные критерии, принятые международной конференцией в Монреале в 2004 году (Артемьев Д.В. и др., 2005). Кроме того, использовались современные методы психометрического исследования: для определения снижения кратковременной памяти - методика заучивания слов по А.Р. Лурия, для выявления нарушений мышления - методика «исключения слов» (Лурия А.Р., 1979). Для выявления зрительно-пространственных и регуляторных расстройств применяли тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). При выполнении задания пациент должен самостоятельно нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами на циферблате и расположить стрелки согласно заданному времени. При отсутствии попыток выполнить задание оценка равна 1 баллу, при правильном выполнении теста она достигает 10 баллов. В целях выявления лобной дисфункции использовали батарею лобных тестов, которая включает оценку концептуации, беглости речи, динамического праксиса (Dubois В. et al., 2000).

Необходимо отметить, что в исследование не включались пациенты с ЧМТ с нарушением уровня сознания, с психомоторным возбуждением, с речевыми расстройствами по типу афазии, резким снижением зрения, слуха, которые препятствуют выполнению нейропсихологического или иного исследования.

Инструментальные методы оценки когнитивных функций.

Кроме клинических и психологических методов используются современные инструментальные методы оценки когнитивных функций, позволяющие получить максимально объективную информацию с помощью регистра-

ции ответов коры головного мозга, обеспечивающей реализацию этих функций. Исследование когнитивного ВП Р300 является одной их таких методик.

Она основывается на подаче в случайной последовательности серии из двух стимулов, среди которых есть незначимые (и значимые (на которые испытуемый должен реагировать), и регистрации ВП с выделением компонентов ответа для каждого стимула. Разность двух ответов для значимого стимула при обычной серии и в серии с условием распознания дает волну, связанную с эндогенными событиями, происходящими в мозге при опознании значимых стимулов, их удержании (запоминании), счете, принятии решений, т. е. с атрибутами, связанными с мыслительными (когнитивными) функциями мозга. В связи с этим метод РЗОО называют еще когнитивными вызванными потенциалами. Наиболее характеризующим показателем состояния когнитивных функций является латентность компонента РЗОО.

Этот метод широко используется для выявления ранних когнитивных нарушений, дифференциальной диагностики ранних когнитивных нарушений и депрессии (Гнездицкий В.В., 1997). Во многих исследованиях была доказана высокая чувствительность (52 - 78%) и специфичность (77 - 85%) этого метода, достаточная для обнаружения когнитивных нарушений (Гнездицкий В.В., 1997; Чарвей А, 2006).

Методы статистической обработки и анализа полученных результатов.

Весь материал, полученный в результате исследования, обработан логически и статистически. Данные, полученные при обследовании пациентов, заносились в электронную таблицу Excel, входившую в состав программного пакета Microsoft Office ХР. Использовались пакеты прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5,0. Достоверность полученных различий в сравниваемых выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, использовали методы вариационной статистики. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (Р < 0,05). Корреляционные связи между изучаемыми показателями исследовали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). Наличие значимых коэффициентов корреляции Спирмена (Р) при Р < 0,05 свидетельствовало о достоверной линейной связи между исследуемыми параметрами. Информационно-аналитическая обработка накопленной базы данных, вычислительные операции были выполнены на персональном компьютере Pentium-4.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В клинической картине больных с последствиями ЧМТ обследованных нами были представлены практически все основные клинические синдромы наиболее часто ограничивающие жизнедеятельность пострадавших и входящие в комплексную классификацию последствий ЧМТ (Помников В.Г., Макаров А.Ю., Маккавейский П.А. 1999): вегетативной дистонии (СВД), церебрально-очаговый, астенический, психоорганический, посттравматической эпилепсии, ликвородинамический, кохлеовестибулярный, сосудистый (табл. 3). У каждого

больного, как правило, имелось сочетание нескольких синдромов различной степени выраженности.

Таблица 3

Распределение больных с последствиями ЧМТ по основному дезадаптирртощему синдрому.'.

№ п/п Основной (ведущий) синдром Обследованные Всего

первичные Повто рные

абс. % Абс. % абс. %

1 Вегетативной дистонии 35 44,3 61 32,3 96 35,8

2 Церебрально-очаговый 72 91,1 151 79,9 223 83,2

3 Ликвородинамический 31 39,2 95 50,3 126 47

4 Психоорганический 15 19 79 41,8 94 35,1

5 Посттравматической эпилепсии 9 11,4 26 13,8 35 13,1

6 Астенический 65 82,3 106 56,1 171 63,8

7 Кохлеовестибулярный 16 . 20,3 11 5,8 27 10,1

8 Сосудистый 2 2,5 17 9 19 7,1

9 Всего больных 79 189 268

Анализ полученных данных показывает, что у большинства из 268 обследованных с последствиями ЧМТ при первичном и последующем освидетельствовании в клинической картине присутствовали церебрально-очаговый (223) и астенический (171) синдромы. За ними по частоте встречаемости следовали нарушения ликвородинамики (126) и СВД - 96 человек. У 94 больных клиническая картина была представлена психоорганическим синдромом (ПОС) с различной выраженности КР. Синдром посттравматической эпилепсии был выявлен всего у 35 больных, кохлеовестибулярный у 27 и сосудистый у 19.

Наряду с различными расстройствами у больных с ЧМТ выявляются и когнитивные нарушения, требующие своевременной коррекции, что позволяет избегать возникновения ограничения жизнедеятельности. Имеющиеся в литературе исследования о когнитивных расстройствах у больных с данной патологией, отличаются немногочисленностью и противоречивостью.

В настоящее время большое внимание начинает уделяться изучению этиологии, патогенеза, совершенствованию диагностики КР. С учетом цели и задач исследования мы проанализировали клиническую картину у всех представленных больных основной и контрольной группы. При анализе клинико-психологических данных у 125 больных из основной группы (за исключением больных с посттравматической эпилепсией) были выявлены когнитивные нарушения (легкие и умеренно выраженные) (табл. 4,5).

Таблица 4

Умеренные и легкие когнитивные расстройства, выявленные у обследованных больных.

Выраженность когнитивных расстройств Количество Основные дезадаптирующие синдромы: Психоорган . астенический церебрально- очаговый

Умеренные 89 79 6 4

Легкие 36 15 10 И

Таблица 5

Распределение больных с когнитивными расстройствами по тяжести перенесенной травмы.

Выраженность когнитивных расстройств Количество Тяжесть перенесенной ЧМТ

Легкая Средней тяжести

Умеренные 89 6 83

Легкие 36 29 7

Таблица 6

Распределение 125 больных с ЧМТ и когнитивными расстройствами по возрасту и полу:

Возрастные группы, лет Мужчины Женщины

19-30 36 17

30-42 50 22

Из 125 больных с когнитивными нарушениями основным дезадаптирующим синдромом у 94 был ПОС синдром, у 16 - астенический и у 15 - церебрально-очаговый с умеренно выраженными двигательными, чувствительными и когнитивными расстройствами.

Из 125 больных с когнитивными нарушениями у 89 они были определены как умеренно выраженные и у 36 - как легко выраженные. К умеренным когнитивным нарушениям мы относили те расстройства, которые явно выходят за рамки возрастной нормы и вызывают трудности при осуществлении сложных видов деятельности. Легкие же когнитивные расстройства не влияют на профессиональную, социальную и иные виды деятельности, но субъективно осознаются и вызывают беспокойство самого пациента (Яхно H.H., Захаров В.В., 2004; Локшина А.Б., Захаров В.В., 2005,2007; Яхно H.H., 2005; Яхно H.H. и др., 2005; Захаров В.В., 2008; Petersen R.S. et al., 1997).

Среди 94 больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС у 79 человек KP были умеренными и у 15 - легко выраженными. Среди 16 больных с астеническим синдромом у 6 они были умеренно выражены и у 10 KP были легкими. У 15 больных с церебрально-очаговым синдромом когнитивные нарушения были определены как умеренно выраженные у 4 и - легко выраженные у 11.

Среди 94 больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС было 67 мужчин и 27 женщин. По возрасту больные были распределены следующим образом: до 29 лет - 35 человек и до 42 лет - 59 человек.

Во всех 94 случаях ПОС выглядел как отчетливо очерченный симптомо-комплекс. Его ядром являлась общая психическая несостоятельность со снижением памяти, внимания, уровня мышления вместе с расстройством воли и эмоций. Наряду с другими нарушениями органического характера (двигательными, чувствительными и т.п.) ПОС являлся адекватным отражением патофизиологических и патоанатомических изменений мозгового субстрата при церебральном органическом заболевании (Милютин С.М. и др., 2006). Можно использовать особенности ПОС для оценки степени выраженности функциональных расстройств, а также для суждения о степени прогредиентности, типе течения посттравматических изменений головного мозга.

В группу больных из 125 человек с ЧМТ и ее последствиями в структуре которых присутствовали и KP были включены молодые больные (в возрасте от

19 до 42 лет) (табл. 6). Это было обусловлено особенностями работы, а также тем, что снижение памяти является неспецифическим симптомом, который отмечается при многих заболеваниях головного мозга, особенно сосудистых и дегенеративных, возникающих чаще после 40 летнего возраста (Маньковский Н.Б., Минц А .Я., 1972; Яхно H.H., Лавров А.Ю., 2001; Яхно H.H. и др., 2005, 2006)

По современным представлениям, большое значение для состояния когнитивных функций при последствиях ЧМТ имеет уровень образования больных. Выделяют низкий уровень (0-8 лет), средний (9-12 лет), и высокий (13 и более лет обучения) (Cohen O.S. et al., 2007). В связи с этим, у обследованных пациентов с последствиями ЧМТ в виде когнитивных расстройств был оценен уровень образования, который не отличался достоверно у женщин и мужчин, составляя соответственно 11,4+0,4 года и 10,1+0,6 года (Р> 0,05). При этом по результатам обследования больных с использованием КШОПС суммарный балл у лиц женского пола составил 25,1+0,7, у мужчин 24,4+0,6 при отсутствии достоверной разницы. В табл. 7 представлены средние значения клинических и психометрических показателей в зависимости от пола обследуемых.

Таблица 7

Средние значения клинических и психометрических показателей среди мужчин и

женщин с последствиями ЧМТ в виде когнитивных расстройств.

Параметр Женщины Мужчины Суммарная группа

Месяцев после ЧМТ 5-17 6-36 5-36

Возраст получения ЧМТ 19-37 20-42 19-42

Число лет образования 11,4+0,4 10,1+0,6 10,5±0,5

Тяжесть по шкале КШОПС 25,1+0,7 24,4+0,6 24,6+0,8

Установлено, что суммарный бал по КШОПС в общей группе обследованных равнялся 24,6+0,8 балла. Углубленное обследование данных больных подтвердило, что нарушение когнитивных функций соответствовало определению умеренного или ЛКР по МКБ-10:1) отмечались жалобы на снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной работе; 2) выявлялись объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению; 3) уровень нарушений был недостаточен для диагностики деменции; 4) когнитивные нарушения имели органическую природу. Кроме того, выявленный когнитивный дефицит у пациентов с колебаниями величины суммарного балла от 24 до 29 соответствовал синдрому умеренных и легких когнитивных нарушений согласно модифицированным диагностическим критериям S.Guatheir, J. Touchon, R. Petersen, принятым на международной конференции в Монреале в 2004 году (Артемьев Д.В. и др., 2005). Действительно, у наших больных результаты нейропсихологического обследования соответствовали этим критериям: 1) когнитивные нарушения отмечались самим пациентом или его ближайшим окружением; 2) имели место ухудшение

когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; 3) с помощью нейропсихологических тестов выявлялись объективные свидетельства когнитивных нарушений; 4) не было нарушений привычных для больного форм повседневной активности; 5) отсутствовали проявления деменции (суммарный бал по КШОПС был не менее 24).

Мы провели сопоставление уровня образования у обследованных больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС и степени выраженности КР. Более высокий уровень образования (12+1,4) (выделенная нами специально подгруппа из 16 женщин в данном разделе) ассоциировался с меньшей выраженностью когнитивных нарушений по КШОПС по сравнению с группой из 16 мужчин с более низким уровнем образования (8,2+1,9) (Р< 0,01).

Таблица 8

Степень выраженности когнитивных расстройств по данным шкалы

КШОПС в зависимости от уровня образования

Количество больных м/ж Возраст в годах Время после ЧМТ в месяцах Данные по шкале КШОПС

16 M 43+2,9 19+6 24,6+0,5

16 ж 42+3,8 16+4 26,4+0,4

Комплексная оценка когнитивных расстройств и их коррекция у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Известно, что КШОПС широко используется в клинической практике для скрининговой оценки когнитивных функций, однако для получения углубленной характеристики когнитивных расстройств необходим комплексный подход с подключением дополнительных нейропсихологических методов.

В связи с этим, больные с когнитивными нарушениями были также обследованы с применением следующих психометрических методик: для определения снижения кратковременной памяти - методика заучивания слов по А.Р. Лурия; для выявления нарушений мышления - методика «исключения слов»; для обнаружения зрительно-пространственных и регуляторных расстройств -тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). Кроме того, проводились пробы на концептуализацию, звуковые ассоциации и динамический праксис с помощью батареи лобной дисфункции (Dubois В. et al., 2000).

По данным психометрического исследования, наиболее выраженными оказались нарушения мышления: у больных с УКР: выявлено снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения. Общая оценка в баллах по методике «исключения слов» колебалась от18 до 24 по сравнению с 29 в контрольной группе (20 пациентов, перенесших легкую ЧМТ с СГМ 4-5 месяца назад без органической симптоматики соответствующего возраста и пола) (Р< 0,01). Снижение кратковременной памяти у пациентов с последствиями ЧМТ, согласно методике заучивания 10 слов, было выражено в меньшей степени и не отличалось достоверно от показателей контрольной группы.

Мы провели анализ выраженности и структуры УКР в зависимости от поражения правого или левого полушария головного мозга. В анализ были включены 88 больных «праворуких». Лишь с определенной долей вероятности

можно говорить о более характерном снижении памяти и отсутствии критики при поражении левого полушария и о большей выраженности страдания процессов восприятия при наличии элементов эйфории у пациентов в случае более выраженного правостороннего поражения головного мозга. Данные утверждения не могут иметь достаточную статистическую достоверность, так как у нас не было (в большинстве случаев) данных именно за локальное поражение того или иного полушария, а по данным нейровизуализации можно было говорить лишь о преимущественном поражении правой или левой половины головного мозга.

С учетом значительного количества исследований, указывающих на положительное действие тех или иных лекарственных препаратов на когнитивные нарушения, мы провели лечение нобеном у больных с посттравматическими КР.

Основанием для применения нобена послужили данные литературы (Даму-лин И.В., 2007) о его положительном влиянии на обменные процессы, способность интенсифицировать течение окислительно-восстановительных процессов, повышать энергетический потенциал мозга и т.п.

В данное исследование были включены 40 больных, 22 мужчины и 18 женщин (с их согласия) с УКР посттравматического генеза в структуре ПОС.

Общая выборка больных была разделена на две группы в зависимости от особенностей терапии. В основную и контрольную группу вошли по 20 больных сопоставимых по возрасту, полу и тяжести травмы, а также наличию УКР. Пациентам основной группы назначался нобен по 30 мг 3 раза в день (последний прием не позднее 17 часов) в течение 3-х месяцев в сочетании с базисной терапией, включающей витаминные, рассасывающие препараты, вазоактивные средства, пирацетам, при необходимости диуретики. Пациенты контрольной группы получали указанную выше стандартную базовую терапию.

До начала лечения нобеном и в течение 10-15 дней после терапии анализировались особенности неврологического статуса, выраженность КР пациентов с оценкой субъективных симптомов.

Исследование когнитивных функций (память, внимание, подвижность и ис-тощаемость нервных процессов) проводилась по приведенным выше нейроп-сихологическим методикам А.Р. Лурия. Определялась также степень когнитивного дефекта по КШОПС, использовались тест Шульте, метод вербальных ассоциаций, тест «часы» и тест «10 слов».

Для оценки функционального состояния головного мозга исследовалась биоэлектрическая активность методом ЭЭГ (компьютерный 16-канальный электроэнцефалограф).

Достоверность различий в основной и контрольной группах больных до и после лечения нобеном оценивалась по методу Стьюдента (I -критерий).

ПроведенГные исследования показали хорошую переносимость нобена большинством больных. У 2 пациентов основной группы на 6-8 день приема отмечалась незначительная тошнота и кратковременное головокружение, прекратившиеся на следующее утро самопроизвольно.

Анализ клинических проявлений показал у всех больных достоверный регресс общемозговых симптомов, а также астении и депрессии и, кроме того, улучшение памяти и внимания (Р< 0,05). Но у больных основной группы регресс КР по сравнению с контрольной группой был более выраженным.

Большинство больных к окончанию лечения отмечали улучшение настроения, ощущение восстановления сил, повышение внутренней энергии и работоспособности, а также уменьшения тревожности и чувства страха. Менее значительные изменения претерпевали церебрально-очаговые проявления (в частности пирамидная симптоматика) и выраженность синдрома внутричерепной ги-пертензии.

На фоне комплексного лечения с использованием нобена отмечалось улучшение биоэлектрической активности головного мозга, которое проявлялось в виде выравнивания биоритмов с нарастанием альфа-активности, уменьшением представленности патологической активности с общей тенденцией к нормализации ЭЭГ.

До лечения состояние больных по шкале КШОПС в основной группе было оценено в 24,4 балла, в контрольной - 24,3 балла. Динамика общего когнитивного дефекта по КШОПС у исследуемых больных в процессе лечения была положительной (26,3 и 25,4 соответственно), но не достигала статистической значимости. Исследования когнитивных функций по остальным пробам показали уменьшение ошибок при выполнении задания после проведенного курса лечения с использованием нобена, выросла скорость счетных операций, улучшились показатели при пробе «часы». Отмечены улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (Р< 0,05). При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизводимых слов после лечения нобеном более чем в 1,4 раза. Результаты тестов на речевую беглость продемонстрировали, что пациенты, получавшие нобен, показали большую скорость в воспроизведении свободной ассоциации слов (называние животных и глаголы) в сравнении с группой контроля. Изложенные изменения в количественном выражении приведены в табл. 9.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что нобен, примененный в комплексном лечении больных с посттравматическими КР, оказывает положительный эффект. После проведенного лечения с включением нобена у пациентов улучшилась память, внимание, умственная работоспособность, уменьшились астено-депрессивные проявления. Эти данные, как и существующие в литературе, позволяют рекомендовать нобен в комплексной терапии больных с посттравматическими КР.

Среди последствий ЧМТ легкой и средней степени тяжести когнитивные расстройства встречаются в значительном проценте случаев, но не всегда они могут быть выявлены при клиническом осмотре. Среди объективных аппаратных методик оценки состояния когнитивных функций используют регистра-

Таблица 9

Нейропсихологические показатели у больных основной и контрольной групп до и после _ лечения нобеном (М+т)__

Метод исследования Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

КШОПС 24,4+0,3 26,3+0,2 24,3+0,4 25,4+0,3

Тест Шульте 82,3+ 9,1 63,2+7,9 81,9+8,7 76,4+7,2

Тест «10 слов» (ко- 5,1+2,3 8,3+2,8 5,3+2,2 7,1+2,3

личество воспроиз-

веденных слов,вербальные ассоциации,

число слов:

животные,

глаголы 8,2+ 3,1 14,9+ 5,1 8,3+3,3 11,5+2,7

9,1+ 3,7 15,1+4,8 8,9+3,5 12,1+3,4

цию ВП на эндогенные события, так как характеристики Р300 отражают неспецифическую реакцию мозга, связанную с направленным вниманием (Гездицкий В.В., 2003; Даниялова М.М., 2006). Наиболее достоверным показателем состояния когнитивных функций является латентность компонента Р300.

Для определения значимости данного метода в оценке состояния высших мозговых функций у больных с ЧМТ нами было проведено исследование 25 пациентов (15 человек (60%) составили больные с легкой ЧМТ в виде ушиба головного мозга и 10 человек (40%) - с ЧМТ средней тяжести на стадии последствий с наличием УКР). В контрольную группу вошли 15 человек репрезентативные по возрасту здоровые, добровольцы. После неврологического и обследования клиническим психологом у данных больных нами оценивалось наличие, воспроизводимость и средняя латентность потенциалов Р300.

Полученные средние значения по группам достоверно отличались от полученных значений РЗОО в контрольной группе, коррелировали с данными клинического психолога, было отмечено ухудшение воспроизводимости ВП в тесте у больных с ЧМТ на стадии последствий легкого и ушиба мозга средней степени тяжести с УКР.

У всех пациентов контрольной группы были зарегистрированы когнитивные ВП с легко идентифицируемым компонентом РЗОО. Параметры ВП были близки к данным других исследователей, хотя и варьировали в зависимости от условий исследования (Иваницкий А.А., 1976; Гнездицкий В.В., 1997; Campbell К.В. et al., 1990). Латентность РЗОО в лобных и центральных отведениях у пациентов контрольной группы практически не различалась, в то время как амплитуда РЗОО была существенно выше в центральных отведениях.

У пострадавших с КР отмечалось достоверное уменьшение амплитуды и нарастание латентности компонента РЗОО. Последнее было более заметным при регистрации в центральных отделах. Соотношение амплитудных и временных отклонений РЗОО в конкретных наблюдениях носили устойчивый характер. При этом можно отметить большую вариабельность амплитуды РЗОО

по сравнению с ее временными характеристиками. Результаты раздельного анализа параметров когнитивного ВП свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в изменениях латентности и амплитуды Р300 между больными с посттравматическими легкими и УКР. С учетом полученных данных для обследованных нами больных можно было составить следующее соотношение (табл. 10).

Таблица 10

Данные ВП РЗОО у обследованных больных,-_

Когнитивные нарушения клинически РЗОО с увеличенной латент-ностыо и сниженной амплитудой РЗОО без изменений (с учетом возраста)

Присутствуют 92% 8%

Отсутствуют 27% 73%

Таким образом, использование ВП РЗОО для выявления субклинических изменений у больных с когнитивными посттравматическим расстройствами свидетельствует о сохраняющемся рассогласовании функциональных элементов неспецифической системы, что подтверждается динамикой нейропсихологиче-ских отклонений. При этом вариабельность отклонений РЗОО, вероятно, объясняется различиями в биомеханике повреждений и степени вовлечения структур неспецифической системы, индивидуальными особенностями генерации РЗОО и исходного функционального состояния ЦНС на фоне проводимого лечения.

Изменения амплитуды и латентности РЗОО при посттравматических КР хотя и не являются строго специфичными только для них, тем не менее, свидетельствуют о высокой чувствительности указанного феномена в отражении особенно тонких нарушений функционального состояния ЦНС и механизмов переработки информации, что можно использовать для субклинической диагностики контроля восстановительных процессов, так и для оценки эффективности корригирующих мероприятий (мониторинг состояния когнитивных функций — оценка эффективности лечения).

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с черепно-мозговой травмой и ее последствиями.

С учетом задач настоящего исследования был проведен анализ МСЭ и реабилитации всех больных с ЧМТ и ее последствиями, вошедшими в исследование и направленными в бюро МСЭ для первичного или повторного освидетельствования, а также выделены больные с ЧМТ и ее последствиями в виде КР (табл. И, 12).

Таблица И

Динамика инвалидности у больных с ЧМТ и ее последствиями_

Тяжесть Г О д ы

ЧМТ 2007 2008

Группа инвалидности

I II III Не опр. I II III Не опр.

Легкая - - 17 39 - - 2 15

Средняя - 109 103 - - 44 168 -

Таблица 12

Динамика инвалидности у больных с ЧМТ и ее последствиями в виде __когнитивных расстройств_

Тяжесть Г О д Ы

когнитив. 2007 2008

растр. Группа инвалидности

I II III Не опр. I II III Не опр.

ЛКР - - 31 5 - - 28 3

УКР - 67 22 - - 35 51 3

У обследованных нами больных при освидетельствовании в бюро МСЭ в

2007 году 109 была определена II группа инвалидности, 120 - III и 39 освидетельствованных инвалидами не признаны (части из них была продлена временная нетрудоспособность). Данные показатели несколько лучше общероссийских, но этому есть объяснение. В данное исследование были включены лица молодого трудоспособного возраста, и большая часть из них получала лечение длительно по временной нетрудоспособности. Особенно показательны цифры реабилитации при повторном освидетельствовании в 2008 году. Высокие показатели отмечаются у больных со II группой инвалидности, которым на фоне проводимой реабилитации установлена III группа.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, умеренные и выраженные нарушения функций нервной системы, сохраняющиеся на фоне адекватного лечения, ограничивающие способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т.п. (Макаров А.Ю и др., 1998; Коробов М.В., Помников В.Г., 2005).

Продление сроков временной нетрудоспособности у представленных больных было обусловлено оптимальным объемом лечебно-восстановительных мероприятий в остром и промежуточном периодах травмы с учетом ее тяжести, эффективности лечения, профессии и условий труда больного. Отметим, что во всех случаях длительной временной нетрудоспособности (при ее продлении в бюро МСЭ) больные с ЗЧМТ повторно для освидетельствования лечащими врачами не представлялись.

Несколько иная картина по освидетельствованиям в бюро МСЭ имелась у больных при наличии КР в структуре посттравматического дефекта. Даже при наличии ЛКР реабилитация больных была достаточно низкой (табл. 20), а при наличии УКР эти показатели оказались менее значительными, чем в общей группе. Так, в 2008 году лишь у 3 больным с УКР инвалидов III группы удалось добиться полной реабилитации и у 32 инвалидов II группы - частичной, т.е. определить им при очередном переосвидетельствовании III группу инвалидности (табл. 20). Это связано с тем, что ПОС, астенический и церебрально-органический синдромы в сочетании с КР характеризуются снижением памяти, внимания, затруднением усвоения нового, уменьшением объема восприятия. Ограничение жизнедеятельности проявляется в таких случаях (в зависимости от выраженности и клинических особенностей синдрома) в нарушении социальной адаптации, в частности ситуативного поведения на работе, в семейных отношениях; неадекватном поведении в кризисных ситуациях (болезнь, про-

исшествие), в нежелании вернуться на работу после травмы), отсутствием интереса к общественным и личным событиям. У таких пациентов снижена способность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозможным длительное психическое и физическое напряжение. Это приводит к ухудшению качества жизни, является причиной стойкого снижения трудоспособности, зачастую определения на длительный срок II или III группы инвалидности (особенно с учетом позднего установления факта наличия в структуре посттравматического дефекта и КР).

Что касается причин ограничения жизнедеятельности при последствиях ЧМТ, то мы учитывали многообразие, различное сочетание клинических синдромов, которые чаще всего комплексно влияли на состояние жизнедеятельности и трудоспособности больных. С учетом комплексной классификации последствий ЧМТ (Помников В.Г. и др., 1999) на состояние жизнедеятельности и трудоспособности (в той или иной мере) влияли практически все синдромы, представленные в ней. Это и СВД, ПОС, кохлеовестибулярные и ликвороди-намические нарушения, посттравматические эпилептические припадки, церебрально-очаговые расстройства. Таким образом, представленная классификация может быть использована в практике освидетельствования больных с по-справматическими синдромами, имеющими в своей структуре и КР. Сами по себе ЛКР не являются основанием для признания больного инвалидом той или иной группы, но, как правило, являются отягощающим фактором, особенно при реабилитации таких инвалидов. УКР в структуре ПОС являются выраженным дезадаптирующим фактором, способствующим определению группы инвалидности.

Для 219 больных, признанных в бюро МСЭ инвалидами III или II группы были заполнены индивидуальные программы реабилитации (ИПР), включающие в себя медицинский, психологический и социальный аспекты: стационарное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противопоказанных профессий с учетом образовательного ценза

Лекарственные средства больным с ЧМТ и, ее последствиями включали в себя широкий круг показанных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза имеющихся проявлений, хотя и не обладающих непосредственным воздействием на уменьшение выраженности или предотвращение КР (глицин, церебролизин, актовегин, фенотропил, пирацетам (ноотропил), рассасывающие препараты, витамины, средства, снижающие внутричерепное давление и т.п.).

Анализ динамики инвалидности в 2008 году (табл. 12) показал высокий уровень частичной (28,3%) и полной реабилитации (6,5%) больных с ЧМТ и ее последствиями. Утяжеления инвалидности по результатам проведенного исследования не отмечено, что вероятно связано с тем, что, включенные в данный анализ больные были трудоспособного возраста, с достаточным образова-

тельным цензом и трудовым стереотипом. Все они следовали рекомендациям лечащих врачей и специалистов бюро МСЭ в соответствии с ИПР.

Таким образом, несмотря на то, что врачи лечебной сети и специалисты бюро МСЭ у больных с последствиями ЧМТ не всегда учитывают вероятность имеющихся КР, назначаемое лечение, как правило, оказывает унифицированное действие на мозговые функции. Выполнение разработанных в ИПР рекомендаций инвалидам вследствие ЧМТ трудоспособного возраста способно предотвратить утяжеление инвалидности. Дальнейшее предотвращение большого количества инвалидов вследствие ЧМТ легкой и средней степени тяжести будет осуществляться, в том числе реабилитационной составляющей, проведением мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций церебральной системы. Вместе с тем, отметим, что целенаправленное воздействие (при комплексном лечении) на имеющиеся КР и тщательный анализ КР с помощью аппаратного контроля при целом ряде посттравматических синдромов, способно уменьшить их выраженность, улучшить качество жизни пациентов с возможностью возвращения части инвалидов к активному труду.

ВЫВОДЫ.

1. За последние годы в Республике Дагестан наблюдается рост количества больных, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы для освидетельствования и определения группы инвалидности с наличием КР в структуре посттравматического дефекта. При сохранении общей численности населения Республики Дагестан на одном уровне в 2006 году таких больных было 195, в 2007 году - 212 и в 2008 году - 221 человек.

2. КР в виде легких и умеренных представлены у 100% больных с постграв-матическим ПОС, у 9,4% - астеническим и 6,7% - церебрально- органическим.

3. ЖР сами по себе не учитываются при оценке ограничения жизнедеятельности пострадавшего с ЧМТ, но утяжеляют течение любого посттравматического синдрома, в структуре которых они представлены.

4. УКР входят в структуру посттравматического ПОС и являются значительным дезадаптирующим фактором для пострадавшего больного.

5. Использование вызванных потенциалов Р300 позволяет не только выявить наличие посправматических КР, но и проводить дифференциальную диагностику этих нарушений на субклиническом уровне.

6. В посттравматическом периоде при наличии КР целесообразно использование широкого круга лекарственных средств с ноотропным и нейропротек-тивным действием, включая нобен.

7. Комплексную классификация последствий ЧМТ целесообразно использовать в клинико-экспертной практике, т.к. она позволяет выделить как прямые, так и непрямые последствия нейротравмы и рекомендовать адекватные меры восстановительного лечения для предотвращения или уменьшения выраженности дезадаптирующего синдрома, в том числе протекающего и с КР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При наличии жалоб на снижение когнитивных функций у больных в посттравматическом периоде целесообразно использование широкого круга тес-

тов и таблиц для возможного выявления наличия когнитивных расстройств, наиболее чувствительным является оценка ВП Р300.

2. При наличии данных за KP в посттравматическом периоде обязательна консультация клинического психолога.

3. В комплексном лечении больных после ЧМТ при наличии KP целесообразно применение лекарственных препаратов с ноотропным и нейропротектив-ным действием.

4. Наличие KP в посттравматическом периоде целесообразно учитывать при освидетельствовании больных в бюро МСЭ, как отягощающий фактор ограничения жизнедеятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Помников В.Г. Реабилитация при последствиях современной боевой черепно-мозговой травмы в виде посттравматического стрессового расстройства /В.Г. Помников, Е.В., Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская // В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 150-летию В.М. Бехтерева «Поленовские чтения» - СПб., 2007. - С. 331.

2. Помников В.Г. Реабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы в виде нервно-психических расстройств непсихотического регистра / В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская, Е.В. Корчагина // В кн.: Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире». - СПб., 2007. -С. 156

3. Корчагина Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство в структуре последствий современной боевой черепно-мозговой травмы и реабилитация пострадавших / Е.В. Корчагина, В.Г. Помников, В.Г. Саковская, С.А. Шахбанов//Там же, С. 258-259.

4. Помников В.Г. Особенности течения последствий современной легкой боевой черепно-мозговой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Нейроиммунология. - 2007. - Т. 7, № 2. - С. 94-95.

5. Помников В.Г. Нейроиммунологические взаимодействия и их роль в прогре-диентном течении последствий черепно-мозговых травм / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Там же, С. 95.

6. Помников В.Г. Когнитивные расстройства в посттравматическом периоде и их роль в ограничении жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов // В кн.: Актуальные проблемы психиатрии и неврологии.-СПб., 2007.'-С. 196.

7. Помников В.Г. Использование вызванных потенциалов РЗОО для оценки нарушений когнитивных функций / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, И.В. Помников // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45), Приложение. -С. 12.

8. Помников В.Г. Роль посттравматических когнитивных расстройств в ограничении жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, Е.В. Корчагина, В.Г. Саковская.// Там же, С. 123.

9. Помников В.Г. Посттравматические когнитивные расстройства в ограничениях жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А.

Шахбанов, E.B. Корчагина// Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями». - М., 2007. - С. 20-23.

10. Помников В.Г. Особенности компьютерной томографии головного мозга у больных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, И.И. Белозерцева, С.А. Шахбанов // Там же, С. 24.

11. Помников В.Г. Возможность использования вызванных потенциалов РЗОО для оценки нарушений когнитивных функций у больных с черепно-мозговой травмой / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов // Там же, С. 24-25.

12. Помников В.Г. Применение отечественного препарата нобен при реабилитации боьных трудоспособного возраста с умеренно выраженными когнитивными расстройствами посттравматического генеза // В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, С.Н. Жулёв, И.Е. Камынина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов, ортопедов. - 2008, №4. - С. 7-8.

13. Помников В.Г. Особенности установления ограничения способности к трудовой деятельности у инвалидов при черепно-мозговой травме // В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина, JI.K. Будилова // Там же, С. 80.

14. Помников В.Г. особенности установления ограничения способности к трудовой деятельности у инвалидов при черепно-мозговой травме и её последствиях // В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина, JI.K. Будилова // Мир людей с ограниченными возможностями. Российский научный форум. - М., 2008. - С. 27-28.

15. Помников В.Г. Использование Российского препарата нобен для реабилитации больных с постгравматическими когнитивными расстройствами // В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина // Там же, С. 23

16. Помников В.Г. Комплексная классификация последствий черепно-мозговой травмы и возможности её использования в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации / В.Г. Помников, А.Ю. Макаров, И.И. Белозерцева, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 3. - С. 48-50 (ВАК)

17. Помников В.Г. Когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга с пароксизмальными расстройствами /В.Г. Помников, В.Г. Са-ковская, С.М. Милютин, А.Н. Бровин, JI.A. Крицкая, С.А. Шахбанов // Естественные и технические науки. - 2009. - № 1. - С. 112-117.

18. Помников В.Г. Умеренные когнитивные расстройства в структуре посттравматического дефекта при черепно-мозговой травме /В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская, JI.H. Будилова, И.Е. Камынина // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб., 2009. - С. 66.

Подписано в печать 29.04.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 109. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул.,д.41.

Актуальность темы.

Клиническое и социальное значение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), так и многообразием ее последствий различной тяжести, приводящих к инвалидности более 100 тысяч человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами II и I группы (в 30-35% случаев спустя многие годы после травмы) [91]. Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетан-ных и комбинированных повреждений [99, 140]. Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легкой ЧМТ, не всегда адекватными тяжести течения острого периода травмы и нередко имеющими прогредиентное течение [22, 25, 33,43, 48, 64, 65, 66, 91, 92, 93, 112, 128, 154, 162]. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психические дисфункции, признаются нетрудоспособными. В ряде случаев при клинической и клинико-экспертной оценке таких больных возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает посттравматический когнитивный или иной сложный дефект [132].

Когнитивные расстройства как последствия ЧМТ многообразны и являются отражением патологии острого периода, либо выявляются впервые. Разрешение симптомов острого периода сменяется развитием клинической картины последствий ЧМТ, по данным Е.Вегсег (1996) включающей невротические и психические расстройства, повышение риска суицида, сокращение жизненных притязаний, прогрессирующее снижение психических функций и интеллекта в целом

161]. Следует отметить, что в последние годы в Республике Дагестан наблюдается значительный рост синдромов, включающих когнитивные расстройства по-стгравматического генеза. Возможно, это обусловлено значительной «невротиза-цией» населения, фактически находящегося в зоне длительного локального военного конфликта.

Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы больных трудоспособного возраста с когнитивными расстройствами посттравматического генеза может быть достигнуто не только при грамотном ведении этих больных в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке реабилитационного прогноза с учетом патогенетических особенностей травмы.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и реабилитации пострадавших с последствиями ЧМТ трудоспособного возраста с когнитивными расстройствами на основе изучения их представленности и выраженности в структуре посттравматического дефекта в настоящее время.

Задачи

1 .Оценить распространённость когнитивных расстройств в структуре последствий черепно-мозговой травмы в Республике Дагестан в настоящее время.

2. Изучить выраженность когнитивных расстройств в структуре последствий черепно-мозговых травм у больных трудоспособного возраста.

3. Исследовать роль посттравматических когнитивных расстройств в ограничении жизнедеятельности пострадавших.

4. Оптимизировать реабилитационные мероприятия у пострадавших с когнитивными расстройствами посттравматического генеза.

5. Представить данные о возможности использования комплексной классификации последствий черепно-мозговой травмы в практике деятельности службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации при освидетельствовании больных с когнитивными расстройствами посттравматического генеза.

Новизна исследования

Впервые в Дагестане изучена структура последствий черепно-мозговой травмы с выделением когнитивных расстройств. Показан рост количества больных с посттравматическими когнитивными расстройствами, представляемыми в бюро медико-социальной экспертизы в 2006-2008гг. для освидетельствования и определения группы инвалидности. Впервые рассмотрены вопросы оптимизации мер реабилитации и рационального использования отдельных категорий ограничения жизнедеятельности у больных трудоспособного возраста с когнитивными расстройствами посттравматического генеза при МСЭ в динамике наблюдения. Изучена возможность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при медико-социальной экспертизе и реабилитации больных с когнитивными расстройствами посттравматического генеза.

Практическое значение работы

Углубление представлений о последствиях закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяжести при наличии в структуре посттравматического дефекта когнитивных расстройств у лиц трудоспособного возраста позволит врачу-неврологу успешнее реабилитировать данную категорию больных и инвалидов.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической болезни головного мозга при наличии когнитивных расстройств в структуре основного дезадаптирующего синдрома у лиц трудоспособного возраста позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тщательное выполнение которой позволит уменьшить количество инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре психоорганического, астенического, а отчасти и церебрально-очагового посттравматического синдрома на фоне закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяжести в Республике Дагестан присутствуют когнитивные расстройства, усугубляющие тяжесть течения основного дезадаптирующего синдрома.

2. При наличии в посттравматическом периоде признаков нарушения когнитивных функций у обследуемых больных целесообразно проведение психофизиологических и электрофизиологических исследований, позволяющих оценить наличие и выраженность когнитивных расстройств.

3.Вызванные потенциалы Р300 являются электрофизиологической методикой, позволяющей выявить наличие когнитивных расстройств в постгравматическом периоде и оценить их тяжесть.

4. При освидетельствовании больных трудоспособного возраста в бюро медико-социальной экспертизы с последствиями нейротравмы и когнитивными расстройствами целесообразно использование комплексной классификации последствий черепно-мозговой травмы.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен весь объем клинико-экспертного обследования, анализ первичной документации. Динамика клинических синдромов и инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы прослежены на основе анализа актов освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы, личного осмотра при проведении освидетельствований. Результаты обследования с данными дополнительных методов регистрировались в разработанной автором карте тематического больного. Автором проводились необходимые психологические тесты и обследования (под контролем клинического психолога). Диссертант принимал непосредственное участие при обследовании больных с помощью вызванных потенциалов РЗОО (под контролем научного руководителя). Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту положений.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007,2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2007,2008гг.), на Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.), на научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2009гг.).

Публикации и другие формы внедрения результатов исследования

Заявленная тема является плановой Федерального Государственного Учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» и включена в Проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2009 год под № 250.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ (из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований). Результаты исследования используются в работе Федерального

Государственного учреждения Главное бюро медико-социальной экспертизы № по Республике Дагестан, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и кафедре функциональной диагностики Медицинской Академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 141 странице машинописного текста (компьютерный набор) и состоит из введения, обзора литературы, глав с общей характеристикой наблюдений, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация проиллюстрирована 19 таблицами. Библиография включает 262 источников, из них 151 работа отечественных и 111 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. За последние годы в Республике Дагестан наблюдается рост количества больных, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы для освидетельствования и определения группы инвалидности с наличием когнитивных расстройств в структуре посттравматического дефекта. При сохранении общей численности населения Республики Дагестан на одном уровне в 2006 году таких больных было 195, в 2007 году - 212 и в 2008 году — 221 человек.

2. Когнитивные расстройства в виде легких и умеренных представлены у

100% больных с посттравматическим психоорганическим синдромом, у 9,4% -астеническим и 6,7% - церебрально- органическим.

3. Легкие когнитивные расстройства сами по себе не учитываются при оценке ограничения жизнедеятельности пострадавшего с черепно-мозговой травмой, но утяжеляют течение любого посттравматического синдрома, в структуре которых они представлены.

4. Умеренные когнитивные расстройства входят в структуру посттравматического психоорганического синдрома и являются значительным дезадаптирующим фактором для пострадавшего больного.

5. Использование вызванных потенциалов РЗОО позволяет не только выявить наличие посттравматических когнитивных расстройств, но и проводить дифференциальную диагностику этих нарушений на субклиническом уровне.

6. В посттравматическом периоде при наличии когнитивных расстройств целесообразно использование широкого круга лекарственных средств с ноо-тропным и нейропротективным действием.

7. Комплексную классификация последствий черепно-мозговой травмы целесообразно использовать в клинико-экспертной практике, т.к. она позволяет выделить как прямые, так и непрямые последствия нейротравмы и рекомендовать адекватные меры восстановительного лечения для предотвращения или уменьшения выраженности дезадаптирующего синдрома, в том числе протекающего и с когнитивными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .При наличии жалоб на снижение когнитивных функций у больных в посттравматическом периоде целесообразно использование широкого круга тестов и таблиц для возможного выявления наличия когнитивных расстройств, наиболее чувствительным является оценка ВП РЗОО.

2. При наличии данных за когнитивные расстройства в посттравматическом периоде обязательна консультация клинического психолога.

3. В комплексном лечении больных после черепно-мозговой травмы при наличии когнитивных расстройств целесообразно применение лекарственных препаратов с ноотропным и нейропротективным действием.

4. Наличие когнитивных расстройств в посттравматическом периоде целесообразно учитывать при освидетельствовании больных в бюро медико-социальной экспертизы, как отягощающий фактор ограничения жизнедеятельности.