Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения в остром и подостром периоде черепно - мозговой травмы легкой и средней степени тяжести

На правах рукописи

Дроздова Екатерина Александровна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546150

2 и ПАР 20М

Москва 2014г.

005546150

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Захаров Официальные оппоненты:

Камчатнов Павел Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Зайцев Олег Семенович - доктор медицинских наук, руководитель группы психиатрических исследований, ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИ Нейрохирургии имени H.H. Бурденко РАМН

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « Й» Of _20014 года в_часов на заседании

Диссертационного Света Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан "¿Р" QS 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) во всем мире остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью данной патологии. В мире заболеваемость ЧМТ составляет от 2-3 до 6-8 на 1000 населения в год, в России ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев [Крылов В.В., 2010, БаиМ, ХиЬ., \ValdM.M., СогопаёоУ.О., 2010]). При этом отмечается устойчивая тенденция к нарастанию частоты травм: так, ежегодный прирост ДТП, по данным ВОЗ, составляет до 20%, бытовых травм - 7-9%, травм в результате конфликтов -15-17%. Одновременно наблюдается увеличение удельного веса нейротравмы среди всех травм: прирост доли нейротравмы достигает 2% ежегодно, по данным ВОЗ. Медико-социальная значимость проблемы особенно велика в связи с молодым возрастом большинства пострадавших [Крылов В.В., 2010, Лихтерман Л.Б., 2003].

Среди всех ЧМТ сотрясения головного мозга (СГМ) встречаются не менее чем в 70% случаев, сотрясения и ушибы мозга легкой степени (т.е., так называемая легкая ЧМТ) - в 86-88% случаев всей ЧМТ [Лебедев Э.Д., 2010, Ярцев В.В.,

2009].При этом обращаемость больных с легкой травмой значительно ниже, чем с травмой средней и тяжелой степени, что делает приведенные данные заведомо заниженными [Раимкулова К.Б., 2011].

Несмотря на относительно небольшую роль травмы среди причин когнитивных расстройств у пациентов в целом, у молодых больных травмы являются одной из ведущих причин развития когнитивной дисфункции. Учитывая тот факт, что возможности лечения и реабилитации больных с расстройствами высших мозговых функций напрямую зависят от давности возникновения заболевания, приведшего к ним, представляется очень важным изучение распространенности и особенностей когнитивных нарушений у пациентов с нейротравмой.

Большинство публикаций по проблеме посттравматических нейропсихологических нарушений посвящено травмам тяжелой степени, хотя на долю этих пациентов приходится не более 10% всех нейротравм [Крылов В.В.,

2010].Влияние же ЧМТ легкой и средней степени тяжести на повседневную жизнь

и трудовую деятельность недооценивается как самими пациентами, так и большинством лечащих врачей.

Актуальность исследования когнитивных нарушений у больных с нетяжелой ЧМТ обусловлена также тем, что, возникнув в молодом возрасте, эти проблемы в дальнейшем будут усугубляться с годами, ускоряя возникновение как естественных возрастных изменений, так и патологических нейродегенеративных состояний [АвЬталТЛ., Сапйгои.В., Оог<1о1^.А., ЗаскА., SpielmanL., Е§апМ., HibbardM.Il., 2008]. В то же время, проведение адекватной медикаментозной терапии и динамическое наблюдение за пациентами может значительно улучшить дальнейший прогноз.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цепью исследования явилось изучение клинических особенностей когнитивных нарушений в остром и восстановительном периодах черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с сотрясением и ушибом головного мозга лёгкой и средней степени тяжести.

2. Провести качественный анализ клинических особенностей расстройств высших мозговых функций у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

3. Выявить факторы, влияющие на выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

4. Исследовать взаимосвязь когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

5. Исследовать динамику когнитивных нарушений спустя 3 месяца после черепно-мозговой травмы.

6. Оценить эффективность проводимой терапии в отношении когнитивных нарушений у пациентов с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определена распространенность когнитивных нарушений и их значение в структуре неврологических расстройств в остром периоде ЧМТ у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом мозга легкой и средней степени тяжести. Показано, что нарушения познавательных функций имеются у 93% пациентов с сотрясением головного и у 97% больных с ушибом легкой и средней степени тяжести в остром периоде травмы.

Получены новые научные данные о клинических особенностях когнитивных расстройств у пациентов в остром периоде ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести. Установлено, что для всех пациентов с этой патологией характерны нарушения в сферах памяти, внимания, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, конструктивного праксиса, недостаточность номинативной функции речи, более выраженная у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени.

Впервые показаны особенности эмоциональных расстройств у больных с острой травмой: незначительное повышение симптомов депрессии и достоверное нарастание выраженности личностной и реактивной тревоги. Выявлена взаимосвязь между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями у пациентов, перенесших ЧМТ. Количественная оценка показателей когнитивных функций выявила достоверную зависимость нарушений не только от степени тяжести травмы, но и от эмоциональной реакции пациента на факт получения травмы.

Получены новые научные данные о динамике когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений в раннем восстановительном периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Показана стойкость нарушений высших мозговых функций у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом легкой и средней степени на протяжении 3 месяцев наблюдения. Выявлено более выраженное улучшение когнитивных функций у пациентов с сотрясением головного мозга, получавших цитиколин и актовегин и значительное улучшение познавательных функций у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести, получавших мемантин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование свидетельствует о практической целесообразности нейропсихологического исследования у всех пациентов с нетяжелой ЧМТ при выписке к труду, особенно если их профессиональная деятельность, требует высокого уровня внимания и быстроты реакции.

В работе продемонстрирована высокая значимость нарушений когнитивных функций в клинической картине черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Полученные данные говорят о необходимости врачебной настороженности по отношению к когнитивным расстройствам у пациентов с ЧМТ, в том числе при наблюдении в динамике.

Впервые выявлено достоверное повышение уровня тревоги у больных с нетяжелой черепно-мозговой травмой, оказывающее влияние на выраженность когнитивного дефицита у них. Это свидетельствует о практической целесообразности включения тестов для оценки тревожности в стандартный план обследования пациентов, а так же может послужить основанием для введения препаратов анксиолитического действия в схемы лечения этой категории больных.

Результаты исследования демонстрируют практическую целесообразность проведения нейропсихологического исследования в динамике при осуществлении наблюдения за пациентами с ЧМТ. Медленные темпы спонтанного восстановления когнитивных функций при ЧМТ легкой и средней степени тяжести определяют важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии. При этом патогенетически обоснованно и достоверно эффективно применение комбинации цитиколина и актовегина у пациентов с сотрясением головного мозга и лёгкими или умеренными когнитивными нарушениями и мемантина у больных с ушибом мозга легкой и средней степени тяжести и умеренными когнитивными расстройствами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У большинства больных в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести имеются нарушения высших мозговых функций (памяти, зрительно-пространственного гнозиса, внимания, номинативно функции речи), преимущественно обусловленные недостаточностью нейродинамики

когнитивной деятельности. При этом, когнитивные нарушения обычно имеют лёгкую или умеренную выраженность.

2. Выраженность большинства отклонений прямо пропорциональна степени тяжести травмы, а так же связана со степенью личностной и реактивной тревоги, нарастаюшей в результате эмоциональной реакции пациента на факт травмы. Менее значимую роль играет пол, возраст и уровень образования пациентов. У женщин с ЧМТ более выражены нарушения зрительно-пространственного гнозиса, а у пациентов более старшего возраста - память и внимание. Меньший уровень образования у пациентов с ЧМТ ассоциирован с более выраженным уровнем тревоги.

3. Когнитивные нарушения у больных с сотрясением головного мозга спустя 3 месяца регрессируют в значительной степени, но не полностью, а при ушибе головного мозга легкой и средней степени тяжести уменьшаются незначительно.

4. Применение в комплексном лечении недементных когнитивных после сотрясения головного мозга комбинации актовегина и цитиколина приводит к более полному регрессу когнитивных нарушений. Использование мемантина в комплексном лечении пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней тяжести и синдромом умеренных когнитивных нарушений достоверно улучшает прогноз расстройств высших мозговых функций.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, обоснованы цель и задачи, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость, написаны статьи, настоящая диссертация и представлены основные результаты на научных конференциях регионального, общероссийского и международного уровня. Автор лично осуществлял курирование всех пациентов, сбор и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, получаемых в ходе исследования пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 19.11.2013г.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 10 всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012г); на международной научно-практической конференции «Реабилитация в нейрохирургии» (Казань, 2012г); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (2012г) и Московского научного общества неврологов (2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения собственного исследования и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 137 машинописных страницах, содержит 25 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 112 пациентов, среди них 72 мужчины и 40 женщин, средний возраст составил 36,71±15,16 лет. У 80-ти пациентов (71,4%) диагностировано сотрясение головного мозга, у 10-ти (8,9%) - ушиб головного мозга легкой степени, у 22-х (19,6%) - ушиб мозга средней степени тяжести. В контрольную группу вошли 40 здоровых добровольцев (по 20 мужчин и женщин, средний возраст 39,18±12,50 лет), которые не предъявляли жалоб на когнитивные нарушения и не страдали заболеваниями ЦНС или психическими расстройствами.

Постановка диагноза ЧМТ и определение ее тяжести проводились при включении пациентов в исследование на основании общепринятых критериев [Крылов В.В., 2010, Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998].

Пациенты с ЧМТ были сопоставимы с контрольной группой по возрасту, полу и уровню образования.

Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое исследование, для уточнения диагноза всем больным проводилась компьютерная томография головного мозга.

У всех больных проводилось расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. Применялись следующие методики: тест литеральных и категориальных ассоциаций, краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [FolsteinM.F. и соавт., 1975], батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [DuboisB. и соавт., 2000], тест рисования часов [LezakM.D., 1983]; тест ориентации линий[ЬегакМ.О., 1983], заучивание и воспроизведение 12 слов по методу Гробера-Бушке-Дюбуа [GroberE., BushkeH., DuboisB., 2000]; запоминание и графическое воспроизведение 6 абстрактных фигур [А.Р.Лурия, 1969]; бостонский тест называния [KaplanJ. и соавт., 1978]; исследование сложного гнозиса (тест «недорисованные предметы») [Лурия А.Р., 1969]; тест связи букв и цифр [LezakM.D., 1983]. Для оценки эмоционально-поведенческой сферы использовались: шкала депрессии Гамильтона [Hamilton М., 1960], шкала тревоги Спилбергера [Spilberger C.D.,1970] и невропсихиатрический опросник NPI [Cummings J.L., 1994)].

16 пациентов с установленным диагнозом сотрясение головного мозга в течение 3 месяцев получали цитаколин в виде сиропа по 300мг 2 раза в сутки и актовегин в таблетках по 200мг по 2 таблетки 3 раза в сутки. 12 пациентов (3 с ушибом мозга легкой степени и 9 - с ушибом средней степени тяжести) в течение 3 месяцев получали мемантин в таблетках по 10мг 2 раза в день. Эффективность терапии оценивалась по данным повторного нейропсихологического исследования.

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с помощью пакета программ статистической обработки данных SPSSv.17.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Когнитивные и эмоционально-поведенческие нарушения в остом периоде ЧМТ легкой н средней степени тяжести. Проведенное исследование показало, что в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести в клинической картине преобладали когнитивные нарушения. Достоверно реже встречались вегетативная дисфункция, цефалгический синдром, расстройства координации движений, выраженная личностная и реактивная тревога (таблица 1).

Таблица 1.

Распространенность нервно-психических и других неврологических нарушений у больных в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение Ушиб мозга Ушиб мозга

Вид нарушений головного мозга легкой степени средней степени

Когнитивные - всего 93,75% 90% 95,45%

Легкие 60% 40% 31%

Умеренные 33,75% 50% 64,45%

Тяжелая личностная 27,5% 40% 50%

гревога

Тяжелая реактивная 37,5% 30% 32%

гревога

Вегетативные 65% 80% 81,8%

Болевой синдром 48,75% 50% 50%

Координаторные 27,5% 40% 45,5%

Уже по данным интегральных экспресс-тестов были выявлены небольшие, но достоверные различия между здоровыми добровольцами, пациентами с сотрясением мозга и пациентами с ушибом головного мозга легкой и средней степени (таблица 2).

Таблица 2.

Интегральная оценка когнитивных функций (в баллах; М±т).

УГМ легкой УГМ

Тесты Здоровые сгм степени средней

N=40 N=80 N=10 тяжести N=22

Краткая шкала оценки 29,60 28,51 28,50 28,38

психического статуса ±0,67 ±1,34* ±1,07* ±1,33*

Батарея тестов для оценки 17,85 17,63 17,63 17,46

иобной дисфункции ±0,36 ±0,62 ±0,52 ±0,78

* Р0.001 (при сравнении с контрольной группой)

При исследовании памяти выявлено значительное ухудшение показателей зрительной и слухоречевой памяти в части воспроизведения заученного материала, при отсутствии достоверного нарушения механизмов запоминания, а так же достоверное нарастание влияния интерферирующих заданий (высокая отвлекаемость, низкий уровень внимания). Полученные данные свидетельствуют о преимущественно нейродинамическом характере указанных нарушений. Выраженность мнестических расстройств достоверно зависела от тяжести травмы (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели памяти у пациентов в острой стадии ЧМТ (в баллах; М±т).

Тесты Здоровые СГМ УГМ легкой степени УГМ средней тяжести

12 слов непосредственное воспроизведение без подсказки 8,25 ±1,17 6,78 ±1,48* 7,38 ±1,51* 5,69 ±1,32**

12 слов непосредственное воспроизведение с подсказкой 11,80 ±0,52 11,61 ±0,85 11,88 ±0,35 10,92 ±1,66*

12 слов отсроченное воспроизведение без подсказки 8,85 ±1,46 7,21 ±1,98* 7,75 ±1,83 * 4,69 ±2,98**

12 слов отсроченное воспроизведение с подсказкой 11,85 ±0,53 11,41 ±1,05 11,38 ±1,41 9,77 ±2,13**

12 слов показатель интерференции 0,10 ±0,50 0,23 ±0,50 0,50 ±1,07 1,15 ±1,77**

Зрительная память (6 предметов), общий балл 21,13 ±3,53 19,28 ±3,61* 19,38 ±2,77* 15,85 ±3,46**

Зрительная память (б предметов), показатель интерференции 0,03 ±0,16 0,20 ±0,46* 0,38 ±0,74* 0,62 ±0,87**

* Р0.001 (при сравнении с контрольной группой)

** Р<0.001 (при сравнении с пациентами с СГМ)

У пациентов в остром периоде нетяжелой ЧМТ выявлены снижение беглости речи, более значимое - в тесте «литеральные ассоциации» (нейродинамический генез расстройств), а так же необходимость повторной стимуляции во время выполнения задания, что свидетельствует о снижении внимания, высокой истощаемости пациентов, отвлекаемости и некотором снижении когнитивного контроля. Выявлены также ухудшение зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, выраженное снижение внимания, преимущественно носящее нейродинамический характер; недостаточность номинативной функции речи. При этом выраженность снижения беглости речи, зрительно-пространственного гнозиса, внимания и номинативной функции речи достоверно зависела от тяжести травмы (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели беглости речи, внимания, зрительно-простраиствеииого и симультанного гнозиса, номинативной функции у пациентов в острой стадии ЧМТ (в баллах; М±ш).

УГМ легкой УГМ средней

Тесты Здоровые сгм степени тяжести

Литеральные ассоциации 18,33 13,15 12,50 11,62

±1,67 ±3,18* ±2,73* ±2,59***

Категориальные 19,88 16,74 15,13 12,54

Ассоциации ±0,46 ±2,72* ±2,64* ±3,97***

Гест Ориентации Линии 29,21 25,19 23,63 23,46

±0,90 ±2,34* ±1,19* ±2,35**

Недорисованные 11,35 9,39 8,62 8,76

Предметы ±0,70 ±1,86* ±1,19* ±2,20*

Гест связи цифр и букв, 35,43 45,16 43,50 66,38

часть А ±10,40 ±13,99* ±14,86* ±36,47**

Гест связи цифр и букв, 77,50 104,47 92,38 149,38

часть Б. ±17,79 ±37,32* ±22,03* ±87,47**

Бостонский тест, 0,48 3,46 3,13 4,85

нитеральные подсказки ±0,88 ±2,18* ±1,89* ±3,05* **

* Р<0.001 (при сравнении с контрольной группой)

** Р<0.001 (при сравнении с пациентами с СГМ)

В ходе исследования выявлено различное влияние острой травмы на проявления депрессии и тревоги у пациентов. При оценке симптомов депрессии по шкале Гамильтона суммарный балл во всех группах пациентов оказался достоверно выше, чем в группе здоровых добровольцев, но при этом ни у одного из пациентов его значение не достигало уровня клинически значимой депрессии. С одной стороны, это указывает на влияние травмы на эмоциональную сферу, но в то же время делает маловероятным влияние эмоциональных нарушений на когнитивные функции, так как вторичные когнитивные нарушения описываются, главным образом, при депрессии значительной выраженности.

Выявлено достоверное нарастание симптомов тревоги у больных с недавней травмой. Отмечено так же, что степень личностной тревоги нарастала по мере повышения тяжести травмы, а реактивная тревога, будучи достоверно выше у пациентов в острой стадии ЧМТ по сравнению с контрольной группой, среди подгрупп с различной тяжестью ЧМТ достоверно не различалась (Рис.1, 2). Кроме того, значительно более выраженное усиление тревоги отмечалось у лиц со средним и неполным средним образованием в сравнении со здоровыми лицами и больными с высшим образованием.

Рис.1 Личностная тревога в остром периоде ЧМТ

Рис.2 Реактивная тревога в остром периоде ЧМТ

ОН 2096 4096 6096 80% ЮО%

Факторы, влияющие на выраженность и характер когнитивных нарушений.

При сравнении мужчин и женщин отмечено, что мужчины хуже справились с тестом «литеральные ассоциации» и «12 слов», но показали лучшие результаты в тестах «6 предметов», узнавание недорисованных предметов, КШОПС и Бостонском тесте. Однако статистически достоверные различия получены только в тесте ориентации линий, отражающем зрительно-пространственный гнозис (у мужчин этот показатель составил 25,42±1,60, а у женщин 23,57±2,48, Р<0,01).

При сравнении результатов тестирования пациентов молодого (20-40 лет) и более старшего (41-60 лет) возраста статистически значимые различия были выявлены в тестах «12 слов» (непосредственное и отсроченное воспроизведение без подсказки), «6 предметов» и обеих частях теста связи цифр и букв (таблица 5). Таким образом, у пациентов более старшего возраста отмечено достоверно более выраженное влияние травмы на функции памяти и внимания в сравнении с более молодыми пациентами.

Таблица 5.

Сравнение результатов тестирования пациентов 20-40 и 41-бОлет в остром периоде лёгкой ЧМТ.

20-40лет 40-60лет

12 слов непосредственное воспроизведение без подсказки 7,09±1,49 6,42±1,39*

12 слов отсроченное воспроизведение без подсказки 7,73±1,9б 6,63±1,85*

б предметов, общий балл 20,19±3,52 18,2б±3,48*

б предметов, показатель интерференции 0,11±0,33 0,28±0,57*

Гест связи цифр и букв, А 41,38±12,19 49,34±14,79*

Гест связи цифр и букв, Б. 93,76±35,12 116,28±36,52*

* - Р<0,01 при сравнении результатов пациентов в возрасте 20-40 и 41-60 лет.

При сравнении результатов тестирования пациентов с неполным средним,

средним и средним специальным, и высшим образованием в равновозрастных

группах достоверной разницы не получено ни по одному из тестов. В то же время

отмечен достоверно более высокий уровень как личностной, так и реактивной тревоги по шкале Спилбергера в группах больных с неполным средним, а так же со средним и средним специальным образованием в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с высшим образованием. Выявленные различия, вероятно, указывают на более критичное отношение пациентов с высшим образованием как к самому факту травмы, так и к сопутствующим ему изменениям в состоянии собственного здоровья.

Взаимосвязь когнитивных и эмоционально-поведенческих нарушений.

При сравнении результатов тестирования пациентов с различным уровнем тревожности выявлены достоверные различия в тестах литеральных и категориальных ассоциаций, Бостонском тесте (количество литеральных подсказок), обеих частях теста связи цифр и букв (Таблица 6). Таким образом, у пациентов с более высоким уровнем тревоги отмечались достоверно более низкие показатели внимания, интеллектуальной гибкости и беглости речи, что может указывать на сходство механизмов возникновения, а также взаимозависимость этих отклонений (дефицит подавления тревоги и снижение избирательной целесообразности нейродинамических процессов). Выявлена умеренная положительная корреляция уровня тревоги в баллах по шкале Спилбергера и времени выполнения частей А (г=+0,48, р<0,001) и В (г=+0,56, р<0,001) теста связи букв и цифр.

Таблица 6.

Сравнение результатов тестирования у пациентов в остром периоде легкой ЧМТ при разной степени тревожности (в баллах; М±т).

Тесты Легкая и средняя тревожность Высокая тревожность

Литеральные ассоциации 13,83±2,48 11,50±1,98*

Категориальные ассоциации 17,42±3,12 14,67±2,б7*

Бостонский тест, литеральные подсказки 3,00±1,71 4,50±1,83**

Гест связи букв и цифр, А 41,08±11,34 58,00±10,78*

Гест связи букв и цифр, Б 91,75±26,94 125,75±41,45*

* Р<0.01 (при сравнении с пациентами с легкой и средней тревогой)

** Р<0.05 (при сравнении с пациентами с легкой и средней тревогой)

Динамика когнитивны» нарушений н эмоциональных расстройств спустя 3 месяда после ЧМТ. При повторном исследовании пациентов с ЧМТ легкой и средней степени тяжести в подостром периоде распространенность нарушений когнитивных функций, по-прежнему, превышала распространенность других неврологических расстройств. Так, частота КН у пациентов с сотрясением головного мозга составила 82,35%, ушибом легкой степени - 100%, ушибом средней тяжести - 83,33%. Как среди пациентов с легкой травмой, так и с травмой средней степени тяжести уменьшилась доля пациентов с умеренными и увеличилась - с легкими когнитивными расстройствами. В группе пациентов, перенесших сотрясение головного мозга, распространенность легких когнитивных нарушений составила 58,82%, умеренных - 23,53%. Среди пациентов с ушибом мозга легкой степени распространенность лёгких когнитивных нарушений составила 66,67%, умеренных - 33,33%; у пациентов с ушибом мозга средней тяжести - 50% и 33,33%, соответственно.

В раннем восстановительном периоде ЧМТ отмечена положительная динамика показателей памяти, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, внимания, номинативной функции - во всех группах пациентов, а так же уменьшение выраженности тревоги у пациентов, перенесших сотрясение мозга. При этом у пациентов с сотрясением головного мозга восстановление до уровня здоровых лиц наблюдалось в сфере памяти, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса и внимания. Результаты выполнения тестов на беглость речи, номинативную функцию речи, а также показатели шкалы депрессии Гамильтона и шкалы тревоги Спилбергера, несмотря на улучшение, не достигали значений контрольной группы. У пациентов с ушибом мозга легкой степени достоверного отличия от здоровых лиц при повторном тестировании не получено только в тесте на узнавание недорисованных предметов. У пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести спустя 3 месяца после травмы не произошло нормализации показателей ни по одному из тестов, а уровень личностной тревоги несколько усилился (таблица 7).

Таблица 7.

Показатели памяти, беглости речи, оптико-пространственного гнозиса, внимания, номинативной функции у здоровых лиц н пациентов в остром и

подостром периодах ЧМТ.

Тесты Здор-е сгм острый/ подострый период УГМ легкой степени острый/ подострый период УГМ средней степени тяжести острый/ подострый период

12 слов, отсроченное воспр-е без подсказки 8,85 ±1,46 7,21 ±1,98 8,40 ±1,50* 7,75 ±1,83 7,00 ±3,52' 4,69 ±2,98 6,73 ±1,72*°

12 слов, показатель интерференции 0,10 ±0,50 0,23 ±0,50 0,13 ±0,52 0,50 ±1,07 0,70 ±1,33' 1,15 ±1,77 0,63 ±1,28°

Зрительная память, общий балл 21,13 ±3,53 19,28 ±3,61 21,27 ±2,46* 19,38 ±2,77 20,50 ±3,20° 15,85 ±3,46 18,53 ±2,56*°

Зрительная память, показатель интерференции 0,03 ±0,16 0,20 ±0,46 0,07 ±0,26* 0,38 ±0,74 0,10 ±0,31*' 0,62 ±0,87 0,54 ±0,56°

Литеральные ассоциации 18,33 ±1,67 13,15 ±3,18 14,20 ±3,38*° 12,50 ±2,73 14,00 ±3,26*° 11,62 ±2,59 13,30 ±2,82*°

Категориальные ассоциации 19,88 ±0,46 16,74 ±2,72 17,67 ±2,29** 15,13 ±2,64 16,70 ±2,54*° 12,54 ±3,97 16,20 ±3,81*°

Гест ориентации пиний 29,21 ±0,90 25,19 ±2,34 28,13 ±2,01* 23,63 ±1,19 27,10 ±1,10*° 23,46 ±2,35 26,62 ±1,73*°

Узнавание недорисованных предметов 11,35 ±0,70 9,39 ±1,86 10,80 ±1,01* 8,62 ±1,19 10,70 ±1,56*° 8,76 ±2,20 10,11 ±1,38*°

Гест связи цифр и букв, часть А 35,43 ±10,40 45,16 ±13,99 38,27 ±10,75* 43,50 ±14,86 40,50 ±15,92° 66,38 ±36,47 52,90 ±16,04*°

Гест связи цифр и 5укв, часть Б 77,50 ±17,79 104,47 ±37,32 82,93 ±22,70* 92,38 ±22,03 89,10 ±30,64° 149,38 ±87,47 106,30 ±18,84*°

Бостонский тест, 0,48 3,46 1,73 3,13 2,60 4,85 3,40

литеральные ±0,88 ±2,18 ±1,71*' ±1,89 ±2,01*' ±3,05 ±3,09*'

подсказки

* р<0,01 (при сравнении с результатом в остром периоде)

' р<0,01 (при сравнении с результатом контрольной группы)

При оценке эмоционального статуса больных в подостром периоде травмы установлено, что частота отдельных симптомов депрессии осталась несколько выше, чем среди здоровых лиц соответствующего пола и возраста, у пациентов с легкой травмой снизилась по сравнению с острым периодом, у пациентов с ушибом мозга средней тяжести - несколько возросла, однако указанные изменения не были статистически достоверны. При оценке симптомов тревоги выявлено, что у пациентов с сотрясением головного мозга достоверно снизился уровень как личностной (легкая - средняя - высокая личностная тревога выявлена у 40-40-20% пациентов соответственно, средний балл в подостром периоде составил 42,65±12,14, в остром 58,22±21,43, р<0,001), так и реактивной тревоги (легкая -средняя - высокая реактивная тревога выявлена у 53,3-20-26,7% пациентов соответственно, средний балл в подостром периоде составил 28,92±16,54, в остром 61,14±26,81, р<0,001). У пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести отмечено усиление личностной (легкая - средняя - высокая личностная тревога выявлена у 10-30-60% пациентов соответственно, средний балл в подостром периоде составил 63,17±24,82, в остром 42,43±17,14, р<0,001) и реактивной тревоги (легкая - средняя - высокая реактивная тревога выявлена у 30-40-30% пациентов соответственно, средний балл в подостром периоде составил 44,38±13,42, в остром 38,58±19,22, р<0,05). Для уточнения взаимосвязи тревоги и когнитивных расстройств, мы сопоставили динамику когнитивных показателей пациентов с увеличением, уменьшением или неизменным уровнем тревоги. Достоверных различий характера и выраженности изменений каких-либо показателей когнитивных функций при сравнении указанных подгрупп не наблюдалось. Это свидетельствует о независимости когнитивных и эмоционально-поведенческих нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Лечение когнитивных нарушений в восстановительном периоде ЧМТ.

Из 34 пациентов с диагнозом сотрясение головного мозга, наблюдавшихся в динамике, 14 получали в течение 3-х месяцев цитиколин (бООмг/сут в виде сиропа для внутреннего употребления в 2 приёма) и актовегин (400мгЗрд).

На фоне терапии цитиколином и актовегином отмечено достоверно более значительное улучшение показателей памяти, беглости речи, зрительно-пространственного гнозиса, внимания, номинативной функции речи, а также достоверно более частое восстановление показателей до уровня здоровых добровольцев по сравнению с общепринятой терапией (таблица 8). Не было выявлено влияния указанной терапии на регресс отклонений в эмоциональной сфере.

Таблица 8.

Показатели памяти, темпа речи, зрительпо-простраиственного гнозиса, внимания, номинативной функции речи у здоровых лиц н пациентов в подостром периоде сотрясения головного мозга, получающих общепринятую терапию (первая группа) и комбинацию «цитиколин+актовегин» (вторая группа).

Тесты Здоровые Первая группа Вторая группа

12 слов, непосредственное воспроизведение без подсказки 8,25±1,17 7,47±1,47° 8,04±1,23*

12 слов, отсроченное воспроизведение без подсказки 8,85±1,46 8,14±1,82° 9,00±1,90*

Зрительная память (6 предметов), суммарный балл 21,13±3,53 20,27±2,46" 22,12±2,36**

Литеральные ассоциации 18,33±1,67 14,11±2,6Г 16,50±1,21**°

Категориальные ассоциации 19,88±0,46 17,43±2,48" 18,72±3,01**

Тест Ориентации Линий 29,21 ±0,90 28,03±1,12" 28,80±1,30**

Недорисованные Предметы 11,35±0,70 10,72±0,43° 11,80±0,51**

Тест связи цифр и букв, часть А 35,43±10,40 40,32±28,63 ' 35,63±8,40*

Тест связи цифр и букв, часть Б. 77,50±17,79 86,24±19,70° 79,00±11,28*

Бостонский тест, литеральные подсказки 0,48±0,88 2,03±1,88 ' 0Д0±0,12**

* Р<0,05 при сравнении с первой группой ** Р<0,01 при сравнении с первой группой ' Р<0,05 при сравнении со здоровыми лицами

Полученные данные свидетельствуют об эффективности терапии когнитивных нарушений в восстановительном периоде сотрясения головного мозга с использованием цитиколина и акговегина, что позволяет рекомендовать использование данных препаратов у пациентов с данной патологией.

Из 18 пациентов с диагнозом ушиб головного мозга средней степени тяжести, наблюдавшихся в динамике, 8 получали в течение 3-х месяцев мемантин в дозе 20мг/сут в 2 приема. При повторном тестировании в подостром периоде показатели слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, внимания у пациентов, получавших мемантин, не отличались от средних значений для данного возраста, а у пациентов на общепринятой терапии остались значимо ниже. При этом результаты всех перечисленных тестов, а также беглости речи достоверно отличались у пациентов первой и второй групп (таблица 9).

Таблица 9.

Показателя беглости речи, слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнознса, внимания у здоровых лиц и пациентов в подостром периоде ушиба головного мозга средней степени тяжести, получавших общепринятую терапию (первая группа) н акатипол (вторая группа).

Тесты Здоровые Первая группа Вторая группа

Литеральные ассоциации 18,33±1,67 13,ЗОЙ,82* 16,00±3,26*

Категориальные ассоциации 19,88±0,46 16Д0±3,8Г 18,70±2,54*

12 слов, непосредственное воспроизведение без подсказки 8,25±1,17 6,10±1,06' 7,80±1,11*

12 слов, отсроченное воспроизведение без подсказки 8,85±1,46 6,10±1,52* 8Д0±3,52*

12 слов показатель интерференции 0,10±0,50 0,70±2,08° 0Д0±0,30*

6 предметов, общий балл 21,13±3,53 19,30±3,29" 21,20±1,20*

б предметов, показатель интерференции 0,03±0,16 0,30±0,96" 0,00±0,00*

Гест связи цифр и букв, часть А 35,43±10,40 52,90±16,04" 38,40±12,82*

Гест связи цифр и букв, часть Б. 77,50±17,79 106,30±18,84' 78,1±12,4*

* Р<0,001 при сравнении первой и второй групп. " Р<0,01 при сравнении со здоровыми лицами.

Таким образом, применение мемантина в остром периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести значительно ускоряет восстановление памяти, внимания, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, речевой активности и может быть рекомендовано для широкого использования на практике.

ВЫВОДЫ

1. КН являются самым частым неврологическим расстройством у пациентов с нетяжелой черепно-мозговой травмой. Они выявляются у 93,75% больных с сотрясением головного мозга, 90% больных с ушибом мозга легкой степени и у 96,45% больных с ушибом мозга средней степени тяжести.

2. КН при нетяжелой черепно-мозговой травме не достигают выраженности деменции. Сотрясение головного мозга чаще сопровождается лёгкими КН (60% случаев), а ушиб - умеренными КН (50-65% случаев).

3. В структуре посттравматических КН преобладают снижение концентрации внимания, нарушение памяти по типу недостаточности воспроизведения и нарушение зрительно-пространственного восприятия.

4. Качественный нейропсихологический анализ посттравматических КН свидетельствует о недостаточности нейродинамики как о ведущем механизме формирования КН, что указывает на патогенетическую роль дисфункции стволово-подкорковых структур.

5. КН после ЧМТ сопровождаются эмоционально-поведенческими нарушениями, прежде всего, в виде повышенного уровня тревоги. Однако нарастание уровня тревоги в остром периоде ЧМТ не сопровождается одновременным нарастанием выраженности КН, что свидетельствует об отсутствии значительной причинно-следственной связи между КН и эмоционально-поведенческими расстройствами.

6. Выраженность КН у пациентов с нетяжёлой ЧМТ зависит от тяжести травмы и возраста пациентов. При этом, возраст в большей степени влияет на показатели памяти и внимания. Выраженность тревоги зависит от уровня образования пациентов: более высокий уровень тревоги отмечался среди пациентов с меньшим уровнем образования.

7. В первые месяцы после ЧМТ отмечается положительная динамика показателей памяти, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, внимания, номинативной функции речи. Однако полной нормализации когнитивных функций за указанный срок наблюдения не наблюдается.

8. Эмоционально-поведенческие расстройства в подостром периоде ЧМТ претерпевают разнонаправленную динамику: у пациентов с сотрясением мозга и ушибом мозга легкой степени отмечается уменьшение выраженности тревоги и депрессии, в то время как при ушибе средней степени - увеличение выраженности личностной тревоги.

9. Комбинированное применение препаратов цитиколин и актовегин в лечении пациентов с сотрясением головного мозга способствует увеличению темпов восстановления памяти, внимания, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, а так же речевой активности, не влияя достоверно на эмоциональный статус пациентов.

10. Применение мемантина в остром периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести способствует значительному увеличению темпа восстановления памяти, внимания, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса и речевой активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В остром периоде ЧМТ, в том числе лёгкой и умеренной степени тяжести, необходимо проведение нейропсихологического исследования для более объективной оценки неврологических последствий травмы.

2. При проведении нейропсихологического тестирования у данной категории пациентов простые скрининговые методики (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея тестов для оценки

лобной дисфункции) мало информативны. Более целесообразно проведение прицельных тестов на оценку речевой активности, памяти, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса и внимания.

3. Учитывая тенденцию к относительно длительной персистенции КН, в восстановительном периоде ЧМТ необходимо проведение нейропсихологического исследования в динамике, особенно у лиц, профессиональная или повседневная бытовая деятельность которых требует повышенного уровня внимания и реакции.

4. В качестве медикаментозной терапии посттравматических КН у пациентов с сотрясением головного мозга может быть использована комбинированная терапия препаратами цитиколин и актовегин, у пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести - препаратом мемантин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Когнитивные функции в остром периоде сотрясения головного мозга //Неврологический журнал - 2012. - Том 17 -№2-С.15-21.

2. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Сравнительная оценка когнитивных нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести //Неврологический журнал - 2012. - Том 17 - №6 - С. 12-18.

3. Дроздова ЕЛ. Применение Актовегина и Цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме //Фарматека (Кардиология)-2011. -№14(227) -С.52-56.

4. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Когнитивные нарушения в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С.473-474.

5. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Когнитивные нарушения в остром и подостром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести // Материалы международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии. - Казань, 2012. - С.86-87.

6. Дроздова ЕЛ. Применение Акговегина и Цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме // Труды II Национального кошресса «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии». - Москва, 2011. - С.236.

7. Дроздова ЕЛ. Особенности когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме // Труды П Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии». - Москва, 2011. - С.261.

8. Дроздова Е.А. Когнитивные нарушения при черепно-мозговой травме // в сборнике «Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и лечении». - Издательство НГМА - Нижний Новгород, 2010. -С.119-123.

Подписано в печать 05.03.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3421 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39